Kitabı oku: «Psychotherapie und Psychosomatik»
Der Autor
Prof. Dr. med. Michael Ermann ist Facharzt für Psychotherapeutische Medizin und Psychoanalytiker in Berlin. Dort ist er vor allem als Supervisor und Berater tätig. Er ist habilitiert für Psychosomatische Medizin und Psychoanalyse an der Universität Heidelberg und emeritierter Professor für Psychosomatik und Psychotherapie an der Ludwig-Maximilians-Universität München, wo er 25 Jahre der Psychosomatischen Abteilung der Psychiatrischen Klinik vorstand.
Michael Ermann
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7. Auflage 2020
Alle Rechte vorbehalten
© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart
Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart
Print:
ISBN 978-3-17-036800-2
E-Book-Formate:
pdf: ISBN 978-3-17-036801-9
epub: ISBN 978-3-17-036802-6
mobi: ISBN 978-3-17-036803-3
Vorwort
Zur 7. Auflage
Dieses Lehrbuch hat nach mehr als zwanzig Jahren seine eigene Geschichte. Ursprünglich von meinen Studenten1 angeregt, hatte ich es 1994 für den Gebrauch im Medizinstudium geschrieben. Damals war das Fach »Psychosomatische Medizin und Psychotherapie« neu in den Lehrplan eingeführt worden und es gab nur ganz wenige Lehrbücher für das neue Fach, in dem die psychodynamischen Konzepte dominierten. Es erwies sich aber rasch, dass das komplexe psychoanalytisch orientierte Denken zu weit vom Interesse des künftigen Allgemeinarztes wegführt, auf den das Medizinstudium ausgerichtet ist. Wir haben für den Leserkreis der jungen Mediziner deshalb bald parallel zu diesem Buch eine Einführung in die Psychosomatik und Psychotherapie herausgegeben, die sich großer Beliebtheit erfreut.2
So fand dieses Buch seine Leser hauptsächlich unter Ärzten und Psychologen in psychotherapeutischer Weiterbildung. Zum Leserkreis gehören aber auch praktizierende Psychotherapeuten und Psychiater, die für den psychodynamischen, psychoanalytisch orientierten Ansatz aufgeschlossen sind. Für diesen Leserkreis wurde die Bearbeitung der verschiedenen Neuauflagen konzipiert.
Als Idee dieses Lehrbuchs zieht sich die Systematisierung des psychodynamischen Zugangs zur Psychopathologie durch alle Auflagen. Sie beruht auf den drei Säulen reaktive, neurotische und posttraumatische Störungen, wobei die neurotische Pathologie anhand der Kategorien der Strukturdiagnostik weiter aufgeschlüsselt wird. Daraus ergibt sich ein differenzieller psychodynamischer Behandlungsansatz mit den Polen einer einsichtsorientierten und einer erfahrungsorientierten Behandlungsstrategie. Diese Systemtisierung stellt eine Brücke her zu Ergebnissen der Säuglings- und Bindungsforschung sowie der Gedächtnis- und Hirnforschung der letzten Jahrzehnte.
Für die 7. Auflage wurde das gesamte Buch gründlich überarbeitet und aktualisiert. Aufgrund der internationalen Entwicklung und meiner persönlichen Orientierung wurde dabei der intersubjektive Ansatz weiter ausgearbeitet. Damit erhält auch der wachstumsfördernde implizite Behandlungsansatz immer stärkeres Gewicht.3 Phänomene wie die Entwicklung des Selbst oder die Gestaltung der therapeutischen Beziehung erscheinen uns heute als intersubjektive Prozesse in einer neuen Perspektive.
Dieses Buch ist von der Überzeugung getragen, dass das psychoanalytische Denken einen unvergleichlichen Zugang zum Menschen in Gesundheit und Krankheit, zu seinem hintergründigen Erleben, seinen Beziehungen, seiner Sozialisierung und seinen kulturellen Schöpfungen eröffnet. Mit der aktualisierten Neuauflage verbinde ich den Wunsch, dass es dazu beiträgt, dieses Denken auf einer soliden modernen Grundlage für die Annäherung an unsere Patienten zu erhalten. Es soll ein Beitrag für die Sicherung unseres Faches in der Zukunft sein. Dabei denke ich vor allem an die Herausforderungen, die das Fach in der anstehenden Umstrukturierung der Ausbildung psychologischer Psychotherapeuten zu bewältigen hat.
Die Unterstützung der Helfer und Berater bei den früheren Auflagen ist nach wie vor unvergessen. Mein Dank gilt auch wieder dem Kohlhammer-Verlag, der die Entwicklung dieses Lehrbuchs weiter mit Engagement und Interesse begleitet. Ganz besonders danke ich meinem Partner Werner J. Stauten. Er hat die Arbeit an der Neuauflage mit Sorgfalt, viel Geduld und Sachverstand mit getragen.
Berlin, im Frühjahr 2020
Michael Ermann
Aus dem Vorwort zur ersten Auflage (1994)
Die Psychotherapie, und mit ihr die Psychosomatische Medizin, stand in Deutschland Anfang der 1990er Jahre mit der Einführung eines ärztlichen Fachgebietes »Psychotherapeutische Medizin« in einer neuen Phase der Institutionalisierung. Es besteht seither die Möglichkeit, dass Ärzte, die hauptsächlich Psychotherapie betreiben wollen, nach ihrer Ausbildung als Fachärzte tätig werden können. Sie wurden damit anderen Fachärzten gleichgestellt.
Diese Neuregelung war vor allem im Kreise der Psychoanalytiker, die einen großen Teil der Psychotherapeuten ausmachen, umstritten, weil weitgehende Veränderungen der Ausbildungsstrukturen und der Ausbildungsinhalte an die neue Regelung geknüpft wurden. Ähnliches wird für die nächsten Jahre von einem sog. Psychotherapeutengesetz erwartet, das auch die psychotherapeutische Tätigkeit von Diplompsychologen in Deutschland regeln soll.
So problematisch diese Veränderungen einerseits sind, der Psychotherapie und Psychosomatik haben sie im Medizinalsystem ein größeres Gewicht gegeben. Auch das Studienfach »Psychosomatische Medizin und Psychotherapie«, das vor 25 Jahren in die Ausbildung der Medizinstudenten eingeführt wurde, hat damit größeren Einfluss erhalten.
Ob es angesichts einer besseren, auch wirtschaftlich vorteilhafteren Institutionalisierung allerdings gelingt, den hohen wissenschaftlichen Standard der bisherigen Psychotherapie und Psychosomatik aufrechtzuerhalten, hängt vorrangig von der Qualität, daneben natürlich auch von der Struktur der Ausbildung ab. Damit hat die Ausbildung von Medizinern und Psychologen während und nach dem Universitätsstudium eine Neubewertung erfahren.
Für mich als Hochschullehrer und als Beteiligter an der Psychotherapieausbildung war das eine Herausforderung und war Anlass dafür, unser heutiges klinisches Wissen und den Stand unserer psychotherapeutischen Erfahrungen in einem Leitfaden für das Studium und die spätere Weiterbildung zusammenzutragen.
Zum Konzept dieses Buches
Der Darstellung liegt ein psychoanalytisch orientierter Ansatz zugrunde, der die Beziehungserfahrungen des Menschen in das Zentrum der Betrachtung rückt und mit trieb-, ich- und selbstpsychologischen Aspekten verknüpft. Er kann als weithin repräsentativ für das heutige psychoanalytische Denken gelten. Innerhalb dieses Ansatzes wird ein entwicklungsdynamisches Strukturmodell zugrunde gelegt. Daneben werden reaktive Störungen und chronische posttraumatische Störungen als besondere Störungsformen betrachtet.
Neben diesem psychoanalytischen Ansatz werden bei der Darstellung allgemeine psychotherapeutische und psychosomatische Basisinformationen vermittelt. Zusätzlich werden grundsätzliche verhaltenstherapeutische Aspekte erörtert.4
Zur Lektüre dieses Buches
Dieses Buch gliedert sich in die Teile Grundlagen, Diagnostik, Krankheitsbilder und Behandlung. Als Basis für das Verständnis ist das Kapitel 3 über die Neurosenentstehung gedacht. Weil immer wieder auf die Grundformen der psychogenen Pathologie Bezug genommen wird, empfiehlt es sich, vor dem Studium spezieller Fragen auf jeden Fall auch das Kapitel 4 durchzuarbeiten. Im Übrigen sind die einzelnen Kapitel so gestaltet, dass sie unabhängig voneinander gelesen werden können.
Die Literaturverweise in den Fußnoten enthalten einerseits Grundsatzarbeiten zu zentralen Konzepten; hier kann die Auswahl angesichts der Fülle der Literatur nur willkürlich sein. Wo verfügbar, wurden deutschsprachige und leicht erreichbare Arbeiten angegeben. Andererseits werden einige zentrale Begriffe durch Hinweise auf die Erstbeschreiber oder wichtige Neuformulierungen belegt. Bei Begriffen und Konzepten, die heute zum »allgemeinen Wissensstand« unseres Fachs gehören, wurde auf solche Hinweise verzichtet, um das Literaturverzeichnis überschaubar zu halten.
1 Wenn im Folgenden bei der Nennung von Personen im Hinblick auf eine bessere Lesbarkeit des Textes lediglich die Form des generischen Maskulinums verwandt wird, sind stets alle Geschlechter gemeint.
2 Ermann u. a. (2006)
3 Ermann (2014)
4 Die Idee, in diesem Buch auch grundlegende Informationen über die Verhaltenstherapie als zweite führende Methode in der Versorgung zu vermitteln, hat sich nicht bewährt. Ich habe mich anlässlich der 6. Auflage daher entschlossen, auf das Kapitel über die Verhaltenstherapie zu verzichten, und mich bei einzelnen Themen auf kurze Hinweise zur verhaltenstherapeutischen Sichtweise beschränkt. Im Übrigen sei auf die inzwischen vorliegende große Zahl hervorragender Einführungen in die Verhaltenstherapie verwiesen.
Inhalt
1 Vorwort
2 Einleitung: Das Arbeitsfeld der Psychotherapie und Psychosomatik
3 1 Annäherungen an das Psychische
4 2 Psychotherapie und Psychosomatik
5 Krankheit und Krankheitsentstehung
6 1 Psychosoziale Aspekte des Krankseins
7 1.1 Krankheitsrisiko
8 1.2 Krankheitsbewältigung – Das Coping-Konzept
9 1.3 Die therapeutische Beziehung
10 2 Erleben und Entwicklung aus psychoanalytischer Sicht
11 2.1 Psychodynamik und die Verarbeitung von Erfahrungen
12 2.2 Entwicklungspsychologische Grundlagen
13 2.3 Marksteine der Entwicklung
14 3 Die Entstehung von psychogenen Störungen
15 3.1 Ätiopathogenetische Grundlagen
16 3.2 Grundformen der psychogenen Pathologie (»Allgemeine Neurosenlehre«)
17 Diagnostik
18 4 Psychoanalytische Entwicklungs- und Strukturdiagnostik
19 4.1 Entwicklung und Struktur
20 4.2 Das niedere Strukturniveau (Borderline-Persönlichkeitsorganisation)
21 4.3 Das mittlere Strukturniveau (Präödipale Persönlichkeitsorganisation)
22 4.4 Das höhere Strukturniveau (Neurotische Persönlichkeitsorganisation)
23 4.5 Anmerkungen zur reifen Persönlichkeitsorganisation
24 5 Klinische Diagnostik
25 5.1 Psychodynamische Diagnostik im Vorfeld der Fachpsychotherapie
26 5.2 Psychotherapeutische Fachdiagnostik
27 5.3 Psychotherapeutische Diagnosen
28 Krankheitsbilder
29 6 Reaktive Störungen
30 6.1 Belastungsreaktionen
31 6.2 Anpassungsstörungen
32 6.3 Somatopsychische Störungen
33 7 Posttraumatische Störungen
34 7.1 Trauma und seelische Störung
35 7.2 Häufigkeit und Disposition
36 7.3 Traumatisierung und Traumaverarbeitung
37 7.4 Posttraumatische Krankheitsbilder
38 7.5 Diagnostik und Therapie
39 8 Persönlichkeitsstörungen
40 8.1 Das Konzept der Persönlichkeitsstörungen
41 8.2 Hysterische (histrionische) Persönlichkeitsstörung und »Hysterie«
42 8.3 Präödipale narzisstische Persönlichkeitsstörung und narzisstische Krisen
43 8.4 Borderline-Persönlichkeitsstörung und Borderline-Syndrom
44 8.5 Schizoide Persönlichkeitsstörung
45 8.6 Weitere Persönlichkeitsstörungen
46 9 Psychische Störungen (Psychoneurosen)
47 9.1 Grundlagen
48 9.2 Depressive Störungen (Depressive Neurosen)
49 9.3 Angststörungen (Angstneurosen)
50 9.4 Zwangsstörungen (Zwangsneurosen)
51 9.5 Dissoziative Störungen
52 9.6 Entfremdungsstörungen (Depersonalisations-/Derealisationssyndrome)
53 10 Somatoforme Störungen (Organneurosen)
54 10.1 Grundlagen
55 10.2 Konversionsstörungen (Konversionsneurosen)
56 10.3 Somatisierungsstörungen
57 10.4 Schmerzstörungen
58 10.5 Psychogene Sexualstörungen
59 11 Verhaltensstörungen
60 11.1 Essstörungen
61 11.2 Abhängigkeitsverhalten
62 11.3 Selbstverletzendes Verhalten
63 11.4 Störungen der Sexualität
64 11.5 Suizidalität
65 11.6 Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörungen (ADHS)
66 12 Psychosomatosen
67 12.1 Grundlagen
68 12.2 Psychosomatosen aus psychoanalytischer Sicht
69 12.3 Allgemeines zur Psychotherapie
70 12.4 Häufige Krankheitsbilder
71 13 Nichtorganische Psychosen
72 13.1 Geschichte der psychoanalytischen Psychosentherapie
73 13.2 Das psychodynamische Verständnis von nichtorganischen Psychosen
74 13.3 Psychodynamische Behandlung von Psychosen
75 14 Psychosomatik in somatischen Fachgebieten
76 14.1 Allgemeinmedizin, fachübergreifende psychosomatische Aufgaben
77 14.2 Augenheilkunde
78 14.3 Chirurgie
79 14.4 Dermatologie
80 14.5 Gynäkologie und Geburtshilfe
81 14.6 Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde
82 14.7 Innere Medizin
83 14.8 Neurologie
84 14.9 Orthopädie
85 14.10 Pädiatrie
86 14.11 Urologie
87 14.12 Zahnmedizin
88 Behandlung
89 15 Psychotherapie: Grundlagen und Versorgung
90 15.1 Grundlagen der Psychotherapie
91 15.2 Die Institutionalisierung der Psychotherapie
92 15.3 Ambulante psychotherapeutische Versorgung
93 15.4 Psychotherapie in Institutionen
94 16 Einführung in die Psychoanalyse
95 16.1 Entwicklung der Psychoanalyse
96 16.2 Die psychoanalytische Methode
97 16.3 Zielsetzungen und Behandlungsstrategien
98 17 Psychodynamische (psychoanalytisch begründete) Verfahren
99 17.1 Indikation zur psychodynamischen Behandlung
100 17.2 Psychoanalytische Verfahren
101 17.3 Psychoanalytisch orientierte Verfahren
102 18 Psychodynamische Gruppenpsychotherapie
103 18.1 Grundlagen
104 18.2 Psychotherapie in Gruppen
105 18.3 Methoden und Praxis
106 19 Paar- und Familientherapie
107 Unter Mitarbeit von Michael Wirsching und Peter Scheib
108 19.1 Das System als Bezugspunkt
109 19.2 Methoden und Verfahren
110 19.3 Allgemeine Indikation und Anwendungen
111 20 Stützende und übende Verfahren
112 20.1 Behandlung von somatopsychischen Anpassungsstörungen
113 20.2 Krisenintervention
114 20.3 Suggestive Techniken und Entspannungsverfahren
115 21 Entwicklungen im Umfeld der Psychoanalyse
116 21.1 Humanistische Psychotherapie
117 21.2 Systemische Therapie
118 21.3 Neue Entwicklungen
119 22 Medikamente in der Psychotherapie und Psychosomatik
120 Unter Mitarbeit von Lars Hermann
121 22.1 Medikamente und die therapeutische Beziehung
122 22.2 Kurzer Überblick über gebräuchliche Medikamente
123 22.3 Zur Behandlung mit Psychopharmaka
124 Anhang
125 Glossar
126 Literatur
127 Sachverzeichnis
128
Für Susanne und Rainer, Gabriel und Samira
Einleitung: Das Arbeitsfeld der Psychotherapie und Psychosomatik
1 Annäherungen an das Psychische
2 Psychotherapie und Psychosomatik
2.1 Definitionen
2.2 Historischer Hintergrund
2.3 Grundlagen
2.4 Traditionelle und neuere Aufgaben
Psyche [griech.] bedeutet Seele, Soma heißt Körper. Unter Seele versteht man die gefühlshaften und geistigen Regungen.
Psychotherapie ist Krankenbehandlung mit psychologischen Mitteln.
Psychosomatik ist die Lehre von der Wechselwirkung zwischen seelischen, psychosozialen und körperlichen Prozessen in Gesundheit und Krankheit.
1 Annäherungen an das Psychische
Die Seele ist ein traditionelles Thema in der abendländischen Kultur. Seit der Antike beschäftigen sich Philosophie, Mythologie, Psychologie, Religion und Medizin mit dem menschlichen Erleben und Verhalten. Dabei wurden Seele und Körper in Anschluss an die griechische Philosophie traditionell als Ganzheit betrachtet. Das galt sowohl für die Philosophie, aus der heraus sich im 19. Jahrhundert die Psychologie entwickelt hat, als auch für die Medizin. Erst René Descartes stellte 1641 in seinen »Meditationen« die res cogitans, d. h. Geist, Seele, Bewusstsein, Verstand und Vernunft, den res extensa, d. h. dem Körper, gegenüber und prägte damit nachhaltig das abendländische Denken.
Ansätze der Psychologie
Erste systematische Abhandlungen über die Seele stammen von Platon und Aristoteles. Der Begriff Psychologie als Lehre von der Seele tauchte um 1500 auf. In der Aufklärung im 17. und 18. Jahrhundert entstand ein zunehmendes Interesse an psychologischen Fragen, verbunden mit Namen wie Gottfried Wilhelm Leibnitz und Immanuel Kant. Sie betonten den empirischen Charakter der Psychologie. Dieser Ansatz wurde leitend, als im 19. Jahrhundert die Psychologie als akademisches Forschungsgebiet entstand: Sie verstand sich als empirische Wissenschaft. Inhaltlich beschäftigte sie sich mit Phänomenen wie dem Denken und der Wahrnehmung und rückte damit in die Nähe zur Neurophysiologie und Medizin. Methodisch stand sie den Naturwissenschaften und ihrem positivistischen Forschungsansatz nahe. Maßgeblich ist dafür die Verknüpfung von Experiment und Mathematik, die von Gustav Theodor Fechner eingeführt wurde. So gelten die Laborexperimente von Wilhelm Wundt in Leipzig als Beginn der akademischen Psychologie.
Als Gegenströmung zur experimentellen Psychologie entstand die geisteswissenschaftliche Richtung, die von Wilhelm Dilthey vertreten wurde. Er entwickelte mit der Hermeneutik einen verstehenden geisteswissenschaftlichen Ansatz. Dieser hat sich allerdings nie gegenüber dem naturwissenschaftlichen Ansatz durchgesetzt und gilt in der akademischen Psychologie als unwissenschaftlich. Diese Bewertung erfuhr auch die Psychoanalyse, die um 1900 von Sigmund Freud entwickelt wurde und sich außerhalb der akademischen Psychologie etablierte.
Auch heute versteht die akademische Psychologie sich als empirische Wissenschaft vom Erleben und Verhalten, die überwiegend an experimentellen naturwissenschaftlich-quantitativen Methoden orientiert ist. Als ein Bereich der angewandten Psychologie hat sich die klinische Psychologie etabliert, die psychologische Aspekte von psychischen Störungen und Folgen anderer Erkrankungen untersucht, Grundlagen und Methoden für deren Behandlung erarbeitet und die Ergebnisse von Interventionen wissenschaftlich evaluiert. Die psychologische Psychotherapie ist insoweit ein Teil der klinischen bzw. medizinischen Psychologie. Sie überschneidet sich in der Praxis mit der psychosomatischen bzw. psychotherapeutischen Medizin und Teilen der Psychiatrie.
