Kitabı oku: «Rehabilitación cognitiva. Casos clínicos»
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A Silvio y a Becky.
A Robin y a Juana.
A Anita, Moni y Jenny.
A Matías, Iván, Nicol y Pablo.
A Julia, Jorge y María Paz.
A Ana y Rafael.
A Daniel y a Nora.
A Pato y a Pabla Marcelina.
A Sofi y a Martela.
Y a todas las familias que día a día nos enseñan a aprender de los desafíos y a salir fortalecidos de la adversidad.
Prólogo
Jordi Peña-Casanova
Las lesiones cerebrales dan lugar a un conjunto de alteraciones que afectan de manera diversa a los pacientes. Se pueden afectar las capacidades motoras, las funciones cognitivas, así como el estado emocional y el comportamiento. Es muy frecuente, además, observar manifestaciones reactivas de ansiedad, depresión y desajuste personal. En concreto, en el ámbito cognitivo se pueden alterar capacidades como el lenguaje, la capacidad de comunicación, la memoria, la lectura, la escritura, el cálculo, la atención o la planificación y orientación de la propia vida hacia el futuro. Cada alteración precisa enfoques diferenciados.
La palabra futuro tiene un especial significado en el ámbito de las lesiones cerebrales. El paciente y su familia se encuentran ante una nueva situación que puede ser realmente dramática. Como consecuencia de las lesiones cerebrales, el mundo cotidiano, la vida personal, las relaciones familiares y sociales, se han hundido repentinamente. Aparece un presente angustiante con un futuro incierto.
La rehabilitación constituye la herramienta que, mirando al pasado, evalúa el presente y encamina hacia un futuro mejor. En primer lugar, la rehabilitación tiene en cuenta la personalidad premórbida, el estilo de vida y los valores de la persona (el pasado). En una segunda fase, evalúa la realidad multidimensional de la lesión (causa, intensidad, extensión y localización), sus consecuencias, también multidimensionales, y las expectativas de cambio. Como he dicho en muchísimas ocasiones, la evaluación rehabilitadora tiene un enfoque distinto del enfoque diagnóstico, pues se dirige a la funcionalidad destacando sus fortalezas y debilidades. Finalmente, el núcleo central y realmente crítico de la rehabilitación está en tomar las decisiones y establecer los objetivos terapéuticos para conseguir un futuro funcional mejor para el paciente.
Todos los hechos citados hacen que la rehabilitación deba estar enfocada necesariamente en la persona, con toda su especificidad. Es un tema que también he repetido en muchas ocasiones: “Se rehabilitan personas, no funciones”. La función forma parte de la globalidad de la persona. En este sentido, lo que importa es que la rehabilitación y los resultados esperables vayan dirigidos a mejorar a la persona en su “entorno ecológico”, en función de sus intereses y proyectos vitales. El corolario final de la rehabilitación debe ser mejorar la calidad de vida del paciente.
Para alcanzar una rehabilitación adecuada, es preciso tener en cuenta –como ya se ha dicho– las necesidades del paciente en su contexto real, familiar y social. Es aquí donde entra en juego el enfoque holístico e integrador que propone la presente obra, asumiendo la necesidad obvia de ganar funcionalidad e independencia. Por todos estos motivos, es un acierto incorporar múltiples aproximaciones que van desde la fonoaudiología hasta la neurología y la psiquiatría, pasando por la terapia ocupacional, la kinesiología, la neuropsicología o la arteterapia, por citar algunas. Cada ámbito puede aportar especificidades a las necesidades del paciente.
En este contexto holístico, la autoconciencia y la implicación familiar son esenciales para conseguir, como se dice en la introducción de la obra, un aumento del “bienestar físico, psíquico y social” del paciente.
Hacer ciencia implica “definir y medir”, quiero decir, “delimitar y cuantificar” problemas, concretar métodos y medir los resultados efectivos de las intervenciones en la vida diaria. Estos temas son omnipresentes a lo largo de las páginas de la obra. La rehabilitación por proyectos (hitos puntuales de la vida del individuo) delimita netamente las posibilidades de medir y reenfocar, si es preciso.
Consecuentemente, es patente que un libro de rehabilitación enfocado en experiencias con pacientes tiene un interés especial frente a tratados que no descienden a la realidad personal. No se le escapará al lector que este es un acierto indiscutible de la presente aportación. A lo largo de los capítulos se exponen intervenciones centradas en funciones particulares (atención, memoria, funciones ejecutivas, etc.), e intervenciones centradas en entidades nosológicas diversas (traumatismos craneoencefálicos, enfermedad de Alzheimer, epilepsia, etc.).
Escribir el prólogo de un libro es siempre una actividad agradable y un honor, simplemente por el hecho de que sale a la luz una aportación científica. En el presente caso, además de reconocer la excelencia de los contenidos, es importante destacar el acierto de Teresa Torralva, María Roca y Diana Bruno en el enfoque de la obra. El equipo de trabajo ofrece a los lectores un conjunto de capítulos que iluminan la compleja senda de la rehabilitación. Por mi parte, suscribo la “declaración de principios” que las autoras, sin decirlo así, exponen en su introducción y en sus reflexiones finales. Sus principios son la joya que únicamente poseen los que conocen perfectamente la ciencia –la academia– y la vida. Esta declaración sitúa al trabajo del equipo, y a la Argentina, en la senda de las grandes personalidades mundiales de la rehabilitación.
No dudo de que este libro servirá de guía y de fuente continuada de inspiración para todos los estudiosos de la rehabilitación.
No puedo acabar estas líneas sin decir, simple y enfáticamente, una frase contundente: ¡han alcanzado brillantemente sus objetivos!
Introducción
María Roca y Teresa Torralva
Las propuestas para definir el proceso de rehabilitación cognitiva (RC) son muchas y variadas. Los enfoques también lo son. Más allá de esto, la mayoría marca como principal objetivo del proceso alcanzar el más alto grado de funcionalidad posible, y para esto sin duda es necesario un enfoque holístico. Un enfoque holístico que considere las diferentes necesidades del paciente y su familia, que tenga en cuenta sus falencias, pero también sus fortalezas. Un enfoque holístico que sume, al proceso de ganar funcionalidad e independencia, los conocimientos y estrategias que aportan distintas disciplinas, como la fonoaudiología, la terapia ocupacional y recreacional, la neuropsicología, las terapias basadas en las artes, la psicoterapia, la kinesiología, la neurología y la psiquiatría, entre otras. Todas estas áreas del conocimiento hacen un aporte único e invaluable en ese camino hacia una mayor funcionalidad, cada una desde su campo: la fonoaudiología aportará sus conocimientos acerca del funcionamiento del lenguaje y sus estrategias de rehabilitación; la terapia ocupacional y recreacional, su saber en cuanto a las actividades diarias y su organización; la neuropsicología, su conocimiento acerca de las funciones cognitivas y su relación, así como las técnicas de rehabilitación de estas. Las terapias basadas en las artes aportarán un camino alternativo para acceder a dicho entrenamiento y funcionalidad a través de la música y otras artes, y la psicoterapia sumará a la mesa de trabajo su conocimiento acerca de los vericuetos de la mente, de la detección y el trabajo con pensamientos disfuncionales y con el mundo emocional. La kinesiología tratará los desórdenes motores de los pacientes, muchas veces fundamentales para ellos y sus familiares, y tanto la neurología como la psiquiatría (o la neuropsiquiatría, claro) sumarán la mirada médica fundamental para coordinar y sentar las bases de todo lo antes mencionado, además de aportar el control de los esquemas farmacológicos que provean de un marco óptimo para encarar el proceso de rehabilitación.
Además de la multiplicidad de disciplinas, existe también multiplicidad de intervenciones: la aplicación de técnicas de rehabilitación específicas de cada área, las adaptaciones del ambiente a fin de generar entornos óptimos para la funcionalidad, junto con estrategias compensatorias y la psicoeducación del paciente y su familia en las cuestiones relevantes de cada área de saber.
Pero para que este enfoque sea holístico hace falta bastante más que la interdisciplinariedad y la multiplicidad de niveles de intervención. Hace falta que todos estos saberes se pongan a disposición del individuo único, de la familia única, teniendo en cuenta no solo aspectos cognitivos o motores, sino también funcionales, conductuales, emocionales y sociales de esta persona y de esta familia en particular. Hace falta trabajar en la toma de conciencia de la dificultad para hacer al paciente y a su entorno parte fundamental del proceso de rehabilitación, porque la mejora no se busca en un consultorio, sino que es en la vida real donde se persigue el objetivo de lograr la más alta funcionalidad. Así, el enfoque holístico implica la toma de conciencia del paciente y su familia acerca de la situación, la generación de habilidades autorregulatorias que colaboren en la adaptación del paciente de forma independiente a su entorno y el aumento de los sentimientos de bienestar físico, psíquico y social.
Para que todo esto suceda, es necesario que la rehabilitación sea vista como un proceso. Un proceso que requiere de una evaluación detallada de todas las áreas, con el objetivo de identificar fortalezas y debilidades que permitirán, a su vez, identificar objetivos de la rehabilitación, pero también funciones o procesos en los que hacer pie. Esta evaluación es diferente de la evaluación que se realiza en la obtención de un diagnóstico: es una evaluación que ya tiene en su médula el proceso de rehabilitación y se lleva a cabo con el fin de comenzar el proceso de identificación y ordenamiento de objetivos, para identificar intereses y dinámicas, proponer estrategias y comenzar a delinear las formas de medición del éxito de la intervención. Así, tras una evaluación detallada, todas las áreas pondrán en común sus hallazgos para detectar los objetivos de la rehabilitación. Estos deben ser consensuados con el paciente y su familia, involucrar procesos relevantes para su calidad de vida y su bienestar, y tienen que ser alcanzables y medibles.
Una vez identificados los objetivos del equipo de rehabilitación, deberán seleccionarse las estrategias e intervenciones a utilizar. ¿Utilizaremos un enfoque restaurativo o compensatorio? ¿O quizás una mezcla de ambos? ¿Cuál será la estrategia por utilizar con el paciente y cuál con su entorno familiar? ¿Cómo lograremos la generalización de los logros obtenidos con esta estrategia fuera del ámbito terapéutico? ¿Cómo haremos para que la utilización de esta estrategia se sostenga en el tiempo? Determinar qué técnicas de reentrenamiento vamos a utilizar, qué modificaciones ambientales son necesarias, qué estrategias compensatorias pueden ser de utilidad, y cómo vamos a hacer parte de todo ello al paciente y su familia, es una parte fundamental de todo proceso de rehabilitación.
Por último, deberá seleccionarse la forma en que se va a medir el impacto que la rehabilitación haya tenido en el objetivo a trabajar. Deberá seleccionarse la forma en que el equipo determinará el grado de eficacia que ha tenido el trabajo con ese objetivo particular, para reforzar o corregir el rumbo cuando así haga falta.
Acerca de este libro
Tras esta breve introducción a la rehabilitación cognitiva, el enfoque holístico y las etapas de este proceso, es hora de adentrarnos en la obra que nos convoca. Esta viene a complementar nuestro libro Rehabilitación cognitiva. De la teoría a la práctica profesional, en el cual expusimos las bases teórico-prácticas de la rehabilitación de las diferentes funciones cognitivas. En esta ocasión quisimos dar un paso más. Quisimos traerle al lector casos reales de aplicación de las técnicas de rehabilitación cognitiva, con el fin de abordar este campo de conocimiento de una forma más práctica.
Así, diferentes profesionales de la salud exponen en este volumen casos concretos de rehabilitación de las diferentes funciones cognitivas, como también de distintos tipos de patologías. De esta manera, se presentarán inicialmente casos en los que el eje de la rehabilitación haya sido puesto en el trabajo con una función, como por ejemplo la rehabilitación de la atención, la memoria, las funciones ejecutivas, la cognición social, las praxias y habilidades visuoperceptuales y el lenguaje.
Tras ellos, se describirán casos en función de las diferentes patologías: no es lo mismo la rehabilitación de un paciente con un traumatismo de cráneo que el trabajo con una persona que sufre de una enfermedad neurodegenerativa. En esta segunda parte se expondrán casos de rehabilitación de algunas de las enfermedades con afectación cognitiva más prevalentes: empezamos por el traumatismo de cráneo, seguimos por la epilepsia, el accidente cerebrovascular, la enfermedad de Alzheimer, otras demencias, la esclerosis múltiple, la encefalitis, la esquizofrenia y el déficit de atención. Cada una tiene sus particularidades y es en la descripción del caso donde estas se dejan entrever.
Finalmente, llegamos a la última parte de este libro: la rehabilitación por proyectos. En este enfoque original y novedoso se muestra el trabajo interdisciplinario del grupo de trabajo, el paciente y su entorno coronando el enfoque holístico. Así, se propone una rehabilitación basada en el logro de hitos puntuales en la vida del individuo y de su entorno, a medida que se trabajan paralelamente habilidades y estrategias, enfocadas en fomentar primordialmente el bienestar y la identidad de las personas. El paciente no solo se está rehabilitando, no solo está aprendiendo, está haciendo mucho más: está continuando con su vida, está logrando los objetivos vitales que pretende, pero lo hace al mismo tiempo que se rehabilita y aprende.
En este libro intentamos, con nuestro equipo de trabajo, llevar la exposición del proceso de rehabilitación cognitiva un paso más allá. Que el lector conozca qué es lo que sucede en nuestros consultorios, en las casas de nuestros pacientes, en sus dinámicas familiares. Que conozca el esfuerzo de pacientes, familias y profesionales, pero también la gratificación que trae un objetivo logrado. La rehabilitación cognitiva no puede contarse independientemente de sus agentes y su contexto. Esperamos que lo disfruten.
Primera parte
Capítulo 1
Atención
Clara María Pinasco
Introducción
La atención es una función compleja que participa en la obtención y el mantenimiento de los estados de alerta, la orientación hacia estímulos, la selección de estímulos y eventos, y la regulación y dirección del pensamiento (Petersen y Posner, 2012; Rueda y cols., 2005). William James (1890) la definió de la siguiente forma: “Todo el mundo sabe lo que es la atención. Es la toma de posesión por la mente, de un modo claro y vívido, de uno entre varios objetos o cadenas de pensamiento simultáneamente posibles”. Esto quiere decir que yo puedo decidir observar algún objeto en particular, detenerme sobre un sonido (un ladrido quizás, el ruido de un electrodoméstico), cerrar los ojos y enfocarme en la sensación de mis pies en contacto con el piso o en un pensamiento en particular. Por ese período de tiempo, mediante mi voluntad, yo elegí centrar mi atención sobre un objeto, sensación, pensamiento o ruido que hace unos minutos no estaba en mi conciencia. En otras ocasiones, un ruido (una bocina por ejemplo), un objeto (un almohadón con el que juega mi hija) o una sensación externa (de que estoy tocando algo filoso) o interna (dolor de panza) puede reclamar mi atención sin que medie mi voluntad.
Existen diferentes teorías y modelos de atención que se desarrollaron con el avance del conocimiento científico. Desde modelos de percepción y atención focalizada como el de Broadbent (1958) o el de Treisman (1964), hasta el modelo de redes atencionales de Posner (en colaboración con Petersen en 1990 y 2012), de atención automática y voluntaria de Corbetta (Corbetta y cols., 2002) y muchos otros que es relevante conocer, ya que serán la base sobre la que plantearemos nuestras intervenciones. Entre los modelos más conocidos y utilizados en neuropsicología se encuentra el modelo clínico propuesto por Sohlberg y Mateer (1987, 2001) en el que distinguen distintos tipos de atención: sostenida, focalizada, dividida, selectiva y alternada. Cada uno de estos tipos de atención puede estar afectado independientemente de los otros y relacionarse con distintas regiones del cerebro. Es por esto que es importante para la rehabilitación de la atención conocer las bases neurales de esta, que nos servirán para tener un mayor entendimiento de los déficits presentados por nuestros pacientes (para más información, véase Ravizza y cols., 2009).
Con respecto a la evidencia científica relacionada con la rehabilitación de la atención, cuando se plantea únicamente como un entrenamiento atencional a través de ejercicios repetitivos, se observan resultados contradictorios. En algunos casos hay una mejora únicamente en el tipo de tarea entrenada; en otros, en tareas similares, y en otros, en alguna medida atencional relacionada, cuyo beneficio a lo largo del tiempo es aún cuestión de debate. Las recomendaciones de distintos grupos de investigación apuntan a la combinación del entrenamiento atencional y la enseñanza de estrategias metacognitivas y/o estrategias compensatorias (Cicerone y cols., 2019; Ponsford y cols., 2014). Esto permite la generalización de las estrategias enseñadas a otras situaciones y otros aspectos de la vida diaria.
Como se planteó en el libro Rehabilitación cognitiva. De la teoría a la práctica profesional (Torralva, Roca y Raimondi, 2019), para llevar adelante la rehabilitación cognitiva podemos elegir técnicas restitutivas, basadas en la teoría neuropsicológica, que tengan como objetivo entrenar algún aspecto de la función y enseñar estrategias internas que el/la paciente pueda poner en práctica, y/o técnicas compensatorias que busquen modificar el ambiente para ayudar a compensar los problemas de atención. (Para quienes quieran profundizar en estos conceptos generales de rehabilitación cognitiva, se sugiere leer los capítulos 1 y 2 de dicho libro). Cuando nos referimos específicamente a la rehabilitación cognitiva de la atención, es importante tener en cuenta algunas consideraciones: la elección de los ejercicios debe ser pensada sobre la base de qué aspecto o componente de la atención queremos entrenar, qué modalidad (visual y/o verbal) y qué posibilidades tenemos de complejizarlos, o sea, modificar el grado de dificultad. Hay que tener en cuenta que la repetición es muy importante. Por esto, siempre que se pueda, se sugiere complementar los ejercicios realizados en sesión con ejercicios para que el paciente realice por su cuenta en su casa, ya sea solo o con un acompañante o familiar que lo asista.
Presentación del caso
ML es un hombre de 43 años, casado con P y con tres hijos. En febrero de 2016 ML comenzó a presentar cefaleas frecuentes y de gran intensidad que impactaron fuertemente en su vida diaria. En el mes de abril presentó una crisis epiléptica, por lo que fue internado para la realización de diversos estudios con el fin de conocer su etiología. Se lo diagnosticó con un gliobastoma fronto-parietal derecho. Luego de realizar varios estudios adicionales, se decidió realizar una resección quirúrgica del tumor en junio del mismo año. Posteriormente realizó ocho sesiones de rayos.
En febrero de 2017 consultó en un instituto de neurociencias cognitivas con abordaje interdisciplinario, debido a notar diversas fallas cognitivas. Sus principales quejas cognitivas en el momento de la entrevista eran que se sentía más lento, le costaba prestar atención en conversaciones, especialmente cuando había muchas personas conversando al mismo tiempo, sentía que se distraía más seguido y que le costaba sentarse a leer como solía hacerlo. “Una de las cosas que más disfruto es sumergirme en la lectura de una buena novela y perder la noción del tiempo. Me molesta mucho tener que leer la misma página varias veces porque no presté atención a lo que leí”.
Su mayor preocupación, sin embargo, era el trabajo. Dos meses antes de realizar la consulta había retomado sus actividades de forma parcial. ML se desempeñaba como jefe de Compras en una PyME. Tenía a su cargo tres personas y hasta el momento del diagnóstico había tenido un muy buen desempeño a nivel laboral. Sin embargo, al reinsertarse laboralmente sintió que le costaba mucho concentrarse en el trabajo, tardaba más en terminar las tareas y se distraía reiteradas veces durante la jornada, impactando esto en la finalización de las tareas propuestas.
Las fallas cognitivas antes descriptas habían impactado también en su ánimo y su autoestima. “Un mes antes de empezar la rehabilitación casi renuncio. Realmente pensé que no iba a poder volver a trabajar. Si bien no volví de la misma forma, ya que tuve que adaptar o modificar varias cosas, lo importante es que volví y que mejoro día a día”.
Con respecto a sus antecedentes académicos, ML había estudiado la carrera de Administración de Empresas. En el momento del diagnóstico del tumor llevaba diez años trabajando en la empresa. En relación con el tiempo libre, como ya se comentó, ML disfrutaba mucho leer e ir con su grupo de amigos al club, donde hacía tanto actividades sociales como deportivas. Cuando comenzó el tratamiento ML no se encontraba tomando medicación.
La neuróloga solicitó una evaluación neuropsicológica, en la cual se describe compromiso en la atención y las funciones ejecutivas. Así, en la atención se observó una amplitud atencional disminuida, fallas en la atención sostenida y enlentecimiento en la velocidad de procesamiento de la información. En las funciones ejecutivas se observó una afectación de la planificación, la memoria de trabajo y la capacidad de realizar varias tareas en simultáneo en pos de un objetivo mayor (multitasking). El resto de los dominios cognitivos evaluados se encontraba dentro de valores normales.
Objetivos de tratamiento
Luego de una reunión inicial con ML y P, se decidió comenzar con un proceso de rehabilitación cognitiva. Cabe aclarar que, si bien se realizaron otras estrategias para la rehabilitación de las funciones ejecutivas, en este capítulo únicamente nos centraremos en la rehabilitación de los objetivos relacionados con la atención.
Así, se establecieron los siguientes objetivos iniciales:
Psicoeducación sobre el funcionamiento del dominio atencional, el impacto de los déficits en el desarrollo de actividades cotidianas y el fundamento de las estrategias de intervención.
Reducir la cantidad de distracciones en el trabajo. Se buscó que disminuyesen en 50% las distracciones diarias en el trabajo al cabo de dos meses de tratamiento.
Mejorar la atención sostenida en pos de poder retomar la lectura. Se buscó que al cabo de cuatro meses el paciente pudiese leer entre 60 y 90 minutos continuos sin mayores distracciones.
Mejorar la velocidad de procesamiento de la información, para que esto tuviera un impacto en su vida diaria y, en especial, en su capacidad para participar de conversaciones y mantenerlas. Se buscó que al cabo de cinco meses el paciente pudiera percibir una mejora del 50% en sus interacciones en conversaciones a partir de la aplicación de la técnica de Time Preassure Management (TPM).
Intervenciones y desarrollo de los objetivos de tratamiento
Psicoeducación: En las primeras sesiones del proceso de rehabilitación cognitiva se trabajó con psicoeducación, lo que permitió tanto al paciente como a su familia comprender en profundidad lo que le había sucedido y las consecuencias que le trajo a su vida diaria. Si bien se utilizaron cuatro sesiones iniciales para esto, la psicoeducación relacionada con la atención continuó durante todo el tratamiento.
En primer lugar buscamos que el paciente comprendiera algunos aspectos básicos del funcionamiento cerebral: los distintos lóbulos, las funciones asociadas mayormente a cada uno, el concepto del funcionamiento en redes, etc. En segundo lugar se trabajó para que comprendiera puntualmente su patología. Para esto se trabajó sobre su tipo de tumor, su ubicación y los efectos secundarios que puede tener el tratamiento de rayos sobre el funcionamiento cognitivo. En tercer lugar, nos centramos en la psicoeducación de la atención: tipos de atención, neuroanatomía, factores que influyen en un adecuado funcionamiento de la atención, factores que afectan la atención, relación entre atención y funciones ejecutivas, relación entre atención y memoria, etc. Se trabajó en que ML desarrollara una mayor comprensión de los resultados de la evaluación neuropsicológica y pudiera relacionar dichos conceptos con las quejas cognitivas que identificaba en su vida diaria.
La psicoeducación es una parte fundamental de cualquier tratamiento. Con ella se busca que el paciente comprenda el porqué de cada una de las intervenciones que iremos realizando durante el proceso, a fin de que tenga mayor adherencia al tratamiento y pueda generalizar con mayor facilidad, al comprender la teoría debajo de las intervenciones. Si el paciente comprende, por ejemplo, que cuando está cansado su nivel atencional disminuye, entonces pueda anticiparse a que si intenta leer un libro a la noche probablemente le cueste más la concentración, y así elegir otro horario para leer. De esta forma, se genera una mayor conciencia de las dificultades propias de la atención y la concentración, y el paciente puede en un futuro identificar y aplicar las estrategias de forma independiente.
En la Figura 1.1 mostramos algunas de los dispositivos utilizados en las sesiones de psicoeducación de ML.
Reducir la cantidad de distracciones en el trabajo: Para comenzar a abordar dicho objetivo se confeccionó una grilla en conjunto con ML donde él pudiese identificar el tipo de distracción (externa o interna), cuántas veces durante su jornada laboral sucedían y cuánto tiempo había pasado entre distracciones. A continuación se muestra la grilla utilizada:
Se le solicitó a ML que tuviese la grilla en su escritorio durante toda su jornada laboral y que la completase diariamente. Luego de dos semanas se analizaron las causas de las distracciones, a partir de las que se establecieron las siguientes estrategias:
Modificación del ambiente: Se movió el puesto de trabajo de ML de un área común a una oficina con puerta. De esta forma, al no estar en un espacio que compartía con otras personas, evitaba distraerse cuando alguien entraba o salía o iba a la cocina, o con conversaciones ajenas. Asimismo, se recomendó que, cuando tuviese que concentrarse en algún documento o planilla, cerrara su puerta para evitar distracciones externas. “Esta fue una de las cosas que más me ayudaron. No puedo creer que no se me hubiese ocurrido antes… Creo que parar a armar un registro de qué cosas me distraían me ayudó a ser consciente de la necesidad de realizar este cambio de puesto (físico) de trabajo”.
Implementación de cuaderno de tareas/ideas: Se le solicitó a ML que comprase un cuaderno que pudiera tener en su escritorio durante su jornada laboral. De esta forma, se le solicitó que cuando identificara un distractor interno (alguna tarea pendiente, idea, algo que decirle a alguien, etc.) lo escribiera en dicho cuaderno para evitar olvidarlo y de esta forma poder concentrarse en lo que estaba trabajando.
Se trabajó sobre comprender la amplitud atencional. El análisis de la grilla que completó ML permitió establecer un tiempo promedio en el que podía concentrarse. A partir de esto, se estipularon bloques de concentración de 20 minutos con descansos de 2 minutos. Esto no fue fácil para ML, ya que él consideraba que 20 minutos eran poco tiempo y que debería poder concentrarse por períodos más prolongados. Se trabajó en psicoeducación buscando que comprendiera que forzarse a tener períodos excesivos de atención acababa teniendo consecuencias negativas, ya que se distraía mucho más, no era eficiente y esto, como consecuencia, impactaba en su autoestima. En la medida en que ML logró mantener la atención durante el tiempo establecido por varias semanas consecutivas, se incrementaron de manera gradual los bloques de concentración.
El avance/éxito del objetivo quedó establecido en función de los registros realizados por ML en la grilla presentada anteriormente. Esta fue completada una vez por mes, y las respuestas fueron comparadas entre sí. Se realizaron los cálculos en términos de porcentajes, para su correcta visualización.
Mejorar la atención sostenida en pos de poder retomar la lectura de libros: Las intervenciones para lograr este objetivo se orientaron hacia dos frentes: por un lado, se eligieron varios libros de su interés y se los organizó con base en su dificultad y su extensión. Se comenzó por el libro más corto y menos complejo, y se sugirieron bloques de lectura de 20 minutos diarios a media tarde, momento en el que ML volvía a su casa. Si bien originalmente ML leía a la noche antes de dormir, logró identificar que en ese horario se encontraba muy cansado y, por lo tanto, le costaba más mantener la atención. En la medida en que ML iba logrando los bloques de 20 minutos, se fueron extendiendo de a 10 minutos y se fue complejizando el tipo de libro que leía. “Cuando pude retomar algunos de los libros que solía leer previo al tumor, fue el momento en que me di cuenta de que las cosas iban a estar bien, que, si me tenía paciencia, de a poco volvería a ser yo”.
Por otro lado, se trabajó en sesión con ejercicios de atención sostenida. Se eligieron ejercicios tanto visuales como verbales, de complejidad creciente, y se incluyeron de manera paulatina distractores, principalmente auditivos. A continuación se muestran algunos de los ejercicios utilizados:
Estos ejercicios en sesión se complementaron con ejercicios de entrenamiento atencional a través de una aplicación para tabletas que utilizó en su casa.
El avance del objetivo se midió con base en el tiempo que lograba leer sin distraerse, llegando a los cuatro meses a leer entre 60 y 90 minutos de forma continua y sin mayores distracciones.
Mejorar la velocidad de procesamiento de la información: Para trabajar este objetivo nos centramos en dos intervenciones:
Aprender la técnica Time Preassure Managment (TPM). Esta técnica, desarrollada por Fasotti y colaboradores en 2000, tiene como objetivo reducir el impacto del enlentecimiento en la velocidad de procesamiento en la vida diaria. De esta forma, incluye entre sus estrategias la mejora de la conciencia sobre las dificultades que trae ese enlentecimiento, la optimización de la organización, la práctica de los requerimientos de una situación y/o la modificación de la tarea. Así, los autores plantean tres niveles sobre los cuales trabajar: un nivel estratégico en donde se analiza la tarea y se identifica dónde se pueden poner en práctica las distintos niveles; un nivel táctico, en el que se planifican las tareas, eventos y/o decisiones (por ejemplo, invitar a cenar a un máximo de dos personas a la vez, para evitar que se generen muchas conversaciones en simultáneo); por último, un nivel operacional, donde deben ejecutarse acciones para evitar fallas y/o fracasos (si me encuentro en la situación de que varias personas están conversando y no logro seguirlas, elegir una persona y llevarla a un lado para tener una conversación uno a uno).
El trabajo inicialmente se centró en que el paciente comprendiera la estrategia y luego se buscó que pudiese ponerla en práctica en diversas situaciones de su vida diaria. Se trabajó especialmente en la aplicación de esta técnica a su dificultad para mantener conversaciones grupales. Para ello se desarrolló una grilla que el paciente fue completando luego de cada evento social, y en la que debía identificar cada una de las etapas, si pudo o no llevarlas a cabo (si no, dónde estuvo la falla) y cómo fue su percepción de su desempeño en dicho evento.
Entrenamiento en velocidad de procesamiento. Se realizaron en sesión ejercicios donde se ponía en juego la velocidad de procesamiento, ya sea en papel y lápiz, computadora o tableta. Se buscó que el paciente fuera disminuyendo el tiempo de ejecución y los errores al realizar cada uno de los ejercicios planteados. Se trabajó con ejercicios de distintas modalidades (lectura, dibujos, auditivo, etc.) y con prácticas repetitivas, y antes de pasar al siguiente ejercicio se garantizó el 95% de eficacia.
Conclusiones
El objetivo del presente capítulo fue describir la rehabilitación atencional de un paciente luego de un tumor cerebral. La rehabilitación de la atención no es tarea fácil, pero es fundamental, dado el alto impacto que tiene en la vida diaria de nuestros pacientes y que se encuentra afectada en gran cantidad de enfermedades neurológicas y psiquiátricas. Además, al ser una función estado, su afectación impacta negativamente en otros dominios cognitivos.
El objetivo último del proceso de rehabilitación debe ser siempre lograr una mejora en la vida diaria de los pacientes. Para esto debemos nutrirnos tanto de las estrategias restitutivas como de las compensatorias, establecer objetivos que sean ecológicos y enseñar estrategias que puedan generalizarse a otras situaciones cotidianas.
Una mención importante merece el rol de la familia de ML durante el proceso de tratamiento, que lo acompañó a comprender la situación y lo ayudó cuando se frustraba porque no podía hacer como antes alguna actividad o con algún ejercicio de rehabilitación, dándole los espacios para que pudiese practicar las tareas establecidas como parte del tratamiento, y también tomó algunas tareas para no sobrecargarlo y practicó cada una de las recomendaciones que se hicieron desde el equipo de profesionales. Pero, más que nada, lo acompañó amorosamente durante todo el proceso.
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Capítulo 2
Memoria
Natalia Sierra Sanjurjo y Cecilia Yastremiz
Introducción
Las dificultades en la memoria son uno de los síntomas más comunes reportados en el contexto de lesiones cerebrales adquiridas o progresivas y entre las quejas habituales en el envejecimiento normal.
Las fallas exclusivamente en la memoria o amnesia pura son descriptas como dificultades en el almacenamiento de nueva información, con problemas para recordar material adquirido (en un período variable) previo al inicio de la amnesia y con las restantes habilidades cognitivas conservadas. Esta amnesia se presenta como resultado de lesiones en el lóbulo temporal medial y/o el diencéfalo, ya sea por anoxia, encefalitis herpética, accidentes cerebrovasculares, síndrome de Korsakoff o ruptura de un aneurisma en la arteria comunicante anterior. Si bien los pacientes que padecen de una amnesia pura son poco frecuentes, el hecho de tener otras habilidades conservadas, como la atención y las funciones ejecutivas, es un buen pronóstico para la rehabilitación. Tener un correcto funcionamiento en las habilidades de planificación y organización les permite compensar de una manera más efectiva sus dificultades de memoria en la vida diaria e implementar más eficientemente tanto las ayudas externas como las estrategias internas de memoria (Wilson y Watson, 1996).
En este capítulo presentamos el caso de JV, un paciente con dificultades principalmente en la memoria producto de una encefalitis herpética. El objetivo de la rehabilitación fue disminuir sus dificultades relacionadas con la memoria en la vida cotidiana y mejorar su calidad de vida.
Presentación del caso
JV es un paciente de 53 años que nació en provincia de Buenos Aires. A corta edad perdió a su madre y quedó a cargo de su tío, quien lo crio en la zona de Monte Grande. Si bien realizó su escuela primaria con un rendimiento promedio, repitió el último grado por dificultades ajenas a lo académico. Una vez que terminó el primario, abandonó sus estudios y empezó a trabajar como envasador de detergente para un conocido de la familia. Desde ese momento y hasta la actualidad se ha desempeñado en múltiples oficios, desde verdulero, personal de limpieza y plomero hasta secretario de admisión a internación, cargo que ocupaba antes de enfermarse.
Las personas que lo conocen lo describen como una persona memoriosa antes de la enfermedad, con gran capacidad para recordar eventos y números. Asimismo, manifiestan que, si bien JV era una persona de carácter, era cordial, responsable, prolijo, organizado y lograba establecer buenas relaciones con sus compañeros de actividad, quienes lo aprecian y le demuestran mucho cariño.
JV se casó en los años noventa con su actual esposa, y fruto de este matrimonio nacieron dos hijas. Actualmente vive con su esposa y su hija menor. Previo al accidente su esposa lo describe como un compañero comprensivo y de buen carácter, determinado y gran organizador de papeles y trámites, que encuentra en su familia un gran valor y recibe de ellos un apoyo incondicional.
En marzo de 2019, mientras estaba de vacaciones en el Noroeste del país con su esposa y su hija menor, y dos días antes de emprender su regreso programado al área metropolitana de Buenos Aires, JV presentó fiebre alta de difícil manejo con antitérmico y sudoración durante toda una noche. Concurrieron inicialmente al hospital de la zona, donde no identificaron ningún foco y le indicaron seguir con antitérmico por 48 horas. Emprendieron el regreso programado al día siguiente en micro y cuando llegaron a Buenos Aires quedó internado en una clínica cercana a su domicilio; para este momento JV llevaba aproximadamente dos días con fiebre alta. Estando internado presentó una convulsión, por lo que fue ingresado a terapia intensiva, donde permaneció diez días y le diagnosticaron encefalitis viral herpética. En la imagen cerebral realizada en ese momento se informó hiperintensidad en polo temporal bilateral y región insular a predominio izquierdo (Figura 2.1). JV permaneció en el hospital durante veinte días; desde la convulsión se encontraba desorientado témporo-espacialmente, preguntaba por personas cercanas que ya habían fallecido, no recordaba eventos ni información reciente y solo reconocía a su esposa y sus hijas. No reconocía su casa ni tampoco su ropa como suya. A partir de ese mismo momento se convirtió en una persona muy sensible, lábil e insegura y empezó a angustiarse por sus dificultades de memoria.
Evaluación inicial
La primera vez que JV concurrió al Instituto de Neurociencias de la Fundación Favaloro tenía una evaluación neuropsicológica breve realizada en mayo de 2019 por otro profesional. En esta evaluación, si bien no se reportaban las pruebas administradas ni los puntajes obtenidos, se informaban dificultades predominantemente en la memoria en todas sus etapas. En septiembre de 2019, unos seis meses después del alta del hospital, ingresó al módulo de rehabilitación integral, donde al principio participó de sesiones individuales de rehabilitación neuropsicológica y de terapia ocupacional, y en mayo de 2020 sumó sesiones grupales. Durante el proceso de rehabilitación el paciente realizó rehabilitación presencial hasta enero de 2020, retomando su tratamiento por teleneuropsicología, en formato virtual sincrónico, a partir de mayo del mismo año, a raíz del Aislamiento Social Preventivo y Obligatorio por la covid-19.
Realizamos una evaluación neuropsicológica a JV en octubre de 2019 con el objetivo de valorar su funcionamiento actual y establecer parte de las medidas de base para su rehabilitación. En dicha evaluación la esposa nos refiere que posterior a la encefalitis herpética el paciente no tiene recuerdos de eventos vividos en los últimos 10 años. Asimismo menciona que tiene dificultades para recordar el nombre de personas que conoció en ese período, pregunta varias veces lo mismo y olvida lo que planifica hacer. Reporta en el cuestionario de actividad funcional (FAQ, siglas en inglés de Frequently Asked Questions) que el paciente necesita ayuda para estar al tanto de los eventos de la actualidad y para movilizarse fuera del barrio, y que tiene dificultades para recordar citas, reuniones familiares o la toma de la medicación.
En relación con lo anímico, la esposa manifiesta mayor labilidad en JV. Dicha labilidad fue observada particularmente durante la evaluación de su memoria autobiográfica, frente al recuerdo de varios eventos de su vida en la infancia.
Durante la evaluación se administraron las siguientes pruebas: Test de Acentuación de Palabras (WATBA-R), Ineco Frontal Screening (IFS), Mini Mental State Examination (MMSE), Aprendizaje Verbal Auditivo de Rey, Memoria de Relatos (ML WMS-IV), Repetición de Dígitos (en orden directo e inverso), Trail Making Test parte A y B, Fluencia Verbal Fonológica y Semántica, Test de Denominación de Córdoba, Figura Compleja de Rey y Entrevista de Memoria Autobiográfica. Los puntajes brutos y la interpretación de las pruebas realizadas a JV se encuentran en la Tabla 2.1.
En la evaluación se observaron dificultades leves con predominio en la memoria y, en menor medida, en el lenguaje y el funcionamiento atencional. Sus dificultades en la memoria se encontraban en el recuerdo inmediato y, mayormente, diferido de material verbal y visual, así como en el reconocimiento, sugiriendo una capacidad de adquisición y almacenamiento alterada. Con respecto a los recuerdos sobre su vida, se evidenciaron dificultades para recordar episodios personales tanto de la adultez temprana como de la adultez reciente.
En el lenguaje se observaron dificultades en una prueba de denominación por confrontación visual y en las fluencias verbales, sobre todo frente a categoría semántica. En relación con el funcionamiento atencional, presenta una amplitud atencional levemente disminuida para estímulos supraspan, enlentecimiento y fallas en la capacidad para inhibir respuestas preponderantes en su modalidad verbal y motora.
Dentro de la evaluación para la rehabilitación se le pidió a JV completar unos cuestionarios para valorar las dificultades de atención y velocidad de procesamiento en la vida diaria. Asimismo, JV y su esposa completaron unos cuestionarios acerca de la frecuencia de diversos síntomas cognitivos asociados a las dificultades de memoria (Tabla 2.2) y del uso de ayudas externas como calendarios, agenda, GPS, entre otros, adaptados de Sohlberg y Turkstra (2011).
En el cuestionario de síntomas cognitivos tanto JV como su esposa perciben algunos síntomas con alta frecuencia de ocurrencia. Más allá de esto, se encontró una mediana discrepancia en la frecuencia con que no recordaba qué hizo el día anterior –que JV no reporta como un problema y para su esposa es un síntoma que sucede ocasionalmente dentro de la semana– y olvidaba los rostros de personas que vio una o dos veces, que JV reporta que sucede raramente y su esposa, constantemente. Es común que exista esta mediana discrepancia en los cuestionarios de síntomas entre pacientes con dificultades de memoria y sus familiares; normalmente dicha diferencia se relaciona con la misma dificultad del paciente para recordar información reciente y no recordar que alguna de las dificultades se presentó en un momento determinado. Frente a la confrontación de estas diferencias, JV acepta que posiblemente su esposa sea más precisa que él en cuanto a la frecuencia. Los síntomas que tanto JV como su esposa reportan como más frecuentes son olvidar el nombre de personas y la dificultad para llegar a un lugar al que ha ido una o dos veces, seguidos en frecuencia por no encontrar algo que guardó o algo que le han dicho.
Con respecto al uso de estrategias externas antes del inicio de sus problemas de memoria, JV reporta que utilizaba el bloc de notas o cuaderno y el sistema de archivo únicamente para llevar gastos de la casa y alarma exclusivamente para despertarse.
También se les pidió a JV y a su esposa que completaran un “diario de memoria” en donde marcaron durante dos semanas cuántas veces aparecían fallas u olvidos. Con este cuestionario (adaptado de Wilson, 1999) buscábamos identificar con mayor precisión con qué frecuencia presentaba en la actualidad problemas puntuales en la vida diaria que pudieran ser objetivos específicos para el proceso de rehabilitación. En este diario de memoria, tanto JV como su esposa registraron qué sucedió al menos dos veces en quince días: tener que chequear si realizó algo que era importante que hiciera; olvidar completamente llevar cosas y tener que volver para buscarlas; olvidar algo que le han dicho ayer o días atrás; contarle una historia o un chiste a alguien a quien ya se lo había contado una vez; olvidar el nombre de alguna persona que conoce; olvidar dónde guardó algo y perder cosas dentro de su casa. Por su parte, y a diferencia de JV, su esposa reconoció que al menos una vez JV olvidó cuándo sucedió algo, por ejemplo, si ocurrió ayer o la semana pasada, confundió los detalles de algo que le dijo alguien y olvidó completamente realizar cosas que había dicho que haría y cosas que había planeado.
Objetivos del tratamiento
Uno de los primeros objetivos trabajados, dadas las fallas en la atención, fue mejorar su funcionamiento atencional. Si bien sus dificultades atencionales eran muy leves, podían afectar la rehabilitación de la memoria.
JV y su esposa manifestaron en la entrevista inicial gran tristeza por no recordar diferentes eventos de su vida, y en la evaluación se evidenciaron dificultades para evocar eventos vividos previos al accidente. Antes de abordar otros aspectos de la memoria, se planteó como objetivo revisar el recuerdo de distintos eventos de su vida en los últimos diez años. Si bien no existe actualmente un tratamiento validado para las dificultades específicas de la evocación de memorias autobiográficas, sí se ha sugerido que la revisión de videos de eventos vividos puede ayudar a recordarlos (Dubourgh y cols., 2016). Dado que no se contaba con videos de los eventos que consideraba más relevantes el paciente (el nacimiento de sus hijas, por ejemplo), se decidió el abordaje de la memoria autobiográfica a través del reporte familiar y el uso de fotografías que ubican en tiempo y espacio los eventos significativos de la vida del sujeto. Se decidió retomar este objetivo más adelante, con el fin de crear un libro de memoria de estos eventos para que el paciente pudiese utilizarlo cuando lo deseara.
Dado el Aislamiento Social Preventivo y Obligatorio decretado en marzo de 2020, se propuso al paciente participar en actividades grupales de estimulación cognitiva con el objetivo de proveerle de una rutina, proporcionarle un espacio de desafío cognitivo que sirviera para identificar sus fortalezas y debilidades cognitivas, facilitarle un contexto que permitiera entrenar algunas de las estrategias que serían introducidas durante las sesiones individuales y crear una red más de apoyo social. Las actividades grupales se realizan dos veces por semana, tres horas cada día, y están compuestas de talleres de estimulación y entrenamiento cognitivo, estimulación de lenguaje, estimulación a través de material artístico, terapia ocupacional, musicoterapia y terapia recreacional.
JV era un hombre responsable y organizado con problemas principalmente en su memoria. Era muy probable que pudiera aprender a compensar sus dificultades con el uso extendido de ayudas externas que ya utilizaba previamente y que pudiera aprender estrategias internas de memoria (Evans y cols., 2003).
A partir de la entrevista con JV y su esposa, y de la evaluación neuropsicológica y conductual, seleccionamos aquellos problemas de memoria que se registraron como de mayor frecuencia en el diario de memoria y tratamos de enseñar o entrenar a JV en el uso de estrategias que le resultaran útiles para disminuir su ocurrencia. Uno de los problemas que más le molestaban a JV en su vida cotidiana, y que presentaba con mayor frecuencia, era el olvido de los nombres de personas conocidas, principalmente aquellas de su ámbito laboral, aunque también incluía nombres de personas famosas y de familiares. Asimismo, otra dificultad relevante para su funcionamiento y que ocurría con mayor frecuencia era olvidarse de llevar objetos con él a la hora de salir de su casa y tener que volver a buscarlos.
De esta manera se establecieron como objetivos a mediano plazo mejorar el recuerdo del nombre de personas conocidas, tanto familiares como amigos y compañeros de trabajo, y, a su vez, instrumentar o mejorar el uso de ayudas externas que beneficiasen el recuerdo de información en las actividades de la vida cotidiana.
Intervenciones
De dichos objetivos se despliegan objetivos específicos a corto plazo que se trabajan durante las sesiones, y cuya evolución durante el desarrollo del tratamiento se monitorea. Los objetivos específicos propuestos fueron:
Entrenamiento en el recuerdo de nombre de personas del ámbito laboral y del taller de estimulación cognitiva
Línea de base: Según el cuestionario “diario de memoria” se afirma que JV olvidó el nombre de alguna persona conocida un máximo de cinco veces en una semana y específicamente de personas de su trabajo tres veces. En la semana previa a iniciar la implementación del tratamiento de este objetivo se seleccionaron seis fotografías de personas del trabajo que resultaba relevante para JV recordar y cuatro fotografías de compañeros del grupo de estimulación cuyos nombres quería aprender. En la etapa inicial JV pudo evocar frente a la fotografía de la persona el nombre de una de las seis personas del trabajo y de ninguno de los compañeros del grupo de estimulación.
Estrategias utilizadas: Se trabajó con las estrategias de asociación, desvanecimiento de claves y aprendizaje sin error.
Para ello, se trabajó con un set de seis fotografías de personas del ámbito laboral del paciente. En un primer momento aparecían las imágenes con el nombre de la persona, luego se mostraban las mismas fotografías y se invitaba a nombrarlas ofreciendo algunas sílabas del nombre. Una vez que JV lograba nombrar a las personas de las fotografías, se procedía de la misma manera pero brindando menos sílabas. Por último, se enseñaban las fotografías sin clave. En todo el proceso se le recordaba una y otra vez que si no estaba seguro del nombre se le ofrecerían más pistas y que no queríamos que adivinara el nombre y, por otro lado, ante la mínima duda, se brindaban las claves mencionadas anteriormente para evitar el aprendizaje con error.
Este proceso se llevó a cabo a lo largo de nueve sesiones, en las que se observó a lo largo de los días mayor rapidez y una menor necesidad de sílabas como claves para la nominación de los nombres de las personas que aparecían en las fotografías. De esta manera, se trabajó con el nombre, el apellido o el apodo que utilizaba JV para nombrar a cada uno de sus compañeros de trabajo.
Una vez concluido el aprendizaje de los seis nombres trabajados, se procedió con un set de cuatro fotografías correspondientes a personas de los talleres grupales a los que comenzó a asistir JV en mayo. En este caso, eran personas desconocidas en persona por JV. Si bien se puso en marcha el mismo mecanismo de instrucción mencionado, antes de ello, se utilizó una estrategia de asociación; de esa manera, se relacionó el nombre con un aspecto físico o de la historia de la persona o la asociación de ese nombre con una persona con el mismo nombre ya conocida por JV.
Resultados: El paciente logró recordar los nombres, apellidos o apodos de los compañeros de su trabajo y de los talleres de entrenamiento cognitivo de una sesión a otra. De los seis nombres trabajados correspondientes al ámbito laboral, JV evocó la totalidad de estos después de nueve sesiones. En relación con los nombres de los compañeros de los talleres de entrenamiento cognitivo, JV logró nominar tres de los cuatro nombres ejercitados, sin ayuda luego de seis sesiones. Posterior al entrenamiento JV registró haber olvidado nombres de personas conocidas tres veces en una semana, pero ninguna vez de compañeros del trabajo.
Entrenamiento para disminuir la frecuencia con la que olvida llevar objetos con él a la hora de salir de la casa
Línea de base: Según el cuestionario “diario de memoria”, JV registró que ocurrió un máximo de dos veces en una semana durante la cuarentena estricta.
Estrategias utilizadas: Se trabajó con la elaboración e implementación de la estrategia externa de lista de chequeo.
Para reducir la frecuencia en que JV debía volver a su casa en búsqueda de algún objeto olvidado, primero se identificaron los dos tipos de salidas que realizaba con mayor frecuencia y se confeccionaron junto con el paciente dos listas de chequeo con todos los elementos necesarios que debía llevar consigo para dirigirse a esos dos lugares. Entre las salidas que identificaba como de mayor frecuencia se encontraba la de llevar a sus hijas y a su esposa al trabajo en auto y realizar algunas compras en los comercios de su barrio, a los que se dirige a pie. JV menciona que su casa posee dos entradas y que utiliza una de ellas cuando ingresa o se retira en auto y la otra entrada, cuando se dispone a ir caminando. Por tanto, se generaron dos listas de chequeo junto con el paciente, diferenciando los elementos necesarios para cada una de las actividades. Una vez elaboradas las listas, se decidió con JV el lugar para ubicarlas, y cada lista se colocó junto a la entrada correspondiente.
Resultados: A las seis semanas de terminado el entrenamiento con la lista de chequeo, JV registró haber olvidado llevar cosas con él una sola vez durante una semana. Si bien reportó no utilizar las listas de chequeo, es posible que la frecuencia de este olvido haya disminuido debido a que la lista de chequeo pegada en cada una de las entradas sirvió de cartel recordatorio para chequear que llevase los objetos necesarios.
Evaluación posterior
Una vez implementadas las estrategias de los objetivos específicos a corto plazo mencionados, y como seguimiento de la rehabilitación, se pidió a JV y a su esposa que registraran nuevamente durante una semana el diario de memoria (Tabla 2.3). Como ya se mencionó en los objetivos trabajados, se registra una disminución de la frecuencia tanto de olvidar llevar cosas y tener que volver a buscarlas como de olvidar el nombre de alguna persona que conoce.
Se plantea como seguimiento de los objetivos ya reportados continuar con el entrenamiento en la estrategia de asociación y evocación de nombres de su ámbito cotidiano, a fin de que el paciente empiece a utilizarlas autónomamente. Se continuará con la implementación o el perfeccionamiento del uso de ayudas externas para disminuir la ocurrencia de algunos de los problemas de memoria en la vida cotidiana que son más frecuentes, según el cuestionario de actividades de la vida cotidiana y el diario de memoria realizado en seguimiento, como son:
Chequear si realizó algo que era importante que hiciera: se analizará el uso actual del calendario y recordatorios de JV y se entrenará para que implemente recordatorios para aquellas actividades que son importantes que realice.
Olvidar algo que le han dicho ayer o días atrás: se propondrá a JV el uso de un diario o grabador de voz donde pueda registrar diariamente las actividades o los sucesos importantes acontecidos cada día.
Olvidar dónde guardó algo y perder cosas dentro de su casa: se hará un registro de los objetos que suele perder dentro de su casa y se buscará establecer un lugar específico para cada uno, según la frecuencia con la que lo necesita y el lugar donde más seguido lo utiliza.
Dificultad para movilizarse solo fuera del barrio: se propondrá trabajar en el uso de GPS, Google Maps o la aplicación de su preferencia para que JV logre llegar a lugares poco concurridos de manera autónoma.
En la misma línea, y como parte del seguimiento de la rehabilitación de JV, se volvieron a administrar algunas pruebas neuropsicológicas y el cuestionario de actividades funcionales de la vida diaria (Tabla 4). Dentro de las pruebas neuropsicológicas, en el MMSE se observa una mejoría en los subpuntajes de orientación temporal y espacial, en la evocación de palabras y en la copia de una figura simple, y en los dígitos atrás, un mayor puntaje. En el cuestionario de actividades funcionales de la vida cotidiana se registra una menor dependencia para estar al tanto de los eventos de la actualidad.
Además de las estrategias implementadas con el apoyo de la rehabilitación neuropsicológica, JV ha desarrollado desde la salida del hospital hasta la actualidad el uso de otras ayudas externas que le han permitido ser más funcional y recuperar poco a poco la seguridad en sí mismo. JV implementó el uso del calendario digital, donde escribe eventos –como las terapias que tiene cada día– con recordatorios una hora antes. Asimismo, utiliza de manera esporádica un calendario de papel y consistentemente, un pastillero para organizar la medicación.
JV continúa con su proceso de rehabilitación, el recuerdo de eventos recientes ha mejorado y poco a poco eventos previos a su encefalitis han vuelto a su memoria, si bien aún puede confundir fechas o qué evento sucedió primero que otro. Su esposa menciona que la experiencia vivida de su encefalitis le ha permitido a JV mejorar la comunicación con otras personas ajenas a la familia, animándose a compartir lo que piensa y siente, y a convivir con las cosas que aún no recuerda.
JV va recuperando lentamente su sensación de autoeficacia y cada vez se anima más a poner en práctica habilidades aprendidas antes de la encefalitis; de esta manera, empezó a utilizar nuevamente su celular de manera muy eficiente, también a manejar su auto y logró arreglar la pérdida de un caño en la casa de su hija aplicando sus conocimientos de plomería.
Su familia ha sido de gran sostén, no solo por la ayuda con todas las actividades que estimularan la generalización e implementación de algunas estrategias vistas en el espacio terapéutico a su casa y su cotidianidad, sino también por mantenerse optimistas y por reforzar y motivar cada logro, por pequeño que pareciera. Sobre el proceso de rehabilitación la familia dice:
“Fueron momentos duros, llenos de incertidumbre. Días de puro aprendizaje, tanto para él como para toda la familia. Gracias a la ayuda de todo el equipo de rehabilitación cognitiva de Fundación Favaloro, ha logrado avances muy importantes que ayudaron no solo a recordar algunas cosas perdidas en su memoria, sino también a aprender a convivir con una nueva situación y construir nuevos recuerdos con mucha motivación y ganas de salir adelante. Todo un resiliente. Sabemos que el camino es largo y quizás no cumplamos el total de nuestras expectativas, pero juntos en familia seguiremos ayudándolo en este aprendizaje. Consideramos que somos una familia de valientes, la vida nos ha puesto a prueba, la superamos y hemos recogido nuestros propios pedazos para reconstruirnos. No somos los mismos, incluso algunos vínculos mejoraron tras un año y medio de un evento que cambió nuestra vida definitivamente. Acompañamos a un marido, un papá, un sobrino distinto al de antes, pero con el mismo amor de siempre”.
Conclusiones
En este capítulo presentamos el caso de JV, un paciente que tuvo una encefalitis herpética que le generó dificultades predominantemente en su memoria. Presentaba tanto una amnesia retrógrada con un gradiente temporal de aproximadamente diez años como una amnesia anterógrada leve. Como características relevantes para su rehabilitación, JV era consciente de sus problemas de memoria y, lejos de deprimirlo, esto lo incentivaba a involucrarse y comprometerse con los objetivos de rehabilitación propuestos. Asimismo, el apoyo constante de su familia no solo incitaba aún más el compromiso y la motivación del paciente, sino que permitía transferir aquellas estrategias y habilidades trabajadas en sesión a su entorno cotidiano.
El objetivo final de su rehabilitación fue disminuir la frecuencia de sus olvidos en la vida cotidiana con la meta de mejorar su calidad de vida. Se establecieron objetivos específicos, relevantes para JV y medibles, tomados no solo de las quejas principales en la entrevista, sino también de la frecuencia de ocurrencia percibida por él y su familia.
En su rehabilitación se adoptó, por un lado, un enfoque compensatorio interno, aprovechando que las demás funciones cognitivas y sistemas de memoria estaban mayormente conservados. Así se implementaron la estrategia de asociación y de desvanecimiento de claves y aprendizaje sin error.
Por otro lado, se utilizó también un enfoque compensatorio externo: JV contaba con factores que predecían un buen uso de ayudas externas, ya que, previo a su encefalitis, contaba con manejo experto del celular inteligente y la utilización cotidiana de sistemas de organización en su casa y su trabajo. Así se implementaron ayudas externas, tanto de baja como de mediana complejidad, como listas de chequeo, pastillero, calendario y alarmas/recordatorios en el celular.
El proceso de rehabilitación involucró a la familia como elemento fundamental; así, colaboró con el registro de olvidos en la vida cotidiana del paciente, participó en la definición de los objetivos de la rehabilitación y apoyó en la transferencia de las estrategias a la vida cotidiana. No solo se involucró a la familia para colaborar en el proceso de rehabilitación, sino que también, dentro de los objetivos implícitos, se la acompañó, posibilitándole manejar y sobrellevar las dificultades de memoria de JV.
Por todo ello, en primer lugar, quisiéramos agradecer a JV y su familia por participar en este capítulo y compartir su experiencia. Este capítulo tampoco hubiera sido posible sin el trabajo de todo el equipo de rehabilitación de la clínica de memoria, en particular a los neurólogos cognitivos Santiago O’Neill y Noelia Pontello, y los terapeutas Laura Amatista, Daniela Arévalo, Agostina Ciampa, Claudia Múnera, Lucas Spano y Romina Pattaccini, quienes estuvieron directamente involucrados con la rehabilitación de JV.
Bibliografía
DUBOURG, L.; Silva, A.R.; Fitamen, C.; Moulin, C.J.; Souchay, C. (2016). SenseCam: A new tool for memory rehabilitation? Revue Neurologique 172(12): 735-747.
EVANS, J.J.; Wilson, B.A.; Needham, P.; Brentnall, S. (2003). Who makes good use of memory aids? Results of a survey of people with acquired brain injury. Journal of the International Neuropsychological Society 9(6): 925- 935.
SOHLBERG, M. y Turkstra, L. (2011). Optimizing Cognitive Rehabilitation. Nueva York, NY: Guilford Press.
WILSON, B. y Watson, P. (1996). A practical framework for understanding compensatory behavior in people with organic memory impairment. Memory, 4: 465-486. doi: 10.1080/741940776.
WILSON, B. (1999). Case Studies in Neuropsychological Rehabilitation. Oxford: Oxford University Press.
Capítulo 3
Funciones ejecutivas
Sebastián Spiguel y Juan Sorondo
Introducción
En este capítulo nos abocaremos a plantear un tratamiento de rehabilitación de las funciones ejecutivas de una persona adulta, a través de la ejemplificación con un caso clínico. Para esto es importante hacer una breve revisión de algunos conceptos.
Como bien sabemos, los lóbulos frontales son los encargados de mediar las conductas que nos distinguen como humanos. Integran la información del ambiente, del medio interno y del estado emocional del individuo. Entre sus muchas funciones se puede destacar el papel que cumplen en el comportamiento humano, en los procesos atencionales, en el procesamiento de las emociones, en la cognición social, en el pensamiento hacia el futuro y en lo que denominamos funciones ejecutivas (FE).
A modo de síntesis, las funciones ejecutivas son aquellas que nos permiten conocer el mundo, integrar la información cognitiva y sensorial con nuestra experiencia emocional y nuestras motivaciones internas. Podemos definirlas como un conjunto de procesos cognitivos que actúan en pos de la resolución novedosa de situaciones, para las que no tenemos un plan de resolución previo. A su vez, nos permiten anticiparnos, establecer metas, formular planes, autorregularnos, controlar impulsos e iniciar actividades. Estas funciones se pueden clasificar en frías, relacionadas con los procesos lógicos que se requieren para formular un objetivo, planificar y ejecutar las acciones necesarias para su consecución (entre las que encontramos la memoria de trabajo, el razonamiento verbal, la resolución de problemas, la planificación, la flexibilidad cognitiva, la resistencia a la interferencia, la secuenciación, la multitarea y el uso de la retroalimentación); o calientes, relacionadas con procesos emocionales asociados a la regulación del comportamiento social y la toma de decisiones (Slachevsky y Núñez-Huasaf, 2013).
Es por esto que resulta crucial rehabilitar o entrenar las funciones ejecutivas, ya que son necesarias para un adecuado funcionamiento diario y su falla puede acarrear consecuencias negativas con un alto impacto en el funcionamiento de la persona en la vida cotidiana. El proceso de rehabilitación es un trabajo multidisciplinario, en donde no solo están involucrados los profesionales tratantes de diversas áreas y el paciente, sino también su familia.
Las intervenciones se pueden clasificar, según su enfoque, en compensatorias o restitutivas. Las primeras, con foco principal en la manipulación del ambiente y el uso de ayudas externas; las segundas, enfocadas en el entrenamiento propiamente dicho de habilidades y en la utilización de ayudas internas. Si bien seleccionaremos las intervenciones según el tipo/gravedad de la alteración cognitiva, el grado de conciencia de la enfermedad, la motivación del paciente y los recursos ambientales con los que contamos (Arango Lasprilla y Parra Rodríguez, 2008), se sugiere hacer una combinación entre ambas.
Presentación del caso
JQ era un hombre de 26 años que sufrió una hipoxia por intoxicación con monóxido de carbono. Luego de semanas de internación y un coma por dos meses, JQ comenzó a evidenciar dificultades en diversos dominios cognitivos, como la memoria, la atención, las funciones ejecutivas, las habilidades visuoespaciales y el lenguaje, junto con la presencia de síntomas psiquiátricos como alucinaciones y delirios.
De allí el paciente fue derivado al servicio de terapia intensiva, y durante el año siguiente realizó un tratamiento intensivo. En 2006 JQ continuó realizando sesiones de psicoterapia y de terapia ocupacional.
En 2014 JQ concurrió al Instituto de Neurología Cognitiva (INECO) para la realización de un tratamiento interdisciplinario, constituido por sesiones de arteterapia, kinesiología, lenguaje, terapia ocupacional, musicoterapia y neuropsicología, así como sesiones combinadas de estas disciplinas, que el paciente prosigue en la actualidad.
Al comenzar el tratamiento, JQ presentaba síntomas cognitivos significativos: su perfil correspondía a un deterioro cognitivo multidominio, aunque con predominio de la memoria (incluidos problemas en el orden temporal de sus recuerdos) y en las funciones ejecutivas. También presentaba confabulaciones y falsas memorias.
A nivel conductual presentaba episodios de agresividad, irritabilidad y labilidad emocional. Es importante destacar que el cuadro se daba en un contexto de total anosognosia. Era notoria y significativa la irritabilidad de JQ, quien ante un comentario o situación en apariencia irrelevante respondía con agresividad, lo que dio lugar a frecuentes episodios de violencia en la vía pública. Estos síntomas han sido reportados en cuadros de intoxicación por monóxido de carbono junto con labilidad emocional, falta de empatía, impulsividad, desinhibición, puerilidad, irritabilidad y anosognosia (Reich y cols., 1983; Kumer y Agarwual, 1988).
JQ realizó sus estudios primarios y secundarios con buen rendimiento. Realizaba deporte a nivel competitivo, tenía conocimientos del inglés y del manejo de tecnología. Sus intereses se relacionaban con la música, el futbol, la gastronomía y la indumentaria.
Resultados de la evaluación cognitiva
Cuando el paciente ingresó en la institución, en 2014, se le realizó una evaluación cognitiva completa a fin de conocer su estado neuropsicológico, así como una evaluación específica de las funciones ejecutivas y la cognición social, mediante la aplicación de tests diseñados para captar de una manera más ecológica las dificultades del paciente. En la evaluación cognitiva se observaron fallas en múltiples dominios cognitivos, incluyendo severas dificultades en la memoria episódica, en el funcionamiento atencional ejecutivo, en el lenguaje y en las habilidades visuoespaciales. En lo que respecta a la evaluación de las funciones ejecutivas y la cognición social, se observaron grandes fallas en tareas de control inhibitorio y memoria de trabajo. A su vez, se evidenciaron fallas significativas en pruebas que evalúan teoría de la mente.
El perfil cognitivo de JQ correspondía con un deterioro cognitivo de grado moderado/severo, con afección en múltiples dominios cognitivos.
En 2015, luego de un año de trabajo, se volvió a evaluar al paciente, observándose una leve mejoría en el dominio atencional ejecutivo, en el lenguaje y en las praxias. Más allá de esta leve mejora en las pruebas neuropsicológicas, JQ se mostró muy irritable y agresivo durante la evaluación. Así, se debieron suspender varias de las pruebas administradas, a pedido del paciente.
Un año después, en 2016, se lo volvió a evaluar. Se observó cierta estabilidad en el perfil cognitivo. Más allá de esto, el dato más significativo fue respecto de lo conductual. En esta oportunidad, si bien presentó irritabilidad y comentarios inapropiados para el contexto de evaluación, estos fueron de menor intensidad y no se debió suspender ninguna de las pruebas evaluadas.
En 2017, en una nueva evaluación, si bien se observó una leve mejoría en pruebas de screening generales y ejecutivas, y un mejor rendimiento en la velocidad de procesamiento de la información y en la memoria verbal, el dato más significativo continuó siendo lo conductual. En esta nueva oportunidad se logró evaluar a JQ con mayor cantidad de pruebas y mostró mayor tolerancia a la situación de evaluación.
Teniendo en cuenta el resultado de las evaluaciones de estos cuatro años, resulta fundamental aclarar la importancia de las fuentes de datos que utilizamos. Esto es clave para cualquier tipo de evaluación, pero más aún cuando evaluamos funciones del lóbulo frontal. Es importante contemplar cuatro fuentes de datos principales: la evaluación cognitiva; las quejas del propio paciente; las quejas de familiares o personas significativas con quien el paciente comparte tiempo; y las observaciones conductuales del evaluador.
En pos de este objetivo, además de las observaciones conductuales en las evaluaciones, evaluamos al paciente con una escala visuoanalógica que buscaba pesquisar con mayor detalle los cambios de JQ en su día a día. Esta contó con varias preguntas que desarrollaremos más adelante. Teniendo en cuenta la presencia de anosognosia de JQ, se decidió administrar la escala a sus cuidadores, lo que se hizo al comienzo del tratamiento y a los cuatro años de comenzado este. Dichas escalas fueron adecuadas al motivo de consulta o las dificultades percibidas por sus cuidadores y familiares. Si bien lo desarrollaremos más adelante en el capítulo, se evidenciaron importantes cambios a partir de su implementación.
Pero… ¿cómo logramos esto? A continuación, detallaremos el proceso de puesta de objetivos, y de rehabilitación del paciente.
Objetivos de rehabilitación cognitiva
Psicoeducación tanto del paciente como de su familia (y puntualmente de sus acompañantes terapéuticos), sobre el funcionamiento ejecutivo, el reconocimiento y la expresión de emociones, y el manejo de falsas memorias.
Estimulación de la atención sostenida y selectiva para aumentar los tiempos de exposición frente a estímulos, con el objetivo de generalizar los logros hacia actividades de su vida diaria.
Entrenamiento de la memoria con técnicas de aprendizaje de nueva información a través de la música (nombres de terapeutas), y su memoria tanto procedimental como autobiográfica.
Confrontación de las confabulaciones con el concepto de falsas memorias.
A nivel exclusivo de las funciones ejecutivas se plantearon los siguientes objetivos:
Trabajar control inhibitorio, incorporando apoyaturas visuales, conteo de segundos previos a realizar una respuesta tanto verbal como conductual, ejercicios propiamente dichos de control inhibitorio, etcétera.
Registrar emociones básicas y sensaciones corporales: por medio de escalas del 1 al 10, medir cansancio, ganas de realizar sus necesidades, sensación de frío o calor, etc.
Escalas visuoanalógicas
A partir de los síntomas antes descriptos y los objetivos consensuados, los acompañantes terapéuticos, que acompañaron a JQ durante muchas horas de su vida, fueron una buena opción como fuente de datos. Se crearon y administraron de manera conjunta escalas visuoanalógicas de sintomatología cognitiva que nos permitieron recabar información adicional y relevante para el caso. Estas nos facilitaron realizar un seguimiento y evolución longitudinal de los cambios, así como la incorporación y adaptación de los objetivos planteados. Se creó una escala, en la que se deben puntuar distintos ítems tipo Likert entre cero y diez, la frecuencia con la que realiza cada uno de esos puntos, siendo cero equivalente a “nunca”, y diez, a “siempre”.
En el caso de JQ, debido a la ya mencionada presencia de anosognosia, la escala fue contestada por su acompañante terapéutico. En la Figura 3.1 podemos observar dicha escala y la evolución del paciente. Esta fue administrada al comienzo del tratamiento, en 2014, y a los cuatro años de desarrollo de este, en 2018. Arrojó resultados en ítems con respecto a la memoria, la atención, el registro propioceptivo y aspectos conductuales.
En cuanto a la memoria, obtuvimos puntuaciones iguales en olvidos de acontecimientos recientes, en olvidos de acontecimientos que ocurrieron hace mucho tiempo y en olvido del lugar donde deja sus pertenencias. Sin embargo, en el olvido de algo que se dijo hace pocos minutos, observamos que al comienzo del tratamiento puntuaba 9/10 y en 2018 disminuyó su frecuencia a 6/10. También se observó un cambio significativo en el olvido de nombres de personas que ve rutinariamente, puntuando con anterioridad 9/10, y posteriormente, 4/10. Con respecto a su atención, hubo una mejora de 9/10 a 6/10 en la frecuencia de pérdida del hilo de una conversación. En el registro de emociones (teniendo en cuenta que, en este caso, a mayor puntaje mejores resultados) se observó una mínima mejora, registrando una progresión en un punto. Una de las más relevantes y significativas mejoras se dio en el registro de sensaciones básicas como el frío, el hambre o la necesidad de ir al baño, pasando de un puntaje de 3/10 a 8/10. Por último, el registro de comentarios que no sucedieron (o como lo identificamos anteriormente, confabulaciones) arrojó resultados similares. El cambio más importante se observó en la reacción de JQ de manera violenta frente a situaciones que no parecieran justificar su accionar, conducta recurrente y cotidiana que puntuaba 10/10 al comienzo del tratamiento, y que disminuyó radicalmente hasta 2/10.
Proceso de rehabilitación cognitiva
Psicoeducación de las secuelas por intoxicación, los objetivos de tratamiento y, por sobre todo, las expectativas respecto de este y las estrategias a desarrollar en la vida diaria para generalizar los logros. La psicoeducación es considerada uno de los pilares fundantes de la rehabilitación. Pensemos juntos: ¿cómo adheriríamos nosotros a un tratamiento sin explicación de lo que estamos haciendo? ¿Cuál sería la motivación para el cambio? Esta disminuye ansiedades y achica la brecha entre las expectativas de tratamiento y la evolución. En este caso, esto fue pensado junto con la familia, dado que JQ no podía reconocer ni identificar sus déficits. Se les explicó la patología, las secuelas y su posible evolución, la importancia de comprender y acompañar el proceso de rehabilitación y el reconocimiento familiar de las dificultades de JQ.
Registro de emociones básicas y sensaciones corporales: Por medio de escalas del 1 al 10, medir cansancio, ganas de realizar sus necesidades, sensación de frío o calor, etc. En un comienzo, de forma metódica previo al inicio de cada sesión. Con el correr del tiempo se pasó a realizar sin necesidad de apoyatura visual. El paciente mostró buena respuesta y en varias ocasiones refirió espontáneamente un malestar. Se trabajó mediante apoyo gráfico con las emociones básicas. Teniendo en cuenta el déficit marcado en el reconocimiento y el registro de emociones, comenzamos trabajando con emociones básicas (alegría, tristeza, miedo, asco, ira y sorpresa). El objetivo principal fue poder asociar cada emoción con sus tres componentes: fisiológico, conductual y cognitivo. De esta manera, se logró que JQ comenzara a asociar “sensaciones previas” y respuestas automáticas de su cuerpo frente a diversas emociones. Por ejemplo, se hizo especial énfasis en las respuestas fisiológicas de la ira (incremento de la frecuencia cardíaca, tensión arterial, resistencia vascular, aumento de niveles de hormonas vinculadas a la conducta agresiva, etc.). A lo largo del tratamiento se evidenció un mayor control de estas emociones, y JQ pudo referir cómo se sentía, siendo esto una alerta y paso previo a tener una conducta agresiva. Se trabajó con diapositivas de las diferentes emociones, pudiendo asociar cada una a un color, identificando su valencia (siendo estas positivas, negativas, o neutras en caso de la sorpresa), y su intensidad. A su vez, trabajamos en identificar en qué situaciones se despiertan estas emociones y de qué manera las expresamos. JQ pudo identificar, a lo largo de las sesiones, qué era la ira, qué cosas le producían esta emoción y un color asociada a esta. Una vez avanzado este proceso, proseguimos con la identificación de estas emociones en rostros conocidos, para luego poder ejercitar su generalización, identificándolas en rostros poco frecuentes para el paciente.
Entrenamiento ejecutivo en control inhibitorio: Se trabajó en la implementación de ayudas externas para un mejor manejo de conductas disruptivas. Así, incorporamos apoyaturas visuales con carteles que indicaban la necesidad de realizar un conteo de segundos antes de realizar una respuesta tanto verbal como conductual. Asimismo, se trabajó entrenando la función per se a partir de ejercicios propiamente dichos de control inhibitorio. Se comenzó trabajando en formato gráfico con ejercicio de mandalas. Este es un ejemplo simple de cómo inhibimos conductas de forma automática. Los ejercicios constaban de pintar distintos segmentos del mandala con distintos colores, siguiendo una lógica planteada en la consigna. Por ejemplo: “Todos los segmentos numerados con ‘1’ deben ir en azul; todos los segmentos numerados con ‘2’ deben ir en amarillo; todos los segmentos numerados con ‘3’ deben ir en rojo”. Este ejercicio nos permitió marcar límites conductuales y cognitivos, a los que JQ adhirió. Dichos ejercicios fueron realizados gradualmente en cuanto a su dificultad y su intensidad. Con el objetivo de lograr mejores resultados en su vida diaria, los ejercicios contemplaron contenido relacionado con sus propios intereses y actividades. El objetivo fue lograr que las actividades cumplieran con ser lo más ecológicas posibles. Una segunda etapa consistió en utilizar un soporte audiovisual y permitirle cantar solamente en las partes seleccionadas. En caso de querer cantar (y sabiendo que no era objetivo de la consigna) debía pedirlo. Esta herramienta nos permitió que JQ comprendiera que hay conductas “correctas” e “incorrectas”. Poco a poco pudo ir generalizando logros. Podía identificar y hacerse entender cuando precisaba ir al baño o cuando tenía calor. Con la intención de medir los cambios conductuales llevamos un registro de la frecuencia en la que JQ presentaba episodios agresivos (en sesión). Estos disminuyeron con el correr de las sesiones, mostrando así una buena respuesta a las intervenciones planteadas.
Entrenamiento per se del control inhibitorio: En complemento de lo mencionado anteriormente, utilizamos conductas aprendidas por modelado. Para esto, trabajamos con tarjetas de colores y palabras con diferentes consignas. Por ejemplo, una tarjeta con la señal de “alto”, una con la palabra “baño”, una con “estoy cansado”. Tanto JQ como los profesionales podíamos utilizarlas en el momento que quisiéramos para poder intervenir o para expresarnos correctamente. Más allá del uso de la tarjeta en sí, el objetivo fue logrado. Consiguió comenzar a utilizarlas y pudo evitar sus conductas disruptivas y agresivas. Un claro ejemplo fue al solapar estas tarjetas del “Entrenamiento per se del control inhibitorio” con el “Registro de emociones básicas y sensaciones corporales”. En estas oportunidades, trabajamos de la siguiente manera: se le ofrecían diferentes ejercicios para el entrenamiento del control inhibitorio, pero con el agregado de una consigna: “Debe estar atento a las caras del profesional para inferir si lo que está haciendo es correcto o incorrecto y, a su vez, debe estar atento al uso de las tarjetas”. De esta manera, mientras JQ realizaba los ejercicios, los profesionales señalábamos la tarjeta de “alto”. Así, JQ nos miraba y podía inferir si era correcto o incorrecto lo que estaba realizando: una cara de los profesionales contenta, alegre y sonriente significaba “correcto”, e “incorrecto” una cara de preocupación o de duda. Poco a poco entrenó esta capacidad de mirar al otro para frenar, corregir o continuar con lo que estaba realizando. Asimismo, JQ pudo comenzar a reconocer emociones en los demás a través de conductas no verbales como las expresiones faciales y los gestos, para identificar e inferir si nos encontrábamos cansados, alegres, asustados, tristes, etcétera.
Evaluación posterior
Tener cuatro fuentes de datos constantemente presentes, tanto en el proceso de evaluación como durante todo el proceso de rehabilitación, resulta fundamental, ya que, en este caso, la mejora significativa de JQ durante su rehabilitación no se evidenció de forma tajante en las evaluaciones cognitivas.
No obstante, la mejora fue notoria en los reportes tanto de sus familiares como de sus acompañantes terapéuticos. Ellos refirieron que JQ mejoró en su capacidad de atención para sostener conversaciones, en el registro de información reciente y en manifestar una menor cantidad de confabulaciones durante el lenguaje espontáneo. Más allá de esto, lo más significativo fue el cambio en el registro de sensaciones corporales básicas como el frío, el calor, la necesidad de ir al baño y el hambre. Debemos considerar la importancia vital en la cotidianidad del paciente de poder tener un mayor registro de las sensaciones corporales. Esto le permitió, por ejemplo, sacarse el abrigo al tener calor (y no tener conductas disruptivas o agresivas frente a esta sensación o esperar que sus asistentes terapéuticos lo convencieran de sacársela), identificar cuando tenía ganas de ir al baño (de nuevo, sin esperar que se le estuviese constantemente preguntando si necesitaba ir), etc. Estos ejemplos, que muestran el impacto positivo del mayor registro de sensaciones corporales básicas, no buscan más que contribuir a y favorecer una mayor independencia. Asimismo, luego de dichas intervenciones, los informantes refirieron menor presencia en frecuencia e intensidad de episodios de agresividad e irritabilidad.
Conclusiones
El objetivo de este capítulo fue describir el proceso de rehabilitación cognitiva en un paciente con importantes fallas en sus funciones ejecutivas. El primer punto a resaltar es que hablamos de las funciones ejecutivas, y no la; este punto es crucial, ya que ellas son un conjunto de habilidades cognitivas, una serie de procesos que tienen como fin facilitar la adaptación de la persona a situaciones de su vida cotidiana.
Las funciones ejecutivas nos permiten conocer el mundo, relacionarnos con pares, ser funcionales, optimizar nuestros procesos mentales, resolver conflictos, planificar y organizar el día a día, entre otras cosas.
En esto radica la importancia de una correcta evaluación, un sólido plan de rehabilitación e intervenciones efectivas a fin de compensar o restituir las dificultades ejecutivas.
El fin último es poder mejorar la calidad de vida de los pacientes, que puedan generalizar las estrategias y colaborar a una mejor funcionalidad en todos los contextos de su vida.
“El objetivo de las intervenciones, en el control inhibitorio, es eliminar o reducir las conductas inapropiadas y potenciar las adecuadas o positivas” (Fernández y cols., 2002).
Indirectamente, los logros permiten mejorar la calidad de vida del paciente, su familia, su contexto y sus relaciones.
Bibliografía
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FERNÁNDEZ, S., Rubin, E., Espinosa, A., Arango, J. C. & Pérez, E. (2002). Manejo de las conductas de agresividad en pacientes con probable enfermedad de Alzheimer. En Cerebro y salud mental (pp. 368-382). Madrid, España: Mapfre, S. A.
KUMAR, A.; Agarwal, M. (1988). Secondary affective disorder in survivor of cardiac arrest: A case report. British Journal of Psychiatry, 153(6): 836-839. doi:10.1192/bjp.153.6.836.
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WILSON, B.A. (Ed.). (2009). Neuropsychological Rehabilitation: Theory, models, therapy and outcome. Cambridge University Press.
Capítulo 4
Cognición social
Agostina Galiani y Diana Bruno
Introducción
En este capítulo nos abocaremos a cómo pensar y plantear la rehabilitación de la cognición social de una persona adulta por medio de un caso clínico, pero antes es importante que hagamos una revisión breve de algunos conceptos.
La cognición social se refiere al conjunto de operaciones mentales que subyacen en las interacciones sociales, y que incluyen los procesos implicados en la percepción, la interpretación y la generación de respuestas ante las intenciones, disposiciones y conductas de otros (Ojeda y cols., 2012). Muchas veces estas habilidades se encuentran afectadas, ya sea por una patología de base o por no haberlas desarrollado adecuadamente a lo largo de la vida. Es de suma importancia ser habilidosos socialmente para manejarnos en diferentes contextos y con diferentes interlocutores. Toda interacción con otros, sea cual fuere el ámbito (familiar, laboral, académico o social), demanda habilidades básicas de interacción social.
La rehabilitación de la cognición social tiene como objetivo el desarrollo de las habilidades cognitivas y metacognitivas necesarias para una adecuada comprensión y manejo de las situaciones sociales, así como de los problemas derivados de la vida cotidiana (Romero y Ruiz, 2006). Cuando se piensa este tipo de rehabilitación, se deberían tener en cuenta todas las variables presentes en este campo, tales como el procesamiento emocional (reconocimiento de emociones), la teoría de la mente (capacidad de inferir intenciones y emociones en los otros), la percepción social, el conocimiento social y el estilo atribucional (Ruiz-Murugarren, García-Ramos y Lahera, 2011). Se deben diferenciar, además, diversos modelos terapéuticos. Estos se pueden dividir en tratamientos focalizados, basados en la rehabilitación de un solo constructo de la cognición social (por ejemplo, teoría de la mente); tratamientos integrales de la cognición social, dirigidos a la rehabilitación de dos o más aspectos (por ejemplo, teoría de la mente e identificación de emociones); y tratamientos integrales de la cognición social y la cognición general, que incluyen una combinación de rehabilitación de diversos aspectos propios de la cognición social con funciones puramente cognitivas y/o intervenciones psicoterapéuticas.
En el caso clínico que se desarrollará a continuación hemos utilizado un tratamiento integral de la cognición social y la cognición general en formato individual y grupal.
Presentación del caso
FV era un hombre de 38 años que se presentó a INECO en 2014 por dificultades para relacionarse con las personas, ánimo deprimido y pensamientos disfuncionales. Las dificultades para sostener vínculos habrían estado presentes desde su infancia, aunque se habrían agravado en los últimos años, con un impacto negativo en todos los ámbitos de su vida. Le costaba sostener la mirada, tenía una postura tensa, un tono de voz bajo y una actitud dubitativa, que derivó en un estilo de comunicación pasivo. Estas dificultades las reportaba el paciente, pero también eran observadas por terceros. “No me animo a decir las cosas, me da vergüenza y tengo miedo a tener discusiones porque no sabría qué hacer”. FV presentaba además poca flexibilidad cognitiva, rigidez corporal, pensamientos paranoides y conductas disfuncionales (por ejemplo, lavarse los dientes durante diez minutos para evitar tener mal aliento). Como antecedentes familiares se había reportado madre con delirio de persecución.
En relación con su historia académica, el paciente completó el secundario con un rendimiento normal. Tras finalizar sus estudios, comenzó la carrera de Ciencias Geológicas, la cual abandonó por dificultades para rendir los exámenes. Luego, realizó una Tecnicatura en Seguridad e Higiene y, tiempo después, la licenciatura correspondiente a dicha carrera. Al momento de la evaluación inicial trabajaba en una empresa de seguridad radiológica y nuclear, realizando tareas tales como manejo del correo electrónico, reservas en el bufet del lugar, registros de viajes, reseteo de contraseñas para acceso al sistema interno, entre otras.
En el momento de ingresar a la institución FV realizaba tratamiento psicológico. Vivía solo, pero no realizaba tareas domésticas, no se cocinaba ni se ocupaba de la limpieza de su casa. Cuando se exploró por intereses y tiempo libre, FV no logró referir ninguno en particular, aunque a nivel general manifestó interés por la cultura y el deporte. FV no estaba tomando medicación entonces, aunque fue medicado con risperidona hasta comienzos de 2019.
Resultados de la evaluación cognitiva
Cuando ingresó a la institución, se realizó una evaluación cognitiva general y una evaluación específica de las funciones ejecutivas y la cognición social, para conocer su perfil neuropsicológico. En dichas evaluaciones se observaron dificultades con predominio de la atención y las funciones ejecutivas, con ciertas dificultades en la memoria coherentes con el perfil disejecutivo-atencional. En tareas que implican el reconocimiento de emociones complejas y estados mentales a partir de fotografías de los ojos, presentó ciertas dificultades, y se observaron valores levemente descendidos en las habilidades implicadas en el reconocimiento de intenciones o pensamientos de personajes que presentaban un paso en falso (“metida de pata”) en una historia (teoría de la mente cognitiva).
Establecimiento de objetivos
Los objetivos del tratamiento fueron establecidos junto con FV, luego de explicarse el resultado de las evaluaciones y de relacionarlo con las fallas que él observaba en su vida diaria. Así, el objetivo general del tratamiento, transversal a todas las áreas, fue favorecer una mayor autonomía a nivel global, posibilitando el desarrollo del rol adulto y ampliar su red social. Los objetivos específicos del área de neuropsicología fueron:
Psicoeducación de las habilidades sociales y su importancia en la vida cotidiana.
Entrenar y desarrollar las habilidades sociales necesarias para interactuar con pares del mismo sexo y del sexo opuesto.
Incorporar herramientas de resolución de problemas que le permitan enfrentar situaciones problemáticas cotidianas.
Escalas de sintomatología cognitiva orientadas a la cognición social
A partir de los síntomas referidos por el paciente y los objetivos propuestos de manera conjunta, se crearon y administraron escalas visuoanalógicas tanto para el paciente como para la familia. Contó con dieciocho ítems, con una escala de respuesta tipo Likert (en la que cero era “nunca” y diez, “siempre”). FV, al igual que su familia, puntuaron bajo en la mayoría de los ítems de esta escala. Es decir, identificaron muy pocas veces o casi nunca la capacidad para sostener la mirada al hablar tanto con personas conocidas y familiares como con extraños, iniciar una conversación con conocidos o desconocidos, expresar lo que piensa o siente ante terceros ni actuar en consecuencia. También reportaron la incapacidad para resolver problemas cotidianos y tendencia a dejar las tareas sin hacer, especialmente si estas implican interactuar con una persona nueva o en un contexto desconocido.
También se administró la escala SECHS (Sistema de Evaluación Conductual de la Habilidad Social; Caballo, 1993), que fue completada por el paciente y el profesional. Esta escala evalúa el comportamiento social del sujeto puntuando del uno al cinco los componentes no verbal, paralingüístico y verbal. Cada uno de ellos incluye subcomponentes. FV puntuó bajo en las siguientes áreas: miradas, sonrisas, postura, orientación, distancia, gestos, oportunidad de los reforzamientos, volumen de la voz, entonación, velocidad, tiempo del habla, humor y respuestas a preguntas.
Modalidad de tratamiento
A partir de lo reportado por el paciente y su familia, y de los resultados de las evaluaciones cognitivas administradas, FV comenzó tratamiento en la institución, en forma de sesiones individuales de neuropsicología y sesiones grupales de habilidades sociales. Las sesiones individuales comenzaron con una frecuencia semanal y luego, a medida que se avanzó en los objetivos de tratamiento planteados, se espaciaron a una frecuencia quincenal. Las sesiones grupales de habilidades sociales tuvieron una frecuencia semanal e incluyeron una sesión semanal de neuropsicología y otra de teatroterapia, que se desarrollaban de manera articulada. De marzo a diciembre se realizaron sesiones en consultorio, y durante enero y febrero se realizaron salidas a la comunidad. El grupo estaba compuesto por ocho personas, de entre 20 y 40 años, con dificultades en las habilidades sociales con diferentes características (así, algunos de los integrantes tenían un estilo comunicacional pasivo como el de FV y otros, más agresivo o pasivo-agresivo). El objetivo del grupo era apropiarse de habilidades sociales que posibiliten generar interacciones asertivas con otros en diferentes contextos.
El tratamiento de FV, como ya se mencionó, fue interdisciplinario y, además de neuropsicología, incluyó teatroterapia, terapia ocupacional, psicoterapia y seguimiento psiquiátrico.
Intervenciones y desarrollo de los objetivos de tratamiento
Psicoeducación de las habilidades sociales y su importancia en la vida cotidiana: La psicoeducación es un pilar muy importante de la rehabilitación cognitiva. Enseñarles a la persona y a su familia a conocer y entender sus dificultades, y la razón por las que estas se presentan, les da un sentido a los síntomas, baja el grado de incertidumbre y genera seguridad. Además, ayuda a prevenir la estigmatización, la desinformación, el abandono innecesario de tareas, la falta de adherencia al tratamiento y las consecuencias emocionales que muchas enfermedades pueden acarrear.
En primera instancia, se explicó qué son las habilidades sociales, su desarrollo y adquisición a lo largo de la vida, por qué son importantes para la vida adulta y para qué necesitamos ser habilidosos socialmente. Con posterioridad, se trabajó sobre las posibles manifestaciones cognitivas y conductuales que pueden generar un estado anímico deprimido y los pensamientos disfuncionales. Se identificó junto con FV en qué aspectos de la cognición social presentaba dificultades, en qué otras funciones cognitivas encontraba alteraciones y cómo estas repercutían negativamente en su desempeño diario en los diferentes ámbitos en los que se desenvolvía. “Nunca tuve amigos o alguien con quien hablar. A veces quiero acercarme a otra persona, pero no sé cómo, y otras me siento triste y no me dan ganas”.
Se reforzaron los conceptos desarrollados por medio del trabajo con una serie de televisión de producción nacional, dada la relevancia que cobran el uso del léxico local y el de los códigos sociales (implícitos y explícitos). FV debía identificar qué conductas extrañas o disfuncionales observaba en el protagonista (quien presentaba compromiso severo en la cognición social). Se repasaron también los resultados de las evaluaciones cognitivas, para poder comprender en mayor detalle cómo los hallazgos de estas se relacionaban con las dificultades que FV identificaba. Se trabajó en esta instancia con registros de situaciones de la vida cotidiana en las que no logró responder adecuadamente por acción u omisión.
La comprensión por parte del paciente y la familia de las características y la naturaleza de los déficits sociales en FV posibilitó su colaboración con las tareas propuestas durante el tratamiento y la generalización de las habilidades adquiridas en el contexto terapéutico a otros contextos.
Entrenar y desarrollar las habilidades sociales necesarias para interactuar con pares del mismo sexo y del sexo opuesto: Este objetivo fue el eje principal en el tratamiento de FV. En sesiones individuales, se retomaron conceptos incorporados en el grupo y se articularon con situaciones concretas de su vida cotidiana en las que podrían ser aplicados, se especificaron tareas concretas en torno a esto y se les hizo un seguimiento pormenorizado.
En las sesiones grupales se trabajó del siguiente modo:
Se comenzó por favorecer el registro de emociones en uno mismo y en los demás, intentando incorporar estrategias de regulación emocional. Para esto, se trabajó con la identificación de los diferentes componentes (fisiológicos, cognitivos y conductuales) de cada emoción. Algunas de las tareas realizadas fueron:
Visualización de imágenes de rostros que expresan diferentes emociones, con focalización en las diferentes expresiones faciales asociadas a cada emoción.
Proyección de videos o fragmentos de películas, sin sonido y con sonido, con focalización en las expresiones corporales asociadas a los diferentes estados emocionales.
Ejercicios de expresión facial y corporal: ronda de emociones básicas y complejas. La terapeuta propuso una cara de determinada emoción y el integrante que estaba a su derecha la tenía que imitar y pasársela al compañero que tenía a su derecha, y así sucesivamente. El objetivo fue inferir qué emoción se estaba transmitiendo, imitar lo más fielmente posible la expresión del otro y registrar la propia y la de los demás.
FV logró diferenciar muy bien emociones primarias de secundarias, logró pensar ejemplos propios, identificar intensidad de las emociones y valencia, y también logró actuar y representar con su cuerpo dichos estados emocionales. Además, logró diseñar sus propias estrategias de regulación. “Ahora, cuando me siento triste o enojado, salgo a caminar por mi barrio y me siento más tranquilo. A veces también me sirve escuchar música”.
Asimismo, se trabajó en desarrollar la habilidad de inferir pensamientos y emociones en el otro (teoría de la mente) y registrar su influencia en las relaciones interpersonales. Usualmente, FV presentaba ciertas dificultades a la hora de inferir intenciones o pensamientos. Solía tomar comentarios como personales o dirigidos hacia su persona y hacía una mala atribución de las intenciones de los demás. Este objetivo se trabajó a partir de:
Fragmentos de una serie argentina de adolescentes, haciendo foco en diferentes elementos de la teoría de la mente.
Situaciones presentadas de manera escrita en las que dos personajes toman distintas decisiones ante la misma problemática, pensando en intereses que podrían tener cada uno, sentimientos relacionados con las problemáticas, y consecuencias percibidas.
Actividades de role playing, en las que interactúan dos integrantes del grupo en una escena guiada por el profesional. El resto de los integrantes debía interpretar la escena e inferir pensamientos y sentimientos de cada uno de los personajes involucrados en la escena. Estas inferencias debían realizarse a partir de la conducta no verbal (mirada, postura, tono de voz, gestos, etc.) y a partir del lenguaje explícito (los diálogos).
Debajo exponemos un modelo de registro utilizado para este tipo de actividades:
También se abordó con especial énfasis la concientización de la expresión de conductas no verbales y su importancia en la comunicación. Para ello se trabajaron los diferentes aspectos de la conducta no verbal de manera teórica y práctica, incluyendo los diferentes componentes por estado emocional y estilo comunicacional. Algunas de las tareas propuestas fueron:
Situaciones actuadas, en las que se les solicitaba que representen ciertas emociones básicas o complejas, a partir de los componentes no verbales. Sus compañeros debían identificar las emociones representadas. Luego, se complejizaba la tarea realizando una situación que representase una emoción, y aun más, representando una escena con otros compañeros, que reflejasen varias emociones, todas ellas sin expresarlas verbalmente. Las consignas solicitadas se modificaban en torno a diferentes temáticas y estilos de comunicación.
Actividades lúdicas, como “Dígalo con mímica”, en las que los integrantes del grupo debían representar emociones y pensamientos sin expresarlos verbalmente, y el resto debía reconocerlos.
Situaciones contradictorias, en las cuales debían disociar la conducta no verbal de la verbal, e identificar la relevancia de estos componentes. Para ello se les solicitaba que expresasen una emoción con su conducta no verbal (por ejemplo, tristeza), y otra emoción con su conducta verbal (por ejemplo, alegría). Esta contradicción entre el contenido del mensaje y el cuerpo fue muy útil para identificar componentes asociados a estilos de comunicación.
Actividades de distancia interpersonal, para visualizar la distancia óptima del interlocutor según su familiaridad y contexto. Para ello se realizaron actividades en las que dos integrantes del grupo se paraban en dos puntas extremas de la sala y debían ir caminando el uno hacia el otro. Ambos debían interpretar, a partir de la conducta no verbal, a qué distancia se sentía cómodo el otro integrante. Luego, se le otorgaban roles de relación (familiares, compañeros de trabajo, amigos, entre otros) y debían situarse a la distancia que creían conveniente para cada rol. El resto del grupo interpretaba y evaluaba dichas conductas.
Se trabajó también la estimulación del desarrollo de formas de expresión verbal que permitieran una comunicación asertiva. Inicialmente se identificaron los diferentes estilos de comunicación (pasivo, agresivo, pasivo-agresivo y asertivo), para luego hacer un autorregistro de sus propias conductas e identificar el estilo comunicacional propio. FV reconoció un estilo de comunicación pasivo, por lo que se focalizó en las competencias necesarias para lograr expresar sus propios pensamientos y sentimientos de una manera asertiva. Este objetivo se trabajó a través de:
Tareas simples, como participar de una conversación, hacer preguntas o proponer una actividad. Por ejemplo, se le dio la consigna al grupo de mantener una conversación y se le otorgó un papel a cada uno de los integrantes con una consigna: que introdujera equis tema en la conversación, que realizase equis pregunta cuando lo considerara apropiado o que al finalizar la conversación propusiese una actividad para el fin de semana. Esto mismo se intentó generalizar a su vida diaria, por lo que se le daban tareas semanales relacionadas con estos objetivos.
Tareas complejas, como realizar una crítica, efectuar un pedido de ayuda o decir que no. Por ejemplo, se le otorgaban ejemplos de críticas mal hechas, con tonalidad agresiva o con palabras que generalizan (como “siempre” y “nunca”). Los pacientes debían identificar el error y transformar esa crítica en una crítica asertiva. Otro ejemplo son las tareas de sostenimiento de una postura en una conversación grupal, en la que todo el grupo está en contra de un pensamiento y la sola persona debe sostenerlo (de manera asertiva) a pesar de las críticas.
Lo anteriormente descripto se trabajó primero dentro del consultorio, con compañeros y profesionales, y luego se amplió a diferentes ámbitos de su vida diaria de manera gradual (en sala de espera, en su casa con su familia y después en el trabajo con sus compañeros de trabajo y jefes).
Por último, se trabajó en la incorporación del registro del contexto y de interlocutores, en la selección de conductas apropiadas y en la exploración de diferentes formas de resolución de situaciones problemáticas. Se clasificaron los contextos en públicos, semiprivados y privados, y los interlocutores, según el grado de familiaridad. Se identificaron temáticas apropiadas para cada contexto/interlocutor, integrando los aspectos abordados previamente. Ejemplos de ejercicios trabajados para este objetivo:
Se les presentaron tarjetas de diferentes contextos y tipos de vínculos, y los pacientes debían elegir al azar una tarjeta de cada categoría y pensar temáticas de conversaciones adecuadas e inadecuadas para cada combinación de tarjetas. El grupo debatía si estaba o no de acuerdo con lo expuesto por cada participante.
Se practicaron conversaciones en redes sociales con diferentes interlocutores. Para esto se simularon situaciones que involucraban interlocutores con diferente grado de familiaridad (compañeros de trabajo, compañeros de facultad, amigos, etc.). Se evaluaron diferencias existentes entre estas relaciones y formas adecuadas de interacción.
Transversalmente a todos estos objetivos, se trabajó en la fluidez del habla en conversaciones, entrenándose en iniciar, sostener y finalizar una conversación de manera asertiva. Todos los objetivos trabajados dentro del grupo de habilidades sociales siguieron una estructura lógica, que consistió en la explicación de conceptos a través de teoría y ejemplos, el modelado de la conducta, el ensayo conductual y el refuerzo positivo. También se tuvieron en cuenta opiniones y pensamientos de cada integrante, para debatir diferentes problemas y confrontar ideas disfuncionales cuando fue necesario.
Incorporar herramientas de resolución de problemas que le permitan enfrentar situaciones problemáticas cotidianas: Al comenzar el tratamiento, FV vivía solo. Sin embargo, varios días de la semana comía en la casa de sus padres y ellos se encargaban de los quehaceres domésticos de su casa. FV no tenía el hábito de lavar ropa, limpiar ni cocinar. Además de vivir solo, estudiaba la licenciatura de su carrera terciaria, trabajaba y, en ocasiones, realizaba alguna actividad fuera de su rutina habitual. Durante el tratamiento se observó que, además de la falta de competencias sociales, muchos pensamientos disfuncionales impactaban en su conducta de manera negativa, reduciendo su autonomía y limitando la posibilidad de aplicar lo que se iba trabajando. FV refería, además, sentimiento de tristeza, particularmente al estar en su casa. “Cuando me siento en el sillón a descansar, me invaden pensamientos que no quiero tener. Me preocupa mucho mi trabajo, mi familia o qué va a ser de mí en unos años”.
En las sesiones individuales de neuropsicología se propuso como objetivo incorporar herramientas de resolución de problemas que le permitieran enfrentar situaciones problemáticas cotidianas y generar así una mayor autonomía. Para esto, se trabajó en la identificación de problemas, la identificación de alternativas o posibles soluciones, la evaluación de ventajas y desventajas de cada alternativa y la elección de la solución más beneficiosa. Se abordó de manera gradual la autonomía dentro y fuera de su casa. Se comenzó por la identificación de sesgos cognitivos y pensamientos disfuncionales que impedían la realización de actividades. A través de un registro de sus actividades diarias y su rutina, se hizo evidente que ciertas actividades, como comprar cosas para la casa, comer variedad de alimentos y llevar ropa a lavar, no se realizaban por no saber cómo se hacían o cómo solicitarle al otro lo que él quería, y también por creencias y pensamientos disfuncionales (tales como que siempre debía comprar las cosas en el mismo local, que las carnes podían estar contaminadas o que en la lavandería podían mezclar su ropa con la de otras personas).
Se comenzó, entonces, a trabajar junto con el paciente en la búsqueda de recursos en el entorno, es decir, buscar alternativas dentro de sus contextos frecuentes en las que pudiera confrontar pensamientos y exponerse gradualmente a situaciones, hasta cumplir el objetivo esperado. Por ejemplo, si el objetivo era ir a merendar a una cafetería, se comenzó por buscar una cafetería en la que uno pueda hacer el pedido en caja e irse, luego una cafetería en la que uno pueda hacer el pedido en la caja y sentarse en cualquier mesa, hasta llegar a una cafetería en la que deba interactuar con el mozo, pedirle el café, solicitarle el diario, etc. Además, se pensaron actividades para hacer mientras permanecía sentado consumiendo, como, por ejemplo, la tarea de inglés, ya que FV sentía malestar por estar ocupando una mesa que otra persona podría necesitar (a pesar de que la cafetería estuviera vacía), por lo que permanecía muy pocos minutos en el lugar. Así, sesión tras sesión, se buscaron opciones de cafeterías, se decidió a cuál ir y se pautó como objetivo semanal que realizara determinada acción en esa cafetería. “Ya no me genera tanta ansiedad salir a tomar algo. Ahora voy casi todos los fines de semana y hago mi tarea de inglés. Disfruto hacerlo”.
Otro ejemplo de exposición gradual para cumplir un objetivo determinado fueron las clases de tango. Se comenzó por buscar y asistir a un espacio cultural al que concurrían extranjeros y en el que cambiaba de compañeros todas las semanas (con una poca demanda social), hasta llegar a asistir a un espacio reducido, con los mismos compañeros todas las clases, lo que le demandó una interacción social constante. Con respecto a las compras, FV solía realizar una compra diaria, siempre la misma y en el mismo local. Se comenzó entonces a trabajar en la planificación y la anticipación, para que pudiese comprar los productos necesarios para tres días incorporando variantes, y pasar de concurrir al mismo local todos los días a ir a varios locales sólo dos o tres veces por semana. Para esto se trabajó en buscar opciones de mercado, según cercanía, ofertas y productos, para generar alternativas.
Evaluación posterior
Se reevaluó al año a FV con una evaluación cognitiva completa y las escalas anteriormente mencionadas. Tanto en la escala visuoanalógica como en la escala SECHS, FV puntuó más alto que al inicio del tratamiento en todos los aspectos explorados. Los resultados de las escalas, los datos cuantitativos y cualitativos de las evaluaciones y las observaciones de los familiares y terapeutas evidenciaron un avance y un desarrollo muy importantes de las habilidades cognitivas de FV, tanto en lo que respecta a la cognición social como a otros dominios cognitivos. Se observó la generalización de las estrategias aprendidas a los ámbitos laboral, familiar y personal.
FV logró cumplir con los objetivos pautados, aumentar su conciencia de dificultades, generar y mantener vínculos sociales y ganar una mayor autonomía en su vida diaria. Así, actualmente FV se encuentra más conforme con su trabajo, almuerza en el bufet compartiendo con compañeros; realiza actividades los fines de semana con pares y se ocupa de manera efectiva de los quehaceres domésticos (incluyendo compras y lavado de ropa). Todos estos avances y logros repercutieron de manera favorable en su estado de ánimo. Generó grandes avances con respecto a sus habilidades sociales; ha logrado iniciar, sostener y finalizar conversaciones; ser más empático con sus compañeros y familiares; mantener buenos vínculos con compañeros de trabajo; decir que no en situaciones que lo ameritaban; realizar pedidos y críticas de manera asertiva; proponer actividades a su familia; sostener la mirada al hablar y mantener una postura más relajada.
Conclusiones
El objetivo de este capítulo fue describir el tratamiento de rehabilitación de la cognición social de un paciente con dificultades en las relaciones interpersonales, con ánimo deprimido y pensamientos disfuncionales de tipo paranoide y obsesivo. Sabemos que la rehabilitación cognitiva y, específicamente, la rehabilitación de la cognición social suelen tener como objetivo último mejorar la calidad de vida y los niveles de autonomía e independencia de la persona. Para esto es menester trabajar sobre el desarrollo de las habilidades cognitivas y metacognitivas necesarias para unos adecuados comprensión y manejo de las situaciones sociales y articular con los problemas que uno puede enfrentar en situaciones de la vida cotidiana. Esto implica no solo trabajar con el paciente en el consultorio, sino también lograr una adecuada generalización hacia los restantes ámbitos de su vida. Lograr esta generalización es un trabajo arduo, que implica mucho esfuerzo y perseverancia de parte del paciente y su familia, por lo que es fundamental contar con una buena red de apoyo. El caso de FV refleja la importancia de realizar tratamientos integrales y a la vez específicos, teniendo en cuenta la problemática de cada paciente, sus necesidades, sus objetivos, las expectativas y su etapa vital.
Bibliografía
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Capítulo 5
Praxias y visuoconstrucción
Laura Noguera
Introducción
Una de las fuentes de autonomía de una persona es la capacidad de usar los objetos y herramientas que la rodean y manejarse correctamente en el espacio. Ya sean elementos conocidos o desconocidos, los usemos de forma tradicional o inusual, con el fin de crear nuevos elementos o para ser meros mediadores de acciones, su utilización expande la inteligencia humana y permite adueñarse del mundo, interactuar con él, modelarlo e incluso disfrutarlo. El uso de herramientas es una característica definitoria de la especie humana, tanto por la construcción de elementos con fines concretos que implican un avance en el manejo del entorno, ofrecen nuevas posibilidades y sofistican cada vez más el quehacer, como también porque estos desarrollos suponen un bagaje de nuevos conocimientos que forman parte de la cultura tecnológica acumulada.
Estas habilidades, que pueden parecernos de gran simpleza y obviedad, entrañan complejos procesos neuropsicológicos, y su alteración impacta directamente en la independencia de un sujeto.
Praxias
El término apraxia se utiliza para definir un conjunto de trastornos de la cognición motora. Esto es, como indica Politis (2019), la dificultad o imposibilidad de realizar correctamente movimientos proposicionales aprendidos, como consecuencia de una lesión cerebral, en ausencia de trastornos elementales sensoriomotores, alteraciones perceptivas o de comprensión del lenguaje. Así, una persona con apraxia puede presentar una variedad de impedimentos que estarán comprendidos dentro de alguna de las etapas de elaboración (sistema conceptual) y ejecución (sistema motor) de una acción voluntaria, deliberada, con un objetivo definido, y parte del conjunto de conocimientos motores adquiridos durante su vida, tanto en situaciones en donde se utilizan herramientas mediadoras de la acción (actos transitivos) como cuando no (gestos no transitivos). Es por ello que la evaluación de la apraxia debe comprender varias categorías de pruebas y modalidades de realización de un gesto con el fin de identificar la naturaleza del desorden a partir del tipo de error que presente el paciente. Así, podemos dividir en dos grandes bloques los momentos de una evaluación: sistema de producción y sistema conceptual.
La clasificación del tipo de error de producción es sumamente relevante a la hora de hacer un diagnóstico preciso y planificar la rehabilitación, y exige la capacidad de comprender en detalle ciertos parámetros de referencia de la ejecución de una acción práxica.
Diversas situaciones patológicas pueden generar este tipo de alteraciones adquiridas, desde enfermedades neurodegenerativas y traumatismos hasta accidentes cerebrovasculares (ACV). En este último caso suele presentarse conjuntamente debilidad en el miembro dominante, por lo que los errores en la manipulación de objetos y en la producción de gestos suelen interpretarse como producto de la paresia, llevando a un subdiagnóstico de la apraxia. Por tanto, se hace necesaria una exploración exhaustiva, que incluya baterías específicas de apraxias o pruebas cualitativas diseñadas para que se adapten a la condición del paciente. Un alto porcentaje de pacientes puede presentar afasia, que limita la evaluación por comando verbal, ya que la comprensión suele estar comprometida en algún grado. Para ello se recurre a los comandos visuales como input de las tareas.
Es frecuente que junto con la apraxia el paciente presente también, como en muchos cuadros neurológicos, anosognosia, definida esta como la falta de reconocimiento de una enfermedad o déficit propio, hecho que impacta directamente en el diagnóstico y la recuperación del paciente. Partir de un trabajo inicial de psicoeducación en conjunto con la familia para lograr instalar la conciencia de déficit ha arrojado resultados muy favorables para el trabajo posterior en rehabilitación cognitiva.
Habilidades visuoconstructivas
En tiempos iniciales de la descripción clínica de los fenómenos apráxicos fueron catalogadas como un tipo especial las apraxias constructivas. Hoy en día, gracias a los avances tecnológicos y la investigación científica, las nuevas teorías consideran como una entidad diferenciada a los trastornos visuoconstructivos (VC). Estos desórdenes aluden a dificultades en tareas que requieren reunir distintas partes para conformar un todo; manipular, unir y/o articular distintas partes para lograr un todo coherente, según Galeano, Moltarsio y Politis (2019). Dibujar una figura geométrica, armar un rompecabezas básico, clasificar elementos por su longitud, son tareas clásicas visuoconstructivas. El desempeño correcto en estos ejemplos implica tanto habilidades perceptuales (visuoespaciales) como respuestas motoras coordinadas y organizadas en función de la resolución espacial llevada a cabo. Cuando hablamos de habilidades visuoespaciales, hacemos referencia a las capacidades inherentes al análisis, la representación y la manipulación mental del espacio y los objetos contenidos en él. Su localización cortical estaría en la zona parietal derecha, y sus alteraciones mostrarían dificultades en el logro de la localización de los objetos en relación con otros objetos o lugares específicos del espacio, y en saber dónde se encuentran los objetos en relación consigo mismos. En cambio, la elaboración motora parecería tener una localización parietal posterior del hemisferio izquierdo. Así se puede comprender que está implicada la participación conjunta de ambos hemisferios en tareas de visuoconstrucción, y es por ello que podemos encontrar déficits de este tipo en múltiples afectaciones y cuadros neurológicos, y con una tipología diferente de presentación sean lesiones izquierdas o derechas: las primeras mostrarán una falla en la organización de las acciones necesarias para las tareas de construcción, mientras que las segundas evidenciarán un perfil de déficit relacionado con la organización espacial de la acción.
La evaluación comprende tres tipos de tareas: evaluación específicamente visuoespacial, habilidades grafomotoras y habilidades de reunión y ensamblado.
Presentación del caso
La Sra. P tenía 51 años cuando ingresó a rehabilitación, luego de recibir el alta de una internación de un mes en el área de Neurología del Hospital Guillermo Rawson, de la provincia de San Juan. Su diagnóstico etiológico fue un accidente cerebrovascular isquémico en área frontoparietal derecha. Las imágenes de resonancia mostraban afectación de zonas córtico-subcorticales. Como antecedentes patológicos relevantes tenía diagnóstico de hipertensión arterial desde hacía siete años, con una pobre adhesión a control médico, medicación y dieta. Sus antecedentes sociodemográficos incluían una escolaridad de diez años con buen rendimiento, habiendo completado la escuela primaria sin repeticiones y abandonado la secundaria en cuarto año debido a dificultades económicas familiares. Su dedicación laboral de asistente doméstica y cuidado de niños duró hasta quince años atrás, momento en que comenzó a dedicarse exclusivamente a ser modista en su domicilio, actividad con muy buen rendimiento, ya que poseía, según su familia, grandes habilidades. Además, era ama de casa, convivía con su esposo de 55 años y el menor de sus tres hijos, de 22 años de edad. La dominancia manual era derecha, pero recordaba haber sido inducida a dejar de usar su mano izquierda de pequeña.
En su fase aguda, la Sra. P presentó debilidad y pérdida de movimiento en su hemicuerpo izquierdo, alteraciones sensoriales, desorientación témporo-espacial y dificultades de articulación del lenguaje. En el momento de ingresar a rehabilitación, la Sra. P llevaba seis semanas de evolución desde el ACV. Presentaba una leve parestesia y hemiparesia braquiocrural izquierda.
Evaluación inicial
En el momento del ingreso se realizó una entrevista inicial para valorar, además de cambios cognitivos, impacto en la vida diaria y estado anímico, y para recabar datos sobre su historia personal y su desempeño previo. Se pudo así tomar nota de una gran afectación emocional de la Sra. P, que relacionaba con la pérdida de autonomía y con la observación en ella de algunas conductas extrañas que le generaban la vivencia de desconocimiento de sí misma. Así, hechos como pelar solo la mitad de una papa, no poder utilizar objetos conocidos, sentir sus manos de diferente manera, o errores en sus intentos de retomar las costuras y no saber cómo plasmar las medidas en un papel o tela, le generaban una sensación de no ser ella misma y le despertaban fantasías de locura. Esto era acompañado por una interpretación similar de su entorno familiar, que reforzaba los supuestos de la Sra. P.
Además de las dificultades antes mencionadas, refería cierta dificultad para orientarse en las calles de su barrio, problemas en el vestido y desvestido, llevarse por delante muebles o marcos de puerta. En el ámbito de la cocina, la elaboración de comidas marcaba ciertas dificultades, más que nada en la preparación y manipulación de alimentos, aunque podía seguir los pasos de recetas simples. En la escritura manifestó problemas con la manipulación del lápiz y el uso del espacio de la hoja. Una dificultad muy relevante para la Sra. P era no poder hacerse su manicura, por usar incorrectamente la lima y el esmalte con su mano izquierda, habilidad que antes se encontraba bien desarrollada.
En función de los datos obtenidos se decidió realizar una evaluación cognitiva completa, que incluyera una exploración exhaustiva de apraxia y habilidades visuoconstructivas.
Los resultados mostraron una buena orientación temporal, espacial y personal (aunque continuaban los reportes de fallas en el reconocimiento de lugares familiares y del camino de regreso a su casa), la atención se encontraba conservada en cuanto a focalización, pero con labilidad en el mantenimiento, fallas en atención dividida y en el control atencional. Se pudieron observar omisiones en hemicampo izquierdo. En cuanto al rendimiento, en memoria episódica se observaron valores levemente descendidos en cuanto a la modalidad verbal y rendimientos deficitarios en la modalidad visual. En sus capacidades comunicativas verbales, el lenguaje no mostró afectaciones relevantes y la comprensión, la expresión espontánea, la denominación y la repetición estaban conservadas. Sí se observó un mal uso del espacio en el momento de escribir palabras y frases dictadas y en escritura espontánea. No mostró estar afectada la lectura de frases sueltas y su comprensión, pero sí hubo errores en la búsqueda del renglón siguiente en párrafos extensos. Se observó una tendencia a la omisión de estímulos en el hemicampo izquierdo, por lo que se incorporó una evaluación de heminegligencia que manifestó este trastorno en su modalidad espacial. El reconocimiento de objetos se encontraba conservado. Respecto de las funciones ejecutivas, las dificultades se observaron en memoria de trabajo (verbal y espacial), flexibilidad cognitiva y planificación. No se evidenció afectación de la cognición social. En cuanto a su CI estimativo (77), muestra una discrepancia entre valores de vocabulario (PE 8) y de razonamiento con matrices (PE 4) que puede sugerir un impacto de los errores del procesamiento visuoespacial en su rendimiento.
La evaluación específica de apraxias arrojó un compromiso en el sistema de producción, con más acentuación en su miembro superior izquierdo. Así, la Sra. P mostró errores de subtipo espacial, tanto de configuración interna y externa como de movimiento y amplitud, y en cuanto al subtipo temporal se observó la presencia de fallas en las secuencias de movimiento. Estos errores fueron encontrados ante tareas de pantomima de gestos transitivos, realización de gestos intransitivos no representativos con miembro superior, tanto cuando se solicitaba su realización por una orden verbal como a la imitación. El uso de herramientas y objetos reales, si bien se realizaba con mejor rendimiento, igual mostraba una falta de automatismo, necesidad de sostener la acción con la mirada, lentitud en el desempeño y errores de configuración interna en el uso de herramientas de cocina y aseo personal. En la evaluación de praxias del vestir se vieron errores en la correcta posición de las prendas de vestir (derecho-revés, delante-detrás) y calzado (derecho-izquierdo).
La Sra. P mostró trastornos visuoconstructivos y visuoespaciales: fallas en la localización y el alcance de objetos, cálculo erróneo de distancias, errores en la resolución de puzles y de dibujos a la orden y copia. Se pudo concluir que existía desorientación visual y topográfica, una exploración visual poco eficaz, déficit en el análisis espacial (distancias, tamaños, alcances, orientación) y en la configuración interna de la construcción (desproporción, distorsiones de perspectiva, alteración de las relaciones entre las partes de un todo), tanto en la copia como en el dibujo libre y a la orden.
Objetivos de tratamiento
A partir de la evaluación y del reporte del impacto en las habilidades y la autonomía de la Sra. P para desarrollar las actividades de la vida diaria, se elaboraron intervenciones multidisciplinarias (kinesiología, terapia ocupacional y neuropsicología) con metas y objetivos comunes a corto plazo, a fin de mejorar el desempeño autónomo de la paciente en su vida en el hogar y, a mediano y largo plazo, con metas relacionadas con sus actividades habituales y laborales previas a la lesión. Por lo tanto, en el diseño de las estrategias de intervención se utilizaron ejercicios estándar y otros diseñados en función de sus motivaciones personales, aficiones y habilidades previas. Los objetivos fueron consensuados con la Sra. P y su familia en un equilibrio entre las prioridades sentidas por ellos y las posibilidades explicitadas por el equipo.
Psicoeducación: Mayor nivel de conciencia del déficit que impacte en una autorregulación de la dificultad y de la respuesta emocional frente al error. A su vez, favorecer la motivación para la rehabilitación e incitar a una postura proactiva en la búsqueda del cambio. Para el equipo era prioritario mejorar el estado emocional de la paciente, por lo que se realizó su derivación a psicoterapia.
Procesamiento visuoespacial: A corto plazo, lograr un manejo adecuado en su espacio cotidiano sin golpearse con obstáculos, localización y alcance correcto de instrumentos de cocina, cálculo visual de cantidades de ingredientes, uso de instrumentos de medida cotidianos como balanza y tazas, búsqueda de alimentos en una góndola de mercado. A mediano y largo plazo, uso de mesa de trabajo para acomodar telas, uso de escuadra y centímetro como unidad de medida, toma de medidas de las distintas dimensiones (alto, ancho, profundidad).
Habilidades visuoconstructivas: A corto plazo, lograr organizar los elementos de cocina y aseo en su lugar de guardado, ordenar el placard. A mediano y largo plazo se trabajarán el plasmar medidas en la construcción de moldes simples sobre papel.
Orientación topográfica: Mejorar las capacidades de manejo en su barrio y propiciar el registro de claves para lugares nuevos o poco familiares.
Negligencia espacial: A corto plazo, un manejo adecuado del espacio del hogar sin golpearse con obstáculos; a mediano y largo plazo, cruzar la calle de manera segura.
Praxias:
Objetos: a corto plazo, uso de utensilios de cocina sobre variedad de alimentos u objetos (cuchillo sobre papa, cebolla, tomate y lechuga, pelador sobre zanahoria, abridor sobre latas) y elementos de higiene personal (cepillo de pelo y de dientes). Se incluyó trabajar habilidades con la manicura. A medio y largo plazo se planificó uso de tijera sobre tela con molde.
Gestos: si bien no estaban comprometidos en la comunicación cotidiana, se planificó trabajar sobre imitación de gestos no representativos.
Vestido: se incluyeron como prioritarios organizar la ejecución de vestido y desvestido de prendas como ropa interior, camisetas, remeras y pantalones.
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