Kitabı oku: «De PhD y otros demonios», sayfa 13
Incidencia y prevalencia
En general, la frecuencia de Giardia es más alta que la de Entamoeba histolytica y se considera que es el parásito intestinal más frecuente en el mundo y viene en aumento, en especial, en niños, inmunodeprimidos y viajeros. Esta parasitosis intestinal ha aumentado en los últimos años en los países desarrollados, debido a la frecuencia de viajeros a zonas endémicas, por lo cual se considera una de las causas de la diarrea de los viajeros y en niños adoptados procedentes de países tropicales.19,38,39
Esta parasitosis tiene una distribución geográfica mundial con predominio en países subdesarrollados. Su prevalencia llega hasta el 57%.34,40 En los Estados Unidos, la incidencia de giardiasis fue de 5,8 por cada 100.000 habitantes en 2012; la mayorías de ellos en niños de uno a cuatro años.41 En niños de ascendencia indígena, entre los 13 y 84 meses, en Amazonas y Brasil, se encontró la giardiasis entre el 20% y el 34,8%.42 En Perú, en pacientes con VIH y diarrea, el 47,5% fueron positivos para parásitos intestinales, de los cuales el 8,3% tenían Giardia.43 En niños preescolares y escolares de una zona rural de Colombia, entre 1995 y 2005, se encontró prevalencia de giardiasis del 13,6% al 15,16%.44 En Armenia, Colombia, la prevalencia en niños de 3 a 13 años, alojados en asentamientos temporales después de un terremoto que destruyó el 70% de las viviendas, fue del 65%, lo cual hace considerar esta parasitosis como una epidemia emergente en situaciones de desastre.45
Prevención
La prevención comprende todas las medidas que eviten la contaminación fecal y controlen todos los factores epidemiológicos. Se recomiendan las medidas higiénicas personales, principalmente el lavado de manos; la ebullición del agua por 10 minutos y la filtración de alta calidad en los acueductos o en las viviendas. El tratamiento de las personas con esta parasitosis es una medida importante de control para evitar la diseminación.
Tratamiento
5-Nitroimidazoles. Los 5-nitroimidazoles en dosis única producen curación superior al 90%. Se puede presentar resistencia a estos medicamentos.
Los derivados 5-nitroimidazólicos son los de elección en giardiasis. Las generalidades de estos compuestos se describen en el capítulo 2: Amebiasis intestinal. La tolerancia es buena, aunque en aproximadamente la cuarta parte de los casos produce síntomas leves, principalmente sabor metálico y molestias digestivas (para disminuirlas se recomienda tomarlo después de una comida principal). Estos síntomas de intolerancia son comunes a todos los nitroimidazoles. Se contraindica la ingestión de alcohol por efecto disulfirán, concepto que se amplía en el tratamiento de amebiasis.
Secnidazol. Produce curaciones superiores al 90% en dosis única de 2 g para adultos y de 30 mg/kg en suspensión para niños.17
Tinidazol. En dosis única de 2 g para adultos y de 60 mg/kg en suspensión para niños, en dosis única. Presenta eficacia similar al secnidazol.46
Metronidazol. Siempre se recomienda en tratamiento de varios días. En giardiasis, la dosis es de 250 mg, tres veces al día para adultos; y de 15 mg/ kg/día para niños, dividido en tres dosis; ambos por cinco días. Se presenta en tabletas y solución en jarabe para niños.47 Puede usarse en giardiasis sintomática durante el embarazo, puesto que, a pesar de su efecto teratogénico en estudios experimentales en ratas, la dosis terapéutica en humanos no tiene estos efectos.48
Otros antigiardiásicos. Son menos utilizados que los 5-nitroimidazólicos, pero, debido a que algunos pacientes presentan intolerancia o falta de respuesta, se recomiendan los siguientes medicamentos.
Albendazol. Es un antihelmíntico del grupo de los benzimidazoles, activo en giardiasis, por lo que es una alternativa cuando, por alguna razón, no se usan los nitroimidazoles. Los estudios iniciales en Bangladesh revelaron una eficacia del 75% en dosis única de 800 mg y del 95% cuando se usó en dosis de 400 mg/ día por cinco días.49 Un estudio comparativo de tratamiento por cinco días con albendazol y metronidazol reveló cura parasitológica del 94% y del 98%, respectivamente.50 Este resultado fue el mismo que encontraron con el tratamiento comparativo de metronidazol por cinco días. Cuando no hubo respuesta a los nitroimidazoles, se usó la combinación de uno de estos con albendazol, lo cual produjo curación de 80,8%.38
Furazolidona. Es un nitrofurano utilizado en diarreas bacterianas. Se emplea en giardiasis en dosis de 5 mg/kg/día en niños, dividida en cuatro tomas diarias por siete días. En adultos, la dosis es 100 mg cuatro veces al día por siete días. La eficacia es de un 80%.47 Puede producir intolerancia digestiva, síntomas generales y reacción disulfirán con el alcohol.
Nitazoxanida. En dosis de 100 a 500 mg dos veces al día por tres días presenta curaciones, eficacia variable y frecuentes signos y síntomas de intolerancia. En pacientes con resistencia a los nitroimidazoles hubo curación del 40% cuando se usó nitazoxanida.38 En Estados Unidos tiene licencia para el tratamiento de diarrea por giardiasis en pacientes mayores de un año.51
Auranofín. En un estudio experimental de 746 medicamentos para uso humano y de 164 compuestos bioactivos se identificaron 56 que produjeron inhibición significativa del crecimiento de Giardia y de su fijación en la mucosa intestinal de ratones. El compuesto auranofín, un antirreumático, fue el que presentó efectos más notables. Este resultado indica que este medicamento, ya aprobado para uso humano, se puede usar como agente nuevo antigiardiásico, especialmente en cepas resistentes al metronidazol.52
Resistencia. Se ha encontrado que Giardia desarrolla resistencia a nitroimidazoles, metronidazol, furazolidona y albendazol.53 Un metanálisis sobre estudios clínicos de giardiasis encontró que el tratamiento con nitroimidazoles era inefectivo del 10% al 20% de los casos.38,53
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BALANTIDIASIS
La balantidiasis se adquiere por contaminación fecal con quistes del parásito de origen humano o de cerdos. Existen portadores asintomáticos y, cuando hay sintomatología, la principal es la colitis. La prevalencia es baja en todo el mundo, excepto en algunas regiones endémicas en donde se crían cerdos caseros. El tratamiento se hace con tetraciclina o 5-nitroimidazoles.
Agente causal
Balantidium coli es el protozoo de mayor tamaño que afecta al hombre. El trofozoíto es de forma ovalada, con una longitud promedio de 50 µm a 200 µm, y de 40 µm a 50 µm de ancho. Está rodeado de cilios que le permiten desplazamiento rápido. Posee, en la parte anterior, una boca o citostoma con cilios largos que le sirve para obtener alimento, el cual pasa a vacuolas digestivas. Los residuos alimenticios son eliminados por vacuolas contráctiles a través de una apertura en el extremo posterior llamada citopigio. Tiene dos núcleos: uno mayor y arriñonado llamado macronúcleo; el otro redondo y pequeño, generalmente cerca de la concavidad del anterior, llamado micronúcleo (figuras 3-4 y 3-9). En el citoplasma se encuentran dos vacuolas contráctiles encargadas de regular la presión osmótica del parásito. La reproducción se hace por división binaria, por gemación y por conjugación; esta última consiste en la unión temporal de dos células para cambiar material nuclear.
El quiste es redondeado, con diámetro de 40 a 60 µm, con doble membrana gruesa a través de la cual puede observarse el parásito, a veces con algún movimiento. En el interior resalta el macronúcleo (figura 3-10). El quiste es eliminado al exterior, resiste el medio ambiente y es infectante por vía oral, a diferencia del trofozoíto que no es infectante por esta vía y se destruye al salir del organismo.
Ciclo de vida
Los trofozoítos viven en el intestino grueso, en la luz o con producción de ulceraciones en la mucosa. La infección persiste en el intestino por la multiplicación de los trofozoítos. Estos sufren enquistamiento en la luz intestinal, salen con las materias fecales y son infectantes inmediatamente. La transmisión se hace por cualquier mecanismo que permita la ingestión de los quistes de materias fecales procedentes de humanos o cerdos. Después de ingeridos, la membrana quística se destruye y de cada quiste emerge un trofozoíto en el intestino (figura 3-5).
Patología y patogenia
En algunos casos, los parásitos no producen invasión y se reproducen en la luz intestinal o dan origen a una inflamación catarral de la mucosa del colon. En otros pacientes, ulceran la mucosa y penetran a capas más profundas. Las úlceras son irregulares, hiperémicas, con fondo necrótico y a veces extensas por confluencia. Los trofozoítos se encuentran en cualquiera de las capas de la pared del colon (figura 3-11). Igualmente, puede invadir los vasos sanguíneos o linfáticos. Solo muy raramente perforan el intestino y causan peritonitis;1 en ocasiones, invaden el apéndice.2 La diseminación extraintestinal puede hacerse a pulmón, peritoneo, hígado, tracto urinario y genital, especialmente cuando existe inmunosupresión.3-8 Cuando hay ulceraciones necróticas extensas, la balantidiasis puede ser fatal.8
Figura 3-9. Balantidium coli. Trofozoíto. El citostoma es visible en la parte superior; en el interior se observa el macronúcleo. Los cilios se ven la periferia. (La barra de la foto mide 10 micras).
Cortesía: OMS.
Figura 3-10. Balantidium coli. Quiste en una preparación en fresco; se nota el macronúcleo como una masa pálida a la derecha. (La barra de la foto mide 10 micras).
Cortesía: OMS.
Figura 3-11. Balantidiasis. Corte histológico con tinción de hematoxilina y eosina de colon que muestra varios trofozoítos, en dos de los cuales resalta el macronúcleo (la flecha indica el citostoma de otro trofozoíto).
Cortesía: TC Orihel, LR Asch, Parasites in Human Tissues. Am Soc Clin Pathol.
