Kitabı oku: «Project woman. Три главные книги о женском здоровье», sayfa 4
Про гормоны
Желание провериться «на гормоны» или изучить «гормональный фон» – пожалуй, одна из наиболее навязчивых идей как врачей-гинекологов, так и самих женщин. На протяжении всей своей работы в гинекологии я каждый раз вздрагиваю от желания женщины сдать анализы на гормоны, так как понимаю, что сейчас придется длительно объяснять, почему этого делать не надо. Нередко мои доводы бывают неубедительными, и на следующий прием пациентка все равно приносит результаты анализов и просит их прокомментировать. В работе большинства гинекологов анализы на гормоны и мазок на инфекции – наверное, главные составляющие их работы. Подобные действия можно сравнить с ритуальным раскидыванием карт гадалкой и изучением кофейной гущи – что-нибудь да покажет, а от этого уже можно и плясать дальше. Главная мысль, которую я постараюсь до вас донести, гласит: «Если у вас более-менее регулярный менструальный цикл, – у вас нет нарушения в гормонах, и исследовать их не надо». Сразу же оговорюсь, что анализы на гормоны рутинно берут в клиниках репродукции для проведения программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) – в этих случаях это совершенно обоснованное назначение, это необходимо. Также гормональные исследования необходимы для постановки врожденных нарушений репродуктивной системы, но это совершенно отдельная тема. Я все же буду рассказывать о ситуациях, когда «изучение гормонального фона» сопровождает практически любой визит к гинекологу, или о желании женщины самостоятельно узнать, все ли с ней хорошо.
Анализы на гормоны на самом деле берут практически у всех, с чем бы пациентка ни обратилась, сами же пациентки нередко ищут в этих анализах объяснение своему плохому самочувствию, при этом не только в области гинекологии. Что же могут показать эти анализы, насколько они на самом деле информативны и нужны, давайте разбираться.
Для начала давайте перечислим, какие анализы на какие гормоны чаще всего назначают. Это ФСГ, ЛГ, эстрадиол, тестостерон, пролактин, ДГЭАС, прогестерон, 17-ОН-прогестерон, ТТГ и Т4 свободный, а также АМГ.
ФСГ и ЛГ – это гормоны гипофиза, которые регулируют работу менструального цикла.
ФСГ и ЛГ – два гормона гипофиза, регулирующие работу менструального цикла, подробно их работу я описывал выше. Оценку соотношения этих гормонов проводят только в начале цикла на 2–3-й день цикла. В норме в начале цикла, как вы, надеюсь, помните, основным работником является ФСГ, то есть его количество должно быть больше, чем ЛГ. Если это соотношение присутствует, значит менструальный цикл должен пройти правильно. Если все наоборот – ЛГ больше, чем ФСГ, – такой цикл будет протекать неправильно, так как ЛГ в начале цикла не сможет запустить рост фолликулов, а будет только накапливать заготовки (мужские половые гормоны) в окружении фолликулов, которые не будут превращаться в женские половые гормоны, так как этим процессом руководит ФСГ. Другими словами, когда ФСГ превышает ЛГ, – завод запускается и работает, все идет как надо; если ЛГ превышает ФСГ, – на завод привозят заготовки, но конвейер не включается. В результате в таком цикле фолликулы расти не будут, доминантный фолликул не образуется, овуляция не случится, а сам цикл будет очень длинным, то есть будет задержка. Такая ситуация характерна для такого заболевания, как «синдром поликистозных яичников», при котором месячные приходят очень редко (несколько раз в год), а уровень мужских половых гормонов повышен, так как ЛГ их накапливает в фолликулах, а ФСГ ленится их трансформировать в женские гормоны. Это заболевание намного сложнее, подробнее о нем можно прочитать в моей книге «Главная книга для женщин».
Соотношение гормонов ФСГ и ЛГ может быть нарушено при стрессе.
Но не только при этом заболевании может быть нарушено соотношение ФСГ и ЛГ в начале цикла. Такое может случаться в норме несколько раз в год, быть при любом нарушении цикла, к примеру, вызванном стрессом, спортом, похудением и т. д., то есть просто отражать ситуацию, при которой конкретный менструальный цикл нарушился. Теперь вопрос знатокам: если у вас регулярный менструальный цикл (с колебаниями в несколько дней), вам надо сдавать анализы на ФСГ и ЛГ? Правильно, не надо, так как факт регулярности менструального цикла уже говорит о том, что соотношение этих гормонов в норме, иначе цикл был бы нерегулярным. Если вы начали активно заниматься спортом, особенно бегом, и у вас пропали месячные, которые до этого были как часы, – очевидно, что это взаимосвязанные вещи, и смысла изучать эти гормоны нет.
Эстрадиол – основной женский половой гормон, который синтезируют фолликулы яичника в процессе роста путем превращения мужских половых гормонов; регулирует этот процесс ФСГ. В начале цикла, когда фолликулы еще не начали расти, концентрация этого гормона небольшая, однако к овуляции его значения могут вырасти очень существенно. Нормы для этого гормона в лабораториях указаны для всей первой фазы цикла, к примеру 68–1269 п/моль на литр. Так как гормоны обычно сдают на 2–3-й день цикла, когда активность яичников минимальна, то и показатель эстрадиола должен быть минимальным. Нередко, интерпретируя результаты анализов, горе-гинекологи указывают на то, что уровень эстрадиола на «нижней границе нормы», и делают страшное заключение, что у женщины недостаток женских гормонов, то есть яичники заканчивают работу, после чего прописывают заместительную терапию эстрогенами. Надеюсь, вы понимаете всю пугающую глупость таких заключений. На самом деле в начале цикла уровень вашего эстрадиола должен быть у нижней границы нормы, так как яичники еще не начали его активно производить.
Кровь на гормоны необходимо сдавать на 2–3 день цикла, когда активность яичников минимальна.
В целом показатель эстрадиола нам нужен только в связке с ФСГ, когда необходимо оценить состояние яичников у женщин с подозрением на преждевременное истощение яичников или для включения их в цикл стимуляции в программе ЭКО. Так как выработка ФСГ зависит от ответа яичников, мы можем оценить, осталась ли у яичника возможность производить достаточное количество эстрадиола в ответ на стимулы ФСГ. К примеру, если в анализе мы видим, что показатель ФСГ составляет 40 (при норме до 10), а эстрадиола – 110, в таком случае мы видим, что ФСГ многократно увеличен в попытках добиться ответа от яичника, а яичник не может «выжать» из себя достаточное количество гормонов, чтобы ФСГ «успокоился». Вот эта «вилка» между этими двумя гормонами и позволит нам заподозрить, что в яичниках осталось мало фолликулов и они истощены. УЗИ-исследование и анализ на АМГ, как правило, подтверждают это. Таким образом, показанием к сдаче анализа на эстрадиол является только подозрение на преждевременное истощение яичников или подтверждение наступления менопаузы у женщин старшей возрастной группы, когда у них случается задержка менструации. Важно также помнить, что эстрадиол, как и все гормоны в организме, не имеет постоянных показателей. Он может меняться от цикла к циклу, и зависит это от множества причин, которые находятся в рамках физиологических колебаний. Поэтому сравнивать свои анализы и пугаться от того, что год назад у вас уровень эстрадиола был выше, чем в этом году, не стоит.
Показанием к сдаче анализа на эстрадиол является только подозрение на преждевременное истощение яичников.
Тестостерон – мужской половой гормон, без которого невозможно создание женских половых гормонов, то есть женские половые гормоны получаются только путем превращения из мужских. Тестостерон синтезируется в яичниках и надпочечниках и крайне необходим женщине. В начале цикла под воздействием ФСГ он начинает превращаться в эстрадиол. То есть если бы у вас не было мужских половых гормонов, то не было бы и женских. Кроме того, мужские половые гормоны ответственны за ваше либидо и темперамент в целом. Другими словами, мужские половые гормоны очень важны для женщины, но только в меру. Как только их количество становится больше, чем необходимо, нарушается работа яичников, появляются ненавистные прыщики и избыточный рост волос.
Тестостерон отвечает за либидо и темперамент женщины.
Если вы не употребляете мужские половые гормоны в препаратах (анаболические стероиды), то повышение мужских половых гормонов в вашем организме может произойти только по причине всего нескольких состояний. Есть врожденные заболевания, связанные с нарушением работы надпочечников (подробнее ниже), об этом бы вы узнали или с рождения, или с момента начала менструаций. При возникновении гормонпродуцирующих опухолей уровень гормонов настолько велик, что у женщин меняется голос, начинает увеличиваться в размерах клитор, прекращается менструальный цикл и отмечается крайне избыточный рост волос. Повышение уровня мужских половых гормонов возникает при синдроме поликистозных яичников, в этом случае это связано с их избыточной продукцией оболочкой фолликулов и нарушенным механизмом превращения их в эстрогены. При этом уровень тестостерона будет повышен умеренно, не как при опухолях. И последняя причина – уровень мужских половых гормонов может быть немного повышен при любом нарушении менструального цикла, вызванном внешними причинами, такими как стресс, спорт, изменение веса и т. д. Тут все очевидно: на фоне приостановленной, к примеру из-за стресса, репродуктивной системы «заготовки эстрогенов» мужские половые гормоны накапливаются в яичнике и не превращаются в женские.
Теперь разберем самую распространенную ситуацию – у вас нет синдрома поликистозных яичников, опухолей и месячные в целом ходят регулярно. В последнее время на фоне стресса или активного занятия спортом стала нарушаться регулярность цикла. Доктор берет анализы и видит небольшое повышение уровня тестостерона в крови. Именно это повышение называется причиной всех бед, и назначаются препараты (как правило, это контрацептивы) с антиандрогенным действием. На самом деле это повышение тестостерона есть не причина, а следствие нарушения менструального цикла, то есть как только будет устранена внешняя причина (пройдет стресс, к примеру), этот тестостерон будет использован для превращения в женские половые гормоны – и проблема будет решена. Надеюсь, вы уловили суть.
На рост волос влияют переизбыток тестостерона и активность фермента 5-альфа-редуктазы.
Теперь главный вопрос: влияет ли уровень мужских половых гормонов в крови на факт наличия у вас прыщиков и повышенного роста волос? Влияет, но не напрямую. Очень большое значение имеет чувствительность тканей к половым гормонам, а точнее, активность особого фермента – 5-альфа-редуктазы, который из тестостерона создает более активный гормон. Таким образом, если активность этого гормона повышена, даже нормальный уровень мужских половых гормонов в крови может приводить к росту волос или усиливать продукцию кожного сала, что лежит в основе появления акне. Это довольно упрощенная схема, но я ее привел тут, чтобы объяснить, что не все зависит от показателей гормонов крови. Нередко косметологи отправляют своих пациенток к гинекологу, чтобы в первую очередь исключить гормональные проблемы. На самом деле факт наличия регулярного цикла уже сам по себе указывает на то, что соотношение гормонов в норме, поэтому в этом случае сдавать анализы не имеет смысла. Наличие акне и повышенного роста волос на теле при регулярном цикле в большей степени будет обусловлено или этническими причинами, или повышенной чувствительностью тканей к мужским половым гормонам, что и требует соответствующей коррекции.
Сдавать анализ крови на 17-ОН-прогестерон и ДГЭАС не имеет смысла женщинам, уже имевшим самостоятельную беременность.
Чтобы закончить тему с мужскими половыми гормонами, стоит кратко описать еще один гормон, который нередко исследуют совместно с тестостероном, – дегидроэпиандростендион-сульфат (ДГЭАС). Этот гормон производится надпочечниками, далее в периферических тканях из него получается тестостерон. Исследование этого гормона показано только при диагностике такого заболевания, как адреногенитальный синдром – врожденный дефект ферментов в надпочечниках. В результате этого дефекта в надпочечниках нарушается синтез гормонов, и они начинают избыточно производить мужские половые гормоны. У этого заболевания есть два варианта развития: симптомы появляются уже при рождении, при этом у девочек наблюдается нарушение строения наружных половых органов; и второй вариант – когда заболевание проявляется только во время полового созревания в виде нарушения регулярности менструаций. Я не случайно привел тут эту довольно сложную информацию. Дело в том, что исключить или подтвердить наличие этого заболевания довольно просто – сдается анализ крови на 17-ОН-прогестерон и ДГЭАС. Если эти показатели повышены в определенных пределах, то диагноз подтверждается; если нет – значит, это заболевание отсутствует. То есть эти анализы сдаются только один раз в жизни у женщин с серьезными нарушениями регулярности менструального цикла или в рамках обследования бесплодных пар. На практике постоянно встречаю у пациентов самых разных возрастов анализы на эти два гормона, что особенно смешно – у пациенток, которые имели уже не одну самостоятельную беременность, что практически невозможно при наличии этого заболевания. Другими словами, диагноз «адреногенитальный синдром» чаще всего ставится еще в подростковом периоде в процессе выяснения причин нарушения менструального цикла, а исследовать 17-ОН-прогестерон и ДГЭАС рутинно у взрослых женщин с регулярным менструальным циклом просто смешно.
Недостаточную выработку прогестерона во второй фазе цикла у нас лечат дюфастоном и утрожестаном. Но чаще всего это абсолютно бессмысленно.
Прогестерон – еще один женский половой гормон, который вырабатывается желтым телом во время второй фазы цикла. Его основная задача – подготовить организм к началу беременности и, если беременность наступила, поддерживать ее до самых родов. Оценивать показатели этого гормона в первую фазу цикла совершенно бессмысленно, так как прогестерон в это время находится в минимальных концентрациях и ничего не делает. Оценивать количество прогестерона имеет смысл только во второй фазе цикла, когда активно работает желтое тело. Единственная задача этого анализа – подтвердить факт овуляции, то есть доказать, что яйцеклетка выходила из фолликула и образовалось желтое тело.
Недостаток прогестерона характерен для женщин позднего репродуктивного возраста.
В нашей стране очень любят оценивать уровень прогестерона во второй фазе цикла, так как свято верят в такое состояние, как «недостаточность второй фазы цикла», объясняя этим диагнозом трудности в наступлении беременности. В качестве лечения активно назначают дюфастон или утрожестан (аналоги прогестерона) с целью восполнить якобы имеющийся дефицит. На самом деле недостаточность второй фазы цикла встречается крайне редко и преимущественно у женщин позднего репродуктивного возраста. «Починить» данное состояние на перспективу просто невозможно. Дело в том, что в каждом цикле образуется совершенно новое желтое тело, и то, каким оно будет и как будет производить прогестерон, зависит от того, какой именно фолликул был выбран доминантным и как произошла овуляция. Если фолликул был дефектным, а в процессе овуляции произошло избыточное кровоизлияние в полость желтого тела, на самом деле может быть нарушена продукция прогестерона. Желтое тело – временная железа, оно существует только 12–14 дней (если не наступила беременность) и после исчезает безвозвратно. Очевидно, если вы изучаете показатель прогестерона в одном менструальном цикле и, к примеру, видите, что он низкий, вы никак не можете экстраполировать этот результат на будущий цикл, так как в нем будет совершенно новое желтое тело, а сниженный показатель этого гормона в этом цикле никак не указывает, что это повторится вновь. Теперь, надеюсь, становится понятно, как глупо по однократному показателю прогестерона в одном цикле ставить диагноз «недостаточность второй фазы цикла» и назначать дюфастон с 16-го по 25-й день цикла на ближайшие 3–6 месяцев. Смысла у этого назначения нет никакого. Тогда в какой же ситуации нам нужен этот анализ? По сути, только для лабораторного подтверждения факта овуляции, если во время УЗИ нет убедительных данных о наличии желтого тела. Это требуется при обследовании в рамках лечения бесплодия. Если у вас регулярный цикл, сдавать этот анализ не имеет смысла.
Сдавать анализ на прогестерон при регулярном цикле бессмысленно.
Пролактин – гормон гипофиза, основной задачей которого является организация процесса лактации (выработка молока молочными железами). Параллельно с этим пролактин должен временно выключать репродуктивную функцию, чтобы мать могла спокойно кормить ребенка и пока не беременеть. Да, у некоторых женщин даже на фоне кормления восстанавливается менструальный цикл, но это лишний раз показывает, что в организме нет четких правил и существует множество индивидуальных особенностей. Уровень пролактина может повышаться и вне периода лактации. Одной из наиболее частых причин является аденома гипофиза – небольшая доброкачественная опухоль, которая производит много пролактина. В подавляющем большинстве случаев они не опасны, не требуют удаления, и лечение этого состояния осуществляется медикаментозно. В ответ на повышение уровня пролактина у женщины нарушается регулярность менструального цикла, поэтому анализ крови на пролактин входит в список анализов, которые мы назначаем, чтобы выяснить причину.
Для того чтобы результат анализа на пролактин был объективным, необходимо соблюдать несколько правил. Анализ сдается утром после не менее чем восьмичасового спокойного сна, накануне важно воздержаться от половой жизни, оргазмов, стрессов, не прикасаться к соскам и не надевать тугой бюстгалтер. Все перечисленное может привести к повышению пролактина, что отразится на результате. Интерпретация анализа тоже имеет нюансы. Нередко вы получаете из лаборатории только один результат, к примеру, что ваш пролактин повышен. Однако пролактин в крови существует в двух видах: макропролактин – неактивный пролактин и микропролактин – как раз активный пролактин. Общее повышение пролактина может быть обусловлено повышением как макро-, так и микропролактина. Поскольку повышение уровня макропролактина не имеет никакого значения для организма, так как он не оказывает никакого воздействия на ткани, важно всегда при повышении общего уровня пролактина выполнять дополнительный анализ на микропролактин. Если будет повышен уровень именно микропролактина, только в этом случае требуется лечение. Современные лаборатории сразу же вычленяют показатель микропролактина, если уровень общего пролактина повышен. Таким образом, анализ на пролактин необходим только при нарушении регулярности менструального цикла.
При сдаче анализа на уровень пролактина надо иметь в виду, что повышение макропролактина не имеет никакого значения, важны данные по микропролактину!
ТТГ и Т4 свободный оценивают функцию щитовидной железы, но так как работа этой железы может влиять на репродуктивную систему, гинекологи нередко назначают анализы на эти гормоны. ТТГ (тиреотропный гормон) по сути работает так же, как ФСГ для яичников: он стимулирует работу щитовидной железы и зависит от того, сколько этих гормонов щитовидная железа производит. Основным гормоном щитовидной железы является тироксин (Т4), таким образом, если щитовидная железа вырабатывает мало гормонов, уровень ТТГ возрастает, а Т4 – снижается, и наоборот. Лечением патологии щитовидной железы занимаются эндокринологи, гинеколог может только заподозрить наличие проблемы, но после все же отправить к профильному специалисту. Любые нарушения работы щитовидной железы могут приводить к нарушению регулярности менструального цикла, а также косвенно влиять на возможность наступления и вынашивания беременности. На начальных стадиях нарушения функции этой железы ярких клинических проявлений может и не быть, но, так как гормоны щитовидной железы регулируют практически все обменные процессы в организме, важно вовремя выявлять эти нарушения. В связи с этим анализа на ТТГ и Т4 – возможно, единственные, которые целесообразно сдавать для оценки своего «гормонального фона».
Лечение патологии щитовидной железы относится к зоне ответственности эндокринолога. Но в компетенции гинеколога заподозрить наличие проблемы.
АМГ – антимюллеровый гормон, он позволяет оценивать так называемый «овариальный резерв», проще говоря, время работы яичника. Этот показатель определяется количеством оставшихся в яичнике незрелых фолликулов, без которых яичник не может осуществлять свою функцию – синтезировать гормоны и производить яйцеклетку. В настоящий момент этот гормон чаще всего используют в репродуктивной медицине для оценки возможности проведения стимуляции овуляции в программе ЭКО. Подробнее про АМГ читайте в параграфе «Про менопаузу». В рамках этой главы могу сказать, что снижение показателя АМГ в совокупности с повышением ФСГ и снижением количества фолликулов в яичниках при УЗИ может указывать на то, что ваш репродуктивный период подходит к концу, однако точно сказать, когда это произойдет, на основании подобного обследования невозможно. Результаты подобных исследований не должны сеять панику, они могут лишь указывать на то, что если вы затянули с рождением детей, а это у вас в планах, стоит ускорить их осуществление.
Снижение АМГ и повышение ФСГ могут указывать на снижение репродуктивного потенциала.
Теперь возникает логичный вопрос: о каком, собственно, гормональном фоне все время идет речь? Что изучает доктор или хотите узнать вы, рассматривая результат анализов на гормоны? Если у вас регулярный менструальный цикл, никакие анализы на гормоны вам не нужны. Ни одно из гинекологических заболеваний не связано с нарушением «гормонального фона», за исключением периода менопаузы, когда прекращение работы яичников вызывает дефицит женских половых гормонов. Ни миома матки, ни эндометриоз, полипы, кисты или гиперплазия эндометрия не требуют оценки уровня гормонов, так как это не влияет на выбор метода лечения. Да, при простой гиперплазии эндометрия будет повышен уровень эстрадиола из-за формирования функциональной кисты яичника (подробнее в соответствующих главах), но это и так очевидно при проведении УЗИ, совсем не требуется подтверждать это анализом.
Отдельная тема – анализы на гормоны перед назначением гормональных контрацептивов. На самом деле эти анализы совсем не нужны, так как не существует никаких рекомендаций, которые бы определяли, какой именно вам прописать контрацептив при тех или иных показателях гормонов. Таким образом, когда доктор с умным видом изучает ваши анализы и на основании этого «подбирает» вам препарат, – это не более чем шоу, в которое, возможно, доктор верит и сам. Про подбор контрацептивов читайте в параграфе «Про контрацептивы».
Анализы на гормоны (если цикл регулярный) при назначении контрацептивов не нужны!
Тогда в каких же случаях надо сдавать анализы на гормоны? Анализы на гормоны нужны для выяснения причин нарушения регулярности менструального цикла, при этом преимущественно в тех случаях, когда нарушения возникли с самого начала, то есть с первых месячных. Исследование уровня гормонов необходимо при обследовании бесплодной пары, если у женщины нерегулярный менструальный цикл, а также в программе ЭКО. В период пременопаузы показатели гормонов помогут определиться с причиной задержки менструации, то есть понять, случилась ли менопауза. И еще в некоторых ситуациях. Во всех остальных случаях анализы на гормоны – лишнее исследование, не несущее в себе никакой полезной информации. Еще раз напомню правило: если у вас относительно регулярный менструальный цикл – ваши гормоны в норме.
