Kitabı oku: «Vivir sin manicomios»

Prólogo

La clave teórico pragmática de las raíces y el desarrollo de la Reforma Psiquiátrica italiana fue la descomposición, el desmontaje, el desenmascaramiento y el cierre del manicomio. Que realizaron simultáneamente con el desenmascaramiento y transformación de la psiquiatría, que plasmó su estructura disciplinaria junto con la del manicomio y con la simultánea concepción de la “locura” como “enfermedad” y “peligrosidad”, sin conexiones con los contextos institucionales y culturales. Manicomios y psiquiatría arcaica “que pueden y deben terminar a causa de su ineficacia terapéutica, su rol de prescripción de la custodia y la exclusión, la lesión grave a los derechos de ciudadanía, su inequidad social”.

Procesando el desmontaje, los gestores de la reforma salieron del manicomio de Trieste hacia el territorio junto con los pacientes que fueron externando y lo cubrieron de servicios. Inventaron nuevas instituciones, aptas para ocuparse de las personas sin excluirlas ni tutelarlas. Atendiendo a los que salían y también a los que nunca habían tenido disponibilidad de servicios para sus problemáticas. Con lo que fueron dando sustento fáctico a lo que es para ello el objeto de la psiquiatría epistemológicamente congruente con la negación de la enfermedad como algo que está sólo en el cuerpo y/o en la psique (concepción simplificadora, lineal, reduccionista): el objeto fue siempre para ellos “la existencia sufriente de los pacientes y sus relaciones con el cuerpo social”. “Existencias enfermas” y reenfermadas desde las institucionalizaciones oriundas del paradigma enfermedad-peligrosidad-exclusión.

Con la misma cantidad de personal que tenía el manicomio y con el mismo presupuesto, cubrieron entonces y cubren ahora todas las necesidades de Salud Mental de la población de la ciudad y sus alrededores. Porque no es sólo un cambio de perspectivas y gestiones, es una transformación monumental de la utilización de las energías humanas momificadas en el manicomio. Las de los internados y las de los integrantes del equipo tratante, al mismo tiempo que para la sociedad configurada en su imaginario en la modelización estigmatizante enfermedad-peligrosidad-exclusión.

Trieste fue el centro de irradiación hacia toda Italia y el mundo occidental de las transformaciones que posibilitaron el pasaje de la psiquiatría arcaico-manicomial hacia las estrategias para la Salud Mental Comunitaria, Colectiva y Territorial. Mostraron que se puede hacer. Sigue siendo la experiencia referencial que contiene los despliegues conceptuales esenciales para dar cuenta de lo que hicieron y hacen; lo que facilita poder hacer comparaciones con otros desarrollos. Muchos de los cuales, por no haber incluido todos los componentes de la reforma o haber banalizado la importancia fundamental del cambio de paradigma clínico en el que se asienta la experiencia triestina, terminaron sin entender las causas de sus propios fracasos en superar los manicomios y en haber logrado servicios de salud mental territoriales que funcionan adecuadamente sólo de manera parcial para un porcentaje de los que atienden, al mismo tiempo que se siguen manteniendo como circuitos que reproducen la exclusión y el abandono de personas.

Este libro surge de la conjunción de la oferta de textos elegidos para nosotros por Franco Rotelli con nuestra necesidad de disponer en nuestro medio de acceso directo y amplio al conocimiento de la Reforma Psiquiátrica Italiana.

Por nuestro lado, el agradecimiento por disponer de materiales que nos ayuden a comprender y gestionar nuestra propia situación nacional en el campo de la Salud Mental. Que tiene a la Ley 26.657 del año 2010 como mandato para las políticas y la gestión de las imprescindibles transformaciones en los sistemas de atención a las personas con sufrimientos o situaciones de riesgo vinculados con la salud mental. Que implican cambios de fondo en la comprensión de esos sufrimientos y en las maneras de abordarlos con variedades de acciones que den cuenta de las complejidades constitutivas de las personas en sus “existencias-sufrimiento y su relaciones con el cuerpo social”. Lo que debe forjarse en multiplicidad de dispositivos dinámicos que respeten esas complejidades.

Nadie mejor que Franco Rotelli como fuente para ese objetivo. Sus trabajos son como su “manera de ser en el mundo”: directos, sinceros, testimoniales, agudos, coherentes con la complejidad de las que se ocupa, sensatamente apasionados, provocadores, sin circunloquios, críticos, esperanzadores, éticos. Con grandes temas-ejes que va retomando y engarzando en espirales progresivas, integrando dialécticamente saberes prácticos con reflexiones conceptuales y categorías epistemológicas. Lo que lo lleva a marcar y unir los grandes objetivos políticos con la importancia de los pequeños acontecimientos cotidianos, que imprescindiblemente hay que atender para que aquellos objetivos tengan alguna posibilidad de plasmarse en realidades nuevas, en realidades inventadas que dejan burladas a las que hasta ese momento se consideraban inamovibles.

Franco Rotelli es médico psiquiatra. Trabajó en la Clínica Universitaria de la Universidad de Parma y en el Hospital Psiquiátrico Judiciario, en Castiglione delle Stivere. Desde 1970 hasta 1980 estuvo codo a codo con Franco Basaglia, primero en Emilia y luego en la exitosa experiencia de Trieste. Quedando en la Dirección de los Servicios Psiquiátricos de Trieste - cuando Basaglia pasó a Roma llevando la Reforma Psiquiátrica -, desde 1980 hasta 1995.

Fue Asesor de la OMS en Brasil, Argentina y República Dominicana y responsable de varios proyectos de Cooperación para Cuba, Grecia, Eslovenia y Argentina.1

Desde 1998 a 2001 fue Director General de los Servicios de Salud de Trieste. Luego volvió a serlo desde 2004 hasta 2010. Desde el 2010 preside la Conferencia Permanente para la Salud Mental en el Mundo.

Referente internacional y viajero militante, visita, opina, gestiona, explicita y ofrece todo lo que tiene, siempre.

Los escritos

Los trabajos que componen este libro son producto de distintos objetivos en relación a sus versiones originales y tienen distintas estructuras. Se ha mantenido su ordenación cronológica porque tienen la actualidad de “clásicos”, con grandes temas-ejes reapareciendo de distintas maneras en todos ellos.

Tanto para los que conocen como para los que no tiene familiaridad con los textos de la Reforma Psiquiátrica Italiana, es conveniente comenzar por el primero de la secuencia. Porque da un panorama completo de todo lo que hay que conocer y elaborar, en paneo topográfico y fundamentado. Después, con los trabajos siguientes, es posible tomar distintos caminos. Cronológico, o el que marquen las atracciones temáticas del lector. De cualquier manera son todos imprescindibles. El escrito “8 + 8 Principios”, ubicado en el medio de los siete trabajos, llama a utilizarlo de múltiples maneras. Es posible aprovecharlo como autoevaluación de lo comprendido luego de terminar el libro; también es útil para quienes quieren preguntarse por el propio lugar de trabajo y/o la parte del sistema de servicios de Salud Mental en el que está incluido; o puede ser útil como guía de referencia para auditar funcionamientos de los dispositivos que otros desarrollan. El texto contiene la condensación de los principios esenciales y la síntesis de las estrategias para desarrollarlos.

1.- “Desinstitucionalización: otra vía”. Es un texto de 1986, publicado en 1987. Es el único trabajo compartido, producido en conjunto con Ota De Leonardis y Diana Mauri. El estilo escriturario, organizado con lógica isomórfica con las de una Revista de Sociedad de Neuropsiquiatría, no lo es tal en los contenidos que alberga en ella. El ordenamiento pedagógico permite al lector tener una visión completa y organizada; una maqueta dinámica de la desinstitucionalización iniciada en Trieste. Van los componentes prácticos, los fundamentos conceptuales, epistemológicos y políticos, sus procesamientos, los descubrimientos e inventos que pudieron que ir haciendo en el transcurso de ellos; los aprendizajes desde los errores. También las interpretaciones equivocadas que otros grupos hicieron de lo que ellos postulan desde sus prácticas.

La desinstitucionalización es proceso social complejo, con modificaciones en todas las relaciones de poder. Lo que se hizo más evidente al mantener el cuidado de todas las personas que venían de estar internadas albergándolas fuera del manicomio de una manera distinta. Cubriendo el territorio con Centros de Salud Mental y Servicios, ampliando así la cobertura también hacia todos los ciudadanos con problemas, que antes no tenían ninguna. Todo llevado a cabo con el mismo costo y la misma cantidad de operadores que había en la planta del manicomio. Lo que marca diferencias absolutas con programas de “deshospitalización” y/o de “psiquiatría reformada”, que abandonan personas o mantienen las internaciones, construyen sistemas de atención fragmentarios, en los que los “nuevos crónicos” van rotando de un lugar a otro. Es lo que hace la gran diferencia entre la Reforma Psiquiátrica Italiana y aquello que corresponde denominar “psiquiatría reformada”, que es la que logra esos resultados gatopardistas.

Es importante seguir minuciosamente la descripción de la experiencia italiana, para lo que reconstruyen los 20 años de recorrido hasta el momento de escribir el trabajo. Desde los cuestionamientos al paradigma racionalista problema-solución de la psiquiatría, que con el “mal oscuro” de haber separado a la “enfermedad” de la existencia global de los pacientes y del cuerpo o tejido social, centrando todo en la enfermedad como objetivo ficticio. Sobre los que se crearon una concatenación de respuestas científicas, organizativas, terapéuticas y normativas que se autolegitiman, reproduciendo el problema a su propia imagen y semejanza. Es esto justamente la institucionalización que hay que deconstruir inventado otras, sin manicomio y con respeto a las personas. La desinstitucionalización del manicomio como lugar de descarga y ocultamiento de sufrimientos, miserias o disturbios, lugar de lo residual. En conjunto con el manicomio, la psiquiatría misma como institución ella misma residual, con identidad asentada en ser los efectores del control social, a la que también hay que desinstitucionalizar.

Lo cual no se hace sin la movilización de todos los participantes implicados, transformando las relaciones de poder -por ejemplo, descubriendo la dimensión y el compromiso afectivo con las personas atendidas en la tarea, lo que implica intercambios distintos, simetrías nuevas y otros grados de compromiso personal-, trabajando desde adentro del manicomio para llevar afuera todas las energías en él retenidas, construyendo servicios completamente alternativos. Que deben responder a todas las necesidades de Salud Mental de una población determinada. Con los Centro barriales como bisagra, pocas camas en el Hospital general como complemento para emergencias muy cortas y las Cooperativas de trabajo que son componente imprescindible. Cambian las condiciones de trabajo de los operadores, que se incrementa, se hace más complejo y más vital. Cambia la cultura. La administración local ya no gasta recursos en sostener el Hospital, que medía sus costos por cama; los recursos pasan a ser utilizados para ofrecer servicios directos a las personas.

Con todo lo cual la desinstitucionalización se puede sostener; porque se ha inventado una institucionalización distinta, con dispositivos que deben ser reinventados y recreados permanentemente para que sigan siendo vitales y adaptables a necesidades de los ciudadanos; y no las personas adaptadas a la fijeza de dispositivos estereotipados y perfiles profesionales estandarizados.

En el texto son fundamentales seguir los desarrollos constitutivos de la trama de la desinstitucionalización, referidos a las concepciones complejas tanto del enfermar como de los procesos ya no de curación sino de “invención de la salud” y de “reproducción social del paciente”. Porque el enfermar y la invención de salud son entendidos como institucionales. El manicomio agrega su propio contagio al sufriente que allí es internado, las “curas” intentan cambios en el sujeto sin tomar en cuenta sus contextos de existencia, con sus exclusiones y sus carencias. Las invenciones institucionales derivadas de las nuevas perspectivas no imaginan psicopatología ni clínica que no incorpore en el análisis y en la práctica terapéutica a las estructuras existentes, a los profesionales, al campo situacional global. Buscando por lo tanto modificaciones en los modos del vivir y el sentir tramitando transformaciones concretas y cotidianas que activen los recursos de las personas.

2.- “Prevenir la Prevención” muestra ya desde el oximorón de su título los juegos de Rotelli integrando paradojas, contradicciones y creaciones de sentidos, para desmontar y desenmascarar conceptos y prácticas imbuidas de las lógicas manicomiales. Es este caso, lo que critica son las prácticas preventivas convencionales como formas de etiquetar, de secuestrar, de producir dependencia y cronicidad. En continuidad con la contaminación del manicomio de la que constituye parte de la institucionalización que hay que desmontar.

Escrito en la misma época que el trabajo anterior, la prosodia del texto es distinta. Es un trabajo individual, aunque hace hablar a muchos “invitados” en su desarrollo. Los contenidos se enhebran vertiginosamente, las citas son amplias y variadas, proteiformes, imprescindibles para dar cuenta de la usina vigorosa que da lugar al aprovechamiento de las energías encerradas en el manicomio cuando se las pone a trabajar de otras maneras, estratégicamente elegidas y luego descubiertas en su propio crecimiento poético.

Partiendo de la reiterada necesidad de recorrer las raíces, la historia y los contenidos de la psiquiatría alternativa italiana -necesidad porque siempre busca apoyarse en lo concreto y real realizado, con sus causas, efectos y derivaciones, evitando las abstracciones- retoma la semántica de Basaglia de “destruir” el manicomio (Basaglia hablaba de “destruir el manicomio como lugar de institucionalización”, …en la que el internado que ha perdido individualidad y libertad primero con la enfermedad” y luego “con la perdida de si mismo en el manicomio”). Destrucción que se hace buscando su descomposición, su desmontaje, su desenmascaramiento. Lo que da la posibilidad de una “profunda inversión óptica”, para poder vislumbrar que la enfermedad mental no es otra cosa distinta a la misma institución que la define y la organiza. Sobre los padecimientos personales la institución manicomial produce otra enfermedad mayor, que genera sufrimientos y alienaciones, secuestros, expropiaciones de identidad, producción de cronicidad. Es para oponerse a todo eso que hay que hacer “Prevención” en el nuevo sentido que planten. Allí comienza el tránsito de los pacientes hacia el exterior, para abandonar esa casa “inhabitable” y reconstruir sus fragmentos afuera, con lo que le ayudan a encontrar y le proveen los servicios territoriales. Allí van apareciendo los intercambios sociales y materiales, de recuperación de libertades, de derechos, de deseos. Así salieron del hospicio los pacientes y los operadores, crearon nuevos dispositivos, se metieron en la ciudad. Luchando a partir de ese momento contra los mecanismos de control de las políticas sociales y la ritualización de la vida que es equivalente a la ritualización propias de las instituciones cerradas. También hay que desmontar los poderes y los saberes en el territorio, otro tanto con los roles profesionales, para desenmascarar la normatividad codificada de los especialistas, sus complicidades con las continuidad de las miserias. Allí aparecen nuevamente los Centros de Salud Mental como los que buscan lo opuesto: microcosmos elaboradores de lenguajes, con intercambio de afectos, éticas, símbolos, modos distintos de vivir e interpretar la propia vida. Buscando permanentemente la adecuación a las necesidades de los propios usuarios, para que hagan sus recorridos reconstituyéndose, creando complejidad. Lo que abre una cantidad de preguntas sobre curar, curarse, prevenir y sobre que son las dimensiones humanas a las que se debe apuntar a llegar.

3.- “Para una empresa social” entra de lleno en el desarrollo de una de las estrategias básicas de la Reforma Psiquiátrica Italiana. Desde el comienzo se ocuparon de la creación de cooperativas de trabajo, como manera de asegurar lo que consideraron indispensable para la integración social de los usuarios: trabajar. Como modo de valoración, existencia, identidad e intercambios. Esa es la fundamentación. La noción de empresa social amplió la apuesta, es realizar “emprendimientos que produzcan lo social”, que generen valor social agregado. El presupuesto central es preguntarse y demostrar como puede ser una asistencia que se convierte en emprendimiento, que invierte en las personas que son el único capital que tienen. Para lo cual tienen que incluirse en el mercado en sus aspectos positivos: el mercado crea sujetos si se lo utiliza como instrumento imperfecto, de democracia y civilización. Porque alimenta intercambios, encuentros, emociones. Son experiencias institucionalizadoras que han ido creando en los límites entre, por un lado, el mundo de la empresa y de la producción y por otro, el mundo de la asistencia y de los costos sociales. Franco Rotelli entra de lleno en esta ponencia en la radical fractura instituida entre esos dos mundos, entre el mundo del trabajo y el mundo de la asistencia; con un despilfarro enorme de recursos económicos, y sobre todo, despilfarro de posibilidades humanas. Describe y critica la manera habitual del trabajo de las agencias y los operadores de la asistencia, como maneras de destinar recursos enormes a invalidar, en vez de valorizar y emprender. Son formas de opresión instituida, contra las que viene reclamando que los usuarios no sólo tienen derecho a hacerse asistir, sino a producir, a tener casa, actividades, medios económicos. Ya habla aquí de lo que será luego el título de otro de los trabajos “Rehabilitar la rehabilitación”, para pedirles a los otros que puedan ayudar -profesionales , intelectuales, artistas, emprendedores etc.- para que la asistencia comience a producir recursos, vender, construir, intercambiar, inventar.

Caracteriza satíricamente lo que hace habitualmente la sociedad con estas posibilidades. Discute las cuestiones de vulnerabilidad, reclusión, exclusión, inclusión, reinserción e integración, vinculándola a la ferocidad de los debates y de las luchas para sostener estos emprendimientos en el espacio del mercado en que transcurren ese tipo pujas. A los “talleres protegidos” nadie les teme, no reintegran derechos, no compiten en el mercado ni crean ciudadanos, no exigen transformaciones en los operadores que se dedican a los pacientes que realizan ese trabajo esclavo. Marca la sorpresa cínica de que los psiquiatras hablen de empresa social y se ocupen de ingenierías sociales, que den sustancia a los derechos de ciudadanía de los usuarios. Cínica, porque los psiquiatras ya ocupan un lugar importante en la ingeniería social; aunque en sentido inverso, sancionando exclusiones del mercado, legitimando violentas sistemas de selección de fuerza de trabajo, certificando en términos médicos la imposibilidad productiva.

El manicomio y sus derivados como lugar cero de intercambio social. Como condición para el derecho a la asistencia, la invalidez como acceso a ella. Por eso la necesidad de luchar contra un mundo de asistencia ineficaz y destructivo dirigiéndose hacia el mundo del emprendimiento social. Para lo que es necesario encarar múltiples planos convergentes de acciones antes nunca creídas posibles con las personas consideradas improductivas en la contaminante institucionalización de las culturas manicomiales.

4.- “8 + 8 Principios” es un trabajo de integración y síntesis, en el que Franco Rotelli condensa los principios e identifica las estrategias que posibilitaron el pasaje de un sistema psiquiátrico arcaico a un sistema que participa en las políticas de salud mental, no sólo en Trieste e Italia sino en un numeroso grupo de regiones y países; derivando de ello la observación crítica sobre como fracasaron y fracasan las experiencias que no incluyen todos esos principios y/o no se despliegan con planificación estratégica para procesar las transformaciones buscadas. Logra un escrito contundente, de gran valor instrumental. Que queda como marco de referencia para evaluar planificaciones, gestiones, prácticas y resultados. Por ello, brújula orientadora para todas las acciones y a la que se puede volver cuando las incertidumbres se hacen dolorosas y urge revisar las claves fundacionales.

Antes de desarrollar los Principios -que son 8 + 8 porque en el tercer principio, referido a la mutación hacia las acciones colectivas y no individuales frente a los pacientes y sus contextos, contiene a su vez 8 componentes- el autor repasa las problemáticas comunes a todos los países con ese 1% poblacional que en algún momento necesitan ayudas importantes por sus malestares psíquicos. Hay una parte de ellos que nunca reciben ayuda alguna. Hay una parte de ellos que reciben ayudas inapropiadas o ineficaces. A otra parte se le responde con el manicomio. Postula que allí donde se han desarrollado transformaciones sustanciales en el campo psiquiátrico, se han encarado simultáneamente las soluciones a los tres grupos de respuestas inadecuadas que se le daban a ese 1 %. Con el importante agregado que simultáneamente se genera servicios territoriales que atienden la mayoría de las necesidades de salud mental de todos los ciudadanos.

Marca lo vicioso del circuito de interdependencia y potenciación entre el manicomio, los servicios territoriales inadecuados y el abandono. El manicomio existe porque las otras prácticas en el sistema son inapropiadas; esas prácticas se mantienen porque no se confrontan con su fracaso ya que eso va a parar al manicomio que utilizan como depósito; con lo que el abandono no es enfrentado.

Enfatiza que junto con el manicomio debe repensarse radicalmente la psiquiatría, sus mitos y sus rituales, desde sus prácticas más pequeñas y cotidianas hasta sus fundamentos epistemológicos.

De la misma manera, marca que los servicios que se constituyeron como alternativas al manicomio si no tienen una base de radical refundación de todos sus valores y procedimientos, también llevan al fracaso.

La importancia de no desperdiciar el inmenso capital económico y humano que se utiliza de mala manera en la legitimación de la psiquiatría arcaica y en el funcionamiento manicomial es agudamente destacada. Toda esa riqueza puede ser reintroducida en prácticas que no sean de custodia sino de cura, para el intercambio social y no para abandonar, para que se pueda vivir fuera de los muros y no para el encierro.

Los manicomios son iguales y funcionan con las mismas lógicas en lugares lejanos entre si y con grandes diferencias económicas y culturales. Es congruente pensar que para llevar a cabo en ellos procesos de desinstitucionalización, sean necesarios principios iguales aún para lugares muy diferentes. Por supuesto que el reconocimiento de los contextos distintos, lleva a variaciones locales imprescindibles en las maneras de inventar los caminos para el cumplimiento de esos principios y estrategias. Que aún en las mismas regiones no se espera que sean todos ellos normativamente idénticos.

Realizado el recorrido introductorio por todo lo mencionado desarrolla los ocho principios para la organización de servicios para la salud mental, el núcleo de la presentación. Es importante recorrerlos minuciosamente. En la secuencia y la trama que los ubica, con sus notas y ejemplos con los que los acompaña. Después, verlos individualmente, en orden aleatorio. Hasta comprobar como integran un conjunto armónico de componentes imprescindibles e interdependientes que funcionan sinérgicamente; ninguno de ellos puede faltar. Los ocho principios dan cuenta testimonial del recorrido verazmente realizado en el espesor de la complejidad de lo humano, cuando se encaran las prácticas de salud mental con mirada compleja y crítica, de la que derivan acciones coherentes con esa mirada. Como pasó en Trieste y en otros lugares.

5.- “Re-habilitar la re-habilitación” y re-habilitar la psiquiatría junto con llevar a cabo la re-habilitación de los usuarios del sistema. Re-habilitación que es parte de la cura y no un agregado posterior y disociado.

Este escrito es también un manifiesto de integración de niveles, de unión sensata de lo que siempre debió estar unido y fue despedazado, simultáneamente con el despedazamiento de lo humano en el reduccionismo violento de la anomia manicomial y de la invalidación social de los que por necesitar ayuda deben demostrar que siguen siendo incapaces para poder recibirla. Oximoron fáctico de efectos negativos de la organización social que Rotelli lleva al título vitalizante de de este texto que está en su libro: “Apuntes de un psiquiatra en los años de la gran reforma”.

Re-habilitar como construir (reconstruir) acceso a los derechos de ciudadanía, el progreso en su ejercicio, la posibilidad de verlos reconocidos y de practicarlos. Porque la carencia de todo eso no es consecuencia de la enfermedad mental, es parte significativa de su aparición como tal.