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volitionale Phase

In der volitionalen Phase geht es um die Umsetzung der vorhandenen Intention in das Verhalten. Das HAPA sieht im Gegensatz zu vielen anderen Theorien explizit die Planung, z. B. Ausführungspläne, als Zwischenschritt zwischen Intention und Verhalten vor (s. Abb. 2.7). Planung wird, wie oben dargestellt, in der postintentional-präaktionalen Phase verortet.

Mit der Initiierung der Handlung beginnt die aktionale Phase. Bei überschaubaren Einzelhandlungen, z. B. einer Impfung, ist die Handlungsinitiierung fast identisch mit der erfolgreichen Umsetzung des Verhaltens. In der Gesundheitspsychologie werden allerdings oft Verhaltensweisen untersucht, die langfristig aufrechterhalten werden sollen, z. B. regelmäßige körperliche Aktivität. Personen müssen das Verhalten also nicht nur initiieren, sondern auch aufrechterhalten oder sich von eventuellen Rückschlägen erholen.

Konstrukte der volitionalen Phase

Das HAPA-Modell trägt dem durch die Berücksichtigung weiterer volitionaler Variablen Rechnung. Besonders förderlich für die Verhaltensänderung ist die Kombination aus Ausführungs- und Bewältigungsplanung (Kwasnicka et al. 2013; Sniehotta et al. 2006). Weiterhin hat sich die Berücksichtigung der Fähigkeit zur Handlungskontrolle als nützlich erwiesen. Unter Handlungskontrolle werden z. B. die Bewusstheit der eigenen Intentionen oder die Selbstbeobachtung verstanden (Sniehotta et al. 2005). Auch die Selbstwirksamkeit (SWE) spielt nicht nur in der motivationalen Phase, sondern in der gesamten Volitionsphase eine große Rolle. Schwarzer und Renner (2000) unterscheiden zwischen der präaktionalen Selbstwirksamkeit (motivationale Phase) und der Aufrechterhaltungs- und Wiederherstellungs-Selbstwirksamkeit (volitionale Phase).

Abb. 2.7: Das Prozessmodell gesundheitlichen Handelns (Health Action Process Approach, HAPA; nach Schwarzer 1992)

phasenspezifische Selbstwirksamkeit

In einer Studie zur Brustselbstuntersuchung von Luszczynska und Schwarzer (2003) wurde der Einfluss unterschiedlicher phasenspezifischer Selbstwirksamkeitserwartungen untersucht. Die Autoren erhoben zum einen die präaktionale Selbstwirksamkeit, die die Einschätzung der eigenen Fähigkeiten, ein Verhalten initiieren zu können, erfasst. Zum anderen wurde in dieser Studie zwischen der volitionalen Aufrechterhaltungs- und der Wiederherstellungs-Selbstwirksamkeit unterschieden. Die Aufrechterhaltungsselbstwirksamkeit bezieht sich auf die Einschätzung der eigenen Fähigkeiten, ein Verhalten auch angesichts von Schwierigkeiten aufrechtzuerhalten. Die Wiederherstellungs-Selbstwirksamkeit hingegen ist die Einschätzung der eigenen Kompetenz, ein Verhalten auch nach längerer Pause oder nach einem Rückfall wiederaufzunehmen.

Tatsächlich erwiesen sich die drei Selbstwirksamkeitserwartungen als unterschiedlich prädiktiv. Die präaktionale Selbstwirksamkeit konnte sowohl die Intention als auch die Planung in der präaktionalen Phase vorhersagen. Die Aufrechterhaltungs- und die Wiederherstellungs-Selbstwirksamkeit sagten dagegen direkt das Verhalten vorher: Je höher die volitionalen Selbstwirksamkeiten ausgeprägt waren, desto eher führten die Teilnehmerinnen eine Brustselbstuntersuchung durch.

HAPA ist erfolgreich zur Untersuchung zahlreicher Gesundheitsverhaltensweisen eingesetzt worden, wie etwa körperlicher Aktivität (z. B. Scholz et al. 2009; Sniehotta et al. 2005), Ernährung (z. B. Scholz et al. 2013), Zahnhygiene (Schüz et al. 2007) und Vorsorgeuntersuchungen (Barling / Lehmann 1999; Luszczynska / Schwarzer 2003). Wie dargestellt, werden im HAPA nur zwei oder maximal vier Stadien unterschieden. Andere Ansätze, die in den nächsten Abschnitten vorgestellt werden, weisen hingegen eine differenziertere Aufteilung des Verhaltensänderungsprozesses auf.

2.1.8 Das Transtheoretische Modell der Verhaltensänderung (Transtheoretical Model, TTM)

Das Transtheoretische Modell der Verhaltensänderung (Transtheoretical Model, TTM; Prochaska / DiClemente 1983) ist das am häufigsten angewandte Stadienmodell. Ursprünglich wurde es für den Bereich der Rauchentwöhnung entwickelt, aber mittlerweile wird es in vielen Bereichen des Gesundheitsverhaltens eingesetzt. Beim TTM werden nicht nur zwei (wie z. B. im HAPA), sondern gleich sechs verschiedene Stadien der Verhaltensänderung angenommen. Diese Stadien der Verhaltensänderung sind auch das zentrale Konstrukt des Modells. Weitere Konstrukte, die in diesem Modell eine wichtige Rolle spielen, sind die Prozesse der Verhaltensänderung, die Selbstwirksamkeitserwartung, die Entscheidungsbalance sowie die Versuchung. Das Modell integriert also verschiedene Konstrukte aus unterschiedlichen Theorien und verdient sich somit seinen Namen „transtheoretisch“. Im Folgenden werden wir diese Konstrukte näher kennen lernen.

Stadien der Verhaltensänderung

Die Stadien der Verhaltensänderung (engl.: stages of change) sind das Kernkonstrukt der Theorie. Wie bei allen Stadienmodellen wird angenommen, dass die sechs Stadien des TTM sich qualitativ voneinander unterscheiden und dass eine Person immer erst ein vorangegangenes Stadium abgeschlossen haben muss, um in das nächste eintreten zu können. Folgende Stadien werden unterschieden:

1. Präkontemplation (engl.: precontemplation),

2. Kontemplation (engl.: contemplation),

3. Vorbereitung (engl.: preparation),

4. Handlung (engl.: action),

5. Aufrechterhaltung (engl.: maintenance) und

6. Termination (engl.: termination).

Die Zuordnung zu den Stadien erfolgt aufgrund der motivationalen Ausgangslage, der Absicht, zukünftiges Verhalten auszuführen, und aufgrund des vergangenen Verhaltens einer Person.

Präkontemplation

Im Stadium der Präkontemplation befinden sich solche Personen, die gar nicht darüber nachdenken, ihr Verhalten in den nächsten sechs Monaten zu ändern. Diese Personen sind sich in vielen Fällen auch nicht über die Problematik ihres Verhaltens bewusst und sehen somit gar keine Veranlassung, ihr Verhalten zu ändern.

Kontemplation

Personen, die dagegen über eine Verhaltensänderung innerhalb der nächsten sechs Monate, aber nicht innerhalb des nächsten Monats nachdenken, befinden sich im Kontemplationsstadium des Modells. Ein Raucher, der sich in dieser Stufe befindet, wägt z. B. schon die Vor- und Nachteile des Aufhörens gegeneinander ab. Er hat aber noch keine Intention gebildet, tatsächlich innerhalb des nächsten Monats mit dem Rauchen aufzuhören.

Vorbereitung

Sobald dies jedoch der Fall ist und wenn die Person schon innerhalb des vergangenen Jahres einen Versuch unternommen hat, das Verhalten zu ändern, wird die Person der Stufe der Vorbereitung zugeordnet. Etwas unklar bleibt dabei, wie die Personen zum ersten Mal in dieses Stadium eintreten können, wenn sie dafür schon einen Versuch hinter sich gebracht haben müssen (Weinstein et al. 1998b). In vielen Studien wird deshalb nicht nach dem vorangegangenen Versuch der Verhaltensänderung gefragt, was das Problem der Definition des Stadiums aber nicht löst. Im Stadium der Vorbereitung haben die Personen ein bestimmtes Kriterium, z. B. gar keine Zigaretten mehr rauchen, noch nicht erreicht. Sie unternehmen höchstens schon Versuche, sich dem Verhalten anzunähern, beispielsweise durch Reduzierung der Anzahl der täglich gerauchten Zigaretten.

Handlung

Im nachfolgenden Stadium der Handlung dagegen verhalten sich die Personen ihrer Intention gemäß (z. B. gar nicht mehr rauchen) und strengen sich auch an, dieses Verhalten aufrechtzuerhalten. Auch hier legen Prochaska und DiClemente (1983) Zeitkriterien an: Während der ersten sechs Monate einer erfolgreichen Verhaltensänderung werden die Personen dem Stadium der Handlung zugeordnet.

Aufrechterhaltung

Nach sechs Monaten treten sie dann in das nächste Stadium der Aufrechterhaltung ein. Hier wird versucht, die Verhaltensänderung zu stabilisieren und Rückfälle aktiv zu vermeiden. Es wird angenommen, dass sich Personen in diesem Stadium weniger anstrengen müssen, das Verhalten aufrechtzuerhalten als im Stadium der Handlung. Nach den Autoren bleibt eine Person ungefähr fünf Jahre in diesem Aufrechterhaltungsstadium, sofern sie die ganze Zeit erfolgreich das neue Verhalten ausführt, z. B. nicht raucht.

Termination

Hat eine Person ihr neues Verhalten (z. B. nicht rauchen) fünf Jahre lang erfolgreich aufrechterhalten, verfügt sie über eine hohe Selbstwirksamkeit bezüglich des neuen Verhaltens und verspürt keinerlei Versuchung mehr, in ihr altes Risikoverhalten zurückzufallen, so kann sie nach den fünf Jahren dem Stadium der Termination zugerechnet werden. Die Aufrechterhaltung des Gesundheitsverhaltens erfordert in diesem Stadium keinerlei selbstregulative Anstrengungen mehr, sondern ist zur Gewohnheit geworden (Prochaska et al. 1998).

Ursprünglich wurde angenommen, dass sich der Verhaltensänderungsprozess linear vollzieht, eine Person also vom Stadium der Präkontemplation in das der Kontemplation, in das der Vorbereitung und so fort übergeht. Da es aber wie bei jedem Lernprozess ganz normal ist, Fehler zu machen, erleidet die Mehrzahl aller Personen, die ihr Verhalten ändern wollen, Rückschläge, d. h. die Personen fallen in vorhergehende Stadien zurück. Aus diesem Grund sieht die Theorie nun explizit einen spiralförmigen Veränderungsprozess vor. In diesem durchlaufen die Personen zwar die Stadien in der vorgesehenen Sequenz, können aber auch immer wieder in vorangegangene Stadien zurückfallen (Prochaska et al. 1992).

Das TTM legt strenge Zeitkriterien für die Zuordnung von Personen zu den einzelnen Stadien fest. Allerdings muss es nicht sein, dass eine Person innerhalb eines bestimmten Zeitraums zwangsläufig von einem Stadium in das nächste wechselt. Es kann durchaus sein, dass ein Raucher jahrelang im Stadium der Kontemplation verweilt, in dem er zwar „demnächst“ mal mit dem Rauchen aufhören möchte, sich aber nie festlegt, innerhalb des nächsten Monats aufzuhören.

Stadienalgorithmus

Die Zuordnung der Personen in die Stadien erfolgt in den meisten Fällen mit Hilfe eines Stadienalgorithmus. Eine Studie von Keller und Kollegen (2001) verdeutlicht das Vorgehen. Das Zielverhalten in dieser querschnittlichen Studie mit 282 Teilnehmenden war der tägliche Verzehr von fünf Portionen Obst und / oder Gemüse (entsprechend der Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation, www.5amtag.de). Zur Einteilung der Personen in die Stadien wurde den Teilnehmern zunächst erklärt, was sie unter fünf Portionen Obst und / oder Gemüse am Tag verstehen sollten. Anschließend wurde das aktuelle Verhalten der Teilnehmerinnen und Teilnehmer mit folgender Frage erhoben: „Wie viele Portionen Obst und / oder Gemüse essen Sie normalerweise am Tag?“ (Keller et al. 2001, 90). Die Antwortmöglichkeiten waren 0, 1, 2, 3, 4 und 5 oder mehr Portionen. Personen, die angaben, dass sie weniger als fünf Portionen täglich zu sich nahmen, wurden gefragt, ob sie vorhaben, mit diesem Verhalten zu beginnen. Die Antwortmöglichkeiten beinhalteten

1. „Nein, und ich habe mir bis jetzt auch noch keine Gedanken gemacht“,

2. „Nein, ich habe nicht vor, damit zu beginnen“ (beides Präkontemplation),

3. „Ja, ich habe vor, auf lange Sicht (ca. in den nächsten 6 Monaten) damit zu beginnen“ (Kontemplation) und

4. „Ja, ich habe vor, in der nächsten Zeit (ca. in den nächsten 30 Tagen) damit zu beginnen“ (Vorbereitung; Keller et al. 2001, 90)

Anhand der gegebenen Antworten konnten die Personen anschließend in die ersten drei Stadien des TTM eingeteilt werden. Diejenigen Personen, die bei der ersten Frage angegeben hatten, schon nach dem Zielverhalten zu handeln (also „5 oder mehr“ angegeben hatten), wurden gebeten, folgende Frage zu beantworten, um zwischen Handlungs- und Aufrechterhaltungsstadium unterscheiden zu können: „Seit wann essen Sie 5 oder mehr Portionen Obst und / oder Gemüse am Tag?“ (Keller et al. 2001, 90). Hier waren die Antwortmöglichkeiten: Seit weniger als sechs Monaten (Handlung) oder seit mehr als sechs Monaten (Aufrechterhaltung). In der beschriebenen Studie konnten knapp 62 % der Befragten in das Stadium der Präkontemplation, 20 % in das Stadium der Kontemplation, 9 % in das Stadium der Vorbereitung, 1 % in das Stadium der Handlung und 8 % in das Stadium der Aufrechterhaltung eingeteilt werden. Das Stadium der Termination wurde in dieser Studie nicht erhoben (Keller et al. 2001).

Der Hauptkritikpunkt an der Einteilung der Stadien im TTM ist die Willkür der Setzung der zeitlichen Kriterien (Sutton 2001). Warum sollte das Handlungsstadium beispielsweise ausgerechnet sechs Monate dauern? Prochaska und Kollegen (1994) argumentieren, dass die meisten Personen nicht über ein halbes Jahr hinausplanen, was diesen Kritikpunkt leider nicht entkräften kann. Günstiger wäre es gewesen, hier psychologische Kriterien anzusetzen, wie es z. B. im HAPA (Schwarzer 1992) oder im Prozessmodell präventiven Handelns von Weinstein der Fall ist (Weinstein / Sandman 1992; s. nächsten Abschnitt).

Weitere wichtige Variablen im TTM sind die Selbstwirksamkeitserwartung, die Entscheidungsbalance, die Versuchung und die Prozesse der Verhaltensänderung.

SWE im TTM

Die Selbstwirksamkeitserwartung (SWE) bezieht sich im TTM auf die wahrgenommene Kompetenz, Risikosituationen, die das gewohnte Verhalten (wie Rauchen) entgegen der Intention auslösen könnten, erfolgreich zu umgehen. Die Selbstwirksamkeit zeigt in den meisten Studien einen linearen Anstieg über die Stadien hinweg (Rosen 2000). Die Personen, die sich in der Präkontemplation befinden, verfügen also über die geringste und die Personen in der Aufrechterhaltungsstufe über die höchste Selbstwirksamkeit. Dieser lineare Anstieg widerspricht eigentlich der Annahme der Modelle, es handle sich bei den Stadien um diskrete, qualitativ unterschiedliche Phasen der Verhaltensänderung, für die jeweils unterschiedliche Variablen von Bedeutung sind (Weinstein et al. 1998b; Sutton 2001).

Entscheidungsbalance

Bei der Entscheidungsbalance finden wir wieder die gegeneinander abzuwägenden positiven und negativen Handlungsergebniserwartungen aus der sozial-kognitiven Theorie Banduras (1997). Es konnte gezeigt werden, dass in den präintentionalen Phasen des TTM die negativen Konsequenzerwartungen einer Verhaltensänderung überwiegen. Weiterhin scheint sich dieses Bild kurz vor dem Übergang in die Handlungsphase umzukehren, so dass zu diesem Zeitpunkt die positiven Handlungsergebniserwartungen eine größere Rolle spielen. Dieses Muster konnten Prochaska und Kollegen (1994) in einer querschnittlichen Studie anhand zwölf unterschiedlicher Verhaltensweisen demonstrieren.

Versuchung

Das Konstrukt der Versuchung wurde bisher nur in wenigen Studien erfasst. Definiert ist die Versuchung als die wahrgenommene Dringlichkeit, mit der eine Person in einer schwierigen Situation ihrer Gewohnheit, wie z. B. eine Zigarette rauchen, nachgeben möchte.

Neben den bereits vorgestellten Konstrukten spezifiziert das Transtheoretische Modell auch noch zehn Prozesse der Verhaltensänderung. Dabei handelt es sich um kognitiv-affektive oder verhaltensorientierte Prozesse, die Personen anwenden, wenn sie versuchen, ihr Problemverhalten zu verändern (s. Tab. 2.1).

Der Einsatz kognitiv-affektiver Prozesse soll vor allem in den präaktionalen Stadien hilfreich sein. Die verhaltensorientierten Prozesse sollen hingegen besonders in den aktionalen Stadien, also der Handlung und der Aufrechterhaltung, von Nutzen sein. Empirische Unterstützung findet diese Hypothese z. B. in einer Studie von Perz und Kollegen (1996) zum Rauchverhalten. Allerdings konnte Rosen (2000) in einer Metaanalyse feststellen, dass diese Abfolge vor allem auf den Bereich der Rauchentwöhnung zutrifft. Bei der körperlichen Aktivität und der Ernährung ergeben sich dagegen andere Muster, nämlich die gleich häufige Anwendung aller Strategien über alle Stadien hinweg (Rosen 2000). Das deutet darauf hin, dass die Annahmen des Modells für manche Gesundheitsverhaltensweisen besser geeignet sind als für andere. Ein weiteres Stadienmodell ist das Prozessmodell präventiven Handelns, das im Folgenden dargestellt wird.

Tab. 2.1: Die Prozesse der Verhaltensänderung im TTM (nach Prochaska et al. 2001)

Kognitiv-affektive Prozesse

Verhaltensorientierte Prozesse

Bewusstseinserhöhung (consciousness raising)Die Wahrnehmung von Ursachen, Konsequenzen und möglichen Lösungswegen für das Problemverhalten wird erhöht.Neubewertung der eigenen Person (self-reevaluation)Affektive und kognitive Bewertung des Selbstbilds und des Problemverhaltens wird verändert.Neubewertung der Umwelt (environmental reevaluation)Wahrnehmung des Einflusses des Problemverhaltens auf die Umwelt wird verändert.Emotionale Relevanz (dramatic relief)Negative Gefühle bezüglich des Problemverhaltens werden intensiviert, um eine emotionale Erleichterung im Falle einer Verhaltensänderung zu erzeugenSoziale Befreiung (social liberation)Alternativen für Nicht-Problemverhalten aus der sozialen Umwelt werden verstärkt wahrgenommen.

Kontingenzmanagement (reinforcement management)Sich selbst für erfolgreiche Veränderung belohnen oder für Rückfälle bestrafen.Hilfreiche Beziehungen (helping relationships)Offene und vertrauensvolle Beziehungen zur Unterstützung bei der Verhaltensänderung nutzen.Gegenkonditionierung (counterconditioning)Problemverhalten durch alternative Verhaltensweisen ersetzen.Selbstbefreiung (self liberation)Verpflichtung zu handeln und die Schaffung neuer Alternativen für das Selbst wird erhöht.Stimuluskontrolle (stimulus control)Reize, die das Problemverhalten auslösen, werden vermieden und Reize für alternative Verhaltensweisen werden geschaffen.

2.1.9 Das Prozessmodell präventiven Handelns (Precaution Adoption Process Model, PAPM)

Das Prozessmodell präventiven Handelns (Precaution Adoption Process Model, PAPM; Weinstein 1988; Weinstein / Sandman 1992) ist ein weiteres Modell aus der Reihe der Stadienmodelle. Mit der Entwicklung des PAPM wollte Weinstein (1988) der in seinen Augen unzureichenden theoretischen Auseinandersetzung mit der Bedeutung einer gesundheitlichen Gefahr für die Verhaltensänderung begegnen. Das Modell wurde im Laufe der Jahre vielfach revidiert (Weinstein / Sandman 1992; Weinstein et al. 1998a).

Stadien des PAPM

Ähnlich wie das Transtheoretische Modell nimmt das PAPM eine Sequenz verschiedener Stadien an, die eine Person während des Verhaltensänderungsprozesses durchlaufen muss (s. Abb. 2.8 zum Vergleich der beiden Theorien). Allerdings verzichtet das PAPM auf die Festlegung zeitlicher Kriterien und beschränkt sich auf die Festlegung psychologisch definierter Stufen.

Abb. 2.8: Vergleich der Stufen von TTM und PAPM

Unkenntnis eines Gesundheitsverhaltens

Die erste (und im Vergleich zum TTM neue) Stufe des PAPM bezeichnet die Unkenntnis eines Gesundheitsverhaltens (engl.: unaware of the issue). Auf dieser Stufe befinden sich Personen, die noch nie von einer Gesundheitsbedrohung und dem dazugehörigen Verhalten gehört haben, z. B. Personen, die noch nie gehört haben, dass Radongas Lungenkrebs verursacht und man sein Haus auf das radioaktive Gas Radon testen kann.

Kenntnis eines Gesundheitsverhaltens

Die zweite Stufe, Kenntnis des Gesundheitsverhaltens, aber ohne persönlichen Bezug (engl.: unengaged), korrespondiert mit der Stufe der Präkontemplation aus dem Transtheoretischen Modell. Entsprechend befinden sich hier Personen, die zwar um die gesundheitliche Gefahr von Radongas wissen, aber nicht weiter darüber nachdenken.

Entscheidung

Die dritte Stufe ist die der Entscheidung (engl.: deciding). Hier versuchen die Personen zu einer Entscheidung zu kommen, ob sie handeln sollen oder nicht. Dieser Stufe können zwei mögliche Stufen folgen: zum einen die vierte Stufe der Entscheidung, nicht zu handeln, (engl.: decided not to act) oder die fünfte Stufe der Entscheidung zu handeln (engl.: decided to act).

Auch hier findet sich ein wichtiger Unterschied zum TTM, nämlich die explizite Annahme einer Stufe, in der sich Personen bewusst gegen das Handeln entscheiden. Im TTM würden Personen bei der Entscheidung gegen ein Verhalten wieder in die Präkontemplationsphase zurückfallen. Weinstein und Kollegen sehen es dagegen als wichtig an, die Personen, die sich bewusst gegen ein Verhalten entschieden haben, von denen, die noch im Entscheidungsprozess sind, zu unterscheiden. Diese Unterscheidung erscheint sinnvoll, wenn man daran denkt, dass die Personen mit einer Intention gegen ein Verhalten eigentlich „postintentional“ sind, Personen in der Präkontemplation aber präintentional. Die Stadienmodell-Annahme, dass sich Personen in unterschiedlichen Stadien qualitativ voneinander unterscheiden, wird durch Weinsteins vierte Stufe demnach konsequenter repräsentiert. Entscheiden sich Personen im PAPM gegen ein Verhalten, endet die handlungsorientierte Sequenz.

Handlung

Personen, die dagegen nach der dritten in die fünfte Stufe, der Entscheidung zu handeln, eintreten, müssen nun das Verhalten initiieren. Mit der Initiierung eines Verhaltens treten sie in die sechste Stufe des PAPM ein, die Stufe der Handlung (engl.: acting). Diese korrespondiert wieder direkt mit der Handlungsstufe des TTM.

Aufrechterhaltung

Ferner sieht auch das PAPM eine Stufe der Aufrechterhaltung vor, dies ist die siebte Stufe des Modells. Für eine erfolgreiche Verhaltensänderung muss also die Sequenz der Stufen 1-2-3-5-6-7 durchlaufen werden.

Wie schon in anderen Stadienmodellen, wird auch im PAPM angenommen, dass Personen wieder in frühere Stufen zurückfallen können. Allerdings ist ein Rückfall auf die erste Stufe (Unkenntnis des Gesundheitsverhaltens) ausgeschlossen, da die Kenntnis der Gesundheitsbedrohung auch weiterhin bestehen bleibt.

Genau wie beim Transtheoretischen Modell (TTM) sind die meisten Studien zum PAPM querschnittlicher Natur (z. B. Blalock et al. 1996). Dies macht die Prüfung der eigentlichen Stadienannahmen genau genommen unmöglich (Weinstein et al. 1998b). Demgegenüber haben Weinstein und Kollegen (1998a) eine Studie durchgeführt, die sich durch ihr experimentelles und längsschnittliches Design positiv abhebt.

Einer Annahme aller Stadienmodelle zufolge sollten Interventionen nur dann effektiv wirken, wenn sie auf die Bedürfnisse von Personen in den jeweiligen Stufen zugeschnitten sind („tailored interventions“). Um die Annahme der qualitativ unterschiedlichen Stadien zu bestätigen, dürften nur die Personen, die eine „passende“ Intervention bekommen, von dieser auch profitieren, also in den Stufen fortschreiten. So sollte eine Person, die sich in der Stufe der Unwissenheit des PAPM befindet, z. B. von den Warnhinweisen auf Zigarettenschachteln profitieren, indem sie in die 2. Stufe vorrückt. Eine Person, die sich dagegen schon für die Rauchentwöhnung entschieden hat, muss nichts mehr über das Risiko von Zigarettenrauch erfahren. Sie benötigt eher Hilfestellung bei der Initiierung der Rauchentwöhnung und bei der Aufrechterhaltung des Nichtrauchens. Ebenso nutzt es einer noch unentschiedenen Person nicht viel, zu erfahren, wie man am besten die Rauchentwöhnung initiiert.

Radongas-Studie

Weinstein und Kollegen haben diese Art der Untersuchung in einer Studie zum Testen von Radongas im eigenen Haus durchgeführt (Weinstein et al. 1998a). Radongas ist ein radioaktives Gas, das durch den Zerfall von natürlich vorkommenden kleineren Mengen Uran im Boden entsteht und in manchen Gegenden vermehrt vorkommt. Eine erhöhte Radongaskonzentration zu Hause ist der zweithäufigste Grund für Lungenkrebs nach dem Rauchen. Mit Hilfe von Tests kann die Radonkonzentration recht unproblematisch gemessen werden. Die Studie hatte zum Ziel, anhand zweier Interventionen zu überprüfen, ob die Annahmen des PAPM bestätigt werden können. Zu diesem Zweck wurden 1.897 Teilnehmende aus Columbus, Ohio (eine Gegend mit erhöhter Radonkonzentration) randomisiert vier Gruppen zugeteilt:

1. einer Kontrollgruppe, die keine Intervention bekam,

2. einer Gruppe, die über die hohe Wahrscheinlichkeit einer erhöhten Radonkonzentration im Haus informiert wurde,

3. einer Gruppe von Teilnehmern, denen gleich ein Bestellformular für einen Test zugeschickt wurde, um den Aufwand des Bestellens zu verringern und

4. einer Gruppe, die beide Interventionen erhielt (hohe Wahrscheinlichkeit und geringer Aufwand).

Die Zugehörigkeit zu den Stadien ergab, dass sich die Mehrzahl der Personen (71,2 %) in der fünften Stufe des PAPM befand (entschlossen zu handeln). Der Rest der Personen (28,8 %) dagegen befand sich auf der dritten Stufe (unentschlossen). Die Ergebnisse zeigen deutlich, dass die „hohe-Wahrscheinlichkeit“-Intervention mehr Personen von der dritten Stufe (unentschlossen) in die fünfte Stufe (entschlossen zu handeln) vorrücken ließ als Personen von der fünften Stufe in die Stufe der Handlung (Stufe 6). Ebenso konnten durch die „geringer-Aufwand“-Intervention mehr Personen von Stufe 5 nach Stufe 6 bewegt werden als Personen aus der 3. Stufe in die Stufen 5 oder 6. Zusammengefasst sprechen die Ergebnisse der Studie dafür, dass es sich lohnt, präintentionale (Stufe 3) von postintentionalen (Stufe 5) Personen zu unterscheiden. Ein umfassender Test für die sieben Stufen des Modells steht dagegen bislang noch aus.

2.1.10 Kurze Bilanz zu den Theorien des Gesundheitsverhaltens

Bislang wurden sowohl die Hauptvertreter der kontinuierlichen Prädiktionsmodelle als auch die der dynamischen Stadienmodelle vorgestellt. Um ihre Verhaltensprädiktion zu verbessern und somit der Hauptkritik an ihren Modellen zu begegnen, berücksichtigen die Befürworter der kontinuierlichen Prädiktionsmodelle immer häufiger auch volitionale Konstrukte. Allerdings unterscheiden sie dadurch implizit zwischen einer motivationalen und einer volitionalen Phase, was dem Prinzip der Kontinuität widerspricht.

Vertreter der Stadienmodelle hingegen müssen sich der Kritik stellen, dass noch nicht hinreichend geklärt ist, ob die Unterscheidung verschiedener Stadien auch empirisch bestätigt werden kann. Angenommen den Stadienmodellen läge in Wirklichkeit eine kontinuierliche Merkmalsausprägung zugrunde, dann wären z. B. aufwändig maßgeschneiderte Interventionen unnötig. Die Frage ist, ob die angenommenen Stadien tatsächlich qualitativ unterschiedlich sind oder ob es sich um „Pseudo-Stadien“ (Sutton 2001) handelt, d. h. künstlich in Stadien eingeteilte, ursprünglich kontinuierliche Merkmale, wie z. B. die Einteilung der Körpergröße in klein, mittel und groß. Dies kann nur empirisch anhand experimenteller Studien wie der von Weinstein und Mitarbeitern (1998a) überprüft werden.

Ein sehr wichtiges Thema, das auch in vielen Gesundheitsverhaltensmodellen berücksichtigt wird, betrifft die Situation, in der Individuen ihr neu erworbenes Gesundheitsverhalten unterbrechen oder zugunsten des gewohnten (Risiko-)Verhaltens aufgeben: den Rückfall.

2.2 Rückfall

Unter einem Rückfall versteht man in der Gesundheitsverhaltensforschung allgemein die Rückkehr zum ungesunden Risikoverhalten. Das neue Gesundheitsverhalten, z. B. nicht rauchen oder keinen Alkohol trinken, kann also nicht dauerhaft aufrechterhalten werden (Keller 2002).

2.2.1 Modelle des Rückfalls

Insbesondere beim Suchtverhalten ist die Rückfalldefinition abhängig vom zugrunde liegenden Störungsmodell. Im Krankheitsmodell werden nur zwei Zustände angenommen: abstinent oder rückfällig. Dagegen verstehen Marlatt und Gordon (1985), die Suchtverhalten und Rückfall aus einer sozial-kognitiven Perspektive betrachten, den Prozess der Verhaltensänderung bei Suchtverhalten differenzierter. So können z. B. „Ausrutscher“ (engl.: lapses) auftreten, die als ganz normale Fehler im Lernprozess der Verhaltensänderung zu betrachten sind und noch keinen Rückfall im eigentlichen Sinne darstellen. Der Begriff „Rückfall“ im engeren Sinne bezeichnet in dieser Theorie eine dauerhafte Rückkehr zum Risikoverhalten. In den Definitionsunterschieden von Rückfälligkeit deuten sich grundlegende Unterschiede dieser beiden und anderer Modellvorstellungen an. Es lohnt sich somit, diese unterschiedlichen Ansätze etwas genauer zu betrachten.

2.2.2 Krankheitsmodell vs. moralisches Modell des Rückfalls

Das medizinische Krankheitsmodell des Alkoholismus hat sich gegen das damals vorherrschende moralische Modell Anfang des 20. Jahrhunderts durchgesetzt. Nach dem moralischen Modell waren Personen, die zu viel tranken, willens- und charakterschwach. Das Krankheitsmodell, das von Jellinek (1960) forciert wurde, betrachtet süchtiges Verhalten dagegen als eine Krankheit. Sie unterliegt nicht der Kontrolle der Person, sondern ist auf genetische Faktoren zurückzuführen. Dieser Paradigmenwechsel brachte zu dieser Zeit für die betroffenen Personen zunächst eine große Erleichterung mit sich, da sie dadurch vom Stigma der Willens- und Charakterschwäche erlöst waren. Heutzutage wird das Krankheitsmodell wiederum von Vertretern der sozial-kognitiven Perspektive kritisiert. Denn die Vorstellung, dass Alkoholismus eine Krankheit ist, spricht den Betroffenen nicht nur die Verantwortung, sondern auch die Kontrolle über ihr Verhalten ab.

strikte Abstinenz

Die Vertreter des Krankheitsmodells, zu denen z. B. die Anonymen Alkoholiker (AA) gehören (http://www.anonyme-alkoholiker.de), sind der Ansicht, dass man lebenslang Alkoholiker ist und nur durch völlige Abstinenz mit der Krankheit umgehen kann. Geheilt werden kann man nie – ein Rückfall (im Sinne des Krankheitsmodells ist das schon ein einziger Schluck eines alkoholhaltigen Getränks) wird nach diesem Modell als sehr schwerwiegend bewertet und bedeutet, dass die Krankheit wieder zum Ausbruch gekommen ist. Trotz der Popularität der Anonymen Alkoholiker ist nicht erwiesen, dass sie bessere Erfolge erzielen als andere Behandlungen für Alkoholsucht (Ferri et al. 2006).