Kitabı oku: «Дети с нарушениями слуха. Книга для родителей и педагогов», sayfa 3
Аудиограмма, или слуховой паспорт
При диагностике снижения слуха у человека определяют пороги слуха, т. е. уровень самых тихих звуков разной частоты, которые он может услышать.
Частоту звуков измеряют в герцах (Гц, 1 колебание за секунду). Чем больше частота звука (чем больше число герц), тем более высоким он слышится.
Процедура определения порогов слуха на звуки разных частот (тоны) называется тональной аудиометрией. Тональная аудиометрия проводится с помощью специального прибора – аудиометра. Он позволяет подавать звуки разной частоты и разного уровня. Обычно в аудиометре подают звуки частотой 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000, 8000 Гц. Уровень звуков может меняться от 10 дБ до 120 дБ с шагом 5 дБ. Во время обследования пациенту через наушники с телефонами подаются звуки и он должен нажимать на кнопку, как только услышит звук (рис. 2.8). Звуки подаются разной громкости, чтобы определить уровень самого тихого звука, который слышит человек на каждой частоте, т. е. порог слуха. Когда звуки подаются через наушники, то при этом получают воздушные пороги слуха – так мы обычно слышим звуки. Затем звуки подаются с помощью вибратора по костям головы – так оценивают костные пороги слуха. Пороги слуха важны для различения кондуктивной и сенсоневральной тугоухости.
В результате проведения аудиометрии получают аудиограмму — график, характеризующий состояние слуха человека (рис. 2.9). По горизонтальной оси на графике отложена частота звуков в герцах (от 125 до 8000 Гц), по вертикальной оси – уровень звука в децибелах (от –10 до 120 дБ).
Сплошная линия на аудиограмме отмечает пороги слуха по воздушной проводимости, штриховая – пороги слуха по костной проводимости. На одном графике могут быть нанесены результаты для одного уха (2 линии) или сразу для двух ушей (4 линии – 2 сплошные и 2 штриховые). В последнем случае результаты для правого уха обозначаются красным цветом, для левого уха – синим.
Рис. 2.8. Проведение тональной аудиометрии у ребенка старшего возраста
Пороги слуха измеряют в децибелах. Чем хуже человек слышит, тем большие пороги слуха в децибелах (дБ) он имеет.
По аудиограмме:
✓ определяют степень снижения слуха;
✓ определяют тип нарушения слуха (кондуктивная, сенсоневральная или смешанная тугоухость);
✓ подбирают и настраивают слуховой аппарат, прогнозируют эффективность слухопротезирования;
✓ принимают решение о целесообразности проведения кохлеарной имплантации.
Рис. 2.9. Аудиограмма ребенка с нормальным слухом
Степени снижения слуха
Степень снижения (потери) слуха, или степень тугоухости, определяют как среднее арифметическое значение порогов слуха на основных частотах речи: 500, 1000, 2000, 4000 Гц. В зависимости от степени снижения слуха выделяют I, II, III, IV степени тугоухости и глухоту (рис. 2.10).
Оценить степень снижения слуха у человека можно также, проверив, на каком расстоянии он узнает слова, произносимые шепотом, обычным и громким голосом. Человек с нормальным слухом узнает слова, произносимые шепотом на расстоянии 6 м (табл. 2.2).
На рис. 2.11 изображены аудиограммы детей с разной степенью снижения слуха. На графиках нанесена также зона звуков речи («речевой банан»). Если аудиограмма ниже этой зоны, то ребенок речь не слышит. Если график находится в зоне «речевого банана», то ребенок слышит речь, но нечетко. У детей слух считается нормальным, если пороги слуха не более 15 дБ, у взрослых – не более 25 дБ, потому что ребенку нужно лучше слышать, чтобы научиться понимать речь и говорить.
Педагогическая классификация тугоухости. В российской педагогике распространено деление детей с нарушением слуха на 2 группы:
1) слабослышащие – дети с порогами слуха до 70 дБ: слышат речь, хотя очень не четко, могут научиться говорить сами без специальных методов, но их речь развивается с большой задержкой и сильно отличается от нормальной;
Рис. 2.10. Степени снижения слуха
Рис. 2.11. Аудиограммы детей с I, II, III, IV степенью снижения слуха и глухотой
2) Глухие – дети с порогами слуха более 70 дБ: не слышат речь и не могут научиться говорить без специальных методов. Дети этой группы делятся на несколько подгрупп в зависимости от сохранности остатков слуха.
Данная классификация появилась давно, когда не было качественных слуховых аппаратов. Она определяла разные методы обучения детей – методы для слабослышащих (большее развитие остаточного слуха) и методы для глухих (большая опора на зрение – чтение, дактилирование, а также осязание).
Таблица 2.3
Степени снижения слуха и восприятие речи
Сегодня такое деление на слабослышащих и глухих устарело, потому что у ребенка с большой потерей слуха речь может развиваться почти как у нормально слышащего ребенка, если ему надеть современные слуховые аппараты или сделать кохлеарную имплантацию в раннем возрасте.
Что такое диагностика нарушения слуха у ребенка
У взрослых людей диагностика нарушений слуха в основном проводится с помощью тональной аудиометрии. Это обследование занимает 30–40 минут и требует от взрослого большого внимания, чтобы прислушиваться к тихим звукам. Очевидно, что такое обследование невозможно выполнить у маленьких детей. А если ребенок совсем маленький, то он просто не умеет нажимать на кнопку! Поэтому у детей слух проверяют по-другому.
Обследование слуха у маленьких детей – трудная задача. Раньше, когда не было специальных приборов, это делали так. Врач шумел какой-нибудь игрушкой (погремушкой, барабаном, дудкой) или звал ребенка, стоя за его спиной (рис. 2.12). При этом врач смотрел, повернется ли ребенок на звук. Если повернулся, значит, слышит.
Этот способ не позволял точно определить, имеется ли у ребенка нарушение слуха и какое оно. Ведь ребенок мог не повернуться не только потому, что он не слышит, но и потому, что он занят в этот момент другим делом или у него какие-то проблемы с нервной системой. Поэтому раньше врач говорил родителям: «Он еще маленький, мы не можем точно сказать, как он слышит. Придите через полгода». Или еще хуже – подвижный смышленый ребенок мог быстро повернуться, чтобы найти взрослого, а не потому, что услышал звук. А врач сделал вывод, что ребенок слышит. Диагноз тугоухости или глухоты часто ставили, когда ребенку было уже 2–3 года.
Рис. 2.12. Проверка слуха у маленького ребенка с помощью звучащих игрушек
Сегодня ученые создали специальные приборы для обследования слуха у детей. Эти приборы позволяют диагностировать нарушение слуха у ребенка сразу после рождения, даже если ребенок недоношенный. Но все равно диагностика нарушения слуха у маленьких детей остается непростой задачей. В результате диагностического обследования слуха у ребенка необходимо:
1) исключить или подтвердить наличие нарушения слуха;
2) определить степень снижения слуха;
3) определить тип нарушения слуха;
4) получить аудиограмму, чтобы настроить слуховой аппарат;
5) выявить у ребенка дополнительные нарушения нервной системы, которые часто встречаются у детей с патологией слуха.
Диагностика основана на данных обследования слуха у ребенка разными методами – объективными и субъективными, которые позволяют получить всесторонние данные о слухе ребенка.
Объективные методы исследования слуха регистрируют реакции разных отделов слуховой системы на звуки с помощью специальных приборов.
Субъективные методы исследования слуха регистрируют разные поведенческие двигательные реакции ребенка на звуки.
Обследование слуха у детей с помощью этих методов проводятся в детских сурдологических центрах или кабинетах. Такие центры или кабинеты есть в каждом городе. Их проводит специальный врач – сурдологоторино-ларинголог.
Объективные методы оценки слуха
Результаты обследования слуха объективными методами не зависят от желания и умения ребенка участвовать в обследовании, от его состояния и внимания и поэтому позволяют получить объективные данные о слухе. Для их использования требуются специальное оборудование и высоко квалифицированные специалисты. Именно с помощью этих методов мы можем уже в первые дни и месяцы выявлять нарушение слуха у ребенка, а значит, начать помогать ребенку учиться слушать, думать и говорить!
К объективным методам исследования слуха у детей относятся:
1) аудиометрия по слуховым вызванным потенциалам мозга,
2) импедансометрия,
3) отоакустическая эмиссия.
Аудиометрия по слуховым вызванным потенциалам мозга
Это основной метод объективной оценки слуха у детей в возрасте от рождения до 3 лет, в том числе недоношенных. Он также используется при обследовании детей с патологией центральной нервной системы более старшего возраста. Этот метод еще называют компьютерной аудиометрией.
С помощью аудиометрии по слуховым вызванным потенциалам мозга можно определить степень снижения слуха, оценить проведение стимулов в слуховые центры мозга. При использовании некоторых приборов можно получить аудиограмму.
Для проведения процедуры необходим специальный прибор – аудиометр по слуховым вызванным потенциалам мозга. У детей обследование, как правило, проводится во время сна – естественного или медикаментозного, потому что движения ребенка искажают результаты. Во время обследования у ребенка на лбу и за ушами прикрепляются электроды и надеваются наушники с телефонами (рис. 2.13). Через наушники-телефоны подаются звуки разного уровня, а электроды регистрируют электрические реакции мозга на эти звуки – слуховые потенциалы мозга. Компьютер анализирует эти реакции. Обследование занимает 30–50 минут.
Рис. 2.13. Обследование слуха с помощью слуховых потенциалов мозга (компьютерная аудиометрия)
Рис. 2.14. Результаты обследования слуха с помощью слуховых вызванных потенциалов мозга
Вот так выглядят результаты такого обследования у ребенка с нормальным слухом и глухого ребенка (рис. 2.14).
Импедансометрия
С помощью этого метода можно оценить состояние среднего уха и слуховой трубы, определить нарушение в среднем ухе и его характер, но нельзя получить аудиограмму. Метод дает также некоторую информацию о порогах слуха.
Для проведения процедуры необходим прибор – импедансометр. Во время обследования ребенок должен сидеть спокойно на стуле или на коленях у мамы, так как движения ребенка, глотание, плач, говорение искажают результат. Перед обследованием врач осматривает (и если нужно, очищает) наружный слуховой проход и барабанную перепонку. Потом в ухо ребенка герметично вставляется зонд с миниатюрным микрофоном и телефоном (рис. 2.15).
Рис. 2.15. Обследование среднего уха (импедансометрия)
В процессе регистрации через телефон подается звук, который частично отражается от барабанной перепонки и поступает на микрофон. Компьютер анализирует результаты, их можно увидеть на мониторе компьютера и распечатать. Обследование занимает около 5 минут. В результате получается график – тимпанограмма. Ее форма зависит от того, нормально работает среднее ухо или там есть какие-либо нарушения (рис. 2.16).
Рис. 2.16. Результаты обследования среднего уха
Отоакустическая эмиссия
С помощью этого метода можно обнаружить нарушение слуха у ребенка, а также оценить состояние наружных волосковых клеток улитки. Метод не дает возможности определить пороги слуха и получить аудиограмму. Результаты этого обследования важны при диагностике слуховой нейропатии и центральных нарушений слуха.
Для проведения процедуры необходим специальный прибор. Во время обследования ребенок должен сидеть спокойно на стуле или на коленях у матери, так как движения ребенка, глотание, плач, говорение искажают результат. В ухо ребенка вставляется зонд с миниатюрным микрофоном и телефоном (рис. 2.17).
Рис. 2.17. Обследование слуха методом отоакустической эмиссии
В ухо через миниатюрный телефон подается звук. В ответ на него в ухе возникает слабый звук, который улавливает микрофон. Компьютер анализирует результаты, их можно увидеть на мониторе компьютера и распечатать. Обследование занимает около 5 минут.
Вот так выглядят результаты обследования слуха с помощью отоакустической эмиссии (рис. 2.18).
Рис. 2.18. Результаты обследования слуха с помощью отоакустической эмиссии у ребенка с нормальным и у ребенка с нарушенным слухом
Отоакустическая эмиссия регистрируется у всех детей с нормальным слухом и не регистрируется, если у ребенка есть даже небольшое снижение слуха. Поэтому этим методом сейчас обследуют слух новорожденных в роддомах (см. далее).
Субъективные методы оценки слуха
Результаты, получаемые при использовании субъективных методов, зависят не только от состояния слуха ребенка, но и от его внимания, возраста, самочувствия, времени дня, наличия у ребенка дополнительных психоневрологических нарушений.
К субъективным методам исследования слуха у детей относятся:
1) игровая тональная аудиометрия (разные варианты);
2) обследование слуха с помощью звучащих игрушек и речи.
Игровая тональная аудиометрия
Для получения аудиограммы у маленьких детей используют разные варианты игровой тональной аудиометрии. Во время этих обследований, как и при обычной аудиометрии, подают звуки разной частоты и громкости и определяют самые тихие звуки (пороги слуха) на разных частотах, которые слышит ребенок.
На рис. 2.19 изображено обследование слуха у ребенка, которое можно проводить начиная с 3 месяцев. При этом звуки подаются через громкоговорители (или наушники с телефонами) справа или слева. Ребенку быстро надоедает слушать, и, чтобы ему было интересно, справа и слева предъявляются забавные картинки или игрушки (зрительное подкрепление). После подачи звука ребенок поворачивается в ту сторону, откуда шел звук. Если он повернулся правильно, то ему показывают картинку или игрушку. Если он не повернулся на звук или повернулся, когда звука не было, то картинку не показывают.
На рис. 2.20 показано обследование слуха у ребенка более старшего возраста. Во время обследования ребенок выполняет определенное действие после того, как услышит звук: может бросать шарик в банку или надевать кольцо на пирамидку. Этому действию (условно-рефлекторной двигательной реакции) ребенка заранее учат сурдопедагог и родители.
У детей старше 2,5 лет можно проверить слух так. Ребенок, после того как услышал звук, должен нажать на кнопку, которая соединена с компьютером. Если ребенок услышал звук и нажал кнопку, то на экране монитора показывают отрывок мультфильма.
В результате этого обследования получают тональную аудиограмму, т. е. график порогов слуха ребенка на звуки разных частот, но только по воздушной проводимости (с помощью наушников – телефонов). У маленького
Рис. 2.19. Игровая тональная аудиометрия со зрительным подкреплением у ребенка с предъявлением звуков в свободном поле
Рис. 2.20. Игровая тональная аудиометрия у ребенка 3 лет с помощью условно-рефлекторной двигательной реакции
Как правило, для получения аудиограммы для правого и левого уха родители должны привести ребенка на обследование к врачу несколько раз, потому что маленький ребенок быстро устает и ему надоедает слушать звуки. Во время повторных обследований ребенок начинает реагировать на более тихие звуки. Если ребенка предварительно научить реагировать на звуки, выполняя определенное действие, то при обследовании получаются более точные результаты.
Рис. 2.21. Игровая тональная аудиометрия у ребенка с использованием компьютера
Рис. 2.22. Аудиограмма маленького ребенка (пороги слуха только по воздушной проводимости)
Как подготовить ребенка к проверке слуха
Чтобы определить уровень самых тихих звуков, которые слышит ребенок (пороги слуха), и получить аудиограмму, ребенка надо научить условно-рефлекторной двигательной реакции на звук. Он должен научиться:
1) выполнять определенное действие в ответ на сигнал/звук, например, на удар барабана, ребенок может класть шарик в коробку, надевать кольцо на пирамидку, говорить «Да», кивать головой;
2) ждать сигнал (зрительно-звуковой – при ударе по барабану, когда ребенок одновременно видит это действие и слышит звук, и только звуковой – когда ребенок слышит удар барабана, но не видит этого действия);
3) показывать, что он не слышит звук («Нет, не слышу»);
4) прислушиваться к тихим звукам и выполнять действие не только на громкие, но и на более тихие звуки, доступные его восприятию.
Условно-рефлекторную двигательную реакцию на звук можно вырабатывать у ребенка начиная с 1,5 лет. Прежде всего надо научить ребенка выполнять какое-либо действие по сигналу взрослого, сочетающему действие и звук, и ждать этот сигнал. Взрослый может ударять в барабан, хлопать в ладоши, дуть в дудку, произносить слоги «па-па-па» или «ма-ма-ма». Ребенок в ответ может бросать пуговицу/шарик в банку, надевать кольцо на пирамидку, кивать головой или осуществлять другие действия (рис. 2.23). Удар в барабан слышат все дети, даже глухие. Начинать следует с громких звуков, но не вызывающих у ребенка неприятных ощущений.
Рис. 2.23. Учим ребенка условно-рефлекторной двигательной реакции на звук
Сначала ребенок должен видеть действие взрослого, которое вызывает звук. Хорошо, если второй взрослый или старший ребенок поможет малышу понять задание, т. е. произвести то действие, которое должен выполнить малыш. Взрослый сидит напротив ребенка и ударяет в барабан (барабан можно заменить на кастрюлю) так, чтобы ребенок видел его действие. Если ребенок реагирует на голос, то звук должен быть не очень громкий, чтобы ребенок не испугался. Помощник сидит рядом с малышом и в ответ на звук кладет шарик в коробку. Помощник может своей рукой держать ручку ребенка и делать сначала это действие вместо него.
Часто маленький ребенок решает, что главное – положить шарик в коробку. Он не понимает, что должен ждать сигнал, и старается быстро положить шарик. Необходимо постепенно добиваться того, чтобы малыш ждал сигнал и не начинал действовать без него. Если он бросил шарик в коробку без сигнала, то ему надо показать жестом, что сигнала не было (развести руки, покачать головой, показать на ухо и вновь покачать головой). Неправильно положенный шарик надо вынуть из коробки и вернуть его ребенку. Ребенок должен понять, что надо не просто бросить шарик в коробку, а сделать это только после того, как взрослый ударит в барабан. При этом обязательно надо менять интервал между звуками, оставляя периодически большую паузу (пропуск звука). Это необходимо потому, что у ребенка очень быстро вырабатывается рефлекс на время.
При каждой правильной реакции ребенка хвалят, гладят по голове, все радуются и хлопают в ладоши. После того как ребенок научился ждать сигнал, у него начинают вырабатывать реакцию только на слух. При этом ребенок не должен видеть действия взрослого, а должен реагировать только на звук.
Ребенок с нарушенным слухом привык больше полагаться на зрение, а не на слух и поэтому внимательно следит за действиями взрослого, замечая малейшие движения. Помочь ребенку понять, что надо реагировать на звук, а не на видимый удар палочкой по барабану, можно таким образом: сильно ударить по барабану так, чтобы ребенок видел действие и положил шарик в коробку. Затем сделать обманное действие удара палочкой, но не ударить по барабану. Обращаем внимание ребенка на то, что звука нет, хотя движение рукой есть, значит, шарик бросать не надо.
Важно менять действия, которые выполняет ребенок по сигналу, чтобы ему не надоедало занятие. Сначала он бросает пуговицы в банку, потом – шарики в коробку, затем надевает кольца на пирамидку, после этого бросает бумажные жетоны в прорезь крышки от коробки, катает машинки и т. д. Полезно поменяться с малышом ролями: он подает звук, а мама выполняет действие. Если она делает правильно, то маму хвалят, гладят по голове, хлопают в ладоши.
Как быстрее научить ребенка выполнять действие на голос? Сядьте за стол напротив малыша, положите его и свои руки на стол, а около них пуговицу. Обратите внимание ребенка на свои губы и голосом разговорной громкости произносите слоги «па-па-па» (рис. 2.24). В момент произнесения слогов, вы рукой малыша берете пуговицу и бросаете ее в баночку. Постепенно вы ослабляете управление рукой ребенка, чтобы ребенок сам выполнял действие. Длительность пауз между произнесением также надо постоянно менять, чтобы ребенок не привык к определенному ритму предъявления звуков.
Рис. 2.24. Учим ребенка реагировать на «па-па-па»
Надо регулярно привлекать внимание ребенка к слушанию, показывая на ухо, потому что слуховое внимание ребенка очень неустойчиво. Во время обучения лучше не произносить другие слова или звуки – они отвлекают малыша. Не надо требовать и ждать повторения этих слогов малышом, нам нужна его реакция на звук. Когда ребенок начнет четко реагировать, видя ваши губы, закройте их экраном (пяльцами для вышивания с натянутой непрозрачной неплотной тканью, тканевым веером, в крайнем случае – листом картона) так, чтобы ребенок не видел движение губ. Если ребенок не понимает этого задания, нужно повторить его без экрана. При использовании экрана не убирайте его от лица сразу, чтобы ребенок не реагировал на это действие, как на сигнал.
Некоторые дети повторяют слоги, даже не слушая взрослого. В паузах, не дождавшись сигнала, они сами начинают произносить «па-па» и бросать шарик. В этом случае надо показать малышу, что он должен молчать и слушать, когда скажет взрослый. Иногда приходится буквально прикрывать ребенку рот, чтобы он молчал, так как говорение отвлекает ребенка от прислушивания. Но если ребенок четко ждет звук, выполняет действие и повторяет слоги, не видя лица говорящего, то это признак того, что он слышит.
Некоторых детей легче научить слушать (а не повторять артикуляцию говорящего), если произносить слоги, стоя сзади и сбоку от ребенка так, чтобы он не видел лица взрослого. При этом взрослый сначала держит руку ребенка с шариком и его рукой кладет шарик после звука. Постепенно взрослый уменьшает управление рукой ребенка, чтобы он делал это самостоятельно.
Дети нередко ждут окончания звука, отвлекаются и забывают выполнить действие. Поэтому лучше произносить только 3–4 слога и научить ребенка выполнять действие сразу, как только он услышал начало звука. Для этого можно устроить небольшое соревнование: ребенок и папа держат у уха свой шарик и в ответ на звук бросают их «кто быстрее». После этого ребенок начинает реагировать на начало звука, а соревновательный дух лучше поддерживает интерес ребенка к заданию.
Когда ребенок научился ждать звук и выполнять определенное действие после звука, важно научить его сообщать, что звука нет: развести ручки, покачать головой, показать на уши – «Нет», «Не слышу». Это очень важно и гораздо сложнее, чем правильно показать, что звук есть. Такое «сообщение» поможет отличить ситуацию, когда ребенок не слышит звук, от ситуации, когда ребенок отвлекся и пропустил звук.
Дети с нарушением слуха не любят показывать, что они не слышат, потому что их хвалят, только когда они слышат. Поэтому надо обязательно похвалить ребенка, когда он правильно показывает, что звука нет.
Когда ребенок научится реагировать на громкие звуки, необходимо научить его прислушиваться к более тихим звукам. Для этого сначала надо показать ему разницу между звучанием знакомого громкого звука и тихого звука, используя для этого барабан или голос (громкое и тихое «па»), сопровождая звук соответствующим жестом, мимикой, картинкой (рис. 2.17).
Рис. 2.25. Учим ребенка различать тихий и громкий звуки
А потом вы предупреждаете ребенка, показывая ему жестом и объясняя словами, что сейчас будет тихий («маленький») звук и надо внимательно (хорошо) слушать. Задача ребенка – выполнять уже привычное ему действие, но в ответ на самый тихий доступный для него звук.
Очень важно научить ребенка прислушиваться и реагировать на тихий звук. Малыш учится принимать решение о наличии сигнала, даже если он очень тихий. Это умение необходимо, чтобы получить данные о порогах слуха и в дальнейшем оценивать правильность настройки слухового аппарата или процессора кохлеарного импланта.
