Kitabı oku: «Ventilación no Invasiva en Pediatría»

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Responder el qué

Definiciones

Ventilación no invasiva se refiere a la entrega de ventilación mecánica con técnicas que no necesitan invadir la vía aérea.

Consiste de presión positiva liberada a la vía aérea superior a través de una máscara u otras interfases no invasivas.

Para ello se utiliza tanto respiradores mecánicos como los que se pueden encontrar en una unidad de cuidados intensivos (UCI) o aparatos específicos de ventilación no invasiva.

Solo a título de entender el texto se denominará a los ventiladores sin turbina utilizados en las UCI como ventiladores convencionales. Y a los aparatos con turbina aparatos de flujo continuo. (Aparatos específicos de VNI).

Los aparatos de VNI son aparatos que están constituidos por una turbina interna que genera un flujo de aire que es administrado al paciente.

En general, las características comunes de estos ventiladores son: a) el generador es de flujo variable por turbina; b) el circuito es único (una sola rama o tubo conectado entre el aparato y el paciente) y de flujo continuo, abierto a la atmósfera mediante un puerto espiratorio de ranura u orificio; c) por lo tanto, no hay válvula espiratoria como tal; d) las fugas del circuito son analizadas y compensadas automáticamente respiración a respiración; e) el ventilador dispone de una válvula electrodinámica de respuesta rápida que forma parte del circuito (se encuentra dentro del ventilador), y que mantiene constante los dos niveles de presión que son clave de estos ventiladores: la IPAP (Inspiratory Positive Airway Pressure) y EPAP (Espiratory Positive Airway Pressure) programadas, regulando la fuga interna de la máquina, y f) el disparo o trigger es por flujo. (García Jiménez, 2001, p. 8).

En la figura 2 se observa un diagrama del ventilador “tipo” y su funcionamiento en modo de presión positiva inspiratoria (IPAP) y de presión positiva espiratoria final (EPAP).

Es decir que el dispositivo capta el aire ambiental, pasa por una turbina que presuriza el aire según las presiones seteadas y luego de pasar por una serie de circuitos internos del ventilador donde se controla la presión con transductor de presión y el flujo con sensor de flujo sale por el aparato y a través de un filtro y una tubuladura se introduce en la vía aérea del paciente.

El volumen de aire que entra (o flujo, que no es más que el volumen por unidad de tiempo) dependerá de la presión programada y de la mecánica pulmonar (resistencia y compliance o distensibilidad). Este flujo puede cambiar en función de la presión que se haya programado.

Es decir que el dispositivo capta el aire ambiental, pasa por una turbina que presuriza el aire según las presiones seteadas y luego de pasar por una serie de circuitos internos del ventilador donde se controla la presión con transductor de presión y el flujo con sensor de flujo sale por el aparato y a través de un filtro y una tubuladura se introduce en la vía aérea del paciente.

Queda claro entonces que una de las características más importantes de estos aparatos de VNI es la de que se trata de una forma de ventilación en la que por definición existen “fugas” (tanto internas, como se explicó más arriba, como externas, en la tubuladura, llamada puerto espiratorio o Whisper Swivel) de aire. No es un sistema cerrado como los ventiladores de una UCI. Estas fugas, en función de su cuantía, pueden comprometer la eficacia de la ventilación. Por lo tanto, estos aparatos de VNI deben estar diseñados para compensar estas pérdidas de aire. Tienen dispositivos que detectan el nivel de fuga de forma automática y aumentan o disminuyen el flujo suministrado en función de esta pérdida de aire, compensándola, con el objeto de mantener en todo momento la presión programada. (Cortes, 2008, p. 12)

La elección del respirador que vamos a emplear va a estar muy condicionada por la experiencia que tengamos con un determinado dispositivo y del medio en que realicemos la VNI (guardia, salas, UCI). En cualquier caso, es mejor limitarse a uno o dos modelos con los que todo el personal esté familiarizado.

Interfases

Ramas: circuitos usados para VNI: depende el tipo de ventilador utilizado:

1) Ventiladores convencionales utilizados en la UCI. Microprocesados: usan un doble circuito con una válvula espiratoria integrada.

Presenta una rama inspiratoria y otra espiratoria (Figura 3).

La inspiración y espiración van por caminos separados. Por lo tanto, la reinhalación de CO2 no es un problema importante.

2) Ventiladores de transporte o domiciliarios, por ejemplo PLV100® (Respironics), ACHIEVA PSX® (Puritan Bennett) (Figura 4).

3) Ventiladores de flujo continuo como el ventilador 560 Puritan Bennett™: Pueden utilizar varios tipos de circuito. Un circuito doble con válvula espiratoria en la salida del ventilador (Figura 5) o circuito simple con válvula integrada (Figura 6).

También el circuito puede estar formado por una rama inspiratoria y a la salida del paciente una tubuladura corta espiratoria en cuyo extremo se coloca la válvula exhalatoria y a continuación la válvula de PEEP (presión positiva al final de la espiración).

4) Ventiladores de flujo continuo: Los clásicos utilizados para VNI. De turbina. Por ejemplo, VIVO de Breas®, Harmony® o Synchrony® (Respironics), etc.

Utilizan un circuito simple. No tiene válvula exhalatoria. (Figura 7).

Consta de una sola rama o tubuladura donde al final de un extremo, proximal al paciente, se incluye una pérdida o fuga de aire calibrada e intencional, es decir, un puerto exhalatorio que evita el riesgo de reinhalación de CO2 (rebreathing). El puerto puede estar en el circuito o en la máscara utilizada en el paciente.

Estos circuitos con el ventilador de flujo continuo son los más comúnmente utilizados para la VNI.

Actualmente hay una nueva gama de ventiladores de flujo continuo de turbina con circuito simple (ya explicado) que pueden también aplicarse para ventilación invasiva. Solo se cambia la tubuladura y/o se modifica el “switch” en el ventilador. Por ejemplo: Carina Dräger®, Astral de Resmed® (Figura 8), Trilogy de Respironics® o el ventilador 560 ya nombrado.

La elección de un ventilador para un paciente específico depende de las características del paciente (enfermedad, edad y peso), el modo ventilatorio por ser utilizado y la performance del ventilador.

La seguridad de las alarmas, transportabilidad, batería interna, posibilidad de humidificación y oxígeno adicional también deberían tenerse en cuenta.

En la Tabla 1 y 2 se muestran las diferentes características de los aparatos de BIPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) y ventiladores, respectivamente.

Humidificadores: deben usarse humidificadores de baja resistencia para que no varíen en exceso las presiones y usar “trampas” de agua para evitar complicaciones. El filtro antibacteriano hay que colocarlo precediendo al humidificador, ya que si se humedece el filtro, aumenta la presión y se dificulta la ventilación. Recordar que el humidificador debe instalarse a una altura inferior al ventilador y llenar cada 24 horas con agua destilada hasta el nivel marcado por el fabricante. (Cortes, 2008, p. 21).

Sobre la base de la literatura científica y la frecuencia de uso se podría recomendar la humidificación activa (humidificador eléctrico) más que la humidificación pasiva HME (Heat and Moisture Exchangers) o intercambiador de calor y humedad, sobre todo en el paciente agudo.

De todas maneras, el tipo de humidificador dependerá del ventilador utilizado, la cantidad de fuga existente y el estado clínico del paciente.

Filtros: los filtros bacterianos intercalados en el circuito constituyen una barrera física y química que reduce la incidencia de infecciones nosocomiales en pacientes con ventilación mecánica. Todos los ventiladores llevan incorporados filtros antipolvo, pero entre el ventilador y la tubuladura debemos colocar un filtro antibacteriano, este debe ser de baja resistencia ajustando las presiones para suministrar el flujo de aire deseado. (Cortes, 2008, p. 21)

Nebulizador, aerocámara: en el caso de la inhaloterapia numerosos artículos científicos han abarcado el tema ampliamente evaluando su efecto a través de la entrega de aerosol y la deposición pulmonar con mucha controversia. Ariel Berlinski (2017) publicó una revisión sobre el uso de aerosoles en diferentes situaciones donde vuelve a confirmar lo ya recomendado por Dhand (2012) en cuanto a ventilación no invasiva. Lo ideal es usar un espaciador más que un adaptador y conectarlo en el circuito de preferencia directamente en la máscara. (Figura 9)

Si se utiliza un nebulizador adaptarlo a un adaptador en T. Influye en la cantidad entregada de aerosol la posición del puerto espiratorio, la posición del nebulizador en sí mismo y el tipo de nebulizador. Si el puerto está en el circuito colocarlo por delante de él, o si el puerto se encuentra en la máscara colocar el nebulizador en el circuito lejos de ella, pero nunca entre el ventilador y el humidificador. (Berlinski, 2019) (Figura 10)

Un tema aparte es el uso de aerosoles en las máscaras tipo helmet o las llamadas total face mask. Su uso en este tipo de máscaras es controvertido debido a la posibilidad de efectos adversos, tales como irritabilidad ocular o anisocoria si se usa bromuro de ipratropio nebulizado.

Estas máscaras causarían deposición de medicación aerosolizada en los ojos, por lo que no estaría recomendado su uso durante la aerosolterapia.

Más estudios con diseños apropiados deberían ser hechos para evaluar los efectos del aerosol en estas interfases.

Oxígeno suplementario: los ventiladores convencionales pueden proporcionar FIO2 (fracción inspirada de oxígeno) entre 21 y 100%, porque cuentan con mezcladores. La mayoría de los ventiladores de turbina utilizan aire ambiental, de manera que para aumentar la FIO2 debe agregarse oxígeno suplementario. Generalmente el oxígeno puede adicionarse usando una conexión o usando un puerto ad hoc en la misma tubuladura o en la interfase máscara.

La FIO2 obtenida depende de tres factores: a) el punto donde el oxígeno se agrega al circuito y la localización del orificio de fuga; b) el nivel de IPAP/EPAP; c) el flujo de oxígeno; d) el volumen inspirado.

Hay varios trabajos que evaluaron la relación entre el sitio de colocación del oxígeno y su concentración.

Habiendo hecho un análisis y comparación de la mejor evidencia y la experiencia podemos decir que:

El puerto espiratorio esté en el circuito.

 Teniendo el punto anterior presente, la mayor concentración de oxígeno se logra colocándolo en el circuito justo por detrás del puerto espiratorio (entre el ventilador y el puerto, ya que se logra una mezcla más homogénea de aire y oxígeno).

 Si esto último no es posible y se debe decidir colocarlo cerca del ventilador o de la máscara colocarlo en la salida del ventilador.

 Si el puerto espiratorio viene incluido en la máscara, colocar el oxígeno en el circuito lejos de la máscara.

 Si el paciente requiere altas concentraciones de oxígeno o presenta hipoxemia severa, colocar el conector directamente en la máscara (ha demostrado poseer la menor variación de FIO2 comparada a colocarlo cercano al ventilador).

 La IPAP y EPAP mínima asegura mayor concentración de oxígeno. A su vez, cuando la presión de soporte (es decir, IPAP-EPAP) es mayor de 10 cm H2O, se requieren flujos de O2 entre 10-15 l/m para lograr FIO2 ~50%.

 Si la condición clínica requiere el empleo de concentraciones de oxígeno mayores de 50% y estables, es necesario un ventilador con mezclador, lo que en la actualidad solo está disponible en algunos ventiladores de flujo continuo, como es el caso del modelo VISION® (Respironics, Inc.) o el Nellcor Puritan Bennet Achieva PSO2, ambos diseñados para proporcionar ventilación no invasiva en la UCI. (Díaz, 2008, p. 253).

La mejor monitorización de la administración de O2 suplementario es la saturometría. Es imposible si utilizamos aparatos de turbina que no tengan mezclador de oxígeno y aire incorporado saber exactamente la FIO2 entregada al paciente.

De todas maneras se puede aplicar al circuito un analizador de oxígeno, pero debe ser de rápida respuesta.

Material de almohadillado para la cara del paciente: Las fuerzas físicas de tensión que resultan de la sujeción de la máscara ejercen sobre ciertos puntos de la piel un exceso de presión que pueden provocar, sobre el rostro del paciente, lesiones cutáneas. Se colapsa la perfusión capilar del tejido subcutáneo produciendo isquemia que puede llegar a producir escaras cutáneas.

La prevención en los cuidados de la piel puede establecer la evolución de la patología y el éxito o fracaso de la VMNI (ventilación mecánica no invasiva).

Es muy importante el almohadillado desde la primera vez que se coloque la máscara en aquellas zonas de la cara en las que se ejerce más presión, y que se localizan en puente de la nariz, frente y pómulos. El material por utilizar puede ser muy variado, se recomiendan por sus características apósitos hidrocoloides adherentes y adecuadamente almohadillados. Este tipo de material, útil como prevención de escaras, también nos ayuda al ajuste de la máscara minimizando sus fugas. (Cortes, 2008, p. 21)

Máscaras: las interfases existentes para VNI son las detalladas en la Tabla 3 (respetando su denominación en inglés).

Variables para programar

En todos los ventiladores de flujo continuo se aplica una presión en la vía aérea a dos niveles, uno inspiratorio y otro espiratorio, y la diferencia entre ambos es la presión de soporte ventilatorio. El hecho de aplicar dos niveles de presión bien diferenciados hizo que se los denomine BiPAP.

Modos. Se divide según la intervención del paciente:

 Modo S (spontaneous): en este modo el paciente controla el comienzo de la inspiración y el final. La inspiración comienza cuando el ventilador es disparado por el paciente. La presión es mantenida por un mínimo de flujo inspiratorio preseteado. El final de la asistencia inspiratoria ocurre (ciclado a espiración) cuando el flujo inspiratorio alcanza un porcentaje predeterminado de flujo inspiratorio pico. Es siempre el paciente el que marca la frecuencia respiratoria (FR).

En este modo deben ser seleccionados una presión inspiratoria objetivo, sensibilidad de trigger inspiratorio, y un punto de corte en porcentaje del pico flujo para el ciclado a espiración. Debido a que cada ciclo es terminado por un criterio de flujo más que por volumen o tiempo el paciente retiene el control de la duración del ciclo tanto como su perfil de flujo y profundidad. Este modo es llamado también presión soporte (Pressure Support Ventilation, PSV).

 Modo S/T (spontaneous/timed): la unidad funciona como el modo S, pero si el paciente es incapaz de iniciar una respiración en un tiempo predeterminado la máquina iniciará una respiración. Provee una FR de back-up. El ciclado a la espiración es limitado por flujo en ciclos disparados y ciclados por el paciente y cambia a disparada y ciclada por tiempo cuando la FR espontánea del paciente cae debajo de la FR de respaldo, o incluso llega a 0 y también cuando el tiempo inspiratorio excede la longitud máxima predeterminada durante ciclos S espontáneos.

Por lo tanto la frecuencia será la del paciente(S) o la del ventilador (T) (si el paciente no llega a la frecuencia mínima de seguridad), o ambos(S/T). Es el más usado por presentar la posibilidad de asegurar una frecuencia respiratoria mínima de seguridad. (Cortes, 2008, p. 29)

 Modo T (timed): la unidad cicla entre EPAP E IPAP y entre IPAP y EPAP sobre la base de la frecuencia respiratoria programada por el respirador.

 CPAP (Continuous Positive Airway Pressure o presión positiva continua en la vía aérea, por su sigla en inglés). En este caso se aplica una presión positiva en la vía aérea a un único nivel, es decir, presión continua que será la misma en inspiración y en espiración. La unidad mantiene un nivel de presión constante durante todo el ciclo respiratorio. Se caracteriza porque no es un modo de apoyo ventilatorio, propiamente dicho, ya que no aporta presión de soporte. No asiste en forma activa la inspiración. Las respiraciones son espontáneas, pero a un nivel de presión supraatmosférica. Por lo tanto, la frecuencia respiratoria será siempre la del paciente. Por la presión constante aumenta la capacidad residual funcional y produce la apertura de alvéolos en pacientes con edema pulmonar cardiogénico. La presión positiva con VMNI y CPAP aumenta la presión intratorácica, y presión pleural, lo que se traduce en una disminución potencial del retorno venoso, precarga de ambos ventrículos y gasto cardíaco, proveyendo una razón adicional para el uso en el tratamiento de estos pacientes.

Solo a título informativo cabe aclarar que en la literatura científica se denomina a la CPAP o VNI (BIPAP) como 2 modalidades diferentes de administrar presión en la vía aérea. Es decir, en los artículos científicos no se refiere a VNI como modalidad que incluye a la CPAP, sino que definen a la VNI como otra opción de soporte ventilatorio que consiste en la aplicación de 2 niveles de presión (inspiratoria y espiratoria) diseñado para asegurar la ventilación por crear gradientes de presión que facilitan el movimiento de aire hacia y desde el pulmón. Es cuestión de terminología, pero es importante tenerlo en cuenta a la hora de leer la información científica.