Kitabı oku: «Поговорим о раке груди. Полное руководство для онкопациентов и их близких», sayfa 3

Лечение рака молочной железы

В последующих главах мы подробно остановимся на терапии рака молочной железы, а пока вкратце расскажем о рекомендованных методах лечения.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Основным методом лечения первичного рака груди является операция (см. главу 7). Если у вас обнаружили инвазивный рак груди, врачи почти наверняка порекомендуют вам удалить опухоль. Есть два типа оперативных вмешательств: лампэктомия (удаляется только раковая опухоль) и мастэктомия (удаляется вся грудь). Если вам требуется мастэктомия, хирург должен обсудить с вами варианты реконструкции груди (см. главу 8).

Также вам предстоит операция по удалению одного или нескольких подмышечных лимфатических узлов – либо биопсия сторожевого узла, либо лимфаденэктомия подмышечных лимфоузлов.

При DCIS опухоль не затрагивает лимфатические узлы, поэтому удалять их не будут. Единственное исключение – если DCIS слишком большая и вам требуется мастэктомия (поскольку существует небольшой риск развития инвазивного рака). Тогда хирург во время операции удалит вам несколько лимфатических узлов.

ХИМИОТЕРАПИЯ

Химиотерапия рекомендована при высоком риске развития метастазов в будущем или при уже имеющемся метастатическом раке. Как правило, ее назначают после оперативного вмешательства (адъювантная химиотерапия), но (подробнее мы поговорим об этом далее) хирург может порекомендовать пройти курс лечения перед операцией (неоадъювантная химиотерапия). Химиотерапевтические препараты убивают быстрорастущие клетки, например раковые, но они также действуют на некоторые здоровые клетки организма (см. главу 10).

ТАРГЕТНАЯ ТЕРАПИЯ

При HER2-позитивном раке (иногда он обозначается как «HER2+/neu») вам порекомендуют препарат под названием «герцептин», который значительно улучшит прогноз развития заболевания. На момент написания данной книги герцептин применяют вместе с химиотерапией. Вам могут назначить и другие препараты, которые активны в отношении HER2+/ neu опухолей. При метастатической форме рака молочной железы также назначаются лекторства, которые прицельно действуют на рост опухолевых клеток (подробнее в главе 11).

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Лучевая терапия назначается для снижения риска местного рецидива – когда опухоль вновь возникает в молочной железе, грудной стенке и лимфатических узлах (см. главу 12). Всем, кто подвергается лампэктомии, рекомендуют пройти сеансы лучевой терапии для облучения оставшейся ткани. Лучевая терапия также может потребоваться после выполнения мастэктомии или при метастазах в лимфатические узлы. Также она применяется для лечения симптомов метастатического рака груди и для облегчения боли.

ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Если опухоль чувствительна к эстрогену (ER-позитивный рак, обычно обозначается как ER+), вам назначат препараты для снижения уровня эстрогена в крови и уменьшения риска рецидива заболевания в будущем (см. главу 13). Если вы находитесь в пременопаузе, врач может использовать терапию, выключающую функцию яичников, тем самым еще больше снижая уровень эстрогена в крови.

Есть вероятность того, что диагноз «рак молочной железы» повергнет вас в ужас, а обилие информации о заболевании ошарашит и запутает. Мы знаем, каково это, – мы сами через это прошли. Когда вы начнете осознавать реальность происходящего, вопрос «сколько мне осталось?» может быть одним из первых, который вы решите задать своему доктору. В следующей главе мы расскажем, как врачи оценивают шансы на выживание при раке молочной железы и какие дополнительные методы лечения (помимо операции) могут вам потребоваться.

Глава 3. Подробнее о раке молочной железы

Когда снимки молочных желез и результаты трепан-биопсии окажутся на руках у хирурга, доктор будет хорошо представлять себе, какое лечение необходимо подобрать именно в вашем случае. Однако дать более точную информацию (например, потребуется ли вам химиотерапия или каков прогноз заболевания) он сможет только после проведения операции. Из этой главы вы узнаете, почему врачи рекомендуют вам определенные варианты терапии и как оценивается исход заболевания после лечения.

Разбираемся в гистологическом заключении

Трепан-биопсия позволяет установить онкологический диагноз с первого взгляда, но не дает полной картины заболевания. После удаления опухоли и лимфатических узлов врач-патоморфолог тщательно изучит полученный материал. Результаты данного исследования помогут вашим лечащим врачам определиться с дальнейшим планом лечения. Бо́льшую часть информации вам сообщат в письменном виде. Патоморфолог может называть рак «опухолью». В типичном гистологическом заключении описываются следующие параметры.

РАЗМЕР ОПУХОЛИ

В большинстве случаев размеры опухоли оказываются практически такими же, как на сканировании, но иногда истинный размер злокачественного образования может оказаться больше. Случается и так, что патоморфолог обнаруживает не один опухолевый очаг, а несколько. Такой рак называется «мультицентрическим» (очаги опухоли располагаются в нескольких участках молочной железы) или «мультифокальным» (опухолевые очаги расположены близко друг к другу, в одном участке). Если у вас обнаружилось несколько опухолевых очагов, то для определения прогноза заболевания будет учитываться только размер самого большого образования. Если врачи выявили у вас инвазивный рак груди, патоморфолог может обнаружить еще и неинвазивный рак. Однако для оценки прогноза заболевания учитывается только размер инвазивной опухоли.

ТИП ОПУХОЛИ

Как правило, опухоль оказывается идентичной той, что была выявлена в ходе трепан-биопсии. Но иногда обнаруживаются и другие варианты злокачественного образования. Различные типы рака молочной железы представлены в главе 2.

СТЕПЕНЬ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ

Это показатель того, как быстро растут раковые клетки и насколько они отличаются от нормальных клеток грудной железы. Существует три степени инвазивного рака груди: первая степень представляет собой медленнорастущую опухоль, рак второй степени развивается быстрее предыдущего, третьей степени – еще быстрее. У DCIS также выделяют три степени злокачественности – низкую, среднюю и высокую, – которые показывают, как быстро растут опухолевые клетки и насколько DCIS близка к переходу в инвазивный рак.

СТАТУС ХИРУРГИЧЕСКОГО КРАЯ

Вместе с опухолью хирург также удаляет ободок нормальной ткани вокруг злокачественного образования, чтобы убедиться в отсутствии раковых клеток в последнем. Такой ободок называется «хирургический край» (подробнее описано здесь). В общей сложности различают шесть хирургических краев – по бокам опухоли (верхний, медиальный, нижний и латеральный), передний (между опухолью и кожей) и задний (между опухолью и грудной клеткой). В гистологическом заключении патоморфолог отметит наличие или отсутствие раковых клеток в хирургических краях. Если врач всё же обнаружит злокачественные клетки, то вам может потребоваться еще одна небольшая операция для удаления большей части ткани на пораженном участке.

ЛИМФОВАСКУЛЯРНАЯ ИНВАЗИЯ

Лимфоваскулярной инвазией называют процесс вторжения раковых клеток в соседние кровеносные и лимфатические сосуды. Наличие такой инвазии подразумевает высокую вероятность распространения опухоли на лимфатические узлы или за их пределы.

СТАТУС ГОРМОНАЛЬНЫХ РЕЦЕПТОРОВ

Гормон – это химическое соединение, которое контролирует рост и развитие нормальных клеток. Гормональные рецепторы расположены на поверхности клеток и способны присоединять гормоны. В некоторых клетках опухолей молочной железы имеются рецепторы к гормону эстрогену и прогестерону, и развитие рака у пациента зависит от наличия данных гормонов. Если опухоль имеет рецепторы к эстрогену, то такой рак называется ER-позитивным (ER+), если к прогестерону – PR-позитивным (PR+). Для выбора терапии крайне важно определить наличие рецепторов к эстрогену, поскольку лечение направлено на снижение уровня эстрогена в организме больного (см. главу 13). Если опухоль не имеет таких рецепторов, рак называют ER-негативным (ER–) или PR-негативным (PR–). При неинвазивном раке (DCIS), как правило, не определяют статус гормональных рецепторов, поскольку это не влияет на тактику лечения.

HER2 СТАТУС

Каждая клетка опухоли молочной железы вырабатывает белок, называемый рецептором эпидермального фактора роста 2-типа (HER2). В 15–20% случаях рака груди пораженные болезнью клетки вырабатывают слишком много HER2 рецепторов, что обуславливает быстрый рост опухоли. Если вы больны раком HER2+, вам рекомендована терапия герцептином, которая направлена на HER2 рецепторы (см. главу 11). Для неинвазивной опухоли (DCIS) не определяют HER2 статус. Рак молочной железы ER–, PR– или HER2– называют «тройной негативный рак».

СОСТОЯНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Патоморфолог исследует лимфатические узлы на предмет наличия в них раковых клеток. Если он не обнаруживает опухолевых клеток, лимфатические узлы считаются «отрицательными» или непораженными. Если врач всё же выявляет раковые клетки, лимфоузлы пациента классифицируют в зависимости от объема поражения.

• Изолированные опухолевые клетки (ITC): небольшие кластеры клеток диаметром менее 0,2 мм.

• Микрометастаз: небольшое скопление опухолевых клеток размером от 0,2 мм до 2 мм.

• Макрометатаз: большое скопление опухолевых клеток диаметром более 2 мм.

Лимфатические узлы, в которых обнаружены ITC или микрометастазы, считаются отрицательными. Если лимфатические узлы отрицательные, дальнейшее лечение не требуется. Лимфатические узлы, в которых врачи обнаруживают макрометастазы, считаются положительными. Внекапсулярное распространение означает, что раковые клетки проникли за пределы капсулы лимфатического узла. Если лимфатические узлы оказались положительными, вам может потребоваться дополнительное лечение, например операция и/или лучевая терапия. Всё зависит от того, сколько лимфатических узлов поражено болезнью.

Оценка распространенности рака

Если у вас обнаружили DCIS или первичный рак молочной железы, который не затронул лимфатические узлы, то болезнь, скорее всего, не распространится на другие части вашего тела. Но если в лимфатических узлах нашлись злокачественные клетки, вам следует сходить на сканирование тела и сдать анализы крови, чтобы определить, распространился ли рак за пределы лимфатических узлов.

ПРОМЕЖУТОЧНОЕ СКАНИРОВАНИЕ

Согласно рекомендациям Национального института здравоохранения и улучшения качества медицинской помощи, дополнительное сканирование следует проводить только пациентам с опухолями больших размеров. Данная процедура также показана тем, у кого злокачественными клетками поражено несколько лимфатических узлов, потому что в данном случае врачу необходимо установить, распространился рак за их пределы или нет. В большинстве случаев пациенты получают нормальные результаты исследования. Изредка на сканировании выявляются отдаленные метастазы, которые не сопровождаются какими-либо симптомами, например болью в костях или одышкой (см. главу 23).

Врачи, как правило, проводят два вида сканирования:

1. Компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки, брюшной полости и органов малого таза.

2. Сцинтиграфию костей.

В некоторых больницах выполняют только КТ. Важно понимать, что ни КТ, ни сцинтиграфия костей не могут выявить единичные раковые клетки. Вторичный опухолевый очаг должен быть достаточно крупным, чтобы его можно было обнаружить в ходе исследования. Поэтому «чистая» КТ или сцинтиграфия еще не означает, что в организме пациента нет спящих раковых клеток. И если в будущем у вас возникнут симптомы рецидива заболевания, доктор назначит вам сканирование для дальнейшего обследования. Симптомы, на которые следует обратить внимание, подробно описаны здесь.

АНАЛИЗЫ КРОВИ

На сегодняшний день не существует таких анализов крови, по результатам которых можно было бы достоверно определить, распространился ли рак на другие части тела пациента или распространится ли он в будущем. При метастатическом раке молочной железы онколог определит концентрацию опухолевых маркеров в крови (белки CEA, CA15-3 и CA125). Результаты анализов могут сильно варьироваться у разных пациентов, и зависит это от тяжести заболевания и проводимого лечения. Если результаты промежуточного сканирования оказались в норме, то НСЗ обычно не рекомендует исследовать опухолевые маркеры. Вы можете проверить их, если лечитесь в частном порядке, но ценность таких результатов при ранних стадиях рака молочной железы весьма сомнительна.

Прогноз при раке груди

Прогноз – это оценка риска рецидива заболевания и вероятности смерти от рака молочной железы. Его описывают словесно (отличный, хороший, плохой) или при помощи чисел (обычно в процентах).

Прогноз отражает пяти- или десятилетнюю выживаемость, то есть вероятность того, что спустя пять или десять лет вы еще будете живы. Если десятилетняя выживаемость составляет 90%, это означает, что из 100 женщин вашего возраста, страдающих точно таким же видом рака, как у вас, и получающих идентичное вашему лечение, 90 пациенток будут живы спустя 10 лет. Ваши лечащие врачи сделают предполагаемый прогноз, чтобы решить, какая терапия для снижения риска рецидива заболевания вам необходима.

Страшно задать доктору вопрос «каков мой прогноз?», но куда страшнее услышать ответ на него. Воспринять такую информацию вам может быть слишком тяжело, и вы, скорее всего, вообще не захотите, чтобы вам отвечали. Лечащий врач будет учитывать ваше настроение и сообщит только то, что вы готовы услышать. И если вы узнаете свой прогноз, помните, что это всего лишь оценка. Врач не может знать наверняка, вернется рак в будущем или нет.

ПОЧЕМУ ПРОГНОЗ ТАК ВАЖЕН?

Доктор должен определить предполагаемый прогноз для вас, чтобы решить, рекомендованы ли вам другие методы лечения, например химиотерапия. Здесь мы поясняем, что химиотерапия необходима далеко не всем пациентам – и не всем, кто ее проходит, она приносит пользу.

Методы оценки прогноза основаны на масштабных научных исследованиях, в которых изучалась выживаемость сотен и тысяч людей, больных раком молочной железы. Чтобы оценить шансы на выживание через десять лет после болезни, за пациентами, участвовавшими в исследованиях, наблюдали не менее десяти лет. Так, фактический прогноз в вашем случае может оказаться лучше предполагаемого, потому что новые методы лечения, улучшающие выживаемость при раке груди, постоянно разрабатываются учеными, но у нас пока нет данных о последующем десятилетнем наблюдении.

ОЦЕНКА ПРОГНОЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ

Для определения прогноза необходимо знать следующее: тип рака молочной железы, размер опухоли и степень ее злокачественности, затронул ли рак лимфатические узлы, чувствителен ли он к эстрогену (ER+) или герцептину (HER2+), ваш возраст, наступила ли у вас менопауза. Эту информацию доктор получит, опираясь на результаты патоморфологического заключения, полученные после проведенной операции. И когда вы вернетесь в клинику за результатами морфологического заключения, врач расскажет вам – если вы захотите услышать эту информацию – о прогнозе заболевания.

Как правило, небольшие опухоли низкой степени злокачественности без поражения лимфатических узлов, ER+ и HER2– имеют лучший прогноз, нежели рак более крупных размеров, с высокой степенью злокачественности, трижды негативный и HER2+. Однако для улучшения прогноза при подобных опухолях назначаются дополнительные методы лечения, например химиотерапия и герцептин. В действительности многие люди с плохим прогнозом продолжают жить долго и радоваться здоровью. Вы также можете улучшить свой прогноз, поддерживая физическую активность и занимаясь спортом, но мы поговорим об этом подробнее в главе 18.

Для оценки прогноза заболевания используют несколько методов разной степени точности. Ни один способ не даст однозначного ответа на вопрос, вернется ли однажды рак. Но они, насколько это возможно, позволят врачу спрогнозировать вероятность рецидива.

Ноттингемский прогностический индекс (NPI)

Это быстрый и простой метод определения прогноза. Чтобы сделать предполагаемый прогноз, нужно знать размер опухоли, степень ее злокачественности и количество пораженных метастазами лимфатических узлов. Если NPI ниже 2,4 – прогноз отличный, если индекс находится в диапазоне 2,4–5,4 – прогноз умеренный, а при NPI выше 5,4 прогноз оценивается как плохой.

Стадирование

Определение стадии рака груди включает в себя два параметра: размер злокачественного образования и степень распространенности опухолевого процесса. Существует четыре стадии, каждая из которых подразделяется на несколько подстадий – от первой (небольшая опухоль, лимфатические узлы не затронуты, или в них имеются опухолевые клетки, но в минимальном количестве) до четвертой (метастатический рак молочной железы). Такая система классификации опухолей в основном используется в Америке, и недавно онкологи представили ее обновленный вариант, в котором учитывается статус гормональных рецепторов и HER2 статус. В Великобритании доктора могут пользоваться аналогичной классификацией по системе TNM (размер опухоли, количество пораженных лимфатических узлов и наличие метастазов).

Если вы хотите получить более подробную информацию на данную тему, изучите раздел «стадии рака молочной железы» на сайте, посвященном лечению рака груди: www.breastcancercare.org.uk/information-support/facing-breast-cancer/diagnosed-breast-cancer/diagnosis/breastcancer-stages.

Компьютерные программы

Для более точной оценки прогноза заболевания ваш доктор применяет математическую модель. В Великобритании врачи пользуются онлайн-программой «PREDICT», а в США – «Adjuvant! Online». Обе программы разработаны на основе анализа исходов заболевания среди тысяч женщин и проверены на тысячах пациенток с раком молочной железы.

Программа «PREDICT», проанализировав характеристики опухоли, ваш возраст и то, как именно у вас выявили рак, рассчитывает пяти и десятилетнюю выживаемость пациента на основе следующих сценариев: хирургическое вмешательство (и лучевая терапия, если она потребуется), дополнительная гормональная терапия и дополнительная химиотерапия (с герцептином, если у вас рак HER2+).

Вы можете сами рассчитать прогноз заболевания на сайте www.predict.nhs.uk и посмотреть получившиеся результаты.

Целесообразность химиотерапии

Лишь одной трети пациенток с раком молочной железы назначается химиотерапия (см. главу 10). Ваш врач должен тщательно взвесить все преимущества (снижение вероятности развития метастазов и смерти) и риски (серьезные побочные эффекты, которые иногда могут быть постоянными, а в очень редких случаях – представлять угрозу для жизни пациента).

Сделав прогноз, доктора примут решение о целесообразности химиотерапии. В Великобритании врачи опираются на результаты программы «PREDICT». Допустим, программа оценила десятилетнюю выживаемость в 70% без дальнейшего лечения, в 80% – при назначении гормональной терапии и в 90% – при получении химиотерапии. Отказались бы вы от прохождения химиотерапии при таких шансах выжить? Большинство людей выберут химиотерапию, ведь она увеличивает шансы на выживание через десять лет с 80% до 90% – то есть улучшает прогноз на 10%. Если бы эти цифры составляли 96% и 97% соответственно, химиотерапия могла бы увеличить ваши шансы на десятилетнюю выживаемость только на 1%.

Согласно последним рекомендациям, химиотерапию следует назначать лишь тогда, когда польза от нее составляет 5% и более (при условии, что ваш организм сможет с ней справиться). Если польза от получения химиотерапии составляет менее 3%, врачи не станут предлагать вам данный вид лечения, поскольку он принесет вам больше вреда. Если польза варьируется от 3% до 5%, врачу труднее принять решение, так как эффективность применения химиотерапии представляется сомнительной. Исследования показали, что данная процедура бесполезна для пациентов с дольковым раком, – потому, вероятно, что опухоль растет медленно, и даже если по результатам «PREDICT» польза от получения химиотерапии составляет больше 5%, вам порекомендуют только гормональную терапию, применение которой, насколько нам известно, очень эффективно при борьбе с дольковым раком.

Ниже представлены несколько тестов, которые доктор предложит вам пройти, если польза от химиотерапии находится под вопросом или сомнительна.

КI67

Это белок – маркер скорости роста злокачественного новообразования, он обнаруживается в биоптате опухоли. Как правило, в системе НСЗ Великобритании он обычно не назначается больным³, но иногда препарат используется в рамках клинических исследований или для того, чтобы помочь врачам решить вопрос о целесообразности назначения химиотерапии, когда преимущества от ее применения находятся под сомнением. При высоком показателе Ki67 (выше 10%) курс химиотерапии с большей вероятностью поможет побороть болезнь.

ПРОФИЛИРОВАНИЕ ЭКСПРЕССИИ ГЕНОВ

На сегодняшний день нам доступно несколько тестов, которые направлены на исследование образцов ткани опухоли молочной железы (после операции), например Oncotype Dx. Данный тест анализирует активность 21 гена и позволяет узнать, насколько хорошо опухоль отреагирует на химиотерапию, а также предсказывает вероятность рецидива заболевания. Пациенты, у которых польза от получения химиотерапии находится под вопросом, могут пройти тестирование Oncotype Dx бесплатно в рамках НСЗ. Тест рассчитывает показатель риска рецидива заболевания: низкий, средний или высокий. В результате крупного исследования под названием TAILORx было выявлено, что если показатель рецидива высокий, то пациенту необходимо провести курс химиотерапии. Если риск низкий или средний, химиотерапию назначать не следует, хотя важность индивидуальных факторов, например возраста, также учитывается. Если вы не подходите под категорию тех, кому тест Oncotype Dx предоставляется бесплатно, вы можете попросить своего врача заказать тест от вашего имени и оплатить его самостоятельно (приблизительная стоимость теста варьируется от 2000 до 3000 фунтов стерлингов).

Порой очень трудно смириться с диагнозом «рак груди», особенно когда вы знаете свой неблагоприятный прогноз. Одно дело просто читать о болезни, но как, ради всего святого, справиться с тем, что все эти ужасные вещи происходят с вами прямо сейчас? Вы, как и мы, можете испытывать гнев, вину и тоску, которые постепенно будут переходить в принятие реальности происходящего. Однако порой чувство тревоги и депрессия становятся просто невыносимыми. В следующей главе мы расскажем, как мы справились с данными проблемами.