Kitabı oku: «Interpretación de la topografía corneal y la adaptación de los lentes de contacto rígidos»
ISBN: 978-958-8572-75-8
Primera edición: Bogotá D.C., junio de 2011
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PRESENTACIÓN
Un lector interesado consigue buenos libros sobre lentes de contacto que tocan aspectos generales sobre la mayoría de los tópicos relacionados con los lentes de contactos blandos y rígidos. Esa no es la finalidad de este trabajo.
En el capítulo primero se presenta la manera como el autor aborda la adaptación de lentes de contacto rígidos en casos convencionales: hipermetropías, miopías y astigmatismo en ausencia de ectasias corneales y otro tipo de irregularidades que, en estos tiempos, obligan a apoyarse en otras tecnologías como la topografía corneal computarizada.
El segundo capítulo está enfocado a la comprensión e interpretación de la topografía corneal. Se ofrecen algunos conceptos básicos para que un principiante, sin mayor conocimiento en la temática, pueda hacer una buena utilización de esta importante herramienta, básica para adaptaciones de lentes especiales. Así como, diferenciar una córnea esférica de una con astigmatismo, queratocono, queratoglobo, degeneración marginal pelúcida o una de poscirugía refractiva, además de algunas recomendaciones que ayudarán en la elección del lente rígido de prueba.
El tercer capítulo presenta algunos aspectos de las dos investigaciones dirigidas y desarrolladas por el autor relacionadas con la adaptación de lentes de contacto rígidos, apoyado en la interpretación del mapa topográfico. La primera trata sobre la identificación del tipo de queratocono analizando el tamaño de la ectasia, para elegir, de acuerdo a ésta, el diseño de la curva base y el diámetro. La segunda, la selección de los parámetros principales de adaptación de lentes rígidos de curva base esférica para pacientes con córneas irregulares posteriores a cirugía refractiva de tipo láser.
El capítulo cuarto es algo parecido a un atlas con imágenes de topografía corneal que permiten analizar, en toda su dimensión, una imagen topográfica llena de colores. Se relacionan algunas topografías con los fluorogramas de los lentes adaptados para facilitar la comprensión de las ideas expuestas en los capítulos anteriores, que están en blanco y negro.
CAPÍTULO I
EL LENTE DE CONTACTO RÍGIDO DE PRUEBA
GENERALIDADES
Con los avances de la cirugía refractiva el número de casos que se deciden por una adaptación de lentes de contacto ha disminuido de forma considerable. Son muchos los pacientes que teniendo como mejor opción los lentes de contacto rígidos se deciden por una cirugía refractiva, consecuencia de encuentros desagradables con lentes de contacto. Esto es especialmente válido cuando se habla de lentes de contacto rígidos. Por esta misma razón, la responsabilidad de los profesionales de la contactología es bastante alta, por lo que se debe mejorar nuestra capacitación relacionada con el tema de la salud visual de los pacientes.
La adaptación de los lentes de contacto rígidos es un poco más compleja debido a que el lente de contacto rígido se ve afectado por la sensibilidad corneal; el lente blando afecta de menor manera esta sensibilidad y el paciente lo siente inicialmente más cómodo y aun cuando no logre óptima agudeza visual, en algunos casos, se decide por ellos como alternativa a los anteojos. En la actualidad, el hombre tiende a resolver los problemas de la manera más fácil, no necesariamente buscando la mejor solución, lo que da como resultado que los profesionales de la contactología no profundicen en el campo de la adaptación de los lentes rígidos.
Algunos profesionales de la contactología que inician sus prácticas creen que el lente de contacto rígido es de por sí incómodo y no lo ofrecen con seguridad a sus pacientes. En los casos en que lo hacen, la selección inadecuada del primer lente de prueba colocarán al paciente ofrece resultados no deseables que alejan a los pacientes.
Los fabricantes multinacionales de soluciones para lentes de contacto en el mundo producen soluciones surfactantes para lentes de contacto rígidos gas permeable, pero inexplicablemente no las distribuyen en Colombia. Los pacientes se enfrentan al hecho de tener que usar soluciones multipropósito que, en ocasiones, son responsables de intolerancia de los lentes por limpieza incompleta. Se recomendó el retiro de soluciones surfactantes por la reacción alérgica que producían residuos de limpiador no retirados completamente; lo conveniente es limpiar el lente después de su uso, no antes de colocarlo, enjuagar con suficiente agua y dejarlos neutralizando en solución multipropósito o humectante.
Es muy importante tener presentes los principios generales de una buena adaptación de lentes de contacto, como son:
1 Buena agudeza visual. La visión con el lente debe ser la óptima de acuerdo al caso del paciente.
2 Integridad de la fisiología corneal. Los lentes pueden alterar la fisiología corneal, pero se trata de evitar que esas alteraciones produzcan patologías oculares, alteraciones crónicas en el metabolismo corneal.
3 Comodidad. El usuario debería utilizar los lentes con cierto margen de comodidad que le permita desarrollar sus tareas. Cuando un lente dificulta las actividades cotidianas de una persona, no es aceptable.
MATERIALES DE LOS LENTES RÍGIDOS
Polimetilmetacrilato
Por muchos años se utilizó el polimetilmetacrilato, conocido por sus siglas PMMA, material que presenta características importantes por: su dureza, alta resistencia al rayado y a la flexión, excelente calidad óptica, alta resistencia a la formación de depósitos. Este material permite la realización de cualquier tipo de diseño con mínimos espesores. su mayor desventaja es la nula permeabilidad a los gases, por lo mismo, no justifica su uso actual como lente definitivo en el paciente, pero es muy bueno para elaboración de lentes de prueba.
Lentes Gas Permeables (RGP)
1 La industria estandarizó la manera de evaluar la permeabilidad (DK) descrita, en 1971, por Fatt. En donde D representa la difusión y K la solubilidad. La difusión está relacionada con la velocidad de movimiento de las moléculas de oxígeno en un material y la solubilidad el número de moléculas de oxígeno disueltas dentro del mismo. La penetración de las moléculas de oxígeno, transmisibilidad o DK/T, es la difusión de oxígeno mediante los espacios en el copolimero, en donde T representa el espesor promedio del lente. La transmisión de oxígeno DK/T de un material es inversamente proporcional al espesor del lente medido en centímetros y directamente proporcional al oxígeno trasmitido. La unidad de medida del DK es la Barrer y es (cm2/seg) (mlO2/[ml x ml HG]) x 10 -11, es también conocida como unidades Fatt. Los valores de DK han sido incrementados por la industria y, en 1993, Benjamín realizó una división de los materiales en cinco categorías en: bajo menos de 12, medio de 12 a 25, alta de 26 a 50, súper de 51 a 80 e hiper-alta mayor de 80 Barrer/cm3 (Hom & Bruce, 2006).
Se han realizado varias uniones de polímeros tratando de solucionar la carencia de permeabilidad del PMMA y le han adicionado otros componentes dando como resultados materiales con permeabilidad a los gases, entre estos tenemos:
Acetato Butirato de Celulosa (CAB)
El CAB fue de los primeros materiales en permitir permeabilidad a los gases y se utilizó clínicamente en 1974. Presentaba bajo nivel de DK, mala estabilidad dimensional por lo que es complicado que se puedan hacer retoques o modificaciones y pobre humectabilidad que permitía la adherencia de proteínas.
Acrilatos de silicona
Estos materiales aparecieron a finales de los años 70 como una respuesta de la industria para buscar oxigenación a la córnea. El PMMA provee la estabilidad y dureza, y la silicona ofrece la permeabilidad. Posteriormente, otros monómeros como el ácido metacrílico se le han adicionado a la superficie del material para mejorar la humectabilidad y contrarrestar la hidrofobicidad de la silicona, logrando una capa con carga negativa. Esta capa negativa logra afinidad con el agua.
Tratando de mejorar el DK, a finales de los 80, la industria realizó mezclas con mayores porcentajes de silicona, pero se encontraron con grandes problemas como: la pérdida de dureza, la flexión o deformación de los lentes con cambios de curvatura en corto plazo, el cuarteado de la superficie de los lentes y, especialmente, la adherencia de proteínas o flexión.
Fluoro-acrilatos de silicona
La adición del flúor para crear los fluoroacrilatos de silicona es la respuesta de los químicos de la industria para tratar de solucionar los problemas anteriores y mejorar los lentes GP Estos materiales tienen mayor resistencia a los depósitos, alta permeabilidad al oxígeno y muy buena estabilidad dimensional. Por esto último, son más resistentes a la deformación. También presentan problemas, en menor escala, por la atracción de grasa y moco en la superficie del lente, por lo que es recomendable la utilización de limpiadores surfactantes con soluciones enzimáticas. Además, en los últimos años para mejorar la humectabilidad le han adicionado a los materiales en su superficie tratamientos llamados plasma que disminuyen la adherencia de depósitos (Bruce y Homm, 2007; Schaffer, 2006).
La gran mayoría de los materiales utilizados hoy en día son fluoroacrila- tos de silicona; sin embargo, la industria sigue trabajando y otros copolimeros han sido creados. Se han logrado otras ventajas como el bloqueo de la radiación ultravioleta, muy importante en estos tiempos en que tenemos mayor exposición a la radiación UV debido al deterioro de la capa de Ozono. Es importante que las soluciones de limpieza no contengan abrasivos que alteran, a corto plazo, la humectabilidad de la superficie. Se han fabricado soluciones multipropósito que facilitan su limpieza sin dañar la superficie; pero, en ocasiones, se pegan residuos de cremas de manos, de grasa de jabones humectantes que hacen necesario el uso de limpiadores tenso-activos. Lo recomendable es usar limpiadores surfactantes dos veces por semana, esto mantiene limpia la superficie sin necesidad de tabletas enzimáticas (Smythe, 2003).
Toda esta adición de materiales para mejorar la permeabilidad de los materiales ha hecho que los lentes RGP tengan menos durabilidad en condiciones óptimas de funcionamiento con relación a los de PMMA. Los usuarios más antiguos se quejan de esto y, en algunas ocasiones, presentan resistencia al cambio del material, pero es importante insistir en las ventajas de un adecuado aporte de oxígeno a la córnea para preservar hacia futuro su transparencia.
En la página web GPLI (Gas Permeable Lens Institute, 2009) se encuentran, de manera actualizada, los materiales de lentes gas permeable de utilización en el mundo. En Colombia se utilizan, básicamente, los materiales de dos fabricantes como son la Paragon Visión Sciencis y Bausch and Lomb Boston. El listado de sus materiales y características son:
Para mayor compresión de las características físicas de los materiales conviene relacionarlas con el PPMA, para poder establecer comparación con relación al gas permeable.
Es muy importante familiarizarse un poco con los datos de dureza, permeabilidad y humectabilidad para escoger el material de acuerdo a las necesidades del paciente. Si la dureza de un material es más baja conviene que al solicitar un lente para un astigmatismo alto, se ordene con 0,2 mm más de espesor para evitar su deformación. Los lentes para pacientes posquirúrgicos deberían ordenarse en un material de alto DK que permita mayor oxigenación corneal, pero conviene ordenar lentes con mayor dureza para evitar su deformación, son aconsejables los fluoroacrilatos de silicona que presentan mayor humectabilidad. Estos pacientes, por sus antecedentes quirúrgicos, manifiestan frecuentemente alteraciones de la película lagrimal.
DISEÑOS DE LOS LENTES DE CONTACTO RÍGIDOS
Al examinar un lente rígido es importante identificar los tipos de diseños y la cara en donde estos se encuentran para, en caso de ser necesario, ordenar las modificaciones por donde correspondan: por cara anterior o posterior.
Diseños de cara anterior. Éstos se elaboran para programar el espesor en el borde del lente y lograr una mejor interrelación entre el párpado y la córnea del paciente. Entre los diseños realizados en la cara anterior o cara de poder de lentes tenemos:
Sencillo: con un solo radio de curvatura elaborado por el torno en su cara anterior. Más utilizado cuando no se requiere una retención por el párpado superior, sino que éste pasa suavemente por encima del lente.
Corte negativo: fue de los primeros diseños elaborados para negativos altos. Luego de realizada la curva de poder, se aplana con un molde más positivo para disminuir espesor en el borde. Esto ofrece como resultado un borde positivo en donde no se logrará una buena retención. En casos de trabajar con diámetros pequeños menores a 9.0, funcionan muy bien porque el párpado se deslizará suavemente por encima del lente.
Lenticulares: tiene un radio de curvatura de poder y un lentículo para interactuar de mejor manera con el párpado superior. La zona lenticular contribuirá a ejercer fuerza para ayudar a la retención del lente en la parte superior. El radio de curvatura del lentículo se relaciona con el valor de la curva base (CB). Es cero o de valor neutro cuando la pendiente oinclinación del lentículo es del mismo valor al de la CB, positivo si es más curvo y de valor negativo si presenta mayor aplanamiento. La pendiente influye de gran manera para la retención del lente y es importante tenerlo en cuenta al ordenar el lente, ya que no todos los laboratorios trabajan los lentes de igual manera, por eso es necesario conocer con cuál se trabaja. Este diseño se utiliza para cualquier valor positivo si lo que se busca es retención por el párpado superior.
Doble lenticular: un lentículo de valor positivo para disminuir el espesor del borde y un segundo lentículo para interactuar de mejor manera con el párpado superior. Este diseño se utiliza en casos de poderes negativos elevados cercanos a las 8 ó 10 dioptrías, para disminuir el espesor al borde conservando un lentículo que ayude a retener el lente.
A continuación se muestran unas fotos de los perfiles de lentes terminados, observadas con la lámpara de hendidura y que presentan los diseños de cara anterior.
Se observa un solo radio de curvatura en la cara anterior. Esta curva es elaborada con un solo radio de curvatura.
En la cara anterior se observan los dos radios de curvatura. La flecha señala la zona de transición entre la curva de poder y la curva del lentículo.
Puede observarse en la cara anterior tres tipos de curva diferente: la primera flecha a la izquierda señala la terminación de curva de poder, luego la curva se vuelve positiva terminando en la segunda flecha, a partir de allí el segundo lentículo tiene un valor negativo. Con esta última zona lo que se pretende es mejorar la retención.
Con el ingreso de los tornos de control numérico, se abre todo tipo de posibilidades y otros diseños pueden proponerse. Se puede programar el corte o los cortes con valores asféricos positivos o negativos en la periferia, en cara anterior y posterior.
Diseños de cara posterior. Entre los diseños de curva base o cara posterior del lente tenemos los siguientes:
Esféricos: es aquel que se elabora con un solo radio de curvatura en toda la superficie.
Multicurvos: se elaboran con múltiples radios de curvatura esférica que se aplanan progresivamente hacia la periferia.
Tóricos: son superficies con dos radios de curvatura esféricos en su superficie, utilizados para tratar de estabilizar el lente de mejor manera en las córneas con astigmatismos elevados.
Asféricos prolatos: son los asféricos comúnmente utilizados en pacientes con queratocono. Son elaborados con una curva no esférica, usualmente hiperbólica, que se aplanan progresivamente hacia la periferia.
Asféricos oblatos: son lentes elaborados con superficie no esférica que disminuyen su radio de curvatura progresivamente hacia la periferia, son recomendados para pacientes poscirugía refractiva.
Otro tipo de diseños se han propuesto combinando algunos de los anteriores, es el caso, de los tori-asféricos que tienen una mezcla de superficie tórica central con asféricidad en la periferia.
Es vital que un profesional de la contactología reconozca estos diseños para poder controlar lo que llega del laboratorio.
ASPECTOS BÁSICOS EN LA SELECCIÓN DEL LENTE PRUEBA
La sensibilidad de la córnea en una persona no usuaria de lentes de contacto es alta, menor de 15 mg en la parte central y de 15 a 20 mg hacia la periferia, con el uso de los lentes de contacto baja entre 25 y 72 mg después de usar el lente entre una y cuatro horas (Mandell, 1981). Strughold observó que la conjuntiva que cubre los párpados también es sensible y Dickinson sugiere que algo de la incomodidad de los lentes de contacto rígidos es debido al párpado superior y no solamente a la córnea (Grosvenor, 2004).
Los lentes de contacto rígidos interactúan con la sensibilidad corneal del paciente de manera más fuerte que los lentes hidrofílicos. Pero, si se tiene un lente adecuado a las características del ojo esa sensibilidad disminuye rápidamente haciendo aceptable el lente de contacto. Sucede lo mismo con la sensibilidad del cuello la primera vez que usamos una corbata o la de la muñeca con nuestro primer reloj. El común de la gente dice que se acostumbra, pero lo que realmente sucede es que la sensibilidad disminuye permitiendo su uso. De la misma manera, al utilizar un número de cuello de camisa inadecuado o un pulso de reloj muy ajustado se dificulta la aceptación de las prendas en cuestión. Esas mismas consideraciones deben tenerse al iniciar una adaptación de lentes de contacto rígidos, debemos iniciar con los parámetros óptimos para disminuir la intolerancia inicial en el primer encuentro de un lente rígido con el paciente.
La seguridad con la que el contactólogo inicie las pruebas es un factor determinante para contribuir a la tranquilidad del paciente. Algunos colegas norteamericanos abogan por el uso de anestésicos tópicos para los primeros encuentros del paciente con un lente rígido. Particularmente, se considera que es importante conocer las reacciones fisiológicas del paciente y estas se disfrazan al utilizar estos fármacos, solo se recomienda en algunos casos de infantes, cuando se requiere hacer prueba para valoración de posible ambliopía y no porque tenga definido la utilización del lente rígido.
Es común encontrar consultorios con equipos de alta tecnología, pero con una precaria caja de prueba de lentes de contacto rígido. Si la intención es ejercer la contactología, se debe tener una amplia caja de prueba que permita gran capacidad de maniobra. Cada profesional debe diseñarla de acuerdo a su estilo de trabajo. Cuando se solicitan cajas de prueba a los laboratorios, en muchas ocasiones, se tiene un buen número de lentes pero con diseños inadecuados de acuerdo al poder o diámetro, que harían que ese lente fuera el ideal para una prueba solo en casos muy especiales. Es preferible, menos lentes con mejores diseños que sirvan para más pruebas. Un ejemplo de un lente mal diseñado sería: 7.80 +3.00 9.8 esférico sencillo, este lente sería para adaptar por retención de párpado superior, pero el poder con diseño sencillo, no permitiría una adecuada retención, el diseño de la cara anterior debe ser lenticular.
