Kitabı oku: «Interpretación de análisis clínicos en perros y gatos»

Interpretación de análisis clínicos en perros y gatos

UNIVERSIDAD CATÓLICA DE SALTA

AUTORIDADES

EDITORIAL EUCASA

EDICIONES UNIVERSIDAD CATÓLICA DE SALTA

JOSÉ ANTONIO COPPO

INTERPRETACIÓN DE ANÁLISIS CLÍNICOS EN PERROS Y GATOS

Coppo, José Antonio

Interpretación de análisis clínicos en perros y gatos / José Antonio Coppo. - 1a ed . - Salta : Universidad Católica de Salta. Eucasa, 2015.

Libro digital, PDF - (Ciencias agrarias y veterinarias. Veterinaria)

Archivo Digital: descarga y online

ISBN 978-950-623-146-0

1. Medicina Veterinaria. I. Título.

CDD 636.089

Colección: Ciencias Agrarias y Veterinarias - Serie: Veterinaria

Responsable de edición: Rosanna Caramella

Para citar este libro:

Coppo, José Antonio. Interpretación de análisis clínicos en perros y gatos. Salta: EUCASA (Ediciones Universidad Católica de Salta), 2015.

© 2015, por EDICIONES DE LA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE SALTA - EUCASA

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Depósito Ley 11.723

ISBN: 978-950-623-146-0

Digitalización: Proyecto451

Este libro no puede ser reproducido total o parcialmente, sin autorización escrita del editor.

PRÓLOGO

Son muy pocos los actos médicos de importancia que no requieran el auxilio de una o varias determinaciones de laboratorio. En Medicina Veterinaria tal premisa se manifiesta por la creciente demanda de pruebas hematológicas y bioquímicas, muchas de ellas asequibles únicamente en laboratorios especializados.

Los constantes avances científico-tecnológicos de las últimas décadas han impuesto un vertiginoso ritmo de información que muchas veces satura la capacidad de asimilación de quienes tenemos la necesidad de mantenernos actualizados.

Para el clínico esto lleva aparejadas distintas consecuencias de orden teórico y práctico, como el tener que enfrentarse al dilema de escoger un laboratorio con personal adecuadamente capacitado y con suficiente entrenamiento para cubrir las exigencias de las Ciencias Veterinarias, interpretar los diferentes hallazgos y lograr integrarlos en uno o más conceptos generales, además de reconocer aquellos cuadros o perfiles que orienten hacia alguna patología o variaciones que sean comunes a determinadas situaciones fisiopatológicas.

De aquí la necesidad y extraordinaria utilidad de libros como el que presenta el Dr. José Antonio Coppo, pues cubre muchas de las cuestiones fundamentales que se acaban de señalar.

Detallar los aspectos conceptuales más relevantes de cada capítulo sería demasiado extenso, no obstante lo cual es importante destacar que en cada uno de ellos los estudiantes y profesionales encontrarán respuestas claras y debidamente fundamentadas a las preguntas que cotidianamente surgen cuando se enfrentan a los datos que les aporta el laboratorio.

Es un libro que merece ser estudiado y no sólo consultado para encontrar oportunas respuestas que conduzcan a un acertado diagnóstico.

Bioq. MSci. Oscar D. Forchetti

Especialista en Patología Clínica Veterinaria

Profesor de Análisis Clínicos en la FAV-UNRC

PREFACIO

Este no es un libro para laboratoristas. No se hallarán aquí técnicas bioquímicas ni hematológicas, con excepción de algunas sencillas pruebas que el veterinario clínico puede realizar rápidamente en su consultorio. La obra ha sido concebida para que el especialista en pequeños animales tenga a mano una guía que le permita seleccionar adecuadamente las pruebas diagnósticas a solicitar en cada caso, así como la forma correcta de extraer, conservar y enviar la muestra al laboratorio.

Quizás el objetivo más ambicioso haya sido que el colega actualice y amplíe su capacidad para interpretar los datos de laboratorio efectuados en perros y gatos, así como su habilidad para relacionarlos e integrarlos con la anamnesis, examen físico y otras pruebas complementarias. Arribar a un diagnóstico acertado y efectuar un tratamiento exitoso involucra, además de la satisfacción personal, la complacencia del propietario y, por sobre todo, el júbilo de haber logrado devolver la salud al animal que les fue confiado.

En tal sentido se efectuó una recopilación bibliográfica direccionada hacia el diagnóstico de las principales enfermedades de los animales de compañía, añadiéndose datos originales provenientes de investigaciones y experiencias que el autor viene realizando desde hace tres décadas en el Servicio de Análisis Clínicos de la Facultad de Ciencias Veterinarias de la UNNE (Corrientes, Argentina). Como ventaja emergente de estas actividades, los valores de referencia consignados son más congruentes con nuestra población de caninos y felinos, habiendo sido efectuados con reactivos disponibles en nuestro medio y siendo reproducibles por cualquier laboratorio de mediana o baja complejidad.

La obtención de tales datos solo fue posible merced al auxilio de los docentes e investigadores que acompañan al autor, especialmente el de su esposa, la Prof. MSci Norma Beatriz Mussart, quien además tuvo a su cargo la redacción de un capítulo del libro. El manuscrito fue revisado por el prestigioso patólogo clínico Dr. Oscar Forchetti (Universidad Nacional de Río Cuarto, Córdoba, Argentina), quien efectuó valiosas sugerencias sobre los contenidos de la obra. A todos ellos, así como al personal de Editorial EUCASA, se les agradece su eficiente trabajo.

El autor

Salta, 2009

Capítulo 1

INTRODUCCIÓN

No me importa saber si un animal puede razonar. Sólo sé que es capaz de sufrir y por ello lo considero mi prójimo.

Albert Schweitzer

El veterinario ante los análisis clínicos

Interpretar correctamente las pruebas de laboratorio implica, en la mayoría de los casos, arribar a un diagnóstico más certero y poder prescribir el tratamiento más apropiado. El convencimiento de haber efectuado todo lo que estuvo a nuestro alcance para restablecer la salud del paciente, nos proporcionará la satisfacción de haber cumplido cabalmente nuestro cometido profesional y haber logrado disipar la preocupación y congoja de los propietarios. Ello es singularmente válido cuando se trata de una mascota doméstica, pues implica que hay seres humanos sufriendo a la par de ella.

Surge entonces que no es suficiente que el especialista en pequeños animales recurra al laboratorio en apoyatura diagnóstica, sino que además esté preparado para descifrar lo que intentan decirnos esa serie de valores numéricos y descripciones de hallazgos verificados en la muestra. A lo largo de más de tres décadas de labores al frente de un servicio de análisis clínicos, hemos sido testigos de la sutil pero firme evolución acaecida en el ámbito del diagnóstico complementario en medicina veterinaria. A partir de un profesional renuente a confrontar su presunción diagnóstica obtenida con las herramientas de la semiología convencional, sobrevino un clínico que acudía al laboratorio sin ideas preconcebidas sobre la naturaleza de la enfermedad del animal, pretendiendo que desde el tubo de ensayo emergiera mágicamente la respuesta a su incógnita. No ajeno a la continua prédica docente ni a la creciente competitividad profesional, en el final de este recorrido encontramos hoy un veterinario que elabora su diagnóstico presuntivo, recurriendo a las técnicas complementarias solo en búsqueda de la corroboración.

Ilustrando estas aseveraciones cobra validez el simbolismo de J. Halsted cuando parafrasea: «El veterinario que depende del laboratorio carece de experiencia y el que afirma no necesitarlo carece de información; en ambos casos el paciente está en peligro».

Tengamos en cuenta que habrá clínicos que desarrollarán su labor en ciudades donde existan laboratorios veterinarios cuyos experimentados profesionales puedan tutelar la inferencia abductiva del diagnóstico (regla → resultado → caso). En contrapartida, habrá colegas que ejercerán en lugares menos favorecidos, donde el único laboratorio será el del bioquímico del pueblo, quien poco podrá ayudarles si desconoce los valores de referencia y las patologías que afectan a perros y gatos.

Es imperativo que el especialista en pequeños animales conozca los algoritmos necesarios para tipificar las distintas enfermedades internas de los animales domésticos, así como las alternativas del laboratorio para establecer correctamente el diagnóstico diferencial. Adecuadamente encauzadas las pruebas complementarias brindarán información útil para:

 identificar el/los órgano/s o tejido/s afectados

 establecer el tipo de lesión (inflamatoria, tóxica, neoplásica)

 conocer el curso de la enfermedad (agudo, crónico, recidivante)

 predecir la extensión de la lesión (focal, generalizada)

 controlar la evolución (estacionada, progresiva, remitente)

 investigar complicaciones con otros aparatos o sistemas

 elaborar el pronóstico (favorable, reservado, grave)

 evaluar la respuesta al tratamiento instaurado

 pronosticar eventuales secuelas post-recuperación clínica

Además, los análisis clínicos aventajarán a la semiología convencional y a otras técnicas complementarias (imagenológicas, histopatológicas, electrocardiográficas) por su prerrogativa más trascendente: la anticipación del diagnóstico, como indica la Figura 1.

Figura 1. Diagnóstico precoz: las pruebas de laboratorio detectan anomalías bioquímicas que preceden a las lesiones tisulares detectables por imágenes y a los síntomas reconocibles por la semiología convencional.

Si bien los análisis clínicos pueden descubrir con mayor precocidad anomalías subclínicas, así como otorgar mayor certidumbre al diagnóstico, tipificar objetivamente el curso y la gravedad del proceso e informar sobre la respuesta del paciente al tratamiento, no son invariablemente infalibles. Habrá casos de animales «sanos» que ostentan alguna anomalía en su medio interno, así como animales enfermos que registran parámetros de laboratorio normales. A veces grandes lesiones orgánicas repercuten escasamente en los valores hematológicos y bioquímicos; en otros casos ocurre a la inversa. Por incidir en el costo del servicio, los análisis clínicos solo deben solicitarse cuando estén debidamente justificados.

Análisis Clínicos, Bioquímica Clínica y Patología Clínica

La disciplina «Análisis Clínicos» podría delimitarse como el estudio de las pruebas biológicas que proporcionan al clínico la información necesaria para la resolución de un problema diagnóstico, brindándole además los elementos de juicio para poder formular un pronóstico y/o una orientación segura para la instauración de una determinada terapéutica.

Algo más restrictiva es la «Bioquímica Clínica», especialidad que se ocupa del estudio de los aspectos químicos de la vida animal en la salud y en la enfermedad, así como de la aplicación de diversos métodos de laboratorio al diagnóstico, control del tratamiento, prevención e investigación de los aspectos fisiopatológicos y metabólicos de las enfermedades.

Modernamente hizo irrupción el término «Patología Clínica», definido como la rama de la medicina (veterinaria) que estudia la forma de seleccionar y luego interpretar datos de laboratorio (hematológicos, bioquímicos, endocrinológicos, urinarios, coprológicos, pruebas funcionales), confrontándolos con la anamnesis, examen físico y otras pruebas complementarias del paciente para corroborar o refutar el diagnóstico presuntivo y el pronóstico, vigilar el curso de la enfermedad, la respuesta al tratamiento y las secuelas. Esta expresión (Clinical Pathology) está más difundida en los países de habla inglesa, especialmente entre los norteamericanos, cuyas universidades no otorgan títulos equivalentes a nuestro «bioquímico», dado que dicha labor está a cargo de médicos especializados en laboratorio. Pese a ser quizás el término que mejor define el tema que nos ocupa, ha tenido escasa aceptación en nuestra comunidad.

Diagnóstico reduccionista versus holístico

Verdad es que para arribar al diagnóstico «reducimos» en partes a nuestro paciente (pelaje, piel, conjuntivas, mucosas, aparatos cardiocirculatorio, respiratorio, digestivo, urogenital, valores sanguíneos, hallazgos urinarios, etc). Así, al examinar un paciente canino, podríamos concluir que tiene una insuficiencia cardíaca y además una sarna. El diagnóstico («todo») será aquí igual a la sumatoria de sus «partes» (cardiopatía + sarna).

El holismo se basa en la gestalt, una reacción opuesta a las teorías que proponen fragmentar los objetos a estudiar (reduccionismo, atomismo). Se fundamenta en la concepción que «cada realidad es un todo distinto de la suma de las partes que la componen». La gestalt estudia los sistemas totales, las estructuras en las que las partes están interrelacionadas dinámicamente de manera que el todo (efecto) no puede ser inferido de las partes consideradas separadamente (causas). Implica algo así como mirar una película en lugar de examinar el film cuadro por cuadro.

El diagnóstico (todo) no es una suma de datos (partes). El todo será más que la suma de los datos porque depende de la interrelación entre las partes. En el caso anterior, por su estenosis aórtica el perro cardiópata reducirá el volumen minuto (hipotensión arterial), que a su vez afectará la filtración glomerular y producirá hipoxia tisular, la cual generará una policitemia que agravará la hipoxia, con peligro de estasis sanguínea y muerte por edema pulmonar. En términos epistemológicos, hemos examinado las matrices infra y supraordinadas a la de nuestra unidad de análisis. El examen holístico posibilitó detectar eventuales interacciones entre corazón, presión arterial, oxigenación de los tejidos, composición de la sangre y funciones renal y respiratoria. Además, el perro se seguirá rascando debido a la sarna.

Este exabrupto con ribetes filosóficos no pretende otra cosa que alentar la búsqueda de interacciones al momento de interpretar los análisis clínicos del paciente. El perro con abdomen agudo, vómitos, diarrea, hipocalcemia, neutrofilia con desviación izquierda regenerativa, incrementos séricos de amilasa, lipasa, glucosa, triglicéridos y colesterol, así como aumento del tiempo de protrombina, muy probablemente esté cursando una pancreatitis aguda. La sumatoria de «partes» (signos) nos llevó al «todo» (diagnóstico). El perro padece la enfermedad «pancreatitis aguda».

En este punto debería recordarse que «en la clínica no hay enfermedades, sino enfermos». Si tuviéramos en cuenta las interrelaciones, quizás deberíamos investigar si la hiperglucemia responde a una diabetes mellitus preexistente, o bien si la hipoprotrombinemia se debe a hepatopatía concomitante o coagulopatía anterior. Conociendo que la deshidratación afecta el flujo sanguíneo renal, habrá que prestar atención a las elevaciones séricas de urea, creatinina y fósforo inorgánico. Quizás al considerar las interacciones, la suma de estas «partes» nos conduzca más allá del «todo» aparente. A todas luces ello redundará en el beneficio del animal enfermo. El clínico no debe curar enfermedades, debe curar al paciente.

Elección del laboratorio de análisis clínicos

En caso de poder optar, el veterinario clínico debería escoger cuidadosamente adónde y a quiénes confiará el diagnóstico complementario. Además de recabar datos de colegas sobre eficiencia, lapsos y costos de un determinado laboratorio, es muy provechoso visitarlo, conversar con los responsables e indagar sobre los aparatos e instrumentos disponibles, así como sobre el sistema de control de calidad empleado. Habitualmente, los buenos laboratorios realizan, por lo menos, controles de exactitud y reproducibilidad de sus determinaciones.

El laboratorio básico de análisis clínicos debe contar, como mínimo, con un buen microscopio, fotocolorímetro (mejor aún: espectrofotómetro), fotómetro de llama, centrífugas (de tubos y capilares), termostatizador (baño maría), balanza de precisión, estufa de esterilización, pipetas automáticas y el adecuado material de vidrio, además de drogas y reactivos de calidad.

En los laboratorios de mayor complejidad se hallarán aparatos como el analizador hematológico electrónico, analizador con electrodo ion-selectivo, aparato de electroforesis, densitómetro, refractómetro, peachímetro, contador gamma (RIA), lector de ELISA, medidor de quimioluminiscencia y, en casos excepcionales, algún cromatógrafo (HPLC). Este equipamiento permitirá mayor versatilidad en las determinaciones (hormonas, oligoelementos, xenobióticos, etc). La cuantía y calidad del instrumental, así como la experiencia e idoneidad de los profesionales, garantizará la confiabilidad de los resultados, lo cual no es poca cosa.

¿Solicitamos un análisis o una prueba diagnóstica?

Por regla general, los «análisis» son determinaciones in vitro, razón por la cual indefectiblemente requerirán el envío de una muestra. Los análisis cualitativos informan sobre la existencia o inexistencia de algo, se expresan por vía del SI/NO (preñada-vacía), sobre la presencia o ausencia de algún analito (glucosuria). Los análisis cuantitativos indican numéricamente la concentración de la sustancia analizada, con su unidad de medida (glucemia: 0,90 g/l). Algunos análisis suelen denominarse semicuantitativos porque si bien no incluyen datos numéricos, algún código sugerirá si el parámetro investigado fue abundante o escaso (glucosuria +, glucosuria +++).

Las pruebas diagnósticas son ensayos in vivo que requerirán la presencia del animal en el laboratorio. Existen pruebas diagnósticas no invasivas (prueba del lazo, prueba de privación de agua) o escasamente invasivas (tiempo de sangría). Otras serán francamente invasivas, requiriendo que al animal se le introduzca alguna sustancia y luego de un tiempo se le extraiga una muestra para medir la misma u otra sustancia (glucosa en la prueba de la tolerancia, cortisol en la prueba de estimulación con ACTH). En estos casos, habrá que advertir al propietario sobre el lapso que el animal deberá permanecer en el laboratorio, a veces de varias horas.

¿Qué cambios serán útiles para el diagnóstico?

El clínico debe asumir que los parámetros de laboratorio pueden registrar cambios en varios sentidos. Una alternativa es que algo aparezca cuando normalmente no debe existir, p.ej. la presencia de eritroblastos en el frotis de sangre (¿intoxicación por plomo?). A la inversa, algo que normalmente debe estar presente puede desaparecer, p.ej.: los eosinófilos del frotis (¿estrés?).

Otras alternativas incluyen los aumentos de la concentración de algún elemento sanguíneo (reticulocitos: ¿anemia regenerativa?) o actividad plasmática (aspartato aminotransferasa: ¿hepatitis?), así como las disminuciones del nivel sérico de alguna sustancia (albúmina: ¿desnutrición?) o actividad enzimática (colinesterasa: ¿intoxicación por organofosforado?).

También se deberá tener presente que la concentración hemática de algún analito puede no reflejar cabalmente su estatus fisiológico. P.ej. la calcemia podrá permanecer dentro de los valores de referencia aún cuando el animal ostente un déficit global de calcio, en este caso porque el catión está sujeto a una poderosa regulación hormonal.

¿Cuál es el «valor normal» del analito?

La mayoría de los libros de Patología Clínica pertenecen a prestigiosos especialistas extranjeros. A partir de una exhaustiva revisión bibliográfica hemos constatado que para esta disciplina, los escasos libros de autores de habla hispana reproducen casi in totum los valores publicados por aquéllos. Ello genera inconvenientes a la hora de interpretar los datos de laboratorio.

En muchos casos los valores obtenidos en nuestro medio no serán comparables por haber sido determinados con diferentes instrumentos, con otras técnicas analíticas y con distintos reactivos. A ello debería agregarse la variabilidad propia de los animales, dado que los parámetros del medio interno son influenciados por el modus vivendi, condiciones geográficas, climáticas, alimentarias, étnicas y quizás también por causas adaptativas.

Los anglosajones preferencian el uso de un «intervalo de referencia» emergente de la suma algebraica de dos o tres desvíos estándares (DE) al valor de la media aritmética, en un intento por cubrir el 95 y 99% respectivamente de la campana gaussiana de distribución (Figura 2). Así, aplicando dos DE (0,14) al promedio obtenido para glucemias caninas (0,87 g/l), surgiría un intervalo de 0,59 a 1,15 g/l. En nuestra experiencia, el primero es colindante con un estado de hipoglucemia y el segundo habilitaría una prueba de tolerancia a la glucosa para descartar estados de resistencia a la insulina. Mayor dispersión aún se obtiene al aplicar tres DE, p.ej. cuando al promedio de calcemias felinas (10 mg/dl) le aplicamos el DE (0,8), obteniendo un intervalo de 7.6 (en el límite de la tetania) a 12.4 mg/dl (nivel cercano al peligro de calcificación metastásica). Para ilustrar el grave problema de los valores de referencia en medicina veterinaria, señalo el intervalo citado para aldosterona en suero canino: 5 a 345 pg/ml (Sodikoff).

Figura 2. En la distribución gaussiana, la población incluida será del 68% al considerar 1 DE, 95% (2 DE) y 99% (3 DE).

En esta obra, gran parte de los valores consignados provienen de experiencias propias del autor, habiendo sido obtenidos en nuestro país, con técnicas de baja complejidad (no automatizadas) y reactivos nacionales (Wiener), siendo expresados como media aritmética ± DE, aunque en algunos casos se informan como «intervalos de confianza del 95%», en el convencimiento que dicho nivel de probabilidad equilibra precisión y error aleatorio (sesgo). A nuestro criterio, este intervalo posibilita una mejor interpretación de las eventuales desviaciones anormales. La descripción de las técnicas utilizadas en cada caso, así como las variaciones fisiológicas debidas a raza, edad, sexo, gestación, lactancia, ejercicio u otras, exceden el espacio aquí disponible pudiendo ser consultadas en las lecturas recomendadas.

Una indicación sensata sería exhortar a los colegas clínicos hacia el empleo de los «valores normales» de perros y gatos establecidos por el laboratorio que ejecutó los análisis. Si hay opción, solicitar que los datos sean informados con unidades de medición del sistema métrico decimal (SMD, p.ej. mg/dl) antes que las del «sistema SI» (p.ej. mol/litro). Ello ahorrará la tediosa tarea de convertir valores SI a SMD para confrontarlos con sus homólogos normales o patológicos, dado que en nuestro país la mayoría de las referencias están formuladas en el contexto del SMD. Un problema muy conflictivo se suscita en cuanto a las unidades de medición de las actividades enzimáticas, a ser tratadas en el punto siguiente.