Kitabı oku: «Ambulante Pflege in der modernen Gesellschaft»

2 »Ich möchte zuhause gepflegt werden« Sozialwissenschaftliche und anthropologische Perspektiven auf die Ethik des ambulanten Arbeitsbereiches
Renate Adam-Paffrath

Im ersten Teil wird eine sozialwissenschaftliche und anthropologische Perspektive auf die Ethik des ambulanten Arbeitsbereichs entfaltet. Pflege zuhause ist nicht mehr nur eine Privatangelegenheit der Betroffenen. Sie unterliegt vielmehr gesellschaftlichen komplexen Einflüssen. In einer philosophisch-ethischen Perspektive wird der ambulante Arbeitsbereich mit Hilfe eines kurzen historischen Überblicks beobachtet: Wie wurde das, was wir vorfinden zu dem, wie es sich darstellt? Die Relevanz des Umfeldes, in dem ambulante Pflege sich vollzieht, wird verdeutlicht über die Begriffe Heimat, Ort und Wohnung vor einer philosophischen Perspektive anhand von zwei Weltbildern (Descartes und Heidegger) hin zu den ethischen Zusammenhängen zwischen Mensch, Umwelt, Pflege und Gesundheit. Chronisch kranke und alte Menschen zuhause pflegen bedeutet oft, dies über einen längeren Zeitraum zu tun. Dabei sind die Rolle bzw. der Status der Pflegenden, die von außen in den privaten Bereich (bspw. des Ehepaars Meier) hineinkommen, nicht immer eindeutig geklärt. Kommen sie als Gast ohne Einladung und ohne Gastgeber in den Haushalt und den Privatbereich der zu Hause lebenden auf Pflege angewiesenen Menschen? Unterschiedliche Abhängigkeitsmuster, chronische Überlastungserfahrungen, die bis zur Ausbeutung gehen können durch die Erwartungshaltungen der Familien forciert werden. Die (Angst um die) Finanzierung des (bezahlbaren) Umfangs der Pflege laufen beständig als Determinanten im Hintergrund mit und wirken sich auf die Interaktionsebene zwischen Angehörigen, pflegebedürftigen Menschen und Pflegefachkräften aus. Ambulante Pflege vollzieht sich innerhalb der Wohnung, als Habitat der pflegebedürftigen Menschen. Sie stellt gleichermaßen ein Biotop und ein Psychotop als persönlichen Lebensraum dar. Das Zuhause ist ein wichtiger und für pflegebedürftige Menschen zunehmend wichtiger werdender Bestandteil der Kontinuität in der Lebenswelt – auch des Ehepaars Meier. Es ist als privater Raum – mit Hannah Arendt gesprochen – der Gegenentwurf zum öffentlichen Raum. Von den nahezu 2,6 Mio. Menschen, die zu Hause gepflegt werden (76 % aller pflegebedürftigen Menschen in Deutschland), werden 1,76 Mio. Menschen ausschließlich von ihren Angehörigen mit gepflegt. Weitere 830.000 pflegebedürftige Menschen (32 % aller pflegebedürftigen Menschen, die zuhause leben) erfahren Unterstützung durch ambulante Dienste (Pflegestatistik 2017). Der Einfluss politischer und gesellschaftlicher Vorstellungen zu Art und Weise, wie die Pflege zuhause zu sein hat, hat seit Einführung der Pflegeversicherung (Mitte der 1990er Jahre) stark zugenommen. Im Beitrag wird dies anhand der vier Metaparadigmen Person, Umwelt, Gesundheit und Pflege verdeutlicht, um das Wirkgefüge auf das Ehepaar Meier zu veranschaulichen. Die philosophisch-ethische Perspektive auf Sorge und Fürsorge und damit einhergehende Fragen von Abhängigkeit und Unabhängigkeit des Menschen werden über den Begriff der Care-Ethiken (n. Uzarewizc & Uzarewizc 2005) analytisch entfaltet. Dabei geht es um die Beziehung von Menschen zueinander und gleichermaßen um die fürsorgliche Haltung gegenüber Menschen. Die neun Thesen von Conradi (2001) veranschaulichen die verschiedenen Dimensionen des Begriffs Care, der zum einen eine aktive und handelnde Seite zutage fördert und zum anderen einen deutlich interaktiven Aspekt aufweist. Denn in den Interaktionen zwischen den in der Pflege Beteiligten können Machtverhältnisse unterschiedlicher Art entstehen und beobachtet werden. Die unterschiedlichen wissenschaftlichen Perspektiven, die der Beitrag aufgreift, ermöglichen eine der Komplexität des Handlungsfeldes angemessene mehrdimensionale Betrachtungsweise. Dabei wird erkennbar, dass der ambulante Bereich kein Stiefkind oder billiger Ersatz des stationären Sektors ist, sondern eine wichtige Säule des Gesundheitswesens, die zunehmend an Bedeutung gewinnen wird.

Stichwörter: Dasein, Umweltethik, Heimat, Care-Ethik, Pflegetheorien

2.1 Einführung

In dem folgenden Beitrag wird eine Konturierung des ambulanten Arbeitsbereiches aus verschiedenen sozialwissenschaftlichen und anthropologischen Perspektiven vorgenommen. Der ambulante Arbeitsbereich rückt seit der Einführung der Pflegeversicherung und angesichts des demografischen Wandels immer mehr in das öffentliche Bewusstsein. Das Thema »Pflege zuhause« ist nicht mehr nur die Privatangelegenheit der betroffenen Familien, sondern in den letzten Jahren ebenso eine politische Herausforderung. Die Steuerung der Pflege zuhause unterliegt komplexen Einflüssen. Möglichkeiten, Chancen, Probleme und die daraus resultierenden Konsequenzen werden in diesem Beitrag an dem Fallbeispiel des Ehepaars Meier erörtert. Dabei werden Erkenntnisse aus den umweltethischen, philosophisch-ethischen sowie exemplarische Theorien der Pflege hinzugezogen. Im ersten Teil des Beitrages geht es zunächst um die Betrachtung des ambulanten Arbeitsbereiches mit einem kurzen historischen Überblick.

Im Anschluss daran wird der Ort, an dem die Pflege stattfindet, einer näheren Betrachtung unterzogen. Dabei gehe ich mit den Begriffen Heimat, Ort, Wohnung, von der These aus, dass es gerade für die ambulante Pflege nicht unerheblich ist, in welchem Umfeld die Versorgung von Patienten stattfindet.

Die philosophische Perspektive dient dazu exemplarisch an den Weltbildern von René Decartes (1596–1650) und Martin Heidegger (1889–1976) das Verhältnis des Menschen in der Welt darzustellen. Ausgewählte Care-Ethikerinnen sowie Pflegetheoretikerinnen erweitern den Blickwinkel um die ethischen Zusammenhänge zwischen Mensch/Umwelt/Pflege/Gesundheit.

Der Abschluss des Beitrages bildet eine kritische Auseinandersetzung mit den im Beitrag verwendeten Begrifflichkeiten.

2.2 Pflege zuhause – Betrachtungen auf ein komplexes Feld

Zunächst ein kurzer Rückblick. Die Pflege zuhause hat eine lange Tradition. Noch bevor es Krankenhäuser gab, pflegten Familienangehörige (meist Frauen) Kinder oder Großeltern zuhause. Im 17. Jhd. begründete Vinzenz von Paul in Frankreich die Organisation der Barmherzigen Schwestern, die Kranke in ihren eigenen Wohnungen betreuten (Seidler 1980). Im Jahr 1836 gründete Theodor Fliedner in Kaiserswerth den evangelischen Verein für christliche Krankenpflege. Fliedner wollte zunächst höhere Töchter und Pastoren- und Arzttöchter ausbilden. Krankenpflege wurde jedoch zu dieser Zeit von den unteren sozialen Schichten, z. B. von Dienstboten oder Dienstmädchen ausgeführt (Kreutzer 2005). Ende 19./Anfang 20. Jahrhundert kam die industrielle Revolution und damit die Entstehung des »dritten Sektors« des Non-Profit-Bereichs.

Durch die Industrialisierung entstanden soziale Probleme in den übervölkerten Städten, es gab keine Betreuung von vulnerablen Randgruppen, wie Kinder, Alte und Kranke, Prostituierte. Die arbeitende Bevölkerung war mit vielen Seuchen und Verwahrlosungen aufgrund von mangelnder Hygiene konfrontiert. Es entstanden die ersten Ansätze von Frauen- und Wohlfahrtsverbänden (DRK, Caritas, Diakonie) sowie die innere Mission (Kramer, Eckart, Riemann 1988). Das soziale Feld war eine der wenigen Möglichkeiten für Frauen zu arbeiten, da sie keinen Zugang zur männlichen Arbeitswelt in den Fabriken oder für ein Studium in Universitäten bekamen. Unverheiratete Frauen hatten die Möglichkeit in Ordensgemeinschaften einzutreten.

Im Nationalsozialismus hatten die NS-Gemeindeschwestern den Auftrag, nationalsozialistisches Gedankengut in die Bevölkerung zu bringen (Steppe 1996). Der Schwerpunkt der Arbeit war die Förderung der Volksgesundheit (Arbeit am »Volkskörper«). Die nationalsozialistisch eingebundenen Gemeindeschwestern konnten nach dem 2. Weltkrieg in den westlichen Besatzungszonen in traditioneller Weise weiter arbeiten. Bis in die 1960iger Jahre war die ambulante Pflege von christlichen Ordensgemeinschaften dominiert. Die traditionelle Gemeindeschwester starb jedoch aufgrund des Mangels an Nachwuchs allmählich aus (Brunen & Herold 2001). Es entstand der erste Pflegenotstand. Jens Alber sprach in diesem Zusammenhang von einem »katastrophalen Schwesternmangel« (Alber 1990). Das Thema des Schwesternmangels erreichte auch die Politik und es wurde erstmals über die Absicherung des Pflegerisikos diskutiert (Meyer 1996, Rothgang 1997, Adam-Paffrath 2008). Aus dieser Notlage heraus wurde nach über 20 Jahren politischen Verhandlungen 1995 die Pflegeversicherung eingeführt.

Heute, nach vielen Reformen der Pflegeversicherung, die zugunsten der Nutzer notwendig waren, hat sich der Arbeitsbereich der ambulanten Pflege verändert. Auf der inhaltlichen Ebene geht es nach wie vor um die Versorgung zunehmend multimorbider Menschen zuhause – allerdings haben sich die Rahmenbedingungen um diese Arbeit durchführen zu können, radikal verändert.

Zuhause pflegen bedeutet oft, chronisch kranke und alte Menschen über einen längeren Zeitraum zu pflegen. Es geht dabei um eine gelungene Integration der Erkrankung in den Alltag (Austin 2007). In jedem Haushalt kann die pflegerische Versorgung anders aussehen. Die Intensität pflegerisch/medizinischer Interventionen reichen inzwischen im ambulanten Arbeitsbereich von der hochtechnisierten Intensivpflege zuhause bis hin zur palliativen Versorgung. Diese Bandbreite in den täglichen Einsätzen gilt es für das Pflegepersonal zu bewältigen. Es reichen dabei nicht nur entsprechende pflegerische Kenntnisse aus, sondern der soziale Status der Pflegedürftigen und dessen Angehörigen muss mitbeachtet werden.

Dabei ist die Rolle des Pflegepersonals die von »außen« in den privaten Bereich hineinkommen nicht immer eindeutig geklärt. Viele Pflegende sehen sich in der Rolle des Gastes der jedoch ohne Einladung und ohne Gastgeber in den Haushalt kommt. Im Verlauf einer jahrelangen Versorgung betrachten die Betroffenen Pflegende oft als Familienmitglieder (Ward Griffin 2001, Collopy et al. 1990). Diese Abhängigkeiten sind nicht konfliktfrei. Die professionelle Balance zwischen Nähe und Distanz ist schwer zu halten. Stacey (2005) erwähnt in diesem Zusammenhang die Ausbeutung gerade von ungelerntem Hilfspersonal. In vielen Care Arrangements herrscht eine »Dienstmädchenmentalität«. Chronische Überlastungen beim Pflegepersonal werden durch die hohe Erwartungshaltung der Familien intensiviert (Aronson, Neysmith 1996, Dahl & Erikson 2005).

Ein weiterer Einflussfaktor ist die Art und Weise, wie Pflege zuhause stattfinden soll. Hier müssen enge Absprachen zwischen Angehörigen, Pflegebedürftigen und der Pflege getroffen werden. Um die Pflege planen zu können, ist das Pflegepersonal auf die Mithilfe der pflegenden Angehörigen angewiesen. Eine »Rund-um-die-Uhr« Versorgung, wie in einem Pflegeheim, kann zuhause nur mit erheblichen zusätzlichen finanziellen Ressourcen durchgeführt werden. Die Frage nach der Finanzierung der Pflege hat im ambulanten Arbeitsbereich ein höheres Gewicht in der Alltagspraxis als z. B. im Krankenhaus. Die Angst der Betroffenen, die Pflege nicht finanzieren zu können, ist allgegenwärtig. Angehörige und Pflegbedürftige müssen entsprechend über anfallende Kosten beraten und aufgeklärt werden (Meagher 2006). Dabei ist die Vorstellung der Politik, mit der Öffnung des Marktes auch die Anbieterpluralität zu erhöhen. Damit haben die vermeintlichen Kunden mehr Auswahlmöglichkeiten von verschiedenen Angeboten (Adam-Paffrath 2008). Die hier politisch gedachte Stärkung der Souveränität des Kunden endet in einer Unübersichtlichkeit des Pflegemarktes sowie in intransparenten Abrechnungsverfahren und ständig wachsender Bürokratie. Dahl und Erikson erwähnen in diesem Zusammenhang den Zwang hin zum souveränen Kunden, der Pflege wie ein Wellnessangebot wählen kann (Dahl und Erikson 2005, Adam-Paffrath 2014, S. 137).

Professionell Pflegende in Krankenhäusern fragen sich mit Recht oft, wie entlassene Patienten angesichts vielfältiger Einschränkungen diese in ihrem häuslichen Umfeld bewältigen wollen und auch können. Dabei nehmen die professionell Pflegenden im ambulanten Arbeitsbereich häufig Erstaunliches wahr; z. B. die Wandlung von Immobilität im Krankenhaus in Mobilität im eigenen Zuhause. Dort sind die vertrauten Menschen und Tiere, die Möbel, die umstrittenen Teppiche (Sturzgefahr), der Wille das Bett zu verlassen, weil in der Tagesstruktur Verantwortungen anfallen, wie z. B. der Haushalt/Garten gestaltet werden muss, etc. Diese ganz eigene, individuelle Anordnung von Raum-Zeit-Dimensionen und Gewohnheiten/Rituale sind das Bedingungsgefüge einer Sinnstiftung in der Lebenswelt der Betroffenen. Gleichzeitig ist dieses Bedingungsgefüge möglicherweise gekoppelt an die Angst vor Verlust der Autonomie und der Heimat, weil die Gefahr, wieder ins Krankenhaus oder womöglich in ein Pflegeheim zu kommen, immer präsent ist.

2.2.1 Zuhause gepflegt werden – Garant für Sicherheit und Geborgenheit (?)

Gerade die Generation des Falls Meier, die größtenteils heute krank und pflegebedürftig ist, hat durch die Kriegsjahre elementare Verluste in Bezug auf Sicherheit, wie z. B. Wohnungslosigkeit, Hunger, erzwungene Ortsveränderungen durch Flucht etc., erlebt. Nicht umsonst gibt es gerade in Deutschland ein ausgeprägtes Versicherungswesen, das dem Wunsch der Bevölkerung nach Absicherung jedweder Lebensrisiken nachkommt. Die Absicherung von Not, so wie sie nach dem 2. Weltkrieg im Nachkriegsdeutschland auftrat, sollte z. B. durch die Einführung des Bundessozialhilfegesetzes in den 1960iger Jahren abgemildert werden. Die Einführung der Pflegeversicherung komplettierte als fünfte Säule des Sozialversicherungswesens die (teilweise) Absicherung der Bürger vor dem Risiko der Pflegebedürftigkeit (Conze 2009).

Das Ehepaar Meier profitiert heute von dieser Entwicklung, können doch beide im Falle der Pflegebedürftigkeit Leistungen aus der Pflegeversicherung beziehen. Dabei gibt es vielfältige Anforderungen für das Ehepaar an den Bezug solcher Leistungen, die bewältigt werden müssen. Das Prinzip der Pflegeversicherung »ambulant vor stationär« soll dem Wunsch vieler pflegebedürftiger Menschen nach Sicherheit³ und Geborgenheit ansatzweise gerecht werden. Für die Betroffenen steht das Zuhause synonym für ihre persönliche Sicherheit. Dieser Aspekt ist nicht unerheblich, gerade dann, wenn körperliche, kognitive oder psychische Einschränkungen durch Krankheit zunehmen.

In den klassischen Pflegetheorien ist für die Sicherheit der anvertrauten Patienten das professionelle Pflegepersonal in den unterschiedlichen Settings zuständig. Sicherheit bedeutet hierbei nicht nur die Einhaltung von Hygienevorschriften (Stichpunkt Patient Safety), sondern auch die Beobachtung von Veränderungen und die Einleitung von Interventionen, die für die Sicherheit des Patienten notwendig sind.

In der Tradition von Virginia Henderson (1966) befassten sich die klassischen Pflegetheoretikerinnen Nancy Roper, Winifred Logan und Alison Tierney (1976), Liliane Juchli (1983) und Monika Krohwinkel (1994) in ihren Pflegetheorien mit dem Thema Sicherheit (vgl. Kirkevold 1997, S. 55). Ich möchte die Lebensaktivität »Für sichere Umgebung sorgen« herausgreifen, weil sie eine der elementarsten Aufgaben der Pflege in der täglichen Praxis ist. Warum diese Aktivität und nicht die anderen?

Für die Pflegetheoretikerinnen sind es die vielen täglichen Handgriffe, die ein Mensch zur Sicherung seiner Umgebung am Arbeitsplatz oder zu Hause durchführt. Sie beschreiben die schutzorientierten Aufgaben des professionellen Pflegepersonals auf der Metaebene z. B. des Modells des Lebens von Roper, Logan, Tierney (1987). Nach ihrem Verständnis muss der Mensch körperlich, geistig und seiner Entwicklungsstufe gemäß in der Lage sein, für sich selbst eine sichere Umgebung zu schaffen. In dieser Beschreibung wird deutlich, dass sich hinter dem Begriff Sicherheit sehr verschiedene Aspekte verbergen.

Ausgehend von den Grundbedürfnissen des Menschen nach Obdach, Nahrung, Kleidung, Liebe und Anerkennung wird in diesen Theorien davon ausgegangen, dass Menschen selbstständig und aktiv diese Bedürfnisse befriedigen können. Zwischen den Grundbedürfnissen des Menschen liegt das Spannungsfeld zwischen Gesundheit und Krankheit. In diesem Verständnis bietet die Krankenpflege Hilfe zur Befriedigung von Grundbedürfnissen des kranken Menschen an, wenn er diese nicht mehr selbstständig befriedigen kann. Im Weltbild dieser Theorien ist der Mensch ein selbständig handelndes Individuum, das seine Bedürfnisse auf die ihm eigene Weise und vor seinem kulturellen und sozialen Hintergrund ausdrückt und sich diese selbst erfüllen kann.⁴

Für das Ehepaar Meier hat der Wunsch, zuhause gepflegt zu werden, Vorrang vor allen anderen möglichen institutionellen Lösungen. Das eigene Zuhause vermittelt eben jene Sicherheit und Geborgenheit, die notwendig ist für einen positiven Krankheitsverlauf. Um mit dem Modell der Salutogenese von Aaron Antonovsky (1923–1994) zu erklären, spielt bei Krankheit, das eigene Zuhause insofern eine Rolle, weil es ein Ort ist der Handhabbarkeit, Verstehbarkeit von Lebenszusammenhängen und Kontrolle ist. Die lebensnotwendige Selbstbestimmung mit dem Gefühl das eigene Leben gestalten zu können ist zuhause eher möglich als in institutionellen Settings. Das Zuhause bietet durch die Dinge, die in der Alltagspraxis getan werden müssen einen Sinn sowie die Reduktion von Komplexitäten die von außen kommen. Diese Merkmale stellen das Kohärenzgefühl für viele Lebensbereiche her und geben Antwort auf die Frage wie Gesundheit entsteht (Antonovsky 1997).

Eng verbunden mit dem Begriff der Sicherheit ist auch die Geborgenheit, die bisher noch wenig erforscht ist. Das Phänomen der Geborgenheit erweitert den Begriff der Sicherheit im Sinne eines Lebensgefühls. Hans Mogel, befragte in einer Untersuchung 1.995 Menschen unterschiedlichen Alters, was für sie der Begriff der Geborgenheit beinhaltet. Unter dem von ihm benannten Geborgenheitsbegriffen ist die Sicherheit der zentralste Begriff für 80 % aller Befragten. Als wesentliches Merkmal gehört die Sicherheit zum Erleben von Geborgenheit. »In dem Wort Geborgenheit steckt das ›Bergen‹ genauso wie das ›Verbergen‹. Etwas aus dem Verborgenen herauszuholen, um seine Unzulänglichkeit, vielleicht auch Unbestimmtheit aufzulösen, heißt, sich seiner selbst sicher zu sein oder es für andere zu sichern, bevor es unter Umständen andere tun.« (Mogel 2016, S. 29).

Gerade im letzten Textabschnitt des Zitates sind die vielfältigen Aufgaben der Pflege enthalten, wenn es z. B. darum geht Beobachtungen bei Patienten einen Namen, einen Wert oder eine Bedeutung zu geben und weitere Interventionen zu veranlassen. An dieser Stelle ist es für Patienten oft der »unsichere Moment«, der durch Krankheit im Sinne eines Ausnahmezustandes entsteht. Unsicherheiten, wie das Nicht-Vorhersehbare oder Zukunftsangst, können zu existentiellen Lebenskrisen werden, die professionell Pflegende im Alltag erleben. Dieser Moment äußerster Verwundbarkeit eines Menschen ist auf einen hohen Akzeptanzgrad von außen angewiesen. Nicht umsonst ist die bedingungslose Akzeptanz für die Geborgenheit wichtig. Mogel benennt noch weitere Geborgenheitsbegriffe, wie Wohlbefinden, Wärme, Liebe Glück, Vertrauen, sich Zu-Hause-Fühlen, Sorglosigkeit, Umgebung, Zufriedenheit, bedingungslose Akzeptanz, Familie (Mogel 1995). Joachim Finke (1992), beschreibt eine Art Kontinuum der Wandlungsfähigkeit das für Geborgenheit notwendig ist. Es sind die sechs folgende Aspekte:

1. Um sich geborgen zu fühlen, wird eine »schützende Abschirmung« notwendig. Dennoch sind mitmenschliche Strukturen für den Erhalt der Geborgenheit wichtig.

2. Für die Abschirmung sind eine zeitliche Beständigkeit und ein Zulassen dieser Beständigkeit erforderlich. Geborgenheit benötigt eine Art Statik um sich zu entfalten, bei einer gleichzeitigen Dynamik, dies bedeutet, dass Geborgenheit ständig in Gefahr ist verloren zu gehen.

3. Die Abschirmung setzt eine gewisse äußere Ordnung voraus, beinhaltet aber gleichzeitig die Möglichkeit der Freiheit und der vollen eigenständigen Wesensentfaltung.

4. Wenn es eine äußere Ordnung gibt so gibt es auch eine innere Ordnung- Geborgenheit setzt Angstfreiheit, innere Ruhe, ein freies Gewissen voraus.

5. Geborgenheit ist kein reiner Selbstzwecksie benötigt Sinn- und Wertehorizonte.

6. Geborgenheit kann nicht unter Zwang herbeigeführt werden

Sicherheit und Geborgenheit sind wichtige Komponenten in der Pflege zuhause, die in der Alltagspraxis eher selbstverständlich, unsichtbar und damit als normaler Status von allen Beteiligten hingenommen werden. Die Bedeutung dieser Komponenten wird erst im Moment von kritischen Lebensereignissen, wie Krankheit mit den verbundenen Einschränkungen, bewusst.

Was der Ort »Zuhause« aus verschiedenen sozial- und umweltwissenschaftlichen Perspektiven bedeutet, soll im nächsten Kapitel näher betrachtet werden.

2.3 Ort, Heimat, Wohnung – da wo wir leben

Die Globalisierung unserer Welt das scheinbare Zusammenwachsen von Kulturen, Wirtschaftssystemen, Politiken fördert das Interesse der Menschen an heimatlichen und regionalen Bezügen. In diesem Kapitel sollen zunächst die Begriffe Heimat und Ort näher betrachtet werden. Im Anschluss daran werden am Fallbeispiel der Meiers die Bezüge zum Arbeitsbereich der ambulanten Pflege mit seinen Besonderheiten vorgestellt.

Die Begriffe Ort und Heimat werden in der Literatur oft synonym verwendet, eine klare Trennung der Begriffe wird in diesem Kapitel nicht vorgenommen.

Der Begriff »Heimat« taucht erstmal im 16. Jhd. auf und bedeutete das Land in dem geboren ist und war eng verknüpft mit Besitz von Haus und Hof. Menschen, die keinen Besitz hatten waren in diesen Zeiten heimatlos. Im 19. Jahrhundert veränderte sich das Verständnis von Heimat, hin zu einer Abgrenzung zu dem Anderen, dem Fremden und Heimat war demzufolge eine eigenständige Lebenseinheit (vgl. Klose 2013, S. 25). Heimat ist allgemeinbegrifflich der Ort, der Herkunft, der Beziehungen zu Menschen, eine spezielle Sprache (Dialekt), landschaftliche Topographien beinhaltet. Heimat bietet Vertrautes und Geborgenheit. In diesem Sozialraum entwickeln sich gemeinsame Geschichten, Ereignisse und Begebenheiten, Gerüchte oder Wahrheiten. Heimat ist aus der anthropologischen Perspektive kein statischer Ort, sondern sie kann sich auch an zunächst fremden Orten neu entwickeln. Mitzerlisch (2000) entwickelte drei Grundbedürfnisse von Menschen, die den Begriff Heimat konturieren:

1. Das Bedürfnis nach sozialer Einbindung, Zugehörigkeit, Anerkennung ist das psychologische Konzept des »Sense of Community«.

2. Das Bedürfnis nach Gestaltung, Beeinflussung und Handlungsfähigkeit, »Spuren hinterlassen« der »Sense of control«.

3. Das Bedürfnis nach Sinnstiftung Vertrautheit, Erzählungen, die mir die Welt erklären der »Sense of Coherence«.

»Das Bedürfnis zu wohnen und die Suche nach Heimat sind dem Menschen eigen und verwandt mit dem Bedürfnis nach Anerkennung und Teilhabe. So gehört die Überwindung von Entfremdung, Ausgrenzung und Isolation, und die umfassende Teilhabe am sozialen Leben unmittelbar zur Beheimatung.« (Klose 2013, S. 28)

Der Philosoph Martin Heidegger bringt diese Grenze in Bezug auf das Dasein des Menschen. Das Seiende, also der Mensch, impliziert das Entfernte und das bedeutet, dass in dem Dasein des Menschen immer auch das Entfernende und im weiteren Gedankengang die Abstände zu dem Entfernten enthalten sind. Dabei ist es unerheblich ob diese Abstände mit mathematischen Methoden gemessen werden können, sondern wichtig ist das, was in der subjektiven Wahrnehmung das Nächste ist. Das Nächste ist nicht unbedingt das, was einen kleinen Abstand zu der Person hat. Hierzu ein kleines Beispiel aus der Pflegepraxis; die Schwiegertochter, die täglich bei dem pflegebedürftigen Herrn Meier vorbeischaut, ist für ihn nicht unbedingt die Nächste, sondern dies ist vielleicht der eher weiter weg wohnende Freund aus der Schulzeit.

»Weil das Dasein wesenhaft räumlich ist in der Weise der Ent-fernung, hält sich der Umgang immer in einer von ihm je in einem gewissen Spielraum entfernten ›Umwelt‹ daher sehen wir über das abstandmäßig Nächste immer weg« (Heidegger 2016, in Mugerauer S. 57). Die Nähe, die der Begriff Heimat beinhaltet, vermittelt die Tendenzen, die in diesen Zeiten in der Gesellschaft von Bedeutung sind.

Menschen verlassen ihren Herkunftsort, weil der Aufbruch in die Ferne faszinierend erscheint. Der Mensch ist ein Reisender und ein ortsgebundenes Individuum zugleich. Im globalisierten Raum kann er keine Heimat finden, die Lebenswelten werden größer unübersichtlicher und kälter (vgl. Barlmeyer 2013, S. 115). Für Joachim Klose ist das emotionale Beziehungsfeld Heimat eine Voraussetzung für gesellschaftlich verbindliche Normen. Gerade in Zeiten wachsender Globalisierungsprozesse mit den einhergehenden Modernisierungsprozessen, Entwurzelungen und Entfremdung wächst der Wunsch nach Regionalisierung. Unterschiedliche Entwicklungsgeschichten- und Geschwindigkeiten moderner Gesellschaften sowie die Individualisierung der Lebensbereiche lassen den Wunsch nach einer Bezogenheit auf einen Ort verständlich werden⁵. (vgl. Klose 2013, S. 12)

Martin Drenthen bezeichnet diese Tendenzen als »sentimentalen Rückzug aus der globalisierten Welt« hin zu einem neuen Regionalismus (vgl. Drenthen 2016, S. 147). Es geht um die Besonderheiten, die ein Ort zu bieten hat und in der aktuellen Umweltethik werden die Verwurzelungen, die Verbundenheit und Geborgenheit, die der Ort, an dem Menschen leben, diskutiert. Dabei ist der Begriff Ort (place) ein zentraler Begriff der Sozialgeologie, der in 1970er Jahren im Wesentlichen von Yi-Fu Tuan geprägt wurde. Ihm ging es um die Unterscheidung des abstrakten Begriffes Raum (space) zu dem persönlich erfahrenen und erlebten Ort (place). Der Ort umfasst nicht nur geografische Merkmale, sondern er beinhaltet auch die Wertvorstellungen, Gefühle, Lebensweisen und Identitäten der einzelnen Menschen.

»Space is abstract. It content; it is broad, open, an empty. Inviting the imagination to fill it with substance and illusion; it is possibility and beckoning future. Place by contrast is the past and the present stability and achievement« (Tuan 1975, S. 164).

Die Ethik des Ortes ist lange Zeit in der Umweltethik vernachlässigt worden. Man beschäftigte sich eher mit den Konsequenzen der Globalisierung für die Menschen. Es wird davon ausgegangen, dass der »globalisierte« Mensch eher eine abstrakte und objektive Einstellung zum Leben einnehmen soll. Dies bedeutet in der Folge, dass der Mensch ein universales Wesen ist, das eher körperlos und abstrakt nirgendwo in der Welt zuhause ist. Schaut man konkret in die heutige Arbeitswelt so wird deutlich, dass sich dieser Ansatz häufig im Bereich der Arbeitsplatzflexibilität, verbunden mit häufigen Ortswechseln, wiederfindet. Man kann von einer Art Entwurzelung und Trennung von Lebenswelten (privat/beruflich) des Menschen sprechen. Diese Denkweise vernachlässigt das Ortsgefühl (sense of place), das Menschen zu Orten aufbauen. Eine wesentliche Bedeutung, ob jemand sich wohlfühlt oder nicht, hängt davon ab wie sich das Ortsgefühl entwickelt. Der Ort als jeweils spezifische Topografie ist nicht von außen verhandelbar, er lässt sich nur schwer in politischen und gesetzlichen Prozessen abbilden. Dabei gibt es Einflussfaktoren, wie Landschaften, Nachbarschaft, Freundschaften, personengebundene geschichtliche Bezüge und damit verbunden eine tiefe Verwurzelung, die Jim Cheney als »storied residence« bezeichnet (Cheney 1989).

Untermauert wird obiger Ansatz der Bedeutung des Ortes für den Menschen mit der Aussage des Biologen Humberto Maturana: »Lebende Systeme sind Interaktionseinheiten. Sie existieren in einer Umgebung. Von einem biologischen Standpunkt aus können sie nicht unabhängig von jenem Teil der Umgebung verstanden werden, mit dem sie interagieren […]« (vgl. Maturana 2000, S. 26).

Die Bezogenheit des Menschen auf seine direkte Umwelt ist ebenso lebensnotwendig und zwar nicht nur im Sinne der somatischen Komponente, sondern auch gerade auf sein näheres Umfeld. Es geht hier um die Mensch-Umwelt- und im Folgenden weiter ausgeführt, die Mensch-Wohnung- und Umwelt-Passung.

2.3.1 Sense of Control – die Wohnung⁶ (Habitat)

Die Wohnung als Habitat ist eine Kombination aus Biotop, gemeint ist hier die Tier- und Pflanzenwelt, und aus Psychotop als persönlichen Lebensraum mit der entsprechenden Ausgestaltung (vgl. Deinsberger 2007, S. 15). Es bedeutet, dass es sich hier um bestimmte Merkmale handelt, die eine Wohnung von anderen öffentlichen Räumlichkeiten unterscheidet. Eigene Gestaltungsmöglichkeiten, deren Veränderung und Regulation in der Wohnung sowie auch im abgegrenzten Freien, wie z. B. Garten oder Hof, unterliegt der Kontrolle der darin lebenden Menschen. Das Habitat bietet im Wesentlichen eine Schutzfunktion für Menschen ungeachtet von Geschlecht, sozialer oder kultureller Herkunft. (Deinsberger 2007)

Das Zuhause ist ein wichtiger Bestandteil der Kontinuität in der Lebenswelt des Ehepaars Meier. Diese Lebenswelt trennt das Leben draußen von dem Leben drinnen. Die äußere Lebenswelt erscheint in ihrer Komplexität immer schwieriger handhabbar, es muss eine Auswahl getroffen werden, zwischen dem was von draußen mit in die innere Lebenswelt genommen wird. Dabei spielen in diesen Entscheidungsprozessen die eigene Biografie, die Wertvorstellungen, die Notwendigkeit der Anerkennung von Fakten (z. B., dass für die Pflege des Ehepartners Unterstützung von außen benötigt wird) eine bedeutende Rolle.

Der Begriff »supported living« umschreibt zwar zunächst das Konzept der Unterstützung von Menschen mit Behinderung als einen Weg zur Selbstbestimmung, in der Differenzierung zwischen dem Zuhause und den Wohnheimformen jedoch gibt es deutliche Parallelen zu dem Fall Meier. Nach Christian Lindmeier (2001) ist das Zuhause das Zentrum der Lebenswelt von Menschen, egal ob mit oder ohne Einschränkungen. An diesem Ort wird alles organisiert, was innerhalb und außerhalb der Wohnung passieren soll. Menschen sind mit diesem Ort verwurzelt, emotional gebunden und sie haben die Möglichkeit jederzeit wieder an diesen Ort zurückzukehren. Gerade dieser letzte Aspekt ist für kranke und pflegebedürftige Menschen von enormer Bedeutung, denn wenn das Zuhause vorzeitig gekündigt oder verkauft wird, ist dies neben den Einschränkungen ein weiteres Verlusterleben, in der vulnerablen Lebenswelt der Betroffenen.

»Wohnst Du schon oder lebst Du noch?«, der Slogan des Möbelimperiums Ikea beschreibt die enge Verknüpfung zwischen Wohnen und Leben. Im englischen Sprachgebrauch wird diese Trennung zwischen Wohnen und Leben nicht vollzogen, »to live« bedeutet auch immer gleichzeitig wohnen. Es zeigt auch nach Heidrun Metzler und Christine Richter, dass Menschen eben mit dem Wohnen mehr verbinden als nur ein »Dach über dem Kopf« und der Aspekt der Lebensqualität eine Rolle spielt (Metzler und Richter 2004). Das Zuhause als privater Rückzugsort schafft eine gewisse Art von Freiheit, die je nach persönlichem Bestimmungs- und Autonomiegrad einer Art öffentlich-sozialer Norm unterliegt. In den »eigenen vier Wänden« finden Handlungen und Gedanken, Rollenzwänge, Emotionen ihren Platz. Diese individuellen Vorstellungen von Geborgenheit und Sicherheit können in verschiedenen Formen zum Ausdruck kommen. Die Wahl des Einrichtungsstils, die Anordnung der Möbel, Bilder, bevorzugte Farben gehören zu der Wohnindividualität der Personen⁷.

Der Aspekt der Selbstbestimmung spielt beim Wohnen eine gewichtige Rolle. Der Mensch möchte selbst entscheiden, wer in seine Wohnung kommt, welche Kontaktformen er zu anderen Menschen hält oder wann er der Außenwelt Zutritt gewährt und wann nicht. Es handelt sich letztendlich um eine gelungen Balance zwischen Individualismus und Kollektivität. Diese Balance liegt zwischen unterschiedlichen Lebenszyklen, wie z. B. alleine leben, Partnerschaft, Familie, Auszug der Kinder, Ruhestand etc. Diese Wandlungsprozesse innerhalb des Lebens werden in der Wohnung und in der vertrauten Örtlichkeit gelebt. Selbstverständlich ist ein solch beschriebener Lebenszyklus nicht störungsfrei, er unterliegt Brüchen, wie Trennungen, Tod oder Wegzug. Aber selbst dann unterliegen eine Wohnung und der ausgewählte vielleicht (neue) Wohnort bestimmten Schutzmerkmalen, die nahezu universell sind. Deinsberger (2007) nennt hierzu folgende Merkmale:

• Meteorologischer Schutz (Kälte, Hitze Feuchtigkeit)

• Schutz vor schädigenden Organismen

• Schutz vor fremdem Zugriff anderer Personen

• Schutz vor olfaktorischen, sensorischen, optischen Beeinträchtigungen

• Bewahrung der Privat- und Intimsphäre

2.3.2 Was bedeuten diese Ausführungen für unseren Fall Meier?

Die Generation der Meiers ist geprägt von frühen Verlusten von Menschen, Wohnraum und radikalen Veränderungen der Örtlichkeiten entweder durch Flucht oder kriegsbedingte Zerstörungen. Oftmals gestaltete sich die Wohnungssuche nach dem Krieg als schwierig, der Städte- und Wohnungsbau befanden sich noch im Aufbau. Umso mehr gewinnt in den Jahren des Aufbaus der Ort, an dem die Meiers leben sowie die Wohnung oder das Haus und deren Ausgestaltung, an enormer Bedeutung. Der von Cheney genannte Begriff der »Storied Residence« als ein Ort der jeweils persönlichen Geschichte der Meiers untermauert das Schutzmerkmal der Privatheit und betrachtet einen Zugriff von fremden Personen kritisch (Cheney 1989). Privatheit, als Rückzug aus dem globalen Geschehen bekommt so eine neue Gewichtung.

Hannah Arendt schreibt in ihrem Aufsatz »zum Raum des Öffentlichen und dem Bereich des Privaten«, dass Privates der Gegenentwurf zum öffentlichen Raum ist. Wer nur in einem privaten Raum lebt, der wird um wesentliche menschliche Dinge beraubt. Gegenständliche Beziehungen, die sich nur in der Interaktion mit anderen Menschen ergeben, eine Einstellung zu den Dingen, die einen umgeben, zu entwickeln werden in totaler Privatheit schwierig (vgl. Ahrendt 1960, S. 420). Der Privatmensch lebt in der Abwesenheit von Anderen, er wird somit nicht gesehen und gehört, was er tut oder lässt ist ohne Folgen oder Bedeutung.

In Bezug auf das Ehepaar Meier geschieht hier eine Art Assimilation, in den für die Öffentlichkeit unsichtbaren Raum, die auch die Arbeit der professionellen Pflege im ambulanten Arbeitsbereich betrifft. Nahezu unsichtbar vom gesellschaftlichen Geschehen werden 2,6 Millionen pflegebedürftige Menschen in Deutschland zuhause pflegerisch versorgt, dies sind 76 % aller Pflegebedürftigen in Deutschland (Pflegestatistik 2017).

Seit Einführung der Pflegeversicherung haben die äußeren Einflussfaktoren, wie die Vorstellungen von Politik und Gesellschaft, in welcher Art und Weise Pflege im privaten Raum zu sein hat, stark zugenommen. Einige Wirkgefüge dieser abstrakten und verkürzten gesetzlichen Regelungen werden in den folgenden Kapiteln weiter ausgeführt.

Betrachtet man die vier Metaparadigmen⁸ (Person, Umwelt, Gesundheit, Pflege) der klassischen Pflegetheorien, auf die ich immer wieder eingehen werde, so findet hier das Metaparadigma der Umweltkomponente ihren Platz. Demnach ist es gerade für professionelles Pflegepersonal im ambulanten Pflegeberich nicht unbedeutend, in welcher Umgebung die Menschen versorgt werden. Die Umgebung beeinflusst die Patienten und deren pflegende Angehörige. Die Form der Interaktionen mit Freunden, Nachbarn, Familienangehörige sind wichtige Bestandteile ebenso wie die ökonomischen, geografischen, kulturellen Gegebenheiten. Diese Faktoren beeinflussen neben personenbedingten Einflussfaktoren den Status der Gesundheit/Krankheit einer Person (Johnston 2017).

Das moralische und ethische Handeln der Pflege ist nach Elizabeth Peter nicht nur von der Beziehung zum Patienten geprägt, sondern auch von dem Standort und dem Milieu, indem die Pflege stattfindet. Dieser Standort kann dabei für die Pflege fördernd oder behindernd sein. Diese Aspekte erfahren professionell Pflegende jeden Tag in der ambulanten Pflege. Wenn das Ehepaar Meier ökonomische Probleme hat oder nicht in der Lage ist, sich umfassend über ihre Möglichkeiten in ihrer Rolle als Leistungsempfänger zu informieren, dann nimmt die Beratung neben den pflegerischen Aufgaben einen großen (unbezahlten) Raum ein (Peter 2002).

Ein weiterer Einflussfaktor der die Bedeutung des Raumes hervorhebt, ist das aus der Umweltethik bekannte Phänomen des »Crowdings«⁹, d. h. Beengungsstress (Schulz-Gambard 2002). Schlechte und beengte Wohnverhältnisse, die nicht angepasst werden können, die z. B. die notwendige Mobilisation aus dem Bett verhindern. Wenn die Wohnung der Meiers sehr klein ist, sind Rückzugsräume für die pflegenden Angehörigen, aber auch für den Pflegebedürftigen selbst, nahezu ausgeschlossen. Neben dem Stress, den die pflegerische Versorgung mit sich bringt, ist für beide vielleicht die Nachtruhe ständig gestört, weil es keine Möglichkeit gibt, ein Pflegebett für den Pflegebedürftigen woanders aufzustellen. Überhaupt ist es für professionell Pflegende immer wieder schwierig, das Ehepaar Meier zu einer Veränderung des Wohnumfeldes zu bewegen. Das »berühmte« Pflegebett im Wohnzimmer ist ein klassisches Beispiel dafür.

Die Passung zwischen Mensch und Umwelt ist ohne das »In-Beziehung-Treten« und dem Wechsel zwischen der Innen- und Außenorientierung nicht möglich.

»Deshalb ist das Ziel pflegerischer Interventionen, die Umgebung und/oder den Lebensprozess von Menschen zu fördern, erhalten, regulieren oder zu verändern, um einem oder beiden Veränderungen in Gang zu bringen.« (Fawcett 1999, S. 197). Gerade in der ambulanten Pflege ist das kulturelle und je milieuspezifische Weltbild, z. B. im Fall des Ehepaars Meier, für die Ausgestaltung des Care-Arrangements von Bedeutung. Das Verhältnis zwischen der Welt und dem Zuhause von Menschen soll im nächsten Kapitel betrachtet werden.

2.3.3 Conditio humana – die Beziehung des Menschen zur Welt

Um verstehen zu können, warum die Pflege zuhause einer speziellen Handlungslogik unterliegt, werden im Folgenden das Menschsein und der Mensch in der Welt betrachtet. Dabei geht es um die Grenze zwischen dem privaten Raum und der Welt, kurzum dem »drinnen und draußen«. Entwicklungsgeschichtlich strebt der Mensch aus Angst vor Lebensbedrohungen seit je her nach Schutz und Sicherheit (Mitzerlisch 2013). Gleichzeitig war es jedoch für die Nahrungsaufnahme wichtig, in die Welt zu gehen. Später ergab sich aus diesem Bestreben der Wille, die Welt zu erkunden und zu erforschen. Diese Bestrebungen sind bis heute immer noch vorhanden. Eine ausschließliche Auseinandersetzung mit sich selbst ohne Einbezug der Um-Welt, führt zum Tod durch Verhungern oder Verdursten. Der Mensch ist bis heute darauf angewiesen, mit der Welt in Beziehung zu treten, sei es aus Gründen der Nahrungssuche, der Erwerbstätigkeit, des Willens zur Kontaktaufnahme zu anderen Menschen oder Tieren, Pflanzen, Gegenständen. Patricia Benner und Judith Wrubel (1997) bezeichnen in ihrem Werk, ausgehend von den Gedanken Heideggers, dass für den Menschen »das In-der-Welt-sein« existenziell ist.

Weitere Überlegungen zu diesen Aspekten bietet die philosophische Anthropologie. Sie fragt unter anderem nach dem Verhältnis von Natur zu Kultur und versucht Erklärungen für die Position des Menschen in der Welt (Conditia humana) zu finden¹⁰. Hier stehen sich zwei unterschiedliche Weltbilder¹¹ gegenüber, mit denen der Mensch konfrontiert ist; zum einen das mechanistische naturwissenschaftliche geprägte und zum anderen das lebensphilosophisch orientierte Weltbild. Diese Betrachtung ist keineswegs banal, denn sie hat bis heute Auswirkungen auf das heutige Gesundheitssystem, in dem die Pflege einen breiten Raum einnimmt. Die Beziehung, die der Mensch zur Welt hat, speist sich nicht alleine nur aus den obengenannten Weltbildern, sondern wird kulturell, individuell beeinflusst und ständig neu von Menschen ausgehandelt. Weltbilder können konträr, sich gegenseitig ergänzend, individuell oder gruppenspezifisch sein.

So haben über die Jahrhunderte verschiedene Philosophen, verbunden mit der Frage »Was ist der Mensch?«, die Weltbilder der jeweiligen Zeit geprägt. Exemplarisch für diesen Beitrag werden die Ausführungen der Philosophen Decartes und Heidegger vorgestellt. Selbstverständlich gibt es noch eine ganze Reihe weiterer Philosophen, die sich in den unterschiedlichen Zeitepochen der Geschichte der beiden hier genannten Themen beschäftigt haben und somit auch verschiedener Kritik ausgesetzt waren.

René Decartes lebte als Philosoph, Physiker und Mathematiker in einer Zeit des Fortschritts und Aufstrebens der Naturwissenschaften, hier vor allem die der Mechanik. Dennoch fragte auch er nach dem Sinn des Seins des Menschens und teilte ihn res cogitans und res extensa also in die Spaltung von Körper und Geist ein. Die körperliche Substanz war für ihn eine völlig homogene Masse, die in ihrem Wesen ausschließlich in Breite, Höhe und Länge ausdehnbar ist (vgl. Anzenbacher 2010, S. 55). Diese Ausdehnung ist gekoppelt an die Möglichkeit der Bewegung und war für Decartes als Physiker von besonderem Interesse.

Der denkende Mensch ist für ihn eine ausschließlich denkende Substanz, die res cogitans. Das denkende Individuum ist getrennt vom körperlichen Dasein. Sein berühmter Satz »Ich denke also bin ich« ist Ausdruck dieser Trennung. Materielle Dinge sind strikt vom rein körperlichen Dasein getrennt und können als solches kein Merkmal der Körperlichkeit (res extensa) sein (vgl. Schmidlinger et al. 1999, S. 73).

Der Geist ist für Decartes die eigentliche Seins-Materie:

»Außer dem Geist erkenne ich nämlich noch nichts an mir. […] Ich weiß jetzt, dass die Körper nicht eigentlich von den Sinnen oder von der Einbildungskraft, sondern von dem Verstand allein wahrgenommen werden, und zwar nicht, weil wir sie berühren und sehen, sondern lediglich, weil wir sie denken; und so erkenne ich, dass ich nichts leichter oder evidenter wahrnehmen kann als meinen Geist.« (Descartes 1986, S. 96)

Dieser so erschaffene Dualismus in Form der Trennung von Körper und Geist findet sich heute noch in vielen Bereichen, z. B. in der Medizin, als klassisch-dualistische Perspektive wieder (vgl. Uzarewicz & Uzarewicz 2005, S. 25). So gibt es somatische Schwerpunkte in Krankenhäusern, wie internistische, chirurgische Fachgebiete und den Bereich der Psychiatrie mit der Ausrichtung auf psychische Erkrankungen. Diese strenge Teilung wird durch die stetige Entwicklung der Psychosomatik als ein (neueres) Fachgebiet der Medizin aufgehoben. Das biopsychosoziale Krankheitsmodell ist eine Ergänzung zu dem lange Jahre bestehenden biomedizinisch-naturwissenschaftlich ausgerichteten Modell. Es wurde erkannt, dass es eine Körper-Seele-Einheit (body mind unity) gibt, die sich bei vielen Erkrankungen nicht unerheblich gegenseitig beeinflussen (Egger 2017).

An dieser Stelle seien zwei bedeutende Vertreter der Psychosomatik kurz genannt. In den 1970iger Jahren gründete der Biologe und Mediziner Thure von Uexküll an der Ulmer Universitätsklinik gemeinsam mit der Pflegewissenschaftlerin Antje Grauhan aus Heidelberg und der Oberin des Ulmer Reformkrankenhauses Ilse Schulz in einem interdisziplinären Modellversuch eine der ersten internistisch-psychosomatischen Krankenstationen in Deutschland.

Zu Beginn des Beitrags wurden die Gedanken von Antonovsky (1923–1994) bereits genannt und ich komme an dieser Stelle nochmals darauf zurück. In den 1980iger Jahren entwickelte er das Modell der Salutogenese (salus = Gesundheit, genese = Wohlbefinden) und stellte damit die Verbindung zwischen körperlicher und seelischer Gesundheit und deren Entstehung her. Die Entstehung von Gesundheit, ist als Prozess und nicht als naturgegeben zu verstehen. Sie unterliegt damit nicht (nur) einem mechanistischen Reparaturschema, sondern beinhaltet weitaus mehr Einflüsse, wie Schutz- und Risikofaktoren, Coping-Strategien und Resilienz der erkrankten Personen (Tameling 2018).

2.4 Bedeutung einer dualistischen Denkweise in der Pflege für das Ehepaar Meier

Wenn man diese strenge dualistische Denkweise weiter verfolgt, so findet man diese in vielen Bereichen des Gesundheitswesens auch heute noch wieder. Für den ambulanten Arbeitsbereich wird sie z. B. anhand der Unterteilung der Pflege in Grund- und Behandlungspflege und damit in der täglichen Versorgung des Ehepaars Meier deutlich.

Die Entstehung dieser beiden Begriffe geht auf die in den 1950iger Jahren im angelsächsischen Raum veröffentlichte Studie zur Arbeit von Krankenschwestern zurück. Das deutsche Krankenhausinstitut (DKI) ließ diese Studie von der Ärztin Margarete Steinbrück und dem Krankenhausökonom und Theologen Siegfried Eichhorn übersetzen. Bei dieser Übersetzung passierten Fehler, die einen wesentlichen Einfluss auf die Finanzierungs-Qualifizierungsstruktur der Pflege hatten. So wurden im englischen Original die aufwendigen Patienten und zeitintensiven Tätigkeiten als »basic nursing« und die dazu angewendeten Pflegetechniken als »technical nursing« bezeichnet. Diese Begriffe wurden dann 1:1 ins Deutsche übersetzt in Grund- und Behandlungspflege. In Eichhorns Werk zur Krankenhausbetriebslehre nahmen diese Begriffe Einzug in den deutschen Sprachgebrauch, ohne die bis dahin bereits existierenden Pflegetheorien (z. B. Henderson 1966 oder Peplau 1952) mit einzubeziehen (vgl. Friesacher 2008, S. 192 f.).

Das Metaparadigma Professionelle Pflege beschreibt deren Aufgaben. Professionell Pflegende sind verantwortlich für die Ermöglichung von optimalen Outcomes für die Gesundheit der Patienten, eine respektvolle Beziehung in einer sicheren, fürsorgenden Umgebung. Die Kombination von pflegerischem Wissen zusammen mit technischen, kommunikativen, rechtlichen Fähigkeiten sowie die Zusammenarbeit mit anderen Professionen bildet die Grundlage der pflegerischen Arbeit. Der Wert der professionellen Pflege liegt in dem Angebot eines hohen Versorgungsgrades zugunsten des Wohlbefindens des Patienten.

Dieser hohe Anspruch an die professionelle Pflege wird mit der simplifizierenden und statischen Einteilung in Grund- und Behandlungspflege nicht gerecht. Dennoch setzten sich die beiden Begriffe in der Sozialgesetzgebung der Kranken- und Pflegeversicherung durch. Die Leistungen der Behandlungspflege werden heute aus der Krankenversicherung bezahlt und die der Grundpflege aus der Pflegeversicherung.

Für das Ehepaar Meier bedeutet dies, mit der Logik¹² von zwei Versicherungsarten zurechtzukommen. In der Praxis werden die Leistungen in der Behandlungspflege je nach Rahmenvertrag mit der Krankenkasse entweder von einer einjährig oder dreijährig ausgebildeten Pflegeperson durchgeführt. Die Leistungen aus der Pflegeversicherung können von unausgebildeten angeleitetem oder ausgebildeten Personal durchgeführt werden. Nach Interviewaussagen von examinierten Pflegekräften kann es durchaus in der Praxis üblich sein, das eine Haushaltshilfe Spritzen gibt, solange es nicht abgerechnet wird (vgl. Adam-Paffrath 2014, S. 126). Wichtig für das Ehepaar Meier ist eine Versorgungskontinuität, die im Zusammenhang mit der Abrechnungsfähigkeit der Leistungen nicht immer gegeben ist. Für den Aufbau einer vertrauensvollen Beziehung und die Durchführung von Vermittlungs- und Gewährleistungstätigkeiten (z. B. Absprachen mit Hausärzten, Apotheken, Sanitätshäusern), die in einem komplexen Care-Arrangement notwendig ist, erweist sich dieses System als kontraproduktiv (Kumbruck et al. 2010, Büscher & Horn 2010).

So kann es sein, dass morgens eine Pflegeperson zum Spritzen von Insulin (Behandlungspflege SGB V) kommt, mittags eine hauswirtschaftliche Arbeitskraft (hauswirtschaftliche Pflegehilfe (SGB XI) und abends für die Vorbereitungen zur Nacht eine andere Pflegeperson (Grundpflege SGB XI). Für den Pflegedienst bedeutet diese aufgezwungene Logik einen erhöhten und unbezahlten Planungsaufwand, da die Versorgung des Ehepaars Meier sich nicht nach deren Bedarfen orientiert, sondern in die Abrechnungslogik passen muss. Karen Christensen beschreibt das Dilemma zwischen dem, was gebraucht wird und dem, was im Licht der strukturellen Bedingungen noch möglich ist. Es geht um eine Qualität, die nur scheinbar vorhanden und bei näherem Hinsehen eine Leerformel ist (Christensen & Levinson 2003).

»30 % der Leistungskomplexe passen für das was gebraucht wird. Bei den anderen 70 % denke ich passt es eher nicht. Da müsste viel mehr drum herum laufen, um den Menschen dahin zu bringen, dass er wieder selbstständiger wird letztendlich« (vgl. Adam-Paffrath 2014, S. 126). Diese Interviewaussage einer professionellen Pflegeperson (P7), die seit vielen Jahren im ambulanten Pflegebereich tätig ist, beschreibt die Situation deutlich. Das heute übliche »Geschäftsmodell ist Quadratur des Kreises« (P5), es berücksichtigt nicht die individuellen Bedarfe der Meiers (vgl. Adam-Paffrath 2014, S. 124).

Die hier beschriebene Logik der Unterscheidung von Grund- und Behandlungspflege in der heutigen Sozialgesetzgebung birgt für die professionell Pflegenden in der Praxis berufspolitische Fallen. Die scheinbar »einfachen« und als Grundpflege definierten Tätigkeiten, wie Körperpflege oder Essen anreichen, sowie die scheinbar komplexeren Tätigkeiten der Behandlungspflege, beinhaltet die automatische Unterteilung von Qualifikationen in der Pflege ohne Fallbezogenheit auf den Patienten. In der Folge werden behandlungspflegerische Leistungen monetär besser abgerechnet als grundpflegerische Pflegearbeiten. Die Durchführung einer einfachen Grundpflege kann je nach Krankheitsbild eine herausfordernde und komplexe Tätigkeit sein, insbesondere dann, wenn im häuslichen Umfeld große Defizite in der Haushaltsführung, der Hygiene oder im Verhalten von Pflegebedürftigen (Stichwort: Pflege annehmen) und dessen Angehörigen existieren.

Claudia von Werlhoff kritisiert in diesem Zusammenhang den Begriff »häusliche Pflegehilfe«, der die Kombination aus Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung beinhaltet, als »Hausfrauisierung der Pflege«. Sie impliziert automatisch die Probleme, die heute in der ambulanten Pflege bekannt sind: schlechte Bezahlung, Exklusion aus der Ökonomie, die nur produktive Arbeit bezahlt sowie wenig gesellschaftliche Anerkennung, da es sich um einen reproduktiven Arbeitsbereich ohne Wertschöpfung handelt. (Liaschenko 2001, Bennholdt-Thomsen et al. 1992)

Wenn im Verlauf der Versorgung das Care Arrangement komplexer wird, werden die Lücken in dem System überdeutlich. Das folgende Beispiel soll dies aufzeigen: Was wäre, wenn Herr Meier an einer fortgeschrittenen Demenz leidet und dringend einen Zahnarzt aufsuchen müsste? Diese Situation stellt das Ehepaar Meier sowie den beauftragten Pflegedienst vor enorme Herausforderungen, insbesondere dann, wenn keine weiteren Angehörigen oder Nachbarn in greifbarer Nähe sind. Wer übernimmt den Transport zum Zahnarzt? Wer begleitet das Ehepaar zum Zahnarzt? Wer beruhigt Herrn Meier, wenn er Angst vor dem Zahnarzt hat und herausfordernde Verhaltensweisen zeigt? Wenn diese Aufgaben der Pflegedienst übernehmen soll, dann sind diese Leistungen nach dem starren Leistungskomplexsystem nicht abrechenbar (vgl. Adam-Paffrath 2014, S. 125).

An dieser Stelle ist noch ein weiterer Systemfehler in der Abrechnungslogik zu nennen. Die Koppelung der Leistungen an Zeiten, die einzeln mit den Pflegekassen verhandelt werden und kurz nach der Einführung der Pflegeversicherung als Leistungskomplexsystem eingeführt wurden. Diese tayloristische Zerteilung von ursprünglich ineinander gehenden, sinnstiftenden Arbeitseinheiten in zeitgesteuerte Leistungskomplexe, führt zu der oft beschriebenen Pflege im Akkord. Sie beraubt das Pflegepersonal ihrer beruflichen Autonomie und Entscheidungsfähigkeit und degradiert sie damit zu Erfüllungsgehilfen des Systems. Diese Verschiebung weg vom Patienten, hier dem Ehepaar Meier, führt zum Verlust von Berufsidentität. Für das Ehepaar Meier bedeutet die Pflege nach Zeit je nach Tagesform Stress, der weit von einer fürsorglichen Praxis entfernt ist.

Nach der Auseinandersetzung mit der dualistischen Perspektive, ausgehend von der Philosophie bis hin zu den Auswirkungen für das Ehepaar Meier, möchte ich im folgenden Abschnitt einen Gegenentwurf zum Dualismus vorstellen.

2.4.1 Die Einheit von Körper, Geist und Seele in der Pflege

Um sich ein Bild von der Einheit von Körper, Geist und Seele zu machen schaue ich nochmals auf die klassischen Pflegetheorien. Die bereits zu Beginn des Beitrages kurz genannten Metaparadigmen (Person, Umwelt, Gesundheit, Pflege) liegen allen Pflegetheorien zugrunde (Meleis 1999, Schaeffer et al. 1997). Gerade in der ambulanten Pflege geht es um interaktive und personenzentriete Aushandlungsprozesse mit dem Pflegebedürftigen und seinen Angehörigen in seinem Zuhause.

Das Metaparadigma »Person« beschreibt den Pflegebedürftigen, aber auch die Familienmitglieder oder Freunde werden hinzugenommen. Die Pflegenden sollen die gesundheitlichen, spirituellen und sozialen Bedarfe berücksichtigen. Das Outcome »Gesundheit« setzt voraus, dass die beteiligten Personen fähig sind zu interagieren und ihre Bedarfe für die Gesundheit selbst und würdevoll zu managen. Eine positive personelle Patient/Personenbeziehung ist dazu notwendig (Johnson 2017). Diese Übersetzung ist etwas kurz gegriffen, denn sie berücksichtigt nicht die Belange von kognitiv eingeschränkten Personen. Trotzdem impliziert das Metaparadigma Person einen Entwicklungsprozess des Patienten, der im günstigsten Fall mit Hilfe von Pflege von der Abhängigkeit in die Unabhängigkeit führt. Dabei hat die professionelle Pflege nicht nur die Aufgabe, rein körperbezogene Aufgaben zu verrichten. Der Anspruch geht weit über reine somatische Bedarfe hinaus, wie in diesem Beitrag noch näher ausgeführt wird. Die personenbezogenen Beziehungen in der Pflege finden ihren spezifischen Ausdruck in den Pflegetheorien und in der täglichen Praxis im Pflegeprozess.

Die Beachtung der Körper-Seele-Geist-Einheit (später wurde daraus der Begriff der Ganzheitlichkeit) wurde historisch bereits von Florence Nightingale als Begründerin der modernen Krankenpflege erwähnt¹³.

»Krankenpflege ist keine Ferienarbeit. Sie ist eine Kunst und fordert, wenn sie Kunst werden soll, eine ebenso große Hingabe, eine ebenso große Vorbereitung, wie das Werk eines Malers oder Bildhauers. Denn was bedeutet die Arbeit an toter Leinwand oder kaltem Marmor im Vergleich zu der am lebendigen Körper, dem Tempel für den Geist Gottes?« (zit. n. Knoll 2015).

Die Theorieentwicklung in der Pflege in den USA greift die Einheit von Körper, Geist und Seele seit den 1940iger Jahren aus verschiedenen Perspektiven immer wieder auf. Henderson formulierte ihre 14 Grundbedürfnisse als Grundregeln der Pflege (Henderson 1963). Sie sind an die Bedürfnislage des Patienten gekoppelt, die je nach Krankheitsbild und sozialem Status, unterschiedlich sein können. Diese Gedanken wurden in den folgenden Jahren von anderen Pflegetheoretikerinnen aufgegriffen und weiterentwickelt. So entstand neben den Bedürfnismodellen von Roper, Juchli, Krohwinkel z. B. das Interaktionsmodell von Peplau oder das Selbstpflegemodell von Orem, um einige Beispiele zu nennen (Orem 2009, Peplau 1952).

Die Pflegetheoretikerinnen schufen mit ihrem ganzheitlichen Modell eine breite Diskussionsplattform zur Ausgestaltung der ganzheitlichen Pflege in der Praxis. Die ganzheitliche Sichtweise war der Gegenentwurf zu der rein naturwissenschaftlichen Orientierung der Medizin.

Im Bereich der ambulanten Pflege hat die Ganzheitlichkeit jedoch noch andere Bedeutungen. Es geht um den Erhalt und die Sicherung des Status in der häuslichen Situation, um Vertrauen und Schutz und dies beinhaltet mehr als die reine körperliche Versorgung im Falle einer Pflegebedürftigkeit. Die Pflegetheoretikerin Friedemann entwickelt aus ihrer Erfahrung in der Gemeindekrankenpflege 1989 das systemische Modell der Familien- und umweltbezogenen Pflege. Die schrittweise Entwicklung weg von der pathogenetischen hin zur salutogenetischen Sichtweise war für Friedemann eine Notwendigkeit. Der Mensch definiert sich aus ihrer Sicht über die Beziehung zwischen der Umwelt, anderen Menschen oder auch Gegenständen.

»Nach der Theorie des systemischen Gleichgewichts« entsteht Kongruenz, wenn die vom Individuum gesetzten Ziele im richtigen Ausmaß erreicht wurden. Das Diagramm ist dynamisch, d. h. Ziele und Prozessdimensionen sind keine festgelegten Größen, sondern sind abhängig von den einzelnen Individuen. Je nach Lebenslage wird das eine oder andere Ziel mehr oder weniger bedeutungsvoll. Die Aktivitäten innerhalb der Prozessdimensionen können sich verschieben (vgl. Friedemann 2003, S. 20–25).

In dem Modell wird die Nähe zu den salutogenetischen Ansätzen Antonovskys sichtbar. Es geht um die Balance zwischen Kontrolle und Regulation, Wachstum und Spiritualität sowie die Stabilität. Friedemann entwickelte anhand von Fallbeispielen die Integration des Modells in den Pflegeprozess.

Das Metaparadigma Gesundheit beschreibt das intellektuelle, emotionale, physische soziale und spirituelle Wohlbefinden innerhalb einer Lebensspanne. Diese Faktoren schützen die Gesundheit und Pflege hat die Aufgabe, Einschränkungen solange zu kompensieren bis der Patient selbst wieder in der Lage ist, sich auf sein Wohlbefinden zu konzentrieren.

Heute wird der Begriff der Ganzheitlichkeit eher kritisch gesehen, die Diskussionen gehen dahin, ob es unter den heutigen Rahmenbedingungen in der Praxis möglich ist, angemessen auf die pflegerischen Anforderungen in der Patientenversorgung in allen Sektoren der Gesundheitseinrichtungen eingehen zu können (Stemmer 2003, Bischoff 1993).

Welche Verantwortlichkeiten der Begriff Ganzheitlichkeit beinhaltet, hängt auch mit der eingangs beschriebenen Conditio humana zusammen. Die Aspekte der Sorge, die im Dasein des Menschen zugrunde liegen werden anhand der Ausführungen von Heidegger und im weiteren der Care-Ethiken ausgeführt. Im Anschluss daran werden die Gedankengänge mit dem Blickwinkel auf das Ehepaar Meier näher analysiert.

2.5 Sorge und Fürsorge aus philosophisch-ethischer Perspektive

»Sein und Sorge« waren die Themen, mit denen sich der Existenzialist Martin Heidegger beschäftigte. Die philosophische Richtung des Existenzialismus entwickelte sich Mitte des 19. Jhd. aus der phänomenologischen Bewegung heraus. Als eine Ich-Philosophie dreht sich in dieser Philosophierichtung alles um die Existenz des Seins. Wie erlebe ich mich in der Welt, wie gestalte ich meine Freiheit, wie ist das Sein zum Tode (Heidegger), wie sind die Erfahrungen um die Brüchigkeit des Lebens in Grenzsituationen (z. B. Karl Jaspers; vgl. Anzenbacher 2003, S. 139). Heidegger betrachtet Existenz in Verbindung mit der Welt, sie ist immer vorhanden in Form als besorgendes und fürsorgendes Wesen in der Welt. Die Sorge (cura) als anthropologischer Grundbegriff entstand nach Heidegger aus der Angst, die aus dem Werden des Seins entsteht (vgl. Heidegger 1993, S. 183). Sorge ist ein Bestandteil des Daseins und es geht um die Sorge, um sich selbst sowie um den Anderen.

Der Grundcharakter des In-der-Welt-Seins der Menschen ist die Sorge. Diese Möglichkeit der Wesensausformung drückt sich in verschiedenen alltagsweltlichen Aktivitäten aus. Nach Heidegger sind dies die Fürsorge, das »Sein für jemanden«, wie z. B. für andere Menschen oder Tiere und »Sein bei etwas«, das sich auf das Besorgen von Gegenständen, Nahrung, Kleidung etc. bezieht (Heidegger 1993, S. 184).

Ausgehend von den Gedanken Heideggers konzipierten die Autoren Charlotte und Michael Uzarewicz eine Übersicht der Zusammenhänge um die Sorge. Die Angst ist der Motor des Seins und steht damit über allem. Demzufolge ist die Sorge eine Daseinsform, die in Besorgen und Fürsorge unterschieden wird. Das Besorgen umfasst alltagsweltliche Gegenstände und Konsumgüter, wie Kleidung, Nahrung das »Sein bei etwas«. Die Fürsorge beinhaltet die sozialen Beziehungen zu mir selbst als Mensch und zu anderen. Das Sein als Mensch ist geprägt als mit oder für jemanden. Diese Art von Fürsorge äußert sich als einspringende, vorausspringende (z. B. zur Gefahrenabwehr) Fürsorge sowie als Sorge abnehmende (abhängig) und Sorge zurückgebende Fürsorge (unabhängig). Als defizitärerer Gegenpol steht das Gegeneinander, ohne einander zu sein oder aneinander vorbeizugehen (vgl. Uzarewicz & Uzarewicz 2005, S. 39).

In dieser Ausdifferenzierung von Fürsorge werden die Abhängigkeit und Unabhängigkeit des Menschen in der Welt deutlich. Denkt man die Ausführungen Heideggers um die differenzierte Sichtweise auf die Sorge weiter, so könnte ein weiterer Fokus die Sorge um das Sein des vulnerablen Menschen sein.

Wie bereits erwähnt, ist der Mensch ohne die Welt nicht überlebensfähig, und es entsteht die Frage, wie sich das Sein bei Menschen, die aufgrund von Krankheit einen Teil ihrer Unabhängigkeit verlieren, gestaltet? Welche Rolle kann professionelle Pflege hier in Bezug auf die Versorgung des Ehepaars Meier übernehmen? Was bedeutet fürsorgliches Pflegehandeln in diesem Zusammenhang für die professionelle Pflege?

2.5.1 Bedeutung von Fürsorge für das Ehepaar Meier am Beispiel der Care-Ethiken

Im Folgenden wird der Begriff der Fürsorge in Bezug auf die Care-Ethiken näher betrachtet. Dabei werden in einem ersten Schritt in Kurzform ausgewählte Philosophinnen und Pflegeethikerinnen vorgestellt und in einem weiteren Schritt die Konsequenzen aus den Konzepten und Gedanken für das Ehepaar Meier gezogen.

Die Autoren Uzarewicz/Uzarewicz (2005) setzen sich in ihren Ausführungen mit dem modernen deutschen Sprachgebrauch des Wortes Pflege auseinander. So bilden sich um das Wort Pflege die Begriffe Sorge, Obhut, Betreuung, Pflicht. Die Autoren übersetzen diese Begrifflichkeiten »mit dem Einsatz für jemand Anderen«. »In der reflexiven Wendung ›sich für […] einsetzen‹ bleibt die Richtung offen; zum einen kann der Rückbezug auf sich selbst gemeint sein im Sinne für sich selbst einsetzen […] für jemanden oder etwas sorgen, sich für jemand anderen einsetzen.« (vgl. Uzarewicz & Uzarewicz 2005, S. 37).

Seit den frühen 1980iger Jahren hat sich in den USA eine breite Diskussion um die Care-Ethiken aus der feministischen Forschung heraus in der Pflegewissenschaft entwickelt, welche in Deutschland erst ansatzweise in der Pflege bekannt sind. In diesem Beitrag werden ausgewählte Dimensionen der Care-Ethiken dargestellt.

Worum geht es? In allen Care-Ethiken geht es um die Beziehung von Menschen zueinander und die fürsorgliche Haltung gegenüber Menschen. Patienten werden dabei als Individuen betrachtet und nicht in anonyme Gruppen klassifiziert. Dabei geht es in dieser Forschungsperspektive nicht ausschließlich um den Wettbewerbsgedanken zwischen Mann/Frau, sondern vorwiegend um die Sichtbarmachung von Ungerechtigkeiten, Ungleichheiten sowie die Ausgestaltung von der Fürsorge schwacher und vulnerabler Menschen.

Nach Nel Noddings¹⁴ ist die individuelle Erfahrung, die jeder Mensch mit Pflege, z. B. in der Beziehung zwischen Mutter und Kind gemacht hat, prägend. Sie bezeichnet die Beziehung in einer Care-Interaktion als nicht rational. Die Natur von Pflege lässt sich nicht verallgemeinern und in Institutionen pressen (Noddings 1984, 1992). Dieser Ansatz ist nicht kritikfrei, so wird z. B. in der Kinderkrankenpflege die Mutter-Kind-Beziehung einseitig idealisiert, ohne die Rolle der professionellen Pflege in pflegerischen Arbeitsbereichen mit zu betrachten. Die Verschmelzung der Sorge um den Patienten mit der Sorge um sich selbst führt nach Hilde Nelson zum Selbst-Verlust der professionell Pflegenden (Nelson 1992).

Andere Sichtweisen auf den Begriff Care als Fürsorge entwickelte die Politikwissenschaftlerin Joan Tronto zusammen mit Berenice Fisher. Sie entwickelten zunächst vier Phasen, dann in 2013, die fünfte Phase zu der Bedeutung des Begriffes Care als Dimensionen für die Pflege:

1. Caring about: bedeutet »sich kümmern um« oder Anteilnahme und Aufmerksamkeit für den Pflegebedürftigen und dessen Angehörige. Caring about umfasst demnach die Anteilnahme und die Fähigkeit zu erkennen, wenn jemand Hilfe benötigt und in welcher Form genauso wie sich in die Lage des Anderen hineinzuversetzen (Empathie).

2. Taking care of: Übernahme von Verantwortung und Unterstützung. Es ist auch die Erkennung von den eigenen Grenzen notwendig, wenn es um die Aufmerksamkeit für Andere geht. Professionelle Pflege muss beurteilen können, welche Art der Unterstützung oder ob jemand die Expertise anderer Professionen benötigt.

3. Care giving: Pflege, die direkt auf den Bedarf eingeht und die Versorgung mit der notwendigen Kompetenz durchführt. Dabei sollte der Wissenstand immer aktuell sein.

4. Care receiving: die Pflege sollte vom Patienten und dessen Angerhörigen angenommen werden. Dabei ist es wichtig die Reaktion des Patienten auf die Pflege zu beachten und die Resonanz auf die Pflegemaßnahmen zu beurteilen.

5. Caring with: die Pflege mit Solidarität und Vertrauen unter den heutigen Rahmenbedingungen in der ambulanten Pflege, als ein wichtiger Faktor für die Betroffenen – hier das Ehepaar Meier. Fürsorge ist nach Tronto/Fisher immer die Suche und das Engagement nach den bestmöglichen Handlungen für die Betroffenen.

Tronto/Fisher sehen gerade in dem Bereich von taking care of die Bereitschaft und das Engagement der Pflegenden, deren Belange und Interessen auch in politische Debatten hinein zu tragen. Tronto blickt kritisch auf das Verhältnis zwischen Pflege und Demokratie, die beiden Systeme scheinen sich zu widersprechen. Demokratie strebt die Gleichberechtigung aller Bürger an, während in der Pflege die Asymmetrie in der Beziehung abhängig/unabhängig in der täglichen Praxis deutlich wird (Tronto 2000, 2014).

Elisabeth Conradi (2001) analysierte die Care-Ethiken und fasste die Erkenntnisse in neun Thesen:

1. Care bezeichnet menschliche Interaktionen.

2. Im Verlauf der Care-Interaktion entstehen Beziehungen.

3. Care ist gesellschaftliche Praxis und umfasst Bezogenheit und sorgende Aktivitäten.

4. Care umfasst das Zuwenden und die Annahme von Zuwendung.

5. Bei Care-Interaktionen gibt es eine Dynamik der Macht und sie sind oft asymmetrisch.

6. Achtung beruht nicht auf Autonomie, die an Care-Interaktionen Beteiligten sind unterschiedlich autonom.

7. Care-Verhältnisse sind in der Regel nicht reziprok. So ist das Schenken von Achtsamkeit nicht an Reziprozität gebunden.

8. Care-Interaktionen können auch nonverbal sein und sich etwa in körperlichen Berührungen ausdrücken.

9. Fühlen, Denken und Handeln sind in Care-Interaktionen ineinander verwoben.

Care hat für Conradi verschiedene Dimensionen, so kann der Begriff Tätigkeiten umfassen, die dann eine aktive und handelnde Seite zutage fördert, wie z. B. in These 3 und 9 beschrieben. Der interaktive Aspekt von Care ist für die beteiligten Patienten, pflegende Angehörige, Freunde, Nachbarn oder andere Professionen ein wichtiges Arbeitselement. (s. Thesen 1, 2, 5, 8) In den Interaktionen zwischen den Beteiligten der Pflege können Machtverhältnisse unterschiedlicher Art entstehen. Dies kann zur Folge haben, dass pflegende Angehörige und professionell Pflegende nicht genügend Anerkennung und Wertschätzung von Pflegebedürftigen oder der Gesellschaft bekommen. Das kann vielleicht daran liegen, dass der Pflegebedürftige nicht in der Lage ist sich adäquat auszudrücken oder kulturell bedingte Gründe vorliegen. Pflegende müssen damit rechnen, dass die angebotene Pflege zwar angenommen wird, jedoch nicht zwingend eine Antwort in Form von Anerkennung oder Wertschätzung erfolgt. Dieser Aspekt sollte mehr in das Bewusstsein der Akteure rücken, weil eine Überbewertung und Idealisierung von Anerkennung und Wertschätzung in Pflegebeziehungen zum Verlust der Berufsidentität führen kann.

2.5.2 Care-Ethiken für das Ehepaar Meier

An das Wort Fürsorge/Care sind hohe Erwartungshaltungen gebunden. Es geht um die Übernahme von Verantwortung füreinander, das Sein für und mit jemanden. Wer welchen Anteil von Verantwortung in einem häuslichen Care-Arrangement übernimmt, muss zwischen dem Ehepaar Meier und deren Möglichkeiten sowie der professionellen Pflege ausgehandelt werden. Diese Aushandlungsprozesse sind nicht immer konfliktfrei, sie werden von vielen Faktoren beeinflusst. Josefine Heusinger und Monika Klünder beschreiben in ihrer Arbeit verschiedene Einflussfaktoren, die auf die Aushandlungsprozesse einwirken. Dies sind z. B. die Pflegeverpflichtung, Pflegeerwartung oder Zukunftsvorstellungen, Soziale Netzwerke, Beziehungsgeschichte, materielle Situation (vgl. Heusinger & Klünder 2005, S. 81). Je nach Intensität der Einflussfaktoren gestaltet sich das Care-Arrangement entweder als gelungen oder nicht gelungen. Es unterliegt Veränderungen, wenn sich der Zustand des Pflegebedürftigen verbessert/verschlechtert oder materielle Ressourcen erschöpft sind. Materielle Ressourcen sind gerade dann von Bedeutung, wenn es darum geht, für sich zusätzliche Leistungen zu finanzieren, die weder von der Pflegeversicherung noch von der Krankenversicherung getragen werden. So kann es sein, dass Frau Meier im Pflegealltag freie Zeit für sich benötigt, als Ressource zur Entwicklung der eigenen Resilienz. Zusätzliche Dienstleistungen, die zur Instandhaltung des Zuhauses notwendig sind, müssen aus den eigenen Ressourcen bezahlt werden.

Wäre Frau Meier noch erwerbstätig, müssten für den pflegebedürftigen Herrn Meier Lösungen für die arbeitsbedingte Abwesenheit gefunden werden, damit der Arbeitsplatz¹⁵ erhalten werden kann. Unter Umständen müsste Frau Meier ihre Arbeitszeit reduzieren, um die Pflege zuhause bewältigen zu können. Die Nachteile dieser Reduzierung auf die spätere Rente von Frau Meier müssen selbst ausgeglichen werden¹⁶.

Um Fürsorge in der heutigen Gesellschaft leben zu können, reicht es nicht mehr aus, nur auf die Fürsorgebereitschaft und moralischen Verpflichtungen der infrage kommenden pflegenden Angehörigen oder Nachbarschaftshilfen zu hoffen. Die Bereitschaft jemanden zu pflegen, hängt angesichts der zunehmenden Erwerbstätigkeit von Frauen sowie der Komplexität der Pflege selbst sowie unter anderem auch von der Frage der Bewältigungsfähigkeit einer solchen Aufgabe ab. Die Zusammenhänge zwischen den Erwartungen an die Pflegeversicherung, soziale Beziehungen und der Milieuzugehörigkeit werden unter anderem auch von der Ausnutzungsfähigkeit beeinflusst. (vgl. Heusinger & Klünder 2005, S. 103) Herr oder Frau Meier sind in der (neuen) Rolle als pflegende/r Angehörige/r auf ihre Krisenbewältigungsmechanismen angewiesen.

Die Situation der Pflegebedürftigkeit im häuslichen Umfeld erfordert unter anderem Kompetenzen im Umgang mit gesetzlichen Regelwerken und der damit verbundenen Bürokratie, die Fähigkeit und Kenntnisse darüber, wie und welche der vielfältigen Beratungsmöglichkeiten in Anspruch genommen werden sollten. Das Wissen um die Verluste, die durch die Erkrankung entstehen können, die neuen Risiken, die vielleicht einen Umzug erforderlich machen, müssen ebenfalls mitberücksichtigt werden. Hier leisten professionell Pflegende im ambulanten Arbeitsbereich unsichtbare und damit unbezahlte Beratungsarbeit, sie kompensieren mangelndes Wissen der pflegenden Angehörigen mit ihrer eigenen Pflegekompetenz weitestgehend ohne die Finanzierung aus dem existierenden System. Wenn diese Finanzierungsgrundlage nicht vorhanden ist, so werden in vielen Fällen unbezahlte Überstunden von professionell Pflegenden geleistet. »Ich hänge die Zeit privat dran« so ein Interviewteilnehmer (P12), der in dem vorgegebenen Zeitkontingent die komplexe Pflege eines Patienten nicht bewältigen konnte (vgl. Adam-Paffrath 2014, S. 134).

In dem Moment, wo das Ehepaar Meier Leistungen aus der Pflegeversicherung bezieht, müssen diese bereit sein sich gegenüber dem öffentlich-rechtlichen Raum zu rechtfertigen. Die Prüf- und Kontrollinstanz der Medizinischen Dienste der Krankenkassen (MDK) ist berechtigt den Zustand des Pflegebedürftigen sowie die Bedingungen der Pflege in dem Haushalt zu überprüfen. Diese Prüfsituation löst bei den Pflegebedürftigen und deren Angehörigen Ängste aus, gerade dann, wenn es um die Höherstufung in einen anderen Pflegegrad geht.

Die Prüfkonstrukte des MDK’s wurden von Ruth Ketzer und Manfred Borutta analysiert. Die Autoren kamen in ihrer Diskursanalyse zu dem Schluss, dass es machtbezogene Strömungen auf die Art und Weise der Ausgestaltung der Prüfungen gab. Weder die Fachöffentlichkeit noch die breite Öffentlichkeit wurden über die Entwicklungen der Prüfungen für die Leistungen der Betroffenen ausreichend informiert »Vor dem Hintergrund, das nicht alles was sich sagen ließe auch gesagt wird, offenbart sich, dass der öffentliche Diskurs das erste MDK-Prüfkonstrukt, ausschloss, und das zweite und dritte Prüfkonstrukt im öffentlichen Diskurs, lediglich angekündigt wurde. Die Pflegewissenschaften und die Vertreter der Anbieterverbände wurden an der Erstellung der Prüfkonstrukte nicht beteiligt. Es sollte sich um eine MDK-interne Handlungsanleitung handeln« (Borutta & Ketzer 2009) Diese Ergebnisse sind nahezu deckungsgleich mit der Entstehungsgeschichte der Pflegeversicherung, in der es nur äußerst wenige Chancen für Pflege-Fachöffentlichkeit wie Berufsverbände gab, sich in den politischen Gremien zu äußern (Adam-Paffrath 2008).

2.6 Kritische Diskussion/Abschließende Gedanken

Dieser Beitrag soll dazu dienen, den komplexen Arbeitsbereich der ambulanten Pflege aus verschiedenen ausgewählten wissenschaftlichen Perspektiven darzustellen. Dabei kann dieser Beitrag Anstoß für weitere Diskussionen sein und in diesem Band finden sich weitere Blickwinkel, die das Bild des ambulanten Pflegebereiches komplettieren. Ich möchte zunächst auf einige der im Text verwendeten Begriffe und Personen kritisch eingehen.

Die Begriffe Ganzheitlichkeit, Fürsorge, Sicherheit sind nicht ideologiefrei, sie können von einer selbstständigkeitsfördernden Pflege in eine paternalistische Pflege transformieren. Dies führt zu einer Falsch- oder Überversorgung des Patienten. Eine an Fürsorge orientierte Pflege mit den damit verbundenen Anforderungen an alle Mitglieder eines Care-Arrangements im häuslichen Bereich, benötigt Gestaltungsspielraum, um Entscheidungen in der Pflege des Ehepaar Meiers treffen zu können. Dieser Gestaltungsspielraum ist in den vorherrschenden gesetzlichen und finanziellen Regelwerken im Sinne des Reduktionismus nur eingeschränkt leistbar. Sie unterliegen einem ständigen Aushandlungsprozess zwischen dem, was die Rahmenbedingungen vorgeben und dem, was die Betroffenen möchten. Diese Ergebnisse müssen von allen Beteiligten akzeptiert, kompensiert und letztendlich auch ausgehalten werden. Das hier beschriebene Spannungsfeld von körperlicher, sozialer und psychischer Vulnerabilität einerseits und von den von außen vorgegebene Möglichkeiten und Restriktionen, erschwert die Durchführung von Pflege zuhause. Im ambulanten Arbeitsbereich ist die Finanzierung der Pflege gerade zu Beginn des Care-Arrangements oft solange nicht gesichert, bis die Einstufung in entsprechende Pflegegrade erfolgt (Meagher 2006, Simms 2004).

Stattdessen wurde mit Einführung der Pflegeversicherung eine ökonomisierte Versicherungslogik entwickelt, die genau das Ziel der Sicherheit von pflegebedürftigen Patienten durch professionelle Pflege nicht erreicht. Vielmehr werden durch Disziplinierungstechnologien wie Qualitäts- und Riskmanagement, Dokumentation und MDK-Prüfungen, die eigentlichen Notwendigkeiten einer sicheren Umgebung für vulnerable Patienten in den unterschiedlichen Care-Arrangements verkompliziert.

In ihrer Wertigkeit hat diese Form von Sicherheit für den Patienten eher eine Kontrollfunktion, als denn eine sichere, geborgene und würdevolle Pflegesituation. Gerade die Versicherungsbranche lebt von der Angst der Menschen um ihre persönliche Sicherheit und in Deutschland reicht das Versichern gegen bestimmte Risiken bis in die Sozialpolitik hinein. Die Verrechtlichung des Sozialen rückt jedoch Tabuthemen, wie das Bild der Pflegebedürftigkeit, in die Öffentlichkeit und erhebt sie damit zu einer gesellschaftlich zu bewältigenden Aufgabe. Der Gedanke der Solidarität wird nicht nur zwanghaft in eine zu bezahlende, ökonomisierte und wenig zu beeinflussende Versicherungslogik gepresst, sondern impliziert nach der ersten Reform der Pflegeversicherung weiteres solidarisches Handeln in Form von Ehrenamt und Nachbarschaftshilfe. Dabei werden die eigentlichen Bedürfnisse der Betroffenen und die Logiken der Leistungserbringer, insbesondere des professionellen Pflegepersonals in ambulanten Pflegediensten, ausgeblendet.

Die Assimilation des Pflegepersonals in die Haushalte hinein führt ebenfalls zu Überforderung und Unsichtbarkeit der Pflege (Kumbruck Rumpf Senghaas-Knobloch 2010, Simms 2004). Eine an den hohen Zielen der Care-Ethiken ausgerichtete Pflege, bietet zwar die Chance die Bedeutung Pflegearbeit entsprechend in der Öffentlichkeit zu argumentieren, wenn die Pflegenden dazu in der Lage sind und ihnen der politische Rahmen dafür geboten wird.

Mit Blick auf die Intentionen der genannten Pflegetheoretikerinnen, deren Menschenbild von einem aktiven, selbstbestimmten Individuum geprägt ist, ist die Aufgabe der Pflege an eine unterstützende, aktivierende und kompensatorische, bis hin zur weitestgehenden Herstellung der Selbstständigkeit von Patienten gebunden. Um den Pflegeethos zu stärken und weiter zu entwickeln, muss immer wieder die Frage nach dem Berufsauftrag der Pflege gestellt werden. Die Entwicklung von Berufsidentität und Berufsstolz ist einer der Bildungsaufträge der Zukunft. Ein Pflegeethos, der sich an diesen elementaren Grundideen orientiert, benötigt genügende Fähigkeiten der Selbstreflektion und Resilienz.

Die von Decartes radikale Trennung zwischen Körper und Geist wurde in den folgenden Jahrhunderten von verschiedenen Philosophen kritisiert (Kant, Hegel, Leibniz, Nietzsche Heidegger). Seine Vorstellungen in seinen Schriften über den Menschen führten zu einem reduzierten rein physiologischen Modell des Menschen als Maschine (Perler 1998). Mit den Folgen dieser Denkweise und dem damit verbundenen Entwurf eines dualistischen Weltbildes wurden nicht nur für die ambulante Pflege reduktionistische und vereinfachende Arbeitssysteme entwickelt, die für die Lebenswelten der Betroffenen unpassend sind.

Anhand des dualistischen Denkstils in der Grund- und Behandlungspflege wurden die Konsequenzen für die Versorgung des Ehepaars Meier im ambulanten Arbeitsbereich dargestellt. Dabei wurde deutlich, dass der ambulante Arbeitsbereich neben einer defizitären Finanzierung des Arbeitsbereiches selbst trotz der Pflegeversicherung an strukturellen Defiziten leidet, die eine adäquate Versorgung des Ehepaars behindert. Dieser Mangel geht auf Kosten der pflegenden Angehörigen des Pflegebedürftigen sowie der professionell Pflegenden. »Am Ende der Reihe stehen« bedeutet für die professionellen Akteure in der ambulanten Pflege, am Ende der Finanzierungskette des Gesundheitssystems zu stehen. Das Prinzip der Pflegeversicherung »ambulant vor stationär« wird zu einer Leerformel (Adam-Paffrath 2014). Die ursprünglich aus der Industrie stammenden scheinbar sinnvollen Qualitäts-Prüfungs- und Kontrollmechanismen im Produktionsbereich werden in Regularien für die tägliche Arbeit und Versorgung von vulnerablen Menschen transformiert, deren Lebenswelt keinen linearen Prozessen unterliegt. Die Beschneidung des Gestaltungsspielraumes und damit die Entscheidungs- und Handlungskompetenz der professionell Pflegenden führen zur Demütigung (Adam-Paffrath 2014).

Der Begriff der Heimat ist in Deutschland aus der Zeit des Nationalsozialismus ideologisch aufgeladen. Die Gedanken über den gesellschaftlichen Trend hin zur Regionalisierung, das Hervorheben des regional spezifischen »des Unseren und dem Eigenen«, lässt für nationalistisches Gedankengut Raum (Drenthen 2017). Nicht ganz unumstritten in diesem Zusammenhang ist auch Martin Heidegger (Klose 2013, Mitzerlisch 2013). Seit Kriegsende gab und gibt es Streit um seine Person und die Zugehörigkeit zur Nationalsozialistischen Partei Deutschlands (NSDAP). Mit der Übernahme des Rektorats der Universität Freiburg 1933 wurde die Befürwortung der politischen Richtung des Nationalsozialismus bei Heidegger deutlich. Obwohl er ein herausragender Philosoph des 20. Jahrhunderts war, bleibt seine Zugehörigkeit zur NSDAP umstritten (Hachmeister 2014).

Last but not least soll auch der Arbeitsbereich der ambulanten Pflege einer Kritik unterzogen werden. Der Wunsch vieler Menschen bei einer Pflegebedürftigkeit zuhause gepflegt zu werden, darf nicht darüber hinwegtäuschen, dass eine solche Pflege wesentlich mit dem Engagement der Familie verbunden ist. Den romantisierenden Bildern und Vorstellungen der intakten engagierten Pflege in der Familie, stehen die vielen Singlehaushalte gegenüber. Auch das Thema Gewalt in der häuslichen Pflege, z. B. durch Vernachlässigung oft verbunden mit der völligen Überlastung der pflegenden Angehörigen, steht zur Diskussion. Hier ist eine der wesentlichen Aufgaben der Pflege beratend auf die Verbesserung der Versorgung einzuwirken. Hierzu zählt auch die Erkenntnis, dass sich unter Umständen die ambulanten Möglichkeiten erschöpft haben und eine Aufnahme in einer stationären Einrichtung notwendig wird.

Die hinreichend dargestellten Problematiken der ambulanten Pflege sollen nicht deren gesellschaftliche Bedeutung negieren. Im Gegenteil, es werden in der Zukunft noch ganz andere flexiblere Modelle notwendig sein, um dem Bedarf gerecht zu werden. Die im angloamerikanischen und skandinavischen Raum seit Jahren etablierten Family und Community Health Nurses könnten neue Chancen der Betreuung und Versorgung im Quartier, in strukturschwachen ländlichen Räumen oder in sozialen Brennpunkten sein. Ihre Aufgaben liegen nicht nur in der pflegerischen Versorgung, sondern auch in der Einschätzung des Pflegebedarfs, der notwendigen Interventionen und Beratung sowie der Initiierung von präventiven Projekten und die Erfassung gesundheitsbezogener Daten.

Das Aufgabenfeld der zugehenden Beratung für Menschen, bei denen eine Pflegebedürftigkeit droht oder vorliegt, ist in Deutschland unterentwickelt. Hier ist insbesondere die Trägerneutralität hervorzuheben, die im Sinne der Betroffenen und nicht im Interesse von Kostenträgern, Pflegediensten, Sanitätshäusern oder Versicherungen berät.

Der ambulante Arbeitsbereich ist kein Stiefkind oder billiger Ersatz von stationären Einrichtungen, sondern eine wichtige Säule des Gesundheitswesens, die in der Zukunft mehr an Bedeutung gewinnt.