Kitabı oku: «Anatomía funcional del Yoga», sayfa 8

UNA VISIÓN MÁS GLOBAL

La rodilla está muy influida por y conectada a las articulaciones que hay por encima y por debajo de ella, sobre todo la articulación de pie y tobillo por debajo y la articulación de la cadera por encima. A veces, cuando se produce una lesión de rodilla, hay cierto nivel de disfunción (exceso de tensión o debilidad, o incluso lesiones anteriores) en una o ambas de estas articulaciones colindantes.

La pierna puede describirse como una cadena cinemática. Esto significa que las funciones de las tres principales articulaciones que conforman la pierna están interrelacionadas. Ponte de pie un segundo con el libro en la mano y dobla ambas rodillas a la vez; observa cómo las articulaciones de tobillo y cadera también se mueven para acomodarse a la posición de las rodillas. A través de su papel como enlace central de la cadena cinemática de la pierna, la rodilla es responsable de guiar y dirigir los movimientos de la pierna en nuestras actividades diarias, que van desde algo tan simple como andar a algo tan complejo como hacer una asana avanzada.

La rodilla tiene dos funciones hasta cierto punto contradictorias: para empezar, tiene que ser fuerte porque una buena parte del peso corporal pasa por ella, pero además debe ser lo suficientemente flexible como para lidiar con las adaptaciones de tobillo y pie, que cambian de forma y posición. También tiene que adaptarse a la cadera y a su función mientras andamos. Cuando se rompe el equilibrio entre estas articulaciones y sus funciones (fuerza y flexibilidad), la rodilla acaba sufriendo las fuerzas.

LA RODILLA Y LA POSTURA

Hemos empezado con la base de nuestra postura: el pie. Si hay alguna disfunción a este nivel (por ejemplo, pies planos), los tobillos, las rodillas y las caderas (las articulaciones que hay por encima) tienen que compensarla. Ahora echemos un vistazo al segundo eslabón de la cadena: la rodilla.

Algo que hay que tener en cuenta cuando estudiamos las rodillas es la dirección en la que miran. Podrías usar las rótulas como punto de referencia y observar hacia dónde apuntan. Ya sea en Tadasana, en el perro boca abajo o en el triángulo, las rodillas nos cuentan una historia. Puede que sea una historia sobre las propias posturas, pero lo más probable es que sea una historia sobre la cadera, el tobillo, el pie o una combinación de todos ellos. Como hemos visto en el capítulo anterior, los problemas abajo tienen repercusiones arriba. Por lo tanto, la rodilla es la primera articulación en la que sentimos los efectos de un arco caído o de la presión de un tobillo que se queda bloqueado en la flor de loto.

Voy a compartir contigo mi propia relación pie/tobillo y rodilla. ¿Recuerdas la historia de cuando me rompí el fémur derecho jugando al fútbol? Le di una patada al balón a la vez que mi vecino, mucho más grande, golpeaba la pelota en dirección contraria. Según lo recuerdo, el balón no se movió, pero yo no paraba de vibrar como un personaje de dibujos animados. De hecho, la fuerza de ese contacto mutuo me rompió el fémur. Me habría encantado conservar la radiografía para enseñártela, pero con los años se perdió.

Aquel hecho afectó a ese lado de mi cuerpo. Como quizá puedas ver en mi foto haciendo la postura sobre la cabeza (figura 3.2), mis piernas tienen longitudes algo diferentes. Podría ser resultado de una inclinación anterior más fuerte del lado derecho de la pelvis. Mi pierna más larga puede estar creando o quizá ser resultado del arco levemente comprimido del pie derecho. Este arco es visiblemente más bajo y está más comprimido. Quién sabe. Desde mi punto de vista, existe una relación obvia entre mi pie, el arco, la dirección en la que suele apuntar mi rodilla y la inclinación de la pelvis en ese lado; que pueda ubicar o no la causa no es importante.

Figura 3.2: Como puedes ver, mi pie derecho está más alto que el izquierdo.

Por supuesto, esto es algo que puede cambiar en cualquier momento. Si miras más de cerca, quizá puedas ver un giro debajo de la rodilla, entre la rodilla y el pie/tobillo. Si añado un poco más de arco al pie, puedes ver cómo cambia la dirección de la rodilla (echa un vistazo a la figura 3.3). Por consiguiente, debido a la relación de la rodilla con las articulaciones superior e inferior, suele reflejar lo que está pasando (tensión, debilidad, lesión u otra historia convergente) en las articulaciones que la rodean. Este es un gran ejemplo de la naturaleza integrada del cuerpo. Mirar únicamente la rodilla no te da una imagen más completa de lo que te daría mirar la trompa para saber cómo es un elefante. Para tener una imagen completa, también tenemos que ver qué es lo que le influye. Y con esto no me refiero solo a las articulaciones de pie, tobillo y cadera, sino también a los músculos que cruzan estas articulaciones y su influencia.

Figura 3.3: Observa el efecto en la rodilla cuando se activa el arco; a) antes de levantar los dedos, b) después de levantar los dedos.

ANATOMÍA BÁSICA DE LA RODILLA

En la rodilla convergen tres huesos: fémur, tibia y rótula. El nombre técnico de la «rodilla» es articulación femorotibial. Es la conexión entre los extremos redondeados del fémur y la superficie relativamente plana de la parte superior de la tibia. Entre y en torno a estos dos huesos se encuentran el menisco, los ligamentos cruzados y los ligamentos colaterales, que ayudan al movimiento y la estabilidad de esta articulación.

Figura 3.4: La articulación de la rodilla, vista sagital media.

Las formas y los ángulos de los huesos contribuyen al factor determinante de la función de esta articulación. Solemos no darnos cuenta de la forma del fémur hasta que lo observamos de cerca.

Figura 3.5: Los ángulos de la parte superior e inferior del fémur son diferentes. Este es el giro.

Si miras la diáfasis del fémur desde arriba, hay un giro visible a través del ángulo de la cabeza femoral. El fémur también está inclinado hacia delante en un leve arco (figura 3.6). Desde su fijación hasta la pelvis, el fémur se inclina con bastante pronunciación hacia dentro para encontrarse con la parte superior de la tibia (figura 3.7). Este ángulo ha ido evolucionando con la bipedestación (andar sobre dos pies). Lleva los pies bajo el cuerpo y más cerca de la línea media para facilitar la marcha.

Figura 3.6: El fémur está inclinado hacia delante.

Figura 3.7: Los ángulos de cuello y diáfasis son variables.

Debido a este ángulo, pasa más peso por el costado lateral de la rodilla.⁸ Esto se ve en el enorme final con forma de protuberancia del fémur en la parte exterior (cóndilo lateral del fémur) y una depresión algo más profunda de la parte superior de la tibia, por el exterior. Este detalle en apariencia pequeño arroja algo de luz sobre el proceso evolutivo. Los chimpancés ponen el peso en la parte interior (medial) de las rodillas y su tibia es convexa; sus pies se expanden más a lo ancho y las rodillas admiten una mayor rotación que las nuestras.⁹

Figura 3.8: Las piernas humanas están menos verticales por debajo de la articulación de la cadera que las de los primates. Esto permite que nuestro apoyo esté más cerca del centro de gravedad y posibilita la adaptación del cóndilo medial ampliado, una característica que se ha desarrollado al andar más que por herencia.

La tibia también tiene un giro en el que se acomoda el giro del fémur y que permite la colocación adecuada del pie. Huelga decir que el fémur y la tibia se unen de una forma bastante extraña. De hecho, no encajan especialmente bien, y teniendo en cuenta todos los giros y fuerzas que actúan en ella, es sorprendente que no surjan más problemas con esta articulación. Es una articulación en particular vulnerable.

La rótula

La articulación femoropatelar es el punto en que se encuentran rótula y fémur. Es esencial para la fuerza necesaria para extender la rodilla. Sin este pequeño hueso, al gran grupo muscular del cuádriceps le costaría mucho más mover la tibia con la fuerza y potencia con que lo hace. La rótula es un punto de palanca adicional sobre el que puede apoyarse el grueso tendón del cuádriceps. Redirige la fuerza hacia la parte superior de sí misma, aumentando así la fuerza del cuádriceps. Al cambiar su ángulo, también ayuda a reducir la fricción cuando el grueso tendón extiende la articulación de la rodilla. Piensa cuántas veces al día doblamos y extendemos las rodillas. Sin este huesecito, el tendón se frotaría contra los huesos cada vez que moviéramos la articulación de la rodilla. Con el tiempo, si no fuera por la rótula, el tendón se deshilacharía y se desgarraría por culpa de la fricción.

La parte inferior de la rótula tiene cartílago, lo que le permite deslizarse con suavidad en el surco del fémur. La forma de la parte de abajo de la rótula ha sido diseñada para encajar en el espacio que queda entre los extremos protuberantes (cóndilos) del extremo inferior (distal) del fémur. El grueso ligamento rotuliano (también llamado tendón rotuliano) se encarga de sujetar la rótula en su sitio. Una vez que se pone tenso, este ligamento no permite mover demasiado la rótula hacia arriba y hacia abajo; por el contrario, cuando se flexiona la rodilla, el fémur se desliza bajo la rótula. Esto ayuda a mantener el movimiento lo más recto posible.

Figura 3.9: Huesos de la rodilla, pierna derecha, vista anterior.

Principalmente, la rótula alinea el movimiento en la rodilla; es decir, mantiene la flexión y la extensión lo más próxima posible a una línea recta. Como ya hemos visto, también ha sido diseñada para hacer palanca.

Lesiones de rótula

Hay una enfermedad, llamada síndrome femoropatelar (condromalacia), que afecta en especial a la rótula. Esta dolencia puede ser precursora de la artritis en la articulación y casi siempre se asocia a una sobrecarga. Por lo general, las personas con este síndrome tienen algún tipo de traumatismo en el cartílago que hay bajo la rótula. En función de la cantidad de cartílago de partida (esto es genético), lo que para unos puede ser un exceso de uso, para otros no. En cualquier caso, si padeces esta enfermedad, un exceso de actividad seguirá erosionando el cartílago de debajo de la rótula.

Figura 3.10: Síndrome femoropatelar (condromalacia).

Otro factor contribuyente al síndrome femoropatelar es la alineación de la rodilla, qué hace la rodilla cuando la movemos. Si los tejidos que controlan la rótula (el cuádriceps en la parte frontal del muslo) están desequilibrados, añaden todavía más presión a la rótula.

Por ejemplo, si el cuádriceps en el interior (vasto medial) está demasiado tenso con relación al músculo del exterior (vasto lateral), de forma natural la rótula se desplazará más medialmente. Si esto pasa, habrá más presión sobre la parte medial de la rótula, donde se une a la superficie del fémur. La tensión en el vasto lateral creará el efecto contrario. O puede provocar un desgaste desigual del cartílago.

Algunos de los síntomas de este síndrome son dolor en el interior profundo de la rodilla y rigidez después de un período prolongado de inmovilidad o por un largo uso constante. Por supuesto, hay muchos otros motivos por los que te pueden doler las rodillas. Si experimentas períodos prolongados de dolor constante, acude a la consulta de tu médico.

MOVIMIENTOS DE LA RODILLA

Los movimientos o acciones principales de la rodilla son la flexión (doblarla) y la extensión (enderezarla). Pero en esta articulación se producen otras acciones que no siempre se tienen en cuenta o que, incluso, ni siquiera se conocen. La rodilla también rota cuando se dobla. Técnicamente, si doblas la rodilla 10 grados o más, la tibia puede rotar tanto interna como externamente con relación al fémur. Si te sientas en el suelo con una pierna recta e intentas mover el pie de un lado a otro, verás que la pierna rota desde la articulación de la cadera. Cuando doblas la rodilla esto cambia.

Figura 3.11: Movimientos de la rodilla.

Si doblas la rodilla más de 10 grados, verás que el pie rota de un lado a otro sin demasiados problemas. A veces esta habilidad da un poco de miedo: «¡Ten cuidado, no te vayas a torcer la rodilla!». Pero si no fuese así como funcionan de forma natural las rodillas, no andaríamos como lo hacemos, no correríamos como lo hacemos y, desde luego, no haríamos actividades mucho más complicadas como esquiar, jugar al baloncesto o jugar al tenis. La articulación está diseñada para adaptarse al pie y a la cadera. Dicho esto, esta rotación es responsable de muchos de los problemas de esta articulación.

Al igual que el resto de las partes del cuerpo, la rodilla no es más que otro componente de la pierna. La flexión y extensión de la rodilla son más pertinentes para la función de fortaleza de esta articulación. Estas acciones nos impulsan hacia delante cuando corremos. Estos movimientos más o menos directos no someten a demasiada tensión a los ligamentos ni al resto de las estructuras dentro y en torno a la rodilla. Están en el centro de nuestra capacidad para andar y correr, y son fundamentales para la movilidad. Son los movimientos más complicados de rotación necesarios para pivotar en baloncesto, esquí o, incluso, para las posturas de yoga que hacen que la rodilla se adapte tan bien a las acciones de pie, tobillo y cadera.

LIGAMENTOS

Los ligamentos permiten y restringen los movimientos articulares, y el caso de la rodilla no iba a ser diferente. Dentro y alrededor de la rodilla hay cuatro ligamentos principales. Cuando los ligamentos que rodean una articulación están en posición «floja», permiten el movimiento. Cuando los ligamentos «se tensan», restringen el movimiento. En la rodilla están tensos cuando la pierna está en posición anatómica (es decir, extendida o recta). Si tenemos en cuenta que los ligamentos juegan un papel importante en la creación de la estabilidad articular (al restringir el movimiento), no deberíamos olvidar que forman parte de una estructura más grande e integrada. La tensión de la miofascia que rodea la rodilla también ayuda a la articulación y permite el movimiento en la rodilla.

Figura 3.12: Pierna derecha (vista anterior) con la rodilla doblada a 90 grados.

Dos de los principales ligamentos de la rodilla son los llamados ligamentos colaterales. Ambos conectan el fémur (arriba) a la tibia (abajo). Uno está en el interior (medial) de los dos huesos y, por lo tanto, se llama ligamento colateral medial o LCM. El otro está en la superficie exterior (lateral) de la articulación y se llama ligamento colateral lateral o LCL. El LCM se fija al menisco y se integra en la cápsula articular. El LCL es más independiente en sus fijaciones; es decir, no forma parte de la cápsula articular, como es el caso del LCM.

Estos dos ligamentos, parecidos a cintas, han sido diseñados principalmente para evitar que la tibia se mueva hacia los lados (medial y lateralmente) bajo los extremos del fémur. Impiden que la rodilla se mueva hacia dentro o hacia fuera. Si recuerdas la descripción del ángulo del fémur cuando se une a la rodilla (el ángulo natural hacia dentro del fémur), es evidente que la parte interior de la rodilla tiende a verse sometida a estrés. Por lo tanto, el LCM es más grueso que el LCL porque tiene que trabajar más para resistir el estrés y mantener la estabilidad cuando movemos la rodilla.

En virtud de su función para evitar los movimientos de un lado a otro de la rodilla, los ligamentos colaterales ayudan de forma natural a mantener la alineación hacia delante y hacia atrás de los movimientos de la rodilla. También ayudan a resistir la rotación externa de la rodilla flexionada. Por lo tanto, el LCM y, con mayor probabilidad, el LCL pueden lesionarse durante la flexión y la rotación externa de la rodilla. Esto puede pasar en posturas como la flor de loto y Eka Pada Sirsasana (postura de la pierna detrás de la cabeza).¹⁰

Los cruzados

Como su propio nombre indica, estos ligamentos se cruzan. Cuando los miras desde casi cualquier perspectiva, se cruzan. A diferencia de los ligamentos colaterales que están en el exterior de la rodilla, los cruzados están en el interior. Mantienen juntos el fémur y la tibia, y se llaman ligamento cruzado anterior (LCA) y ligamento cruzado posterior (LCP). Si echas un vistazo a la figura 3.13, verás que el LCA se fija a la parte frontal (anterior) de la tibia y va hacia la parte interior de la gran protuberancia del final del fémur (cóndilo femoral lateral). El LCP se fija a la parte trasera (posterior) de la tibia y luego a la parte interior de la protuberancia del interior del fémur (cóndilo femoral medial). Sus fijaciones explican sus nombres.

Figura 3.13: Los cruzados con los huesos separados.

Estos fuertes ligamentos son los principales estabilizadores de la articulación de la rodilla. Como sucede con los ligamentos colaterales, se tensan cuando la rodilla está extendida. El LCA se resiste al movimiento en principalmente dos acciones. En la primera, evita que la tibia se deslice hacia delante bajo el fémur. Desde el punto de vista anatómico, se conoce como un desplazamiento anterior de la tibia bajo el fémur. El LCA también impide la excesiva rotación medial (o hacia dentro) de la rodilla flexionada. A medida que la tibia rota medialmente, este ligamento se tensa aún más a medida que se va enrollando en torno al LCP. En rotación lateral, el LCA se alarga y estira sobre el LCP. Si se flexiona y rota interna o externamente la rodilla, existe la posibilidad de que el LCA se desgarre.

Figura 3.14: Rotación interna de la parte baja de la pierna mostrando el alargamiento o resistencia del LCA.

Dicho esto, lo más habitual es que el LCA se desgarre al flexionar y rotar internamente la rodilla; es un ligamento que suele desgarrarse al esquiar. Sin embargo, esquiar en sí no es el problema, sino cuando el esquiador está a punto de atropellar a alguien o algo y se detiene en seco. Para los que esquiáis, sin duda lo hacéis con las rodillas ligeramente dobladas. También habéis entrenado para reducir la velocidad y parar llevando la punta delantera de los esquís hacia dentro, la una apuntando a la otra. Se trata de una rotación interna de una rodilla flexionada. Si haces esto de repente y uno de los esquís rota más de lo que te gustaría y tu cuerpo sigue avanzando hacia delante, la rodilla rotará internamente un montón. Quizá incluso ya hayas pagado el precio de desgarrarte el LCA.

La fijación del LCP se encuentra frente a la del LCA. El LCP se fija a la parte trasera (posterior) de la tibia y también al fémur, frente al LCA. Su principal función es impedir que la tibia se deslice hacia atrás bajo el fémur. Cuando la rodilla está estirada, no queda prácticamente espacio para la tibia, y es la principal fuerza que mantiene unidas las rodillas hiperextendidas. En términos de rotación, tiene un impacto mínimo. Precisamente por eso, rara vez habrás oído hablar de lesiones en este ligamento, al contrario de lo que sucede con las lesiones del LCA. En caso de que hayas oído hablar de alguna lesión del LCP, suele ser por algún tipo de hiperextensión. Por ejemplo, puedes dañarte el LCP si te saltas un escalón y la rodilla se dobla hacia atrás.

Desgarros de ligamentos

Hablamos ahora sobre lo que pasa cuando los ligamentos de la rodilla se vuelven disfuncionales. No siempre lo primero que nos viene a la cabeza es un desgarro de un ligamento. La mayoría de las personas cree que cuando un ligamento se desgarra se parte en dos, como si se partiera por la mitad un trozo de papel. No me malinterpretes porque esto puede pasar, pero se necesitaría una acción o lesión mucho más violenta. Los desgarros de tejido se clasifican en función de su grado, y dichos grados se aplican a ligamentos, tendones y músculos. El tipo de desgarro que hemos visto antes correspondería a un desgarro de grado 3. Sería un desgarro completo del ligamento y estaría asociado a un dolor extremo, calor e hinchazón inmediata.

Los desgarros de grado 1 son los más habituales. Aunque también duelen, no siempre hay hinchazón ni calor. Por lo general, lo normal es sentir cierta sensibilidad. En función del ligamento desgarrado, el dolor aumenta con determinados movimientos. Los desgarros de grado 2 suben un punto en términos de dolor. Sueles sentir un dolor más fuerte y aumenta el calor. Lo normal es que sí se presente algo de hinchazón. Una vez más, los movimientos y las posiciones aumentarán el dolor y nos darán algunas indicaciones (si sabes lo que estás buscando) de ante qué grado de desgarro nos encontramos.

Vamos a ver cómo se crean los ligamentos para entender mejor qué pasa cuando nos desgarramos uno. Si profundizamos en un ligamento, encontraremos moléculas de colágeno (proteínas). Estas moléculas se entrelazan con las moléculas colindantes y crean una especie de muelle funcional con forma de espiral. Un ligamento es un enorme manojo de estas espirales del grosor de un muelle de metal. Si estiras ese muelle, vuelve a su estado normal después de haberse estirado. Un ligamento sano funciona de la misma forma. Tiene cierta elasticidad.

Figura 3.15: Ligamento cruzado anterior (LCA). Una vez que se han estirado las fibras más allá del punto de retorno, tenemos un desgarro.

Sin embargo, si coges el muelle y lo estiras demasiado, ¿qué pasa? Cuando quieres que vuelva a su estado inicial, ves que quedan espacios entre algunos bucles, ¿no? Nunca vuelve a su forma o tensión original. Lo mismo pasa cuando tenemos un desgarro de grado 1 o grado 2 del ligamento (u otros tejidos). Las espirales de proteínas se han separado tanto que ya no pueden volver a su posición inicial. Como consecuencia, en esta parte del tejido se pierde parte de la tensión. Si esto sucede en la rodilla, se puede perder la estabilidad entre los huesos. Cuando te hacen una IRM y el médico te dice que el LCA está desgarrado al 50 por ciento, lo que en realidad te está diciendo es que el ligamento ha perdido el 50 por ciento de su capacidad para estabilizar la articulación.

En el caso concreto del LCA, esta pérdida de estabilidad es muy importante. El LCA mantiene la parte superior de la tibia contra la parte inferior del fémur. Cuando se desgarra o se estira en exceso, la rodilla puede tambalearse y perder parte de su fuerza y estabilidad inherentes. En función de la gravedad del desgarro, la salud de la persona y el nivel de actividad del paciente, es posible que los músculos que rodean la articulación tengan que compensar esta pérdida de estabilidad.

Si los ejercicios no quirúrgicos para el fortalecimiento del LCA no funcionan, se puede intervenir quirúrgicamente. El cirujano coge una trozo de ligamento (un ligamento de otra parte del cuerpo o, incluso, de un cadáver) y conecta los extremos de este «nuevo» ligamento a los lugares del hueso a los que está fijado el otro ligamento. De esta forma, se convierte en tu «nuevo» LCA y añade estabilidad a la rodilla. Si crees que podrías haberte desgarrado el LCA, pide consejo médico. No te autodiagnostiques.