Kitabı oku: «La enfermedad invisible»

¿Qué es la depresión?

La depresión o trastorno depresivo es una enfermedad muy común y de larga duración que provoca que una persona se sienta triste, irritable o vacía y que se caracteriza por la falta de ánimo, la pérdida de interés por la vida cotidiana y sus placeres, los sentimientos de culpa o baja autoestima, las alteraciones en el sueño y en el apetito, la sensación de fatiga o falta de energía y los problemas para concentrarse en un objetivo determinado. La persona deprimida no tiene la misma capacidad que cuando está sana y, aunque hemos identificado algunos factores de riesgo, no está claro qué es lo que nos lleva a sufrir esta enfermedad.

La depresión afecta al organismo, al sistema nervioso, al pensamiento, a las emociones y al comportamiento. Se han observado cambios en la organización cerebral de las personas deprimidas, por lo que puede extrañar su profundo impacto sobre la actividad mental y que afecte a todas las actividades de la vida cotidiana. Dominan las ideas negativas en el pensamiento, el estado de ánimo es muy bajo y la falta de autoestima hace creer al enfermo que no vale para nada y que su familia o su pareja estarían mejor sin él o ella. No es verdad. Las personas deprimidas son las mismas que cuando estaban sanas, pero, igual que con una fuerte gripe no podemos hacer deporte o trabajar como cuando estamos bien, quien tiene una depresión no es capaz de relacionarse, de disfrutar de la vida como cuando no está deprimida. Sin embargo, es el mismo individuo y puede volver a estar bien.

La persona deprimida tiene más preocupaciones, se siente más ansiosa, se nota con menos capacidad para amar, no encuentra nada que le dé placer, maneja la ira de una forma diferente, disminuye su sentimiento de esperanza, cree que nada ni nadie le puede ayudar y tiene sentimientos de culpa que, muchas veces, no están ligados a nada concreto. Se trata de una sensación difusa de oscuridad y desesperanza.

Uno de los errores más frecuentes es considerar que la depresión es únicamente tristeza. A menudo el sentimiento preponderante no es el de estar triste, sino falta de confianza en el futuro, letargia, irritabilidad y muchas otras emociones. Además, diferentes personas presentan depresiones muy distintas entre sí. La depresión no es algo sencillo y claro, es un síndrome amplio que incluye numerosas enfermedades parecidas y que tienen algunos síntomas comunes, igual que el cáncer incluye muchos cánceres diferentes. Además, no todas las personas que están en fases depresivas o maníacas padecen todos los síntomas de estos trastornos. Algunas presentan unos pocos síntomas, otras tienen muchos; algunos son graves, otros son leves. La gravedad de los síntomas varía dependiendo de la persona y también puede cambiar con el tiempo. La diversidad de tipos de depresión se manifiesta en cosas como qué fármacos son eficaces. Así, algunos especialistas piensan que, si no se ven respuestas en las primeras veinticuatro horas tras tomar ketamina, es muy posible que no haya ninguna mejora tras el uso de esa medicación, aunque se haga de forma prolongada. Otra posibilidad es que los distintos tipos de depresión tengan distintas firmas metabólicas y que eso se pueda distinguir en el futuro con, por ejemplo, una analítica en una muestra de sangre o un escáner cerebral que permita determinar la actividad en varias de las zonas encefálicas implicadas en este trastorno del ánimo. Es un tema que todavía esconde muchas incógnitas, pero del que cada día sabemos más.

Las principales señales de depresión

 Estado de ánimo triste, ansioso o «vacío» de forma persistente.

 Sentimientos de desesperanza y pesimismo.

 Sentimientos de culpa, inutilidad y desamparo.

 Pérdida de interés o placer en pasatiempos y actividades que antes se disfrutaban, incluyendo las relaciones sexuales.

 Disminución de energía, fatiga, agotamiento, sensación de estar «a cámara lenta».

 Dificultad para concentrarse, recordar y tomar decisiones.

 Insomnio, despertarse más temprano de lo normal o dormir más de la cuenta.

 Pérdida de peso, de apetito o de ambos, o, por el contrario, comer más de la cuenta y aumento de peso.

 Pensamientos de muerte o suicidio; intentos de suicidio.

 Inquietud.

 Irritabilidad.

 Síntomas físicos persistentes que no responden al tratamiento médico, como dolores de cabeza, trastornos digestivos y otros malestares crónicos.

La depresión no es algo que se nos cruce en la cabeza; es una enfermedad grave y compleja, con una evolución larga y que para un reducido número de personas termina con la muerte. Con el fin de conseguir una mejoría y salir de la depresión, la mayoría de los afectados necesitan un tratamiento, y muchas de las personas deprimidas que son tratadas se curan o mejoran de manera notable.

Un trastorno del ánimo es una de las experiencias más duras por las que se puede pasar en la vida y no ha de minimizarse su importancia ni para la persona que lo sufre ni para el conjunto de la sociedad. Son muchos los adolescentes y adultos (algunas estimaciones, como se ha dicho, hablan de uno de cada seis) que en algún momento de su vida padecen una depresión. Se trata de un trastorno del ánimo que no conoce barreras geográficas, socioeconómicas, étnicas, de sexo ni de edad. En efecto, aunque es más común en mujeres jóvenes, cualquier persona puede padecerlo. Suele mostrar sus primeros síntomas en edades comprendidas entre los 15 y los 30 años.

El trastorno depresivo afecta a los instintos más básicos de la persona: comer, dormir, tener relaciones sexuales, cuidar de uno mismo, luchar por vivir… Los problemas relacionados con estas facetas de la vida pueden convertirse en crónicos o recurrentes y llegar a afectar gravemente a la capacidad de una persona para encargarse de sus responsabilidades y tareas diarias, incluyendo la vida profesional, la familiar y la personal.

La depresión es un problema global, uno de los principales problemas sanitarios de la humanidad por su coste personal, familiar y social. Un 5 % de la población sufre al menos un episodio de depresión grave en su vida. La cifra alcanza el 15 % si incluimos depresiones de intensidad más moderada. La enfermedad es responsable de más años perdidos (76,4 millones) que cualquier otra condición o problema de salud. Esto es debido al alto número de personas afectadas y a que en muchos casos la depresión se prolonga durante años. Cuando se consideran conjuntamente los factores de discapacidad y muerte, a escala mundial la depresión ocupa el noveno lugar, por detrás de «asesinos» bien conocidos como la enfermedad coronaria, el ictus o el VIH. Sin embargo, los efectos de la depresión se agravan por la ausencia de terapias verdaderamente eficaces y, en general, por la escasez de recursos para la salud mental. En relación con esto último basta tener presente el siguiente dato: la mitad de la población mundial vive en países donde hay menos de dos psiquiatras por cada cien mil habitantes (en Suiza, por ejemplo, hay cuarenta).

El país que tiene el mayor índice de depresión es Afganistán, con un 22,5 % de la población afectada, y es precisamente uno de los peor equipados para luchar contra ella, con tan solo 0,16 psiquiatras por cada cien mil habitantes. Los conflictos bélicos son un claro factor de riesgo en la depresión, al igual que los abusos sexuales en la infancia y la violencia doméstica. Asimismo, el estrés crónico favorece la aparición de la depresión.

Otro problema que influye sobre la alta prevalencia de la depresión a nivel mundial es la escasez de fondos para investigación. Cada año, Estados Unidos dedica 5274 millones de dólares al cáncer, 1230 a la enfermedad coronaria, 1007 a la diabetes, 504 al alzhéimer y 415 a la depresión (fondos de los National Institutes of Health o NIH, datos de 2013).

La enfermedad tiene, además, una mala imagen asociada, pues se presupone que quien la padece tiene algo que ver con su aparición o con su posible mejoría. De ahí que cerca de la mitad de los individuos con depresión no lo cuente o no intente buscar un tratamiento. Por lo tanto, a la dureza de este trastorno del ánimo se une que afecta a aspectos básicos de nuestra vida, a la satisfacción con nuestra existencia, a nuestros objetivos y esperanzas, a la calidad de vida. Más aún, la depresión es una de las causas principales de suicidio.

Finalmente, muchas personas y profesionales consideran que la depresión es un trastorno recurrente y discapacitante y que tiene un pronóstico bastante negativo. Sin embargo, hay estudios que muestran que una parte de aquellos que han sufrido una depresión gozan de una condición magnífica diez años más tarde, con unos indicadores comparables al 25 % de la población en situación óptima, y presentan una recuperación completa. Es decir, la depresión se puede curar y una parte de las personas deprimidas sale de ella y alcanza una magnífica calidad de vida. Cuanto más sepamos sobre este trastorno del ánimo y sobre cómo afrontarlo, más personas tendrán esa evolución positiva.

Perspectiva histórica

Tenemos datos acerca de la depresión nerviosa desde que existe un registro histórico, con los primeros rastros de escritura en unas tablillas mesopotámicas de arcilla de hace cinco mil años. En ellas se habla de una tristeza anómala causada por espíritus malignos. Hay también rastros de la depresión en el antiguo Egipto. Un ejemplo precioso es un poema titulado Diálogo con su alma de un hombre cansado de la vida que se encuentra en el Papiro Berlín 3024:

La muerte está hoy ante mí

como la curación de una enfermedad,

como un paseo tras el sufrimiento.

La muerte está hoy ante mí

como el perfume de la mirra,

como el reposo bajo una vela en un día de gran viento.

(...) como un camino tras la lluvia,

(...) como un retorno a casa después de una guerra lejana

(...)

Durante siglos, la depresión fue considerada un problema espiritual, para algunos causado por una posesión demoníaca, y la trataron más los sacerdotes que los médicos. Mientras perduró la idea de que su origen estaba en algún tipo de posesión por seres malignos, se la combatió con exorcismos, azotes, ataduras o privación de comida, todo con el objeto de hacer del cuerpo del paciente un lugar incómodo y, así, sacar y alejar de él a esos malos espíritus.

La ciencia griega fue rompiendo con muchas de esas ideas supersticiosas sobre la enfermedad. Hipócrates escribió que los tipos de personalidad y las enfermedades mentales estaban determinados por la distribución de cuatro líquidos corporales, los llamados «humores»: bilis amarilla, bilis negra, flema y sangre. Así, un exceso de sangre provocaba comportamientos hiperactivos (maníacos, en la terminología actual), mientras que el exceso de bilis negra daba lugar al abatimiento, la apatía y a un manifiesto sentimiento de tristeza, la «melancolía» (melas significa ‘negro’ y kholé, ‘bilis’). Esta fue descrita como una enfermedad, con síntomas físicos y mentales característicos. «Todos los miedos y desánimos —decía Hipócrates en sus Aforismos—, si duran un tiempo largo, son sintomáticos de esta enfermedad»; y los melancólicos, como consecuencia de ese desánimo, «odian todo lo que ven y parecen continuamente apenados y llenos de miedo, como los niños y los hombres ignorantes que tiemblan en la oscuridad».

Los remedios propuestos por Hipócrates incluían la sangría (sacar sangre del cuerpo), el baño, el ejercicio físico y la dieta. Otros médicos griegos y romanos empezaron a tratar la depresión como un problema físico y sus terapias incluían, además de lo citado anteriormente, masajes, música, extracto de amapola y leche de burra. No suena mal, pero Cornelio Celso (25 a. C.-50 d. C.) recomendaba, como «tratamiento», hacer pasar hambre a los pacientes, encadenarlos con grilletes y darles palizas, con el fin de provocar en ellos una reacción y alejar así aquella sombra oscura.

Galeno continuó las teorías de Hipócrates, pero Cicerón, en contra de lo dicho por ambos sabios, planteó que la melancolía la causaba un miedo o un sentimiento de rabia o de tristeza, es decir, que tenía una causa mental en vez de física. En aquel entonces, la melancolía era un concepto mucho más amplio que el de la depresión actual. Se otorgaba especial importancia a una serie de síntomas que incluían la tristeza, el rechazo y el desaliento, y a menudo también el miedo, la furia, los delirios y las obsesiones.

Tras la caída del Imperio romano, el mundo árabe se convirtió en la zona de mayor desarrollo cultural y científico. Sabios persas como Rhazes (865-925), médico jefe en el hospital de Bagdad, juzgaban adecuadamente al cerebro como el órgano donde tenía lugar la enfermedad mental y la melancolía. Los tratamientos habituales incluían la hidroterapia (baños) y una forma primitiva de terapia conductual: recompensar al paciente tras un comportamiento apropiado. En el siglo XI, Avicena describió la melancolía como un tipo depresivo de trastorno del ánimo en el que la persona se volvía suspicaz y desarrollaba fobias.

En las zonas cristianas hubo una regresión del conocimiento que afectó también a la explicación de la enfermedad mental y de la depresión. En una época de superstición, se extendió la creencia de que las personas con trastornos mentales y psiquiátricos estaban poseídas por demonios o eran víctimas de brujerías y que, incluso, podían contagiar a otros su locura. Entre los tratamientos de la época estaban los exorcismos y también sumergir en agua o tratar con fuego, medidas que a veces terminaban causando la muerte del afectado. En ocasiones, a las personas deprimidas se las encadenaba, se las ataba a camas o se las internaba en los denominados «asilos de lunáticos», el antecedente de los hospitales psiquiátricos.

Con el Renacimiento echó a andar la ciencia actual. En 1621, Robert Burton publicó Anatomía de la melancolía, una obra enciclopédica donde describía las causas psicológicas y sociales de la depresión (pobreza, miedo y soledad) basándose en sus observaciones y en su propia experiencia. Los tratamientos que proponía Burton en esta obra enciclopédica eran la dieta, el ejercicio, las distracciones, los viajes, las purgas, las sangrías, los remedios herbales, el matrimonio y la música.

El término depresión apareció un poco más tarde. Proviene del verbo latino deprimere, que significa ‘presionar hacia abajo’ y también ‘subyugar’ o ‘abatir’. En 1665, el escritor inglés Richard Baker habló de alguien que tenía «una gran depresión de espíritu». El término se asentó y se adoptó en otras disciplinas como la fisiología y la economía.

Durante la Ilustración, en el siglo XVIII, se pensó que la depresión era algo hereditario, una debilidad del temperamento, lo que condujo a que la gente pensara que las personas deprimidas debían ser encerradas o al menos mantenidas ocultas dentro de las casas. Un resultado de esta percepción era que muchas de ellas quedaban aisladas, encerradas en un círculo vicioso donde no podían hacer amigos ni desempeñar un oficio, lo que a su vez provocaba que no tuvieran vivienda propia o cayeran en la pobreza y fueran finalmente confinadas en instituciones para enfermos mentales. La melancolía se clasificó en treinta tipos diferentes, uno de ellos la hipocondría, que terminó siendo considerada otra enfermedad distinta.

Al final de esta época se pusieron en boga diversos tratamientos, como el ejercicio, la dieta, oler tierra mojada o escuchar música. Junto a ello, algunos médicos empezaron a plantear que servía de ayuda hablar sobre los problemas con un amigo o un profesional; es decir, la psicoterapia tal como hoy la conocemos dio sus primeros pasos. Otros médicos entendían que la depresión era el resultado de un conflicto interno entre lo que se deseaba y lo que se sabía que estaba bien, mientras que los intentos de encontrar una causa orgánica para este trastorno no produjeron ningún resultado útil.

En esta época surgieron tratamientos novedosos, como la inmersión en agua (los pacientes se mantenían sumergidos tanto tiempo como aguantaran), una silla giratoria para causar mareos (pues se creía que el «centrifugado» del paciente podría colocar los contenidos del cerebro en la posición correcta), la equitación o el uso de eméticos (fármacos que inducen el vómito) y enemas. También se dice que Benjamin Franklin desarrolló una versión primitiva de la terapia del electrochoque.

A finales del siglo XIX y comienzos del XX en Estados Unidos empezó a darse con mucha frecuencia un diagnóstico: el de neurastenia o «debilidad mecánica de los nervios». De hecho, era tan habitual que se pensó que los estadounidenses eran especialmente proclives a la neurastenia y el famoso psicólogo William James llegó a denominarla «americanitis». Los síntomas eran fatiga, ansiedad, dolores de cabeza, palpitaciones cardíacas, hipertensión, neuralgia y bajo estado de ánimo. Algunos pensaban que era típica de las mujeres de las zonas rurales que vivían aisladas y sin una labor gratificante y valorada, mientras que otros decían que era propia de las mujeres urbanas y hombres de negocios con una vida estresante, acelerada y agotadora.

En 1895, el psiquiatra alemán Emil Kraepelin se dedicó a ordenar y clasificar los trastornos mentales y usó la denominación «estados depresivos» para referirse a distintos tipos de melancolía. Asimismo, mantuvo este último término para nombrar la enfermedad y usó «depresión» para referirse a un estado de ánimo. Kraepelin trabajaba con la idea de que había una patología cerebral subyacente, pero también promovió la diferenciación entre trastornos endógenos (de causas internas) y exógenos (causados por algún factor externo). Wilhelm Griesinger empleó por primera vez la expresión «estados de depresión mental» como sinónimo de melancolía. Finalmente, Adolf Meyer propuso abandonar el término melancolía y sustituirlo por el de depresión.

En esta batalla por la nomenclatura, Karl Ludwig Kahlbaum utilizó el término ciclotimia en 1863 para designar las variaciones periódicas de las fases depresiva y maníaca, a modo de ciclos repetitivos, y el psiquiatra inglés Henry Maudsley incluyó la depresión nerviosa dentro de una categoría más amplia de trastornos de la afectividad.

En 1917, Sigmund Freud, el padre del psicoanálisis, escribió Duelo y melancolía, donde teorizó que la melancolía era la respuesta a una pérdida, fuera real (la muerte de una persona querida) o simbólica (no haber sido capaz de conseguir un objetivo buscado). Más aún, Freud creía que la rabia inconsciente sobre esta pérdida llevaba al odio a uno mismo y a un comportamiento autodestructivo. Propuso que el psicoanálisis podía ayudar al paciente a resolver estos conflictos, a eliminar los pensamientos autolesivos y a mejorar el comportamiento.

En torno a 1930 empezaron a aparecer nuevas técnicas para el tratamiento de las enfermedades mentales, con un enfoque más físico, más biológico, buscando no tanto alterar los procesos mentales como entender y reconducir las bases neurobiológicas de la conducta patológica. Las primeras líneas de exploración fueron las llamadas «terapias de choque», entre las que se encontraba la piroterapia o tratamiento mediante la fiebre: la temperatura de los pacientes se subía con baños, mantas eléctricas o generando una infección por malaria. La malarioterapia se convirtió en una área clínica activa y de investigación y se usó para la psicosis maníaco-depresiva. Durante un tiempo, los hospitales «cultivaron» el parásito de la malaria en pacientes hospitalizados que eran utilizados como fuente de plasmodios para otros enfermos.

Más avanzado el siglo XX se fueron probando distintos tratamientos, incluyendo la lobotomía, que «calmaba» a los pacientes, pero también generaba en ellos cambios de personalidad, pérdida de la capacidad de decisión, pérdida del juicio crítico y, en ocasiones, les causaba la muerte. El electrochoque o terapia electroconvulsiva fue una herramienta generalizada en el tratamiento de la depresión. Llegada en 1938 de la mano de Ugo Cerletti y Lucio Bini, fue la última de las terapias de choque que se introdujo, y es anterior, a la vez, a la mayoría de los tratamientos psicofarmacológicos. El electrochoque se ha mantenido en uso, con más o menos predicamento, con mala o peor fama, desde esta época; sus detractores piensan que solo consigue que los pacientes sean más dóciles y más fáciles de manejar, mientras que muchos estudios concluyen que permite obtener resultados positivos. Existen algunos médicos y expacientes que se oponen rotundamente a su uso, pero la mayoría de los psiquiatras consideran que es una técnica segura y eficaz, especialmente útil para los casos de depresión refractaria, la que no responde a otros tratamientos. En la depresión refractaria, los niveles de remisión alcanzan el 60 %, y eso teniendo en cuenta que se suele emplear en pacientes en los que han fallado todos los demás tratamientos. La terapia de electrochoque tiene también fervientes defensores. Según Max Fink, uno de los pioneros de esta técnica, «junto con la penicilina para la neurosífilis y la niacina para la pelagra, la terapia electroconvulsiva para los trastornos mentales graves es el tratamiento más eficaz desarrollado en el siglo XX».

En la década de 1950 se inició una nueva fase, la de la psicofarmacología. Y, precisamente, entre los primeros neurofármacos que aparecieron estaban los antidepresivos. El hallazgo vino por un camino inesperado: las compañías farmacéuticas estaban interesadas en otro problema antiguo, la tuberculosis, y dos fármacos parecidos, la isoniazida y la iproniazida, se empezaron a probar como tratamiento antituberculoso. Esta historia tiene muchos aspectos curiosos. En primer lugar, para fabricar estos medicamentos se utilizó hidrato de hidracina, que no era un compuesto sencillo de obtener en 1945, pues los alemanes lo habían fabricado para usarlo como combustible en sus bombas volantes V-2. Debe de ser la única vez en la historia que se ha usado combustible de cohetes para fabricar medicamentos. En segundo lugar, había que buscar un sitio para hacer los ensayos clínicos y, para evitar la confusión con los efectos de los antimicrobianos, los fármacos se probaron en Many Farms, una reserva de indios navajos donde la incidencia de tuberculosis era rampante y no se administraba estreptomicina, el antibiótico habitual en esa época para tratar la enfermedad salvo para las poblaciones que, como la de Many Farms, estaban realmente abandonadas a su suerte. En tercer lugar, tres compañías farmacéuticas, incluida Roche, intentaron patentar el fármaco, pero ninguna lo consiguió. Y en cuarto lugar, que es lo que a nosotros nos interesa, los dos nuevos fármacos resultaron tener efectos mediocres para tratar esta infección bacteriana, pero se comprobó que los pacientes se volvían muy animosos, casi eufóricos, así que algunos psiquiatras decidieron probarlo en sus pacientes deprimidos. Fue el primer tratamiento farmacológico contra la depresión.

El conocimiento sobre el funcionamiento de este primer antidepresivo llegó también desde otra línea de investigación. En la década de 1930 se vio que una enzima llamada «monoamino oxidasa» (MAO) degradaba el aminoácido tiramina. Buscando compuestos capaces de inhibir esa enzima se vio que uno de los más eficaces era precisamente la iproniazida. Se fue avanzando paso a paso y se comprobó que los inhibidores de la MAO bloqueaban la degradación de aminas neurotransmisoras como la serotonina o la noradrenalina, mientras que la reserpina agotaba sus reservas. Fue la primera vez que se pensó que el efecto antidepresivo tenía que ver con las monoaminas y, en particular, con la serotonina.

Tras un descubrimiento prometedor como este, los químicos generaron muchas sustancias parecidas y los farmacólogos probaron sus efectos. Roland Kuhn quería estudiar la clorpromazina, pero era demasiado cara, así que preguntó a los químicos de Geigy si tenían algo parecido y le dieron imipramina. Consiguió buenos resultados en tres pacientes y, solo con eso, lo presentó en un congreso en Zúrich, donde lo escucharon doce personas. Así de modesto fue el nacimiento de una nueva herramienta contra la depresión: los antidepresivos tricíclicos, llamados así porque la molécula tiene tres anillos. Rápidamente se vio que no eran ideales, pues los efectos secundarios resultaban evidentes, en particular el aumento de peso y el abotargamiento. Además, en una población que tenía riesgo de suicidio, su toxicidad era alta. En general, se reservaron para los casos más graves de depresión.

Años más tarde se vio que los niveles de serotonina, un transmisor clave en la depresión, se podían mantener altos en la hendidura sináptica si se bloqueaba un sistema que tienen las neuronas para reciclar este neurotransmisor, consistente en recaptarlo, volver a empaquetarlo en vesículas y usarlo de nuevo. Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina, el más famoso de los cuales ha sido el Prozac, se convertirían en el mayor negocio de la historia de la industria farmacéutica, y entre ellos están algunas de las moléculas más famosas del siglo XX. El Prozac era más seguro que sus antecesores, tenía menos efectos secundarios y bastaba con tomar una píldora al día. En su libro Listening to Prozac (1993), el psiquiatra Peter Kramer llegó a escribir que hacía que sus pacientes se sintieran «mejor de lo normal».

En las décadas de 1950 y 1960 fueron apareciendo nuevas formas de tratamiento psicológico. Entre ellas estaba la terapia cognitiva-conductual, que tenía como finalidad ayudar a cambiar la forma en la que se piensa (lo cognitivo) y en la que se actúa (lo conductual). Los resultados eran mucho mejores que con otras técnicas como el abordaje psicoanalítico, que cada vez tenía menos prestigio científico. Fue otro paso más en la conquista de una psicología clínica basada en la evidencia.

Tras el éxito económico del Prozac, otras empresas se lanzaron a buscar otros inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina y también de otro neurotransmisor implicado en procesos depresivos, la noradrenalina. Se amplió el número de afectaciones para las que se usaban y se incluyeron la ansiedad, los ataques de pánico y el trastorno obsesivo-compulsivo.

El psiquiatra australiano John Cade pensó, mientras estaba prisionero de los japoneses en un campo de concentración durante la Segunda Guerra Mundial, que los estados maníacos podían estar causados por una disfunción metabólica que hacía que el cuerpo produjera un exceso de alguna sustancia que quizá se podría encontrar en la orina. De vuelta a Australia decidió inyectar a cobayas orina humana de enfermos mentales para ver si los roedores mostraban algún cambio. Vio que los cobayas morían más rápido con la orina de esos pacientes que con la de personas de control y pensó que quizá la primera tuviera más ácido úrico. Para aumentar su solubilidad en agua añadió urato de litio a la solución y encontró que la toxicidad se reducía, pero también que los cobayas estaban mucho más tranquilos, mucho menos estresados. Cade comenzó a hacer pruebas a pequeña escala en pacientes deprimidos, con resultados excelentes. Sin embargo, la toxicidad del litio hizo que algunos murieran, hasta que se desarrollaron test sencillos para medir la litemia. Más tarde, Mogens Schou, un psiquiatra danés, se interesó en estos resultados e hizo un estudio sistemático que estableció que el litio era útil para el tratamiento de los estados maníacos y como estabilizador del ánimo. El problema fue que, como era una sal común, no se podía patentar y ninguna empresa farmacéutica estaba interesada en invertir en un estudio clínico para determinar sus usos terapéuticos, su seguridad y su eficacia. Tuvieron que pasar veinte años hasta que el uso del litio con este fin se aprobó en Estados Unidos. No obstante, se cree que el descubrimiento de los efectos antimaníacos de esta sustancia fue la piedra angular de la psicofarmacología moderna.

La historia de la depresión en Occidente no se puede extrapolar sin más al resto del mundo. Muchos psiquiatras en la China comunista de entre 1950 y 1980 diagnosticaban pacientes con shenjing shuairuo, que se traduce como ‘debilidad de los nervios’. Esta categoría surgió poco después de que el diagnóstico de neurastenia cayera en desuso en los países desarrollados. En 1980, los psiquiatras occidentales denunciaron que el término se estaba usando para camuflar altos niveles de depresión y de insatisfacción con un régimen totalitario. Por otro lado, la clasificación como enfermedad de los nervios evitaba en parte el estigma asociado a un diagnóstico de enfermedad mental y otros psiquiatras occidentales defendieron que ese término resultaba útil en un ambiente represivo en el que la tristeza, la falta de ilusión o la fatiga podían interpretarse como una ausencia de compromiso con la revolución comunista. Mao, no obstante, importó la medicina occidental, lo que produjo de forma casi inmediata un gran avance en la esperanza y calidad de vida de la población china.

Con el comienzo del siglo XXI, el diagnóstico de shenjing shuairuo fue cayendo en desuso también en China, especialmente en las áreas urbanas y entre los psiquiatras locales que se habían formado en Europa y Estados Unidos. Los antropólogos atribuyen este cambio a las reformas económicas y al progreso social, los cuales mejoraron la asistencia sanitaria y aumentaron la libertad para discutir sobre problemas sociales, psicológicos y emocionales, así como a la difusión de la psiquiatría occidental. También se piensa que otro factor de peso fue la influencia de las compañías farmacéuticas multinacionales, que habían comenzado a fabricar sus medicamentos antidepresivos en China y publicitaron que la neurastenia era en realidad una depresión oculta, lo que amplió notablemente su mercado potencial.

En la actualidad existen unos cuarenta fármacos contra la depresión aprobados por las agencias del medicamento y en muchos países desarrollados se encuentran entre los más recetados. Entre 2000 y 2015, las prescripciones de antidepresivos subieron en los veintinueve países analizados por la OCDE. El consumo de estos fármacos, de media, se dobló, dato debido al aumento de su uso por adultos y también a la medicación de muchos niños. Hay cierta preocupación social acerca de una sobreprescripción, de un posible uso excesivo de fármacos antidepresivos.

Hoy se considera que la depresión surge de una combinación de múltiples factores, incluyendo aspectos biológicos, psicológicos y sociales. Los tratamientos más habituales son los medicamentos antidepresivos (terapia farmacológica) combinados con la psicoterapia (terapia psicológica). Hay investigaciones prometedoras que posiblemente ayudarán, dentro de poco, a salir de la depresión con mayor rapidez, sin efectos secundarios y de forma definitiva. De todo ello hablaremos en los capítulos siguientes.