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TRICOCEFALOSIS
Esta parasitosis es otra geohelmintiasis que afecta al hombre desde tiempos inmemoriales, lo que se comprobó por el hallazgo de huevos en una momia de 3.300 años a.C.1 Presenta una amplia distribución geográfica, aunque predomina en las zonas cálidas y húmedas de los países tropicales. El agente causal se localiza en el colon, en donde causa enfermedad de intensidad variable, de acuerdo al número de parásitos y a las condiciones del huésped.
Agente causal
Los tricocéfalos son nemátodos en forma de látigo, cuya parte delgada anterior se incrusta en la mucosa del colon. Viven entre uno y tres años. Los huevos tienen una morfología muy característica, con tapones en los extremos.
Trichuris trichiura o tricocéfalo deriva su nombre del griego “thrikhos”, que significa pelo, debido a la forma de la parte anterior. Es un gusano blanco de aproximadamente 3 a 5 cm de largo; los machos, como en casi todos los helmintos, son más pequeños que las hembras (figura 4-21). La parte anterior es delgada y ocupa dos terceras partes del parásito. El tercio posterior es más grueso y, en conjunto, simula un látigo (figura 4-22). La hembra termina en forma recta en su extremo posterior, mientras que el macho tiene una curvatura pronunciada y está provisto en este extremo de una espícula copulatriz (figura 4-23). Cerca de este órgano se encuentra la cloaca, donde desemboca el aparato genital masculino. El tubo digestivo se inicia en la boca, que es pequeña y provista de una lanceta diminuta, la cual continúa con el esófago, formado por un tubo rodeado de glándulas unicelulares en forma de cadena y le sigue el intestino que termina en el ano cerca del extremo posterior. El esófago está en la parte delgada del parásito, mientras que el intestino y los órganos genitales ocupan la parte gruesa. El aparato genital es muy desarrollado, principalmente en las hembras; el útero termina en una vagina corta que desemboca en un orificio vulvar situado cerca de la unión de la parte delgada con la gruesa. Los huevos son muy característicos y fáciles de identificar, miden aproximadamente 25 µm de ancho por 50 µm de largo, son de color café, con membrana doble y con tapones en los extremos (figura 4-24).
Ciclo de vida
Este geohelminto, cuyos huevos embrionan en la tierra, son infectantes por vía oral y las larvas generan parásitos adultos en el intestino sin hacer ciclo pulmonar.
Los huevos sin embrionar salen al exterior con las materias fecales del hombre, en cuyo caso no son todavía infectantes (figura 4-25). Cuando caen en la tierra húmeda, con temperaturas entre 14ºC y 30ºC, desarrollan larvas en un período de dos semanas a varios meses, para convertirse en huevos infectantes por vía oral. Los huevos permanecen embrionados en la tierra por varios meses o años, siempre que no haya sequedad del suelo; los terrenos húmedos y sombreados son los más propicios para su diseminación. La infección es por vía oral, lo cual sucede al ingerir huevos embrionados; estos llegan a la boca con tierra, alimentos y aguas. En el interior del aparato digestivo, los huevos sufren ablandamiento de sus membranas y se liberan larvas en el intestino delgado, las que penetran a las glándulas de Lieberkhun, en donde tienen un corto período de desarrollo y luego pasan al colon, en el cual maduran y viven aproximadamente de uno a tres años. Los gusanos macho y hembra se enclavan por su parte delgada en la mucosa del intestino grueso, órgano en el que producen la enfermedad. Esta penetración la hacen ayudados por una lanceta retráctil que les permiten profundizar hasta quedar fuertemente enclavados. Después de copular, la hembra produce huevos fértiles que salen con las materias fecales para reanudar el ciclo. Se calcula que después de ingerir huevos embrionados se tienen parásitos adultos con capacidad de producir huevos en un período de uno a dos meses (período prepatente). Cada hembra produce entre 3.000 y 20.000 huevos por día.
Figura 4-21. Trichuris trichiura. Adultos machos y hembras. Nótese la diferencia del extremo posterior, curvo en el macho y recto en la hembra.
Cortesía: Oscar Vanparis, Janssen Pharmaceutica, Bélgica.
Figura 4-22. Trichuris trichiura. Adulto en forma de látigo. El extremo posterior es curvo por ser un macho.
Cortesía: MC López Páez, A Corredor-Arjona, RS Nicholls-Orjuela. Atlas de Parasitología. Manual Moderno.
Figura 4-23. Trichuris trichiura. A. Extremo posterior del parásito macho, se observa la espícula copulatriz; B. Extremo posterior de la hembra.
Cortesía: MC López Páez, A Corredor-Arjona, RS Nicholls-Orjuela. Atlas de Parasitología. Manual Moderno.
Figura 4-24. Trichuris sp. A. Huevo fértil; B. Huevo larvado.
Cortesía: Shiba Kumar Rai, et al. Atlas of Medical Parasitology, Kobe University, Kobe, Japón.
Enfermedad y patogenia
La mayoría de las infecciones presentan enfermedad muy leve, consistente en lesión traumática local con edema y hemorragia en el punto donde cada parásito perfora la mucosa del colon. En infecciones intensas puede haber colitis, rectitis, disentería y prolapso rectal. Algunas veces, se localiza en el apéndice.
La principal enfermedad producida por los tricocéfalos proviene de la lesión mecánica, al introducirse parte de la porción anterior en la mucosa del intestino grueso. Esta lesión traumática causa inflamación local, edema y hemorragia, con pocos cambios histológicos. En niños con infecciones crónicas se detecta aumento de IgE circulante y, en la mucosa del colon, se encuentran elevadas cantidades de histamina y de mastocitos.2
La gravedad de la enfermedad es proporcional al número de parásitos. En casos graves existe una verdadera colitis y, cuando hay intensa invasión del recto, asociada a desnutrición, puede presentarse el prolapso de la mucosa rectal. La pérdida de sangre, que ocurre en los casos de infecciones severas, se debe a hemorragia causada por la colitis, la disentería y el prolapso rectal. La ingestión de sangre por estos parásitos es controvertida; se acepta que, realmente, no son hematófagos.3 Enfermedades concomitantes que causan colitis o rectitis como la amebiasis, agravan las lesiones de la tricocefalosis. Las ulceraciones producidas en la amebiasis o en otras enfermedades pueden confluir con las lesiones que causan los tricocéfalos y aumentar, de esta manera, la intensidad de la enfermedad (figura 4-26). Ocasionalmente, los parásitos se introducen en el apéndice y causan su inflamación.
Manifestaciones clínicas
La mayoría de los casos son de intensidad leve y asintomática. En infecciones medianas e intensas se produce dolor cólico y diarrea. En las formas más graves y especialmente en los niños desnutridos, hay disentería y, a veces, prolapso rectal.
Las infecciones leves, fundamentalmente en adultos con buen estado de salud, no originan síntomas y se diagnostican por el hallazgo ocasional de huevos en el examen coprológico. Las infecciones de intensidad media producen, ocasionalmente, dolor tipo cólico y diarrea.
Figura 4-25. Ciclo de vida. 1. El hombre se infecta con la ingestión de huevos embrionados. 2. La larva se libera en intestino y luego, en el colon, se convierte en un parásito adulto. 3. El huésped elimina huevos con la materia fecal. 4. Estos huevos embrionan en la tierra. 5. Los huevos embrionados contaminan aguas y alimentos.
Al palpar la fosa ilíaca derecha puede encontrarse sensibilidad. La sintomatología franca se encuentra en casos de parasitismo intenso y es particularmente grave en niños desnutridos, en quienes la clínica se caracteriza por disentería similar a la amebiana o de otras causas. Los síntomas principales son: dolor cólico, diarrea con moco y sangre, pujo y tenesmo. Cuando esta clínica se presenta en forma grave en niños desnutridos, que tienen hipotonía de los músculos perineales y relajación del esfínter anal, la mucosa rectal inflamada y sangrante se prolapsa debido al hiperperistaltismo y al frecuente esfuerzo de la defecación. La mucosa prolapsada permite ver los parásitos y está expuesta a sufrir traumatismos que aumentan la hemorragia, además de infecciones secundarias (figura 4-27). La tricocefalosis intensa contribuye a la desnutrición y puede causar enflaquecimiento, anemia, baja estatura y alteraciones cognoscitivas.4,5 Hay casos de dedos en palillo de tambor en niños con tricocefalosis crónica intensa consecuencia de la desnutrición.
Figura 4-26. Colitis. Colitis amebiana asociada a tricocefalosis, con nematodos y lesiones ulcerativas.
Cortesía: Departamento de Patología, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.
Figura 4-27. Tricocefalosis. Prolapso rectal sangrante.
Original.
Diagnóstico
Se hace por examen coprológico con recuento de huevos. En casos de rectitis o prolapso rectal se pueden observan los parásitos adultos adheridos a la mucosa.
El diagnóstico clínico es imposible de hacer en las formas leves y medianas. En los casos intensos con cuadro disentérico, debe hacerse un diagnóstico diferencial con amebiasis y otras parasitosis, disentería bacilar y colitis ulcerativa. Cuando se presenta el prolapso a causa de esta enfermedad, se observan con frecuencia los parásitos enclavados en la mucosa.
La confirmación del diagnóstico debe hacerse por la identificación de los huevos en las materias fecales. Es importante correlacionar el número de estos con la intensidad de la infección, para lo cual se utilizan los métodos de recuento de huevos. Se considera, aproximadamente, que las infecciones con menos de 1.000 h.p.g. son leves. Cifras entre 1.000 y 10.000 h.p.g. constituyen infecciones de intensidad media y las que presentan más de 10.000 h.p.g. se consideran intensas.6,7 Algunos estudios demuestran que son muy intensas aquellas por encima de 30.000 h.p.g. Es posible calcular cercanamente el número de parásitos adultos existentes en el intestino con base en los recuentos de huevos al dividir entres 200 la cifra de h.p.g. Así, una infección asintomática con un recuento de 1.000 h.p.g. equivale a cinco parásitos en el colon. En adultos y niños bien nutridos pueden existir infecciones de intensidad mediana sin que haya sintomatología. La rectosigmoidoscopia permite observar los parásitos localizados en la mucosa. Es indispensable que el médico y el laboratorista sepan identificar los parásitos adultos, para hacer un diagnóstico correcto cuando son llevados por el paciente o extraídos en la rectosigmoidoscopia. En la actualidad, se realizan investigaciones por medio de la PCR, la cual permite saber la intensidad del parasitismo.
Epidemiología, prevención y control
Predomina en zonas tropicales húmedas, ya que los huevos en la tierra son sensibles a la desecación. Los programas de quimioterapia preventiva son menos eficaces que para Ascaris, puesto los antihelmínticos tienen menor efectividad.
La epidemiología de la tricocefalosis es muy similar a la de ascariasis, puesto que es también una geohelmintiasis adquirida por vía oral. Las condiciones ambientales adecuadas como la temperatura y la humedad, y los factores relacionados con el huésped, siguen las características descritas en la epidemiología de la ascariasis, aunque hay menor frecuencia de tricocefalosis en las regiones tropicales áridas y mayor en las húmedas y cálidas. Los huevos de Trichuris son más sensibles a la desecación que los de Ascaris. La prevalencia de la tricocefalosis en los países endémicos de la región Caribe es de un 30%, similar a la de ascariasis.7 En Colombia, la frecuencia de estas parasitosis fue del 50% en la encuesta nacional de 1966, y rebajó a cerca de 35% en la de 1980,8,9 posiblemente debido a la mayor utilización de antihelmínticos efectivos y al mejor saneamiento en las ciudades. En relación con intensidad de la tricocefalosis, hay en general predominio de las formas leves; las infecciones intensas son más frecuentes en niños que en adultos. Las medidas de control recomendadas para tricocefalosis son las mismas descritas para ascariasis. Existen programas de tratamiento masivo para eliminar la tricocefalosis, principalmente cuando están asociada a ascariasis, mediante los antihelmínticos de amplio espectro como los benzimidazoles y la combinación oxantel más pirantel, durante uno a tres días, aunque la efectividad de las dosis únicas es menor en tricocefalosis que en ascariasis.
Tratamiento
Los benzimidazoles deben usarse durante mínimo tres días y producen curaciones bajas. El oxantel es efectivo dándolo por uno a tres días.
Las infecciones leves sin manifestaciones clínicas no requieren estrictamente tratamiento. Las medianas y severas deben tratarse siempre. Los siguientes medicamentos se recomiendan.
Oxantel. Este antihelmíntico se consigue como medicamento independiente en pocos países, en otros se encuentra combinado con pirantel. El oxantel es efectivo en tricocefalosis en una dosis única de 10 mg/kg en las formas leves y durante tres días en las moderadas y severas. No es efectivo en ascariasis ni en uncinariasis. La combinación oxantel más pirantel, comercialmente conocida como (Quantrel®) es efectiva contra los cuatro nemátodos intestinales más frecuentes: áscaris, tricocéfalos, uncinarias y oxiuros.10-12 Se utiliza, igualmente, la combinación oxantel-albendazol, con la cual se obtiene una curación del 31,2%, mientras que con mebendazol es del 8,8% y con albendazol es únicamente del 2,6%.13
Benzimidazoles. Aunque son teratogénicos experimentalmente, no se conoce este efecto en humanos tratados con dosis terapéuticas; no obstante,la OMS ha concluido que los beneficios obtenidos con el tratamiento de helmintiasis intestinales en las embarazadas sobrepasa los riesgos que puede tener la madre, el feto o los niños lactantes.14,15
Mebendazol. Es el más antiguo; se usa en dosis de 100 mg dos veces al día por tres días para todas las edades, con un 70% de curación.16 Asimismo, puede administrarse en dosis única de 500 mg, con una curación entre el 40% y el 75%.17,18 Con estos esquemas de tratamiento, la efectividad del mebendazol contra tricocéfalos supera a los otros benzimidazoles.
Albendazol. Se administra en dosis de 400 mg/día durante tres días. En programas de desparasitación comunitaria, la dosis única de 400 mg produce solo el 10% de curación y una reducción de huevos del 73%.10,16
Flubendazol. Se utiliza en dosis de 300 mg/ día por dos días, es efectivo, bien tolerado y con altas tasas de reducción de huevos.10
Ivermectina. Tiene un efecto moderado para tricocéfalos con una curación del 11% y una reducción de huevos del 59%,19,20 por lo cual no es recomendada en esta parasitosis.
Otras medidas terapéuticas. El tratamiento inmediato del prolapso rectal consiste en la reducción manual de la mucosa prolapsada, previa extracción de los parásitos visibles, mediante técnicas asépticas para esta maniobra. El tratamiento de fondo para el prolapso es la corrección del estado nutricional y la curación de la parasitosis. Si existe anemia u otras parasitosis asociadas, se debe recurrir al tratamiento adecuado.
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UNCINARIASIS
Esta geohelmintiasis produce lesiones intestinales y anemia crónica. Ocurre principalmente en zonas rurales tropicales, donde afecta el rendimiento laboral de los pacientes.
