Kitabı oku: «Parodontologie von A bis Z», sayfa 10

Peter Eickholz

Was sind diagnostische Tests?

Alle Untersuchungen, die wir täglich bei unseren Patienten durchführen, zielen darauf ab, auf einfache, wenig invasive bzw. belastende Weise und möglichst ohne großen Zeit- und Kostenaufwand Informationen über deren Gesundheits- bzw. Erkrankungszustand zu gewinnen. Die meisten dieser Untersuchungen sind klinische Tests, die einen Parameter beschreiben sollen, der weder einfach noch wenig invasiv bzw. belastend zu bestimmen ist.

Die Erhebung der verschiedenen Untersuchungsparameter an der gleichen Stelle zu unterschiedlichen Zeitpunkten ermöglicht eine Kontrolle des Erkrankungsverlaufs sowie die Evaluation der Resultate therapeutischer Maßnahmen.

Grundsätzlich gilt für alle Untersuchungen, dass sie nur dann gerechtfertigt sind, wenn sie eine therapeutische Konsequenz haben, das heißt, wenn von ihrem Ergebnis Entscheidungen für die Betreuung des Patienten abgeleitet werden.

Die parodontale Sulkus- bzw. Taschentiefe beschreibt die Distanz parallel zur Zahnachse, in der das parodontale Gewebe der Zahnoberfläche weder epithelial noch bindegewebig angeheftet ist. Die exakte Bestimmung dieser Distanz – der Sulkus- bzw. Taschentiefe – ist nur mit histologischen Methoden möglich. Dazu muss der betreffende Zahn mit dem ihn umgebenden Gewebe aus der Mundhöhle entfernt, in ein Trägermaterial eingebettet und für die Untersuchung unter dem Mikroskop in feine Schnitte zerteilt werden. Bei dieser Untersuchung wird das zu untersuchende Objekt zerstört. Deshalb ist man für die klinische Diagnostik auf einen weit weniger invasiven diagnostischen Test angewiesen. Ein diagnostischer Test zur Beschreibung der parodontalen Sulkus- bzw. Taschentiefe ist die Erhebung der Sondierungstiefen (ST). Zur Messung der ST wird eine Parodontalsonde mit einer Sondierungskraft von etwa 0,2 bis 0,3 N möglichst parallel zur Zahnachse zwischen Zahnoberfläche und Gingiva geschoben, bis sich der Gewebedruck und der Sondierungsdruck die Waage halten¹. Dann wird am Gingivarand die Distanz von der Sondenspitze bis zum Gingivarand abgelesen (Abb. 1).

Abb. 1 Messung der Sondierungstiefe bukkal von Zahn 12 bei einem parodontal Gesunden: Die Parodontalsonde (PCPUNC15) reicht bis zum ersten Teilstrich (1 mm) nach apikal (ST = 1 mm).

Weitere Beispiele diagnostischer Tests in der parodontologischen bzw. zahnärztlichen Diagnostik sind:

 Röntgenbilder: Sie dienen zur Darstellung mineralisierter Gewebe. Röntgentransluzente Regionen im Bereich des Alveolarfortsatzes bzw. der Zahnkronen werden als Knochenabbau bzw. Karies interpretiert. Zumeist unterschätzen Röntgenbilder die Ausdehnung des parodontalen Knochenabbaus bzw. von Karies im Vergleich zum Goldstandard intraoperativer (Abb. 2) oder histologischer Messungen.

 Mikrobiologische Tests: Sie werden zum Nachweis parodontalpathogener Bakterien in subgingivaler Plaque herangezogen. Diese Tests besitzen Nachweisgrenzen zwischen 102 und 104 Bakterien. Ein negativer Test bedeutet daher nicht unbedingt, dass keine der nachzuweisenden Bakterien in der Probe waren, sondern unter Umständen nur, dass weniger in der Probe waren als der Test nachweisen kann (falsch-negatives Testergebnis).

 Sondierung des horizontalen Attachmentverlusts in Furkationen: Das horizontale Eindringen einer Sonde zwischen die Wurzeln mehrwurzeliger Zähne bei Furkationsbeteiligung ist ein diagnostischer Test für das Ausmaß der parodontalen Zerstörung in der Furkation. Verschiedene Parameter (z. B. die Lokalisation des Furkationseingangs, verwendete Sonde) beeinflussen Validität und Reproduzierbarkeit der Bestimmung der Furkationsbeteiligung2.

 Sensibilitätstest: Die positive Reaktion eines Zahns auf Kälte- oder elektrische Reize wird als Vitalität des Pulpagewebes interpretiert. Ein negativer Test weist auf eine Nekrose des Pulpagewebes hin. Bei partieller Pulpanekrose in mehrwurzeligen Zähnen kann das intakte Pulpagewebe in einem Wurzelkanal eine positive Reaktion auf Kälte- oder elektrische Reize vermitteln, während in einem anderen Wurzelkanal eine Nekrose vorliegt (falsch-positiver Test).

Abb. 2a und b Parodontaler Knochenabbau. a) Röntgenbild (diagnostischer Test). b) Intraoperative Messung (Goldstandard). Etwa 3 mm der Knochentasche, die sich hinter der bukkalen Knochenwand erstrecken, werden auf dem Röntgenbild nicht dargestellt. Das Ausmaß des Knochenabbaus wird durch das Röntgenbild unterschätzt.

Validität diagnostischer Tests

Ein Nachteil vieler diagnostischer Tests ist, dass sie den Parameter, den sie darstellen sollen, nicht exakt abbilden. Das heißt, es existiert eine Abweichung zwischen diagnostischem Test und dem Parameter, für den er steht. So überschätzen die Messungen von ST und klinischem vertikalen Attachmentverlust (PAL-V) zumeist das Ausmaß der tatsächlichen Taschenbildung bzw. des tatsächlichen Attachmentverlusts (Abb. 3).

Abb. 3a und b Parodontale Läsion nach Therapie: langes epitheliales Attachment. Die gemessene Sondierungstiefe überschätzt die Taschentiefe. a) Taschentiefe (Bereich ohne epitheliales oder bindegewebiges Attachment) knapp 1 mm. b) Messung der Sondierungstiefe (ST): Beim Sondieren wird das epitheliale Attachment im koronalen Bereich abgelöst oder zerrissen (ST = 4 mm).

Die Eignung eines diagnostischen Untersuchungsverfahrens bzw. Tests für die Darstellung der anatomischen oder pathologischen Realität bezeichnet man als Validität. Je höher die Validität des diagnostischen Tests, desto näher kommen die Messungen der anatomischen oder pathologischen Realität. Grundsätzlich gilt, dass ein diagnostischer Test umso besser ist, je höher seine Validität ist. Die Validität diagnostischer Tests kann exemplarisch in Studien überprüft werden, in denen die Messungen des diagnostischen Tests (z. B. ST, PAL-V) mit den Ergebnissen von Messverfahren verglichen werden, die die Realität exakt darstellen (sogenannter Goldstandard). So könnten ST- und PAL-V-Messungen an Zähnen durchgeführt werden, die zur Extraktion vorgesehen sind (z. B. aus kieferorthopädischen Gründen). Nach der Entfernung der Zähne erfolgt dann die histologische Aufarbeitung³.

Messfehler diagnostischer Tests und Einflussfaktoren

Diagnostische Tests bzw. Untersuchungsmethoden sind mit Messfehlern behaftet, die bei deren Interpretation berücksichtigt werden müssen. Die Messfehler lassen sich nach den Gesichtspunkten der Objektivität und Reliabilität bewerten:

 Die Objektivität beschreibt, in welchem Umfang die Ergebnisse eines Tests durch den Untersucher beeinflusst werden (interindividuelle Reproduzierbarkeit). Würden zwei Untersucher nacheinander bei demselben Patienten die ST erheben, sollten beide zu den gleichen Ergebnissen kommen4. Häufig werden aber Unterschiede zwischen verschiedenen Untersuchern beobachtet. Es könnte zum Beispiel sein, dass beide Untersucher mit unterschiedlicher Sondierungskraft messen, was dazu führen würde, dass der Untersucher, der mit mehr Kraft misst, insgesamt zu höheren ST kommt (siehe später). Maßnahmen zur Vereinheitlichung der Messungen verschiedener Untersucher (z. B. in einer Praxis oder im Rahmen einer Studie) bezeichnet man als Kalibrierung.

 Die Reliabilität trifft eine Aussage darüber, mit welcher Sicherheit eine Wiederholungsmessung durch denselben Untersucher zu identischen Ergebnissen führt (intraindividuelle Reproduzierbarkeit).

Die Eindringtiefe einer Parodontalsonde hängt von verschiedenen Faktoren ab; zum einen vom Entzündungszustand der parodontalen Gewebe. Wenn auf der einen Seite die Lage der Sondenspitze vom Gewebedruck der Gingiva abhängt, wird sie auf der anderen Seite vom Sondierungsdruck bestimmt. Es konnte gezeigt werden, dass eine Korrelation zwischen Sondierungsdruck und gemessenen ST bzw. PAL-V bestand: je höher der Druck, desto größer die Werte.

Weitere Faktoren, die die Eindringtiefe einer Parodontalsonde unter sonst konstanten Bedingungen beeinflussen, sind der Durchmesser der Sondenspitze, die Anwinkelung der Sonde sowie gegebenenfalls das Vorhandensein subgingivaler Konkremente, auf denen die Sonde aufreitet, bevor sie den Boden der Tasche erreicht hat. Schließlich spielt auch die genaue Lokalisation der Sondierung eine Rolle. In den meisten Fällen werden ST und PAL-V an sechs Stellen pro Zahn (mesiobukkal, bukkal, distobukkal, distooral, oral, mesiooral) gemessen. Dabei ist es möglich, dass bei zwei im Abstand von beispielsweise 6 Monaten durchgeführten Untersuchungen zum Beispiel die bukkale Messung nicht an exakt derselben Stelle, sondern wenige Millimeter voneinander entfernt durchgeführt wird. Um diese Abweichungen zu verhindern, werden in wissenschaftlichen Studien Messschienen verwendet, in denen die Messpunkte durch Kerben markiert sind (Abb. 4). Außer der Tatsache, dass Faktoren, wie marginale Entzündung und Sondierungsdruck, einen Einfluss darauf haben, ob und wie das Ergebnis der diagnostischen Tests von der anatomischen Realität abweicht (Validität), beeinflusst ihre Variation auch die Reproduzierbarkeit der erhobenen Parameter. Wenn an derselben Stelle in derselben Weise in einem Zeitabstand, der so gering ist, dass nicht mit einer Veränderung der Situation zu rechnen ist, die gleiche Messung bzw. der gleiche Test durchgeführt wird (Wiederholungs-, Doppelmessung), müssten beide Testergebnisse identisch sein. Besteht aber eine Differenz zwischen Messung 1 und 2, so stellt diese Differenz einen Messfehler dar. Die Differenz einer Doppelmessung lässt aber keine Aussage über die Variabilität bzw. umgekehrt formuliert Reproduzierbarkeit eines Messverfahrens zu. Erst die Auswertung vieler Doppelmessungen an unterschiedlichen Stellen erlaubt die Berechnung eines Schätzwertes für den Messfehler. Der Mittelwert der Differenzen der Doppelmessungen müsste sich zu 0 addieren, wobei dann die Standardabweichung zu diesem Mittelwert (Standardabweichung der Differenzen von Doppelmessungen) als Maß für die Reproduzierbarkeit eines diagnostischen Tests verwendet werden kann. Je kleiner dieser Wert ist, desto reproduzierbarer und damit zuverlässiger ist das Testverfahren. Ohne zusätzliche Hilfsmittel, wie Messschienen, liegt der Messfehler von Sondierungsparametern zwischen 0,5 und 1,0 mm⁵. Deshalb sollten Einflussfaktoren bei konsekutiven Messungen so weit als möglich konstant gehalten werden. Zum einen sollte für die Verlaufskontrolle der Sondierungsparameter der gleiche Typ von Parodontalsonde mit standardisierten Dimensionen und einheitlicher Markierung verwendet werden, zum anderen sollte versucht werden, den Sondierungsdruck konstant zu halten.

Abb. 4 Erhebung von Sondierungsparametern mit einer Messschiene zur Festlegung der Sondierungslokalisationen.

Weitere Faktoren, die die Reproduzierbarkeit vertikaler Sondierungsparameter (ST, PAL-V) beeinflussen können, sind die Tiefe der parodontalen Tasche (geringere Reproduzierbarkeit bei tiefen als bei flachen Taschen), der Zahntyp (abnehmende Reproduzierbarkeit von Frontzähnen über Prämolaren zu Molaren), aber auch einfach Ablesefehler (Abb. 5) oder Fehler bei der verbalen Übertragung der Messwerte (die Person, die den Befund mitschreibt, versteht eine andere Zahl, als diktiert wurde).

Abb. 5 Messung der Sondierungstiefe mesiobukkal von Zahn 12 bei einem parodontal Gesunden: Wie weit reicht die Parodontalsonde (PCPUNC15) nach apikal? Bis zum dritten (ST = 3 mm) oder vierten Teilstrich (ST = 4 mm)?