Kitabı oku: «Mélanges d'anatomie, de physiologie et de chirurgie. Chirurgie»
Pierre-Nicolas Gerdy
Mélanges d'anatomie, de physiologie et de chirurgie. Chirurgie
Publié par Good Press, 2022
EAN 4064066324391
Table des matières
NOTICE BIOGRAPHIQUE SUR V.-J. GERDY
MÉMOIRES DE CHIRURGIE
MALADIES DES OS
I
II
III
IV
MALADIES DES ARTICULATIONS
I
II
III
IV
V
VI
MALADIES DES YEUX
I
II
III
IV
V
VI
MALADIES DE L’APPAREIL DIGESTIF
I
II
III
IV
MALADIES DE L’APPAREIL GÉNITAL
§ I. — DE L’HYDROCÈLE
§ II. — KYSTES ET TUMEURS CANCÉREUSES DES BOURSES ET DU TESTICULE
§ III. — DU SARCOCÈLE ET DU CANCER EN GÉNÉRAL
ACCOUCHEMENTS
I
II
REMARQUES ET OBSERVATIONS SUR DIVERS POINTS DE CHIRURGIE
I
II
II
III
IV
V
VI
TRAITÉ DES POLYPES
PRÉFACE
PREMIÈRE PARTIE
DEUXIÈME PARTIE
TROISIÈME PARTIE
QUATRIÈME PARTIE
NOTICE BIOGRAPHIQUE SUR V.-J. GERDY
Table des matières
Par E. BEAUGRAND.
Vulfranc-Joseph Gerdy, né à Loches (Aube) le 20 mars 1809, commença ses humanités au collége de Bar-sur-Seine, et vint, en 1825, à Paris, les achever, comme externe, au collége Louis le Grand. Une fois ses classes terminées, il aborda l’étude de la médecine; mais, du moins, au début de sa carrière, il n’eut point à livrer cette terrible bataille de la vie, dont, à force de persévérance et d’énergie, son frère était sorti vainqueur: marchant sur les pas de celui-ci, il put suivre, sans y rencontrer d’obstacles, la route qui lui avait, en quelque sorte, été frayée d’avance. On comprend quelles solides connaissances il dut acquérir en anatomie et en physiologie, sciences dont bien jeune encore il donna des leçons particulières. Reçu interne en 1832, il se livra dès lors exclusivement à la pathologie et prit le grade de docteur en 1837, après avoir conquis les couronnes de l’internat et de l’École pratique. Enfin, à la suite d’un concours dans lequel il fit preuve d’un savoir aussi varié qu’étendu (1839), il entra à la Faculté avec le titre d’agrégé en chirurgie.
L’année même de sa réception au doctorat, V. Gerdy avait été appelé par M. de Saint-Fériol, propriétaire des sources d’Uriage, comme médecin libre, afin de ranimer cet établissement qui languissait entre les mains de l’inspecteur général alors fort âgé. M. de Saint-Fériol cherchait un jeune médecin instruit, mais surtout versé dans la connaissance des maladies de la peau et de la scrofule, affections auxquelles conviennent particulièrement les eaux d’Uriage; Alibert, à qui il s’était adressé, lui désigna V. Gerdy, son ancien interne, dont il avait pu apprécier les solides qualités, et celui-ci justifia pleinement le choix dont il avait été l’objet. Son zèle, son dévouement sans bornes, eurent bientôt donné une nouvelle vie aux eaux naguère délaissées. C’est qu’en effet il s’était consacré à cette œuvre avec la plus entière abnégation; le soin des malades qui venaient en foule s’adresser à lui, absorbait toute sa journée, et, au grand détriment de sa santé, il leur sacrifiait jusqu’aux heures de ses repas. A cela ne se bornait pas son activité, il trouvait encore le temps d’étudier la composition chimique des sources, les conditions géologiques dans lesquelles elles émergeaient du sol, etc. Puis, lorsque, au bout de quelques années, la mort de l’inspecteur en titre lui eut laissé la libre direction des eaux, soutenu par le propriétaire qui ne recula devant aucune dépense, il s’occupa et d’un captage mieux entendu des sources, obtenu au moyen du creusement de longues galeries souterraines, et de l’amélioration des appareils pour les bains, les douches, etc. Enfin, grâce à ses efforts, l’établissement d’Uriage put bientôt prendre rang parmi les plus importants que nous possédions en France.
Les intéressantes recherches qu’il fit paraître successivement sur l’analyse de ces sources, et leurs applications à la pathologie, lui ouvrirent les portes de l’Académie de médecine, où il fut admis comme membre correspondant.
V. Gerdy était un des fondateurs de la Société d’hydrologie médicale, et il s’y distingua dans plusieurs discussions scientifiques, notamment sur le traitement thermal des scrofules et du rhumatisme. C’est dans cette société qu’une circonstance vint prouver que si Vulfranc ne recherchait pas, comme son frère, les luttes ardentes et passionnées, il ne les évitait pas non plus quand une question de justice ou d’honneur se trouvait engagée. A l’exemple des autres sociétés, celle d’hydrologie s’était réservé le droit d’exclure de son sein tout membre qui aurait commis un acte d’indignité, mais les motifs de cette exclusion devaient demeurer un secret dans le conseil de famille, dont le président notifiait la décision au membre exclu. En 1861, à propos d’une révision du règlement, on proposa que cette décision fût adressée par le secrétaire général à tous les membres de la Société, dans une lettre confidentielle; les motifs de l’exclusion pouvaient même y être relatés. C’est contre cette double. divulgation que s’éleva V. Gerdy, et dont il fit ressortir les graves inconvénients. Il insista tout particulièrement sur cette note confidentielle adressée à deux ou trois cents personnes, parmi lesquelles se trouveraient nécessairement des rivaux, des envieux, les dénonciateurs eux-mêmes; ne profiteraient-ils pas de cette singulière confidence pour la publier à son de trompe dans la localité habitée par le membre exclu, et l’atteindre ainsi dans sa position, sa fortune, son honneur? Ce qui n’était qu’un simple avertissement, sans bruit, sans esclandre, deviendrait alors une punition rigoureuse pour un délit peut-être exagéré par la passion; et le conseil de famille serait ainsi transformé en conseil de discipline! Ces raisons et bien d’autres encore ne purent convaincre la Société, la mesure en question fut votée, et V. Gerdy,. alors vice-président, donna immédiatement sa démission.
Quelques années après (1864), alors qu’il était question de laisser aux malades le droit d’user à leur gré des eaux minérales, V. Gerdy adressait au ministre de l’agriculture et du commerce une lettre fortement motivée, dans laquelle il démontrait, par de nombreux exemples, les dangers d’une telle liberté. Assimilant l’usage des eaux à celui des médicaments actifs, il demandait que leurs différents modes d’administration ne fussent accordés que sur l’ordonnance d’un médecin.
L’année suivante, sa constitution, fortement et depuis longtemps ébranlée, l’obligeait de donner sa démission de médecin inspecteur des eaux d’Uriage et de se consacrer exclusivement au soin de sa santé. Il voyageait, allait passer les hivers dans le Midi, sans obtenir autre chose qu’une amélioration passagère. Des douleurs rhumatismales, des bronchites répétées, des accidents de congestion cérébrale, ne lui laissaient que de courtes trêves, dans lesquelles il pouvait constater un affaiblissement progressif. Enfin une congestion cérébrale plus forte que les précédentes l’emporta, après quelques jours de maladie, le 16 septembre 1873, à l’âge de soixante-quatre ans.
Gomme si ce n’était pas assez pour Vulfranc d’avoir consacré trente années de sa vie à l’étude et à l’application des eaux minérales, il voulut laisser après sa mort les moyens de préparer la réalisation d’une idée qui avait fait l’objet de ses plus constantes préoccupations. Il déplorait profondément l’espèce de sujétion dans laquelle se trouvent trop souvent les médecins inspecteurs des eaux vis-à-vis des administrations, obligés dans maintes circonstances d’opter entre leur position et le complaisant acquiescement aux vues intéressées de ceux qui dirigent ces entreprises commerciales. Il imputait surtout cet état de choses au mode vicieux de recrutement des inspecteurs, dont beaucoup n’offrent réellement pas de garanties sérieuses en hydrologie, et qui, cependant, l’emportent sur des candidats depuis longtemps versés dans la connaissance des eaux minérales. De pareils hommes manquent de l’autorité nécessaire pour résister aux exigences des administrations qui font de l’emploi des eaux une pure question de lucre. Le seul moyen de les relever aux yeux des propriétaires ou fermiers des sources, et de leur donner le prestige qui leur est indispensable, c’est la nomination par le concours. Déjà à deux reprises, lors du congrès général de France en 1845, et plus tard en 1854, à la Société d’hydrologie, il avait présenté et fait adopter les deux propositions suivantes: 1° nomination des médecins inspecteurs des eaux par le concours; 2° leur constitution en corps hiérarchique, où un avancement régulier leur permettrait de diriger des établissements de différentes natures et d’une importance croissante. Est-il besoin de dire que ces vœux, unanimement approuvés par le congrès et par la Société d’hydrologie, ne furent pas écoutés!...
Voyons maintenant les dispositions qu’il a soumises à l’Académie de médecine par une clause longuement et très-judicieusement développée de son testament. Il lègue à cette illustre société une rente annuelle de 4500 fr. avec la destination suivante: deux élèves en médecine ayant été attachés pendant deux ans au moins en qualité d’internes dans les hôpitaux de l’une des trois facultés ou de l’une des six principales villes de France, ayant fait preuve d’aptitude et de zèle dans ces fonctions, et ayant subi tous les examens pour le doctorat moins la thèse, seront désignés à la suite d’un concours spécial et public, par une commission de cinq membres au moins, prise dans le sein de l’Académie. Ils seront institués pour quatre ans, et tenus de résider pendant toute la durée de la saison thermale dans un des quarante ou cinquante principaux établissements de la France, pour y étudier les propriétés et les effets des eaux minérales, et présenter à l’Académie, du 15 avril au 1er mai suivant, un rapport contenant toutes les observations qu’ils auront pu recueillir sur les malades ayant fréquenté l’établissement. Ils exposeront en même temps leurs appréciations sur les résultats immédiats et consécutifs du traitement, sur les dispositions matérielles des établissements, sur les conditions hygiéniques et climatériques des localités, etc.
Recommandés par l’Académie aux médecins inspecteurs, ils ne sauraient trouver de difficultés sérieuses dans l’accomplissement de leurs recherches.
Les élèves désignés par le concours recevront chaque année 1500 fr. pendant la durée de leurs fonctions. Ceux qui auront accompli leur mission à la satisfaction de l’Académie auront droit, à l’expiration de leur mandat, à une gratification de 500 fr. par année de service. Du reste, l’Académie sera toujours maîtresse de révoquer les élèves qui auraient rempli avec négligence les devoirs qui leur sont imposés; seront aussi considérés comme démissionnaires ceux qui prendraient le titre de docteur avant la fin des quatre années. Quant au concours public dont le testateur a fait la condition sine quâ non de ce legs, il en laisse la disposition à la volonté de l’Académie; dissertation écrite ou verbale, dont la première pourrait servir d’épreuve éliminatoire, questions verbales, etc.
Si ces conditions n’étaient pas acceptées, le legs de 4500 fr. se trouverait retiré, et remplacé par une rente annuelle de 1500 fr. pour un prix de 3000 décerné tous les deux ans au meilleur mémoire sur une question d’hydrologie.
La pensée de l’auteur se dévoile ici tout entière. Il veut former ainsi une pépinière de médecins instruits, qui s’offriront en quelque sorte forcément au choix de l’administration quand il s’agira de nommer des médecins inspecteurs. La condition de concours si fermement imposée est la réalisation de ce vœu dont il fut deux fois l’interprète et que nous rappelions plus haut, en même temps qu’elle est comme un hommage rendu à la mémoire de son frère, qui poursuivit, pendant les quinze dernières années de sa vie, le rétablissement de cette libérale institution qu’il avait toujours défendue avec son indomptable persévérance.
Enfin n’oublions pas que les sociétés de médecine et de chirurgie ont eu chacune un legs de 1000 fr. de rente annuelle pour la fondation de prix de 2000 fr. décernés tous les deux ans.
Rien de plus commun assurément que la différence des caractères entre les membres d’une même famille; les deux frères Gerdy nous en offrent un exemple remarquable. Autant l’aîné était fougueux, emporté, autant le plus jeune était calme et réfléchi. Aussi le premier, tout en raillant quelquefois son frère sur sa froide prudence, avait-il su apprécier la solidité de son jugement, et plus d’une fois il n’eut qu’à se louer d’avoir écouté ses avis. Ils ne se rencontraient réellement que sur un terrain, celui de l’honneur et de la droiture. Tous les deux portaient également au plus haut degré le sentiment si pur de l’amour de la famille. Les deux frères et un troisième, Paul Gerdy, plus âgé que Vulfranc, et qui demeurait au pays où il cultivait le bien de leur père, étaient restés unis de la plus étroite amitié. J’ai suivi le professeur Gerdy dans la longue agonie qui a précédé sa mort, et je puis rendre ici ce témoignage: rien de plus touchant que les soins qui lui furent prodigués par Vulfranc jusqu’à la dernière heure, avec le dévouement le plus infatigable. On comprend quelle dut être sa douleur en perdant celui qui avait été l’appui de sa jeunesse et auquel il devait, en partie, la position qu’il occupait alors.
L’année suivante un autre coup vint encore le frapper: son frère Paul Gerdy, momentanément à Paris, tombe malade d’une pneumonie, puis, tout à coup, une phthisie à marche aiguë se déclare, et il ne tarde pas à succomber. Cette perte si imprévue jeta un profond découragement dans l’âme de notre ami qui semblait y voir le présage de sa fin prochaine. A dater de ce jour il vécut entre le regret du passé et la crainte que lui donnait pour lui-même l’état chancelant de sa santé, sans que les bonnes et solides amitiés que son caractère avait su lui concilier pussent l’en distraire entièrement.
Vulfranc a publié les travaux suivants:
I. — De l’influence de la pesanteur sur la circulation et les phénomènes qui en dérivent, et de l’élévation des parties malades, considérée comme moyen thérapeutique. (Extr. de la clin. du prof. Gerdy), in Arch. gén. de méd., 2e sér,, t. III, p. 553. 1833.
II. — Note sur la cure radicale des hernies par la méthode de M. Gerdy ou de l’invagination, in. Bull. cliniq. de Fossone, t I, p. 90. 1835.
III. — Leçons cliniques de M. Gerdy à l’hôpital Saint-Louis, ibid., p. 139, 213.
IV. — Propositions d’anatomie, de pathologie et de tocologie. Thèse inaug. Paris, 1837, in-4°, 48 pp.
V. — Recherches expérimentales relatives à l’influence des bains sur l’organisme, in Archiv. de mid., 3e sér., t. I, p. 452. 1838.
VI. — Recherches et observations sur les eaux minérales d’Uriage et sur l’influence, etc. Paris. 1839, in 8°.
VII. — De la résection des extrémités articulaires des os. Thèse de conc. (agrég. chir.). Paris, 1839, in-8°, 187 pp.
VIII. — Mém. sur l’analyse des eaux minérales sulfureuses, suivi d’une dernière réponse à M. Dupasquier de Lyon. Paris, 1843, in-8°.
IX. — Études sur les eaux minérales d’Uriage et sur l’influence physiologique des eaux en général, et les divers modes de leur emploi. Paris, 1849, in-8°, XLVII-423 pp., fig.
X. — Lettre à MM. les membres de la Société d’hydrologie de Paris. Paris, 1861, in-8°, 39 pp.
XI. — Lettre à M. le ministre de l’agriculture, etc. — De la liberté absolue donnée aux malades dans l’usage des eaux minérales, et de l’inspection établie près de ces eaux. Paris, 1864, in-8°, 52 pp.
MÉMOIRES DE CHIRURGIE
Table des matières
MALADIES DES OS
Table des matières
I
Table des matières
OBSERVATIONS ET RÉFLEXIONS SUR LES FRACTURES DE LA CLAVICULE ET SUR CELLES DU COL DU FÉMUR
Recueillies et publiées par E. BEAUGRAND, interne du service.
1. — FRACTURE DE LA CLAVICULE.
On a dit et répété depuis longtemps que l’on pouvait juger de l’insuffisance de l’art contre une maladie d’après le nombre des remèdes proposés pour la combattre: cette vérité trouve aussi son application dans la pathologie externe; la fracture de la clavicule en est un frappant exemple. C’est surtout depuis l’époque de Desault que l’on a varié et modifié à l’infini le système des moyens contentifs, sans arriver à résoudre complétement toutes les conditions du problème. Si donc nous publions à notre tour quelques réflexions sur un sujet tant de fois exploité, c’est moins dans le but de proposer un nouvel appareil, que de poser les véritables principes d’après lesquels on doit le construire. Nous verrons en effet que, dans leurs divers procédés, les chirurgiens n’ont eu en vue qu’une ou quelques-unes seulement des indications que présente cette fracture.
OBSERVATION 1re. — Baticle (Louis-Robert), âgé de trente ans, maçon, n’ayant jamais été malade que par suite d’accidents, était, le 22 juillet 1834, monté sur une poutre pour travailler à la démolition d’une maison; la poutre vermoulue sur laquelle il était placé s’étant brisée sous son poids, il tomba d’une hauteur de 12 pieds sur les solives de l’étage inférieur. La violence du coup lui ayant fait perdre connaissance sur-le-champ, il ne peut se rappeler quelles sont les parties de son corps qui ont porté dans la chute. Revenu assez promptement à lui, il se fit transporter à l’hôpital Saint-Louis. Il se plaignait alors d’une gêne assez considérable de la respiration, et d’une douleur dans l’épaule qui l’empêchait de remuer le bras. Il n’y avait aucune lésion du côté de la tête (saignée de trois palettes; dicte). Le bras est maintenu le long du tronc à l’aide d’une écharpe.
Le lendemain matin 23, à notre visite, nous reconnaissons une fracture de la clavicule gauche, à l’union du tiers externe avec le tiers moyen de cet os. Le fragment externe est déprimé et porté en dedans sous le fragment interne qui fait une légère saillie au-dessus du précédent. Le malade ne peut élever son membre sans une douleur excessive. Une large ecchymose occupe le moignon de l’épaule du même côté.
L’appareil de Desault fut immédiatement appliqué ; mais au bout de quelques jours, voyant que malgré tous les soins il se relâchait, ne maintenait pas la fracture réduite exactement, el gênait la respiration du malade, on le défit, et nous vîmes alors un phénomène que nous avions déjà observé plusieurs fois, et qui se présenta chez ce sujet d’une manière manifeste. Je veux parler de la possibilité de porter le membre à la tète. Et remarquez bien que, lors de son entrée, la douleur qu’il ressentait, en voulant exécuter ce mouvement, le lui interdisait complétement. Nous appliquâmes, à la place de l’appareil de Desault, une fronde dont nous donnerons plus loin la description.
A l’aide de ce moyen, Baticle sortit guéri à la fin d’août, présentant une très-légère difformité qui était seulement sensible au toucher.
Causes. — La fracture de la clavicule peut avoir lieu de deux manières, comme le disent fort bien les auteurs: 1° par une violence portée directement sur la clavicule; 2° par une chute sur le moignon de l’épaule, dans laquelle la clavicule, se trouvant pressée entre le moignon de l’épaule qui repose sur le sol, et le sternum qui presse sur elle avec toute la force que lui donne le poids du corps augmenté de la vitesse de la chute, ploie et se rompt dans le point qui offre le moins de résistance. Auquel de ces deux mécanismes la fracture est-elle due chez notre malade? Est-il tombé sur la partie antérieure du tronc, de telle sorte que la courbure antérieure de la clavicule soit venue rencontrer l’angle saillant d’une poutre; ou bien est-ce l’épaule qui a porté, et la solution de continuité est-elle venue par voie indirecte? Le malade s’étant évanoui, ignore les circonstances de sa chute; mais l’ecchymose qui, des le premier jour de l’accident, occupait la région deltoïdienne, l’absence de toute trace de contusion du côté de l’os rompu, ne laissent aucun doute à cet égard: la fracture a eu lieu médiatement. Cette recherche de la cause n’est point oiseuse comme on pourrait le penser; car si elle a agi directement, il y aura plus souvent complication de contusion, elle exigera des soins particuliers, et il faudra surveiller plus attentivement le malade, de crainte qu’il ne se développe du gonflement et des accidents inflammatoires.
Avant de rechercher la manière dont se produisent les déplacements dans cette fracture, établissons une distinction importante fondée sur son siége. D’après la forme de la clavicule, la force et le nombre de ses moyens d’union avec l’apophyse coracoïde et l’acromion, il est facile de voir que les causes fracturantes indirectes doivent agir sur la partie de l’os qui présente une courbure plus marquée, c’est-à-dire vers sa partie moyenne ou un peu en dehors de celle-ci. Quant à celles qui siégent entre l’insertion du ligament coraco-claviculaire et l’articulation qui unit l’acromion à la clavicule, et dont les auteurs parlent à part, nous en citerons plus loin un exemple.
Symptômes. — Chez Baticle, la fracture s’était effectuée dans le lieu d’élection, et présentait un déplacement très-marqué dont nous allons-tâcher de nous rendre un compte exact. On a dit depuis Hippocrate que la saillie du fragment interne n’était qu’apparente et qu’il fallait l’attribuer au seul changement de position subi par le fragment externe. Il y a là une erreur: quelques auteurs, entre autres Duverney , avaient déjà pressenti la vérité, mais sans l’exprimer d’une manière formelle. Voici l’opinion que je professe à cet égard. Le fragment interne est tiré en haut par le faisceau externe du sterno-cléido-mastoïdien, qui est asséz fort et épais, et qui agit dans une direction presque perpendiculaire, tandis que cette action n’est contre-balancée que par la portion du grand pectoral insérée à ce fragment. Or les fibres du grand pectoral se rendent à l’os très-obliquement, leur effort sera donc vaincu par le sterno-mastoïdien. A cette raison on peut ajouter que lorsque le fragment acromial est passé sous l’interne, il peut contribuer à le relever et à lui faire prendre cette position. Quant à l’objection tirée de quelques observations dans lesquelles on a vu le fragment interne déprimé et l’externe saillant, cela tenait à des circonstances qui, pour être ignorées, n’obscurcissent point le mécanisme que je viens d’expliquer. Une preuve journalière vient, je crois, à l’appui de nos idées. Si le fragment externe était seul abaissé, il suffirait, pour réduire la fracture, d’élever l’épaule malade au niveau de l’opposée; or cela est insuffisant, et pour mettre les fragments bout à bout, ce niveau doit être dépassé.
Voilà pour le fragment interne. Voyons actuellement sous l’influence de quelles forces l’externe est déprimé. Bichat pensait que le poids du bras devait seul entrer ici en ligne de compte, et il reproche à Duverney d’avoir mentionné le deltoïde comme y prenant part. Il y a ici une distinction à établir: si la fracture siège à l’union du tiers externe avec le tiers moyen, ce qui a lieu souvent, le deltoïde et le trapèze s’insérant sur la clavicule dans une étendue à peu près égale, les deux muscles pourront se faire équilibre, et le fragment externe n’être pas incliné sur le scapulum; mais si la rupture de l’os a lieu un peu en dehors de l’insertion du sterno-cléido-mastoïdien, c’est-à-dire vers le tiers interne, on conçoit alors que le grand pectoral et le. deltoïde, agissant sur un bras de levier plus long, l’emporteront sur le trapèze; que le fragment externe formera un angle moins ouvert avec le scapulum, et s’abaissera, tandis que l’épaule elle-même sera portée en bas par son propre poids. Le grand dorsal, par l’intermédiaire de l’humérus, peut considérablement aider à ce changement de position. Il est facile de s’assurer du double déplacement que nous venons de décrire, en comparant la direction des deux fragments avec celle de. la clavicule saine.
Outre le déplacement suivant l’épaisseur, il y en a un autre suivant la longueur. Il est produit par une foule de muscles qui y prennent part plus ou moins directement et immédiatement. Ces muscles sont le sous-clavier, les pectoraux, le grand dorsal, le trapèze, le rhomboïde. On peut aisément constater l’étendue de ce transport de l’épaule en dedans, en mesurant des deux côtés, à l’aide d’un ruban, la distance qui sépare le milieu de la fossette sus-sternaire de l’acromion.
Prenant la résultante des diverses forces que nous venons d’analyser, on voit que l’épaule est portée en bas, en dedans et en avant. Le déplacement en avant est surtout favorisé par le coucher sur le dos dans un lit un peu mou. Alors le corps, s’enfonçant dans les oreillers, est placé comme dans une gouttière dont les deux plans inclinés latéraux repoussent en avant les deux épaules, mais surtout celle qui est privée de son soutien.
Il est, dans cette fracture, un phénomène variable que les auteurs citent comme constant, dont ils ont donné une explication que je crois erronée. Je veux parler de l’impossibilité dans laquelle, au moment de l’accident, le blessé se trouve de porter sa main à sa tête. On a dit que la clavicule était l’arc-boulant de l’épaule, et Bichat , dans un langage à la fois vague et inexact, a fait de cet os le centre mobile, mais solide, des mouvements du bras, et il ajoute: «D’où il suit que les fractures de cet os, considérées par rapport à ses fonctions, rangent, pour ainsi dire, l’individu qui en est affecté dans la section nombreuse des animaux non clavicules». Est-il vrai, comme l’avance Bichat, et comme beaucoup de personnes semblent le croire, que les animaux non clavicules soient privés de la faculté de mouvoir en tous sens, et particulièrement vers la tète, l’extrémité supérieure? Parmi les êtres dont il est ici question se rangent, les chiens, les chats, les ours, les phoques, etc. Or les chats se servent avec une extrême facilité de leurs pattes de devant, les passent sur leur tête sans difficulté, et ne le cèdent peut-être qu’aux singes en adresse et en dextérité. Les ours, comme chacun sait, exécutent avec leurs membres supérieurs des mouvements remarquables par leur étendue et leur précision. Enfin les phoques, animaux nageurs, ne sont nullement gênés dans leur mode particulier de locomotion par l’absence de la clavicule.
Reprenons actuellement les fonctions de cet organe chez l’homme, nous verrons que la première assertion n’est pas plus fondée que la seconde. Tout le monde reconnaît que, dans la fracture dont nous parlons, le bras peut être assez facilement porté en avant et en arrière: c’est donc seulement une abduction et une élévation forcées, comme celles qui ont lieu quand on veut porter sa main à sa tête, qui se trouvent empêchées. Or, dans ce mouvement, l’épaule tend à se porter en dedans, et dès lors à augmenter le chevauchement; de là résulte nécessairement une douleur très-vive dans les parties voisines, que viennent irriter les deux extrémités rompues, et c’est cette douleur qui arrête le malade dans l’effort qu’il fait pour élever la main. Cela est si vrai, que dans les premiers temps le bras ne se meut, en effet, qu’avec une grande difficulté ; mais au bout d’un certain temps, le blessé arrive sans peine à se toucher le sommet de la tête. Enfin, si la fracture ne s’est pas consolidée et qu’elle soit transversale, le malade ne tarde pas à recouvrer l’intégrité presque parfaite de ses mouvements. Je dis que la fracture doit être transversale, car si elle était oblique, ses extrémités aiguës viendraient déchirer les parties molles. Voici un exemple très-curieux de ce que j’avance ici.
OBSERVATION 2e. — Doussot (Pierre-Nicolas), actuellement âgé de quarante-huit ans, servait, lors de la désastreuse retraite de Moscou, dans un régiment de cuirassiers. Renversé de cheval dans une charge contre l’infanterie russe, et resté au pouvoir des ennemis, ceux-ci tachèrent de l’assommer à coups de crosse de fusil, et ne parvinrent qu’à fausser sa cuirasse en plusieurs endroits et à lui fracturer les deux clavicules. Il fut obligé de se rendre, et les Russes l’emmenèrent prisonnier sans le panser. Comme il se servait beaucoup moins de son bras gauche que du droit, la fracture se consolida de ce côté ; mais à droite il n’y eut point de réunion, et le malade, à chaque mouvement un peu considérable, entendait un craquement et sentait une mobilité, indice certain que les fragments ne s’étaient pas ressoudés. Cependant au bout de six semaines ou deux mois il put se servir de son membre avec presque autant de facilité qu’auparavant. Rentré en France en 1815, il fut incorporé dans une compagnie de gendarmerie, et put, sans difficulté, remplir ses pénibles fonctions. Un jour, faisant un effort brusque et énergique pour retenir son cheval qui s’emportait, il ressentit un craquement violent dans l’épaule gauche, et les fragments qui étaient restés presque en contact se déplacèrent, les mouvements furent gênés pendant quelque temps, et il profita de cette infirmité pour obtenir son congé. Peu à peu la mobilité se rétablit.
Ce malade n’est pas le seul sur lequel nous ayons observé le retour des mouvements avant la consolidation; notre premier sujet en fait foi. J’ai vu récemment un enfant dont la clavicule venait d’être rompue dans sa partie moyenne; la fracture paraissait transversale; il y avait déplacement, et cependant l’enfant portait facilement, sans trop de douleur, sa main jusque sur le sommet de la tête. Un de mes confrères, M***, m’a, il y a peu de temps, présenté le même phénomène sur lui-même. Enfin, nous citerons plus loin une observation analogue.
Du reste, le rôle important que joue la douleur dans cette circonstance avait déjà été entrevu par Brasdor dans son mémoire sur les fractures de la clavicule. Quant au malade dont il rapporte l’histoire et qui, affecté d’une fracture non consolidée, éprouvait encore beaucoup de difficulté pour élever le bras, le défaut de détails sur la manière dont l’accident était arrivé ne permet pas d’apprécier la cause d’une pareille gêne.
On sait qu’une multitude de lésions même très-légères, une douleur rhumatismale, une contusion, etc., produisent le même effet; un tiraillement dans les muscles peut aussi donner lieu au même phénomène. C’est ainsi que nous avons eu dans notre service, pendant quelques jours, un cocher de fiacre qui, ayant saisi une poignée un peu élevée pour monter sur son siège, et s’élevant ainsi par l’a force du bras, éprouva dans l’épaule un tiraillement violent et se sentit aussitôt incapable de remuer le bras. Il vint réclamer nos secours, croyant avoir l’épaule démise, mais nous ne lui découvrîmes aucune lésion apparente; les seuls symptômes qu’il présentât étaient de la douleur et cette impossibilité de porter sa main à sa tête. Au bout de cinq ou six jours, après quelques bains et des applications émollientes, il sortit parfaitement guéri. Depuis, dans notre consultation, nous avons rencontré un cas semblable: un homme, soulevant un fardeau qu’il voulait placer sur sa tête, éprouva dans l’épaule les mêmes symptômes; il n’y avait là non plus aucune lésion appréciable. J’ai insisté sur ces faits pour démontrer que ce signe, donné par certains auteurs comme pathognomonique de la fracture de la clavicule, dépendait essentiellement de la douleur, et pouvait se rencontrer dans des affections toutes différentes.
Nous avons dit plus haut que la solution de continuité pouvait siéger en dehors du ligament coraco-claviculaire; alors le déplacement est presque nul. L’observation suivante nous permettra d’exposer les symptômes de cette variété importante.
OBSERVATION 3e. — Raber (François), cordonnier, âgé de trente-trois ans, doué d’une vigoureuse constitution, se trouvant dans un état voisin de l’ivresse, voulait monter dans une voiture, le pied lui manqua; il tomba à la renverse, et dans sa chute presque tout le poids du corps porta sur l’épaule gauche. Reçu d’urgence à l’hôpital Saint-Louis, il présentait les symptômes suivants: douleur vive dans toute la région contuse; il n’y a pas d’ecchymose, on n’aperçoit aucune déformation, et le toucher ne fait reconnaître aucuns changements dans la disposition des parties. Mais lorsque, appuyant la main gauche sur l’acromion et la partie externe de la clavicule, on fait avec l’autre exécuter au bras du malade des mouvements en différents sens, on a la sensation d’une crépitation très-manifeste, qui même peut être entendue à distance, et de plus on perçoit un léger déplacement en dedans de l’acromion. En présence de signes aussi évidents, le diagnostic ne saurait être douteux. Il s’agit d’une fracture de l’extrémité externe de la clavicule en dehors du ligament coraco-claviculaire. Quant aux mouvements du membre thoracique de ce côté, la douleur ne lui permet pas de porter sa main plus haut que le niveau de son front, et il le fait en fléchissant l’avant-bras sur le bras, et en portant celui-ci en avant et en haut, comme le font ceux qui ont une fracture en dedans du ligament coraco-claviculaire avec déplacement. On maintient simplement le bras appliqué le long du corps, à l’aide d’une serviette. Au bout de sept à huit jours la douleur, étant presque entièrement disparue, Raber ne portait encore la main à sa tête qu’avec un peu de gêne, et cependant il n’y avait pas interruption dans la continuité de la clavicule, car dans les mouvements le fragment externe appuyait sur l’interne, et reportait ainsi l’effort sur le sternum, mais la susceptibilité des parties molles voisines ne s’était pas encore calmée; bientôt le mouvement fut complètement rétabli.
Le diagnostic de la fracture de la clavicule est le plus souvent très-facile, à moins qu’il n’y ait un gonflement considérable qui ne permette pas d’apprécier le déplacement et la crépitation, seuls signes véritablement pathognomoniques.
Traitement. — Le déplacement de l’épaule dans cette affection ayant lieu dans trois sens différents, le traitement doit présenter une triple indication: 1° relever l’épaule; 2° l’écarter du tronc; 3° la porter en arrière.
1° La première indication est connue depuis bien longtemps. Pour y satisfaire, Hippocrate conseillait de soutenir le bras avec une écharpe nouée sur l’épaule saine. Plus tard elle fut négligée, et c’est à Desault que l’on doit d’avoir compris toute son importance, et d’avoir cherché à la remplir à l’aide de ses jets de bandes ascendantes. Ici se présente naturellement. une remarque qui n’est pas sans importance. Plusieurs anatomistes (Gavard, Boyer, etc.), ont avancé que la clavicule était dirigée obliquement en dehors et en haut; aussi Boyer conseille-t-il, dans la réduction, de porter l’épaule au-dessus du niveau du bord supérieur du sternum. Le précepte est bon, mais le fait anatomique sur lequel il repose manque d’exactitude. En effet, et j’ai déjà consigné ces observations dans mon Traité des bandages (p. 234) et dans mon Anatomie des formes (p. 62), si l’on observe sur le modèle vivant la direction de la clavicule, on la verra inclinée en dehors et un peu en bas, surtout chez les femmes, ou tout au moins dirigée horizontalement. Je n’ai rencontré la direction mentionnée par les auteurs que chez des sujets athlétiques dont les muscles trapèzes, vigoureusement dessinés, tenaient les épaules relevées. Nous avons donné plus haut la véritable raison pour laquelle il fallait tenir l’épaule malade non-seulement plus élevée que le sommet du sternum, mais encore que celle du côté opposé.
2° Quant à la seconde, on avait déjà pensé à se servir de l’humérus comme d’un levier du premier genre pour porter l’épaule en dehors. Galien, comme je l’ai indiqué dans mon Traité des bandages (p. 585), a décrit, sous le nom de spica de Glaucias, un appareil offrant une ressemblance presque complète avec celui de Desault, sans omettre la pelote de laine molle sous l’aisselle. Paul d’Égine donne formellement le précepte de placer une pelote sous l’aisselle pour porter l’épaule en dehors, mais c’était seulement pour la réduction; il ne paraît pas qu’il l’ait employée d’une manière permanente. Je dirai la même chose des auteurs, A. Paré, Verduc, etc., etc., qui ont cité le même procédé. C’est donc Desault qui a la gloire d’avoir bien saisi la nécessité de cette pratique, et de l’avoir remise en vigueur avec d’importantes modifications.
3° La troisième indication avait parfaitement été saisie par les anciens chirurgiens, et c’est la seule que l’appareil de Desault ne remplisse pas. Les différents auteurs qui ont précédé cet illustre chirurgien se sont évertués à trouver un appareil qui pût convenir au but qu’ils se proposaient. C’est ainsi qu’à l’exemple d’Hippocrate , ils faisaient coucher le malade sur le dos, et lui plaçaient un coussin résistant entre les deux épaules, les autres variaient à l’infini les spica, les 8 de chiffre. C’est encore pour porter les épaules en arrière qu’Heister , imagina sa croix ou plutôt son T de fer. Brasdor, convaincu de l’importance de cette troisième indication, après plusieurs essais successifs, parvint, avec l’aide de Pipelet, à confectionner un corset dont on trouvera la description et la figure dans les Mémoires de l’Académie de chirurgie . Les cordons placés par derrière permettent de serrer ou de relâcher l’appareil suivant l’exigeance des cas.
Je ne reproduirai pas ici les nombreuses modifications que les auteurs ont fait subir à l’appareil de Desault. Je renvoie les personnes qui seraient curieuses d’en avoir une idée à l’excellent article que M. Sanson a publié sur les fractures, dans le Dict. de méd. et de chir. pratiques: cet auteur paraît avoir bien compris les défauts que présentent ces appareils, sans toutefois avoir pris la peine d’analyser leur action et de rendre un compte exact de leur mécanisme. Il termine tout ce qui est relatif à ces diverses modifications en disant: «Il suffit de jeter un coup d’œil sur tous les bandages que j’ai fait connaître, pour voir qu’aucun ne remplit parfaitement le but...; qu’aucun ne la porte (l’épaule) en même temps en haut, en dehors et en arrière, et que d’ailleurs ceux mêmes qui portent le membre en haut ne le maintiennent que peu de temps dans cette position, et ne remédient que très-imparfaitement au déplacement en bas.»
Puisque ces divers procédés pris isolément ne satisfont qu’à une partie des conditions, ne pourrait-on pas arriver à résoudre complétement la difficulté, en construisant un appareil qui réunît toutes les données sur lesquelles les auteurs ont faitre poser les leurs?
Ainsi, par exemple, on porterait les épaules en arrière à l’aide d’un corset analogue à celui de Brasdor, et dont l’action serait augmentée ou diminuée à volonté. Pour écarter l’épaule du tronc, on placerait dans l’aisselle le coussin de Desault, et au lieu du bandage compliqué de cet auteur, et dont les tours de bande se relâchent si facilement, on maintiendrait le coude porté en dedans, au moyen d’une fronde à quatre chefs, comme nous l’avons employée pour notre premier malade. Le centre de la fronde aurait un gousset garni de coton cardé, pour ne pas comprimer douloureusement la peau qui recouvre l’olécrâne. On l’appliquerait sous cette partie; les deux chefs supérieurs seraient conduits l’un par derrière, l’autre par devant la poitrine, et s’attacheraient autour du corps après avoir fait plusieurs circulaires horizontaux: le plein de la fronde embrasserait le coude fléchi qui serait porté en dedans; les chefs inférieurs remonteraient obliquement, l’un derrière le bras, l’autre par devant, pour se réunir sur l’épaule saine après plusieurs circulaires obliques. Cet appareil serait recouvert du grand plein de la poitrine et du bras. Les choses étant ainsi disposées, on pourrait chaque jour resserrer les chefs de la fronde et le corset, sans rien déranger.
Outre la simplicité de son application dans les cas ordinaires, ce procédé permet, dans les cas de fractures compliquées, de voir l’état des parties, de panser les plaies s’il y en a. Un grand inconvénient que Desault n’avait pu éviter, c’était la compression de la poitrine: or, chez les femmes un peu grasses, l’application de son bandage était impossible sans emprisonner le. sein d’une manière douloureuse. Par la disposition des liens, notre fronde, portant peu sur la poitrine, gêne moins les fonctions respiratoires.
Quant au coucher des malades, et pour obvier à l’inconvénient que nous avons signalé dans les lits trop mous, on pourrait peut-être imiter en partie la conduite d’Hippocrate, et faire coucher le malade sur un lit bien ferme et légèrement convexe, analogue à ceux dont on se sert en orthopédie pour redresser la déviation de la colonne vertébrale.
Maintenant, à l’aide de ces précautions, obtiendra-t-on toujours une guérison parfaite, je veux dire sans difformité apparente et même non apparente? Je dois l’avouer, trop de fois j’ai vu échouer et j’ai échoué moi-même, malgré les soins les plus assidus, pour y croire. Peut-être même, dans les cas de fracture oblique, et dans lesquels par conséquent le chevauchement se produit avec une extrême facilité sous l’action incessamment répétée des causes du déplacement, serait-il impossible d’éviter le raccourcissement de la clavicule. En effet, pour lutter avec efficacité contre ces forces, il faudrait que l’épaule fut maintenue écartée du tronc par un coussin ferme et résistant: or, par la pression qu’il détermine, il cause nécessairement l’inflammation et l’ulcération de la peau, et devient insupportable.
Quant à la question de difformité, elle n’a réellement d’importance qu’autant qu’elle est apparente et qu’elle menace une femme du monde, obligée, par les exigences de la mode, à se découvrir les épaules et la partie supérieure de la poitrine. Mais par elle-même, la consolidation dite vicieuse n’entraîne ordinairement aucun inconvénient, les mouvements n’ont rien perdu de leur force et de leur étendue. Que si l’on nous objectait cette douleur et cette gêne dans la mobilité du membre supérieur que certains malades conservent si longtemps après la guérison, nous répondrions que cela est le plus ordinairement le résultat de la violence extérieure qui a brisé l’os, et non de la difformité du cal. En effet, de pareils accidents ne s’observent pas seulement dans les fractures consolidées avec chevauchement, mais encore dans celles qui offrent une réunion aussi parfaite que possible; et de plus, ces mêmes phénomènes se présentent à la suite de toutes les lésions physiques par suite de violences extérieures, c’est ce dont nous avons pu nous convaincre à l’hôpital Saint-Louis. Là, nous voyons un grand nombre de malades sortis de différents hôpitaux dans lesquels ils ont été traités de fractures, de contusions ou d’autres lésions traumatiques, venir nous demander des bains de vapeur, des douches, etc., pour calmer des douleurs quelquefois très-intenses siégeant dans les parties blessées, et gênant plus ou moins les mouvements. Tous ces faits, d’ailleurs, viennent parfaitement à l’appui des idées que nous avons émises plus haut sur les causes véritables qui empêchent les malades de mouvoir le bras dans les premiers temps de la fracture de la clavicule.
II. — FRACTURES DU COL DU FÉMUR.
Les fractures du col du fémur présentent, entre autres différences très-importantes, d’être simples, sans complication d’aucune autre lésion, ou bien au contraire d’être compliquées d’une plaie par arme à feu, ce qui augmente considérablement leur gravité, comme nous le verrons.
Les fractures simples, constatées peut-être par A. Paré le premier, ont depuis près d’un siècle fixé d’une manière tout à fait spéciale l’attention des chirurgiens, et l’on a vu, surtout dans ces derniers temps, éclater entre les auteurs les dissidences les plus tranchées sur la possibilité de la consolidation et sur le choix d’une méthode curative. Nous ne reproduirons pas la controverse établie entre les chirurgiens anglais et français, au sujet de la formation du cal; les premiers en nient généralement la possibilité avec A. Cooper (Œuvres chir., t. II, p. 140), pour les cas de fracture dans l’articulation . La question est aujourd’hui jugée, et une multitude imposante de faits a démontré que la réunion avait lieu dans la majorité des cas. Ce que nous voulons ici, c’est, à l’aide de quelques observations, appeler l’attention sur divers points de l’histoire symptomatologique et diagnostique de cette maladie, et enfin dire quelques mots en faveur d’un moyen très-puissant, l’extension continue directe, que certaines personnes sembleraient vouloir bannir de la thérapeutique des fractures.
Vous savez que les causes de cette fracture sont directes ou indirectes. Les premières consistent surtout dans les projectiles lancés par la poudre à canon, et les lésions qui en résultent rentrent dans l’histoire des fractures compliquées.
Les solutions de continuité par voie indirecte paraissent être le résultat de deux mécanismes essentiellement différents. Dans l’un, le col du fémur tendrait à être redressé, et c’est ce qui arriverait lors d’une chute sur le grand trochanter. Dans l’autre, au contraire, l’angle que le col forme avec le corps de l’os tend à devenir plus fermé. Cela s’observe quand le fémur est refoulé de bas en haut, tandis que le poids du corps transmis par le côté supérieur de la cavité cotyloïde entraîne en bas la tête du fémur: c’est ce qui a lieu dans les chutes sur les genoux ou sur la plante des pieds. Ce dernier cas est, sans comparaison, le plus rare.
Voici deux observations qui montrent l’accident arrivé par le premier mode, et qui de plus nous offrent la maladie à son plus grand état de simplicité.
OBSERVATION 1re. — Henri Millot, âgé de soixante ans, traversait la rue Saint-Martin, chargé d’un paquet qu’il portait entre ses bras. Voulant se ranger contre les maisons pour éviter une voiture qui avançait rapidement de son côté, il heurta du pied le bord du trottoir auquel il n’avait pas fait attention, et tomba sur la hanche droite. Relevé aussitôt par quelques personnes qui passaient, il essaya de marcher, mais l’excessive douleur que le moindre mouvement occasionnait dans la partie lésée l’en empêcha.
Transporté à l’hôpital Saint-Louis dans le service de M. Jobert, ce chirurgien constata une fracture du col du fémur, et fit, dès le jour même 24 mars, placer le membre blessé sur un double plan incliné. Par suite d’une mutation dans les services, ce malade entra dans mes salles vers les premiers jours de mai. Je continuai l’emploi des moyens déjà mis en usage, avec la précaution de renouveler les coussins chaque fois que le poids du membre les avait affaissés. L’appareil fut retiré le 5 juillet. Le raccourcissement que Millot avait présenté lors de son arrivée persistait. Au bout de quelques jours il commença à marcher avec des béquilles, et sortit le 20 juillet, après être resté 104 jours soumis à l’emploi du double plan incliné.
On pourrait dire que ce raccourcissement est dû à un défaut de soins ou d’adresse: mais si je suis bien informé, M. Dupuytren n’est pas plus heureux à son hôpital; c’est du moins ce que j’ai entendu dire plusieurs fois à plusieurs personnes, entre autres à M. Marjolin, qui suivit la pratique de M. Dupuytren à l’Hôtel-Dieu comme chirurgien en second.
Passons immédiatement à une seconde observation qui a beaucoup d’analogie avec celle-ci.
OBSERVATION 2e. — Boussaingault, âgé de soixante-quinze ans, doué d’une vigoureuse constitution, a toujours joui d’une excellente santé, sauf quelques douleurs rhumatismales pour lesquelles il venait à Saint-Louis prendre des bains de vapeur. Comme il s’y rendait le 2 juin, il fit une chute sur la hanche du côté droit. Placé sur-le-champ dans mon service, l’ensemble des symptômes suivants ne permet pas de méconnaître une fracture du col du fémur: 1° Raccourcissement de près de deux pouces, cédant facilement au moindre effort d’extension. 2° Rotation en dehors du membre abandonné à lui-même. Si l’on tourne alternativement la cuisse en dedans et en dehors, et qu’on applique en même temps la main sur le grand trochanter, on sent celui-ci tourner autour de son axe, mais on ne peut obtenir de la crépitation. 3° Impossibilité de mouvoir le membre. L’appareil de M. Dupuytren, employé comme chez le précédent, fut retiré dans les premiers jours de septembre: ce malade ne tarda pas à sortir pour aller achever sa guérison à la campagne; il ne pouvait encore marcher qu’avec peine et ne se soutenait qu’avec des béquilles. Nous ne répéterons pas ce qui a été dit partout de l’influence prédisposante de l’âge; cette partie de l’étiologie se trouve longuement discutée dans tous les traités classiques, et spécialement dans les leçons cliniques de M. le professeur Dupuytren (Leçons orales, t. II).
Les symptômes observés chez ce dernier malade sont bien ceux mentionnés par les auteurs comme caractérisant la fracture du col du fémur; et si nous voulons aller plus loin, nous dirons, d’après sir A. Cooper, que l’âge avancé du sujet, le raccourcissement assez considérable et l’absence de crépitation, dénotaient une fracture intracapsulaire. Je ne m’arrêterai pas ici au raccourcissement, les causes en sont bien connues; je dirai seulement quelques mots sur la rotation en dehors, pour mentionner une remarque que j’ai eu l’occasion de faire plusieurs fois, et qui peut aider le diagnostic quand, le raccourcissement étant peu considérable, la crépitation nulle, on ne sait si l’on a affaire à une fracture du col ou bien à une simple contusion. Voici ce dont il s’agit: le malade étant couché sur le dos, et le membre étendu et dans la rotation en dehors, on pourra sans difficulté augmenter cette déviation au point de porter la pointe du pied en dehors et un peu en arrière, or c’est ce qui ne s’obtient que bien rarement chez un sujet dont le col du fémur a conservé sa continuité, et dont la hanche est le siège d’une contusion violente.
Il est facile de se rendre compte de ce fait. Dans l’état sain, le mouvement de rotation en dehors ne tarde pas à être borné par la tension de la partie antérieure de la capsule articulaire, et bientôt, si l’effort continue, par la résistance qu’elle oppose à la tète du fémur tendant à se porter en avant, tandis qu’en arrière son col finit par appuyer contre la partie postérieure du bourrelet cotyloïdien. Il paraît même que dans ce mouvement la capsule fibreuse peut résister à la distension avec une énergie assez grande pour forcer le col du fémur à se rompre. Un fait curieux cité par A. Cooper vient à l’appui de cette assertion. «Une dame qui avait une fracture du col du fémur, me racontait la manière dont ce fâcheux accident lui était arrivé. Elle était à son comptoir; elle se tourna promptement du côté d’un tiroir qui était placé derrière, son pied se trouva arrêté par une élévation du parquet, qui empêcha cette dame de tourner son pied en même temps que le reste du corps, ce qui donna lieu à une fracture du col du fémur.»
Quant à cette rotation en dehors, est-elle due au poids du membre seulement, ou bien faut-il y joindre une action musculaire? Duverney l’attribue à l’action des quadrijumeaux (le pyramidal, les deux jumeaux et le carré), surtout quand le malade est debout. Bichat pense que ces muscles n’y sont pour rien. Comme il n’y a rien de changé dans ces muscles après la fracture, comme il n’y a de changé que le col du fémur qui, étant fracturé, peut s’infléchir sur lui-même sans que la capsule fibreuse s’y oppose, il est possible que Bichat ait raison. Du reste, nous manquons de faits pour établir le contraire en ce moment.
Diagnostic. — Les auteurs ont donné avec soin les signes qui pouvaient différencier cette fracture des luxations de la cuisse, et effectivement il est des cas qui, au premier aspect, peuvent embarrasser le praticien; en voici un de ce genre.
OBSERVATION 3°. — Baucheron, âgé de soixante-quatorze ans, commissionnaire, suivait le trottoir qui longe les murs du Jardin des plantes du côté de la rivière. Sa vue, obscurcie pas destaies, suites d’anciennes ophthalmies, ne lui permit pas d’apercevoir qu’il était trop près du bord; il tomba. La chute eut-elle lieu d’abord sur les pieds, ou bien tout le poids du corps porta-t-il sur le grand trochanter du côté gauche? c’est ce qu’il nous est impossible de savoir. Ce vieillard, dans un état voisin de l’enfance, ne se rappelle que fort confusément les circonstances de sa chute. Quoi qu’il en soit, il ne put se relever; on le mil dans un fiacre qui le ramena chez lui, et c’est de là qu’il s’est fait transporter à l’hôpital Saint-Louis sur un brancard.
Le lendemain matin à la visite, nous trouvons le membre pelvien gauche raccourci de près de trois pouces; la cuisse et la jambe dans une légère flexion et dans la rotation en dehors. Legrand trochanter s’est rapproché de l’épine iliaque de toute l’étendue du raccourcissement; la fesse gauche est manifestement plus tendue et plus volumineuse que la droite; tous les mouvements imprimés à l’articulation coxo-fémorale sont excessivement douloureux, et la rotation en dedans est rendue très-difficile à cause de la contraction active des muscles. Les efforts même assez énergiques d’une seule personne ne peuvent rendre au membre sa longueur habituelle. Pas de crépitation.
La première idée qui put s’offrir à l’esprit et qui parut le mieux fondée, c’est que ce malade était atteint d’une fracture du col du fémur. Cependant le raccourcissement était ici bien plus considérable qu’il n’est d’habitude, et le membre ne pouvait reprendre sa longueur sous l’influence de tractions modérées. Était-ce donc une luxation du fémur dans laquelle la tète de l’os serait dirigée en avant et en dedans, seule manière d’expliquer la rotation du membre en sens opposé ? Mais nous avons démontré qu’une semblable disposition de l’extrémité supérieure du fémur dans la luxation iliaque était impossible sans un affreux désordre qui n’existait pas ici; d’ailleurs on eût senti une éminence osseuse arrondie sur le pubis, et le toucher ne faisait reconnaître rien de pareil.
Une dernière supposition pouvait être faite; si dans la chute le rebord supérieur de la cavité cotyloïde avait été brisé, la tête du fémur pouvait être sortie de sa cavité et s’être logée dans l’excavation que lui offraient les parties rompues de l’os iliaque.
Cependant il fallait agir, une indication urgente était là, c’était de rendre au membre sa longueur habituelle. En la remplissant, je trouvais l’avantage de constater la nature du déplacement: si un choc se faisait entendre et que le membre vînt à recouvrer sa longueur et ses mouvements, c’était une luxation. Si je parvenais seulement à faire cesser le raccourcissement ou bien à le rendre moindre, et que je pusse alors apercevoir de la crépitation, eh bien, c’était une fracture du col, opinion vers laquelle j’inclinais fortement. Le malade fut placé sur une table couverte d’un matelas, un élève seul pratiquait l’extension, augmentant graduellement ses efforts. Au bout de quelques instants, on entendit un craquement sourd, inégal. Les tractions lurent suspendues. On reconnut que le raccourcissement n’était. plus que d’un pouce environ. Les muscles de la fesse étaient moins tendus; en un mot, les symptômes de la fracture du col du fémur se dessinèrent bien nettement et tous nos doutes furent levés.
Le malade reporté dans son lit, nous lui appliquâmes l’appareil à extension continue de Desault, avec la précaution de garnir soigneusement de coton toutes les parties sur lesquelles devaient porter les lacs extensifs, afin d’en adoucir la pression. Quelques jours après, un délire nerveux très-intense se déclara sans cause appréciable, puisque le malade ne s’était pas plaint un seul instant de souffrir dans l’appareil. Nous combattîmes cet accident par les narcotiques et les calmants. Apaisé pendant quelques jours, il ne tarda pas à reparaître. Un vésicatoire fut appliqué à la nuque, un autre à la cuisse droite. Le délire alors diminua peu à peu d’intensité, et depuis il ne s’est montré qu’à des intervalles assez éloignés et avec peu d’énergie; le reste du temps le malade est plongé dans des rêvasseries continuelles. (Nous avons dit en commençant que chez ce vieillard les facultés intellectuelles étaient dans un grand état d’affaiblissement.)
L’appareil fut enlevé le 6 octobre, après cinquante-six jours d’application: le membre présenta un raccourcissement d’un pouce environ. Aujourd’hui (28 octobre) le malade ne s’est pas encore levé ; il a toujours de temps en temps des accès de délire qui feraient croire à une aliénation mentale.
Mais ce n’est pas seulement avec les luxations de la hanche que la fracture du col du fémur peut être confondue. Il est des, cas où une fracture du bassin peut la simuler au point de rendre l’illusion complète.
OBSERVATION 4e. — Fracture du bassin simulant une fracture du col du fémur. — Le nommé Croisy (Victor), âgé de vingt ans, fut apporté dans mon service le 19 mai 1834. Il venait d’être renversé par un charrette pesamment chargée, dont la roue lui passa obliquement sur la partie supérieure de la cuisse et. sur Je bas-ventre, froissant le testicule droit. Une saignée fut pratiquée sur-le-champ, et 50 sangsues furent placées sur l’abdomen.
Le lendemain matin 20 mai, Croisy se plaint de souffrir dans les parties contuses des douleurs assez vives, mais qui cependant ne s’exaltent que très-peu par la pression. La région inguinale du côté droit est tuméfiée; le scrotum est fortement ecchymosé. Du reste, chose remarquable, mais qui a déjà été notée bien des fois, la peau du ventre n’offre aucune trace de contusion. On ne peut reconnaître ni mobilité, ni crépitation évidente dans les os du bassin, et acquérir la preuve de leur fracture, quelque effort que l’on fasse pour y parvenir. Toutefois il faut dire ici que le gonflement était assez considérable, que cet examen causait au malade des douleurs qui ne permettaient pas de le prolonger. Ajoutons que le bassin étant mal fixé par le poids du corps et des membres inférieurs sur le plan solide que lui présentent les matelas, il était fort difficile d’y reconnaître de la mobilité. Le pouls était fréquent et développé. (50 sangsues seront encore appliquées.)
Les jours suivants, le malade se plaint toujours de souffrir dans la région de l’aine; plusieurs applications de sangsues ne peuvent calmer les douleurs et faire disparaître le gonflement inflammatoire.
25 mai. Un examen plus attentif nous fit apercevoir une chose que nous n’avions pas encore remarquée ou qui ne s’était peut-être pas encore manifestée chez ce blessé. Le membre inférieur droit était fortement tourné dans la rotation en dehors, raccourci d’un demi-pouce, et reprenait sa direction et sa longueur normales par la moindre traction. A ces symptômes nous dûmes soupçonner une fracture du col du fémur. L’état du malade ne permettait pas de songer à mettre en usage aucun des appareils contentifs ordinaires, et l’on se borna à fixer le membre au moyen d’une alèze pliée en cravate et passée sur le genou.
Bientôt une suppuration énorme s’empara de tout le bassin;, il fallut ouvrir plusieurs abcès dans la région inguinale. Une communication entre la vessie et le principal foyer s’établit spontanément, et le malade succomba le 3 juin avec des symptômes de résorption purulente et épuisé par la suppuration.
A l’autopsie, outre les désordres des parties molles et que j’omets à dessein, nous trouvâmes du côté droit une fracture de la branche horizontale du pubis, à l’union du tiers interne avec les deux tiers externes. Plus bas était une fracture double de la branche ascendante de l’ischion, laissant un fragment moyen long de cinq à six lignes, flottant dans le vaste foyer purulent qui baignait toute cette région. Il y avait un déplacement assez considérable; toute la masse du fragment externe avait éprouvé un mouvement de bascule qui portait la partie rompue de la branche horizontale au-dessus et un peu en avant du bout interne. Par suite de ce mouvement, l’intervalle laissé au milieu de la branche montante par le fragment moyen détaché de l’os se trouvait comblé ; les os étaient complètement dénudés de leur périoste; les symphyses sacro-iliaque et pubienne étaient détruites, dépouillées de cartilages. Le col du fémur el l’articulation coxo-fémorale étaient dans la plus parfaite intégrité.
Au milieu d’accidents aussi graves, une fracture du col n’était qu’un accident secondaire sur lequel nous ne fixâmes pas notre attention d’une manière spéciale. Néanmoins, si pareil cas se présentait, on pourrait, je crois, arriver à porter un diagnostic certain à l’aide des considérations suivantes: Une cause agissant avec une extrême violence ne peut guère avoir borné son action à une simple fracture du col du fémur, il faut donc explorer le bassin: alors, si celui-ci a été brisé, on verra que les rapports de distance entre le grand trochanter et l’épine iliaque ne sauraient être changés, car c’est au déplacement du bassin et non de l’extrémité supérieure du fémur que sont dus la rotation en dehors et le raccourcissement. Il n’y aurait de changement que si l’os iliaque était lui-même fracturé ; mais alors la mobilité de l’épine iliaque en ferait bientôt reconnaître la cause. Si l’on porte alternativement le membre en dedans et en dehors, le grand trochanter doit décrire des arcs de cercle aussi grands que de coutume et non pivoter sur son axe; autrement les mouvements seraient dus, non pas à la rotation du fémur, mais à des déplacements du bassin dont on. constaterait probablement la mobilité. Enfin, si la crépitation se faisait entendre et qu’on en recherchât le siége exactement, on le trouverait dans le bassin, tandis que dans la fracture du col elle est dans la hanche.
Cette fracture du bassin offre cela de curieux qu’elle a déterminé une rotation de la cuisse en dehors, tandis que le plus grand nombre des lésions de ce, genre rapportées par les auteurs, A. Cooper entre autres, avaient donné lieu à la rotation en dedans. Il faut avouer que A. Cooper (t. I, p. 72) dit bien que dans certains cas de fracture du pubis et de l’ischion le membre est raccourci sans être tourné en dedans; mais il ne parle pas de la déviation en sens opposé.
Traitement. — Rendre au membre sa longueur et sa direction habituelles, et le maintenir dans cet état, telles sont les indications que présente la fracture du col; mais il est excessivement difficile de les remplir.
Aujourd’hui les praticiens sont partagés entre deux moyens principaux. L’un, dont l’invention remonte très-haut, consiste à exercer des tractions continuelles à l’aide d’un appareil disposé à cet effet sur le membre placé dans l’extension. C’est dans ce but que les anciens employaient les glossocomes, des poids attachés au pied du malade, etc., etc. Telle est l’idée qui dirigea Desault dans la construction de son ingénieux appareil, telle est, en un mot, l’extension que nous appellerons droite, pour la distinguer de la suivante. Le second moyen a été proposé surtout par les modernes: il consiste à placer le membre dans la demi-flexion. On sait qu’Hippocrate conseille la flexion pour les membres supérieurs, et l’extension pour les jambes comme position plus naturelle; ce précepte semble être tombé dans l’oubli jusqu’à nos jours, et cependant on trouve dans A. Paré une phrase dont le sens, peut-être un peu obscur, pourrait être interprété en faveur de la demi-flexion: cette phrase, la voici: «Or, quant à la figure que l’on doit observer (après l’application de l’appareil), elle sera convenable. si les muscles sont en leur situation naturelle, ce qui se fera si la partie est tenue en FIGURE MOYENNE en laquelle, si elle est sans douleur, le malade pourra longuement demeurer.» Quoi qu’il en soit, Pott , ayant analysé avec soin l’action musculaire dans les fractures, en conclut que la position fléchie devait être préférée à la première. Les Anglais, adoptant les idées de leur compatriote, White de Manchester, puis M. James, firent construire des appareils formés de deux plans inclinés, en bois, qu’ils employèrent dans les fractures du fémur. Sir A. Cooper adopta cet appareil, et dès le commencement de ce siècle le mit en usage. M. Dupuytren , l’un des premiers en France, professa la doctrine de la position demi-fléchie; et pour les fractures du col du fémur, après avoir essayé la machine de James et d’A. Cooper, construisit son double plan incliné avec des coussins seulement, et, par la manière dont il disposa le blessé, joignit à la demi-flexion l’extension continue.
Enfin il est des chirurgiens qui ne veulent rien faire, et qui se contentent de maintenir le membre dans l’immobilité, en l’attachant, par exemple, avec celui du côté opposé.
Auquel des deux premiers moyens faut-il donner la préférence? A aucun exclusivement, car tous deux renferment des avantages appropriés à quelques-unes des circonstances qui accompagnent les fractures. Ainsi, si j’avais affaire à une fracture présentant un raccourcissement peu considérable, facile à vaincre, je mettrais volontiers en usage le double plan incliné solide, convenablement garni de coussins. Mais si le raccourcissement est très-considérable, que détruit il tende sans cesse à se reproduire, alors, comme dans les fractures obliques de la cuisse, j’emploie l’extension droite, continue, et je n’ai jamais eu lieu de m’en repentir. Elle est surtout indiquée pour moi quand le malade est indocile ou qu’il a le délire. On lui a adressé bien des reproches injustes pour assurer la préférence à l’extension demi-fléchie, et j’avoue que rien ne justifie à mes yeux cette prétendue supériorité. On a dit que si l’on soumettait le membre étendu à une traction permanente, il en résultait des douleurs très-vives: cela est vrai quand on agit avec trop d’énergie; mais si l’on a soin de modérer l’effort extensif, et surtout d’attendre pour l’appliquer que la première irritation soit calmée, alors le malade ne souffre pas plus par ce procédé que par tout autre. En outre, remarquons que dans la méthode anglaise, le jarret portant sur l’angle du pupitre en bois qui constitue le double plan incliné, le soin que l’on a de couvrir ce plancher d’un coussin n’empêche pas le malade de souffrir d’une pareille compression. On a reproché à l’extension droite un inconvénient qui devrait la faire proscrire s’il n’était possible de l’éviter: je veux parler de la pression supportée par les parties sur lesquelles les liens extensifs et contre-extensifs prennent leur appui, et qui peut être portée au point de déterminer la gangrène, comme on en a observé des exemples; mais on n’aura rien à craindre si l’on a soin de matelasser avec du coton les parties sur lesquelles les moyens d’action doivent porter, et de répandre ceux-ci sur les plus larges surfaces possibles. Dans l’extension demi-fléchie, le bassin est suspendu à la jambe qui est retenue sur le double plan; et, comme nous l’avons vu, c’est le jarret qui soutient tout l’effort; dès lors les vaisseaux principaux du membre sont comprimés; de là, surtout chez les vieillards, l’œdème du membre, et par conséquent une tendance extrême des parties sur lesquelles passe le drap plié qui maintient la jambe, à être prises de gangrène.
Dans l’extension droite les tractions sont supportées à la fois par les articulations du pied, du genou et de la hanche. Il n’en est pas de même pour la demi-flexion; elle porte tout entière sur le genou, dont les ligaments sont tendus et tiraillés tant par sa position que par l’effort qu’il est obligé d’exercer: il peut donc en résulter des dangers pour l’articulation. Il est très-facile, quoiqu’on ait prétendu le contraire, de mesurer le membre sans défaire l’appareil, et certes beaucoup plus que dans la position demi-fléchie, car dans celle-ci, la cuisse étant inclinée sur le bassin, le genou s’est rapproché de l’épine iliaque; les rapports ainsi changés rendent la mensuration plus difficile.
Il n’est donc aucun des inconvénients reprochés à l’extension droite dont l’extension fléchie ne soit entachée elle-même, et souvent à un degré plus marqué. Enfin, ce dernier moyen ne m’offre pas, quand il est appliqué, la même sécurité que l’autre; il ne met pas à l’abri des mouvements involontaires ou des imprudences auxquelles peut se livrer un malade indocile.
L’extension droite adoptée dans la majorité des cas, quel appareil emploierons-nous? Celui de Boyer me paraît l’emporter de beaucoup sur celui de Desault. Il a essuyé les mêmes reproches que nous venons de reproduire pour les combattre, et de plus on a dit que l’emploi d’une force aveugle, telle qu’une vis, avait le grave inconvénient de produire un effet dont on ne pouvait pas apprécier l’énergie. Force aveugle! un lacs est-il donc plus intelligent qu’une vis? Il n’y a d’aveugle que le chirurgien, s’il agit sans discernement! Alors, en effet, il déterminera beaucoup de douleur et des tiraillements très-nuisibles; mais s’il a soin de s’arrêter quand le malade dit éprouver de la douleur, et surtout quand, chose bien facile à reconnaître, le membre a repris sa longueur habituelle, on n’aura rien à redouter, et l’on aura agi par une puissance mécanique, comme on le fait avec les mains sur les lacs extensifs de Desault, avec cette différence que, dans le premier cas, les tractions sont graduées, uniformes, et dans le prolongement du membre. Enfin lorsque l’appareil est appliqué, il est bien aisé de voir si la constriction est trop forte, en passant la main entre l’aine et le lac contre-extensif. Dans l’appareil de Boyer, les points d’appui de l’extension sont répartis sur de bien plus larges surfaces que dans celui de Desault, et même je crois que l’on pourrait faire subir à la machine du premier une modification avantageuse en substituant aux courroies qui partent du talon de la semelle un bas lacé qui remonterait jusqu’au-dessus du genou. On appliquerait ce bas par-dessus un bandage roulé, ou avec la précaution de garnir de coton, au besoin, les parties déprimées, afin que la pression fût supportable et égale partout. Enfin, comme tout le monde l’a remarqué, la machine de Boyer remédie à la déviation du pied en dehors. Il y a bien encore une autre objection, mais si futile, qu’en vérité je ne sais si je dois la relever ici: je veux parler de la difficulté qu’il y a de se procurer l’appareil en question, et du prix qu’il coûte: il est clair que si l’on ne peut pas l’avoir, on sera forcé de s’en passer; mais cela n’empêche pas qu’il ne soit de beaucoup préférable à tout autre, et qu’on ne l’emploie toutes les fois qu’on peut l’avoir à sa disposition. Enfin, pour les cas où la demi-flexion peut être mise en usage, faudra-t-il préférer le double plan incliné solide des Anglais, ou celui formé de coussins qu’emploie M. Dupuytren? Je trouve à ce dernier un défaut très-grave; c’est que les oreillers s’affaissent avec une très-grande facilité, et demandent à être renouvelés presque tous les jours; de la des mouvements nuisibles à la consolidation, et de plus il n’y a pas d’extension permanente, puisque le poids des membres efface l’angle du double plan, affaisse très-promptement les coussins, et permet ainsi au déplacement de se reproduire. Ce défaut est surtout sensible pour le praticien de campagne qui ne peut venir tous les jours réappliquer son appareil. La machine de White a bien l’inconvénient d’une pression nuisible sur le jarret, mais celle-ci est diminuée quand on recouvre le pupitre d’un coussin convenable. Aussi, parmi les doubles plans inclinés, les meilleurs encore sont ceux de sir A. Cooper et de Delpech.
III. — FRACTURES COMPLIQUÉES DU COL DU FÉMUR
On est loin de connaître les fractures compliquées du col du fémur aussi bien que les fractures simples; on le conçoit: elles sont moins fréquentes et on a beaucoup moins d’occasions de les étudier. Ce n’est qu’en réunissant une grande masse de faits que l’on pourra espérer d’avoir l’ensemble, sinon de toutes les complications qui peuvent se présenter, du moins de leurs analogues. Ce travail est encore à faire, et c’est pour y contribuer que nous publions l’observation suivante:
Observation de fracture du col du fémur avec blessure de l’artère crurale. Ligature. Emploi de l’appareil à extension continue de Boyer. Guérison. — Tirebac (Bernard), ancien militaire, âgé de trente ans, demeurant à Paris, a été reçu à l’hôpital Saint-Louis le 28 juillet 1830. Il est d’une assez grande taille, d’un tempérament sanguin et d’une bonne constitution. Il a servi pendant huit ans, et n’a jamais eu d’autre maladie qu’un point de côté qui lui a duré environ quinze jours, c’était la suite d’un refroidissement. En 1823, à l’attaque du Trocadéro, il reçut, au-devant de la rotule, un coup de baïonnette; l’instrument n’avait pas pénétré, et la plaie fut guérie au bout de trois semaines. Il put ensuite revenir à pied de Cadix à Paris.
Il a quitté le service en 1827. Jusqu’à cette époque il a été sujet à des épistaxis; mais depuis elles se supprimèrent, et Tirebac fut, à plusieurs reprises, incommodé par le sang. Pour la première fois, il y a deux ans, puis au commencement de l’année dernière (1829), et ensuite à l’automne, il lui est survenu, à chacune de ces époques; une éruption pustuleuse avec gonflement à la partie supérieure de la face, et principalement au front, laquelle a été guérie à chaque fois par une saignée copieuse. Aux pustules ont succédé des croûtes qui ont laissé de légères cicatrices. Il est, du reste, sujet aux étourdissements et aux maux de tête. Marié peu de temps après sa libération, il a exercé dès ce moment le métier de plombier.
Le 28 juillet 1830, il reçut, sur le boulevard Saint-Martin, une balle qui, pénétrant dans la région inguinale au niveau de l’articulation coxo-fémorale, est ressortie à la partie postérieure inférieure et externe de la fesse. Recueilli d’abord dans une maison voisine, il fut transporté à Saint-Louis au bout d’une demi-heure environ. A son arrivée, on reconnut une fracture de l’extrémité supérieure du fémur, intéressant très-probablement le col de cet os. L’écoulement sanguin était alors peu considérable; l’état du malade était alarmant; une saignée abondante fut sur-le-champ pratiquée, et le membre placé sur des coussins à la manière de Pott, parce que le malade, souffrant et indocile, ne voulait pas d’autre appareil, et que je craignais beaucoup d’ajouter à ses souffrances. A peine une heure s’était-elle écoulée, que je fus averti d’un accident formidable qui venait de se manifester. Une hémorrhagie considérable était survenue, le sang avait traversé les matelas et la paillasse et coulait déjà sur le carreau. L’appareil enlevé, je reconnus que la plaie postérieure donnait issue à un courant de sang vermeil. Cet indice et la situation de la plaie me prouvèrent que l’une-des circonflexes, ou les deux, étaient blessées. Que fallait-il faire? Amputer dans l’article? Je l’avoue, l’idée d’une opération qui, chez cet homme très-fort et très-robuste, eût entraîné une plaie immense, une horrible mutilation et très-probablement une mort prompte, m’effraya. La ligature m’offrait un moyen à peu près certain d’arrêter l’hémorrhagie; j’avais en outre l’espoir de rendre par là moins intenses les accidents inflammatoires qui pouvaient survenir. Mon parti fut donc pris sur-le-champ. Je liai la crurale au niveau de l’arcade de ce nom, et sur-le-champ l’écoulement sanguin fut arrêté. Tranquille du côté de l’hémorrhagie, il fallait songer à la fracture. Je réappliquai l’appareil et plaçai le membre sur un double plan incliné, fait de coussins peu élevés, sans pratiquer aucune extension de peur d’éveiller des douleurs et les accidents inflammatoires que je redoutais.
Le premier jour, le malade était dans l’affaissement et souffrait peu; mais le lendemain les douleurs s’étant fait sentir, je les calmai au moyen d’une application de 50 à 60 sangsues; le même accident, mais moins intense, nécessita encore à plusieurs reprises l’emploi du même moyen, et, pendant l’espace de six semaines, près de 200 sangsues furent ainsi appliquées en différentes fois. Après dix ou douze jours de diète, on accorda du bouillon, puis quelques potages; et au bout d’un mois le blessé commença à manger un peu. Vers le dixième jour, la plaie postérieure était cicatrisée, l’antérieure et celle faite pour la ligature continuèrent à donner chaque jour un peu de pus.
2 septembre. Six semaines environ s’étaient écoulées; toutes les plaies, dont la marche n’avait été entravée par aucun accident grave, étaient fermées; la consolidation de la fracture paraissait se faire avec un léger raccourcissement qui existait dès le principe. Enfin, tout semblait promettre une guérison heureuse autant qu’inespérée, quand tout à coup un accident vint détruire en un instant des résultats si péniblement achetés, et remettre en question la vie du malade. Un mouvement involontaire pendant son sommeil détruisit la consolidation commencée; une vive douleur s’empara de la région blessée, et des mouvements convulsifs produisirent immédiatement un raccourcissement considérable. 70 sangsues furent appliquées sur-le-champ pendant la nuit, et, le lendemain matin à la visite, nous trouvâmes le membre raccourci de quatre ou cinq pouces, et la fesse soulevée par le grand trochanter remonté. Ce symptôme ne laissait aucun doute sur le siége de la fracture au col de l’os. Le pouls était fréquent, développé, la peau chaude. Le malade désespérait de sa guérison. 50 sangsues furent encore appliquées ce jour-là ; mais le déplacement entretenait une irritation dont je redoutais les suites; il fallait à tout prix le faire cesser. Je résolus d’employer l’appareil mécanique de Boyer, seul et faible espoir de rétablir heureusement l’état des parties et de sauver le malade. Des potions calmantes lui furent administrées, des cataplasmes laudanisés furent constamment appliqués autour de la partie supérieure du membre, et l’on diminuait la pression exercée par les lacs extensifs à l’aide de cardes de coton qui enveloppaient l’aine et le pied. L’appareil fut gênant les premiers jours: le membre étant devenu excessivement douloureux dans toute son étendue, mais surtout au niveau des articulations, je les couvris en entier de coton cardé, afin d’adoucir la pression des lacs, et je pris l’appui de ces derniers, non pas seulement sur le pied, mais sur la jambe et jusque sur la partie inférieure de la cuisse. Une semaine s’était à peine écoulée que la fièvre s’était calmée et que l’état général commençait déjà à s’améliorer. Dès le premier jour de l’application de l’appareil, les plaies antérieures de la ligature de l’artère et de la balle se rouvrirent et commencèrent à suppurer; celle d’entrée de la balle donna une suppuration plus abondante qu’avant sa première cicatrisation. Cependant on exerçait, à l’aide de la vis, des tractions graduées et modérées qui, en sept ou huit jours et sans douleurs, grâce aux précautions ci-dessus mentionnées, ramenèrent le membre à la longueur qu’il présentait avant l’accident du 12 septembre, c’est-à-dire environ un pouce de raccourcissement. Tout n’était pas fini. Au bout de trois semaines, les douleurs se réveillèrent avec une telle vivacité. que le malade fut pendant six nuits privé de sommeil; à peine furent-elles diminuées par deux ou trois applications de 40 ou 50 sangsues et des calmants. Enfin, la sixième nuit un narcotique énergique ayant été administré, les douleurs s’apaisèrent, le sommeil revint, et la santé du malade s’améliora de jour en jour.
Les plaies antérieures, qui s’étaient rouvertes, se cicatrisèrent en quelques semaines. La plaie postérieure, qui s’était rouverte aussi huit jours après l’application de l’appareil, se referma au bout de vingt-quatre heures.
L’appareil mécanique fut enlevé le 28 novembre; alors le membre n’offrait qu’un pouce et demi de raccourcissement; mais, quoique la consolidation parût assez bien faite, il s’est peu à peu raccourci jusqu’au moment de la sortie du. malade (30 décembre), sans qu’on s’en aperçût d’abord. Depuis dix à douze jours on lui permettait de se lever et de marcher avec des béquilles.
J’ai revu depuis ce malade, et voici l’état dans lequel il est aujourd’hui 9 mars 1831.
Le membre offre un raccourcissement de près de trois pouces; il est comme soudé supérieurement avec l’os de la hanche et ne se meut que par un mouvement de totalité avec le corps. Le genou commence à pouvoir se fléchir un peu; il est probable qu’avec de l’exercice il pourra recouvrer ses mouvements. Quant à la hanche, je ne crois pas que jamais elle puisse prendre de la mobilité. Une saillie osseuse se montre à la partie externe et supérieure de la cuisse, à peu près au niveau du grand trochanter opposé, et un peu plus en avant. Le malade éprouve encore de temps à autre, et surtout dans les changements atmosphériques, des douleurs, tantôt à la hanche, plus souvent au genou, qui est devenu très-sensible toutes les fois que le pied touche à terre ou. vient à heurter contre quelque corps saillant.
J’ai insisté sur les circonstances antécédentes pour bien faire ressortir le tempérament sanguin de cet homme, et faire comprendre comment, après une hémorrhagie aussi abondante, précédée déjà d’une forte saignée, il avait pu supporter les émissions sanguines répétées auxquelles il fut soumis. Malgré ces pertes, le pouls se maintenait fréquent et fort. C’est sur cet état de la circulation que nous nous fondons pour appliquer des sangsues en grand nombre et à plusieurs reprises, et on le voit, un succès complet a couronné nos efforts.
En cas d’hémorrhagie, la ligature de l’artère principale d’un membre affecté de fracture a été conseillée déjà depuis assez longtemps par plusieurs praticiens; mais personne, peut-être, n’a pensé à la faire servir à atténuer l’inflammation terrible et presque constamment mortelle d’une plaie d’arme à feu dans une des plus grandes articulations. Il n’y avait pas à craindre de priver les os du sang indispensable pour la production du cal; il suffit de songer au développement que prennent les vaisseaux après l’oblitération d’un gros tronc artériel, pour n’avoir aucune inquiétude à cet égard.
Ce malade nous a présenté une particularité assez remarquable dans les blessures de l’aine avec fracture de l’os: il n’y a d’ordinaire qu’une seule ouverture. Il semblerait, comme on l’a dit, que le projectile ait épuisé ses forces d’impulsion à traverser une aussi grande épaisseur de parties molles, et à rompre un os: ici la balle était ressortie, et d’après l’indication de l’ouverture postérieure, on voit qu’elle n’avait pas été déviée dans son trajet. La circonstance du séjour de la balle au sein d’une masse charnue est très-fâcheuse, à cause des manœuvres d’extraction qui deviennent indispensables, et qui prédisposent singulièrement les parties à s’enflammer.
Fallait-il débrider les ouvertures d’entrée et de sortie? Je ne le pense pas: l’indication ne s’en présente que quand un engorgement inflammatoire avec étranglement s’est déclaré. Or, comme l’attestent une multitude de faits, comme nous l’avons encore observé à l’occasion des derniers troubles d’avril, cette inflammation peut ne pas survenir: à quoi donc aurait servi l’opération douloureuse du débridement? A rendre la plaie plus large et à faire attendre plus longtemps sa cicatrisation: si l’inflammation survient, les antiphlogistiques peuvent la calmer, et s’ils ne suffisent pas, on est toujours à même d’en venir à l’incision.
Les détails dans lesquels je suis entré plus haut sur les avantages de l’appareil à extension continue me dispensent d’insister sur l’emploi que j’en ai fait sur ce malade dans des circonstances où, aux yeux de plusieurs chirurgiens, il eût paru contre-indiqué.
Les plaies d’entrée et de sortie de la balle n’offraient pas la même étendue. La première était plus large, mais il arrive assez souvent que c’est la seconde qui offre ce caractère; il arrive aussi qu’elles soient égales. J’expliquerai ailleurs à quoi tiennent ces variétés méconnues par les auteurs dans leur fait et leur mécanisme. Je dis dans leur fait, parce que les uns et les autres adoptent les unes et rejettent les autres, tandis qu’elles existent toutes les trois.
II
Table des matières
FRACTURES DU GENOU
Recueillies et publiées par E. BEAUGRAND, interne du service.
La déchirure des ligaments et les désordres qui se passent dans l’articulation du genou, lors d’une luxation, n’offrent pas tous les dangers dont les auteurs classiques nous ont tracé l’effrayant tableau. L’ouverture d’une articulation n’est-elle redoutable que quand il y a communication avec l’air extérieur? C’est ce que semblent prouver nos observations (voy. plus bas, luxations de la jambe), et ce que semblent confirmer les fractures de la notule et des condyles du fémur, dans lesquelles l’articulation est aussi intéressée.
1° Fracture de la rotule. — Ces fractures ne sont pas rares, et si nous en citons un exemple, c’est pour faire ressortir le peu de danger de ces lésions, quoique l’articulation soit ouverte à l’épanchement du sang, et pour démontrer qu’à l’aide d’un appareil convenable, une réunion exacte peut être obtenue.
OBSERVATION. — Mercier (Pierre), âgé de trente-quatre ans, maçon, est doué d’une bonne constitution et habituellement bien portant. Le 28 juin 1834, dans la matinée, il montait une échelle la tète chargée d’une auge remplie de plâtre. Parvenu à la hauteur de 30 pieds environ, il manqua un échelon qu’il voulait saisir avec la main, et l’auge le portant en arrière, il tomba sur un tas de moellons. La tête porta sur l’angle d’une pierre, et le coin de l’auge le frappa violemment au genou gauche. Mercier ne perdit pas connaissance; il se releva sur-le-champ, et put faire une trentaine de pas, la jambe blessée étant maintenue étendue. Il monta ainsi dans un fiacre, traînant après lui la jambe gauche. Arrivé à l’hôpital, le malade put monter l’escalier, et gagner son lit sans trop de difficulté. Outre une plaie de tête peu grave, et dont la guérison n’offrit rien de particulier, l’examen du genou gauche nous fit reconnaître une fracture transversale de la rotule avec écartement d’un demi-pouce environ. Le bandage invaginé des plaies en travers fut appliqué avec la précaution de mettre des compresses graduées au-dessus et au-dessous de la rotule, ce qui rendait la coaptation plus exacte encore . La jambe fut fixée dans l’extension à l’aide d’une attelle et d’un bandage spiral qui s’étendait de la fesse au talon. Un coussin de balle d’avoine, interposé entre le membre et l’attelle, empêchait que la pression de celle-ci ne devînt incommode au malade. Tout l’appareil reposait sur un plan incliné qui maintenait la cuisse fléchie sur le bassin. Quelques douleurs légères qui existaient pendant les premiers jours ne tardèrent pas à se dissiper. Le bandage fut soigneusement resserré chaque fois qu’il se relâchait. Une seule fois il fut renouvelé en entier. Enlevé le 6 août, le 48e jour après l’accident, la fracture nous parut parfaitement consolidée. Comparée à celle du côté sain, la rotule n’offrait pas une demi-ligne de différence pour la longueur. Le doigt ne sentait ni dépression, ni la moindre inégalité ; seulement il nous parut que les bords latéraux étaient légèrement irréguliers: ainsi le fragment supérieur semblait s’être porté légèrement en dehors et l’inférieur en dedans.
Au bout de quelques jours le malade put marcher, quoique l’articulation malade conservât encore un peu de roideur.
Voila une fracture de la rotule déterminée par une violence extérieure grave, et tous les accidents se bornent à quelques douleurs ressenties pendant trois ou quatre jours, et néanmoins dans ces fractures l’articulation est nécessairement ouverte. Cette observation est une preuve de plus à joindre à toutes celles qui existent déjà, que la réunion de ces fractures peut se faire très-exactement.. Des pièces pathologiques l’ont déjà prouvé. Pour obtenir une consolidation exempte de difformité, il faut que les fragments soient maintenus dans un contact exact, et tel est le but que l’on doit se proposer dans l’application de l’appareil. Celui auquel nous donnons la préférence, qui nous a toujours réussi, c’est le bandage unissant des plaies en travers, avec la précaution de mettre des compresses graduées au-dessus et au-dessous de la rotule pour favoriser encore davantage le rapprochement des fragments; ces moyens sont heureusement secondés par la flexion de la cuisse sur le bassin. Cette flexion détermine le relâchement des muscles extenseurs de la jambe, dont l’action, comme on sait, porte sur la rotule et écarte les fragments. Du reste, le défaut de réunion exacte n’offre pas de grands inconvénients. J’ai cité, dans ma Physiologie , l’observation d’un homme qui, malgré une fracture consolidée avec écartement, pouvait encore faire jusqu’à sept lieues par jour, et j’en ai donné l’explication.
2° Fracture des condyles. — C’est à Desault qu’appartient le mérite d’avoir le premier signalé à l’attention des chirurgiens les fractures des condyles de l’humérus et du fémur, et d’avoir démontré que les fractures pénétrant dans les articulations étaient beaucoup moins graves que les anciens ne l’avaient prétendu: cette opinion a été habilement développée par Bichat dans les Œuvres chirurgicales de Desault, et il a fait ressortir toutes les hypothèses absurdes sur lesquelles les auteurs avaient fondé leurs craintes. L’observation que nous allons rapporter est bien propre à confirmer ces idées, et à faire voir que le nombre des cas de fractures dans lesquelles l’amputation immédiate a été conseillée est beaucoup plus restreint que certains chirurgiens ne le pensent.
OBSERVATION. — Prévost (Étienne), vidangeur, âgé de trente-deux ans, d’une constitution vigoureuse, était occupé à décharger une voiture, lorsqu’un tonneau du poids de 12 à 1500 livres vint lui frapper violemment la cuisse droite et le renversa par terre. Il lui fut impossible de se relever, et on le transporta à l’hôpital Saint-Louis le 13 mai 1833, quelques heures après l’accident.
Au moment de son arrivée, tout le genou droit était énormément gonflé. Au niveau du condyle interne du fémur existait une tumeur d’une couleur violacée, d’un volume égal à celui du poing; la cuisse était légèrement infiltrée de sang et tuméfiée dans sa moitié inférieure. La jambe ne me sembla pas avoir sa direction naturelle; elle formait avec la cuisse un angle obtus saillant en dedans. Les mouvements de latéralité du genou paraissaient moins limités que de coutume; enfin la mobilité des condyles et la crépitation qu’ils firent entendre prouvèrent l’existence d’une fracture des condyles. Le malade, du reste, ne présentait pas d’autre lésion. Cinquante sangsues furent immédiatement appliquées sur le genou, et le membre fut placé sur un double plan incliné. Dans la soirée, le membre avait doublé de volume; toute la cuisse était énormément tuméfiée; la moindre pression faisait naître des douleurs atroces. Le pouls large, développé, donnait 90 à 100 pulsations par minute. Il y avait là un épanchement sanguin auquel il fallait donner issue. Je n’hésitai donc pas à pratiquer deux incisions longues de trois pouces environ, l’une en dedans, l’autre en dehors de la cuisse, à trois travers de doigt au-dessus de l’articulation. Il en sortit une grande quantité de sang noirâtre. Quatre-vingt-dix sangsues furent appliquées autour du genou; le malade fut plongé dans un bain. Enfin on enveloppa la cuisse de cataplasmes émollients (limonade; diète).
Le lendemain 14, le malade avait peu dormi, mais les douleurs et le gonflement étaient bien moindres; le pouls était aussi moins développé, moins fréquent (bain; cataplasmes émollients; diète).
Les jours suivants, l’amélioration continua d’une manière notable, et le malade commençait même à prendre quelques aliments, lorsque dans la nuit du 20 mai il se réveilla en sursaut au milieu d’un rêve pénible, et fit exécuter quelques mouvements brusques et saccadés au membre blessé. Aussitôt de vives douleurs se manifestèrent dans le genou, et le gonflement reparut. Cependant ces accidents, dont on pouvait craindre les suites, cédèrent à une application de soixante sangsues, qui fut faite sur-le-champ.
Le 21 au matin, la douleur était bien diminuée, le membre fut placé sur le double plan incliné formé de coussins, et il fut fixé par des draps pliés en cravate. Dès lors l’état du malade cessa d’inspirer la moindre inquiétude. De temps en temps on eut soin de renouveler le plan incliné. Les deux incisions furent maintenues rapprochées avec des bandelettes agglutinatives.
Le 4 juillet, le malade commençait à marcher assez librement; sa guérison fut retardée par quelques douleurs rhumatismales qui se développèrent dans le membre inférieur gauche, et le forcèrent de garder le lit pendant quelques jours encore; mais elles furent bientôt dissipées sous l’influence des bains de vapeur, et Prévost put se lever et marcher, conservant encore un peu de roideur dans le genou droit.
Ici le désordre était bien plus considérable que dans le cas précédent: la fracture des condyles et l’état des parties molles révélaient suffisamment un épanchement sanguin dans la capsule articulaire et pourtant tout a promptement cédé aux émissions sanguines abondantes, (140 sangsues dans les premières 24 heures), qui furent mises en usage. Si quelques jours après, à la suite de mouvements involontaires, la douleur et le gonflement reparurent, soixante sangsues dissipèrent en quelques heures ces symptômes alarmants.
III
Table des matières
RAPPORT SUR UN RHUMATISME INFLAMMATOIRE AIGU
QUI A PROFONDÉMENT ALTÉRÉ LES PARTIES MOLLES ET LES OS, QUI A CAUSÉ LA MORT, ET DONT L’OBSERVATION A ÉTÉ PRÉSENTÉE
Par M. le docteur BALLOT (de Gien) .
Messieurs,
Vous avez nommé une commission, composée de M. Maingault et moi, pour vous rendre compte d’une observation qui vous avait été adressée par M. le docteur Ballot (de Gien): je vais avoir l’honneur de vous en entretenir. Bien que cette observation ne soit pas très-longue, elle est si intéressante et présente des faits si peu connus, qu’elle est bien digne de toute votre attention et méritera de notre part des réflexions étendues.
Jolly, âgé de vingt ans, était employé, depuis un an, comme batelier, au passage de la Loire, dans une petite commune voisine de Gien. Quoique, dans l’exercice de sa profession, il eût été fréquemment mouillé sans pouvoir changer de vêtements, et qu’il eût surtout passé souvent la nuit sans abri sur le bord du fleuve, cependant il n’avait encore éprouvé aucun symptôme de rhumatisme, lorsque le 4 février 1837, étant bien portant d’ailleurs, il fut pris, en manœuvrant sa barque, d’une douleur très-vive dans le genou gauche, sans gonflement ni rougeur. Après divers remèdes insignifiants, il entra à l’hospice de Gien, où le vit le docteur Ballot.
Il exprimait la douleur la plus forte lorsqu’on lui palpait la cuisse gauche et surtout lorsqu’on essayait de faire exécuter quelque mouvement à ce membre qui n’offrait, non plus que le genou, quoique le malade y souffrît vivement, ni rougeur, ni gonflement. D’ailleurs, point de changement dans la longueur, la direction ni le volume du membre, mais fièvre assez intense et cent pulsations par minute. Antiphlogistiques, dérivatifs, hypnotiques, sudorifiques, bains, diète: pas d’amélioration; vésicatoire sur la cuisse, amélioration, puis abcès reconnu à une fluctuation obscure vers le quart inférieur de la cuisse; ouverture de l’abcès, contre-ouverture, séton pour favoriser l’écoulement du pus. Par la suite, suppuration continuelle, altération du pus, colliquation, eschares aux régions du sacrum, des trochanters, mort le 17 mai, après cent cinq jours de souffrances et de douleurs semblables à celles d’une piqûre profonde produite par la pression des parties molles contre l’os, qu’à l’aide du stylet on reconnaît être irrégulier et dénudé.
Autopsie. — Ulcérations gangréneuses vers le sacrum, les grands trochanters, muscles externes de la hanche et de la cuisse réduits en une vaste collection de matières noires, putrilagineuses, fétides, qui entourent le fémur jusque vers ses condyles, remplissent la fosse iliaque externe, pénètrent dans l’articulation iléo-fémorale, ulcérée et ouverte à son côté externe, dépouillée de cartilage, cariée sur ses deux os, privée de ligament interosseux. Au-dessous de la tête, et surtout vers les trochanters, la ligne âpre et la partie inférieure de l’abcès où ont été faites les ouvertures pour le séton, le fémur est affecté d’une altération que je ne saurais, dit M. Ballot, rapporter à aucune maladie des os dont la description me soit connue. Elle «est constituée, ajoute-t-il, par une ossification irrégulière, disposée en stalactites et en lamelles, et dont le périoste, irrité par la présence du pus, semble avoir été l’origine». Il n’y avait pas d’altération au genou.
M. Ballot ne s’est point trompé en jugeant cette observation assez importante pour vous être adressée; c’est ce que prouveront, j’espère, les réflexions dans lesquelles je vais entrer.
La cause de l’affection dont nous venons de tracer l’histoire abrégée paraît être le froid et l’humidité auxquels Jolly était exposé depuis un an par sa profession de batelier, et peut-être surtout par ses imprudences. Nous reviendrons, au reste, plus bas sur l’influence de cette double cause, qui recevra un degré d’évidence de plus de la nature de la maladie.
Plusieurs ordres de symptômes caractérisèrent l’affection: d’abord un symptôme sympathique de douleur dans l’articulation inférieure à la jointure malade; plus tard, quelques jours avant la suppuration, de la douleur locale dans toute la cuisse, au moindre mouvement et lorsqu’on la palpait; en même temps que ces dernières souffrances, de la fièvre et quelques autres symptômes sympathiques; une amélioration dans les souffrances après la suppùration et après l’ouverture de l’abcès qui en était le résultat; plus tard encore, des sensations de piqûre profonde par la pression des parties molles contre le fémur; enfin, une suppuration colliquative, la consomption et la mort.
La douleur dans une articulation inférieure à la jointure malade est un phénomène bien connu dans les maladies articulaires et particulièrement dans celles que l’on connaît vulgairement sous le nom de tumeurs blanches et que l’on pourrait peut-être désigner sous le nom d’arthrites chroniques. Du moins, je préférerais cette dénomination à celle d’artropathie proposée tout récemment. Il est très-commun dans ces affections de voir la douleur se manifester, même très-vive, dans l’articulation placée au-dessous de celle qui est réellement affectée. Cette année 1839, à l’hôpital de la Charité, nous avons vu bien des fois le même phénomène, et entre autres chez trois malades en même temps. L’un avait une maladie de la hanche et se plaignait exclusivement du genou; le second avait le genou affecté et souffrait du cou-de-pied; le troisième, qui était une jeune femme, avait une tumeur blanche du coude et se plaignait du poignet. Néanmoins, tous les trois souffraient de la jointure malade quand on y déterminait des mouvements, et dans certains endroits quand on y exerçait une compression plus ou moins forte, surtout la jeune femme. Mais aucun de ces trois malades ne souffrait aussi vivement que celui du docteur Ballot, à en juger par ce qu’il en rapporte. L’affection était donc plus aiguë chez ce dernier. C’est ce que prouvent encore les autres symptômes, comme nous verrons.
A quoi peut tenir la souffrance d’une articulation inférieure à la jointure malade? C’est un fait que nous ignorons complétement. Mais comme les parties intermédiaires ne souffrent point, et qu’il n’est pas possible de l’expliquer par la continuité ni par la contiguïté des parties, voilà pourquoi j’ai dit que c’était un phénomène sympathique. Tel est en effet le caractère des phénomènes indépendants de la contiguïté et de la continuité des parties voisines, et s’ils tenaient à l’un de ces deux modes de connexion, ils ne seraient pas plus sympathiques que les battements du pouls ne le sont de ceux du cœur, que les mouvements des os ne le sont de ceux des muscles. Personne, en effet, ne s’avise d’expliquer, par la sympathie, la relation de ces phénomènes les uns avec les autres, parce que tout le monde voit, au premier coup d’œil, qu’elle est duc à la contiguïté ou à la continuité des parties.
La douleur locale, très-vive, qui s’est peu à peu développée dans toute la cuisse, n’était si aiguë que parce qu’elle précédait et accompagnait un travail de suppuration considérable, que parc qu’elle accompagnait un phlegmon aigu. Elle était plus vive encore par les mouvements que par le palper pratiqué sur le membre malade, parce qu’elle avait son siège dans les muscles en même temps que dans le périoste; mais il n’est pas certain qu’elle se manifestât dans le fémur lui-même, car les os enflammés et suppurants souffrent assez rarement, j’aurais dû dire ne souffrent pas toujours.
La fièvre et ses troubles généraux se sont montrés du côté du cerveau et des organes digestifs, parce que la maladie était tout à la fois aiguë et surtout très-intense et très-étendue; mais, comme d’habitude, l’orage s’est apaisé aussitôt que la suppuration fut accomplie et surtout quand on lui eut donné issue. Ce résultat général de l’ouverture des abcès prouve, contradictoirement à l’opinion de beaucoup de pathologistes, que le pus agit d’une manière nuisible aux parties, soit parce qu’il les distend, soit parce qu’il les baigne sans les distendre.
Quoi qu’il en soit, bientôt se montra un phénomène particulier, mais très-facile à comprendre. Le malade souffrait la sensation d’une piqûre intérieure quand on pressait les parties molles de la cuisse contre l’os. Cette douleur était évidemment causée parla pression des chairs malades contre les saillies plus ou moins aiguës dont le fémur était couvert, ainsi que l’a vu M. Ballot.
La continuation de la suppuration, son altération progressive, l’amaigrissement, la consomption et la mort qui survinrent enfin sont des symptômes bien communs dans les affections suppurantes des os, surtout quand elles envahissent de grandes articulations et occupent une étendue considérable.
Mais arrivons à la partie vraiment intéressante de cette observation, aux altérations de l’os, car ce sont ces faits qui sont très-peu connus, et qui méritent réellement toute notre attention, et, je crois, toute celle de l’Académie. M. le docteur Ballot, en avouant qu’il ne connaissait point de description à laquelle il pût rapporter les altérations du fémur qu’il avait sous les yeux et qu’il nous a envoyées, a confessé une situation que votre rapporteur serait obligé de confesser lui-même s’il n’avait, depuis plusieurs années, fait des recherches nombreuses et toutes particulières sur les maladies des os. C’est en s’aidant de ces recherches qu’il va décrire, expliquer et déterminer les diverses altérations morbides du fémur que nous tenons du docteur Ballot. L’analyse des altérations de l’os prouve que ce sont des nécroses, des caries, des sécrétions périostiques, des sillons, des ouvertures et des canaux vasculaires. Parlons d’abord des nécroses: elles occupent la tête, le col et le corps du fémur.
La tête de l’os approprié par la macération probablement, et tel que l’a envoyé le docteur Ballot, est dépouillée de son cartilage et de son écorce osseuse presque sur toute la portion articulaire, et laisse à nu un tissu qu’on nomme spongieux, et dont la surface est criblée de trous plus ou moins arrondis. Nous avons démontré que ce tissu est formé par des canalicules perpendiculaires aux surfaces articulaires, et néanmoins légèrement tortueux, très-fins et communiquant les uns avec les autres par une multitude d’ouvertures qui donnent au tissu canaliculaire l’apparence d’un amas de cellules disposées sans ordre. Dans plusieurs points d’ailleurs on distingue la lame épiphysaire, qui est mince et non encore criblée comme elle l’est après l’ossification.
Comment s’est détruite l’écorce compacte, mince et articulaire de la tète du fémur? Le fait a pu s’accomplir par plusieurs mécanismes que j’ai observés: 1° par le développement de la couche mince du tissu cellulaire sous-cartilagineux, résorbant l’écorce osseuse sous-jacente en même temps que le cartilage; 2° par une inflammation éliminatoire développée sous l’écorce compacte dont nous nous occupons, ou dans son épaisseur; 3° par l’ulcération de la surface libre du cartilage se propageant à l’os sous-jacent.
Le premier fait est très-commun dans les tumeurs blanches. Aussi n’est-il point rare de trouver, à l’autopsie de ces affections, le cartilage diarthrodial perforé et en partie recouvert par des fongosités qui, fixées à la surface articulaire de l’os proéminent, flottent par la perforation du cartilage résorbé, et s’étendent parfois en large membrane, de manière à simuler la membrane synoviale. Si alors on enlève ces fongosités, on ne trouve que l’os à nu, au-dessous, point de cartilage. D’autres fois, tandis que le cartilage est aminci comme une feuille de parchemin, la surface de l’écorce osseuse articulaire est cariée, érodée et criblée d’ouvertures par lesquelles le tissu cellulo-vasculaire intérieur de l’os communique avec le tissu sous-diarthrodial. Dans cet état, j’ai trouvé le cartilage souple, flexible et mobile sur la tête de l’os, dont il était facile de le détacher.
Dans un temps, j’ai cru que les cartilages ne se ramollissaient pas, et que ce n’était point par ce mécanisme qu’ils disparaissaient de dessus les surfaces articulaires. Jusque-là je les avais toujours trouvés doués de leur fermeté naturelle, même lorsqu’il n’en restait plus que des parties fort étroites au-milieu des fongosités sous-cartilagineuses, dont les surfaces articulaires étaient couvertes.
Mais, depuis, j’ai rencontré des cartilages ramollis et ulcérés dans différents points de leur surface libre; j’en ai trouvé de perforés, et, je n’en doute plus, ils disparaissent aussi par ce mécanisme, comme l’enseignent plusieurs auteurs et notamment M. Sanson.
Comment se développe la couche sous-diarthrodiale? Il est très-probable qu’elle existe naturellement, quoique très-mince, entre le cartilage et l’os, et que dans l’inflammation elle s’accroît, comme tous les tissus enflammés, tant que le cartilage n’est pas perforé ; mais qu’après l’avoir perforé, elle s’accroît par sécrétion de fluides organisables, absolument comme le font les fongosilés qui proéminent de plus en plus à la surface d’un vésicatoire, ou semblent végéter du fond d’un cautère. Ce fait explique pourquoi le tissu cellulaire sous-diarthrodial, mis à nu par la disparition du cartilage dans les tumeurs blanches, se confond avec la synoviale par sa circonférence; il se confond même avec cette membrane par sa couleur, parce qu’ils sont enflammés de la même manière, baignés par les mêmes fluides, et qu’ils sont d’ailleurs d’une nature analogue.
L’écorce osseuse, compacte et mince de la surface articulaire est aussi résorbée, cariée par le tissu cellulo-vasculaire sous-jacent à cette écorce. Il est probable que c’est ce qui arrive lorsque la maladie articulaire commence par l’intérieur des os. Alors l’écorce osseuse des surfaces articulaires peut être résorbée et perforée de. dedans en dehors par le tissu cellulo-vasculaire de l’os, soulevée par des fongosités. C’est ainsi que s’établissent une foule de caries à la surface des os du crâne.
Dans les derniers temps que je passai à l’hôpital Saint-Louis, je donnai mes soins à une femme d’environ soixante ans, qui avait une dénudation du frontal. Peu à peu la couche extérieure de l’os, amincie, perforée par des fongosités sous-jacentes, fut enfin soulevée et éliminée par une inflammation ulcérative qui laissa une surface rouge, couverte de fongosités vermeilles. La portion rejetée était la lame externe amincie du frontal, qui était en partie résorbée et perforée, en partie nécrosée et séparée par une ostéite éliminatoire. J’ai observé plusieurs fois des phénomènes du même genre dans les articulations, et c’est par l’un ou l’autre de ces mécanismes, et peut-être par tous les deux en même temps, que s’est accomplie l’altération dont la tête du fémur qui nous occupe est le siège.
Dans les altérations de ce genre, plusieurs cas peuvent se présenter à l’autopsie: tantôt on trouve la cavité articulaire remplie d’une poussière osseuse, dure et plus ou moins fine, qu’on regarde à tort comme le résultat d’une carie qu’on appelle une vermoulure. En effet, il est très-probable, pour ne pas dire certain, que cette poussière dure et résistante est un détritus de nécrose, et qu’elle est produite par une lame nécrosée, broyée par les mouvements articulaires à mesure qu’elle se détache, plutôt que par une nécrose primitivement pulvérulente. Tantôt il peut y avoir une poussière très-fragile ou des esquilles criblées par l’inflammation, la carie, et peu résistantes, et c’est de l’ostéite simultanée à la périostite. Il n’y a ni poussière, ni séquestre d’aucune espèce dans la jointure; c’est donc qu’alors la couche compacte des surfaces articulaires a été entièrement résorbée?
Ainsi, dans le cas présent, la lame de la surface articulaire a été éliminée ou résorbée. Mais comme le docteur Ballot ne dit pas avoir trouvé de poussière osseuse dans l’articulation malade, ni dans le pus pendant la vie, je conserve des doutes sur les phénomènes morbides qui se sont passés dans l’articulation affectée.
L’état du col prouve cependant que des esquilles de carie criblées ou peu résistantes plus ou moins petites ont dû s’écouler pendant la vie avec le pus, ou se trouver, après la mort, dans l’articulation ou hors de l’articulation. En avant et même au-dessus, le col du fémur est irrégulièrement creusé, déchiqueté, carié et dépouillé de ses parties compactes superficielles par une ostéite éliminatoire qui a dû produire des esquilles pulvérulentes et laminées, plus ou moins épaisses, et ces esquilles ont laissé à nu le tissu canaliculaire sous-jacent. On trouve même au-devant du col une lame déjà séparée du tissu sous-jacent par sa surface profonde et ses bords, en sorte que, disposée à la manière d’un pont, elle ne tient plus que par ses deux extrémités. Cette lame, déjà morte, est criblée de trous. Or ces caractères n’appartiennent pas aux séquestres de la nécrose. Ceux-ci sont frappés de mort sans être enflammés, tandis que c’est le contraire pour les esquilles de la carie, qui meurent cernées par une ulcération circonférentielle éliminatoire.
On trouve au contraire des portions nécrosées dont les limites ne sont encore marquées à l’extérieur que par un sillon qu’occupait l’inflammation ulcérative. Cette inflammation éliminatoire est ici provoquée par la présence d’un séquestre qui agit sur les parties vivantes comme un corps étranger.
On observe le séquestre dont je veux parler immédiatement au-dessous du col et au-devant du petit trochanter. On le reconnaît à son aspect compacte, non vasculaire ou non poreux, à sa dureté et à sa sonorité. Enfin le fémur présente encore de la nécrose dans sa moitié inférieure, et c’est là qu’il en offre le plus.
Elle forme là, derrière l’os, une lame osseuse qui occupe la superficie de deux faces latérales de l’os, est soulevée et en grande partie détachée. Cette lame, qui a 6 pouces ou 16 centimètres de haut en bas, 2 pouces et demi ou 6 centimètres au moins de largeur dans le milieu de sa longueur, est épaisse par en haut, où le mal a été plus grave et plus profond, elle devient de plus en plus mince et papyracée par en bas. En plusieurs endroits même elle n’est pas intacte, elle est perforée, brisée, en sorte qu’il a du s’en détacher et s’écouler des fragments osseux avec la suppuration pendant la vie. En bas, contre les condyles, une portion de cette lame. ou de la surface de l’os qu’elle constituait s’est également détachée, et partout où elle manque, le tissu compacte sous-jacent, où s’est développée l’inflammation éliminatoire du séquestre, est irrégulier à sa surface, comme les pierres des monuments, altérées à la longue par l’air et les pluies. Cela est d’autant plus frappant que la surface extérieure de la lame nécrosée est polie et jaunâtre comme celle d’un os sain. Dans plusieurs endroits, le séquestre est recouvert par des sécrétions osseuses périostales papyracées sur lesquelles je reviendrai.
On voit encore à travers ces sécrétions osseuses une portion nécrosée et ovalaire, située au-devant du fémur, dans son quart inférieur. Tous ces séquestres ont les mêmes caractères: ils sont lisses à leur surface extérieure, détachés en partie ou en totalité par des sillons ou des excavations creusées au-dessous. Leur couleur tranche presque partout sur celle du tissu osseux sous-jacent dont la surface est irrégulière; ils sont durs et sonores comme le tissu compacte, quand ils ont un peu d’épaisseur. Enfin, on reconnaît que ce sont des portions d’os qui sont mortes, comme tous les séquestres, sans avoir été enflammées et avant le développement de l’inflammation ulcérative éliminatoire, qui les isole et qu’elles provoquent.
Jusqu’ici nous n’avons parlé que des caries et des nécroses, visibles à la surface du fémur, dont nous analysons les altérations. Nous allons passer maintenant à l’examen des sécrétions périostiques. Elles sont déjà très-visibles et stalactiformes au-devant du fémur, à l’union de la base du col de l’os avec le corps. Séparées par des sillons très-anfractueux, elles sont couvertes de trous arrondis, vasculaires, très-fins, visibles en partie à l’œil nu, mais bien plus visibles à la loupe, et rappelant les myriades de trous apparents à la surface des madrépores. Ces trous sont remplis de vaisseaux et de matière organisable sécrétée par le périoste enflammé. Je possède des exemples nombreux et variés de ces sécrétions périostiques, parfaitement ossifiées. Sur le fémur que je décris, elles sont cependant moins dures et moins cassantes que le tissu osseux parfaitement sain, ou ossifié depuis longtemps.
De semblables sécrétions périostales ossifiées s’observent derrière et au-dessous du petit trochanter. Elles forment une série qui se prolonge inférieurement en ligne irrégulière, pour se réunir en bas en formant un V avec la série des sécrétions précédentes. Dans la partie inférieure de ce V, le fémur, dépouillé de sa surface nécrosée par un travail d’élimination, laisse voir du tissu canaliculaire assez distinct, évidemment dilaté par l’inflammation. Je reviendrai sur cette ostéite sous-superficielle, si je puis parler ainsi.
De nouvelles sécrétions périostiques s’observent depuis le milieu de la longueur du fémur jusqu’à un ou deux travers de doigt de ses condyles. Sur la surface antérieure de l’os, elles affectent la forme d’un amas de gouttelettes irrégulières concrétées. Mais en dedans, en dehors et en arrière de l’os, où se trouve le séquestre laminé ou cortical que j’ai décrit plus haut, la plupart des sécrétions périostiques forment des lames osseuses, disposées en réseaux irréguliers, déchirés par de grandes ouvertures. Les lambeaux de ces réseaux forment deux appendices très-saillants qui expliquent très-bien les piqûres profondes que le malade éprouvait lorsque les parties molles de la cuisse étaient poussées contre le fémur par une pression extérieure.
Les lames osseuses réticulées dont je viens de parler sont d’ailleurs criblées de trous vasculaires et de la même consistance que les autres sécrétions périostales.
Les sillons, les ouvertures et les canaux vasculaires se montrent augmentés et multipliés dans une foule de points; mais surtout aux environs des sécrétions périostales, sur les surfaces rugueuses où s’est accomplie l’élimination d’un séquestre, où se sont développées une inflammation et une ulcération éliminatoires. Partout où il y a eu ostéite s’observent les altérations matérielles, les ouvertures, les sillons et les canaux vasculaires dont les os sont criblés et creusés, comme nous l’avons démontré ces années passées, en 1835 et 1836. L’os que nous a envoyé M. Ballot fournit une nouvelle démonstration de ces vérités, comme il a prouvé l’exactitude de ce que nous avions avancé au sujet des caractères de la nécrose et des sécrétions périostales.
Les ouvertures vasculaires du tissu compacte, les seules dont il s’agisse ici, sont évidemment plus nombreuses et plus sensibles sur presque tous les points du corps de l’os; mais il faut se servir d’une lentille peu forte pour les bien apercevoir; et les bien distinguer. C’est bien évident pour les sillons vasculaires; ils abondent vers les sécrétions périostales, et sont d’autant plus profonds et plus manifestes qu’ils sont plus près de ces sécrétions. Ils dégénèrent même en canal en y parvenant. On les voit arriver en lignes droites, de bas en haut, vers les sécrétions périostales supérieures qui forment un V en descendant l’une vers l’autre, depuis les deux trochanters. Ils affluent de haut en bas au contraire vers les sécrétions osseuses inférieures.
Les sillons vasculaires sont rendus plus manifestes par les sécrétions périostales versées et ossifiées sur les côtés et au-dessous des vaisseaux qu’ils renfermaient. Les ouvertures vasculaires sont plus apparentes et plus nombreuses dans ces sécrétions, parce que tous les os nouvellement formés contiennent plus de vaisseaux qu’ils n’en auront par la suite.
Il suffit de regarder à la loupe toutes ces dispositions pour reconnaître qu’elles sont telles que je les décris, et lorsqu’une fois on les a vues à la loupe on les reconnaît facilement à l’œil nu. Il en est de ces choses comme des personnes. On ne les distingue à de grandes distances et sans beaucoup d’attention que lorsqu’on les a vues de près et qu’on les connaît bien.
Les canalicules vasculaires sont visibles, dans l’intérieur du tissu compacte du fémur que nous décrivons, partout où la surface du tissu compacte a été nécrosée et ulcérée par une ostéite éliminatoire. Ils ne sont pas aussi manifestes sans doute que dans le tissu spongieux ou canaliculeux d’un os sain, comme l’extrémité supérieure du tibia sciée longitudinalement et en travers; mais ils sont très-distincts à la loupe pour les personnes auxquelles on les montre, sur la surface antérieure du col de l’os, soit dans l’angle en V des sécrétions sous-trochantériennes et sous-trochitériennes. Ils le sont encore pour des yeux habitués à les reconnaître sur des surfaces creusées par la nécrose au-dessus des condyles et derrière le fémur. Enfin, comme le docteur Ballot a scié le fémur en travers dans le milieu de sa longueur, on peut reconnaître que profondément, et même dans toute son épaisseur, le tissu compacte est parsemé de canalicules qui le raréfient. Cette disposition de canalicules coupés en travers, fêtant peu développée sur le fémur que nous décrivons, pourrait échapper encore à des yeux ou mieux à des esprits qui ne la connaîtraient pas. Mais les pièces que nous possédons, et dont nous présentons Quelques échantillons à l’Académie, montrant les mêmes faits dans un développement très-considérable, ne laisseront de doutes à personne.
Tous ces canalicules agrandis sont autant de témoignages matériels de l’inflammation profonde du tissu compacte. Ce sont si l’on veut des caractères anatomiques de cette inflammation, et ils sont dus eux-mêmes au développement des vaisseaux et des fluides graisseux qui les environnent. Dans l’état sain, les canalicules du tissu compacte sont invisibles même à la loupe. On ne les observe que dans le tissu dit spongieux, qui n’est lui-même qu’un amas de canalicules, ainsi que nous croyons l’avoir démontré, en 1835, dans un mémoire sur la structure des os dans l’état sain.
Voyons maintenant comment se sont développées les altérations dont nous venons de donner l’analyse et de déterminer l’espèce ou la nature. Bien que cette question soit difficile et fort délicate, j’en tenterai la solution; au reste, mes explications ne sauraient nuire à l’exactitude des faits précédents, qui sont tout anatomiques. Voici donc comment je crois que les choses se sont passées.
ase que sous l’influence du froid humide auquel Jolly et exposé depuis un an par sa profession, le périoste du fémur et de l’os iliaque, et peut-être les parties molles articulaires de la jointure de la hanche, et les muscles de la cuisse ont été pris d’un rhumatisme inflammatoire dès le moment où le malade a éprouvé de la douleur au genou; que le périoste s’est décollé, soit par suite de son affection, soit par suite de fluides sécrétés à la surface de l’os par cette membrane; que le périoste étant décollé, la surface de l’os s’est nécrosée dans plusieurs endroits; mais qu’alors le périoste a sécrété des fluides organisai les et ossifiables qui se sont peu à peu consolidés sons formes de stalactites mamelonnées et de réseaux déchirés fort irréguliers. Mais il paraît que ces fluides qui s’organisent et s’ossifient sont ceux qui touchent au périoste, car les sécrétions ossifiées se trouvent autour des portions nécrosées et par-dessus, mais éloignées du séquestre, là où le périoste devait être refoulé par l’épanchement sous-jacent. C’est pourquoi l’on croyait autrefois que les ossifications dont nous parlons étaient produites par l’ossification du périoste lui-même. C’était une erreur. Aussi elles sont souvent fort épaisses, styliformes, bien que le périoste soit une membrane très-mince. Mais les séquestres de la surface des os ne sont pas ordinairement et ne sont peut-être jamais recouverts d’une manière étroite par les ossifications nouvelles.
Quoi qu’il en soit, au reste, de la formation des ossifications nouvelles désignées ici sous le nom de sécrétions périostales, la nécrose ne peut être que la suite du décollement et de l’affection du périoste, quel que soit d’ailleurs le mécanisme de ce décollement.
La nécrose comprise, il n’est pas plus difficile de concevoir l’inflammation éliminatoire qui a circonscrit et séparé les séquestres: C’est une inflammation analogue à celle qui se développe dans les parties molles autour de la plupart des corps étrangers; c’est une inflammation ulcérante et suppurante qui sépare, isole, détache par une sécrétion circonférentielle, et entraîne par la suppuration qu’elle produit le séquestre qui irrite les parties vivantes par s’a présence.
Le développement des canaux vasculaires du tissu compacte érodé et comme rongé par l’inflammation ulcérante, même le produit de l’afflux et de la congestion du sang a les vaisseaux des tissus enflammés. Il arrive alors dans les os ce que l’on voit arriver dans les parties molles enflammées où les vaisseaux se multiplient et prennent plus de développement. C’est en partie par la même raison que les sillons et les ouvertures vasculaires de la surface des os sont plus évidents.
La durée de cette affection est remarquable par sa brièveté. C’est que la maladie a marché rapidement pour une affection inflammatoire des os et du périoste. Ordinairement ces maladies sont beaucoup plus longues et diffèrent beaucoup de celle du malheureux Jolly. Mais je ne sais pas si un os qui a été réellement enflammé revient jamais à son état primitif et jouit de la plénitude de la santé.
Ordinairement, l’os reste toujours sillonna de vaisseaux et criblé de trous vasculaires, quelquefois couverts de sécrétions périostales, raréfié et canaliculaire, ou, au contraire, plus dense.
Quelquefois, il est le siège d’une sensibilité obscure, qui est parfois la source de douleurs profondes, nocturnes; plus souvent l’os ne souffre pas, mais les parties molles circonvoisines, devenues par le fait de l’inflammation de l’os le siège d’une congestion sanguine et d’une susceptibilité habituelle plus ou moins prononcée, souffrent spontanément ou à la moindre pression. — D’ailleurs, de temps en temps, tous les hivers, par les froids humides, ou de loin en loin, au bout de plusieurs ou d’un grand nombre d’années, sous l’influence de l’humidité et du froid, d’un coup, d’un ébranlement général, par suite d’une chute, d’une secousse violente, quelquefois sans cause connue, il se développe un travail inflammatoire, tantôt dans le tissu cellulaire voisin de l’os malade, tantôt dans l’os lui-même. Quelquefois, c’est autour d’une portion nécrosée que l’os s’enflamme, quelquefois il se carie, et il en résulte un abcès circonvoisin ou symptomatique, qui finit par s’ouvrir au dehors, tout près ou loin de sa source. Et puis, quand la portion d’os nécrosée est éliminée, rejetée, quand la carie ou toute autre affection de l’os s’est guérie, si elle est susceptible de guérison, quand l’abcès lui-même a suppuré un certain temps, la suppuration se tarit et la guérison de l’abcès s’accomplit.
La guérison de l’abcès achevée, tous les symptômes inflammatoires disparus, les mêmes phénomènes peuvent se rencontrer plus tôt ou plus tard, au bout de plusieurs mois, d’un an, de vingt et trente ans, comme j’en ai de nombreux exemples, en sorte que si la maladie est longue, opiniâtre et probablement interminable, du moins elle n’a point la gravité d’une inflammation vive et aiguë du périoste et de l’os, la gravité de l’inflammation rhumatismale à laquelle a succombé le malade du docteur Ballot, malgré le traitement le mieux indique. M. Ballot, en effet, a bien saisi les indications à remplir; mais le mal, comme il arrive trop souvent, a été plus puissant que son art.
Je n’ai pas envisagé sous le point de vue historique le sujet qui vient de nous occuper; je le ferai dans les mémoires que je présenterai bientôt à l’Académie sur les maladies des os.
Messieurs, je ne terminerai pas ce rapport sans vous proposer d’adresser au docteur Ballot les remercîments de l’Académie pour le zèle qu’il met à lui transmettre ses observations, dont celle-ci n’est ni la première ni la dernière, et sans vous proposer de le porter sur la liste des candidats à la place de membre correspondant. Récompenser les étrangers laborieux et instruits est tout à la fois un acte de prévoyance et d’équité.
N. B. — Les conclusions du rapport ont été accueillies sans opposition par l’Académie.
IV
Table des matières
OBSERVATIONS ET RÉFLEXIONS SUR LA RÉSECTION DU CORPS DE LA MACHOIRE INFÉRIEURE
Recueillies et publiées par E. BEAUGRAND, interne du service .
L’amputation de la mâchoire inférieure est exigée dans deux circonstances principales: 1° dans le cas de lésion organique; 2° dans le cas de nécrose. Nous allons donner des exemples de ces amputations dans l’un et l’autre de ces cas.
I. — AMPUTATION DE LA MACHOIRE INFÉRIEURE DANS LE CAS DE LÉSION ORGANIQUE.
Si nous examinons les nombreuses observations d’amputation de la mâchoire rapportées par les auteurs, nous verrons que dans la grande majorité des cas l’opération a été nécessitée par l’affection cancéreuse, qui, des parties molles, s’était étendue au tissu osseux. Ensuite viennent les dégénérations qui ont commencé par l’os lui-même. Deux fois déjà nous avons eu occasion de pratiquer la résection du corps de l’os maxillaire lui-même pour des cancers; c’est de ces deux cas qu’il va être question dans cet article.
OBS. 1re — Dans le courant de l’année 1830, quelques mois avant la révolution de juillet, je reçus dans mon service un homme d’une soixantaine d’années environ, qui était venu des Pyrénées, où il habitait, pour se faire traiter d’une affection cancéreuse occupant toute la partie inférieure de la face. Le mal avait commencé par les parties molles, et quand je l’examinai, les deux lèvres étaient envahies et changées en deux masses fongueuses végétantes, s’étendant en haut jusqu’aux niveau des ailes du nez, et en bas jusqu’au-dessous du menton. L’os maxillaire inférieur était attaqué dans sa région moyenne, et il y avait quelques glandes légèrement engorgées sous la mâchoire. Une opération pouvait seule sauver les jours de ce malheureux, voué par les rapides progrès de sa maladie à une fin prochaine. Après m’ètre assuré que la maladie était locale, en apparence du moins, je pratiquai l’opération de la manière suivante. Le patient étant assis sur une chaise élevée et maintenu par des aides, je cernai la partie affectée au moyen de deux incisions semi-elliptiques, l’une supérieure, passant au niveau des ailes du nez, l’autre, inférieure, passant au-dessous du menton et se réunissant à angle aigu au niveau du bord antérieur des masséters. Ensuite je fis partir du milieu de l’incision inférieure une incision verticale que je prolongeai jusqu’au milieu du larynx, et disséquant de chaque côté le double lambeau que je venais de former, je mis à découvert le corps de la mâchoire inférieure. Cependant, comme toutes les artères de la face avaient pris un développement considérable, elles fournissaient une énorme quantité de sang. Pressé par cette hémorrhagie, je me hâtai de glisser en dedans et sur la face interne de l’os maxillaire inférieur la lame d’un bistouri avec lequel je divisai, le long de cette surface, les parties molles adhérentes à l’os, dans toute l’étendue que je comptais en emporter. Mais alors survint un accident qui m’a fait renoncer depuis à cette section préalable. Un rameau très-développé de l’artère sous-mentale, que je ne pus lier, fournit une hémorrhagie considérable. Pendant que je sciais rapidement l’os d’un côté, le sang s’écoulait si abondamment, que le malade, éprouvant une sorte de syncope, fut pris de mouvements convulsifs qui effrayèrent les assistants; mais alors je le portai sur son lit, où il revint promptement à lui, et malgré quelques mouvements désordonnés, j’achevai la section complète de l’os. Voyant alors largement le fond de la plaie, je pus saisir le vaisseau divisé, et sa ligature mit sur-le-champ l’opéré à l’abri des dangers qu’il venait de courir. Ensuite, pour prévenir la rétraction possible de la langue en arrière, je passai un fil double dans le frein de cet organe, et le laissant sortir par la plaie extérieure, je procédai au rapprochement des lambeaux à l’aide de la suture entortillée. Tout se passa à merveille; le malade but bientôt sans trop de difficulté ; au bout de quelques jours il put se nourrir de bouillons et enfin de potages. La plaie était cicatrisée. Au bout de deux mois, je vis avec peine que le malade perdait une partie de sa salive. Je songeai à remédier à cette infirmité à l’aide d’une nouvelle opération, car le malade, guéri de la première, se promenait dans les cours de l’hôpital. Mais alors arriva la révolution de 1880; Saint-Louis fut encombré de blessés; une épidémie d’érysipèle vint compliquer leurs blessures; mon opéré en fut atteint à la face; l’inflammation s’étendit au crâne; la chaleur de l’atmosphère était excessive, des accidents cérébraux aggravèrent la maladie, et malgré tous mes efforts, j’eus la douleur de perdre mon opéré après la guérison de son amputation de la mâchoire entièrement accomplie. Cependant la bouche était dirigée en bas et restait béante; ses fonctions étaient plus ou moins gênées, et la prononciation était fort altérée.
L’autopsie nous montra la plaie parfaitement réunie, et en dedans s’observait une production fibreuse nouvelle interposée aux fragments de la mâchoire. Là se confondaient les insertions antérieures du génio-glosse.
OBS. 2e — Cléret, âgé de soixante ans, garçon marchand de vin. Taille élevée, mais constitution peu forte. D’après une note écrite par le malade lui-même après l’opération, et sur laquelle est fondée toute l’histoire des circonstances antérieures, on eut beaucoup de peine à l’élever; il était toujours malade. En 1813, étant à Paris, il fit une chute dans une cave. Cet accident fut suivi, au bout de quelques jours, de phénomènes inflammatoires vers l’abdomen, puis d’un abcès froid dans le bras, qui fut très-long à s’ouvrir. Ce dépôt fut sans doute considéré comme scrofuleux, car on le traita par les amers. Ce qui fortifiait cette opinion, c’est que la nourrice chez laquelle il fut placé après sa naissance occupait une habitation si humide, dit le malade, que tout y pourrissait. Quoi qu’il en soit, cette affection était depuis longtemps guérie lorsque, il y a plusieurs années, il fut tourmenté pendant assez longtemps et à plusieurs reprises de vomissements muqueux venant surtout après les repas, et ne cédant qu’au régime antiphlogistique (bains, sangsues, etc.). En 1830, des tumeurs hémorrhoïdales très-douloureuses se formèrent et disparurent au bout de plusieurs mois pour ne plus reparaître. Cléret menait une vie assez réglée malgré sa profession; chaque matin il prenait un verre de vin blanc, et, après son dîner, un petit verre d’eau-de-vie, du reste, très-peu de vin pur. La seule chose qu’il fît avec excès, c’était de fumer.
Il y a un an, dans le courant de juin 1833, il sentit un jour sous la langue un petit bouton qu’il prit d’abord pour un corps étranger, et dont il essaya à plusieurs reprises de se débarrasser avec une épingle. Au bout de plusieurs jours, éprouvant toujours le même phénomène, et voyant que la sensation qui le tourmentait ne cessait pas, il se regarda dans un miroir et vit que c’était, comme nous l’avons dit, un petit bouton qui s’était, formé sous la langue, du côté gauche. En peu de temps il acquit le volume d’un noyau de cerise, et par moments le malade n’était nullement incommodé de sa présence. Du reste, la douleur était peu vive et consistait souvent dans un agacement des dents qui le gênait beaucoup pour manger. Vers le mois de décembre, le mal ayant fait de nouveaux progrès, il essaya de se gargariser la bouche avec un mélange d’eau d’orge et de lait, mais sans avantage. Bientôt même, à la fin de décembre, une glande située sur la mâchoire du côté gauche s’engorgea. Alors ayant consulté un médecin, celui-ci fit appliquer des cataplasmes émollients d’abord, puis quelques emplâtres fondants, et l’engorgement glandulaire disparut. Mais l’affection cancéreuse siégeant sous la langue faisait toujours des progrès, et bientôt le malade s’aperçut que la portion de gencive qui recouvre la partie moyenne de la face externe de l’os maxillaire se tuméfiait. Pour tout traitement on lui fit mâcher du cresson avec du cochléaria, on (lui ordonna des gargarismes émollients (guimauve et lait); tout cela n’aboutissait à rien. On essaya de toucher chaque jour le mal avec de l’eau de Rabel, mais ce fut en vain. La tuméfaction de la muqueuse gingivale continua ses progrès, et le malade ne put plus manger que des potages. Depuis quelques mois il avait peu à peu cessé de fumer, et supprimé vin pur et liqueur, lorsque enfin, fatigué de voir le mal augmenter sans cesse, il entra à l’hôpital Saint-Louis.
Examiné le 1er juin, il se présenta à nous dans l’état suivant: la lèvre inférieure est refoulée en avant par une tumeur du volume d’une grosse noix environ, qui semble prendre naissance à la face externe de l’os maxillaire. La muqueuse, qui de la face interne de la lèvre se porte sur le bord alvéolaire, est épaissie et profondément altérée. Au-dessous on sent la tumeur dont je viens de parler. En dedans de la bouche, la glande sublinguale du côté gauche est tuméfiée, saillante; elle refoule le frein de la langue du côté droit, et gêne considérablement la déglutition et la mastication. La nature des douleurs et la marche de la maladie décelaient trop bien une affection cancéreuse pour qu’il fùt possible de s’y méprendre. En outre, l’os semblait malade, et le mal allait toujours croissant; il ne restait donc qu’une seule ressource, l’opération: proposée au malade et acceptée sur-le-champ, elle fut pratiquée le 4 juin.
Opération. — Le malade étant couché sur le dos, la tête un peu étendue, je fis saisir par un aide la commissure gauche de la lèvre, tandis qu’avec la main gauche je tirais sur celle du côté opposé. Alors je fendis la lèvre sur la ligne médiane dans toute son épaisseur, et je prolongeai mon incision jusqu’au niveau de l’échancrure supérieure du cartilage tyroïde. La peau et les muscles qui la doublent dans toute l’épaisseur de la lèvre ayant été trouvés sains, les deux lambeaux furent disséqués de chaque côté et rejetés en dehors de manière à découvrir la tumeur cancéreuse occupant la partie moyenne de la face externe de l’os maxillaire inférieur. Je me mis en devoir de la détacher de cet os, mais au premier coup de bistouri je reconnus que ce dernier était friable et par conséquent malade; il fallut donc se décider à en emporter toute la partie médiane jusqu’au niveau des deux petites molaires de chaque côté. Pour cela je disséquai les deux lambeaux assez loin pour mettre à nu toute la portion à réséquer. Cela fait, au niveau de l’endroit où l’action de la scie devait porter, je glissai à plat derrière la mâchoire, entre cet os et l’insertion du muscle mylo-hyoïdien, un bistouri droit à lame un peu large, et par l’ouverture ainsi pratiquée j’introduisis, à l’aide d’une pince à anneaux, un bout de bande qui ressortit par la bouche et qui était destiné à soustraire les parties molles à l’action de la scie. La première molaire de chaque côté arrachée, et le périoste incisé là où devait être pratiquée la section, celle-ci fut commencée avec la scie et achevée avec le sécateur. De l’autre côté, je me comportai de la même manière; seulement je n’employai que la scie, et l’os fu taillé en biseau aux dépens de sa table interne. Restait à détacher la portion d’os réséquée. Pour cela, tandis qu’un aide retenait la langue saisie par son frein à l’aide d’une pince de Museux, je coupai les attaches des génio-glosse et génio-hyoïdien. Mais là ne se bornait pas l’opération, il fallait encore aller chercher et extraire la glande sublinguale cancéreuse. Alors avec les ciseaux courbes sur le plat j’emportai la portion de muqueuse qui se réfléchit sur la face interne de l’os maxillaire, et saisissant avec une érigne la glande malade, j’exerçai sur elle une légère traction, en même temps qu’avec les ciseaux je la séparais des parties voisines.
Pendant cette pénible opération le malade perdit très-peu de sang, à cause de la précaution que nous avions prise de lier chaque vaisseau à mesure qu’il était intéressé. Nous liâmes ainsi la coronaire inférieure, quelques autres divisions de la faciale, et après la section de l’os et l’ablation de la glande sublinguale, quelques rameaux assez volumineux de la sublingale et de la ranine. Le malade fut reporté dans son lit et pansé une demi-heure après, pour voir si quelque artère donnerait encore, mais tout était bien lié. Alors, voyant que la langue ne se rétractait pas, et que l’usage d’un fil passé dans son frein devenait inutile, je m’occupai de réunir la longue plaie antérieure au moyen d’une suture entortillée et d’épingles ordinaires bien graissées de cérat. Le bas du visage fut recouvert de compresses imbibées d’eau froide. Les premiers jours se passèrent parfaitement; pas de fièvre, pas de frissons, rien en un mot qui pût inspirer d’alarme. Le malade se trouvait tellement à son aise et si heureux, que je ne pus l’astreindre à aucune précaution et aucun soin. Il ne cessait de se tenir sur son séant, et d’écrire à tous ceux qui l’approchaient, pour leur exprimer sa satisfaction; et soit que cette agitation causât son malheur, soit qu’il vînt d’une autre cause qui nous a échappé ? dès le septième jour le malade parut fatigué ; le huitième il était accablé et dans la prostration; le neuvième il mourut.
L’autopsie faite avec tout le soin possible ne découvrit aucune altération à laquelle la mort pût être imputée. La muqueuse des voies digestives, le cerveau, les poumons, étaient à l’état naturel. Serait-ce donc par inanition et épuisement que notre malade est mort au moment où la plaie extérieure était guérie; et où les tissus situés en dedans s’unissaient, comme cela se passe dans les cas de ce genre? Nous l’ignorons, et nous ne nous livrerons à cet égard à aucune supposition.
L’amputation de la mâchoire est-elle une opération tellement grave qu’il faille la considérer comme une ressource extrême, ou bien est-on en droit d’y recourir dès que l’os est attaqué et que l’insuffisance des autres moyens curatifs est bien avérée? Pour résoudre convenablement une semblable question, il faudrait avoir un exact relevé de toutes les opérations de ce genre qui ont été pratiquées, et voir combien ont réussi et combien ont été suivies de la mort. Mais ce travail que nous avions entrepris, nous avons été obligé de l’abandonner, parce que dans la plupart des observations données par les auteurs on ne parle-pas des suites de l’opération, ou bien on n’en donne que la conséquence immédiate; enfin, par suite de cette vanité si contraire aux progrès de la science, beaucoup de chirurgiens n’ont publié que leurs cas de succès. Cependant, d’après le grand nombre de ces derniers, on doit considérer la résection de la mâchoire comme devant toujours être tentée. Ainsi je lis dans les Leçons orales du professeur Dupuytren , que sur dix-huit - ou vingt opérés il n’en a perdu que trois. Sur quatre malades, M. Cusack en a perdu un seul, et encore par une cause étrangère à l’opération.
Notre premier malade, pris d’un érysipèle deux mois après l’opération, doit-il donc être considéré comme ayant succombé aux suites de celle-ci? Je ne le pense pas, et tout le monde partagera sans doute ma conviction quand j’aurai rappelé que cet érysipèle survint dans les premiers jours d’août, dans le temps des grandes chaleurs, et dans le moment où l’encombrement de l’hôpital par les blessés détermina une épidémie d’érysipèles, qui deviennent si dangereux quand ils se manifestent à la face et s’étendent au cuir chevelu. Quant au second, sa mort a quelque chose de trop extraordinaire et de trop singulier pour craindre qu’on la voie souvent survenir avec le même caractère.
Avant de passer aux détails de l’opération, je dirai quelques mots de la situation à donner au patient pour la résection de la mâchoire. Je pense que le coucher sur un lit résistant, la tête un peu élevée et placée dans l’extension comme si l’on voulait pratiquer la laryngotomie, est plus convenable que la position assise. D’abord le coucher est manifestement plus commode pour le chirurgien et pour les aides; ensuite, si, comme cela peut arriver, le sujet est pris de syncope, on n’est pas obligé de le porter sur un lit pour achever l’opération et dissiper sa défaillance. Enfin, la syncope est bien plus rare dans la position horizontale, parce que le sang aborde plus aisément à la tête.
Opération. — La résection du corps de la mâchoire peut être partagée en trois temps. Le premier comprend la section des téguments et la formation des lambeaux. Dans le second, la section de l’os est effectuée; et enfin dans le troisième on coupe les parties molles qui adhèrent à sa face interne, et on le détache. Nous ne prétendons pas entrer ici dans le détail minutieux du manuel opératoire; ce que nous avons dit en décrivant l’opération subie par chacun de nos malades suffit à cet égard: nous allons seulement nous borner à quelques généralités.
Premier temps. — La section des parties molles est nécessairement déterminée par l’étendue du mal. Si les deux lèvres sont affectées comme chez notre premier malade, on doit circonscris fouies les parties cancéreuses entre deux incisions semi-elliptiques qui se rejoignent de chaque côté sous un angle aigu, vers les masséters, afin d’obtenir une réunion plus facile. Nous avons vu comment l’incision verticale, s’étendant plus ou moins bas au-devant du larynx, permettait de former par en bas deux lambeaux suffisants pour réparer la lèvre inférieure après l’opération quand la peau est saine. La simple incision verticale suffirait encore si l’os devait être dénudé très-loin vers les branches.
Deuxième temps, — Quelques chirurgiens, avant de procéder à la section de l’os, l’isolent complètement par sa face interne; nous verrons bientôt ce qu’il faut penser de cette méthode. Examinons comment l’os doit être coupé. Tout procédé qui abrége la durée d’une opération sans en compromettre le succès doit nécessairement obtenir la préférence. Pour obtenir la section de l’os d’un seul coup, j’ai fait construire un sécateur à très-long manche. Je l’emploie de la manière suivante: après avoir détaché les parties molles en dedans du point où la section de l’os doit être faite, je glisse entre l’os et les parties molles que j’ai détachées, la branche mousse de l’instrument, et puis le fermant avec force, si l’os n’est pas trop épais ou trop dur, je le tranche en une seule fois et très-nettement. Dans le cas contraire, je commence par le scier, suivant les règles ordinaires, dans le tiers de son épaisseur, et j’achève avec le sécateur, comme je viens de le dire. Cet instrument n’a pas seulement l’avantage de rendre l’opération plus courte, son action ne communique pas à l’os ces ébranlements multipliés et quelquefois douloureux qu’entraîne la section au moyen de la scie. Il faut avoir été témoin de ce temps de l’opération, qui, a priori, semble devoir être le plus simple, pour comprendre ce qu’il offre de difficultés pour l’opérateur et de souffrances pour le malade.
Quelquefois l’os n’est pas malade dans toute sa hauteur; on conçoit dans ce cas de quelle importance il serait d’en laisser une portion, soit le bord alvéolaire, soit le bord inférieur. Je vais rapporter, en peu de mots, une observation que je crois peu connue et qui mérite de fixer l’attention des praticiens. Un malade portait une dégénération organique qui avait envahi le bord alvéolaire de la mâchoire inférieure, depuis les premières molaires d’un côté jusqu’à celles du côté opposé ; lésion que M. Rhea Barton, chirurgien américain, qui rapporte le fait, compare à une épulie. L’os était malade dans l’étendue de quelques lignes seulement. M. Rhea Barton, après voir dénudé la mâchoire inférieure, pratiqua un trait de scie horizontal au-dessous des dents, jusqu’aux limites du mal, et à l’aide de deux autres sections verticales qui venaient tomber de chaque côté sur les extrémités de la première, il emporta le milieu du bord alvéolaire, laissant seulement la hase.
Troisième temps. — Plusieurs chirurgiens, avant de couper l’os, commencent par couper toutes les parties molles qui s’insèrent à sa face interne. Ce procédé a un grave inconvénient qui doit à tout jamais le faire bannir de la pratique, c’est que si l’on vient à ouvrir un vaisseau volumineux, il en résultera une hémorrhagie abondante qui souvent ne pourra être combattue convenablement qu’après la section de l’os. Or cet accident arrivera assez fréquemment, car le plus souvent les tissus coupés sont altérés, et les vaisseaux qui s’y rendent sont amplifiés d’une manière anormale. Comme, d’ailleurs assez ordinairement, cette opération est pratiquée sur des vieillards déjà affaiblis, l’opérateur doit faire tous ses efforts pour que le malade perde le moins de sang possible. D’un autre côté, si l’on se met à scier l’os immédiatement après sa dénudation en avant, l’action de la scie peut déchirer les chairs au niveau du point où la section a été pratiquée; il vaut donc mieux, comme nous l’avons fait chez notre second malade, plonger un bistouri le long de la face interne de la mâchoire, faire passer un séton par cette ouverture et scier en ce point. La bande de linge sert à protéger les tissus adjacents. Pour obvier à ces divers inconvénients, M. Ulrich assure avoir mis en usage un procédé fort peu connu, et dont je crois la pratique très-difficile, pour ne pas dire impossible. Ce procédé consiste à décoller le périoste qui revêt la face interne de l’os. On peut ainsi, dit M. Ulrich, laisser aux muscles un point d’appui qui facilite la prompte réunion des chairs et empêche la rétraction de la langue. Je le répète, je doute fort que la chose soit faisable.
Pansement. — L’os emporté, il reste encore plusieurs indications à remplir. Nous allons les passer en revue.
10 Arrêter l’hémorrhagie. — M. Dupuytren. a toujours employé le fer rougi à blanc pour arrêter l’hémorrhagie. Cependant, quand on peut trouver les extrémités des vaisseaux, je pense qu’il vaut mieux les lier; on évite ainsi l’inflammation qui doit nécessairement s’emparer de la surface cautérisée et qui nuit il la prompte cicatrisation des tissus. En laissant reposer l’opéré pendant une demi-heure, l’écoulement par les capillaires s’arrête; si quelque gros vaisseau donne encore, on tâche de le saisir; et si cela est impossible, on porte sur lui seulement l’extrémité d’un cautère olivaire; et d’ailleurs, après la réunion des lambeaux on a soin de tenir les parties recouvertes de linges mouillés d’une eau froide et incessamment renouvelée.
2e S’opposer à la rétraction de la langue. — On a beaucoup parlé depuis Delpech d’un accident que je n’ai jamais vu survenir, et dont, je l’avoue, je ne conçois pas bien la possibilité : je veux parler de la rétraction ou du renversement de la langue en arrière. Cet organe semble, il est vrai, retenu en avant par les génio-giosses et génio-hyoïdiens, et d’autre part tiré en haut et un peu en arrière par les stylo-glosses, en bas par les hyoglosses. Or, les premiers étant coupés, la langue est soumise à l’action des derniers; mais je ne vois pas comment ils peuvent renverser la langue de manière à boucher le larynx. Quoi qu’il en soit, cette rétraction ne peut guère avoir lieu quand la langue n’est détachée que de l’apophyse géni: il faut qu’elle le soit en même temps bien loin au dehors, presque jusqu’aux angles. Cependant il est bon de prévenir cet accident en passant, comme nous l’avons fait et comme le conseillait Delpech, un fil dans le frein de la langue: ce fil est ensuite fixé en dehors. Je n’insisterai pas plus longtemps sur ce point.
3° Rapprocher les lambeaux et les maintenir réunis. — Nous avons vu qu’il était bon de ne panser le malade qu’une demi-heure environ après l’opération, et nous avons dit pourquoi: reste maintenant à faire connaître le mode de suture qui doit être employé, La plupart des chirurgiens accordent la préférence exclusive à la suture entortillée, c’est ce que j’ai fait moi-même jusqu’à ce jour. Mais comme j’ai mieux étudié maintenant qu’auparavant le mécanisme de cette suture, comparativement au mécanisme de la suture enchevillée, comme j’ai déjà employé cette dernière avec le plus grand succès pour réunir deux bords minces d’une plaie de la peau, j’ai l’espérance qu’elle remplacera souvent avec avantage la suture entortillée dans les cas ou on la met actuellement en usage; et voilà les raisons sur lesquelles je me fonde:
Dans la suture entortillée, des aiguilles ou des épingles droites traversent les deux lèvres d’une plaie à une égale profondeur, et tiennent exactement leur surface sur un même plan. Le fil entortillé en 8 de chiffre, autour des extrémités des aiguilles, et croisé sur les bords de la plaie, les tient aussi affrontés au même niveau par les croisements. Mais, d’un autre côté, les lèvres de la plaie sont étranglées de distance en distance par un anneau complet constitué en arrière par l’aiguille, en avant par les fils; et cet étranglement est d’autant plus marqué, que les aiguilles formées d’un métal peu flexible ne se courbent pas. Plus les fils seront serrés, plus l’aiguille tendra à s’échapper de dedans en dehors, et dès lors à comprimer la peau dans ce sens. Et comme l’entre-croisement de ces mêmes fils la comprime en sens opposé, il pourra en résulter la gangrène de la peau: c’est aussi ce qui arrive fort souvent. Dans la suture enchevillée, si l’on a la précaution de ne pas enfoncer les aiguilles trop profondément, et de percer la peau près des lèvres de la plaie, ces lèvres seront affrontées aussi exactement que possible. Et ici il n’y a pas d’anneau complet qui étreigne la peau, et la pression est répartie également sur toute l’étendue des bords de la plaie, au moyen des rouleaux interposés nire les fils; on n’a donc point à craindre le sphacèle au niveau des points de suture. Enfin, dans ce dernier procédé, la solution de continuité n’étant pas cachée par les fils, on peut suivre et surveiller les phénomènes de la cicatrisation.
II — AMPUTATION DE LA MACHOIRE INFÉRIEURE DANS LE CAS DE NÉCROSE
Une autre maladie que le cancer peut nécessiter l’amputation ou la résection de la mâchoire inférieure; c’est la nécrose.
Un trouve dans les auteurs un assez bon nombre d’exemples de cet accident, mais dans aucun de ceux que j’ai lus on n’a été obligé d’en venir à une opération semblable à celle dont nous parierons plus bas, et que nous avons pratiquée à l’hôpital Saint-Louis; je crois devoir joindre ce cas à ceux qui existent déjà dans la science, pour en montrer la différence et pour enhardir les chirurgiens qui, sur la foi des observations connues, voudraient attendre trop longtemps la séparation spontanée d’une nécrose.
Voici en abrégé quelques-uns de ces faits.
I. F. Plater, dans ses observations mêlées , raconte très-succinctement l’histoire d’une jeune fille qui, ayant eu «un sphacèle à la mâchoire d’en bas après le chancre, comme on le nomme, des gencives, et icelle «ayant été ôtée avec les dents, elle put néanmoins se servir de ce qu’il en restait pour mâcher sans qu’il parût une grande difformité à la face».
II. On lit dans Duverney qu’une femme ayant passé par les grands remèdes, il survint un ulcère à la gencive sur un des cotés de la mâchoire, suivi bientôt de la dénudation et de la séparation de la partie attenante de l’os; à l’aide d’une incision on retira près de la moitié de la mâchoire, et la malade guérit sans difformité.
III. Bordenave, dans son Mémoire sur la nécrose de la mâchoire inférieure , rapporte les quatre observations suivantes:
4° Une femme affectée d’une vérole intense ayant fait abus des mercuriaux, il en résulta une maladie fongueuse des gencives, et par suite la nécrose de la mâchoire qui devint branlante. A l’aide de simples tractions exercées avec un davier sur une dent solidement enchâssée dans son alvéole, Leguernery, auteur de cette observation, put enlever «toute la portion de la mâchoire inférieure au-dessus de son angle droit, et depuis sa division en apophyse coronoïde et condyloïde jusqu’entre la première et la seconde des dents molaires antérieures du côté gauche, en une seule pièce: il ne restait du côté droit que le condyle dans la cavité articulaire du temporal. A l’aide d’un bandage en fronde, Leguernery soutint la partie privée d’os. La malade guérit parfaitement; les mouvements s’exécutaient en toute liberté, et du côté malade les gencives fort tranchantes offraient une base conformée de même que du côté opposé ?»
2° Une femme de soixante-dix ans, fort délicate, portait à la joue une fistule à la suite d’abcès dans cette région. Des symptômes de scorbut se manifestèrent, plusieurs dents se détachèrent, et au bout de quatre mois on enleva sans efforts les deux tiers du corps de la mâchoire inférieure. La guérison eut lieu en six semaines. Cependant, ajoute Belmain qui rapporte le fait, il n’y eut pas de reproduction osseuse: «C’est au rapprochement et au recollement des parties molles qu’il faut attribuer les mouvements de la mâchoire, qui ne faisaient la mastication que du côté opposé à la perte de substance.»
3° Walker, en Amérique, enleva successivement, chez un jeune nègre, les deux branches et la table externe du corps de l’os du côté droit, nécrosée à la suite d’abcès anciens. La mastication se rétablit parfaitement, malgré la perte de substance.
4° Raygerus a vu à Bourges une femme de quatre-vingts ans qui, deux ans auparavant, avait perdu tout le côté droit de la mâchoire. Cet accident était le résultat de fluxion et d’abcès dans cette partie. A l’époque où Raygerus l’observa, il n’y avait pas de réparation, mais seulement les gencives étaient fort dures là ou la perte de substance avait eu lieu.
VII. Enfin le Journal de chirurgie de Desault renferme quatre autres faits extrêmement curieux, dont deux ont été recueillis dans la pratique de cet illustre chirurgien; les deux autres ont été extraits de la Bibliothèque chirurgicale de Richter; Wanwy en est l’auteur. Je commence par ces derniers.
4° Un homme de trente-huit ans portait une fistule salivaire rebelle; bientôt il perdit toutes les dents de la mâchoire inférieure; les gencives devinrent engorgées, douloureuses, saignantes; l’os fut dénudé, il se nécrosa, et, dans l’espace de trois mois, s’exfolia successivement. Après sa chute il se forma une nouvelle mâchoire qui, d’abord assez peu consistante pour que Wanwy la compare à un morceau de cuir, acquit bientôt assez de dureté pour permettre au malade de broyer des aliments solides. Le menton était arrondi, plus court et moins large qu’avant l’accident, de telle sorte que la partie antérieure ne s’appliquait pas exactement contre les dents supérieures.
2° Un homme de soixante-dix ans avait depuis longtemps une douleur profonde du côté gauche de la face, surtout le long de la mâchoire inférieure, avec inflammation et gonflement. Ces accidents avaient succédé à la perte d’une dent molaire gâtée. Ils se calmèrent pendant quelque temps, mais bientôt la dou leur se ranima; à l’angle de la mâchoire il se forma un dépôt qui, après son ouverture, laissa l’os à découvert. Bientôt il se manifesta une salivation opiniâtre; la moitié gauche de la mâchoire se dénuda et tomba tout entière; à la place il se reforma un nouvel os qui s’adapta parfaitement à la portion restée intacte.
3° Un homme de trente-huit ans, ayant une dent cariée du côté droite éprouva un refroidissement; bientôt survinrent une fluxion, un abcès; toutes les molaires, sauf la première, se détachèrent. Le côté correspondant de la mâchoire était dépouillé de son périoste. Desault retira par la bouche toute la branche de la mâchoire, excepté le condyle et l’apophyse coronoïde. En dehors et en arrière du lieu occupé par la nécrose était un nouvel os, ce qui permit au malade d’exercer sur-le-champ les mêmes mouvements qu’auparavant.
4° Une fille de dix ans eut, à la suite d’une variole, un dépôt dans l’épaisseur de la joue gauche; l’abcès s’ouvrit dans la bouche; deux abcès se formèrent successivement et furent suivis de la chute des dents molaires; un suintement continuel avait lieu par la bouche. Au bout de quelque temps, on put enlever toute la branche gauche avec ses apophyses. L’os régénéré paraissait avoir la même solidité que le reste de la mâchoire; seulement il était plus saillant en dehors et en arrière, parce qu’il s’était formé en bas et en dehors du séquestre.
XI. Enfin , et nous terminerons par ce fait, M. Pingeon a consigné dans les Mémoires de l’Académie des sciences de Dijon l’histoire d’un enfant de trois ans, scrofuleux, qui perdit la moitié de la mâchoire par suite de nécrose; le travail dura deux ans. Un os très-dur restant à la place, l’auteur est porté à penser que la table externe seulement s’exfolia.
J’adresserai à ces diverses observations un même reproche: c’est de manquer de détails importants sur la durée de l’exfoliation, sur la manière dont le nouvel os s’est formé, et sur les accidents qui se sont manifestés dans le cours de la nécrose. Plusieurs, enfin, ont omis de noter comment s’effectuait la mastication, et ici je ne veux surtout parler que du cas dans lequel le corps de l’os a été emporté ; car, si une moitié s’est détachée, comme on ne mâche jamais que d’un côté à la fois , la mastication ne sera pas gênée d’une manière remarquable; je fais cette réflexion pour l’observation de Leguernery.
OBSERVATION. — Martinetti, peintre en bâtiment, âgé de vingt-neuf ans, entra à l’hôpital Saint-Louis le 16 décembre 1833, fut placé dans mon service, que dirigeait M. Guersent fils pendant mon absence; voici ce qui me fut raconté à mon retour dans les premiers jours de mars:
Le 16 décembre, Martinetti tomba du haut d’un échafaudage assez élevé et se fractura la mâchoire inférieure et l’avant-bras gauche. Conduit immédiatement à l’hôpital, on put constater que l’os maxillaire inférieur était rompu un peu à gauche de la symphyse, et que les fragments chevauchaient l’un sur l’autre; en même temps, au-dessous du menton existait une plaie contuse qui communiquait avec la fracture et même avec l’intérieur de la bouche. Les deux os de l’avant-bras étaient fracturés à trois pouces environ au-dessus de l’articulation radio-carpienne. Dès le principe il se manifesta, du côté de la bouche et de l’avant-bras, des accidents inflammatoires qui cédèrent à un traitement antiphlogistique assez énergique. On essaya à plusieurs reprises, mais en vain, de contenir la fracture réduite. Malgré des efforts considérables, on ne put y parvenir, et l’on dut suspendre ces tentatives, qui étaient excessivement douloureuses pour le blessé. Cependant une suppuration abondante s’écoulait par la plaie du menton, et déjà l’on pouvait pressentir que les extrémités des fragments couraient grand risque d’être nécrosées. Dès les premiers jours de janvier, il se développa une stomatite pseudo-membraneuse fort intense qui vint encore mettre obstacle à tout ce que l’on pouvait tenter pour la consolidation de la fracture. Cette phlegmasie fut combattue par plusieurs applications de sangsues au-dessous des oreilles, et des gargarismes chlorurés; on faisait, en outre, plusieurs fois par jour, des injections chlorurées dans la bouche, de manière à les faire ressortir par la plaie du menton. On empêchait ainsi le pus de baigner constamment les bouts de la fracture, et, dans le même but, lorsque la stomatite eut cédé, on fut obligé de passer une mèche par la plaie. Vers la même époque (18 janvier), une inflammation phlegmoneuse s’empara du tissu cellulaire de l’avant-bras, et vint apporter un nouvel obstacle à la consolidation des deux os qui semblait à peine commencée, depuis plus d’un mois que le membre était dans l’appareil: toute la partie inférieure de l‘avant-bras et de la face dorsale de la main fut envahie par une suppuration énorme à l’écoulement de laquelle plusieurs contre-ouvertures pratiquées en différents sens suffisaient à peine. Bientôt même (premiers jours de février), des accidents de résorption se manifestèrent,, le pouls devint petit, fréquent; le malade était pâle, affaibli, tourmenté de frissonnements, surtout pendant la nuit. Enfin, il se joignit au dévoiement un peu de délire. On dut se relâcher de la diète assez rigoureuse à laquelle le malade avait été soumis; des potages furent accordés, et en même temps un traitement chloruré administré à l’intérieur (15 gr. de chlorure par pot de chiendent). Au bout de sèpt à huit jours, les principaux accidents disparurent; mais le dévoiement persistait, sans toutefois être porté au point d’épuiser le malade. De nouvelles tentatives, dans le but de favoriser la réunion des fragments de l’os maxillaire, furent encore infructueuses, et bientôt un examen attentif ne permit plus de douter que les extrémités ne fussent dénudées de leur périoste et déjà frappées de nécrose. Dès lors on se borna à favoriser la cicatrisation de la plaie du menton, qui ne tarda pas à guérir en même temps, c’est-à-dire vers les premiers jours de mars. Les foyers de l’avant-bras se tarirent, et l’on put appliquer un appareil que la consolidation de la fracture rendit bientôt inutile.
Lorsque je repris mon service (10 mars), je trouvai les deux extrémités des fragments de la mâchoire dénudés dans l’espace de 8 à 10 lignes. J’espérais que la nécrose se bornerait à cette étendue, et qu’une fois le séquestre détaché, il me serait encore possible d’obtenir la guérison du malade. Mais il n’en fut pas ainsi; malgré tous mes efforts, la dénudation s’étendit de proche en proche, et, au mois de mai, elle avait déjà gagné les branches; le dévoiement continuait; le malade était pâle, bouffi, la bouche était sans cesse baignée et infectée d’une suppuration excessivement fétide, à laquelle je ne pouvais m’empêcher d’attribuer une partie des accidents. Voyant de jour en jour la constitution du malade, d’ailleurs vigoureuse, s’affaiblir et se détériorer, je me déterminai à lui proposer une opération qu’il accepta et qui fut pratiquée le 4 juin.
Martinetti fut couché sur un lit, la tête soutenue par des coussins bien résistants, et maintenue par des aides. Je me plaçai à la droite du malade, et je soulevai le côté gauche de la lèvre inférieure de la main gauche, tandis qu’un aide la soulevait du côté opposé. Alors de la main droite, armée d’un bistouri convexe, je pratiquai une incision qui intéressait toute l’épaisseur de la lèvre, à partir du milieu de son bord libre, et s’étendait jusqu’au milieu de l’os hyoïde. Je disséquai et rejetai de côté les deux lambeaux, de manière à mettre à découvert toute la partie antérieure du corps de la mâchoire jusqu’au niveau des masséters. L’os était dénudé de son périoste dans toute cette étendue et frappé de nécrose; il en était de même de la surface interne. Là, le périoste s’était détaché et épaissi de manière à former, en dedans de l’os, un demi-cercle concentrique d’une résistance et d’une fermeté presque cartilagineuse, adhérent, par ses deux extrémités, au bord antérieur de la face interne des branches, où le périoste reprenait ses rapports d’intimité avec l’os. Les muscles génio-hyoïdien, génio-glosse, etc., en un mot tous les muscles qui s’attachent en dedans de la mâchoire, étaient fixés sur ce plan cartilagineux, et dès lors nous n’avions à craindre ni rétraction de la langue ni aucun des accidents qui suivent la section qu’on est obligé de pratiquer en dedans de l’os pour en isoler les parties molles. Pour achever l’opération, je n’avais plus qu’à écarter chaque fragment en dehors et à retrancher, à l’aide de la scie, tout ce qui était nécrosé. Commençant d’abord du côté droit, je refoulai un peu en dehors le bord antérieur du masséter, et j’incisai, dans l’étendue de quelques lignes, son attache inférieure pour trouver les limites du mal et couper l’os au niveau de l’union du corps avec la branche ascendante. Après quelques tentatives infructueuses faites avec un sécateur très-fort et très-puissant par la grande longueur de ses manches, je portai la scie dans le point indiqué, et pratiquai en quelques instants la section de cette partie de la mâchoire. Restait à détacher la seconde portion: ici le mal paraissait s’étendre sous l’insertion du masséter; et, effectivement, après avoir incisé une portion de ce muscle, je fus obligé d’emporter quelques lignes de la partie antérieure de la branche ascendante. Le malade perdit à peine quelques cuillerées de sang; quelques branches de la faciale intéressées dans la dissection des lambeaux avaient été liées sur-le-champ.
Le malade, reporté dans son lit, fut pansé une demi-heure après l’opération, les lèvres, de la plaie firent rapprochées et maintenues en contact à l’aide de la suture entortillée. Dans la journée il y eut, par l’angle inférieur de la plaie, une légère hémorrhagie qui fut bientôt arrêtée au moyen de l’eau froide et d’une compression légère (diète).
Le jeudi matin, le malade se trouvait bien, il n’avait plus de fièvre.
Vendredi 6 juin. Je lui trouvai un peu de céphalalgie. Il n’y avait pas eu de selles depuis le jour de l’opération (laxatif). Dans la journée, le mal de tête diminua, la nuit se passa parfaitement.
Samedi 7, même état. Le soir survinrent des nausées, un sentiment de malaise général, le pouls était dur et fréquent. Quelques vomissements de matières bilieuses soulagèrent momentanément le malade; la nuit se passa ainsi sommeil.
Le dimanche 8, à la visite, nous eûmes bientôt l’explication de ces phénomènes. La joue gauche de notre opéré était rouge, tendue, luisante, douloureuse, couverte de bulles renfermant de la sérosité jaunâtre; en un mot, un érysipèle s’était déclaré ;. le pouls restait toujours fréquent, la peau chaude et sèche (cataplasmes de fécule sur la joue, cataplasmes de farine de graine de lin très-chauds sur les pieds). Dans la journée, les nausées revinrent, quelques vomissements bilieux peu abondants y succédèrent.
Lundi 9, l’érysipèle n’avait pas fait de progrès, mais le malade souffrait toujours; le pouls offrait quatre-vingt-dix pulsations;. la peau était sèche et brûlante (quinze sangsues autour de la partie enflammée, et un lavement purgatif dans la journée). Une amélioration assez prompte fut le résultat de cette médication; à partir de ce jour, les accidents généraux disparurent, et, dès le lendemain, l’érysipèle commença, à partir de la joue, à diminuer de volume, le pouls retomba à soixante-dix pulsations. Le liquide renfermé dans les bulles se dessécha sous forme de large squames jaunâtres.
Le mercredi 11, l’érysipèle avait presque complétement disparu, et, malgré cette complication fâcheuse, la cicatrice des quatre cinquièmes supérieurs de la plaie me permit de retirer les épingles, tout en laissant, dans l’angle de la plaie, les fils dont la masse agglutinée et adhérente à la peau maintenait encore rapprochées les lèvres de la plaie.
Le 15 juin, les fils étaient tombés et la cicatrisation était parfaite, sauf, comme nous l’avons-dit, dans l’angle inférieur par lequel s’écoulait un peu de matière sanieuse. La bouche du malade ayant cessé d’être inondée d’un pus fétide, il avait repris de l’appétit et de la gaieté. Le 25, toute la plaie était cicatrisée.
On sentait encore, le long de la branche ascendante de la mâchoire du côté gauche, quelques points dénudés. Le 28 juin, il sortit quelques petites esquilles de la grosseur d’une tête d’épingle.
Pendant tout le reste de l’été, les forces continuèrent à revenir avec une grande rapidité, et cependant, de chaque côté dès branches, la nécrose faisait des progrès, et les masséters se décollaient davantage. Au commencement d’octobre, une partie de la branche du côté gauche était tellement mobile, que nous pûmes l’enlever avec des pinces à pansement; toute cette portion de l’os maxillaire s’était ainsi isolée des parties molles, à l’exception du condyle, qui restait seul. Peu à peu le reste de l’os du côté opposé se nécrosa aussi, et, dans le courant de février de cette année 1835, j’emportai, en deux fois, deux fragments de la branche gauche, comprenant, l’un la partie antérieure de la branche ascendante du maxillaire, l’autre la partie antérieure et inférieure, de sorte qu’il ne restait plus que le condyle, le bord postérieur et l’angle.
Aujourd’hui (mai 1835), Martinetti est dans l’état suivant: la face offre presque son aspect naturel, seulement les joues sont un peu bouffies, le menton est à peine rentré, il est arrondi, et il est impossible de reconnaître, à la simple inspection, la mutilation qu’a éprouvée le malade. En portant le doigt dans la bouche, on sent que l’os a été remplacé par une production cartilagineuse assez résistante, épaisse de plusieurs lignes, et recouverte par la membrane des gencives; cette production forme un arceau transversal qui se perd, de chaque côté, dans la masse, des masséters, et offre une solidité et une dureté cartilagineuses. En arrière, vers les angles, on sent le reste des branches de la mâchoire. Le malade peut se nourrir de mie de pain, de viande tendre et de légumes qu’il pétrit avec la langue contre le palais. En dehors, la bouffissure des joues met obstacle à ce qu’on puisse bien apprécier la solidité et la forme du cartilage.
Diverses causes peuvent amener la nécrose de l’os maxillaire; tantôt c’est une affection syphilitique ulcéreuse de la bouche, comme dans le cas de Leguernery et celui de Duverney, mais le plus souvent la mortification est le résultat d’un décollement du périoste par la suppuration. C’est aussi à la suppuration que la nécrose doit être rapportée chez notre malade. Du reste, ce cas est le seul, parmi ceux que j’ai eus sous les yeux, dans lequel une fracture ait déterminé de pareils accidents.
Il y a plusieurs différences à noter. Ainsi, relativement à l’étendue de la mortification, dans notre observation, c’est toute la mâchoire qui a été successivement dénudée et privée de la vie; dans les autres, excepté la première de Wanwy, ce n’est qu’une portion plus ou moins considérable de l’os qui s’est détachée. Les auteurs n’ont pas assez insisté sur la durée de la séquestration; on conçoit cependant qu’il serait important de connaître le temps que met ordinairement la nature à séparer la partie nécrosée de la partie saine, afin de voir si les forces du malade peuvent permettre d’attendre, ou bien s’il faut, ainsi que nous l’avons dit, enlever ce qui est déjà mortifié pour soustraire lé malade aux dangers de la suppuration. Chez le premier malade dont parle Wanwy, la mâchoire fut trois mois à s’exfolier. Chez le nôtre, en comptant les dernières portions que j’ai détachées, elle fut plus d’un an. On voit que notre opération est parfaitement justifiée par la lenteur avec laquelle les dernières parties se sont isolées et surtout par la cessation des accidents qui en a été l’incontestable résultat. Tantôt la séparation se fait d’une seule pièce, tantôt par fragments. Le dernier mode est bien plus avantageux, car si à mesure qu’une portion est morte elle se détache, la cicatrisation se fait toujours, en partie du moins, dans le point qu’elle occupait, et dès lors il y a moins à craindre les accidents dits de résorption, que lorsque toute une large surface osseuse entretient la suppuration dans les tissus qu’elle touche. Chez Martinetti, rien n’indiquait que l’exfoliation dût avoir lieu par portions, et le mal faisait de nou veaux progrès vers les branches, sans qu’une rupture s’effectuât dans le corps déjà sphacélé.
Les symptômes locaux n’offrent rien de particulier à noter; ce sont les mêmes que ceux des autres nécroses, il y a seulement de plus ici la facilité de constater la nature et l’étendue de la lésion, à cause de la situation superficielle de l’os. Un accident très-redoutable dans les nécroses fort étendues, c’est l’abondance de la suppuration. On a pu remarquer chez notre malade une singulière disposition à la phlegmasie avec sécrétion purulente: des abcès presque intarissables se formèrent à l’avant-bras, autour du point fracturé, et dans la bouche un pus abondant et fétide baignait sans cesse les fragments. Pour peu qu’on réfléchisse, on verra combien devait être nuisible cette sécrétion continuelle, dont le produit se mêlait aux aliments, était avalé avec les boissons et la salive. Ce groupe de symptômes si analogues à ceux de la fièvre hectique et même de l’état typhoïde, qu’on désigne sous le nom d’accidents de résorption, se manifesta à plusieurs reprises chez notre malade, et ce n’est qu’à l’aide des soins les plus minutieux de propreté et de désinfection, d’une alimentation donnée à propos, qu’on a pu enrayer sa marche. Cependant la constitution allait toujours se détériorant et le dévoiement persistait.
Le pronostic, comme nous venons de le voir, est subordonné à la cause et aux différences d’étendue, de siège, etc., que nous avons signalées.
Le travail réparateur mérite ici de fixer notre attention. Se forme-t-il toujours un nouvel os qui puisse suppléer en partie celui qui a été détruit? Un assez grand nombre d’observations rapportées par les auteurs prouvent que ce travail n’a pas toujours lieu d’une manière identique; en effet, sur dix cas que nous avons rencontrés dans les livres, il y eut dans tous possibilité pour le malade de se livrer à la mastication: mais il n’y en a que quatre où la formation d’un nouvel os soit formellement exprimée; dans les autres il paraîtrait que c’était un tissu fibro-cartilagineux élastique, semblable à celui qui s’est développé chez notre malade. Peut-on espérer que, plus tard, ce tissu se convertisse en un os ferme et solide? Je ne le pense pas: si nous considérons ce qui s’est passé dans les cas dont nous avons parlé, nous verrons qu’il y a, sur-le-champ, reproduction de l’os, ou que, si ce n’est qu’un cartilage, celui-ci persiste sans se modifier. Cette remarque avait d’ailleurs été faite par le rédacteur du journal de Desault, qui rapporte les observations de Wanwy. Dans les réflexions dont il les accompagne, il dit formellement que, dans les- cas qu’il eut occasion de voir et dans ceux cités par les auteurs, la régénération et l’endurcissement eurent lieu avant la chute du séquestre.
Comment a lieu la reproduction? Lorsque, par une des causes que nous avons indiquées, la mortification de l’os maxillaire est survenue, une exsudation gélatineuse se produit entre sa face interne et la portion du périoste qui la tapissait. Les origines des muscles qui s’y insèrent et qui y sont nécessairement attachés s’infiltrent elles-mêmes de ce produit et sont converties en une masse de plusieurs lignes d’épaisseur, dans laquelle on ne saurait reconnaître de tissu distinct, mais qui ne tarde pas à s’épaissir et à se changer en tissu cartilagineux, puis osseux, si cette dernière modification doit survenir, absolument comme dans tous les cas de nécrose avec réparation. Une chose assez remarquable dans les deux observations de Desault, c’est que le travail réparateur eut lieu pour les branches en dehors et en arrière, tandis que, pour le corps, il s’effectua constamment en dedans. A quoi peut tenir une semblable différence? La vitalité du périoste qui revêt la face externe, là où s’attache un muscle large et épais, le masséter, est-elle plus développée que celle du périoste de la partie intérieure? Cela n’est guère probable; il faudrait un assez bon nombre de faits bien observés pour décider cette question. Dans le cas cité par M. Pingeon, observation XI, y eut-il véritablement production d’un os complet, ou bien n’y eut-il seulement que la table externe de nécrosée, et dès lors seulement épaississement de la table interne demeurée intacte? L’auteur: lui-même penche pour la dernière opinion, et cette remarque doit, faire reviser avec grand soin toutes les observations-dans lesquelles il est question de la formation d’un os véritable.
Traitement. — On pourrait peut-être nous reprocher comme inutile, ou du moins prématurée, l’opération à laquelle nous avons eu recours chez ce malade. En effet, dans les cas que nous avons rapportés, l’exfoliation eut lieu d’elle-même, et si l’on eut recours à l’instrument tranchant, ce fut pour pratiquer quelques incisions dans l’intérieur de la bouche et retirer plus aisément le séquestre. Mais, dans notre observation, les choses ne se sont pas passées comme dans celles que j’ai citées plus haut, et c’est pour faire ressortir ces différences que j’ai rapporté les cas que j’avais trouvés dans les auteurs. A des indications différentes devaient répondre des moyens différents: Martinetti était épuisé par cinq mois d’une suppuration abondante, tant à la bouche qu’à l’avant-bras. Déjà, à plusieurs reprises, des accidents de résorption s’étaient manifestés, malgré tous les soins de propreté ; malgré des lotions, des injections, le pus séjournait dans la bouche, et devenait une nouvelle cause de dénudation et de nécrose pour les parties encore saines avec lesquelles il était en contact. Les portions nécrosées depuis longtemps ne se détachaient pas, ne se séparaient pas, comme cela est arrivé quelquefois (voy. plus haut). Me fallait-il donc rester spectateur indifférent des accidents auxquels le malade était en proie, en attendant une séparation qui ne devait s’achever qu’au bout de huit mois après l’opération? Fallait-il laisser venir une colliquation imminente? Non sans doute. D’ailleurs, en opérant, j’agissais sur des parties déjà divisées de fait, puisque les parties molles situées en dehors et en dedans étaient isolées de l’os, et seulement j’enlevais le corps étranger qui empêchait la cicatrisation. Emportant l’os, autant que possible, jusqu’aux limites du mal, j’avais l’espérance de voir la nécrose se borner à la partie la plus antérieure des branches ascendantes; tandis qu’en laissant les choses comme elles étaient, la portion d’os déjà morte, continuant d’agir comme corps étranger, étendait de plus en plus loin la suppuration et la dénudation, et causait la mort de l’os entier. Si, après l’opération, les branches étaient envahies par la mortification, eh bien! il n’y aurait de suppuration que dans les points en contact avec ces portions osseuses. Toutes les parties molles qui revêtent le corps devaient se réunir en peu de temps après l’ablation de celui-ci; et quant à l’opération ultérieure à laquelle le malade serait soumis pour l’avulsion de ces mêmes branches, elle devait se borner à quelques incisions en dedans de la bouche, et peut-être même n’en serait-il pas besoin.
Telles furent les réflexions qui nous décidèrent à agir comme nous l’avons fait, et l’événement les a complétement justifiées, puisque, si les branches se sont séparées, la séquestration a eu lieu très-tard et à une époque où, depuis longtemps, toute la partie antérieure et inférieure de la face était parfaitement cicatrisée.
Je n’insisterai pas sur le procédé opératoire mis en usages, nous en avons parlé à propos d’un cancer de l’os maxillaire.
MALADIES DES ARTICULATIONS
Table des matières
I
Table des matières
EXPÉRIENCES SUR LA RÉDUCTION DES LUXATIONS DE L’ÉPAULE POUR DÉTERMINER LES LÉSIONS QUI PEUVENT SURVENIR DANS DES TRACTIONS TROP VIOLENTES
Richard (Pierre), âgé de quarante-six ans, homme de peine, robuste et assez fortement musclé, entra à l’hôpital de la Charité le 4 mai 1843.
Le 20 avril, il portait un poids considérable lorsque, embarrassé par le fardeau, il fit une chute dans un escalier. Il tomba sur le côté gauche, le coude appuyé sur le sol, ainsi que la partie postérieure de l’avant-bras demi-fléchie; des ecchymoses, des excoriations de l’épiderme semblent attester que l’accident est arrivé comme le malade le dit. Après sa chute il ressentit une douleur assez vive dans la région de l’épaule, ne put reprendre son travail; et pendant tout le temps qui s’écoula jusqu’à son entrée à l’hôpital, il ne fit qu’appliquer des compresses résolutives sur son épaule, sans éprouver de soulagement notable; seulement les ecchymoses étaient presque complétement disparues, quelques mouvements existaient au niveau de l’articulation de l’épaule, ce qui n’avait pas lieu immédiatement après l’accident.
A son entrée à l’hôpital,. Richard est dans l’état suivant: le coude est légèrement écarté du tronc, l’avant-bras est fléchi sur le bras et tenu au-devant de la poitrine. L’hémisphère de la tête de l’humérus ne s’aperçoit plus sur le plan deltoïdien, le moignon de l’épaule est légèrement aplati sous l’acromion, mais on y n’observe pas la dépression sous-acromiale qu’on rencontre dans les luxations humérales antérieures. L’humérus est dirigé un peu en bas et en dehors; en haut, son axe se prolonge en dedans de la cavité glénoïde. L’épaule est légèrement portée en avant, et est en même temps un peu soulevée, la longueur du membre est à peu près la même des deux côtés.
Porte-t-on la main sous l’acromion, on y trouve un vide assez considérable, et on peut y refouler le deltoïde. On ne peut sentir la saillie de la tête de l’humérus en appliquant la main sur le moignon de l’épaule. Au contraire, en dedans de la dépression sous-acromiaire, à travers le muscle grand pectoral un peu soulevé, et sous la clavicule, on sent une saillie très-dure, arrondie, qui remue lorsque l’on imprime des mouvements au corps de l’humérus; cette saillie est formée par la tête de cet os.
Le creux de l’aisselle est moins large qu’à l’état normal et paraît porté un peu en avant; si l’on y introduit les doigts, on le trouve dans le haut rempli par une éminence très-dure, qu’on ne peut sentir qu’avec peine, recouverte qu’elle est par les parties molles.
Il est évident que, dans ce cas, on a affaire à une luxation de la tête de l’humérus placée au-devant de la cavité glénoïdes au-dessous et un peu en dedans de l’apophyse coracoïde. Tel est du moins, d’après tous les faits indiqués ci-dessus, le diagnostic de M. Gerdy.
Le 5 au matin, on fait une première tentative de réduction. Une serviette pliée en plusieurs doubles est fixée au moyen de tours de bande sur le poignet du côté malade, de manière à former une anse à l’extrémité du membre. Dans l’anse de cette serviette on en passe une autre par laquelle on doit faire l’extension. Pour pratiquer la contre-extension, une alèze est passée sur la partie latérale de la poitrine, du côté malade, au-dessous de l’aisselle: une serviette, passée sur le haut de l’épaule malade, est ramenée obliquement par derrière et par devant la poitrine, sous l’aisselle du côté sain, en croisant l’alèze. Quatre aides font l’extension; ils tirent graduellement, sans résultat. La tête n’a pas sensiblement changé de place; le malade se plaignant vivement de douleur au poignet et sur la partie latérale gauche de la poitrine, on est obligé de cesser les manœuvres. On pratique immédiatement une saignée du bras de quatre palettes; on recommence les tentatives de la même manière, toujours sans résultat. Dans ces deux tentatives, les tractions ont été faites l’avant-bras étendu et le bras faisant un angle droit avec la poitrine. Nous devons dire qu’avant de pratiquer cette extension, M. Gerdy avait cherché à faire la réduction en portant le membre en haut, mais cette tentative avait été complétement inutile, à cause des douleurs que le malade ressentait au niveau de l’articulation scapulo-humérale; il avait été même impossible de faire faire au bras un angle de plus de 60 degrés avec l’axe de la poitrine.
Le malade reporté à son lit est très-fatigué, mais ne se plaint pas de son poignet ni de son épaule après que les appareils extensifs et contre-extensifs ont été enlevés.
Le 7, on fait une seconde fois des tentatives de réduction avec une moufle de deux couples de quatres poulies chacun. Le membre est dans la même position que dans la tentative précédente. Il forme avec la poitrine un angle presque droit; l’avant-bras est étendu sur le bras, le tronc est fixé au moyen d’une alèzé à un point solide. Cette tentative reste sans résultat. On recommence une seconde fois, on fait des tractions plus fortes... Mais M. Gerdy remarque sur la face interne du bras une corde fortement tendue qu’il attribue au nerf médian; le malade souffre beaucoup et se plaint d’engourdissement dans le membre; craignant la rupture du nerf médian, on cesse toutes tentatives et on les ajourne jusqu’à ce que des expériences aient été préalablement faites sur le cadavre.
Première expérience. — Le 7 mai, un cadavre d’un homme adulte est très-fortement fixé sur une table solide d’amphithéâtre. Une anse formée par plusieurs compresses est fixé au poignet, le bras fait avec la poitrine un angle presque droit rentrant en bas. L’avant-bras est étendu sur le bras; la moufle, de huit poulies en tout, est fixée au membre. Un aide tire graduellement et fortement. On sent au bout de quelque temps une corde très-forte à la face interne du bras, sans déchirure; on fait la dissection sur place, en maintenant le membre dans la même tension. Le nerf médian est très-fortement porté en dedans et excessivement tendu, l’artère humérale l’est beaucoup moins, cependant elle l’est plus qu’à l’état normal; le nerf radial n’a pas de tension bien forte, le nerf cubital est à peu près aussi tendu que l’artère humérale; la capsule paraît médiocrement tendue; il n’y a aucune rupture musculaire; les veines ne présentent rien de remarquable.
Deux aides continuent à tirer sur le membre, toujours au moyen de la moufle; le membre s’allonge un peu, la tension augmente. Un troisième aide ajoute ses efforts à ceux des deux premiers, le membre s’allonge encore, le nerf médian et en même temps les quatre compresses pliées en trois se déchirent subitement. On ne trouve à la dissection qu’une rupture du nerf médian; les autres nerfs du plexus brachial, le plexus brachial lui-même, l’artère et la veine humérales, n’ont éprouvé aucune lésion. De plus, il n’y a pas de déchirure musculaire, la moelle épinière est intacte.
Deuxième expérience. — Le 10 mai, le cadavre d’une femme de soixante-treize ans est fixé, comme dans la précédente expérience, à une table. Une anse formée par une forte corde est fixée autour du coude; l’avant-bras est fléchi sur le bras; les tractions d’un aide amènent une tension très-forte dans la partie supérieure du bras. Les aponévroses, le nerf cutané interne, le nerf radial sont fortement tendus, l’artère humérale l’est aussi très-fortement; le nerf médian l’est beaucoup moins que dans l’expérience précédente.
Sous l’influence des tractions de deux aides, on entend des ruptures s’accomplir profondément à la partie supérieure de la poitrine. Alors, à la dissection, le muscle grand pectoral est trouvé déchiré presque en entier dans son faisceau sternal; le muscle petit pectoral présente quelques petites déchirures, les nerfs et les vaisseaux thoraciques en offrent quelques autres.
Trois aides continuant à tirer sur le membre au moyen de la moufle, le petit pectoral se rompt complétement. et avec lui une partie des nerfs et des vaisseaux thoraciques; les autres parties sont très-fortement tendues. Quatre aides tirent alors sur le membre: il se fait de nouvelles solutions très-profondes, l’artère humérale se rompt au niveau des racines du nerf médian, l’écartement qui résulte de cette déchirure est à peu près de cinq centimètres; les nerfs circonflexe et cutané interne, des veines nombreuses sont également divisés. La capsule, les muscles du bras, les autres nerfs du bras sont très-fortement tendus, mais on n’y trouve pas de déchirure. Le scapulum s’étant enfin séparé de l’extrémité externe de la clavicule, on s’en tint là.
Ces expériences avaient été faites pour s’assurer 1° de l’influence des fractions violentes sur les différents tissus d’un membre, sur les muscles, sur les nerfs, sur les vaisseaux, sur les ligaments; et 2° de l’influence différente de l’extension, l’avant-bras étant étendu ou étant au contraire fléchi.
Elles prouvent que l’extension est capable de rompre des muscles, mais qu’ils ne se tendent pas aussitôt que les nerfs, lorsque le bras soumis à la traction est étendu dans l’articulation du coude et fait angle droit avec le tronc; que les nerfs tendus alors sont: d’abord le médian, puis le cutané interne, puis le cubital et le radial; que les vaisseaux brachiaux sont moins tendus que les nerfs; que, si l’extension est portée assez loin, le médian et le cutané interne se rompent les premiers, mais que la facilité avec laquelle on les distingue à travers l’épaisseur de la peau, pendant les efforts de traction, permet d’arrêter les efforts avant la rupture de ces nerfs; et que cette précaution est indispensable si l’on veut prévenir ce malheur ou seulement des tiraillements qui pourraient paralyser les fonctions des nerfs. Ces expériences ont également démontré qu’en faisant l’extension du bras, comme dans le cas précédent, mais après avoir pris la précaution de fléchir l’avant-bras à 20, 30 ou 40 degrés, les muscles partagent avec les nerfs les efforts des tractions; qu’ils se tendent ensemble, résistent ensemble et se déchirent ensemble; qu’on est toujours assez exactement averti de leur état de tension sur le cadavre, par la roideur qu’ils offrent à travers la peau; enfin, que l’on peut porter les efforts de traction plus loin sur le bras fléchi dans l’articulation du coude que sur le bras étendu dans cette jointure, parce que la traction est plus égale sur tous les organes, muscles, nerfs, vaisseaux, etc., du membre soumis à l’opération.
Après ces expériences, le 11 mai, nouvelle tentative de réduction: le tronc est fixé de la même manière qu’auparavant, mais on fait des tractions sur le bras seulement, l’appareil extensif étant appliqué sur le coude, et l’avant-bras fléchi sur le bras. Le malade accuse une douleur très-vive au point où es liens ont été appliqués, ainsi qu’au niveau de l’articulation scapulo-humérale; la tète de l’humérus ne change pas sensiblement de place: cette tentative est également infructueuse.
Le malade reste encore quelques jours à l’hôpital; il prend quelques bains, les mouvements de l’épaule sont chaque jour plus étendus; enfin le 18 il s’enfuit au moment où on se disposait à faire une dernière tentative.
Ce malade a-t-il bien dit la vérité sur la date de sa luxation? L’impossibilité où l’on a été de la réduire par les énergiques moyens que l’on a mis en usage permet d’en douter.
II
Table des matières
LETTRE A M. LE RÉDACTEUR DE L’EXPÉRIENCE SUR LA RÉDUCTION DES PHALANGES
Monsieur,
J’ai l’honneur de vous adresser la note que vous m’avez demandée sur la réduction si difficile des luxations de la première phalange du pouce et du gros orteil sur le dos du premier métacarpien et du premier métatarsien.
Si cette réduction est aussi difficile que le disent les auteurs, et que l’a dit tout récemment M. Biéchy dans votre journal, cela tient, je crois, surtout à ce que l’on emploie la méthode extensive. Le fait est que je n’éprouve point ces difficultés en me servant d’une autre méthode que je nomme impulsion directe, et qu’on pourrait appeler aussi méthode par glissement. Voici en quoi elle consiste: la première phalange du pouce ou du premier orteil étant luxée sur le dos du premier métacarpien ou du premier métatarsien, j’embrasse la main ou le pied avec les quatre derniers doigts des mains croisés les uns sur les autres, et les deux doigts indicateurs, en particulier, croisés sur la tête du métacarpien ou du métatarsien rendue saillante par le fait de la luxation; puis, appliquant les pouces derrière la phalange luxée, qui est renversée en arrière à peu près à angle droit, et qui repose sur le métacarpien ou sur le métatarsien correspondant par sa surface articulaire, je la repousse doucement et peu à peu jusque sur le cartilage de la tête. articulaire avec laquelle elle était unie auparavant. Lorsqu’elle y est parvenue, un mouvement de bascule imprimé à la phalange achève la réduction. Quelquefois je m’y prends d’une autre manière, mais j’agis toujours par le même mécanisme. Je saisis la phalange luxée avec le pouce d’une seule main ou avec les deux pouces réunis derrière cet os; puis, appuyant le côté radial du doigt indicateur sur la tète de l’os métacarpien ou métatarsien correspondant, j’attire doucement, en la faisant glisser sur l’os métacarpien ou l’os métatarsien, la phalange déplacée; et quand elle est revenue sur la courbure de leur tête articulaire, un mouvement de bascule réduit la luxation aussi facilement que par l’autre procédé.
C’est du moins ce qui m’est toujours arrivé dans les cas où j’en ai fait usage. Je me rappelle très-bien les avoir employés tous deux avec succès pour deux cas de luxation phalango-métatarsienne, en 1840 et 1842, à l’hôpital de la Charité, et pour un cas de luxation phalango-métacarpienne, à l’hôpital Saint-Louis, en 1838 ou 39. Pourquoi réussit-on si facilement par la méthode de glissement? C’est que, par des raisons de mécanique inutiles à exposer ici, il est plus aisé de faire glisser parallèlement l’une à l’autre deux pièces de bois liées ensemble par un ou plusieurs anneaux de corde, que de les écarter en tirant perpendiculairement ou obliquement sur les deux pièces.
J’ai encore eu recours avec avantage à la méthode par glissement pour réduire une luxation de la phalangine du doigt du milieu, dont la réduction est souvent aussi fort difficile. Comme je viens de retrouver ce fait parmi mes observations, je le publie tel que l’a rédigé l’interne qui me l’a remis et dont je regrette de ne pas me rappeler le nom.
Luxation en arrière de la seconde phalange du doigt médius sur la première. — Réduction facile. — Guérison.
Le 15 janvier 1841, il entra dans le service de M. Gerdy, salle Sainte-Rose, numéro 26, une femme âgée de quarante-huit ans, qui, la veille de son entrée à l’hôpital, s’était laissée tomber dans un escalier et avait descendu sur les reins tout un étage. Dans cette chute, la tête n’avait que légèrement porté sur les marches, aussi ne présentait-elle que des contusions fort légères. C’était surtout sur la main gauche que le poids du corps avait porté, et la malade se plaignait d’une douleur très-vive au niveau du doigt médius qui avait perdu la faculté de se mouvoir.
L’examen du lieu douloureux nous fit bientôt reconnaître à quelle espèce de lésion nous avions affaire. En effet, voici l’état dans lequel s’offrit à nous le doigt médius sur lequel se concentraient en grande partie les douleurs:
Il est plus court que dans l’état ordinaire, c’est-à-dire qu’au lieu de dépasser le bout des doigts indicateur et annulaire, il est au même niveau qu’eux; il offre une courbure assez marquée dont la convexité est tournée en dedans; son articulation phalango-phalanginienne est déformée de manière à présenter sur la face dorsale du doigt une saillie correspondant à la tête de la seconde phalange et surmontée en arrière d’une dépression assez profonde; sur la face palmaire existe une autre saillie qui correspond, elle, à l’extrémité antérieure de la première phalange et que limite en avant un sillon un peu moins profond que le précédent. Le doigt est légèrement fléchi, ses mouvements entre la première et la deuxième phalange sont impossibles, et quand on cherche à en produire, on rend beaucoup plus vives les douleurs. D’ailleurs, quelque effort qu’on fasse, on n’arrive point à rendre au doigt sa longueur normale. A tous ces caractères il était facile de reconnaître une luxation en arrière.
Le choix des moyens de réduction fournit à M. Gerdy l’occasion de nous montrer les avantages d’un procédé auquel il donne la préférence depuis longtemps. En s’y prenant, en effet, dans ces luxations, comme on le fait pour toutes les autres, c’est-à-dire en faisant la contre-extension sur la main ou l’avant-bras, et l’extension sur le doigt, rien n’est plus difficile à réduire qu’une luxation de cette espèce, probablement à cause du peu de prise qu’on a sur les parties: aussi cette femme avait-elle été soumise (au bureau central), pendant dix minutes, à des efforts de traction fort considérables, et cela sans le moindre résultat; tandis que la réduction devient très-facile de la manière suivante: M. Gerdy embrasse le doigt luxé entre l’indicateur et le pouce, de manière à ce que l’indicateur soit appliqué contre la tête de la première phalange, et le pouce sur la tête de la seconde; puis, par un mouvement en sens inverse de ces deux doigts, il cherche à faire glisser l’une sur l’autre les têtes articulaires, afin de les mettre en présence; et quand cela a été obtenu, il opère un mouvement de flexion brusque du doigt, pendant lequel il est ordinaire de voir la luxation se réduire; si une seule main ne suffisait pas, on pourrait faire usage des deux: c’est ainsi que les choses se passèrent chez notre malade, qui sortit guérie le 20 janvier, le doigt ayant été maintenu immobile à l’aide d’un petit bandage roulé.
Je regrette, monsieur le rédacteur, de n’avoir pas été aussi heureux pour les autres faits mentionnés dans ma lettre. Si j’avais pu mettre la main dessus, je me serais fait un plaisir de les rapporter en détail au lieu de me borner à les indiquer.
J’ai l’honneur, etc.
Paris, le 7 février 1843.
III
Table des matières
OBSERVATIONS ET RÉFLEXIONS SUR LE DÉPLACEMENT DE LA TÊTE DU FÉMUR
DANS LA FOSSE ILIAQUE EXTERNE ET L’ÉCHANCRURE SACRO-SCIATIQUE
Recueillies et publiées par E. BEAUGRAND, interne du service .
Il y a plusieurs espèces de luxations coxo-fémorales, et, comme nous le verrons plus loin, on peut en compter jusqu’à cinq. Il ne sera question ici que de la luxation en dehors et en haut, et de celle en arrière; un heureux hasard nous ayant permis d’en observer simultanément deux exemples fort curieux.
I. — LUXATIONS DE LA CUISSE EN HAUT ET EN DEHORS
OBSERVATION. — Le mercredi 6 juillet, on reçut d’urgence dans mon service le nommé IIuet (Jules), marchand ambulant, âgé de quarante-six ans, d’une bonne constitution, se plaignant d’une douleur très-vive dans la hanche gauche, avec impossibilité de mouvoir le membre de ce côté et de s’en servir pour la marche. Interrogé par nous, le lendemain matin 17, sur les causes de son mal, il nous rendit compte des circonstances suivantes. Quelques heures avant son entrée à l’hôpital, il traînait une petite voiture à bras chargée de légumes, lorsque celle-ci, ayant été heurtée par une charrette, fut renversée brusquement. Dans cette chute le brancard du côté gauche vint frapper avec force, de dedans en dehors, le genou correspondant, et porta le membre dans une adduction forcée. Huet fut jeté violemment à terre, et quand on le releva, les accidents ci-dessus mentionnés le décidèrent à se faire transporter à l’hôpital Saint-Louis.
Voici maintenant l’état dans lequel il était lorsque nous l’examinâmes:
Couché sur le côté droit; le membre inférieur de ce côté est légèrement fléchi pour offrir des points d’appui à celui du côté blessé. La cuisse gauche est fléchie sur le bassin, et la jambe l’est sur la cuisse. Le genou est porté en dedans ainsi que le pied. Mesurant comparativement les deux membres, nous trouvons à gauche un raccourcissement d’un pouce et quelques lignes. La fesse est tendue, saillante; son pli, en partie effacé, est remonté d’un pouce environ. Le grand trochanter se sent au-dessus du lieu qu’il occupe ordinairement. Il est aussi plus rapproché de l’épine iliaque antérieure et supérieure. Pour bien juger ces changements de situation, il faut en même temps examiner l’état des parties sur la hanche saine. L’épaisseur des muscles fessiers ne permet pas de sentir la tète du fémur. Les mouvements de flexion et ceux d’abduction sont presque impossibles. Le malade jette les hauts cris dès que le membre est porté dans ce sens. On peut, sans causer trop de douleur, ramener la jambe et la cuisse à une extension presque complète, et alors quelques tractions modérées étant exercées, elles n’occasionnent pas de souffrances bien vives, mais ne changent en rien les rapports du grand trochanter; il reste toujours à la même hauteur. Tout mouvement autre que celui par lequel la cuisse et la jambe étendues sont ramenées à une demi-flexion, est complètement impossible, et le membre tombe dans l’adduction et la rotation en dedans plutôt qu’il n’y est porté par l’influence de la volonté. A ces symptômes ajoutons l’absence de toute crépitation, et nous aurons acquis la certitude qu’il s’agit, non pas d’une fracture du col du fémur, mais d’une luxation de la cuisse dans la fosse iliaque.
Le malade avait été saigné la veille au moment de son entrée; nous pûmes donc tenter sur-le-champ la réduction.
Huet fut couché sur une table recouverte d’un matelas, et adossé à un pilier autour duquel on noua solidement un drap plié en cravate, passant sous le périnée du blessé. Un second drap, placé transversalement autour du bassin et fixé de la même manière, servait à maintenir la partie inférieure du tronc. Cela fait, j’appliquai les deux chefs d’une alèze pliée comme les précédentes, l’un sur la partie interne, l’autre sur la partie externe de la jambe et de la cuisse, de manière que les extrémités aboutissent à la partie la plus élevée du membre. Ces chefs furent maintenus à l’aide d’une grande bande roulée à partir du pied, et s’étendant au-dessus du genou jusqu’au quart inférieur de la cuisse. Les bouts du drap dépassant ce point furent rabattus sur les parties inférieures et renfermés sous de nouveaux circulaires. Les points d’action du lac extenseur se trouvaient de la sorte répartis sur la jambe, le genou et la partie inférieure de la cuisse.
Alors je fis pratiquer l’extension, non pas parallèlement à l’axe du corps, mais un peu obliquement en avant, tandis que je refoulais la tête du fémur dans le même sens, de manière à la rejeter dans sa cavité. Au bout d’un instant un choc se fit entendre. Les efforts d’extension aussitôt suspendus, nous examinâmes le membre, et nous reconnûmes qu’il avait repris ses rapports normaux. Les mouvements, impossibles l’instant d’auparavant, s’accomplissaient alors sans douleur, mais seulement avec un peu de gêne et de roideur.
Huet reporté dans son lit, on plaça entre ses jambes un coussin de balle d’avoine, et on les emmaillotta avec une bande de 5 aunes. La journée se passa parfaitement, seulement le malade n’urina pas, et le lendemain matin on fut obligé d’avoir recours à la sonde pour débarrasser la vessie. Malgré les lavements émollients et les bains de siége, cette rétention persista pendant les trois jours suivants. Le 22, l’émission commença à se faire, mais goutte à goutte d’abord; bientôt le jet devient plus fort, et le mardi 23 tout était rentré dans l’état ordinaire. Vers les premiers jours d’août, l’appareil fut enlevé, et le malade commença à marcher. Le 4 août, les forces étaient si bien recouvrées, qu’il put quitter l’hôpital, vingt jours après son accident.
La cause de cette espèce de luxation consiste dans l’adduction forcée du membre qui passe devant l’opposé en le croisant, et dans l’effort simultané du tronc pour se porter en bas, qu’il soit précipité par une chute ou par une violence quelconque.
Les auteurs, tout en convenant de la fréquence des luxations de la cuisse en haut en dehors, ont beaucoup insisté sur les nombreuses raisons qui les portaient à penser qu’elles devaient être plus difficiles à produire que les autres. Ainsi ils ont fait remarquer: 1° la saillie considérable de la cavité cotyloïde en haut et en dehors; 2° la plus grande épaisseur en ce point du ligament orbiculaire; 3° la résistance opposée par le ligament rond, qui, dans cette luxation, doit être rompu; 4° le peu d’étendue des mouvements d’adduction, dont l’exagération produit le déplacement; 5° la force et l’épaisssur des muscles fessiers, qui couvrent la partie supérieure et externe de la cavité cotyloïde et doivent faire obstacle à la sortie de la tête du fémur dans ce sens. Mais il ne suffisait pas d’examiner la disposition anatomique des parties, il fallait rechercher comment elles étaient mises en jeu, et ce qui se passait dans l’articulation lors de l’inclinaison de la cuisse en dedans; c’est ce que j’ai fait, et voici ce que j’ai observé . Lorsque l’on porte fortement le fémur en dedans, la tête de cet os glisse de bas en haut dans la cavité cotyloïde en tournant autour d’une ligne qui la traverserait d’avant en arrière et un peu en bas. Par ce mouvement, la tête du fémur entraîne en haut l’extrémité supérieure du ligament interarticulaire qui, retenu par en bas au bord même de la cavité cotyloïde, se tend bientôt et se redresse. Si le mouvement continue, elle repousse le fémur hors de sa cavité articulaire, à peu près par le même mécanisme qu’il en serait repoussé si l’on tendait, avec une force suffisante, une corde qui, fixée au bord de la cavité cotyloïde, la traverserait d’un côté à l’autre par le milieu de sa largeur... Le fémur ainsi chassé de sa cavité, le ligament interarticulaire et la partie supérieure de la capsule ligamenteuse coxo-fémorale sont obligés de soutenir le poids du corps, sans le secours tout-puissant du rebord supérieur de la fosse cotyloïde, et si alors l’action du poids du corps se trouve augmentée par la vitesse d’une chute, ces ligaments peuvent se rompre, et la luxation en haut et en dehors, en être la suite immédiate. Si, à ces premières observations sur le mécanisme des luxations en haut et en dehors, vous ajoutez que les mouvements d’adduction sont peu étendus, comparativement à ceux d’abduction, vous concevrez facilement qu’il doit se trouver plus de causes pour pousser la cuisse dans une adduction excessive, et dès lors vous comprendrez pourquoi les luxations du fémur en haut et en dehors sont moins rares que celles qui se font en haut et en dedans. De ces considérations il résulte clairement que le rebord supérieur de la cavité cotyloïde ne saurait être un obstacle, puisque le moindre effort d’adduction fait sortir la tête du fémur hors de la cavité, et, chose remarquable, que le ligament rond, loin de s’opposer au déplacement, est, au contraire, l’agent qui le produit.
Symptômes. — La tête du fémur, une fois sortie de sa cavité, est entraînée en haut et en dehors par l’action des muscles fessiers, et vient se placer à une hauteur plus ou moins considérable entre la fosse iliaque externe et ces masses charnues. Dans cette situation les muscles fessiers ont bien leurs attaches inférieures remontées, mais la tête du fémur qu’ils enveloppent les soulève et les distend, ce qui compense au moins en partie ce rapprochement de leur insertion. Il n’y a donc pas relâchement proprement dit, comme l’avance Boyer ; et, d’un autre côté, il n’y a pas non plus tiraillement, comme le veut Pouteau . Nous avons vu que chez notre malade le grand trochanter était tourné en avant et en dedans, et la tête du fémur en arrière; de cette situation de l’extrémité supérieure du fémur résulte une rotation générale du membre en dedans, c’est ce qui arrive toujours, et ce que les auteurs ont assez mal expliqué. Ainsi J. L. Petit prétend que cette position provient du relâchement des fessiers et de la contraction du triceps. Nous avons vu ce qu’il fallait penser de ce relâchement des fessiers; quant au triceps, les anciens nommaient ainsi, non pas le trifémororotulien, mais les trois adducteurs; or ces muscles ne sont pour rien dans les mouvements de rotation de la cuisse en dedans, ils ne peuvent produire que la rotation en dehors, et de plus, leur attache inférieure étant remontée et l’adduction en dedans persistant après la luxation, ils doivent être évidemment raccourcis et relâchés; car il faut à peine tenir compte ici de la quantité dont la ligne âpre s’est portée en dehors par suite de la rotation en dedans. M. Boyer convient qu’il est très-difficile de se rendre compte de cette situation, puisque les muscles rotateurs en dehors sont tendus et les rotateurs en dedans relâchés, et il cherche à résoudre la difficulté, en disant que la portion antérieure de la capsule articulaire qui n’a pas été rompue et qui, comme chacun sait, est très-résistante, relient en dedans le grand trochanter. Voici le véritable mécanisme de ce phénomène. La tête du fémur qui s’échappe par la partie supérieure et postérieure de sa cavité, glissant sur une surface osseuse inclinée en arrière et en dedans, suivra nécessairement la même direction. En outre, le grand trochanter se trouve placé entre deux puissances: l’une (ce sont les rotateurs en dehors) tend à l’entraîner en arrière; l’autre (ce sont les rotateurs en dedans) le tire dans le sens opposé. Or, pour qu’il obéît à la première, il faudrait que les rotateurs en dedans fussent déchirés et rompus, ainsi que la portion restée intacte de la capsule fibreuse, et les rotateurs en dehors ne l’emportent pas assez sur leurs antagonistes pour produire une pareille violence. Il restera donc maintenu en avant, et l’axe du col du fémur sera parallèle à la direction de la fosse iliaque externe.
Nous n’insisterons pas sur le diagnostic différentiel de cette luxation de la cuisse avec la fracture du col du fémur, on le trouve partout. Nous ferons seulement remarquer, relativement à la cause, que si le malade est tombé sur la hanche, accident qui détermine le plus souvent la fracture du col du fémur, cette chute a été le résultat d’une violente impulsion qui a porté la cuisse dans une adduction forcée; et, nous l’avons vu, l’effet de ce mouvement, quand il est exagéré, c’est de produire la luxation en haut et en dehors.
Le malade qui fait le sujet de cette observation nous a présenté une particularité assez curieuse: je veux parler de la rétention des urines. Hippocrate (t. I, lib. de Articulis, éd. de Haller, p. 385) avait mentionné cet accident en parlant des luxations en avant. Voici ses expressions: Et urina imprimis supprimitur aliquanto magis quam in aliis luxationibus. Il avait donc observé cette rétention dans d’autres cas; tous les auteurs qui ont écrit depuis ont répété la même remarque, et ce n’est que dans ces derniers temps que les chirurgiens, entre autres MM. Boyer et Sanson, l’ont révoquée en doute. Quant à nous, il nous suffira d’avoir constaté le fait sans chercher à l’expliquer. On voit du reste que ce phénomène s’est dissipé en quelques jours. Il ne doit donc inspirer aucune inquiétude.
La maladie a marché, comme cela a lieu dans toutes ces luxations réduites: la guérison a été parfaite en peu de jours.
Traitement. — D’après les procédés que nous avons mis en usage pour pratiquer l’extension chez ce malade, on reconnaît que nous n’avons pas suivi les préceptes donnés par les auteurs. Si nous consultons les ouvrages modernes et la pratique généralement suivie de nos jours, nous voyons que les Français recommandent d’appliquer le lacs extenseur autour des malléoles; tandis que les Anglais, suivant l’ancienne méthode, conseillent de l’attacher au-dessus du genou. Sur quelle raison est fondée cette divergence d’opinions? L’application de la force extensive sur l’os luxé lui-même a été professée de toute antiquité, sauf pourtant quelques exceptions, comme nous le dirons bientôt. J. L. Petit et Duverney l’avaient adoptée, et donnaient pour raison qu’appliquée plus loin, une partie de la force est perdue dans l’articulation intermédiaire. Pott , dans ses Remarques sur les luxations, exagère encore cet inconvénient. Enfin tel était le procédé généralement suivi dans le siècle dernier, lorsque Dupouy, membre de l’Académie royale de chirurgie, lut dans le sein de cette société célèbre plusieurs observations de luxations de la cuisse et du bras, dans lesquelles la réduction avait été obtenue avec une extrême facilité au moyen de l’extension pratiquée sur l’extrémité inférieure du membre qui s’articule avec l’os déplacé. Fabre se déclara partisan de la méthode de Dupouy, et expliqua les succès obtenus par ce chirurgien en disant que, lorsqu’on applique les puissances extensives sur le membre luxé, l’effort n’est pas immédiatement porté sur l’os, mais qu’il agit d’abord sur les muscles qui l’entourent sans s’attachera lui; de là ressortait une remarque qui ne pouvait pas échapper au célèbre partisan de l’irritabilité ; c’est que les muscles ainsi tiraillés devaient se contracter avec plus d’énergie et nuire ainsi à la réduction. Les fauteurs de la nouvelle méthode ont dit en outre qu’en attachant le lacs à l’extrémité inférieure du membre qui s’unit à l’os luxé, on agissait sur un bras de levier plus long: c’est une grave erreur; il n’y a point là de levier, mais seulement ce qu’en mécanique on appelle un couple. Ici deux forces, l’extension et la résistance des muscles attachés à l’extrémité de l’os, agissent en sens opposés aux deux extrémités d’une droite représentée par le membre à réduire et dans la direction de cette droite. Que les points d’application de ces forces soient rapprochés ou éloignés, leur action sera toujours la même; car, comme on le dit en statique, il n’y a pas de raison pour qu’il en soit autrement, ce qu’il faut, c’est que l’extension soit plus forte que les puissances musculaires qui lui sont opposées; c’est là la seule condition nécessaire.
Comme cela arrive presque toujours, les partisans d’une méthode exagèrent et ses avantages et les inconvénients de la méthode opposée . Ainsi on a eu raison de dire qu’en exerçant l’extension loin de l’os luxé, l’articulation intermédiaire devait être tiraillée; mais on a eu tort de prétendre que presque toute la force était employée à distendre ses ligaments; et, d’un autre côté, on n’a pas remarqué qu’en appliquant la force extensive au-dessus des condyles, le lacs ne portait que sur les portions tendineuses des muscles qui du bassin se rendent à la jambe, et dont la contraction ne saurait nuire aux efforts de réduction; mais que l’effort est transmis presque immédiatement à l’os.
Si l’on eût consulté les auteurs de l’antiquité, on eût vu qu’ils suivaient une méthode plus simple. Ainsi Hippocrate dit: Opportet non solum juxta pedem vincula alligata esse, sed etiam super genu quo non magis circa articulum sit deligatio in extensione quam circa coxce articulum. Paul d’Égine répète le même précepte. Nous avons fait plus encore en fixant le drap depuis les malléoles jusqu’au-dessus du genou; nous avons appliqué à l’extension passagère pour la réduction les préceptes posés par M. Boyer pour l’extension continue, et qui consistent à répartir les moyens d’action sur les plus larges surfaces possibles. Du reste, quant à la force elle-même, trois aides ont suffi, et la réduction a été obtenue en un instant et avec une très-grande facilité.
II. — LUXATION EN ARRIÈRE, CONSÉCUTIVE A UNE LUXATION EN ARRIÈRE ET EN HAUT
Nous allons actuellement passer à une observation curieuse sous plusieurs rapports, et surtout en ce qu’elle nous offre un exemple d’une lésion assez rare pour avoir été considérée comme imaginaire par beaucoup d’auteurs recommandables.
Bernard, âgé de trente et un ans, carrier, doué d’une vigoureuse constitution, était occupé, le 17 juillet 1834 au matin, à travailler dans un cavage, lorsqu’une grosse pierre plate se détacha de la voûte, tomba de champ le long de sa jambe gauche, et, se renversant sur lui, le heurta violemment à la partie externe du genou; le membre ayant été fortement porté en dedans par ce choc, Bernard fut jeté à terre. Retiré immédiatement par ses camarades, il s’aperçoit que la cuisse du côté blessé est raccourcie et notablement inclinée vers l’autre. On le transporte aussitôt dans sa demeure, et on fait venir un médecin: celui-ci, reconnaissant une luxation, tente la réduction d’après les moyens ordinaires: un craquement et un changement dans la situation font croire que la tête de l’os est rentrée dans sa cavité. Cependant le malade souffre encore beaucoup dans la hanche; il ne peut mouvoir son membre; ces accidents sont attribués à la contusion, et il est conduit à l’hôpital Saint-Louis. Vendredi 18 juillet, à la visite. — Bernard se présente à nous dans l’état suivant: il est couché sur le dos, mais un peu penché du côté droit; les deux cuisses à demi-fléchies sont rapprochées l’une de l’autre, de telle sorte que les genoux se touchent; toutefois on remarque que le genou gauche est porté en dedans, et que le bord interne de la rotule de ce côté appuie sur la partie latérale interne de l’articulation tibio-fémorale droite. Le pied ne participe pas à ce mouvement de rotation en dedans; en effet, la jambe, à partir du genou, s’éloigne à angle aigu de celle du côté opposé, et le pied repose sur son talon sans être incliné ni en dedans ni en-dehors. Mesuré dans cette situation à l’aide d’un lien qui, de l’épine iliaque antérieure et supérieure, allait se rendre à la partie la plus saillante du condyle externe du fémur, la cuisse malade présenta sur celle du côté sain une diminution de longueur d’un pouce environ. Les deux membres étant étendus ou presque étendus, car cette situation est excessivement douloureuse pour le malade, le raccourcissement paraît beaucoup moindre; il n’est alors que de quelques lignes. La fesse n’èst pas beaucoup plus saillante que celle du côté opposé ; elle l’est cependant d’une manière appréciable; mais les muscles ne sont pas dans ce degré de tension qui accompagne d’ordinaire la luxation en dehors et en haut. Le pli de la fesse est très-peu marqué, il est sensiblement remonté. Si l’on examine des deux côtés la situation du grand trochanter par rapport à l’épine iliaque antérieure et supérieure, on voit que du côté gauche il est plus haut et plus en arrière, mais de quatre à cinq lignes seulement. Chez une personne bien conformée, quand elle est debout, on observe en arrière du grand trochanter une fosse ovalaire dirigée verticalement, et dont on pourra voir la description dans mon Anatomie des formes, page 160. Quand la cuisse est fléchie, cette dépression s’efface par la tension de la peau de la fesse et le changement de situation du grand trochanter; mais en pressant avec les doigts là où elle existait, les tissus s’enfoncent avec facilité, et aucune éminence résistante ne vient se manifester sous les téguments. Ici, au contraire, on sent une saillie osseuse arrondie dont le volume ne semble pas égal à celui de la tête du fémur; mais l’épaisseur des parties qui la séparent de la main ne permet de la circonscrire que dans une portion très-peu considérable de son étendue.
Les mouvements communiqués au membre, hors ceux d’une légère rotation en dedans et la flexion de la cuisse, sont excessivement douloureux; la jambe même ne peut être entièrement étendue. Lorsque, en faisant beaucoup souffrir le malade, on est parvenu à étendre le membre, il le ramène lui-même dans a flexion, et, lorsqu’il le veut, l’empêche de retomber dans la rotation en dedans, mais bientôt les parties reprennent la situation que nous avons décrite plus haut.
L’ensemble des circonstances commémoratives et des symptômes observés, l’absence de toute crépitation, excluaient l’idée d’une fracture du col du fémur; on avait donc affaire à une luxation, et, comme l’indiquait la position des parties, à une luxation dans l’échancrure sacro-sciatique.
Restait une autre question à examiner: le déplacement était-il primitif, comme A. Cooper et Billard en ont donné des exemples authentiques, ou bien était-il consécutif, comme le veulent quelques chirurgiens (Boyer, Richerand, etc.), mais sans apporter à l’appui de leur opinion d’autres preuves que des raisonnements? Je crois que l’histoire de notre malade vient parfaitement confirmer cette seconde manière de voir et lui donner, ce qui lui avait manqué jusqu’à ce jour, l’autorité d’un fait. Examinons ce qui s’est passé chez Bernard: la cuisse gauche est portée dans une forte adduction, aussitôt raccourcissement et rotation du membre en dedans. Un médecin diagnostique une luxation, fait exercer par des personnes inexpérimentées (les camarades du blessé) des tractions sur la jambe; un craquement se fait entendre, et le membre a repris presque complétement sa longueur naturelle, mais il y a encore de la douleur et une impossibilité presque absolue d’exécuter certains mouvements. N’est-il pas très-probable 1° qu’une luxation en dehors et en haut, c’est-à-dire dans la fosse iliaque externe, s’est effectuée lors de l’accident; 2° que des tractions violentes ont entraîné en bas la tête du fémur, et que celle-ci, glissant sur le plan incliné situé derrière la cavité cotyloïde, sera venue se placer dans l’échancrure sacro-sciatique?
Une saignée de trois palettes et un bain sont ordonnés dans le but d’affaiblir le malade; le soir, vers les cinq heures, on procède à la réduction.
Le malade est couché sur le côté droit, sur une table couverte d’un matelas; une alèze pliée en forme de cravate embrasse transversalement le bassin par une anse dont la partie moyenne porte sur l’espace compris entre les deux épines iliaques, et dont les chefs vont s’attacher à un pilier situé à côté de la table et derrière le patient; une seconde alèze est placée comme la précédente, mais les bouts sont dirigés en bas et confiés à un aide qui doit maintenir le bassin immobile pendant les manœuvres de l’extension. Prenant un troisième drap, j’en applique les chefs le long de la face interne et de la face externe de la cuisse de sorte que les extrémités aboutissent, l’une au niveau du grand trochanter, l’autre jusqu’au périnée; ces chefs sont assujettis autour de la moitié inférieure de la cuisse par un bandage roulé bien serré, commençant au-dessus du genou; les extrémités du drap qui s’étendent, comme nous l’avons dit, jusqu’à la partie supérieure du membre, sont rabattues sur les circulaires, et fixées à l’aide de nouveaux tours de bande. La partie moyenne de l’alèze forme ainsi au-dessous du genou une anse sur laquelle les aides doivent tirer pour pratiquer l’extension. Tout étant disposé de la sorte, je me plaçai à genoux sur le lit, afin de diriger les efforts et de favoriser la réduction en agissant sur la tête du fémur pour la refouler dans sa cavité. Les tractions furent exercées modérément et graduellement par trois aides, non pas dans la direction du déplacement, mais presque perpendiculairement à l’axe du corps; bientôt un craquement se fait entendre, on cesse les efforts, et le membre est examiné de nouveau. On voit alors que la tête du fémur s’est rapprochée de la cavité, mais qu’elle n’y est pas encore rentrée; on la sent plus distinctement derrière le grand trochanter; les mouvements sont encore très-douloureux; de nouvelles tentatives dirigées de la même manière amènent promptement et avec très-peu d’efforts un heureux résultat: un choc cette fois est parfaitement entendu, et les manœuvres, cessées sur-le-champ, permettent d’examiner le membre qui présente alors toutes les conditions d’une situation normale.
Le malade est recouché, les jambes sont maintenues comme chez notre premier malade. Au bout de neuf jours, les mouvements s’exécutent avec facilité ; il peut se lever et marcher soutenu sur une béquille; enfin, le 5 août, il sort parfaitement guéri.
On sait que, depuis J. L. Petit, un assez grand nombre d’auteurs ont nié l’existence de la luxation en arrière, et ici se présente une question assez importante à examiner, c’est de savoir si les chirurgiens qui ont traité ce sujet ont bien tous entendu la même chose dans la description qu’ils ont donnée.
Hippocrate , qui en parle longuement, donne pour signes principaux: 1° la flexion extrême de la cuisse et de la jambe, avec impossibilité presque absolue de les étendre, surtout si la lésion est récente; 2° le raccourcissement du membre, et cela, dit-il, pour deux causes, et quod non extenditur, et quod ad natum carnem elapsum est; 3° la saillie que fait la tête du fémur à la partie postérieure des fesses. D’après des symptômes si clairement indiqués et ses deux mots sur le sens du déplacement, on voit qu’Hippocrate voulait parler de cette luxation en arrière dans laquelle la tête du fémur est portée sur le bord de l’échancrure sacro-sciatique: l’identité de ces détails avec les observations de sir A. Cooper, Billard et la nôtre, ne peuvent laisser le moindre doute à cet égard. Celse, Galien, Paul d’É gine, les Arabes, les auteurs du moyen âge, tous ont tracé une description éalquée sur celle du père de la médecine, et en parlent comme d’une luxation rare, mais possible.
A. Paré , tout en disant que l’épaisseur du sourcil cotyloïdien en arrière doit rendre le déplacement difficile en ce sens,. l’admet cependant, et lui assigne les mêmes caractères que les autres écrivains. Il faut arriver à J. L. Petit pour trouver une dissidence marquée entre ce chirurgien et ceux qui l’ont précédé ; il nie formellement la possibilité de la luxation en arrière, et n’en donne même pas les symptômes. Duverney, qui écrivit peu de temps après Petit, croit à l’existence de cette lésion ; mais, d’après quelques expressions assez vagues, «la tête du fémur se porte sur la paroi de la tubérosité de l’ischion», et, d’après les signes qu’il donne, un peu d’alongement quand le malade est couché, il semblerait que cet auteur a voulu parler de la luxation en arrière et en bas, qui n’est pas celle dont les anciens nous ont transmis la description. Après Duverney, B. Bell est, je crois, le premier qui ait désigné d’une manière précise ces luxations en bas, quand il dit: «Je pourrais y joindre (aux quatre espèces des auteurs) la luxation directement en bas.» Quelques lignes plus loin, il avoue ne l’avoir jamais observée; il croit seulement qu’elle pourrait se rencontrer. Quant à la luxation en arrière, il la regarde comme fort rare; il pense que si elle avait lieu, elle aurait pour caractère l’allongement du membre: du reste, il n’a jamais vu que le déplacement sur le trou ovalaire. Remarquons en passant que ce chirurgien a été longtemps sans croire aux luxations de la cuisse , et l’on sait, d’après A. Cooper , qui le tenait de Cline, que S. Sharp n’a jamais voulu en admettre l’existence.
Arrivons à notre époque: Boyer, dont l’autorité est d’un si grand poids pour tout ce qui touche aux maladies des os, ne pensait pas que cette luxation fût possible primitivement; il se fondait sur la disposition anatomique du bourrelet cotyloïdien déjà mentionné par A. Paré, et l’impossibilité d’une flexion de la cuisse assez considérable pour produire ce déplacement. Suivant lui, on ne pouvait le rencontrer que succédant à une luxation en dehors et en haut, dans laquelle la cuisse déplacée serait, par une cause quelconque, fléchie et portée en dedans. Sa description diffère aussi de celle d’Hippocrate et des auteurs qui l’ont suivi. En effet, il considère comme symptôme l’allongement du membre; plus tard il revient sur cette assertion. Je lis dans son Traité des maladies chirurgicales , «que, si cette Luxation se rencontrait, la cuisse serait plus courte, plus longue, ou de même longueur que l’autre, suivant que la tête du fémur serait au-dessus, au-dessous ou au niveau de la cavité cotyloïde.» M. Richerand partage complètement les opinions de M. Boyer.
A sir A. Cooper appartient donc, parmi les modernes, l’honneur d’avoir mis hors de doute la possibilité d’un déplacement en arrière. Dans un premier mémoire sur les luxations en général et sur celle de la cuisse en particulier, il donne l’histoire de la luxation en arrière, spécifie parfaitement son siège, qu’il fixe dans l’échancrure sacro-sciatique, et lui reconnaît pour symptômes ceux que décrivaient les anciens. Dans un second mémoire , il cite plusieurs observations fort curieuses de cette lésion, et qui viennent confirmer tout ce qu’il avait avancé précédemment. Depuis, Billard, en France, inséra dans les Archives un fait absolument semblable à ceux mentionnés par Cooper, mais dont il semble n’avoir pas eu connaissance. Dans tous ces cas, la luxation fut primitive, et, dans les cas où la cause est indiquée, on voit qu’elle a agi en fléchissant brusquement la cuisse sur le tronc, en même temps que le membre était porté dans l’adduction. Ainsi , c’est un homme pesamment chargé qui, ayant mis son pied dans un creux, eut le genou porté en dedans, tandis que le corps tomba avec violence en avant. Ailleurs , c’est un cavalier dont le cheval se renverse et qui a la jambe prise sous sa monture, tandis que le reste du corps était retenu par un tertre, etc., etc.
A côté de l’observation de Billard s’en trouve une fort curieuse de luxation directement en bas, recueillie par M. Ollivier, et la seule, à ma connaissance, que la chirurgie possède jusqu’à ce jour. Quant à la luxation directement en arrière, dont parle M. Sanson et dont l’histoire aurait été, suivant lui, éclairée par MM. A. Cooper et B. Travers, il y a, ce me semble, erreur de la part de l’écrivain français. Sir A. Cooper n’a observé de luxations que dans l’échancrure sacro-sciatique, et il fait remarquer fort judicieusement que sur le squelette, cette échancrure étant un peu au-dessus de la cavité cotyloïde, le déplacement qui s’y produit doit être nommé en arrière et en haut, et non en arrière et en bas, comme le veulent beaucoup de pathologistes (Petit, Boyer, Richerand, etc.). Ces détails historiques, peut-être un peu longs, m’ont paru indispensables pour bien déterminer ce que l’on devait entendre par les mots luxation en arrière des anciens, et luxation en arrière et en bas des modernes, qui s’appliquent à la même maladie.
Quels sont les rapports contractés par la tête du fémur dans sa nouvelle situation? Sir A. Cooper les établit ainsi d’après une autopsie qu’il eut occasion de faire. Le ligament capsulaire était rompu dans sa partie antérieure et postérieure, le ligament rond était rompu aussi. La tète du fémur reposait sur un muscle pyramidal, sur le bord de l’échancrure sacro-sciatique, par dessus le ligament de ce nom. Le grand trochanter était plutôt derrière que devant la cavité cotyloïde.
Dans le cas rapporté par Billard, les désordres étaient beaucoup plus graves: ainsi, outre une contusion excessive, la tête du fémur était passée sous le tendon du pyramidal qu’elle avait soulevé et qui croisait le col; plusieurs muscles voisins étaient déchirés; mais il faut dire que le sujet était tombé le long d’un rocher d’une hauteur de cent vingt pieds.
Passons actuellement à l’examen des symptômes présentés par ce malade; trois méritent de fixer notre attention: la rotation du membre en dedans, la flexion de la cuisse et de la jambe, et le raccourcissement.
1° Les auteurs qui ont décrit cette luxation sans l’avoir vue, ont prétendu que la cuisse devait être fortement portée en dedans. Or, chez Bernard et chez ceux dont l’histoire a été publiée par M. Astley Cooper, cela n’avait pas lieu. En effet, la tête du fémur étant logée dans une fosse assez profonde derrière la cavité cotyloïde, le grand trochanter est moins incliné en avant que dans la luxation en dehors et en haut, sans que toutefois le col soit perpendiculaire à l’os des iles. Il est en même temps peu éloigné de sa situation ordinaire, et dès lors le faisceau antérieur du ligament capsulaire n’est pas tiraillé comme dans la luxation que nous venons d’indiquer; enfin, le petit trochanter étant tourné un peu en arrière et porté dans le même sens, les muscles psoas, iliaque et pectiné sont tendus, et, par leur action, diminuent l’effet des puissances qui tendraient à porter le membre dans la rotation en dedans.
2° La cuisse était fléchie assez fortement sur le bassin, et cela pour différentes raisons. D’abord, dans toute luxation, l’inclinaison du membre doit avoir lieu du côté opposé à celui où s’est portée la tête de l’os, parce qu’alors les muscles auteurs de cette inclinaison agissent moins obliquement, et ici ce sont surtout le triceps et le droit antérieur. De plus, comme nous venons de le dire, les psoas, iliaque et pectiné, muscles fléchisseurs, ayant leurs attaches éloignées, doivent agir nécessairement. Quant à la flexion de la jambe, elle est causée par les muscles demi-tendineux, demi-membraneux, biceps, allongés par la flexion même de la cuisse. Ce n’est d’ailleurs qu’avec douleur pour le malade qu’on peut parvenir à étendre la jambe.
3° Si l’on se rappelle ce que nous avons dit de l’observation de Cooper sur la situation de l’échancrure sacro-sciatique par rapport à la cavité cotyloïde, on comprendra pourquoi il y a un peu de raccourcissement au lieu de l’allongement mentionné par les auteurs modernes. Un fait nous a paru assez singulier, au premier aspect, chez notre malade; le membre, mesuré lors de la flexion, paraissait raccourci de plus d’un pouce; placé dans le degré d’extension que l’on pouvait obtenir, on trouvait à peine un demi-pouce de diminution. Nous mesurions à partir de l’épine antérieure et supérieure de l’os des iles; or la tête du fémur est, dans cette luxation, et par suite de la flexion de la cuisse, plus reculée et plus haute que cette éminence; on doit donc trouver une diminution de longueur qui n’est qu’apparente et qui cesse quand le membre est étendu.
Pronostic. — Le danger, dans cette affection, varie suivant le degré de violence de la cause qui y a donné lieu. Ainsi, le sujet de Billard ayant fait une chute terrible, mourut sur-le-champ, et l’auteur prend occasion de ce fait pour avancer que cette luxation est très-grave, s’accompagne de désordres extrêmes, de ruptures musculaires, d’épanchements sanguins, etc. Billard s’est trop hâté de conclure, et les observations de sir A. Cooper démontrent surabondamment ce que l’on aurait pu prévoir a priori, c’est-à-dire que, quand la cause n’agit pas avec trop d’énergie, le déplacement n’est pas compliqué d’accidents plus formidables que dans les autres luxations de la cuisse.
Traitement. — Dans les réflexions qui accompagnaient notre première observation, nous avions dit que les forces extensives devaient être appliquées sur les plus larges surfaces possibles, et nous avions mis ce précepte en usage en répartissant les puissances de l’extension depuis le pied jusqu’au-dessus du genou; ici nous avons agi sur la partie inférieure seule de l’os luxé. Est-ce par oubli du précepte posé par nous? Non; mais, on le sait, dans la pratique on doit être esclave des indications individuelles ou spéciales; or, pour que l’extension puisse être appliquée depuis les malléoles jusqu’au-dessus des condyles, il faut que la jambe puisse être étendue sur la cuisse. Nous avons vu plus haut que cela était très-douloureux pour le malade, et nous en avons trouvé la cause dans l’allongement qu’éprouvent les fléchisseurs de la jambe lorsque la cuisse est forcément placée dans la position fléchie. C’est d’ailleurs ce que chacun peut éprouver sur soi-même en essayant d’étendre la jambe sur la cuisse, celle-ci étant préalablement rapprochée du tronc en avant. Ce fait, digne de remarque, était bien connu d’Hippocrate lorsqu’il dit, en parlant des personnes atteintes d’une luxation en arrière: Hi crus extendere non possunt neque juxta aгticulum clapsum neque ita valde circa poplitem... Illud tamen super intelligere oportet; est enim commodum et magni faciendum et plerisque ignotum, quod neque sani articulum, circa poplitem extendere non possunt, si non simul extendant circa inguen ...
Ainsi, règle générale, toutes les fois que la jambe ne pourra être étendue sur la cuisse luxée, appliquez l’extension sur l’os luxé lui-même. Néanmoins, si la réduction exigeait trop d’efforts, on se servirait avec avantage du membre inférieur fléchi comme d’un levier coudé, comme cela se pratique sur l’avant-bras dans la réduction des fractures de l’humérus.
Dans quelle direction les tractions doivent-elles être exercées? Les auteurs disent de tirer dans le sens du déplacement, et de faire parcourir à la tête de l’os un chemin opposé à celui qu’il a dû suivre pour s’éloigner de sa cavité ; on pourrait peut-être plus exactement formuler les préceptes de réduction, en disant que les efforts doivent être dirigés de manière que la tête de l’os suive précisément la direction d’une ligne qui passerai par le centre de la cavité de réception. Ainsi, chez notre malade, nous avons fait tirer presque perpendiculairement à l’axe du corps, et nous avons vu la tête du fémur située en arrière et un peu au-dessus de la cavité cotyloïde, venir s’y jeter d’elle-même: il n’a pas été besoin, comme le conseille A. Cooper, de passer une serviette sous l’extrémité déplacée pour la soulever et favoriser son retour; quelques pressions d’arrière en avant sur le grand trochanter ont suffi pour obtenir ce résultat.
Résumé. — I. Nous ne reconnaissons que cinq espèces de luxations de la cuisse, pour lesquelles nous proposons les dénominations suivantes: 1° luxation en dehors et en haut, luxation iliaque; 2° luxation en avant et en haut, ou luxation suspubienne; 3° luxation en avant et en bas, luxation sous-pubienne; 4° luxation en arrière, luxation sacro-sciatique; 5° luxation directement en bas, luxation ischiatiqae.
II. La luxation sacro-sciatique est primitive ou consécutive.
III. Elle est caractérisée 1° par une faible rotation du membre en dedans; 2° par la flexion de la jambe et de la cuisse; 3° par un raccourcissement de quelques lignes.
IV. Dans l’application des forces extensives, il faut avoir égard à la possibilité de fléchir le membre qui s’articule inférieurement avec celui qui est déplacé.
V. Les efforts de réduction doivent avoir pour but de faire suivre exactement à la tête de l’os la direction d’une ligne passant par le centre de la cavité de réception.
IV
Table des matières
REMARQUES SUR LES LUXATIONS DE LAVANT-BRAS ET SUR CELLES DE LA JAMBE
Recueillies et publiées par E. BEAUGRAND, interne du service
I. — LUXATIONS DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU RADIUS EN AVANT
La luxation de l’extrémité supérieure du radius en avant est niée généralement sur l’autorité de nos auteurs classiques les plus recommandables; cependant plusieurs chirurgiens en ont cité des observations authentiques. D’autres l’ont décrite, mais peut-être plutôt d’après le raisonnement que d’après l’expérience.
Aux faits que la science possède déjà, nous allons en ajouter un nouveau; mais nous jetterons auparavant un coup d’œil rapide sur les premiers. L’ensemble de ces faits nous permettra de tracer une esquisse de cette maladie. Rouyer (voyez plus bas l’historique) parle d’une femme qui, tombant d’un lieu élevé, eut une luxation du radius en avant, et il ne donne pas d’autres détails .
A. Cooper en cite huit observations dont quatre lui sont propres. Ces observations sont très-peu détaillées. La cause est indiquée d’une manière générale pour toutes. Cet accident arrive, dit-il, dans les chutes sur la main, le bras étant dans l’extension. Dans presque tous les cas, l’accident affecta des adultes. Voici, au reste, le sommaire de ces observations:
1° Sir A. Cooper, étant étudiant à l’hôpital de Saint-Thomas, vit une femme sur laquelle M. Cline essaya inutilement de réduire une luxation du radius en avant.
2° Le même fut appelé par M. Balmann pour voir un jeune garçon (lad) atteint du même accident, et qui fut pendant une heure et quart soumis à des tentatives de réduction, mais sans succès.
3° Il réussit mieux auprès d’un coiffeur qui s’était luxé le radius. Le blessé s’étant évanoui pendant l’examen du membre, sir A. Cooper profita de cette circonstance, et réduisit l’os en plaçant le coude sur son pied, tandis qu’il exerçait des tractions sur l’avant-bras.
4° On obtint le même succès sur un autre malade que l’on fit placer sur un sofa, le bras appuyé sur le dos de ce meuble, tandis que l’on tirait sur la main sans agir sur le cubitus; en quelques minutes l’os reprit sa place.
5°, 6° et 7°. Ces observations sont dépourvues de détails.
8° M. Tyrrel a communiqué à sir A. Cooper quelques détails relativement à un tailleur qui, depuis sept à huit mois, portait une luxation du radius non réduite; les mouvements étaient redevenus assez faciles.
En résumé, la réduction ne fut obtenue que trois fois.
M. Willaume a donné l’histoire très-détaillée d’un enfant de sept ans qui, dans une chute sur la main, éprouva l’accident dont nous parlons. La maladie fut reconnue à la déformation de l’articulation et à la présence de la tète du radius au pli du coude. On le réduisit avec assez de facilité.
A la suite du mémoire de M. Willaume se trouve une note du rédacteur des Archives qui rapporte qu’un de ses collaborateurs éprouva dans son enfance une lésion semblable et encore à l’occasion d’une chute: cette luxation ne fut pas réduite.
Enfin, plus récemment encore, M. Dugès a inséré dans le Journal hebdomadaire de médecine un mémoire sur quelques cas notables de luxations et de fractures, dans lequel il rapporte (page 196) trois nouveaux exemples de la luxation dont il s’agit.
OBSERVATION 1re. — Un enfant de trois ans est tiré avec violence par la main droite: douleur vive, immobilité de l’avant-bras, qui est fléchi et en supination presque complète; pronation empêchée. — Réduction au moyen de l’extension sur la main inclinée vers le bord cubital; claquement au moment de la rentrée de la tête osseuse.
OBSERVATION 2e. — Une femme accouche dans une voiture; son enfant roule à ses pieds et se luxe le radius; l’enfant étant mort, le diagnostic fut vérifié par l’ouverture.
OBSERVATION 3e. — Un autre enfant du même âge que le premier eut, dit M. Dugès, le poignet luxé par la même cause, la réduction fut obtenue. Un quatrième cas, dont les détails ne nous ont pas été transmis, a été communiqué à M. Dugès par le frère de Béclard; il s’agissait encore d’une luxation analogue chez un très-jeune enfant. Voici maintenant celui que nous avons observé.
Rolet, âgé de huit ans, jouait, le 5 octobre, avec quelques autres enfants, dans une charrette vide. Ayant voulu sauter à terre, son pied heurta contre la roue, et il tomba en avant. Tout le poids de son corps porta sur la main droite qu’il avait étendue pour préserver sa tête. Il sentit immmédiatement une douleur dans tout l’avant-bras, et ce membre devint, dès lors, incapable d’exécuter le moindre mouvement. On conduisit le blessé sur-le-champ à l’hôpital Saint-Louis. A son arrivée, l’avant-bras est très-légèrement fléchi sur le bras, et la main dans une demi-pronation. La direction du radius semble changée; il se porte directement en haut, vers le milieu du pli du bras; l’ensemble des muscles qui s’insèrent à la tubérosité externe de l’humérus ne fait pas, comme de coutume, une saillie arrondie en dehors du pli du coude; toute cette masse charnue s’est portée en dedans et augmente le diamètre antéro-postérieur de l’avant-bras; le toucher fait reconnaître, au-devant de l’articulation cubito-humérale, une éminence osseuse, lisse et polie, qui se continue avec le radius, dont nous avons signalé la direction vicieuse; en outre, au sommet de cette éminence on peut parfaitement constater avec le doigt l’existence de la dépression centrale qui caractérise l’extrémité supérieure du radius. A de pareils symptômes, il est impossible de ne pas reconnaître une luxation de l’extrémité supérieure du radius, en haut et en avant; une mobilité et une crépitation manifestes, un peu au-dessous de la partie moyenne du cubitus, dénotent suffisamment une fracture de cet os. Nous procédons sur-le-champ à la réduction. Pour cela, le petit malade ayant été mis sur son séant, un aide saisit l’humérus un peu au-dessus du coude, et le maintint immobile; un second aide s’empara de la main, qu’il ramena à une supination modérée, et sur laquelle il exerça des tractions médiocres, en même temps qu’il l’inclinait vers le bord cubital. Profitant de ces efforts, je refoulai avec les deux pouces la tête du radius en arrière et en dehors, tandis que mes doigts fléchis soutenaient la partie postérieure de l’articulation et prenaient sur elle un point d’appui. Bientôt, l’os déplacé parut avoir repris ses rapports naturels; mais, au moment de sa réduction, nous n’entendîmes pas le choc signalé par les auteurs. L’appareil ordinaire des fractures de l’avant-bras fut appliqué, avec la précaution de mettre sur l’extrémité supérieure du radius, et en avant, une petite compresse pliée en plusieurs doubles et destinée à prévenir un déplacement consécutif, en augmentant la pression d’avant en arrière. Cette observation, jointe à toutes celles que nous avons déjà citées, ne doit, je le pense, laisser aucun doute sur la possibilité d’un déplacement de l’extrémité supérieure du radius en avant. Il me reste maintenant à examiner les causes, les symptômes, les variétés que cette affection peut offrir, les moyens de la distinguer des lésions qui pourraient la simuler, et enfin à poser les indications curatives qu’elle présente
Causes. — On a depuis longtemps signalé l’enfance comme prédisposant aux luxations, tant à cause de la faiblesse des ligaments à cette époque de la vie, que du peu de fragilité des os qui se déplacent plutôt que de se rompre. Cette remarque générale est-elle applicable aux cas dont il s’agit? Si nous tenons compte de l’âge dans les seize observations indiquées plus haut, nous voyons que, dans huit cas, l’accident est survenu chez des enfants. Du reste, presque toujours il a été déterminé par une chute sur la main.
Les auteurs qui rejettent l’existence de la luxation en avant disent que quand on tombe sur la paume de la main, celle-ci étant en pronation, le radius se trouve dirigé, par rapport à l’humérus, de bas en haut et d’avant en arrière, et que dès lors la luxation, quand elle arrive, aura toujours lieu dans ce dernier sens: il y en a effectivement des exemples. Toutefois l’expérience paraît avoir démenti cette supposition; et en effet, pour qu’il en fût ainsi, il faudrait que l’avant-bras restât fléchi. Si, au contraire, il se trouve étendu lorsqu’on tombe sur la main, ne sera-t-il pas possible que l’effort agisse de manière à étendre brusquement et davantage l’avant-bras, ou mieux encore à le renverser et à le fléchir en arrière? alors le radius ne pourrait il pas glisser d’arrière en avant et se luxer? N’est-il pas très-probable que les choses se passent ainsi, et que tel a été le mécanisme de la luxation dans les cas que nous avons rapportés? Peut-être d’ailleurs la contraction violente et instantanée du biceps brachial y a-t-elle concouru, Je ne rappellerai pas l’opinion de sir A. Cooper, qui explique le mécanisme de cette luxation par une sorte de rebondissement qu’éprouverait la tête du radius en pressant brusquement sur l’extrémité supérieure du cubitus. Une pareille supposition n’est véritablement pas admissible. D’autres chirurgiens, Léveillé, Delpech, MM. Richerand, Marjolin, etc., qui admettent le déplacement dont nous parlons, prétendent qu’il est produit dans des mouvements de supination forcée. Il est facile de voir que les faits publiés jusqu’à ce jour ne sont nullement d’accord avec cette opinion. Mais quel que soit, au reste, le mécanisme des luxations en avant, les exemples que nous avons rappelés et celui que nous venons de rapporter avec détail ne laissent aucun doute sur la possibilité de cette espèce de luxation.
Caractères anatomiques. — Il est probable que dans cette affection, et particulièrement dans le cas que nous avons eu sous les yeux, le ligament antérieur de l’articulation était rompu seulement au-devant de la tête du radius, ainsi que la capsule synoviale; que le ligament latéral externe était dirigé en avant avec le ligament annulaire accompagnant le col de l’os; mais que ces ligaments n’étaient point rompus ou ne l’étaient qu’en partie; que la tête du radius devait soulever l’extrémité inférieure du biceps, repousser en dedans l’artère brachiale et les branches qui en naissent; enfin que la synovie dut s’échapper en partie de l’articulation, et quelques gouttes de sang y pénétrer.
Symptômes. — Examinons successivement les différents symptômes offerts par notre petit malade. 1° La main était dans une demi-pronation. Cette attitude s’est rencontrée la même dans les différents cas que nous avons rapportés, et au premier coup d’œil on voit là une contradiction avec ce qu’ont écrit MM. Delpech, Marjolin et d’autres, qui ont considéré la supination comme signe en quelque sorte pathognomonique de cette maladie; mais en y réfléchissant, la difficulté s’éclaircit bientôt. En effet, dans l’état ordinaire, lorsque l’avant-bras repose par son bord cubital sur un plan horizontal, et qu’on l’abandonne à son poids, la main tombe en pronation, le pouce vient s’appuyer sur le plan de sustentation, et l’on ne peut, sans un effort musculaire, tenir le pouce relevé, et le membre dans l’attitude qu’on a nommée demi-pronation. Or, dans le cas actuel, le malade gardait cette position sans que sa volonté y prìt part. Il y avait donc, par suite du déplacement, obstacle à la pronation et tendance à l’attitude contraire; cela résulte d’ailleurs d’une loi générale des luxations; savoir, que le membre est incliné dans le sens inverse de celui où s’est fait le déplacement. 2° L’avant-bras était très-légèrement fléchi sur le bras. La flexion ne peut être portée très-loin, car alors la tête du radius vient arc-bouter devant et contre l’extrémité inférieure de humérus, et s’oppose à ce que l’avant-bras puisse être rapproche du bras au delà de certaines limites. Ce fait est néanmoins contraire à la loi ou au fait bien plus général que je viens de rappeler; car, d’après cette loi, il devrait, y avoir extension. Mais s’il n’y a pas extension, il y a du moins possibilité d’étendre et impossibilité de fléchir l’avant-bras comme d’habitude. 3° Le radius suivait la direction d’une ligne qui, de la partie externe du poignet, se rendait au milieu de l’articulation huméro-cubitale, et là se faisait sentir son extrémité. Le malade étant très-maigre, les parties osseuses étaient très-faciles à reconnaître; mais je crois que, sur un sujet chargé d’embonpoint, et surtout chez les femmes dont les membres sont arrondis, le déplacement pourrait peut-être devenir difficile à constater. 4° J’en dirai autant de la déformation que présente l’articulation huméro-cubitale. Sensible chez une personne maigre, ce signe serait moins appréciable dans les circonstances que nous venons de citer. Il y avait en outre chez notre malade fracture du cubitus. On sait que dans ces fractures le ligament supérieur doit à son mode particulier d’union avec l’humérus de ne point être porté dans l’espace interosseux; le fragment inférieur seul peut l’être. Mais ici, suivant toutes les probabilités, le cubitus n’a été rompu que lorsque le radius luxé a laissé porter sur lui tout le poids du corps. Par suite de ce déplacement primitif, le radius se trouverait déjà entraîné en dedans; le fragment inférieur de l’os fracturé a pu conserver sa position naturelle.
Diagnostic. — Quelles sont les lésions avec lesquelles cette luxation pourrait être confondue? 1° L’accident ayant eu lieu chez un enfant, il était permis de croire à un décollement de l’épiphyse supérieure qui serait restée embrassée par l’anneau ligamenteux, tandis que l’effort musculaire en aurait arraché le corps de l’os pour le porter en avant et en dedans. Le peu d’épaisseur des parties molles qui recouvraient le radius permettait de reconnaître chez Rolet la forme de la tête radiale; mais sur un sujet très-gras on n’aurait pour signe différentiel que la hauteur moins considérable à laquelle on sentirait l’extrémité de l’os déplacé. A cela on peut ajouter que la flexion de l’avant-bras sur le bras pourrait être ici portée plus loin que dans la luxation. En tous cas, l’erreur ne serait pas nuisible, car l’indication est toujours la même. 2° Une fracture du col du radius par cause indirecte est très-rare, surtout chez un enfant. Toutefois cet accident n’étant pas complètement impossible, il est bon de le prévoir. S’il arrivait, le fragment inférieur serait aussi porté en dedans, mais son extrémité répondrait moins haut que dans le cas de luxation. Si le sujet était maigre, on pourrait sentir des inégalités, et en refoulant le fragment en dehors et lui faisant exécuter quelques mouvements, on percevrait la crépitation, signe certain de la fracture. Le pronostic n’offre ici rien d’alarmant; il est subordonné à l’état de simplicité ou de complication de l’accident. Cependant on doit craindre de ne pas pouvoir réduire la luxation, comme le démontrent plusieurs des observations citées par sir A. Cooper. Mais ici, il faut le dire, et cette circonstance est importante à noter, il s’agissait d’adultes, tandis que dans tous les autres cas c’étaient des enfants.
Traitement. — 1° Réduction. — Les uns, à l’exemple de Duverney , veulent qu’on porte la main dans la supination; les autres (Léveillé , Richerand) disent qu’il faut la placer dans la pronation. Du reste, tous s’accordent à prescrire de presser avec le pouce sur la tête déplacée. Cette divergence d’opinion sur le premier point vient de ce que les seconds considèrent la luxation comme le résultat d’une supination forcée, et croient que le membre, après l’accident, reste dans la supination vicieuse qui a produit le déplacement; mais nous avons vu qu’il n’en est rien. Il y a plus: dans l’observation publiée par M. Willaume , la réduction ne put être obtenue par le second moyen, tandis qu’elle le fut avec une extrême facilité en portant la main dans la supination; mais à ces manœuvres on doit en joindre une autre, qui a pour but de diminuer l’action du biceps et du rond pronateur, c’est de fléchir légèrement l’avant-bras sur le bras, et enfin de pratiquer l’extension sur le radius seul, en inclinant la main vers le bord cubital. C’est à l’aide de ces moyens combinés que nous sommes parvenu sans peine à faire rentrer la tête du radius dans sa place accoutumée.
Pour maintenir la réduction, on peut, dans le cas de luxation simple, appliquer sur l’extrémité du radius une compresse graduée que l’on fixe à l’aide d’un bandage spiral, et le bras est tenu dans la demi-flexion à l’aide d’une écharpe. Dans les cas où il y a complication, il faut nécessairement subordonner les manœuvres à l’urgence des circonstances présentes.
Historique. — Hippocrate revient à plusieurs reprises sur les luxations du coude, dans le Traité des fractures d’abord, puis dans celui des Articles, et enfin dans le Mochlique, mais sans distinguer les cas dans lesquels le radius s’est seul déplacé. Celse ne parle que des déplacements des deux os ou du cubitus seul, et Galien , dans ses commentaires sur Hippocrate, n’ajoute rien aux considérations du père de la médecine sur les luxations du coude. On trouve quelque chose de plus satisfaisant dans le livre d’IIéliodore, sur les machines, transmis jusqu’à nous par Oribaze , et qui fait regretter plus vivement la perte de ses autres écrits. Nous lisons au chapitre XIV, intitulé de Cubito et Radio, les passages suivants dont le sens ne saurait être un instant douteux: Moretur per se cubitus interdum loco et rursus per se radius diducitur, lis modis quo in opere de articulis declaravimus.
Quelques lignes plus bas, il ajoute: Sin radius in priorem PARTEM convertatur, expedit premendo et circumducendo impellere, quemadmodum ostendimus ubi utrumque os in priorem partem elapsum ponebccmus: exquisitos autem reponendi modos in opere de articulis exposuimus. Héliodore connaissait donc parfaitement la luxation du radius en avant. Quant à Paul d’Égine, il ne fait que copier Hippocrate et Celse. Avicenne avait bien reconnu que les deux os de l’avant-bras pouvaient se luxer séparément, et même il avait remarqué que cet accident arrivait plus rarement au radius et qu’il était accompagné de moins de difformité . Parmi les arabistes, G. de Salicet ne dit presque rien de la lésion qui nous occupe; il n’en est pas de même de Guy de Chauliac , qui reproduit à peu près le passage d’Avicenne. Vigo lie traite que des dislocations des deux os. Tagault , dans ses généralités sur les luxations, établit une distinction suivant que l’os tombe de son lieu (exarthrema), ou qu’il s’en écarte seulement, par exemple, le radius du cubitus (parathrema). A. Paré , Fabrice d’Aquapendente , ne nous donnent rien de curieux à noter sur ce sujet. J’en dirai autant de Verduc , et même de J. L. Petit , qui rejette comme impossible l’écartement des deux os de l’avant-bras. Il faut arriver à Duverney pour voir la question traitée avec détail; il cite plusieurs auteurs voisins de son époque, qui avaient reconnu la luxation du radius seul, et signale, comme cause de cet accident, une extension violente ou une chute; mais il ne parle pas du transport de l’os en avant. La luxation qu’il décrit n’est qu’une luxation incomplète du radius sur l’humérus; car il pense que les deux os de l’avant-bras sont trop fortement unis ensemble pour pouvoir être complètement disjoints. En 1786, Rouyer présenta à l’Académie royale de chirurgie un mémoire sur le diastasis, qui fut couronné la même année, et dans lequel il rapporte quatre cas de luxation du radius en avant. Ce mémoire n’est point imprimé, du moins à ma connaissance. Le même chirurgien publia, en 1818, une notice dans laquelle il donne un extrait de son mémoire, et qui contient une description bien faite sous le rapport symptomatologique. Mais déjà Léveillé , Delpech et Richerand avaient décrit, comme s’observant dans la pratique, le déplacement en avant; ils lui avaient assigné pour cause une supination forcée, et pensaient que le membre restait dans cette position. Cependant, dit Delpech, on a vu le membre dans l’attitude contraire, ce qui l’étonne beaucoup. Nous avons fait voir plus haut que ce que Delpech croyait une exception était le cas le plus commun. Dans le même temps, Boyer niait l’existence de cette luxation et ne voulait reconnaître que celle en arrière. Contradictoirement à cette opinion, M. Willaume publia, dans les Archives, l’observation dont nous avons parlé, qu’il accompagne de réflexions extraites en grande partie de la notice de Rouyer. Mais l’ouvrage dans lequel la question se trouve le plus largement développée, c’est le traité de Sir A. Cooper, On dislocations and fractures: seulement on regrette que les observations rapportées par l’auteur soient aussi incomplètes. Après tant d’auteurs qui mentionnent cette maladie et apportent leurs preuves à l’appui, je suis étonné que M. Sanson, dans l’article si complet d’ailleurs qu’il a publié dans le Dictionnaire en quinze volumes, adoptant l’opinion de Boyer, ne veuille admettre que la luxation en arrière. Je terminerai par une remarque générale sur les luxations: c’est qu’il est impossible de fixer a priori des limites aux déplacements des os, et, en effet, on rencontre à cet égard les désordres les plus bizarres et les plus inexplicables.
Luxations latérales du radius. — Hors une observation citée dans le Traité des fractures et luxations de sir A. Cooper , je ne connais pas, dans les auteurs, d’exemple de luxation latérale du radius.
Voici le cas rapporté par le chirurgien anglais:
M. Freeman a montré à sir A. Cooper un homme de trente-cinq ans qui, à l’âge de douze ans, fut emporté par son cheval, et heurta violemment du coude contre un arbre, tandis qu’il portait en avant son bras fléchi pour préserver sa tête. L’olécrane fut brisé, et le radius luxé en dehors et en haut du condyle externe de l’humérus. Quand le bras est fléchi, la tête du radius dépasse l’humérus. Cet individu peut se servir de son bras, mais la flexion et l’extension ne peuvent être effectuées complétement.
Il y a quelque temps, le hasard m’a offert un cas semblable à la consultation de l’hôpital Saint-Louis, et je regrette vivement que le malade qui me l’a présenté ait manqué à la promesse qu’il m’avait faite de revenir me voir. Voici ce que mon souvenir me retrace de ce fait: L’accident est arrivé dans l’enfance, je crois, à l’occasion d’une chute. Depuis lors le radius est resté en dehors de l’articulation. Quand l’avant-bras est fléchi, la tête du radius fait une saillie considérable en dehors de l’épicondyle; et non-seulement le doigt peut sentir et apprécier les formes de la capsule qui termine le radius, mais même la peau conserve habituellement en ce point une dépression qui s’est moulée sur la tête de l’os déplacé. Les mouvements de flexion et d’extension s’exécutent avec facilité, le malade n’est nullement gêné par cette conformation vicieuse de l’articulation du coude.
Tout incomplet qu’il est, ce fait m’a paru assez intéressant pour devoir être publié à la suite de ceux qu’on vient de lire.
II. — LUXATIONS DE LA JAMBE
La luxation de la jambe en avant est une affection tellement rare, que plusieurs auteurs modernes en donnent une description qui paraît plutôt fondée sur le raisonnement que sur l’observation. Le fait que je vais rapporter est le premier que j’ai rencontré ; et nous verrons, en terminant, que plusieurs auteurs anciens l’ont nié positivement.
Les observations qui existent déjà dans la science se trouvent éparses dans plusieurs ouvrages et me semblent peu connues Je ne crois donc pas hors de propos d’en rapporter ici quelques-unes, afin de les comparer à la nôtre et d’en tirer quelques conséquences générales.
1° Sir A. Cooper, auquel on doit tant d’observations intéressantes sur les maladies des os, rapporte, dans ses Essais de chirurgie , l’histoire un peu trop abrégée d’un homme qui entra à l’hôpital de Guy avec une luxation du tibia en avant et une fracture compliquée de l’autre jambe. Les signes étaient les suivants: élévation du tibia et abaissement du fémur qui était porté un peu en arrière. Le fémur exerçait une telle pression sur l’artère poplitée, que l’on ne sentait pas battre la tibiale antérieure sur le pied. La rotule et le tibia étaient portés en avant. La réduction eut lieu avec une grande facilité, et à peine fut-elle obtenue que les battements reparurent dans les divisions de l’artère poplitée.
On lit dans les Archives générales de médecine , que M. Duvivier présenta, en 1829, à l’Académie de médecine, un officier supérieur des gardes-du-corps, qui, l’année précédente, avait fait une chute de cheval et s’était luxé le genou de telle sorte que le tibia était en devant et en dehors du fémur: la réduction fut facile. On ne dit pas comment elle fut faite. Le blessé guérit parfaitement, sauf un peu de gêne dans les mouvements de flexion, qui persistait encore à l’époque où cette observation fut rendue publique.
Je trouve dans le même recueil le fait suivant, emprunté à une thèse soutenue par M. Garnier à la faculté de Montpellier. Un jeune homme étant sur le pont d’un bâtiment pendant une manœuvre, eut la cuisse violemment frappée par un câble qui se roidit brusquement. On l’examina sur-le-champ, et on reconnut que le genou était déformé. La jambe était immobile, un peu raccourcie, et le pied dans sa rectitude naturelle. Mobilité de la rotule en tous sens, et de chaque côté de cet os dépression marquée. Les extenseurs de la jambe étaient relâchés, et les fléchisseurs au contraire fortement tendus. Les condyles faisaient en arrière une saillie bien marquée. La réduction n’offrit aucune difficulté, et fut suivie de douleurs légères que calmèrent des fomentations émollientes et le changement de la position droite du membre en la situation demi-fléchie. Au bout de dix jours le blessé put faire quelques pas sans soutien étranger, et un mois après il marchait facilement, quoique le genou fût encore un peu roide.
OBSERVATION. — Le 4 décembre est entré dans mon service le nommé Régnier, charpentier, âgé de trente-six ans, homme doué d’une vigoureuse constitution et d’un tempérament pléthorique.
Le jour même, dans la matinée, il travaillait au quatrième étage, à la cage d’un escalier; en passant sur des charpentes, chargé d’une grosse pièce de bois, le pied lui manqua, et il fut précipité de cette hauteur dans un escalier de cave. La tête ne porta pas, il ne perdit pas connaissance, mais il ne put se relever, et sentit immédiatement une douleur aiguë et une tension très-forte dans l’articulation du genou gauche. Transporté aussitôt à l’hôpital Saint-Louis, nous l’examinâmes soigneusement, et voici ce que nous reconnûmes:
La jambe gauche était d’un demi-pouce plus courte que celle du côté opposé, et légèrement fléchie en arrière. En palpant l’articulation, il était facile de constater que le tibia avait subi un double déplacement, et qu’il s’était porté en avant et en dedans du fémur. Ainsi, la tubérosité interne du tibia était saillante à la partie antérieure interne, à tel point qu’on pouvait, en déprimant la peau, plonger la main dans la cavité articulaire qui reçoit le condyle interne du fémur, et toucher l’épine supérieure du tibia. La tubérosité externe était cachée sous le tendon de la rotule et sous la rotule elle-même; le condyle interne tendait violemment le faisceau des muscles internes du jarret, dont il était recouvert, et la main ne pouvait en apprécier exactement les formes. Le condyle externe, moins reculé en arrière, tendait aussi très-fort le biceps et la tête correspondante du jumeau. — L’épine antérieure du tibia, la facette triangulaire qui la surmonte, et le tendon rotulien, étaient tellement saillants en avant, que je pris d’abord l’éminence qu’ils formaient pour la rotule; mais je reconnus bientôt que celle-ci était immédiatement au-dessus, couchée obliquement sur la surface supérieure du tibia, entre cette extrémité et le fémur, où elle se trouvait retenue par les muscles extenseurs de la jambe, bridés eux-mêmes par l’aponévrose fémorale. Au-dessus et en dehors du genou existait un gonflement œdémateux très-considérable; le mollet était également altéré dans ses formes.
Le malade ne pouvait fléchir la jambe, et y ressentait une douleur sourde, qui s’exaspérait dès qu’on voulait lui faire exécuter le moindre mouvement. Le diagnostic ne pouvait offrir de difficulté ; le tibia était luxé en avant et en dedans du fémur, mais incomplétement dans ce dernier sens; ainsi, la tubérosité interne dépassait le condyle correspondant du fémur, et la tubérosité externe était en rapport avec la gorge qui sépare les condyles.
Outre ce grave désordre du côté du genou, le malade présentait encore une fracture de côtes que je mentionne ici seulement, et qui n’a rien offert de bien remarquable dans sa marche. Je reviens donc à ce qui fait le sujet de cet article. Le malade avait été apporté à midi, et presque sur-le-champ une cinquantaine de sangsues furent appliquées sur le genou, et de plus une forte saignée fut pratiquée. A cinq heures du soir, nous procédâmes à la réduction. Un lacs fut solidement fixé à la partie inférieure de la jambe, jusqu’aux tubérosités du tibia, afin de répartir les puissances extensives sur les plus larges surfaces possibles. Trois aides devaient exercer des tractions à un signal donné, d’autres maintenaient le blessé immobile dans son lit. Tandis que les personnes chargées de ce soin pratiquèrent l’extension, je refoulai l’extrémité supérieure du tibia en bas et en arrière et en dehors; alors un craquement se fit entendre, et le genou ayant repris sa forme naturelle, nous fûmes convaincus que la réduction s’était effectuée. Les manœuvres ne causèrent pas une douleur très-violente au malade, et tout fut d’ailleurs bien promptement terminé (compression du genou et lotions froides sur le bandage). La nuit fut très-calme.
Le lendemain matin à la visite, le malade put, à notre grand étonnement, soulever seul le membre blessé : il n’y éprouvait pas la moindre douleur. Il en fut de même des jours suivants. Deux autres saignées furent encore faites pour calmer quelques accidents, survenus du côté de la poitrine. Le 19 décembre, quinze jours après l’accident, il essaya de marcher, mais sa jambe était encore trop faible pour le soutenir. Aujourd’hui 25 décembre, il se lève et marche très-facilement, le genou conserve à peine un peu de faiblesse.
Causes. — Pour que la luxation du tibia en avant soit produite, il faut que la partie inférieure du fémur soit fortement portée en arrière, tandis que le tibia est entraîné en sens contraire ou retenu en place. C’est qui est arrivé chez le malade de M. Garnier. Comment le déplacement a-t-il eu lieu chez notre sujet? Il est impossible de le déterminer d’une manière précise, puisqu’il ignore complètement les circonstances de sa chute.
Symptômes. — 1° Raccourcissement du membre, — Ce phénomène s’explique naturellement par la position des parties déplacées. Il est peu marqué. Cependant il est noté par sir A. Cooper et M. Garnier. Dans notre observation, il y avait à peu près une différence d’un demi-pouce entre les deux membres.
2° Flexion du membre en arrière. — Elle était très-faible; cette position du membre n’a pas été bien indiquée par les auteurs, et pourtant elle a dû se présenter dans les différents cas que nous avons cités. On en comprendra aisément la raison si l’on se rappelle la loi que nous avons déjà signalée à plusieurs reprises sur la direction des os luxés, et l’état de tension extrême des muscles fléchisseurs. Aussi je ne conçois guère comment la jambe pourrait être fléchie sur la cuisse de manière à former avec elle un angle saillant en arrière, ainsi qu’on l’a prétendu.
3° Immobilité du membre. — Nous avons pu constater que, contradictoirement à l’opinion de MM. Boyer, Sanson, etc., la jambe était immobile sur la cuisse; la même chose s’est rencontrée dans l’observation de M. Garnier, et probablement dans les autres; car, pour que la jambe fût mobile sur la cuisse, comme le veulent les auteurs que je viens de citer, il faudrait que tous les ligaments, et même les insertions tendineuses, fussent déchirés et rompus, et nous verrons plus loin que le désordre n’est pas aussi grave qu’on l’a pensé.
4° Déformation du genou. — La présence de l’extrémité supérieure du tibia au-devant des condyles du fémur amène nécessairement une grande déformation du genou. Quand le gonflement n’est pas trop considérable, on peut apprécier avec toute la rigueur possible la forme des parties déplacées, et dès lors reconnaître exactement l’étendue et la nature du déplacement; c’est ce qui nous est arrivé.
5° Déplacement. — Le tibia n’est pas toujours porté seulement en devant; il se trouve dans certains cas entraîné en même temps, soit en dedans, soit en dehors. Notre observation et celle de M. Duvivier le démontrent.
6° Sir A. Cooper a noté un accident assez curieux el que j’ai pu constater sur mon malade; je veux parler de la pression éprouvée par l’artère poplitée, qui détermine la suppression des battements dans ses divisions. Du reste, ce phénomène n’a aucune valeur comme signe diagnostique.
7° La douleur n’a pas été aussi violente qu’on pourrait le penser; elle s’exaspérait et devenait très-forte quand on essayait de faire exécuter au membre quelques mouvements; mais à l’état de repos elle était tolérable.
Diagnostic. — Je ne vois guère que la fracture du fémur immédiatement au-dessus des condyles qui puisse simuler la luxation du tibia en avant. Dans cette fracture, les muscles jumeaux et poplité font basculer le fragment inférieur sur la surface articulaire du tibia, portent son extrémité supérieure dans le creux du jarret, et déforment le genou. Il serait donc possible, au premier abord, de se méprendre; il serait possible aussi de confondre une luxation avec une fracture, si l’on y regardait avec peu d’attention, surtout avec l’idée qu’ont beaucoup de chirurgiens de l’impossibilité d’un déplacement complet du tibia en avant. On pourra éviter l’erreur, si l’on fait attention que dans la fracture les surfaces articulaires sont encore en contact; et dès lors, saisissant fortement les condyles de manière à les maintenir immobiles, on pourra faire exécutera la jambe des mouvements de flexion et d’extension, mécaniquement impossibles dans la luxation. Si l’état des parties le permet, on sentira à travers la peau, dans le creux poplité, les inégalités de la surface de la cassure; une extension médiocre et quelques pressions exécutées d’arrière en avant sur l’os déplacé pourront le ramener au niveau du fragment supérieur, et alors la crépitation ne pourra laisser aucun doute sur la véritable nature de l’accident. Enfin la rotule est saillante dans la fracture, et couchée obliquement sur l’extrémité supérieure du tibia dans le cas de luxation.
Il serait impossible de confondre la luxation en avant avec celle en arrière; le volume des éminences osseuses déplacées s’oppose à toute méprise de ce genre.
État des parties. — Sir A. Cooper est le seul à ma connaissance qui nous ait transmis des détails d’anatomie pathologique sur cette affection. Dans un cas de luxation du tibia en avant, compliquée de lésions graves des parties molles, et pour lequel on pratiqua l’amputation, le chirurgien anglais reconnut une déchirure du muscle gastro-cnémien externe; le nerf sciatique, l’artère et la veine poplitée, les ligaments latéraux et croises n’avaient pas été blessés. Mais ici le déplacement n’était pas complet; le condyle externe du fémur était seul passé derrière le tibia.
Chez notre malade, l’inspection des parties faisait aisément connaître quels étaient les rapports nouveaux qu’elles affectaient, et il était facile de voir, comme nous l’avons exposé plus haut, que l’extrémité supérieure du tibia était située en avant et en dedans du fémur. D’un pareil désordre devait nécessairement résulter: 1° une déchirure du ligament latéral interne; 2° au moins une violente distension de l’externe; 3° une déchirure de l’aponévrose fémorale en dedans et en dehors; 4° une rupture, ou peut-être seulement un tiraillement des ligaments croises. Cependant il n’est guère possible que l’interne ait pu conserver sa continuité : et enfin distension des vaisseaux et nerfs poplités. L’artère était comprimée à tel point que ses battements n’étaient plus perceptibles au jarret.
Pronostic. — Lorsqu’on examine l’articulation du genou, on est frappé de la force, du nombre et de la disposition particulière des moyens d’union dont l’ensemble est admirablement disposé pour la solidité et pour les mouvements que la jambe doit exécuter sur la cuisse. Aussi n’est-il pas étonnant que certains chirurgiens aient regardé comme si graves les luxations complètes du genou, qu’ils n’ont pas craint de proposer l’amputation comme seule et unique ressource à laquelle on devait avoir promptement recours si l’on ne voulait voir survenir une inflammation terrible, la gangrène, etc., etc. C’est ainsi que J. L. Petit, Duverney, Heister lui-même, quoique l’observation si connue qu’il rapporte eût du le désabuser, posent en principe l’ablation du membre dans les luxations complètes du tibia sur le fémur. Depuis, Boyer, tout en citant les faits empruntés à Lamotte et à Heister, persiste à regarder cette affection comme excessivement grave. D’après les exemples que nous avons rappelés au soutenir des chirurgiens, il n’est plus permis de proposer un moyen aussi extrême. Faisons toutefois une réserve pour tous les cas que cite A. Cooper , et dans lesquels l’articulation était ouverte et les parties molles déchirées et contuses. Quant aux dangers consécutifs, ils sont ceux des lésions articulaires, et déjà Fabrice de Hilden avait remarqué que les contorsions des articulations donnaient lieu à des caries quelquefois mortelles. C’est ce que l’expérience démontre chaque jour. Il faut donc engager les malades à ne pas fatiguer l’articulation lésée, et à porter une genouillère ou une bande compressive pendant quelque temps.
Traitement. — Je m’arrêterai fort peu sur la réduction; elle n’offre rien de particulier; ce que nous avons dit plus haut de la manière dont nous l’avions obtenue suffit pour faire comprendre ce qu’il convient de faire en pareil cas. Après la réduction et pour prévenir l’inflammation, la compression et des compresses résolutives froides fréquemment arrosées furent appliquées sur le genou. De la glace, si l’on en avait à sa disposition, serait très-bonne, employée d’une manière permanente pendant plusieurs jours. Quant à l’amputation proposée comme seul moyen de sauver le malade dans le cas de luxation complète, nous venons de voir ce qu’il fallait en penser.
Historique. — L’histoire de cette luxation offre ceci de curieux que presque tous les auteurs anciens ont contesté son existence; il faut pourtant en excepter Celse , qui, tout en admettant seulement les déplacements latéraux et en arrière, rapporte que Megès a vu et guéri un malade atteint de luxation en avant. La raison que ces écrivains donnaient pour nier la possibilité de cette lésion, c’est l’obstacle qu’y opposait la rotule. A. Paré admet le transport du tibia en avant, mais il le croit fort rare. J. L. Petit ne croit guère aux luxations complètes, et il porte sur elles le plus fâcheux pronostic. Plus exagéré encore, Duverney les regarde comme imaginaires. Admises et reconnues dans ces derniers temps, ce n’est qu’avec la plus grande réserve, et en quelque sorte conditionnellement, que Boyer les décrit, qu’il en trace les symptômes. Cet exposé, joint à ce que nous avons dit plus haut, suffit pour montrer combien l’histoire des maladies des os et surtout celle des luxations a besoin de faits el de recherches pour arriver à cette apogée à laquelle plusieurs personnes la croient parvenue.
V
Table des matières
RECHERCHES SUR L’ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES TUMEURS BLANCHES
Recueillies et publiées par le docteur E. BEAUGRAND .
On pourrait remplir toute une bibliothèque en réunissant les nombreux écrits qui ont été publiés sur les tumeurs blanches, el cependant cette importante question offre encore des points à éclaircir ou à confirmer.
Je n’ai point ici l’intention de tracer une histoire complète des tumeurs blanches, mais seulement de donner sur les désordres locaux qui les caractérisent des documents plus exacts que ceux qui se rencontrent dans les auteurs, et notamment sur l’état des cartilages; je dirai quelque chose de leur durée, de leurs terminaisons, de leur pronostic, enfin je parlerai du traitement qui m’a le mieux réussi, et qui m’a fait obtenir des succès que l’on n’aurait pas osé espérer d’après la gravité du pronostic généralement porté sur ces affections; je terminerai par quelques réflexions sur l’époque à laquelle doit être pratiquée l’amputation.
Anatomie pathologique. — Nous allons successivement examiner avec soin l’état des différents tissus qui composent l’articulation, en procédant de dehors en dedans.
1° Tissu cutané. — Pendant les premiers temps, la peau ne présente pas de changement; lorsque la tuméfaction est devenue plus considérable, elle est tendue, lisse, luisante, offrant parfois de la rougeur et une chaleur anormale pendant les exacerbations douloureuses si communes dans cette maladie. A une époque plus avancée, lorsqu’il se forme des abcès dans le tissu sous-jacent, l’enveloppe cutanée prend une couleur rouge livide dans le point correspondant à la phlegmasie; bientôt elle s’amincit et se laisse perforer par inflammation ulcérative. Souvent toute la circonférence de la jointure est parsemée d’ouvertures fistuleuses communiquant avec des clapiers purulents; tantôt ces orifices sont larges, à bords minces, rouges et renversés en dedans, tantôt munis de bourgeons charnus, saillants, et quelquefois même exubérants au point de constituer des végétations fongueuses. Enfin, chez certains sujets scrofuleux et à une période extrême, la peau peut offrir de larges ulcérations entourées de bords décollés et amincis qui laissent facilement circuler et passer un stylet d’une ouverture à l’autre. Souvent enfin, à côté des ulcérations, on voit des cicatrices plus ou moins récentes qui révèlent les différentes phases par lesquelles la maladie a passé.
2° Tissu cellulaire. — Au niveau de l’articulation, le tissu cellulaire est dense, ferme, souvent à l’état lardacé ; ici très-consistant, là très-friable. Ces altérations s’observent surtout dans les points où le tissu cellulaire est en rapport avec les ulcérations cutanées ou bien avec les trajets fistuleux: de la face interne de ceux-ci naissent souvent des fongosités plus ou moins exubérantes, qui viennent faire saillie à l’extérieur. Dans certains points aussi on voit se former sous la peau une sorte de tissu érectile dont la mollesse simule la fluctuation; si l’on vient à plonger le bistouri au niveau de ces parties ramollies, il n’en sort que du sang en assez grande quantité. Quelquefois le tissu cellulaire sous-cutané est infiltré d’une matière épaisse jaunâtre qui lui donne l’aspect d’une gelée tremblante. Tantôt la forme de l’altération est partout la même, il y a homogénéité dans l’état anatomo-pathologique; tantôt les différentes formes que nous venons de décrire se trouvent réunies. A une certaine distance de la jointure malade on ne trouve plus qu’une infiltration œdémateuse qui disparaît plus ou moins loin.
3° Tissu fibreux. — Aponévroses. — Elles sont ordinairement intactes, ce n’est guère que dans les tumeurs blanches fort anciennes qu’on les voit épaissies, devenues plus ou moins friables et se confondant avec le tissu cellulaire; elles participent quelquefois alors à cet état gélatineux que nous avons indiqué plus haut.
Tendons. — On les trouve assez rarement ramollis; le plus peuvent ils conservent leur consistance et leur aspect normal; les gaines celluleuses qui les entourent sont au contraire infiltrées et notablement altérées dans leur texture.
Ligaments. — Ils sont enveloppés de tissu cellulaire gélatiniforme, rouge, enflammé. Eux-mêmes, à une période avancée de la maladie, ou plutôt, si les désordres ont commencé par le tissu osseux, eux-mêmes, disons-nous, sont ramollis, infiltrés, à peine rouges, et se laissent déchirer avec facilité.
4° Membrane synoviale. — L’absence de rougeur sur les cartilages articulaires semblerait prouver, contre l’opinion de certains anatomistes, que la synoviale ne se prolonge pas sur ces cartilages; mais j’ai vu, à mon grand étonnement, la synoviale s’étendre en languette irrégulière jusque sur eux. C’est surtout sur les parties latérales qu’on la voit offrir ces altérations. Là elle est rouge, boursouflée, doublée d’un tissu cellulaire qu’infiltre une sérosité sanguinolente. Enfin, lorsque la maladie existe depuis longtemps, que les désordres sont très-considérables, il est fort commun de n’en plus trouver que quelques débris flottants encore attachés aux ligaments.
5° Cartilages. — Tous les auteurs qui ont écrit sur les tumeurs blanches ont beaucoup insisté sur l’état pathologique des cartilages articulaires; ils ont tous parlé d’ulcérations, de ramollissement, etc., de ce tissu. Voici ce qu’une observation attentive et longtemps continuée à l’hôpital Saint-Louis, dans lequel on reçoit tant de maladies des os, m’a permis de constater. On sait que les cartilages sont unis à la surface osseuse correspondante par un tissu cellulaire extrêmement fin et délié, à peine visible dans l’état sain; mais il en est tout autrement dans les phlegmasies articulaires. Alors plusieurs choses peuvent arriver: tantôt le tissu cellulaire se gonfle, se développe, soulève le cartilage et le décolle; on peut alors retrouver ce dernier flottant dans la cavité articulaire, ou bien, au bout d’un certain temps, il est résorbé. D’autres fois, le décollement n’a pas lieu, mais les couches inférieures du cartilage sont résorbées progressivement, et il se trouve réduit à une lame mince et même perforée là où son épaisseur était peu considérable. Il arrive que, dans les points où il y a ainsi perte de substance, le tissu cellulaire donne naissance à des fongosités rouges et mollasses qui passent par l’ouverture qu’a produite la résorption, s’étalent sur le cartilage restant, et le revêtent ainsi d’une sorte de membrane rouge, mollasse, végétante. Si l’on examine avec soin ce qui reste de cartilage, quelque peu considérables qu’en soient les débris, ils sont blancs, fermes, élastiques, jouissant en un mot de leurs caractères normaux au milieu des altérations les plus profondes des autres tissus. Cependant, deux ou trois fois, j’ai rencontré les cartilages ramollis, et deux fois je les ai trouvés très-amincis, demi-transparents, souples et flexibles.
Lorsque le cartilage a été résorbé en totalité de la surface adhérente à la surface libre, il peut arriver que le tissu cellulaire sous-cartilagineux, tuméfié et fongueux, recouvre la surface articulaire dénudée, simule, pour un observateur superficiel, un cartilage ramolli, tandis qu’il ne s’agit réellement que d’une pseudo-membrane analogue à celles qui se forment dans les abcès, dans les fistules, etc.
6° Cavité articulaire. — Le liquide qu’elle renferme est de nature très-variable: le plus souvent, c’est une sérosité lactescente, floconneuse; d’autres fois, une sérosité sanguinolente; quelquefois, dans les affections chroniques et accompagnées de symptômes peu graves, un liquide terne et jaunâtre seulement. La quantité est aussi très-variable; on comprend que l’existence d’une fistule communiquant avec l’articulation implique l’absence de l’épanchement; le liquide s’écoule alors à mesure qu’il est sécrété.
7° Tissu osseux. — Le tissu osseux enflammé au niveau des articulations présente différentes altérations que j’ai déjà décrites ailleurs, mais que je vais rappeler sommairement: la surface articulaire dépouillée de cartilage est poreuse, irrégulière, creusée d’une multitude de petites ouvertures; la circonférence de la surface articulaire est sillonnée de nombreuses stries et criblée d’ouvertures vasculaires. Quelquefois le périoste enflammé sécrète des sucs coagulables qui se transforment en lamelles osseuses plus ou moins épaisses, et qui encroûtent les alentours de l’articulation; parfois il arrive qu’une portion osseuse meurt, avant que le travail phlegmasique ait altéré sa texture, et alors elle est éliminée, et elle s’échappe par un abcès ou une ouverture fistuleuse conservant tous les caractères de l’os normal: c’est le véritable séquestre de la nécrose. D’autres fois, la mortification n’a lieu qu’à une époque plus avancée, et alors le fragment osseux qui s’échappe est creusé de canalicules poreux, s’écrasant facilement sous le doigt: c’est l’esquille proprement dite de la carie. Je n’ai pas besoin de dire que si la portion mortifiée était très-peu considérable, elle pourrait être complétement résorbée pendant le travail éliminatoire. Quoiqu’on ait prétendu le contraire, il n’en est pas moins certain que les esquilles de la carie conservent encore leur gélatine; macérées dans l’acide hydrochlorique affaibli, elles deviennent molles, spongieuses, élastiques, ce qui n’aurait pas lieu si elles étaient privées de leur élément gélatineux. A quelque degré de porosité qu’un os ait été réduit par la raréfaction de ses canalicules, il est bien rare qu’il se trouve réellement ramolli; l’état qu’il présente alors est celui de la fragilité, et il ne faut pas confondre ces deux manières d’être. — A l’intérieur, la moelle est ordinairement rouge, ramollie et même diffluente. Ces lésions se montrent surtout chez les sujets scrofuleux, chez lesquels il n’est pas rare de rencontrer le tissu médullaire de tout un os long dont l’extrémité est malade, converti en une pulpe lie de vin. On conçoit que dans ces cas l’os tout entier participait à la maladie, aussi ses surfaces internes et externes sont-elles creusées de nombreux sillons et de nombreux orifices de canalicules dilatés.
8° Abcès circonvoisins. — Il est, dans l’histoire des tumeurs-blanches, un phénomène fort important, assez mal étudié jusqu’à ce jour, et qui mérite de fixer l’attention des observateurs. Je veux parler de ces abcès qui se développent si fréquemment dans le voisinage des os malades, mais sans communiquer avec ceux-ci. Plus la maladie de l’os est grave et intense, plus ces abcès sont communs et étendus; il n’est pas rare, dans le cours de quelques mois, de voir ainsi un plus ou moins grand nombre de ces abcès s’ouvrir et se cicatriser ensuite à la circonférence d’un os malade: il ne faut pas confondre ces abcès que je désigne par l’épithète de circonvoisins avec ceux qui sont formés par le pus sécrété par l’os malade, et qui s’est réuni sous la peau: ces derniers sont les abcès par congestion de certains auteurs, je les appelle abcès par migration ou abcès migrateurs, quand le pus qui les forme vient d’un peu loin. Ces derniers communiquent nécessairement avec l’os malade, au moyen d’un trajet plus ou moins direct, plus ou moins sinueux. Les premiers, au contraire, situés à une profondeur variable, se sont formés sous l’influence de l’inflammation voisine de l’os malade, et en restent séparés par une couche plus ou moins épaisse de tissus sains et altérés.
Quelle que soit l’articulation malade, on rencontre, sinon toutes, du moins la plupart des lésions que nous venons de décrire.
Étiologie. — Nous passerons rapidement sur cet article longuement discuté dans tous les traités de pathologie; seulement, nous dirons que pour notre compte nous rangeons les tumeurs blanches en quatre classes, qui sont, par ordre de fréquence: 1° les tumeurs blanches scrofuleuses; 2° celles qui sont dues à l’affection rhumatismale; 3° celles qui succèdent aux lésions traumatiques; 4° celles enfin, assez rares, qui viennent à la suite des fièvres éruptives.
Disons encore que la maladie dont nous parlons se rencontre le plus fréquemment dans l’enfance, quelquefois de vingt-cinq à trente ans, rarement passé l’âge de quarante.
Symptômes et marche. — B. Bell, dans son excellent mémoire sur les tumeurs blanches, inséré à la suite de son Traité des ulcères, avait déjà divisé la maladie qui nous occupe en deux espèces, suivant que la cause est rhumatismale ou scrofuleuse. Il avait parfaitement reconnu que les premières débutaient par les parties molles, tandis que le point de départ des secondes était presque constamment dans le tissu osseux; enfin, le savant observateur que je viens de citer avait entrevu ce que nous avons longuement détaillé, c’est-à-dire que les cartilages pouvaient rester sains et intacts au milieu des désordres les plus graves des parties molles. Cette différence, si importante à noter dans le début des deux sortes de tumeurs blanches, a été constatée par tous les observateurs. Nous ajouterons que les tumeurs blanches traumatiques et quelques-unes de celles qui succèdent aux fièvres éruptives, semblables en cela aux rhumatismales, affectent d’abord les tissus mous environnant l’articulation.
Les accidents caractéristiques de la maladie qui nous occupe débutent quelquefois lentement et progressivement, quelquefois au contraire avec beaucoup de rapidité. Les fonctions de l’articulation sont troublées; les mouvements sont plus difficiles, plus pénibles; les douleurs se manifestent quand le malade veut se servir de son membre, et même quelquefois pendant le repos. Dans le genou, par exemple, la flexion et l’extension ne peuvent être portées aussi loin que dans l’état normal; la jambe reste souvent à demi fléchie; il survient un moment où le malade cesse de pouvoir l’étendre, et, dans certains cas, il peut y avoir une contracture portée au point que le talon est appliqué contre la fesse. Les membres, dont les jointures sont altérées, se dévient soit en dehors, soit en dedans; et, pour continuer l’exemple que nous avons choisi, dans les tumeurs blanches du genou, si l’un des condyles du fémur ou une des éminences du tibia augmente de volume plus que l’autre, il en résulte que la jambe forme avec la cuisse un angle obtus en dedans ou en dehors. Pendant les mouvements, les malades ressentent un craquement analogue à celui d’une porte qui tourne sur un gond rouillé, et comme si les surfaces articulaires n’étaient plus lubrifiées par la synovie. Le genou devient de plus en plus gros; les parties situées au-dessus et au-dessous s’atrophient; la cuisse surtout éprouve un étranglement fort remarquable. Il arrive même qu’après la guérison, alors que le genou est redevenu ce qu’il-était, les parties situées au-dessus sont encore amincies. Il n’en est pas de même pour la jambe: l’exercice rend très-promptement aux muscles leurs proportions habituelles. Les phlegmons sous-cutanés qui constituent les abcès circonvoisins se forment à diverses périodes de la maladie, mais généralement à une époque assez avancée; ce que nous avons dit de l’anatomie de ces abcès nous dispense ici de détails plus étendus. Leurs symptômes sont ceux des abcès ordinaires, idiopathiques.
Le mode d’invasion diffère suivant l’origine de la maladie; quand celle-ci dépend d’une lésion traumatique ou d’une affection exanthématique, elle débute avec assez de violence, et acquiert en peu de temps un degré assez notable de développement; c’est le contraire quand elle est un symptôme de la scrofule. Les phénomènes présentent aussi une foule de particularités importantes à connaître. Généralement, les douleurs sont plus vives la nuit que le jour, pendant les temps froids et humides, que dans les conditions opposées de l’atmosphère. Lorsqu’il y a, dès le principe, des épanchements de synovie, la jointure peut acquérir un volume énorme et présenter de la fluctuation. Dans certains cas, il se forme des fongosités, soit dans l’articulation elle-même, soit dans le tissu cellulaire ambiant: alors la tuméfaction devient très-considérable et s’accompagne d’une fluctuation élastique qu’il est quelquefois difficile de distinguer de la fluctuation ondulante à laquelle donne lieu l’épanchement de synovie. Lorsque la maladie a débuté par les os, le gonflement est beaucoup moins considérable; les douleurs sont surtout très-prononcées pendant la nuit, et c’est consécutivement à ces premiers troubles que les parties molles étant envahies, la tuméfaction commence à se déclarer; puis surviennent les autres désordres, les abcès, les fistules, les sorties de séquestres ou d’esquilles, dont il a été question à propos de l’anatomie pathologique. La destruction des ligaments est un phénomène très-grave et qui se reconnaît à l’extrême mobilité de l’articulation: alors on peut faire tourner le membre sur son axe avec facilité ou faire glisser latéralement l’une sur l’autre les surfaces articulaires opposées, quelquefois avec un bruit de craquement qui annonce le frottement des surfaces osseuses cariées et privées de leurs cartilages. Arrivée à ce degré, la maladie n’offre guère de ressource que dans l’amputation; cependant je rapporterai plus loin un cas de guérison dans les circonstances que je viens d’indiquer.
Il est assez facile de distinguer entre elles les différentes sortes de tumeurs blanches. Voici en peu de mots leurs signes différentiels: — 1° Tumeurs blanches rhumatismales. Douleurs dans diverses parties du corps, existant depuis plus ou moins longtemps et ayant pour point de départ les causes ordinaires du rhumatisme; aucun caractère de scrofule chez le sujet; pas de gonflement des os; début par la synoviale et les parties molles; craquement douloureux dans la marche, et souvent épanchement intra-articulaire. — 2° Tumeurs blanches scrofuleuses. Pas de douleurs erratiques; parents affectés de scrofules; symptômes antérieurs caractéristiques de la même maladie; douleurs profondes ayant pour siège le tissu osseux; engorgement et résistance élastique du tissu cellulaire ambiant. 3° Quant aux tumeurs blanches traumatiques ou 4° succédant à certains exanthèmes fébriles, l’évidence de la cause, la marche tout à fait semblable à celle des tumeurs blanches rhumatismales, ne permettent pas de les méconnaître.
La gravité du pronostic des tumeurs blanches a été exagérée par beaucoup de chirurgiens. A en croire Boyer, par exemple, on n’aurait pour ainsi dire aucune chance de guérison, et l’ankylose seule pourrait en offrir. Il n’en n’est pas ainsi, et les praticiens doivent être rassurés à cet égard. Toutefois, je ne prétends pas dire que l’on guérisse la majorité des sujets affectés de tumeurs blanches, mais il est certain qu’on peut en sauver un bon nombre. Ainsi je sais qu’à l’hôpital des Enfants, et dans le service de M. Lugol, à l’hôpital Saint-Louis, on obtient des succès réels; pour mon compte, j’ai guéri un assez grand nombre de malades. Ces succès, où la nature fait probablement plus que les chirurgiens, doivent nous engager à ne pas désespérer de la guérison et à en rappeler du grave pronostic que Boyer portait sur ces affections.
Traitement. — Il est d’abord quelques indications générales de traitement qui diffèrent suivant la cause à laquelle est due la maladie.
1° Si la tumeur blanche est d’origine scrofuleuse, il faut agir sur la constitution en général: ainsi on conseillera une bonne nourriture, l’habitation à la campagne, l’usage habituel du vin aux repas, de la bière pour tisane, l’exercice lorsque la douleur et l’inflammation locales ne s’y opposent pas. Beaucoup de personnes sont dans l’habitude d’ordonner un repos absolu aux malades affectés de tumeurs blanches scrofuleuses, c’est quelquefois une faute grave; la constitution générale, déjà altérée dans cette maladie, ne peut que s’affaiblir encore; et, sous l’influence de ce moyen, les sujets s’étiolent et tombent plus ou moins rapidement dans le marasme. Au contraire, si l’on ordonne l’exercice d’une manière prudente, bien entendu, et lorsque l’inflammation n’est pas très-forte, il en résulte ordinairement une légère stimulation dans la jointure, et par suite une résolution de l’engorgement. L’exercice doit être pris en plein air, et surtout au soleil; cette manière d’agir doit surtout sa propagation à M. Lugol, et produit parfois les plus heureux résultats. Il paraît qu’à l’hôpital des Enfants, M. Baudelocque suit la même conduite et en retire les mêmes avantages. Nombre de fois j’ai vu des sujets pâles, amaigris et débilités par un repos prolongé, reprendre en peu de temps des couleurs et de l’embonpoint sous l’influence de la marche en plein air et d’un bon régime; l’articulation, roidie et comme ankylosée, reprendre de la souplesse et de la force en même temps que l’on voyait disparaître la tuméfaction, rendue surtout apparente par l’atrophie des parties situées au-dessus et au-dessous. J’insiste sur ce point parce qu’il est méconnu généralement et que la plupart des chirurgiens ne savent qu’amputer; mais notez bien que si la marche cause de la douleur, de l’inflammation, augmente le mal, en un mot, l’exercice doit être suspendu et le repos de la jointure recommandé et exigé.
2° Si la tumeur blanche est rhumatismale, on aura surtout recours aux bains et douches de vapeurs, aux fumigations aromatiques sur l’articulation malade. Voici comment je fais faire ces dernières chez les gens pauvres et les paysans: des herbes aromatiques, sauge, romarin, baies de genièvre, etc., coupées et hachées en morceaux sont projetées sur des charbons ardents; il s’en élève une vapeur épaisse que l’on reçoit sur le genou placé au-dessus du fourneau et au-dessous d’un drap qui retient la fumigation. Ce moyen offre le double avantage d’être facile et peu dispendieux. Les fumigations générales sont encore fort utiles. Le malade portera habituellement autour de la jointure des flanelles recouvertes d’une pièce de taffetas gommé pour entretenir une légère moiteur. C’est aussi dans ces cas que la compression me paraît applicable.
3° Dans les tumeurs blanches traumatiques, il faut spécialement insister sur les antiphlogistiques locaux et les émollients.
Après ces considérations générales, examinons successivement les différents moyens locaux proposés pour combattre les tumeurs blanches et applicables aux différentes espèces.
1° Vésicatoires. — Plusieurs personnes ont l’habitude d’appliquer successivement des vésicatoires volants autour de l’articulation, et d’établir ainsi une révulsion permanente et mobile; cette méthode suffit quelquefois au debut de la maladie pour la faire avorter si les désordres sont très-peu considérables, et principalement si la tumeur blanche est de nature rhumatismale. Mais pour peu que la maladie ait de la gravité, un pareil traitement serait insuffisant. D’autres mettent des vésicatoires à demeure, ici l’irritation est moins vive encore que dans le cas précédent. Suivant quelques personnes, il ne faut pas les appliquer sur la tumeur blanche elle-même, parce qu’alors l’excitation produite par le vésicatoire peut retentir dans l’articulation et augmenter le mal. Il est de fait que j’en ai vu des exemples, notamment dans les tumeurs blanches compliquées de tumeurs fongueuses élastiques, c’est à peu près tout ce que pourraient faire les vésicatoires monstres. Faut-il donc appliquer les vésicants à distance? Je ne saurais croire alors à leur efficacité.
2° Cautères. — Les cautères, vantés outre mesure par certains auteurs, doivent être appliqués en grand nombre si l’on veut obtenir un résultat bien marqué ; ainsi j’en ai mis jusqu’à huit ou dix autour d’une articulation, et encore les fruits que j’en ai retirés ne m’ont-ils pas encouragé à en renouveler l’emploi.
3° Moxa. — L’application du moxa est douloureuse, cruelle même; mais il faut convenir qu’elle l’emporte de beaucoup sur les deux moyens dont je viens de parler. J’en ai fait sur moi-même une expérience trop avantageuse pour ne pas la consigner ici en preuve de ce que j’avance.
J’avais pris part, en 1815, aux malheurs de la patrie, et j’étais entré dans le corps d’artillerie volontaire de l’École de médecine. Après le désastre de Waterloo, j’avais été atteint de la petite vérole au mois d’août, je devais concourir pour l’internat au mois de novembre; mes études avaient souffert du temps que j’avais consacré à des exercices militaires; afin de regagner du temps, je passais les journées dans les amphithéâtres et les nuits chez moi, sans feu, pour ne pas m’endormir. Atteint d’un rhumatisme articulaire du genou gauche à la suite de la variole, le mal s’accrut rapidement sous ces influences, et le 1er janvier 1816, j’entrai au lit pour sept mois. Le genou gauche était gonflé, et de près d’un pouce plus gros que le droit; il était chaud, douloureux à la pression sur les côtés du ligament rotulien, dans le peloton graisseux sous-rotulien. Il était douloureux dans l’attitude debout, mais surtout dans la marche. La flexion et l’extension s’accompagnaient d’un sentiment et d’un bruit de frottement pénible; la cuisse était plus maigre que l’autre, et étranglée au-dessus du genou comme dans les tumeurs blanches ordinaires; ma santé était d’ailleurs très-bonne, ma constitution assez forte et mon âge très-jeune, car je n’avais que dix-huit ans, et j’étais plein de courage et de résignation.
Comme le mal n’était pas extrêmement avancé, je commençai le traitement par deux ou trois applications de sangsues, et je continuai pendant quatre mois l’usage des cataplasmes chauds et le repos au lit. Jusque-là je n’avais éprouvé que des douleurs obscures et profondes dans toute l’articulation, même dans les mouvements; mais dès lors je ressentis, même dans le repos où j’étais, des élancements douloureux dans les condyles du fémur. J’en fus alarmé, et je me fis appliquer un moxa de coton au-devant du condyle interne. Le lendemain, j’avais une hydropisie du genou avec irritation et sensibilité de l’articulation plus vive que les jours précédents, mais plus d’élancements dans les os. Les cataplasmes émollients et le repos furent continués. En quatre ou cinq jours l’épanchement articulaire disparut sans retour, comme avaient fait les douleurs, et j’entrai en convalescence. Néanmoins je restai longtemps encore au lit pour assurer ma guérison, et quand j’en sortis, au bout de sept mois, ce fut pour faire quelques pas. Cependant, un mois après, je marchais dans les rues, aidé par une canne, et l’articulation soutenue par une genouillère lacée que je n’ai abandonnée qu’après plus d’un an. Mon genou, après la guérison, s’est trouvé un peu plus petit que l’autre, et il a toujours conservé quelque chose de cette différence: il en est de même pour la cuisse.
Un pareil exemple ne pouvait être perdu pour moi; mais tous les malades sur lesquels j’ai fait usage du moxa n’en ont pas retiré un avantage aussi immédiat; le plus ordinairement, il a fallu en répéter l’application un grand nombre de fois, et beaucoup de sujets, craignant la douleur de cette cautérisation, se sont refusés à en continuer l’emploi. Dans un cas cependant, et chez une jeune femme, j’ai vu disparaître une tumeur blanche rhumatismale du coude, fort-grave, par l’application successive d’une trentaine de moxas! Avouons, au reste, qu’il a fallu à celle femme un courage et une persévérance héroïques pour endurer un semblable traitement, et que bien rarement on rencontre des sujets aussi dociles et aussi courageux.
4° Méthode antiphlogistique. — Vantée et employée presque exclusivement par certaines personnes, rejetée par d’autres d’une manière absolue, la méthode antiphlogistique peut être fort avantageuse. Je la mets en usage non-seulement lorsqu’il y a des symptômes de phlegmasie aiguë, mais encore alors que la maladie marche avec moins d’acuité. Je fais faire des applications, fréquemment répétées, de douze à quinze sangsues autour de l’articulation, tous les huit ou dix jours: j’ajoute à ces moyens des bains, des cataplasmes émollients et le repos au lit.
A l’aide de ce traitement, j’ai guéri à la campagne une jeune fille affectée de tumeur blanche, je lui conseillai en outre un repos absolu, et au bout de sept à huit mois elle était guérie. J’avoue que donnant mon avis en passant, je ne comptais guère sur le succès; mais repassant au bout d’un an dans le même pays, j’appris, avec autant de satisfaction que d’étonnement, que la jeune malade avait suivi très-exactement mes conseils, qu’elle marchait parfaitement et était bien guérie. Je la fis venir, et je m’assurai par moi-même du succès.
J’ai employé le même traitement sur un enfant âgé de six à sept ans, qui portait une tumeur blanche légèrement aiguë ; je lui fis prendre des bains de tripes, on appliqua des sangsues tous les huit ou dix jours, je le soumis à un repos absolu, et en six mois la guérison était complète. C’est aujourd’hui un grand et beau garçon de dix-neuf à vingt ans.
Le succès fut encore plus marqué chez un jeune étudiant en médecine, actuellement chirurgien militaire. Il avait une tumeur blanche à une période peu lancée, et présentant une inflammation médiocre: chez ce sujet, le peloton graisseux sous-rotulien était fortement gonflé et donnait au genou une grosseur remarquable: déjà même le chirurgien d’un hôpital de Paris lui avait parlé d’amputation. Je lui fis appliquer pendant quelque temps des sangsues à plusieurs reprises; vers la fin j’exerçai la compression, et en quatre mois la guérison fut obtenue. Toutefois, et dans la crainte d’une rechute, je lui fis porter une genouillère lacée qui modérait les mouvements du membre et s’opposait au retour de l’engorgement.
5° Réfrigérants. — L’irrigation continue peut être d’une certaine utilité dans le traitement des tumeurs blanches. J’en ai fait l’heureuse expérience. Une jeune fille était depuis longtemps dans l’impossibilité de marcher, par suite d’une tumeur blanche du genou arrivée à une période assez avancée; déjà les plans fibreux et les ligaments latéraux étaient sans consistance, et l’on pouvait faire exécuter à la jambe étendue un demi-mouvement de rotation sur les condyles du fémur; toutefois il n’y avait pas d’abcès, pas de trajets fistuleux, toute la gravité de l’affection semblait limitée à l’articulation proprement dite. Je m’efforçai d’abord de rappeler les règles qui étaient supprimées, puis je soumis la malade à l’irrigation continue pendant deux mois. Ce moyen fut enduré par la malade avec un courage et une patience dignes du résultat heureux qu’elle en retira. Les douleurs avaient cessé, l’articulation avait repris sa fermeté, quand je lui permis de marcher avec des béquilles, dont elle finit par se débarrasser.
On voit d’ailleurs que les différentes méthodes curatives que nous venons de passer en revue peuvent être employées successivement ou simultanément selon les indications. Ajoutons que les pommades résolutives et la compression sont avantageuses pour favoriser le dégorgement, surtout dans les dernières périodes de la maladie, lorsqu’elle a été notablement amendée par des procédés curatifs plus énergiques; mais il ne faudrait pas se fier à leur usage exclusif, elles sont manifestement insuffisantes pour détruire les désordres graves dont les articulations sont si souvent le siège.
De l’amputation. — Un des points les plus controversés et en même temps les plus importants de la chirurgie est de déterminer l’époque à laquelle on doit amputer dans les cas de tumeurs blanches très-graves. Les uns pensent qu’il faut agir lorsque le malade est encore assez fort; qu’il n’a point de dévoiement, en un mot, dans la seconde période de la maladie. D’autres, et à leur tête B. Bell, veulent attendre que la maladie soit arrivée à son plus haut degré, que le sujet soit épuisé par la diarrhée, les sueurs nocturnes, etc. Boyer, dans son chapitre sur les tumeurs blanches, a très-bien exposé les raisons qui doivent engager le chirurgien à suivre cette manière d’agir, et je me range complètement à cette opinion. Ainsi, je suis d’avis qu’il faut opérer quand tout a échoué, que des abcès nombreux se sont formés autour de l’articulation, que les ligamcnts sont ramollis ou détruits, que la carie est positive, et surtout enfin qu’il y a, en même temps, dévoiement, fièvre hectique, affaiblissement considérable, et danger imminent de mort. Ainsi, les désordres locaux seuls ne sont pas une indication suffisante à mes yeux, il faut un danger imminent pour la vie du malade. Alors seulement il est permis d’amputer: agir autrement serait opposer à la maladie un remède pire que le mal.
Quand je dis qu’il faut amputer, je fais abstraction de quelques cas particuliers dans lesquels l’opération serait rendue impossible, par le fait de l’existence simultanée de quelques lésions graves capables par elles seules d’amener la mort dans l’espace de quelques jours: mais j’opère alors même que l’auscultation fait reconnaitre des tubercules pulmonaires encore à l’état de crudité ; alors aussi qu’une autre articulation est le siége d’une tumeur blanche à une période peu avancée, pourvu que le malade ait la force de la supporter et de fournir aux frais de la guérison, et pour cela il faut beaucoup moins d’énergie vitale qu’on ne le croit généralement. Voici un fait qui prouve les avantages de cette pratique.
Un enfant, présentant tous les signes de la phthisie, était en même temps affecté d’une tumeur blanche avec carie et abcès au coude droit. Il toussait depuis longtemps; il avait de la diarrhée et était dans un état de marasme très-prononcé. Quand je le vis marcher rapidement vers la tombe, j’amputai le membre malade: il n’y eut pas de fièvre traumatique; le dévoiement s’arrêta après l’opération, et bientôt l’enfant recouvra ses forces et ne mourut que deux ans après de sa phthisie pulmonaire.
Je possède plusieurs cas analogues. Si ma mémoire est fidèle, j’ai deux fois rendu témoin M. Nélaton de guérison d’amputés sans fièvre traumatique ou à peu près. L’un de ces malade était une jeune fille phthisique et scrofuleuse, à qui je coupai la jambe en bas, malgré la phthisie, et au moment où elle paraissait toucher au terme fatal.
Si l’on compare les succès obtenus sur les malades amputés pour des tumeurs blanches très-avancées avec ceux que l’on retire de la même opération pratiquée dans les cas de lésions traumatiques, tout l’avantage est en faveur des premiers sujets. Le relevé suivant fera parfaitement ressortir cette importante vérité.
Sur douze amputations pratiquées par moi dans le courant de 1836, à l’hôpital Saint-Louis, sept le furent pour des tumeurs blanches déjà fort avancées, et cinq pour des lésions traumatiques: écrasement des membres, plaies confuses et déchirées, gangrènes, etc. Des premières, deux seulement ont eu une issue funeste, occasionnée dans un cas par une pleurésie aiguë, dans le second par le ramollissement très-rapide de tubercules pulmonaires. Notez, du reste, que chez ces deux malades la mort est arrivée alors que le moignon était cicatrisé ou presque cicatrisé. Des cinq autres opérations, aucune n’a réussi; tous les malades sont morts. Chez trois, l’opération avait été faite dans les vingt-quatre heures; chez un quatrième, au bout de quatre jours, et enfin, chez le dernier, au bout de deux mois.
Je ne prétends pas qu’il en soit toujours ainsi; je sais que fort heureusement on sauve un certain nombre de sujets opérés pour des lésions traumatiques, moi-même j’en ai guéri quelques-uns: mais ce que je prétends, c’est que les sujets affectés d’une maladie organique ancienne, accoutumés, si l’on peut dire, à la suppuration et aux autres accidents qui suivent une opération grave, subissent celle-ci avec beaucoup plus de chances de succès que des hommes sains, vigoureux, pléthoriques, que vient surprendre une mutilation au milieu de la plus parfaite santé. Au reste, je reviendrai sur ce sujet une autre fois.
VI
Table des matières
RAPPORT SUR LES LUXATIONS CONGÉNITALES DU FÉMUR.
Lu à l’Académie royale de médecine dans les séances des 12 et 17 septembre 1839 .
Messieurs,
Vous avez nommé une commission composée de MM. Blandin, Nacquart, Sanson et moi, pour examiner les mémoires que M. Pravaz vous a lus dans les séances du 27 mars 1838 et du 22 janvier 1839, sur le traitement des luxations congénitales du fémur et sur leur étiologie. Vous avez aussi renvoyé à la même commission une réclamation adressée par M. Humbert à l’Académie, au sujet du premier mémoire de M. Pravaz. Je viens vous rendre compte du travail de votre commission sur ces trois sujets, différents et connexes tout à la fois.
Pour suppléer autant que possible à l’insuffisance des lumières de l’expérience sur un sujet encore bien neuf, après quelques considérations préliminaires, je rechercherai d’abord dans les dispositions anatomiques des luxations congénitales de la hanche, dans leurs phénomènes, dans leur marche et dans leurs causes, si la réduction de ces luxations est rationnellement possible. J’examinerai ensuite si les faits présentés par M. Pravaz en prouvent expérimentalement la possibilité ; enfin, si M. Humbert a obtenu des résultats semblables.
Chemin faisant, je discuterai et pèserai les objections de notre honorable confrère et collègue M. Bouvier avec toute l’attention qu’elles réclament et toute la considération que méritent son savoir et son expérience toute spéciale.
Mon rapport sera, un peu long, beaucoup trop long, je l’avoue, pour l’Académie dont le temps est si précieux; mais le sujet est encore si nouveau, il est si important, les objections de M. Bouvier m’ont paru si graves, que je n’ai pas cru pouvoir être plus court et que je n’en ai pas eu le talent.
I. — CONSIDÉRATIONS PRÉLIMINAIRES
L’histoire des luxations congénitales du fémur est loin d’avoir atteint son dernier degré de perfection, et nous avons probableblement encore bien des variétés morbides à connaître en ce genre.
Depuis que l’on s’en occupe, un certain nombre de faits ont été recueillis pour élucider cette question, mais ils sont trop peu nombreux encore ou trop peu complets pour ne rien laisser à désirer. Ils montrent, au contraire, qu’il y a beaucoup de variétés dans les lésions congénitales de l’articulation coxo-fémorale produites par une malformation, soit qu’elles entraînent un déplacement permanent, soit qu’elles n’entraînent que des déplacements momentanés des surfaces articulaires. Aussi reste-t-il bien des incertitudes à dissiper, bien des obscurités à éclaircir sur ce sujet. Je tacherai de les montrer en passant, car il me sera impossible de m’y arrêter.
On a compris sous le nom de luxations congéniales, congénitales ou originelles, les cas dans lesquels il y a déplacement permanent ou luxation de la tête du fémur, par suite d’une conformation et d’un développement vicieux des parties articulaires. On les appelle ainsi parce qu’elles existent souvent à la naissance, mais il ne faut pas attacher trop d’importance à cette dénomination, et confondre sous cette expression toutes les luxations du fémur qui pourraient être antérieures à la naissance, ou rejeter des luxations produites par un vice de développement et de conformation, toutes celles qui seraient postérieures à la naissance. L’expérience et le raisonnement prouvent que certaines luxations se ressemblent singulièrement et tiennent à la même cause, à un vice primitif de l’artliculation coxo-fémorale, bien que l’une soit antérieure et l’autre postérieure à la naissance.
Ainsi Dupuytren a reproduit dans ses Leçons orales de clinique, t. III, p. 217, l’observation d’une vieille femme de Nantua qui comptait dans sa famille, tant parmi ses ascendants que parmi ses descendants, plusieurs personnes affectées de luxation congénitale, et qui, soumise elle-même à la disposition héréditaire qu’elle avait reçue et transmise, n’avait cependant vu la luxation se déclarer spontanément, chez elle, qu’à l’âge de trente ans. Qui pourrait douter que chez cette femme le déplacement du fémur n’eût été préparé et produit par la même cause qui l’a déterminé chez les autres membres de sa famille?
L’expression congénitale doit être employée pour désigner les luxations qui nous occupent comme les noms des familles le sont en histoire naturelle, comme, par exemple, on appelle liliacées, labiées, chats, ruminants, toutes les espèces végétales et animales qui se rapprochent du lis, de la plupart des plantes à corolles labiées, des chats ou des animaux qui ruminent.
Je sais bien que lorsqu’une luxation préparée par un vice de développement s’accomplira au moment de la naissance, ou seulement après, sous l’influence d’une violence extérieure accidentelle, la luxation se confondra, au moins en apparence, avec les luxations traumatiques; mais nous ne pouvons pas faire qu’il n’y ait des cas embarrassants. Tandis que notre esprit se plaît dans les distinctions parce qu’elles font une grande partie de sa puissance, la nature semble se complaire à rattacher les uns aux autres, par quelques traits de ressemblance, et comme les enfants d’une mère commune, tous les êtres qui existent, pullulent, paraissent et disparaissent dans l’immense étendue de son empire.
Peu d’auteurs se sont occupés de la luxation congénitale. Elle est cependant mentionnée dans les livres hippocratiques sous le nom de luxations de naissance ou antérieures à la naissance, etc. (Traité des articles). On est étonné qu’après avoir été si bien indiquée, ainsi que ses principaux signes, elle soit ensuite tombée dans un profond oubli. Cela tient à ce que le livre hippocratique n’a pas profondément marqué la distinction, et qu’il a décrit en même temps les symptômes des luxations traumatiques et des luxations de naissance qui ont beaucoup d’analogie les uns avec les autres; à ce qu’il n’a pas distingué et séparé dans sa description, par la forme, en même temps qu’il le faisait par les expressions, les luxations de naissance d’avec celles qui sont accidentelles. Elles ont été mentionnées, mais bien plus vaguement, par d’autres écrivains anciens, par Avicenne (lib. IV, fen. 5, tract. 1, cap. 24, de Disloc. anchœ, t. II, p. 79, Venise, 1600); par Paré, dans ses œuvres (l. xv, ch. III), etc.
Verduc le fils, au contraire, en a parlé d’une manière précise et si positive, que je transcrirai le passage, afin que, plus bas, on puisse mieux apprécier les droits de nos contemporains dans la science des luxations congénitales. Après avoir décrit les luxations de la cuisse et leurs moyens de réduction, Verduc s’exprime ainsi: «Avant que de faire des extensions, examinez bien quelle est la nature de la luxation; car si c’est une personne boiteuse dès la naissance, vos extensions ne serviront de rien qu’à faire voir votre ignorance. Je ne saurais vous en rapporter un exemple plus à propos que l’observation 61 de Kerkring. Une de ses petites nièces, qui était boiteuse, fut menée chez un bailleur... Il lui prit la jambe avec la main pour la rendre égale à l’autre; mais aussitôt qu’il l’eut quittée, elle se retira comme auparavant, et l’enfant boita à son ordinaire. On la mena chez plusieurs autres opérateurs, qui montrèrent tous leur ignorance... Kerkring avance lui-même qu’il n’en put découvrir la cause qu’après la mort de l’enfant. Il trouva que la cavité de l’ischion était fort large et fort profonde, et que la tête du fémur était extrêmement petite, en sorte qu’elle ne pouvait être retenue dans la cavité de l’ischion. Ainsi les ligaments s’étaient relâchés et allongés par la pesanteur de la cuisse, la tête du fémur se portait en haut et en bas, indifféremment de tous côtés, sans pouvoir rester dans sa cavité. Mais quand on tirait la jambe elle devenait égale à l’autre, parce que la tête du fémur rentrait dans sa cavité : ce qui faisait croire que le mal était guéri; mais sitôt que l’on quittait la partie, la tête de l’os retombait comme auparavant, et la petite fille boitait toujours de même. Cette observation nous doit porter à conclure que la plupart de ceux qui sont boiteux de naissance, d’un côté ou des deux côtés, ont la structure de la jointure de la cuisse comme l’avait cette petite fille.» (De la luxation de la cuisse, t. I, p. 570, De la pathologie de chirurgie, 693.)
Paletta, qui a consacré soixante-trois pages in-4° de ses Exercitationes pathologiœ (pars prima) à la claudication congénitale, ne rapporte point aux luxations les altérations de l’articulation coxo-fémorale qu’il décrit. Il insiste même pour montrer qu’elles s’en distinguent par des caractères très-différents sur lesquels il insiste, par exemple en ce qu’elles proviennent d’un vice de formation, tandis que les luxations sont le résultat d’une violence extérieure. L’auteur rapporte avec détail les sept cas dont il a été témoin et qu’il a étudiés.
Au reste, il ne s’en occupe que pour faire connaître des causes peu connues de claudication, parce que la claudication originelle fait l’objet de son mémoire.
Le premier cas, c’est celui d’un enfant de huit ans pour lequel il fut consulté. Il lui conseilla des topiques astringents sur l’articulation et un bandage propre à modérer l’ascension du fémur (p. 37); le second était celui d’un enfant de dix-sept mois; le troisième celui d’un jeune homme de vingt ans, qu’il ne vit qu’après sa mort, et qu’il put disséquer; le quatrième était celui d’une fille de deux ans qu’il disséqua aussi; les cinquième, sixième, septième, étaient ceux d’une femme de plus de cinquante ans, d’une autre plus vieille encore, et enfin celui d’un homme que Paletta put également disséquer et étudier avec soin. Dans les uns de ces cinq sujets dont l’illustre professeur put faire l’autopsie, le déplacement de la tête du fémur était réel, mais dans ceux des observations cinq, six, sept (pages 45-50), il paraît qu’il n’y avait raccourcissement du membre que par suite de l’altération du col du fémur, trop court et trop horizontal.
Andry mentionne aussi les luxations de naissance dans son Traité d’orthopédie (t. I, 1. III, p. 170), mais il ne les décrit pas.
Monteggia les indique en quelques lignes dans ses Institutions de chirurgie.
Parmi nous, c’est Dupuytren qui a spécialement arrêté l’attention des praticiens sur les luxations congénitales et qui a le plus contribué à en préparer l’histoire, mais il est bien loin de l’avoir achevée, et il n’est pas le premier qui ait connu ces affections. C’était bien vainement qu’il disait, dans son mémoire publié en 1826, dans le Répertoire d’anatomie de M. Breschet: «Il est une espèce de déplacement de l’extrémité supérieure des fémurs, de laquelle je n’ai trouvé aucune indication dans les auteurs, quelques recherches que j’aie faite pour la découvrir. » Les faits précédemment cités prouvent que ces recherches ont été bien bornées, et si restreintes qu’il est douteux qu’elles aient été entreprises.
Il est loin d’avoir achevé l’histoire des luxations congénitales, ai-je dit, parce que plus on étudie ce sujet, plus on y trouve de variété qu’il ignorait entièrement. Les altérations congénitales de l’articulation coxo-fémorale sont si nombreuses et si variées qu’il faudrait peut-être, pour en tracer une histoire complète, réunir dans un même groupe les cas de luxation avec les malformations congénitales de l’articulation qui entraînent une gêne dans les mouvements de l’articulation coxo-fémorale, et produisent, par exemple, la claudication. Le titre commun de malformations congénitales de l’articulation ilio-fémorale conviendrait assez bien à ces lésions, et réunirait ainsi des affections très-naturelles dont les luxations formeraient une division. En imitant Dupytren, on sépare d’avec les luxations congénitales des cas analogues où la luxation peut ne pas exister, ou n’exister que momentanément. On a vu en effet des personnes qui pouvaient se luxer et se remettre la cuisse à volonté. Portal parle, dans son Anatomie médicale, t. I, p. 470, d’un abbé de Saint-Bonnet, qui offrait un cas de ce genre, et demeurait à Montpellier au moment où lui Portal y faisait ses études. Un médecin de Troyes en offre actuellement un exemple vivant, au rapport de MM. Humbert et Jacquier.
Dupuytren n’a pas seulement omis dans sa description une foule de faits déjà mentionnés avant lui ou observés depuis, mais il a mal à propos généralisé des faits particuliers qui varient jusqu’à manquer et être remplacés par des faits tout contraires. C’est ainsi que, suivant lui, le pied est tourné en dedans, tandis que, suivant la nature, tantôt il est tourné en avant, tantôt en dehors.
Le repos, les réfrigérants, une ceinture pelvienne, sont les seuls moyens de traitement qu’il oppose, à l’exemple de Paletta, à un mal qu’il regarde comme incurable, page 244. Quand je le citerai, ce sera toujours d’après le tome III de ses Leçons cliniques, où a été refondu, augmenté et même corrigé son premier mémoire.
L’orthomorphie de Delpech, qui parut en 1828, n’ajouta rien à ce qu’on savait, si ce n’est que, chez les malades de Dupuytren, qui marchaient sur la pointe des pieds, il devait y avoir «défaut de longueur suffisante dans tous ou la plupart des muscles des deux membres pelviens» (p. 73, t. II).
MM. Breschet et Cruveilhier se sont également occupés des luxations congénitales, et M. Pravaz en a tracé en 1833 une histoire abrégée dans le Dictionnaire en vingt-cinq volumes, article BASSIN.
On n’avait encore travaillé que pour la science, on n’avait rien fait pour l’art, lorsqu’un orthopédiste, qui s’occupait plus de l’art que de la science, s’avisa d’appliquer ses machines à la réduction d’une luxation spontanée en 1828; cet orthopédiste est M. Humbert, de Morley, département de la Meuse. Bien que cette tentative ne fût pas très-rationnelle, elle ouvrit à la chirurgie une voie nouvelle, car elle conduisit M. Humbert à essayer ses machines pour réduire les luxations congénitales. Il adressa, en 1838, un mémoire à l’Institut pour le prix Montyon. La commission visita des malades portant des luxations anciennes; M. Humbert leur donna ses soins, et l’état dans lequel il les représenta, un an après, lui mérita un prix de l’Institut qui lui fut décerné en 1836. Néanmoins le monde médical n’a pu ni approuver ses prétentions, ni essayer de guérir les luxations spontanées ou symptomatiques de l’articulation iliol’ émorale par des extensions mécaniques. L’ouvrage que M. Humbert a publié avec le docteur Jacquier d’Ervy, en 1835, sous le titre d’Essai ou observations sur la manière de réduire les luxations spontanées ou symptomatique de l’articulation ilio-fémorale, n’en est pas moins un bon livre.
M. Pravaz, d’abord incrédule, a cru devoir tenter, plus tard, la guérison des luxations congénitales à l’aide des machines. Malgré le prix qui lui fut décerné par l’Institut, M. Humbert fut bientôt accusé par M. Pravaz, dans le premier de ces mémoires,. dont nous allons vous rendre compte, puis par M. Joffre, dans le Journal des connaissances médico-chirurgicales, 1er mai 1838, de n’avoir pas réduit de luxation du fémur, mais d’avoir transformé une luxation iliaque en une luxation sciatique. Cette accusation fut reproduite par une infinité de personnes et quelquefois avec variante. Ainsi M. Bouvier prétend que M. Humbert n’a pas même transformé la luxation et l’a laissée ce qu’elle était (journal l’Expérience, 15 avril 1838).
Pendant que M. Humbert occupait le monde médical de ses assertions et de ses promesses, M. Lehoux de Malloray soutenait, en 1834, le 9 avril, à la faculté de Paris, une thèse sur les luxations congénitales du fémur, où il ne reproduit que les idées de Dupuytren; et le fils de l’illustre Sandifort en soutenait une autre à Leyde, le 3 mai de la même année . Celle-ci est de beaucoup plus savante. L’auteur y a embrassé son sujet sous un point de vue plus vaste que ne l’avait fait Dupuytren, sentant probablement l’affinité qui existe entre tous les vices de conformation du cotyle, de la tête et du col du fémur, des ligaments de leur articulation et la luxation congénitale, il traita toutes ces questions dans sa thèse. Il est vrai qu’il y ajouta aussi une longue dissertation sur la fracture du col du fémur, qui ne se rattache pas au premier sujet. Quoi qu’il en soit, cette thèse est un ouvrage très-intéressant, qui réunit beaucoup de faits sous un petit volume.
M. Sédillot commença, le 27 décembre 1838, la publication d’un mémoire sur les luxations fémorales étudiées sur les cadavres, et il la continua dans le mois de janvier de 1839. Ce travail avait été présenté, en 1835, à l’Institut. Enseveli dans l’obscurité, au sein des lumières, son auteur dut l’en tirer pour le faire connaître, et il contribua ainsi à éclairer l’histoire des luxations congénitales.
Tels sont, messieurs, avec un savant rapport de M. Polinière, fait à la Société de médecine de Lyon, le 13 mai 1839, les principaux travaux publiés sur l’affection qui va maintenant nous occuper.
II. — HISTOIRE PATHOLOGIQUE DES LUXATIONS CONGÉNITALES
État anatomique. — Les luxations congénitales du fémur sont uniques ou doubles. Elles ne consistent pas seulement dans le déplacement permanent de la tête de l’os hors de sa cavité ; dans une foule de changements locaux et circonvoisins qui l’accompagnent, ces changements s’étendent beaucoup plus loin. Il en résulte des lésions essentielles ou locales, et des lésions accessoires plus ou moins éloignées..
Les lésions essentielles portent sur l’extrémité supérieure du fémur, sur les parties articulaires anciennes et nouvelles de l’ilium, sur les cartilages, sur les ligaments qui les unissent au fémur, sur les muscles qui les entourent. Les lésions accessoires portent sur les os et sur les muscles circonvoisins, tels que le corps du fémur et des os coxaux, les muscles du bassin, sur des parties éloignées, telles que la colonne vertébrale et le membre inférieur dans sa totalité.
Du côté de l’extrémité supérieure du fémur se montrent des altérations assez fréquentes, quoique variables, comme toutes celles dont j’ai à parler. Souvent la tête de l’os est moins volumineuse que d’habitude; souvent elle est aplatie en avant et en arrière, suivant le sens dans lequel le membre est tourné. La même diminution de volume qui affecte la tête se montre souvent au col, qui est plus court et moins fort. D’autres fois, ces deux parties sont remplacées par une simple éminence styloïdeou aplatie et allongée, etc. D’autres fois, c’est à l’union du col avec le corps du fémur qu’existe la lésion primitive, qui a empêché le contact normal des os. Ainsi, tandis que le col du fémur s’insère habituellement sur le côté interne du corps et se dirige de dehors en dedans, on l’a vu naître directement du côté antérieur et se porter d’arrière en avant; on l’a vu naître du côté antérieur et interne et suivre une direction oblique d’arrière en avant et de dehors en dedans. Ces faits sont rapportés par Paletta et par Sandifort . On conçoit, du reste, en pareil cas, que les axes de la cavité cotyloïde et de la tête du fémur suivant des directions tout à fait différentes, le rapport normal des os ne peut être maintenu. Le corps du fémur se trouve déplacé dans sa circonférence, comme s’il eût éprouvé un mouvement de rotation sur son axe longitudinal, tandis que son extrémité articulaire supérieure se dirige en sens inverse. Souvent, alors, il paraît y avoir une complication de pied bot, et néanmoins elle n’existe pas. Dans d’autres circonstances plus graves encore, la tête et le col du fémur n’existent point; le grand trochanter termine seul l’extrémité supérieure de l’os.
On voit trois cas semblables dans le musée d’anatomie pathologique de la faculté : l’un appartenait à un homme de quarante-six ans et a été donné par M. Breschet; le second appartenait à un individu adulte et occupe le côté gauche du corps; le troisième appartenait encore à un adulte et s’observe des deux côtés. Je pourrais à ces faits en ajouter un quatrième où l’extrémité supérieure du fémur est ossifiée et confondue avec l’épine antérieure et inférieure de l’ilium. Ai-je besoin de faire observer que pour des cas semblables il n’y a point de remède?
Les parties articulaires de l’ilium qui s’unissent au fémur sont la cavité cotyloïde ou le cotyle, et une cavité nouvelle ou supplémentaire.
Le colyle est ordinairement rétréci et déformé à un degré variable. Il peut être effacé à peu près complètement et se réduire à une dépression légère, d’ailleurs large ou étroite. Il est surtout rétréci, altéré dans sa forme, quand la tête du fémur, reposant sur son bord, le renverse en bas et en dedans, ou que ce bord s’y est renversé de lui-même, comme on en voit des exemples au musée anatomico-pathologique de la faculté. Le cotyle peut, au contraire, offrir une simple saillie osseuse surmontant une dépression superficielle ou disposée en un sillon étroit qui n’entoure l’éminence que dans une partie de sa circonférence. On voit au musée Dupuytren deux bassins qui offrent cette disposition. Il est plus commun de trouver le cotyle encore un peu spacieux, tantôt arrondi, tantôt elliptique, parfois triangulaire ou irrégulicr, diminué de profondeur dans une proportion analogue à sa diminution en largeur, communiquant en dedans avec le trou sous-pubien par une large échancrure, et rempli en totalité ou en grande partie par un peloton cellulo-synovial très-développé (Paletta, Portal, Dupuytren, Clinique, Ire édit., t. III, p. 207), ou altéré et fongueux, par exemple.
On peut même, comme l’a vu M. Simonin sur une jeune fille de onze ans, trouver une luxation spontanée coïncidant avec un cotyle assez grand pour loger la tête du fémur. Dans un cas semblable, la luxation paraît due à un excès de longueur de la capsule ilio-fémorale, et on conçoit très-bien la possibilité de la réduction de la luxation, si la capsule allongée en canal n’est pas rétrécie entre la tête du fémur et le cotyle. On a vu aussi cette cavité plus large qu’il n’était nécessaire pour loger la tête du fémur. Le fait de Kerkringius, cité plus haut, d’après Verduc, en est un mémorable exemple. D’ailleurs, tantôt la tête du fémur est hors du cotyle, entre les épines iliaques et l’échancrure sciatique, à une hauteur plus ou moins considérable; tantôt elle repose sur le bord supérieur de la cavité, tantôt elle y entre et en ressort facilement.
La cavité nouvelle ou supplémentaire est souvent placée, au-dessus du cotyle, entre le sommet de l’échancrure sciatique et les épines antérieures de l’ilium, à des degrés variables de hauteur et de rapprochement de l’un des points indiqués, comme on peut le vérifier sur les pièces du musée de la faculté, et comme le prouvent les descriptions de Paletta, de Dupuytren et de M. Sédillot.
Cette cavité ne forme ordinairement qu’une dépression légère, entourée par un relief osseux irrégulier, sécrété autour de sa moitié supérieure, et quelquefois dans une étendue plus considérable. Ce relief est cependant régulier et même lisse du côté qui répond à la tète du fémur qu’il embrasse et sur lequel il s’appuie (Paletla, Obs. exerc. path., p. 88).
D’autres fois, il n’y a ni cavité supplémentaire, ni relief osseux à la surface de l’ilium, mais seulement une légère dépression sur cette surface avec ou sans amincissement de l’ilium, au point qui correspond à la tète fémorale. D’autres fois, il n’y a ni cavité, ni dépression, et le fémur ne paraît pas exercer de compression sur les os du bassin.
Les cartilages manquent souvent sur les surfaces articulaires; quelquefois, cependant, on a vu le cartilage conservé, au moins en partie, dans le cotyle, lorsqu’on a pu examiner cette région, peu de temps après la naissance. Celui de la tête du fémur, au contraire, persiste souvent; mais presque toujours il est aminci généralement, et plus encore dans certains endroits où l’on n’en trouve que de faibles restes. Quant à la cavité nouvelle ou à la dépression iliaque, si la tête du fémur y jouit d’une grande mobilité et glisse sans se fixer complétement en un point, il arrive que l’ilium, peu ou point déprimé, présente son périoste à peu près dans l’état naturel, ou seulement épaissi à un faible degré. Le rapport est-il plus fixe, la situation permanente, on voit le périoste plus fortement épaissi prendre, parfois même jusqu’à un certain point, au dire de certains auteurs, la nature d’un fibro-cartilage articulaire, ou une nature simplement fibreuse, qui quelquefois ressemble par les filaments élevés de la surface de l’os, aux filaments du velours. S’est-il établi une pseudarthrose plus parfaite, le périoste iliaque manque, en partie ou complétement, sur la surface devenue articulaire; l’os, en cet endroit, présente une excavation plus ou moins égale, plus ou moins unie; la tête du fémur s’est dépouillée de son cartilage, et les deux surfaces osseuses, en contact immédiat, se meuvent à nu l’une sur l’autre, toutes deux recouvertes par une mince couche de tissu compacte qui n’est pas sans offrir de petites dépressions superficielles.
Parmi les ligaments, le ligament rond ou interarticulaire tantôt manque complétement, laissant à ses points d’insertion ou une petite excavation ou une faible saillie ligamenteuse; tantôt subsiste encore, mais toujours allongé (Obs. de Paletta, p. 88, in Exerc. pathol., de Dupuytren, etc.), presque toujours aminci, atrophié et quelquefois partagé en plusieurs faibles bandelettes (Dupuytren, Sédillot, p. 562 du journal l’Expérience). On voit ce ligament très-allongé du côté gauche d’une double luxation, modelée en cire, qui se retrouve au musée de la faculté de Paris.
La capsule fibreuse subsiste simple, complète, sans changement dans ses insertions, sans solution de continuité, et seulement allongée dans le sens de la luxation. Par une des moitiés de sa longueur, qui est horizontale, elle embrasse la tête et le col du fémur; par l’autre, qui est dirigée verticalement, elle embrasse le bord du cotyle, en dehors duquel elle se fixe, en sorte qu’elle se trouve pliée en deux et à angle droit. Elle est en outre très-étranglée entre la tête du fémur et le cotyle dans beaucoup de cas, mais non toujours, de manière qu’il n’est pas toujours impossible de faire, rentrer immédiatement la tête du fémur dans cette cavité. La capsule fibreuse est hypertrophiée parfois jusqu’à présenter 2 lignes d’épaisseur; elle offre une grande résistance, et le col du fémur, par son intermédiaire, pbrte la moitié du poids du corps, comme le poing pourrait supporter un poids suspendu à une manche d’habit qui dépasserait la main fermée. Dans certains cas, la capsule, déplacée avec la tête du fémur qu’elle embrasse, glisse sur la fosse iliaque: aussi trouve-t-on quelquefois alors, entre l’ilium et la capsule, une bourse synoviale qui favorise les mouvements. D’autres fois encore, quand une pseudarthrose s’est formée, la capsule ayant fini par adhérer à la surface de l’ilium, et ensuite s’étant perforée par la pression de la tête du fémur sur la fosse iliaque, elle n’est plus simple comme dans le premier cas, elle présente en quelque sorte deux poches distinctes, mais en large et directe communication l’une avec l’autre. Dans ces cas, la capsule peut être raccourcie, très-épaissie et s’opposer à toute réduction immédiate de la tête du fémur, mais non pas à tout effort de réduction continuellement prolongé et graduellement augmenté.
Dans tous les cas, la capsule ilio-fémorale est lubrifiée à l’intérieur par la synovie aussi bien que les excavations osseuses qu’elle circonscrit.
Les muscles sus-articulaires ont subi des modifications qui sont la conséquence de la luxation. Le petit fessier est distendu, comprimé, quelquefois détruit (Leç. oral. de Dupuytren, t. III, p. 207), ou déchiré par la tête du fémur, logée dans son épaisseur; quelquefois cette tète le traverse tout entier et se trouve placée sous le moyen fessier. Par suite de la pression et de la distension que les muscles ont éprouvées, toutes ou seulement les plus profondes des fibres de ces muscles sont décolorées et transformées en un tissu fibro-celluleux jaunâtre, d’apparence graisseuse. Ce tissu est confondu avec la nouvelle capsule dans les pseudarthroses, et concourt à la former. Il est appliqué sur la capsule primitive lorsqu’elle n’est que distendue; puis, avec le temps, il se confond avec elle, l’épaissit et la fortifie. Le moyen fessier perd aussi parfois une partie de ses propriétés et de ses fonctions.
Voilà pour les lésions articulaires, qui sont les principales; voyons les lésions secondaires ou accessoires: comme elles sont en partie l’effet des premières, l’exposition préliminaire de celles-ci fera mieux comprendre celles-là.
Le bassin, pressé entre les fémurs appuyés sur l’os ilium, c’est-à-dire sur un point moins résistant que le cotyle, a présenté des déformations plus ou moins considérables du détroit supérieur. Dans certains cas, c’est un resserrement transversal du détroit supérieur et un allongement considérable du diamètre antéro-postérieur, par exemple dans la jeune fille affectée de luxation congénitale dont le bassin modelé en cire s’observe au musée Dupuytren. Dans d’autres cas, comme l’a vu M. Sédillot, c’est au contraire le diamètre antéro-postérieur qui est le plus étroit. Il n’y a donc rien de général à cet égard.
D’une autre part, les tubérosités de l’ischion sont souvent élargies, un peu amincies, anguleuses, relevées, dirigées en dehors (Sandifort, Animadversiones, p. 44, Sédillot, etc.) et en avant, comme si elles tendaient à se placer sur le même plan transversal avec la partie antérieure des pubis. Cette circonstance produit un changement considérable dans le bassin, qui offre un aspect singulier, parce que le côté antérieur descend alors obliquement en avant; d’ailleurs le détroit inférieur offre plus d’étendue eu travers que d’habitude. Cet effet paraît dû à ce que les muscles jumeaux du bassin, les obturateurs, le carré et les fibres supérieures du troisième adducteur, entraînés en avant et en haut par l’ascension du fémur, développent peu à peu dans ce sens les tubérosités de l’ischion, par suite de l’influence d’une traction soutenue sur la nutrition des os, qui se propage et s’étend toujours du côté où les forces mécaniques la dirigent.
On trouve des exemples très-saillants de ce que je viens de dire dans un bassin de femme adulte inscrit au musée Dupuytren sous le n° 254. Il y a deux luxations congénitales, la tête et le col du fémur manquent, et des deux côtés l’extrémité supérieure du fémur est attachée en dehors de l’épine antéro-inférieure de Dlium. Les cotyles offrent une éminence arrondie en partie entourée d’un sillon. Les pubis sont amincis, allongés, redressés ou moins courbés d’avant en arrière que d’habitude.
Les ischions sont très-saillants en dehors et en avant, et moins épais; par suite, l’arcade sous-pubienne est fort large et a peude hauteur; elle présente 12 centimètres (4 pouces et demi) entre les ischions, et 2 centimètres seulement de hauteur (9 lignes) environ. Le diamètre transverse du détroit supérieur est large, celui de l’inférieur est immense; mais on trouve quelque chose de plus singulier encore sur un bassin de femme, inscrit au musée anatomico-pathologique de la faculté sous le n° 252. Il ne porte plus qu’un fémur qui est soudé en dehors de l’épine antéro-inférieure de l’ilium du côté gauche. L’os coxal opposé est de 5 centimètres et demi (2 pouces) plus élevé que le gauche, au niveau de son épine antéro-supérieure, et les os sont fixés avec une égale solidité dans ces deux situations si différentes. Le sacrum est assez large mais très-court. Le diamètre transverse du détroit supérieur est un peu court, l’antéro-posterieur est agrandi. Quant au détroit inférieur, il est immense en tous sens, parce que le sacrum est excessivement court et que la paroi antérieure du bassin est, pour ainsi dire, déployée en avant et en bas sur un même plan transversal et vertical, au lieu d’être courbée ou pliée en deux, en arrière, comme dans l’état normal.
De semblables changements en apportent nécessairement beaucoup aussi dans les accouchements, que tantôt ils empêchent, tantôt ils rendent trop faciles.
Les os coxaux présentent encore des modifications. L’os ilium est souvent peu développé. S’il n’y a qu’une luxation, il y en a ordinairement un seul d’atrophié, et il en résulte encore une déformation des détroits et même une déformation de l’arcade pubienne qui devient moins courbe et se porte plus directement en dehors et en avant, en même temps que la tubérosité de l’ischion du même côté. On en voit un cas au musée de la faculté.
Dupuytren s’est donc gravement trompé lorsqu’il a prétendu que les phénomènes de la luxation originelle n’influent en rien sur le développement du bassin, et qu’il est aussi propre à l’accouchement que chez les personnes les mieux conformées (p. 258). Ce ne sont, pas là d’ailleurs des coïncidences fortuites. Elles sont évidemment liées les unes aux autres, au moins en partie, par un rapport de causalité. Mais ce n’est pas tout encore.
L’ilium est souvent redressé et presque vertical au lieu d’être incliné et comme renversé en dehors. Cette circonstance peut gêner la gestation. On conçoit qu’elle pourrait même gêner l’accouchement et qu’elle doit toujours causer une obliquité de l’utérus du côté opposé.
Le bord antérieur de l’ilium présente aussi une singulière disposition, une ondulation très-visible lorsqu’on le regarde de face et même de profil. Elle est due à ce que le tendon des muscles iliaques et psoas réunis qui s’attache au petit trochanter se trouve remonté et dévié par l’ascension du fémur; à ce qu’alors ce tendon creuse l’os plus profondément et change la direction de sa gouttière pubio-iliaque, placée entre l’éminence iléo-pectinée et l’épine iliaque antéro-inférieure, enfin à ce que cette épine est elle-même déviée d’une manière plus ou moins sensible. Ces changements sont très-prononcés sur plusieurs pièces du musée Dupuytren, et particulièrement sur le n° 254, qui porte une luxation congénitale double.
Les luxations congénitales du fémur s’accompagnent encore d’anomalies plus éloignées, qui sont, pour la plupart, la conséquence immédiate du déplacement de la tête du fémur; c’est la déviation, le raccourcissement et l’atrophie du fémur et du membre inférieur tout entier; c’est la déviation du rachis et quelquefois sa mobilité extrême sur le bassin.
Le membre inférieur est souvent dans un état permanent de déviation par rotation, de manière que la pointe du pied est tournée en dedans, comme dans la luxation iliaque accidentelle. Dupuytren a enseigné qu’il en était toujours ainsi. Assurément il s’est trompé, car plusieurs auteurs et nous-même avons vu le contraire (Paletta, Obs., p. 88, Sédillot, etc.). Cependant Dupuytren prétend avoir vu plus de vingt cas de luxation congénitale. Il faut ou qu’il ne les ait pas bien observés et se soit laissé diriger par une opinion préconçue, puisée, par exemple, dans les luxations accidentelles, ou que le hasard ait singulièrement concouru à l’égarer. En effet, il n’est point rare de voir la pointe du pied tournée en dehors ou directement en avant, en sorte que le membre n’éprouve alors aucune déviation dans sa circonférence.
Le membre inférieur est très-fréquemment dévié d’une manière permanente, par inclinaison, et il se porte alors en dedans, de manière que le genou et la jambe tendent à se croiser avec le genou et la jambe du membre opposé. Ce déplacement ne s’observe guère, et ne s’observe peut-être que lorsque la pointe du pied est tournée en dedans.
Par suite de la rotation du pied en dedans, l’infirme paraît souvent affecté du pied bot, que je me permettrai d’appeler interne.
Le membre inférieur est toujours un peu plus court que celui du côté opposé, si celui-ci n’est pas atteint de luxation et se trouve d’ailleurs normalement développé. Ce raccourcissement, dû à l’ascension du fémur sur l’os des iles, occasionne un gonflement de la fesse qui dessine en profil un galbe plus convexe, tandis qu’en bas la fesse est aplatie et son pli remonté. La brièveté du membre malade paraît être plus prononcée chez les adultes et les vieillards que chez les très-jeunes sujets, par suite de l’action plus prolongée du poids du corps sur la capsule ilio-fémorale et le ligament conoïde qu’elle allonge de plus en plus. C’est la doctrine de Dupuytren et de plusieurs auteurs, et le fait paraît assez rationnel. Néanmoins on conçoit que l’ascension du membre et son raccourcissement sous l’influence du poids du corps qui précipite le bassin et le tronc entre les cuisses, doit s’arrêter lorsque le cotyle supplémentaire est surmonté d’un rebord ou sourcil osseux contre lequel appuie la tête du fémur.
Enfin le membre inférieur est plus ou moins atrophié dans son épaisseur et sa longueur (Hippoc., de Artic., § 29), et cette atrophie, qui commence à l’os coxal correspondant, s’étend d’une manière variable aux autres os du membre et aux parties molles. Quand l’atrophie est poussée tellement loin que le membre n’est plus qu’un appendice léger, incapable, par la disproportion de son étendue, comparativement à celle du membre opposé, de servir à la station et à la marche, il doit pouvoir en résulter à la longue une ankylose entre le fémur et l’os des iles. C’est probablement un cas de ce genre qu’on observe dans le bassin du musée Dupuytren, où un fémur très-grêle est soudé à l’os des iles.
Au rapport de Dupuytren, le rachis est renversé en arrière, et le bassin en avant par sa partie supérieure, de manière à offrir au-dessus des fesses une cambrure ou une dépression lombaire plus profonde, et par suite un ventre plus saillant. La disposition du rachis destinée à reporter en arrière une certaine quantité de parties pesantes pour ramener dans ce sens le centre et la ligne de gravité, est le résultat d’un effort instinctif, incessamment continué, pour assurer l’équilibre pendant la station et prévenir les chutes.
Dupuytren a même vu dans un cas une mobilité anormale entre le rachis et le sacrum (p. 209 de sa Clinique). Elle devait être aussi la suite des efforts extraordinaires de redressement du rachis pour conserver l’équilibre dans toutes les attitudes où le corps se tient verticalement.
Phénomènes ou symptômes des luxations congénitales. — Lorsqu’on explore la hanche et ses environs, il est aisé de s’apercevoir que chez la plupart des sujets on peut enfoncer plus librement et plus profondément les doigts et le poing dans le pli de l’aine, vis-à-vis le cotyle. En faisant une pareille expérience du côté sain, on éprouve de la part de la tête du fémur, qui habite dans le cotyle, et surtout de la part du col de l’os, une résistance qu’on n’a point ressentie du côté opposé.
Vers la fosse iliaque externe, en dehors des épines antérieures de l’ilium, on éprouve plus ou moins de difficulté à retrouver la saillie formée tantôt par toute l’extrémité supérieure du fémur et le bourrelet osseux qui en surmonte la tète, tantôt seulement par le grand trochanter et la tête du fémur. Celle-ci est souvent par derrière. Cette circonstance s’observe plutôt dans la variété où il y a rotation du pied en dedans que dans celle où il y a rotation du pied en dehors, que dans celle où le pied est dirigé en avant. Mais par suite des malformations et des déviations particulières du col du fémur sur son corps, on peut même sentir la tête du fémur derrière le grand trochanter, quelle que soit la déviation du pied. Très-souvent, entin, il est impossible, dans l’attitude droite du corps et des membres, de distinguer la tête du fémur, par suite de l’épaisseur des parties qui la recouvrent.
Lorsque, faisant maintenir le corps de l’infirme ou son bassin par un ou plusieurs aides qui embrassent les hanches avec les mains, on exerce soi-même une traction sur la longueur du membre inférieur malade, le membre cède à l’elfort qu’on fait et s’allonge. Frappés par ce phénomène, les observateurs en ont conclu que la tête du fémur glisse de haut en bas en se rapprochant du cotyle, où elle devrait être plongée; mais on conçoit que l’allongement du membre peut n’être qu’apparent, et provenir d’un mouvement d’inclinaison du bassin, comme l’a fait remarquer M. Bouvier. Nous discuterons plus bas, à l’occasion des objections de notre collègue, tout cc qui est relatif à ce glissement vertical.
Lorsque l’on fléchit la cuisse en avant et qu’on tient la main appliquée derrière la saillie du grand trochanter, on sent la tête du fémur exécuter un mouvement de bascule ou d’arc de cercle. Cet autre mouvement communiqué est-il constant? M. Bouvier le prétend, et la commission a pu en constater l’existence sur quatre enfants très-jeunes, que notre collègue a bien voulu lui faire voir. Néanmoins, et quoique la commission n’ait pas discuté la constance de ce phénomène et ne se soit point prononcée à cet égard, votre rapporteur ne peut s’empêcher de faire observer que le mouvement de bascule de la tête doit nécessairement disparaître, d’abord dans les cas où la tête et le col du fémur manquent, et en outre dans ceux où la tête du fémur finit par se creuser un cotyle nouveau et par être entourée d’un rebord osseux considérable, ou même d’une sorte de coque osseuse. Alors l’étendue des mouvements de la tête du fémur doit être resserrée dans des limites très-étroites.
Quel est le mécanisme de ce mouvement? Suivant M. Bouvier, il tient à ce que «l’attache des faisceaux croisés divergents de la capsule fixe invariablement la base du col fémoral, qui constitue un centre de mouvement permettant à la tête articulaire de décrire autour de lui des arcs de cercle» (Mèm., p. 4, 1re et 2e col.). Je ne sais si je m’abuse, mais je ne crois pas que les choses se passent ainsi. Voici les raisons de mes doutes: la capsule ilio-fémorale étant allongée de toute la quantité nécessaire pour permettre à la tète du fémur, qu’elle embrasse avec le col, de remonter plus ou moins haut au-dessus du cotyle, cette circonstance, loin de fixer le col du fémur, est précisément celle qui permet à la tête les grands mouvements qu’elle exécute. Pour retenir le fémur et devenir le centre de ses mouvements en s’attachant à la base du col, il faudrait que la capsule ne s’attachât qu’au col et laissât libre la tête du fémur, tandis qu’elle embrasse avec le col la tête qui décrit les arcs de cercle et qu’elle l’accompagne dans ses mouvements. Il faut donc, à mon avis, chercher ailleurs la cause des mouvements de bascule. Eh bien! cette recherche m’a porté à penser que le fémur n’est fixé vers la base de son col que parles muscles nombreux qui s’attachent au petit et au grand trochanter, et je suis d’autant plus disposé à le croire que le fémur tourne, non sur un centre fixe, mais sur un centre de mouvement variable, qui change légèrement pendant que la cuisse accomplit son mouvement de flexion.
Dans l’attitude verticale, le tronc se renverse en arrière, comme nous l’avons indiqué plus haut en parlant de l’inclinaison permanente du rachis, et ce renversement, comme on l’a vu, est destiné à l’équilibre. Par la même raison, l’infirme porte les coudes et les bras en arrière (Dupuytren, p. 215). Dans cette attitude, le membre inférieur malade, quand il n’y en a qu’un seul d’infirme, ne touche le sol que du bout du pied, et le talon reste levé, parce que le membre est plus court que l’opposé. D’autres fois, au contraire, le même sujet, ou un autre, fléchit le genou du côté sain, raccourcit le membre correspondant, et le pied du membre infirme repose sur le sol par toute sa plante; c’est ce que nous avons remarqué sur un des enfants que M. Bouvier nous a montrés, et dont nous parlerons plus bas. Dupuytren enseigne que, lorsque la luxation est double, l’infirme marche sur la pointe des pieds, et il généralise ce fait de manière que son assertion devient une erreur (p. 220), car tous les malades ne se tiennent pas debout sur la pointe des pieds. Il prétend qu’ils se tiennent ainsi parce que l’articulation ilio-fémorale et le centre des mouvements sont transposés sur un point de la longueur du bassin plus reculé que de coutume (Cliniqne, p. 221). Si Dupuytren ne confond pas ici le centre des mouvements avec le centre de gravité, je ne sais ce qu’il veut dire.
Les mouvements de la jointure sont plus ou moins bornés, mais c’est surtout l’abduction qui est resserrée dans des limites plus étroites que d’habitude. Les mouvements de rotation sont parfois gravement altérés, quand, par exemple, le pied est fortement tourné en dedans. Les mouvements communiqués ou passifs de rotation offrent une étendue variable. Chez les enfants, le sujet étant couché sur un plan horizontal, sur le dos, la jambe étendue, on peut ordinairement, en tournant le pied soit en dehors, soit en dedans, le coucher sur le plan horizontal de manière à ce qu’il le touche par toute l’étendue de son bord. Cependant il y a toujours un côté vers lequel la rotation est plus difficile.
Si les mouvements partiels de la cuisse sur le bassin présentent quelque altération, les mouvements de la marche en offrent de bien plus manifestes encore. L’infirme éprouve une claudication ordinairement très-apparente et produite par la brièveté du membre. La claudication est quelquefois rendue très-choquante par l’amplitude des oscillations latérales du tronc, que l’on a par erreur comparées à celles de la marche du canard. L’un de nous l’a démontré : chaque fois que l’un des pieds se porte en avant, le tronc s’infléchit latéralement du côté correspondant et s’infléchit dans la région lombaire ; eh bien, ce mouvement est exagéré dans la luxation congénitale, et il paraît encore altéré en ce que l’inflexion semble se faire sur la tête du fémur, à l’union de cet os avec le bassin.
Jusqu’à présent on s’en est rendu compte en admettant un glissement vertical de l’os des iles sur ou contre les points de la tête du fémur contigus à l’os coxal; mais, comme nous l’avons dit, M. Bouvier nie l’existence de ce mouvement. Sans partager entièrement son opinion, votre commission a reconnu que le glissement vertical a été exagéré par Dupuytren. Alors se présente une difficulté : lorsque la luxation est double, il y a encore claudication . Il se passe même parfois de tels mouvements dans les fausses articulations, qu’un malade était obligé, pour marcher plus commodément, de se sangler le bassin avec une ceinture appropriée (Clinique de Dupuytren, t. III, p. 315). Dans cette claudication il y a renversement latéral du tronc qui se fait alternativement à droite et à gauche. S’il n’y a pas du glissement latéral dans ce cas, ce dont je doute, parce que je n’ai pas fait les études nécessaires pour résoudre la difficulté, d’où vient l’oscillation latérale alternative? On pourrait dire, par exemple, que le bassin doit s’incliner latéralement sur le fémur pour en rapprocher la ligne de gravité, de telle sorte que celle-ci aboutisse à la base de sustentation du pied antérieur du côté vers lequel se renverse toujours le tronc dans ses oscillations latérales. Mais il faudrait pouvoir trouver des infirmes placés dans la situation qui m’occupe pour s’assurer de la justesse de l’explication; or je n’ai pas encore pu le faire depuis que j’ai arrêté mon attention sur cette théorie; je la livre donc au jugement de ceux qui pourront être à même de la vérifier sur la nature. Sandifort dit, dans ses Remarques sur les vices congénitaux de L’articulation coxale, p. 43, que les membres inférieurs décrivent, en dehors, un arc de cercle; n’ayant pas observé ce phénomène, nous pouvons assurer que s’il existe quelquefois, il n’est ni constant ni commun.
Tous les symptômes décrits plus haut sont plus évidents chez la femme que chez l’homme, parce que la première ayant le bassin plus large, les mouvements en sont plus apparents.
Dupuytren, décrivant le premier pas de la marche des personnes affectées de luxations congénitales, dit qu’on les voit «se dresser sur la pointe des pieds, incliner fortement la partie supérieure du tronc vers le membre qui doit supporter le poids du corps, détacher du sol le pied opposé, et transporter péniblement ce poids d’un côté sur l’autre» (p. 221). Les difficultés dont il parle ne sont assurément pas générales; nous n’en avons pas été témoin dans les cas que nous avons observés. Quant au phénomène en lui-même, il a été imparfaitement analysé. Au premier pas de la marche dans l’état morbide, comme dans l’état sain, le pied qui va se détacher du sol concourt toujours à porter le centre de gravité sur le pied immobile, et ordinairement son action suffit, et il n’y en a pas d’autre. Or cette puissance, qui doit être le principal agent du transport du centre de gravité, Dupuytren ne l’a pas même mentionnée. Il prétend aussi qu’à chaque fois, lorsque ce transport a lieu, le bassin s’abaisse (p. 221); cette assertion offre encore une inexac tude. Dans la marche de l’homme sain, le bassin ne s’abaisse jamais des deux côtés à la fois, la hanche correspondant au pied qui s’appuie sur le sol s’élève, tandis que l’autre s’abaisse parce que le bassin exécute un mouvement de bascule en tournant sur un axe antéro-postérieur qui traverse la tête du fémur du côté du pied immobile. Or, le bassin doit exécuter un mouvement de bascule dans les luxations congéniales et non pas seulement un mouvement d’abaissement dans sa totalité. Quelquefois la progression n’est possible qu’avec une béquille (Hippocrate, § 27), qu’avec une canne; quelquefois elle est entièrement impossible, parce que le membre est trop court et trop atrophié (Hippocrate, de A rtic., § 27).
Tandis que la marche des malheureux qui sont affectés de luxation originelle est souvent si disgracieuse par ses oscillations, et si pénible par les difficultés qui l’accompagnent, la course s’est montrée moins chancelante et moins pénible (Clinique de Dupuytren, p. 216). Ce fait, étonnant au premier abord, le paraît moins lorsqu’on y réfléchit un peu. En effet, si l’amplitude des oscillations est destinée à amener la ligne de gravité sur la base de sustentation du pied momentanément immobile, dans la marche, pour assurer l’équilibre pendant que le pied mobile se porte en avant, comme chacun des pieds qui touche le sol pendant la course ne le touche que pendant le temps nécessaire pour imprimer une nouvelle impulsion en haut et en avant au centre de gravité ; comme à chaque fois que le centre de gravité se précipite vers le sol, il est relancé en l’air par une impulsion nouvelle, il n’est pas indispensable que la ligne de gravité aboutisse précisément à la base de sustentation, et que l’oscillation nécessaire pour l’y amener s’accomplisse, afin que le corps y repose en équilibre pendant que le pied du côté opposé se porte à son tour en avant. En d’autres termes, comme à chaque fois que le corps se précipite vers la terre il est repoussé par le pied qui touche le sol, il n’est pas nécessaire que le tronc fasse une grande inclinaison pour se mettre en équilibre sur un pied qui doit lui imprimer une nouvelle impulsion, et n’est pas destiné à le soutenir. Dupuytren. n’a réellement point expliqué ce phénomène quand il a dit (p. 222), pour y parvenir, que «l’énergie de la contraction musculaire et la rapidité du transport du poids du corps d’un membre à l’autre, rendent presque insensibles les effets du défaut d’une cavité cotyloïde et de fixité de la tête des fémurs».
Marche de la maladie. — Elle a été mal étudiée et par suite elle est mal connue. Comme on ne s’aperçoit du mal qu’à l’impuissance de marcher à l’âge où les enfants qui se portent bien marchent déjà, l’affection existe longtemps avant qu’on s’en aperçoive. Et quand, plus tard, l’enfant parvient à marcher, ce n’est qu’avec peine et en boitant d’une manière plus ou moins choquante.
A mesure qu’il avance en âge, les phénomènes de la maladie se prononcent, dit-on, davantage. C’est dans ce sens qu’en parle Dupuytren (Clinique, t. III, p. 224, 237, 238). Suivant Sandifort le fils, les ligaments et les muscles peuvent céder de plus en plus, s’allonger, le raccourcissement des membres s’accroître, le glissement vertical de la tête du fémur augmenter d’étendue, et par suite la claudication avec la difficulté de la marche (Sandifort, p. 43). Si les choses se passent ainsi chez certains sujets, ce n’est pas ce qui arrive chez ceux où un cotyle très-distinct se développe sur l’ilium, soit parce que l’os se déprime, soit parce qu’il se forme par sécrétion ou ossification des parties molles un sourcil cotyloïdien très-fort et très-prononcé.
Cependant le cotyle primitif revenant sur lui-même, avec le temps, par suite de l’absence de la tête du fémur, quelquefois par suite de la pression de cette tête sur le bord de la cavité cotyloïde, et toujours par suite de la révolution nutritive, il se rétrécit et s’altère plus ou moins. Je ne saurais donc adopter la règle générale posée par MM. Humbert et Jacquier, qu’une cavité articulaire se conserve dans son état naturel, lors même que depuis longtemps elle n’est plus remplie par l’os qui l’occupait auparavant (Essai sur la manière de réduire les luxations, p. C3).
Cause des luxations congénitales. — L’étiologie de cette affection ne tombe pas sous les sens, le raisonnement seul peut nous la faire apercevoir et connaître. Sans savoir pourquoi, on sait cependant que les femmes sont plus sujettes que les hommes à l’affection qui nous occupe.
M. Breschet a pensé que les luxations congénitales pouvaient provenu d’un arrêt de développement du bassin et en particulier de la cavité cotyloïde (Clinique de Dupuytren, t. III, p. 241). A la rigueur cela est vrai pour les cas où les bords du cotyle sont trop peu saillants pour loger la tête du fémur. Il est évident alors qu’ils ne sont pas assez développés, et dire que la maladie provient d’un arrêt de développement du cotyle, c’est exprimer rigoureusement le fait, quand la luxation n’a pas d’ailleurs d’autre cause. Mais s’il y en a d’autres encore, la théorie peut être incomplète.
On a invoqué aussi une aberration de la force de formation ou du nisus formativus, et c’est la seule explication légitime, ce n’est même encore que la rigoureuse exposition du fait, car il est évident que dans la luxation congénitale du fémur l’articu lation est vicieusement développée. La théorie de l’arrêt de développement rentre elle-même dans les cas de développement vicieux. Et, dans ces cas, la tête du fémur peut n’avoir jamais habité dans le cotyle qui est alors bien plus mal conformé que jamais.
Dupuytren s’est demandé si l’affection ne pourrâit pas provenir d’un défaut d’organisation des germes; et cela, suivant lui, expliquerait parfaitement les luxations doubles et héréditaires.
Trouvant probablement qu’il n’avait pas assez fait en imaginant une première théorie fort aventureuse, Dupuytren en imagina une seconde évidemment fausse, qui prouve combien nos connaissances en mécanique animale sont peu avancées, et par suite combien nos méthodes d’étude en physiologie sont insuffisantes.
Suivant lui, par suite de la flexion habituelle des membres inférieurs sur le tronc du fœtus dans le sein de sa mère, la tête du fémur faisant effort contre la partie postérieure et inférieure de la capsule, chez les individus moins bien constitués, ou dont les tissus sont moins résistants, il pourrait arriver une luxation dans ce sens, qui se transformerait ensuite par l’action musculaire en luxation en haut et en dehors (page 240).
Mais qui a jamais vu un os en repos se luxer? N’est-ce pas dans un mouvement, et dans un mouvement brusque et violent, que les luxations s’accomplissent? Or l’enfant, à l’état d’embryon, est-il capable de mouvements énergiques, et à l’état de fœtus, quand, devenu plus gros, il est à l’étroit dans l’utérus, a-t-il assez de liberté pour se luxer une cuisse par ses mouvements?
D’ailleurs admettons un instant cette luxation inadmissible; a-t-on jamais vu une luxation ischiatique ou en bas se métamorphoser en une luxation iliaque, c’est-à-dire en haut et en arrière, par la seule action musculaire, sans mouvement du membre luxé, et sans le secours du poids du tronc, dont l’action se fait si bien sentir dans l’attitude debout et dans la marche?
Qui ne voit que les membres inférieurs du fœtus étant constamment fléchis dans l’œuf, la capsule fibreuse se moule sur les os en se formant, et n’en éprouve aucune distension fatigante pour son tissu?
M. Sédillot professe que les luxations qui nous occupent dépendent du relâchement de l’appareil ligamenteux et nullement d’un prétendu arrêt de développement (l’Expérience, 1838, 27 décembre, p. 563). S’il veut dire qu’elles viennent d’un excès de longueur des ligaments, il est évident qu’il est des cas où cette circonstance concourt à la production des luxations originelles; mais on conçoit que dans ceux où il n’y a point de cotyle ou point de tête, ni de col du fémur, l’excès de longueur des ligaments n’est pas nécessaire, et qu’on n’est point fondé à l’y supposer.
On a supposé aussi que ces luxations pouvaient être produites .au moment de la naissance, par des tractions exercées maladroitement sur les membres pelviens, alors que le fœtus se présente par cette extrémité, ou que l’on en fait avec peu de soin la version dans la matrice; cela peut arriver en effet. Mais alors, ou bien la luxation était préparée par un vice de l’articulation, ou elle ne l’était pas. Dans le premier cas, c’est une luxation congénitale et traumatique à la fois; dans le second, c’est une luxation traumatique ou accidentelle seulement.
Enfin, M. Pravaz, dans votre séance du 22 janvier dernier, dans son second mémoire, vous a exposé une théorie sur la formation de cette maladie. Suivant lui, la cambrure des lombes, .qui est généralement regardée comme un des symptômes et des effets des luxations congénitales, en serait aussi parfois la cause, et devrait même en être considérée comme la cause la plus fréquente. La cambrure des lombes ou l’ensellure, dit-il, s’exagère plus ou moins toutes les fois que la partie antérieure du corps devient plus pesante, ou que le centre de gravité est porté plus en avant, ainsi qu’il arrive chez les femmes enceintes et chez les enfants menacés du carreau ou de rachitisme. Alors, en effet, la colonne vertébrale est obligée de s’infléchir davantage en arrière, pour reporter une partie du poids du tronc en arrière de son appui sur la tête des fémurs, et faire plus aisément équilibre au poids des parties antérieures. Or il résulte de là, suivant M. Pravaz, que l’axe du bassin subit un mouvement de bascule par lequel son extrémité supérieure s’incline en avant et en bas, pendant que son extrémité inférieure se porte en arrière et en haut; il en résulte que la tête du fémur ne s’appuie plus contre le sourcil cotyloïdien, contre la partie la plus élevée du rebord de cette cavité, mais sur un point de son contour situé plus en arrière vers le point de soudure de l’ilium avec l’ischion, dans un lieu où, par suite du défaut d’ossification, dans les jeunes sujets, le bord du cotyle offre, en même temps qu’une moindre solidité, une échancrure assez profonde qui en diminue la hauteur, et qui permet à la tête du fémur de distendre la capsule dans ce sens, et d’y déterminer à la longue une luxation.
Vous voyez, messieurs, que si une cambrure prononcée de la région lombaire peut produire une luxation congénitale, celle-ci ne se montrera jamais que plusieurs années après la naissance. Or ces luxations congénitales sont rares.
Le gonflement du peloton cotyloïdien et l’hydropisie de l’articulation pourraient-ils luxer le fémur? Je le pense; mais cette luxation, fût-elle accomplie à la naissance, serait-elle bien une luxation congénitale, ou ne serait-elle pas plutôt symptomatique? Il faut convenir qu’ici nos distinctions se confondent.
Indépendamment des vices particuliers à chacune de ces théories, elles ont toutes deux défauts communs: 1° elles supposent, j’en excepte les deux premières, que le déplacement des parties articulaires n’a pas toujours été, et s’est accompli dans un certain moment de la vie intra-utérine, tandis que le contraire a évidemment lieu dans les cas où manquaient, par exemple, le cotyle et la tête du fémur; 2° elles sont trop exclusives, à l’exception de la seconder parce que la luxation dépend presque toujours de plusieurs vices de formation dans les os et les ligaments qui rentrent eux-mêmes dans l’aberration de développement.
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