Kitabı oku: «Parodontologie von A bis Z», sayfa 11
Sensitivität und Spezifität diagnostischer Tests
Die Eignung eines diagnostischen Tests, eine Person oder eine Stelle zutreffend als erkrankt zu erkennen, bezeichnet man als Sensitivität (Abb. 6 und 7), die Eigenschaft, ein Individuum oder eine Stelle zutreffend als gesund zu identifizieren als Spezifität (Abb. 6 und 7). Dabei ist die Fall- bzw. Erkrankungsdefinition von entscheidender Bedeutung. Dies soll am Beispiel eines Attachmentverlustes zwischen zwei Untersuchungszeitpunkten (z. B. Parodontalstatus im Rahmen der unterstützenden Parodontitistherapie im Februar und August 2009) verdeutlicht werden: Definitionsgemäß stellt jede Zunahme des Attachmentverlustes an einer Stelle eine Parodontitisprogression dar. Wird deshalb der Schwellenwert, ab dem eine Parodontitisprogression zwischen zwei Untersuchungen festgestellt werden soll, auf mindestens 1 mm gesetzt, so werden mit hoher Wahrscheinlichkeit alle tatsächlichen (richtig-positiv) Attachmentverluste erfasst. Aufgrund des Messfehlers klinischer Sondierungsparameter von 0,5 bis 1 mm würden aber für viele Stellen, an denen tatsächlich keine Veränderung eingetreten ist, Attachmentverluste postuliert (falsch-positiv). Der Schwellenwert von mindestens 1 mm für Attachmentverlust führt deshalb zu hoher Sensitivität, aber geringer Spezifität (s. Abb. 7b).
Abb. 6 Sensitivität und Spezifität sowie positiver und negativer Vorhersagewert diagnostischer Tests.
Abb. 7a bis c Sensitivität und Spezifität. a) Die Fall- bzw. Erkrankungsdefinition (Schwellenwert) unterscheidet nicht alle Erkrankten von allen Gesunden. Der Test bewertet einige Gesunde als krank (falsch-positiv) und einige Erkrankte als gesund (falsch-negativ). b) Durch Verringerung des Schwellenwerts (z. B. Veränderung der PAL-V-Messung zwischen zwei Untersuchungen um 1 mm als Schwellenwert für Parodontitisprogression) wird die Sensitivität erhöht und die Spezifität verringert. c) Durch Erhöhung des Schwellenwerts (z. B. Veränderung der PAL-V-Messung zwischen zwei Untersuchungen um 4 mm als Schwellenwert für Parodontitisprogression) wird die Spezifität erhöht und die Sensitivität verringert.
Ein Schwellenwert von mindestens 4 mm für Parodontitisprogression schließt falsch-positive Ergebnisse praktisch aus, weil er deutlich über dem Messfehler liegt. Viele tatsächliche Attachmentverluste von weniger als 4 mm würden aber unberücksichtigt bleiben (falsch-negativ). Der Schwellenwert von 4 mm für Attachmentverlust führt somit zu hoher Spezifität, aber zum Preis geringer Sensitivität (s. Abb. 7c). In vielen Studien ist deshalb ein Schwellenwert von mindestens 2 mm gebräuchlich, um einen Attachmentverlust zwischen zwei Untersuchungszeitpunkten festzustellen6.
Neben der Falldefinition und dem Schwellenwert spielt die Prävalenz der Erkrankung bzw. die Häufigkeit des zu erfassenden Ereignisses in einer Population eine große Rolle. Ein relativ seltenes Ereignis, einen Prozess mit geringer Prävalenz, wie zum Beispiel einen Attachmenverlust von mindestens 2 mm an einer Stelle in einer Gruppe von UPT-Patienten mittels eines diagnostischen Tests zutreffend feststellen oder vorhersagen zu können, ist auch mit einem Test von hoher Sensitivität schwer (positiver Vorhersagewert) (Abb. 6 und 8). Der Ausschluss eines solchen seltenen Ereignisses mit einem sehr spezifischen Test gelingt zuverlässiger (negativer Vorhersagewert) (Abb. 6 und 8).
Abb. 8 Einfluss der Prävalenz auf Sensitivität und Spezifität.
So ist häufiges Bluten nach Sondieren (BOP) an einer Stelle zu verschiedenen Untersuchungsterminen während der unterstützenden Parodontitistherapie (UPT) kein zuverlässiger Prädiktor für Attachmentverlust an dieser Stelle (geringer positiver Vorhersagewert: etwa 20 bis 30 %), während wiederholte Abwesenheit von BOP darauf hinweist, dass an dieser Stelle mit hoher Wahrscheinlichkeit mit dem Ausbleiben von Attachmentverlust zu rechnen ist (hoher negativer Vorhersagewert: > 90 %)6.
Literatur
1. Eickholz P. Glossar der Grundbegriffe für die Praxis: Parodontologische Diagnostik 5: PSI und Sondierungsparameter. Parodontologie 2010;21:177–187 (s. Beitrag 12 in diesem Buch).
2. Eickholz P, Kim T-S. Reproducibility and validity of the assessment of clinical furcation parameters as related to different probes. J Periodontol 1998;69:328–336.
3. Listgarten MA, Mao R, Robinson PJ. Periodontal probing and the relationship of the probe tip to periodontal tissues. J Periodontol 1976;47:511–513.
4. Elez I, Parvini P, Stanner J et al. Intra- und interindividuelle Reproduzierbarkeit der Erhebung von Sondierungsparametern an Zähnen und enossalen Implantaten bei unterschiedlichen Implantatsystemen. Parodontologie 2018;29:337–345.
5. Gibbs CH, Hirschfeld JW, Lee JG et al. Description and clinical evaluation of a new computerized periodontal probe--the Florida probe. J Clin Periodontol 1988;15:137–144.
6. Lang NP, Adler R, Joss A et al. Absence of bleeding on probing – An indicator of periodontal stability. J Clin Periodontol 1990;17:714–721.
Peter Eickholz
| Klinische Plaque- und Entzündungsparameter | 11 |
Oraler Biofilm (bakterielle Plaque)
Wird ein Festkörper mit nicht erneuerbarer Oberfläche in ein feuchtes, bakteriell besiedeltes Milieu (z. B. Meerwasser oder Mundhöhle) gebracht, kommt es zum Niederschlag von Makromolekülen auf dieser Oberfläche. Die so entstehende Schicht wird in der Mundhöhle erworbenes Pellikel genannt. Über 500 verschiedene Bakterienarten besiedeln die Mundhöhle1. Einige von ihnen, die so genannten primären Kolonisierer (z. B. Streptococcus sanguis), sind dazu in der Lage, sich dem erworbenen Pellikel anzuheften. Es entsteht ein Biofilm, der in der Mundhöhle dentale oder bakterielle Plaque genannt wird.
Gingivitis
Bakterielle Plaque führt unter den besonderen Bedingungen der dentogingivalen Region über einen Zeitraum von 2 bis 3 Wochen zu einer entzündlichen Reaktion (Gingivitis). Diese Gingivitis geht mit klassischen Entzündungszeichen (Schwellung, Rötung, Schmerz, lokaler Temperaturerhöhung) und erhöhter Blutungsneigung einher (Abb. 1). Wird der supragingivale Biofilm konsequent entfernt, verschwinden diese klinischen Entzündungszeichen nach etwa einer Woche wieder. Der ursächliche Zusammenhang zwischen oralem Biofilm und marginaler Entzündung (Gingivitis) ist eindeutig belegt, wenn auch das Ausmaß der entzündlichen Reaktion interindividuell schwankt2,3.
Abb. 1 Bakterielle Plaque führt unter den besonderen Bedingungen der dentogingivalen Region über einen Zeitraum von 2 bis 3 Wochen zu einer entzündlichen Reaktion der Gingiva (Gingivitis): Schwellung, Rötung und erhöhte Blutungsneigung.
Parodontitis
Bakterielle Plaque ist die notwendige, wenn auch allein nicht hinreichende Bedingung für die Entwicklung der entzündlichen Zerstörung des Zahnhalteapparats (Parodontitis). Eine durch den oralen Biofilm verursachte Gingivitis geht demnach immer einer Parodontitis voraus, wenn auch nicht jede Gingivitis in eine Parodontitis übergehen muss4. Deshalb kommt der supragingivalen Plaquekontrolle auch in den modernen Konzepten zur Prävention und Therapie der Parodontitis eine große Bedeutung zu. Um die Effektivität der supragingivalen Plaquekontrolle und deren Effekt auf die Gingiva klinisch beurteilen zu können, wurden Indexsysteme entwickelt. Aufgrund des kausalen Zusammenhangs zwischen supragingivaler Plaque und marginaler Entzündung gehören zumeist ein Gingivitis- und ein Plaque-Index komplementär zusammen.
Plaque-Index und Gingiva-Index
Mit dem Plaque-Index (PlI) wird die Menge supragingivaler Plaque – in Abhängigkeit vom Indexsystem – unmittelbar am Gingivarand klassifiziert5. Dabei werden vier Grade unterschieden (Abb. 2, Tab. 1). Zur Erhebung des PlI müssen die Zahnflächen trocken gelegt werden, um zwischen sichtbarer und nur abstreichbarer Plaque unterscheiden zu können. Der PlI wird ohne Anfärbung mit Plaquerevelatoren erhoben. Durch die Beschränkung auf eine Plaqueansammlung am Gingivarand wird der Zusammenhang mit der marginalen Entzündungsreaktion gewährleistet, die durch den Gingiva-Index (GI) beurteilt wird6. Dazu werden das Vorhandensein und die Ausprägung der sich am Gingivarand manifestierenden Entzündungszeichen in vier Grade klassifiziert (Abb. 3, Tab. 2).
Abb. 2 Darstellung des Plaque-Index5. Grad 0: keine Plaque auf der Zahnoberfläche am Gingivarand vorhanden; Grad 1: getrocknete Zahnoberfläche sieht plaquefrei aus, aber vom marginalen Drittel lässt sich mit einer spitzen Sonde Plaque abstreifen; Grad 2: mäßige Ansammlung von Plaque im Tascheneingang und auf der freien Gingiva und/oder der benachbarten Zahnoberfläche, die mit bloßem Auge sichtbar ist; Grad 3: viel Plaque im Tascheneingang und/oder auf der freien Gingiva sowie der angrenzenden Zahnoberfläche.
Abb. 3 Darstellung des Gingiva-Index6. Grad 0: keine Entzündung: normale Gingiva ohne Farb- oder Formveränderungen; Grad 1: geringe Entzündung: leichte Farbveränderungen, geringes Ödem, aber keine Blutung; Grad 2: mäßige Entzündung: Rötung, Schwellung, Gingiva erscheint glasig, „Blutung auf Sondieren“ lässt sich durch das Massieren bzw. Drücken des Gingivarandes mit einer stumpfen Sonde provozieren; Grad 3: starke Entzündung: deutliche Rötung und Schwellung, Tendenz zur Spontanblutung; Ulzeration.
Tab. 1 Plaque-Index5.
| Gradeinteilung | Beschreibung |
| Grad 0 | keine Plaque auf der Zahnoberfläche am Gingivarand vorhanden |
| Grad 1 | getrocknete Zahnoberfläche sieht plaquefrei aus, aber vom marginalen Drittel lässt sich mit einer spitzen Sonde Plaque abstreifen |
| Grad 2 | mäßige Ansammlung von Plaque im Tascheneingang und auf der freien Gingiva und/oder der benachbarten Zahnoberfläche, die mit bloßem Auge sichtbar ist |
| Grad 3 | viel Plaque im Tascheneingang und/ oder auf der freien Gingiva und der angrenzenden Zahnoberfläche |
Tab. 2 Gingiva-Index6,7.
| Gradeinteilung | Beschreibung |
| Grad 0 | keine Entzündung: normale Gingiva ohne Farb- oder Formveränderungen |
| Grad 1 | geringe Entzündung: leichte Farbveränderungen, geringes Ödem, aber keine Blutung |
| Grad 2 | mäßige Entzündung: Rötung, Schwellung; Gingiva erscheint glasig; „Blutung auf Sondieren“ lässt sich provozieren durch |
| • Massieren bzw. Drücken des Gingivarandes mit einer stumpfen Sonde6 | |
| • Entlangfahren mit einer stumpfen Sonde an der Weichgewebewand der Gingiva7. | |
| Grad 3 | starke Entzündung: deutliche Rötung und Schwellung; Tendenz zur Spontanblutung; Ulzeration |
Ursprünglich wurde die Erhebung des GI und des PlI an vier Stellen pro Zahn (mesial, bukkal, distal, oral) beschrieben. Mittlerweile werden aber in klinischen Studien die Sondierungsparameter (Sondierungstiefen, Attachmentverluste) an sechs Stellen pro Zahn gemessen (mesiobukkal, bukkal, distobukkal, distooral, oral, mesiooral), sodass analog die Erhebung von GI und PlI an sechs Stellen pro Zahn erfolgen kann. Die Effektivität individueller Plaquekontrolle bzw. das Ausmaß der Gingivitis bei einem Patienten können als Mittelwert/Median aller erhobenen Werte berechnet und mit den entsprechenden Mittelwerten/Medianen von anderen Zeitpunkten verglichen werden. Später wurde der GI modifiziert und das Massieren bzw. Drücken des Gingivarandes durch ein lockeres Durchfahren des Sulkuseingangs mit dem stumpfen Ende einer Parodontalsonde ersetzt (s. Tab. 2)7.
Das komplementäre Paar PlI und GI ist der Klassiker zur Beurteilung von Plaque und Gingivitis in klinischen Studien, weil es die Dokumentation von Lokalisation und Ausmaß der Plaqueakkumulation bzw. Entzündung ermöglicht. Für die Motivation von Patienten während des Mundhygienetrainings oder der unterstützenden Parodontitistherapie sind diese Indizes allerdings nicht anschaulich genug.
Sulkusblutungsindex
Der ursprüngliche Sulkusblutungsindex bewertete die Entzündungsreaktion der Gingiva in sechs Graden und an vier Stellen pro Zahn (Tab. 3). Auch dieser Index erlaubt die Erfassung von Schweregrad und Lokalisation der Gingivitis, ist aber wenig anschaulich für die Motivation von Patienten. Um bei der Erhebung Zeit zu sparen, kann dieser Index auch vereinfachend an jedem Zahn nur bukkal und oral ermittelt werden8. Analog zur Dokumentation von Sondierungsparametern kann der Sulkusblutungsindex aber auch an sechs Stellen pro Zahn erhoben werden.
Tab. 3 Sulkusblutungsindex8.
| Gradeinteilung | Beschreibung |
| Grad 0 | keine Entzündung: normale, nicht entzündete Gingiva ohne Farbveränderungen; kein Sondierungsbluten |
| Grad 1 | Bluten 30 Sekunden nach Sondieren, aber noch keine Farb- oder Formveränderung |
| Grad 2 | Bluten nach Sondieren; erste Rötungen |
| Grad 3 | Bluten nach Sondieren; Rötung und leichtes Ödem |
| Grad 4 | Bluten nach Sondieren; deutliche Rötung; starke Schwellung |
| Grad 5 | starkes Bluten nach Sondieren; eventuell Spontanblutung; stark ausgeprägte Rötung und Ödem; Ulzeration |
Plaquerevelatoren
Die bakteriellen Zahnbeläge haben sich evolutionär an den Menschen angepasst. Eine ihrer Überlebensstrategien besteht darin sich zu tarnen: Sie sind zahnfarben. Deshalb ist supragingivale Plaque für ungeübte und ungeschulte Augen schwer zu sehen und auch schlecht unter Sichtkontrolle zu entfernen (Abb. 4a). Aus diesen Gründen ist es sinnvoll, den oralen Biofilm anzufärben, um
Abb. 4a Situation ohne Anfärbung mit Plaquerevelator: Interdental der Unterkieferschneidezähne etwas Zahnstein und generalisiert interdental Verfärbungen, wenig Plaque sichtbar.
die vorhandenen Beläge objektiv und effizient, z. B. ohne zeitaufwändiges Trockenlegen wie beim PlI, beurteilen zu können,
den Patienten diese supragingivalen Beläge zu visualisieren und
ihnen auch die Effektivität von Instrumenten zur individuellen Mundhygiene veranschaulichen zu können (Abb. 4b).
Abb. 4b Nach Anfärbung mit Plaquerevelator: Die vestibulären Zahnflächen, also der Wirkungsbereich einer normalen Zahnbürste, sind weitgehend plaquefrei. Interdental finden sich geschlossene Flächen dentalen Biofilms.
Die dazu verwendeten Farbstoffe, so genannte Plaquerevelatoren, gehören zur Gruppe der Xanthenfarbstoffe, die auch als Lebensmittelfarbstoffe eingesetzt werden und gesundheitlich unbedenklich sind, z. B. das Erythrosin B (2’, 4’, 5’, 7’-Tetrajod-Fluorescein). Diese Farbstoffe färben dentale Biofilme in Blau- und Rottönen. Weil es von manchen Patienten als störend empfunden wird, wenn nach der Anfärbung der bakteriellen Zahnbeläge die Zähne blau oder rot aussehen, wurden fluoreszierende Plaquerevelatoren entwickelt, die nur unter Einstrahlung von ultraviolettem Licht sichtbar werden (Farbstoff: Fluorescein). Allerdings erschwert der zusätzliche Einsatz einer solchen Lichtquelle zum einen die Erhebung des Plaque-Index; zum anderen folgt der Erhebung eines Gingivitis- und Plaque-Index normalerweise eine Mundhygieneinstruktion und -demonstration mit anschließender professioneller Zahnreinigung, bei der die angefärbten Zahnbeläge vollständig entfernt werden. Farbstoffreste auf Gingiva und Schleimhäuten sind etwa 30 Minuten nach dem Anfärben weitgehend verblasst oder können durch Ausspülen beseitigt werden.
Approximalraum-Plaque-Index und modifizierter Sulkusblutungsindex
Der Approximalraum-Plaque-Index (API) wird nach Anfärben des supragingivalen Biofilms erhoben9. Quadrantenweise wird beurteilt, ob in den Approximalräumen Plaque vorhanden ist oder nicht. So wird der Approximalraum zwischen den Zähnen 15 und 16 als plaquepositiv bewertet, wenn distal von Zahn 15 und/oder mesial von Zahn 16 ein supragingivaler Biofilm gefunden wird. Im ersten und dritten Quadranten werden die Approximalräume von oral und im zweiten und vierten Quadranten von vestibulär bewertet. Aus der Überlegung heraus, dass die Zahnzwischenräume zumeist ein Problem für die individuelle Mundhygiene darstellen und die parodontale Zerstörung häufig approximal beginnt, bleiben orale und vestibuläre Glattflächen unberücksichtigt. Die Approximalräume zwischen den mittleren Schneidezähnen des Ober- und Unterkiefers bleiben ebenfalls unberücksichtigt. Anschließend wird der API als prozentualer Anteil der Approximalräume mit Plaque von der Gesamtzahl der bewerteten Approximalräume berechnet. Der zum API komplementäre Gingivitisindex ist der modifizierte Sulkusblutungsindex (SBI)10. Für seine Erhebung wird der Gingivarand mit einer stumpfen Parodontalsonde ausgestrichen. Dies geschieht gegensinnig zum API im ersten und dritten Quadranten von vestibulär sowie im zweiten und vierten Quadranten von oral. Anschließend wird von Zahn zu Zahn beurteilt, ob die Gingiva blutet oder nicht. Danach wird der SBI als prozentualer Anteil der Parodontien, die geblutet haben, von der Gesamtzahl der bewerteten Parodontien berechnet. Die so generierten Prozentwerte sind für die Patienten anschaulich – vorausgesetzt, zu Beginn der Therapie wurde das Zustandekommen der Prozentwerte ausführlich erklärt.
Die Veränderung der Indexwerte während der antiinfektiösen Therapie kann zur Patientenmotivation eingesetzt werden. API und modifizierter SBI wurden so konzipiert, dass sie in kurzer Zeit auch von einer ausgebildeten Prophylaxehelferin allein, ohne Assistenz erhoben werden können. Allerdings ist der API durch seine Konzentration hinsichtlich der approximalen Plaque begrenzt. Für bisher unbehandelte Patienten mit generell ineffektiver individueller Plaquekontrolle ist das ausreichend. Bei Patienten in der unterstützenden Parodontitistherapie (UPT), bei denen oft sehr spezifische Mundhygienemängel auftreten, ist ein differenzierterer Plaque-Index wünschenswert. Bei dieser Patientengruppe finden sich häufig auf Glattflächen noch bakterielle Beläge (z. B. lingual der Unterkiefermolaren, distal endständiger Zähne oder bukkal an Eckzähnen, insbesondere an Stellen, an denen der Patient mit der Zahnbürste umgreifen muss). Plaqueretention an diesen Stellen kann das Persistieren von pathologisch vertieften Taschen erklären, bleibt durch den API aber unentdeckt und undokumentiert.
Plaque Control Record und Gingival Bleeding Index
Der Plaque Control Record (PCR) wird ebenfalls nach Anfärben mit einem Plaquerevelator erhoben, wobei nur Plaque in der dentogingivalen Region berücksichtigt wird11. Dabei werden die Zahnflächen nur dahingehend beurteilt, ob Plaque vorhanden ist oder nicht. Ursprünglich wurde die Bewertung des supragingivalen Biofilms an vier Stellen pro Zahn beschrieben (mesial, bukkal, distal, oral). Die Erhebung an sechs Stellen pro Zahn (mesiobukkal, bukkal, distobukkal, distooral, oral, mesiooral) ist aber genauso möglich und bietet zum Preis höheren Aufwands bessere Differenzierungsmöglichkeiten (full-mouth plaque score = FMPS) (Abb. 5).
Abb. 5 Plaque Control Record (PCR)11. Erhebung an sechs Stellen pro Zahn. Berechnung des Anteils der Flächen mit angefärbter Plaque in unmittelbarer Nähe zum Gingivarand von der Gesamtzahl der bewerteten Flächen in Prozent.
Komplementär zum PCR kann der Gingival Bleeding Index (GBI) an vier oder sechs Stellen (full-mouth bleeding score = FMBS) pro Zahn erhoben werden (Abb. 6). Dazu wird mit dem stumpfen Ende einer Parodontalsonde der Sulkus ausgestrichen, und etwa zehn Sekunden später wird überprüft, ob es geblutet hat oder nicht12. Konkret kann dies erfolgen, indem im Oberkiefer am endständigen Zahn des ersten Quadranten vestibulär begonnen wird und der Gingivarand an allen Zähnen im Oberkiefer bukkal und oral ausgestrichen wird. Anschließend geht man zum Startpunkt zurück und beurteilt die Blutungsneigung. Danach wird dieses Vorgehen am endständigen Zahn des dritten Quadranten beginnend fortgesetzt.
Abb. 6 Gingival Bleeding Index (GBI)12. Erhebung an sechs Stellen pro Zahn. Berechnung des Anteils der Stellen mit Blutung auf Ausstreichen des Sulkus von der Gesamtzahl der bewerteten Stellen in Prozent.
Eine Blutung des Gingivarandes wird als Entzündungsreaktion auf supragingivale Plaque interpretiert. Eine Aussage über eine mögliche subgingivale Infektion und Entzündung ist nicht möglich (Abb. 7).
Abb. 7 Gingival Bleeding Index (GBI)12. Eine Blutung des Gingivarandes wird als Entzündungsreaktion auf supragingivale Plaque interpretiert. Eine Aussage über eine mögliche subgingivale Infektion und Entzündung ist nicht möglich.
Ursprünglich wurde der Visible Plaque Index (VPI) komplementär zum GBI beschrieben12. Bei diesem Plaque-Index wird ohne Verwendung eines Plaquerevelators an vier Stellen pro Zahn beurteilt, ob mit bloßem Auge eindeutig sichtbare Plaque vorhanden ist oder nicht, was einem PlI von 2 oder mehr entspricht.
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