Kitabı oku: «Мозг и боль. Как сознание влияет на наши ощущения», sayfa 4

2. Кроличья нора самовосприятия (корректируя представление мозга о теле)

Выходные – это потрясающе, но часто они наполнены самыми скучными повседневными мелочами. Унылым субботним утром в марте 2011 года, в то время как бурые осенние листья опадали с платанов, окаймляющих улицы в Элвуде в Мельбурне, преподаватель по имени Карл сидел на полу своей спальни, решая проблему, ставшую для него приоритетной. Его кровать была старовата и стала до того шаткой и скрипучей, что, если Карл или его жена переворачивались во сне, она громко и без остановки скрипела и будила их. Задача починить ее поднялась в списке дел на первое место.

Карл – крупный парень. Ростом примерно 190 см, с задумчивыми темными глазами, коротко стриженными редеющими волосами, округлой козлиной бородкой и с лицом, выражающим что-то между серьезностью и спокойствием: оно было бы устрашающим, если бы Карл не разбавлял свою речь шутками, которые часто завершались хохотом. Достаточно сказать, что Карлу пришлось изрядно попотеть, чтобы опустить голову на один уровень с поперечными балками кровати, на которые он намеревался установить усиливающие кронштейны. Между человеком и кроватью было серьезное геометрическое несоответствие, и нужно было что-то делать.

«Большую часть дня я провел скрючившись, наклонившись, – вспоминает Карл, которому сейчас чуть меньше 50 лет. – Я стоял на коленях, потом приподнялся и тут же почувствовал, что у меня затекла спина. Я хотел пошевелиться, но было ощущение, что что-то застряло, и я заставил себя выпрямить спину. Я встал на колени, поднялся, почувствовал сильный хлопок и боль в ноге. Я подумал: „Это нехорошо“. – Боль нанесла свой удар за левой коленной чашечкой и была как будто электрическая, горячая и жгучая, как будто в ногу вбили гвоздь».

Он прошел обследование в отделении скорой помощи и был отправлен домой с обезболивающими препаратами, чтобы взять отпуск и отдохнуть. Но когда ситуация не улучшилась, Карл записался на прием к хирургу-ортопеду. Тот сказал: «Послушайте, я не хочу оперировать. Если немного отдохнуть, то все пройдет». Сложилось впечатление, будто он сказал, что Карл немного сглупил. Тем не менее Карл прислушался к совету и дал своему колену еще немного времени, но к августу ситуация стала ухудшаться. Он принимал сильные обезболивающие и испытывал проблемы с мочеиспусканием. У него онемела внешняя сторона левой ноги, а левая стопа перестала гнуться. «Я не хотел возвращаться к хирургу, наверное, из-за того, что он сказал в первый раз. Но потом понял, что попал в беду. Я едва мог дойти до туалета. Лучше не становилось».

Карл снова потащился к хирургу, который теперь взялся за дело и назначил МРТ спины. Результаты оказались плохими. Выпуклый диск в нижней части поясничного отдела позвоночника сдавливал нервы, контролирующие мочевой пузырь и обеспечивающие движение и чувствительность ног и стоп. По словам хирурга, была необходима операция. Выступающие кусочки диска нужно подрезать, чтобы уменьшить давление на нервы. К сожалению, из-за того, что анатомия спины не успела развиться настолько, чтобы облегчить жизнь хирургам, доступ к диску несколько затруднен. Часто для этого приходится вырезать костную крышу над спинным мозгом, образованную пластинками, которые соединяются между собой, образуя в поперечном сечении подобие готической арки. Устранение свода также позволяет снять давление с нервов, отходящих от спинного мозга и направляющихся к ногам.

Дата операции была назначена, и в сентябре Карлу была проведена ламинэктомия²² и дискэктомия²³ на уровне четвертого и пятого поясничных позвонков. Как оказалось, состояние анатомического дефекта Карла было лишь предположительным, но подтвердилось под опытным взглядом хирурга после удаления мышц спины и вырезания дуги позвонка. «Он сказал, что это одна из самых тяжелых операций, которые он когда-либо проводил. Между диском и костью оставался один миллиметр или около того для прохождения нервов», – рассказывает Карл.

Операция прошла по плану, и Карла выписали домой. Но через полторы недели все снова пошло наперекосяк. Вернулась боль в задней поверхности бедра, отдающая в ногу ниже, – основной симптом сдавливания нерва.

Но уже удалена и часть диска, ущемляющая нерв, и костная капсула, покрывающая его. Так что же вызывало боль? Карл послушно вернулся к хирургу. «Он не хотел мне верить и говорил, что я паникую без причины, но я был очень настойчив», – вспоминает Карл.

Он отправился на очередную МРТ, и снова новости оказались плохими. Протрузии дисков проявляются в том, что желеобразная центральная часть диска, ядро, выпячивается через фиброзное внешнее кольцо, кольцевую оболочку. В редких случаях даже после удаления первоначальной грыжи студенистое ядро может, не удержавшись, прорваться наружу. Карл, имеющий научную степень и работавший в университете научным сотрудником, предполагал, что это может произойти. Шансов было всего 5 %, но именно это и случилось. [35]

Через две недели он во второй раз лег лицом на операционный стол, где ему была проведена так называемая ревизионная дискэктомия. После этого хирург был настроен оптимистично в отношении перспектив. «Я помню, как он сказал мне: „Теперь ты должен быть в порядке, потому что в диске ничего не осталось. Он практически пуст“».

Конечно, у организма есть свои ритмы и причины, и прогнозы врачей часто можно сравнить со старыми добрыми предсказаниями дождя до появления метеорологического спутника. «У меня были боли по задней поверхности бедра, но до этого никогда не было болей в пояснице», – рассказывает Карл. После операции боль в задней поверхности бедра исчезла, но появилась сильная боль в пояснице, и я едва мог стоять или сидеть. Операция была проведена в октябре, и в итоге я вернулся на работу в начале следующего года в январе. Я работал только полдня, но, даже используя одновременно фентаниловые пластыри и трамадол, я едва мог выдержать четырехчасовой рабочий день. Я испытывал просто сильнейшую боль».

Теперь Карлу предстояло провести математические расчеты другого рода – прикинуть шансы на будущее. Расчеты должны были изменить его жизнь. «Тогда я понял, что не смогу работать. Я просто должен был уволиться». Он уволился из университета и пытался укрепить спину с помощью физиотерапии и пилатеса. «Ситуация так и не изменилась. Я не мог стоять или сидеть более 10 минут без сильной боли. Я говорю о боли, которую оценивал, наверное, на 8 по 10-балльной шкале. У меня были камни в желчном пузыре, и 9 или 10 – это когда ты корчишься на полу, пытаясь найти удобное место. Восемь – ты еще можешь двигаться, еще можешь себя контролировать. Но это было очень плохо». Именно в это время стало заметно, как сильно пострадал Карл-стоик. «Я знаю, что были люди и в худшем состоянии, но помню, как лежал в постели и думал: „Определенно есть вещи хуже смерти“. Я думал: „Если будущее выглядит именно так, то оно не очень хорошее“».

После этого Карла затянул водоворот лечения, которое продолжалось два года. Его эффективность была, мягко говоря, непостоянной. Он встретился со специалистом по лечению боли, который ввел раствор глюкозы в оболочки спинного мозга [36] – лечение, которое в некоторых исследованиях обещало хорошие результаты, но его механизм оставался неизвестен. Оно не было панацеей. Затем Карлу провели так называемую радиочастотную абляцию, которая использует электрический ток для того, чтобы нагреть и уничтожить нервы [37], передающие мозгу боль от позвонков и дисков. Это принесло некоторое непродолжительное облегчение.

В отчаянии Карл полетел в клинику в США, чтобы у него взяли стволовые клетки из костного мозга бедренной кости [38] и ввели их в остатки поврежденного диска. Этот метод еще проходит клинические испытания, но боль Карла уменьшилась до более приемлемых 5–6 баллов из 10. Однако он все еще не мог работать полный рабочий день.

«К тому времени я уже решил, что испробовал все возможные физические и медицинские методы лечения, которые могли бы помочь. И тогда терапевт порекомендовал мне клинику лечения боли Барбары Уокер». Карла не пришлось долго уговаривать, но, когда он отправился на консультацию, ему предложили то, чего не было ни в одном контрольном списке по лечению боли, который он когда-либо читал. Врачи порекомендовали трехнедельный курс лечения боли, в ходе которого вы прекращаете прием всех лекарств и учитесь справляться с ней. «Я отнесся к этому крайне скептически. Я просто не был готов обходиться без обезболивающих». В глубине черепной коробки Карла зародился вполне справедливый вопрос: что это за клиника, в которой можно отказаться от обезболивающих, чтобы избавиться от боли?

На севере Мельбурна есть большое старое здание, которое словно вырвалось из-под земли по линии разлома архитектурных мотивов, насчитывающих два тысячелетия. Его романские арки могли бы возникнуть на вилле Адриана, а венчающий здание купол повторяет ренессансное мастерство флорентийского Дуомо. Его сводчатые залы стали свидетелями важнейших событий австралийской истории – от Мельбурнской международной выставки 1880 года, для которой он был построен, до открытия первого парламента Австралии в 1901 году и, не в последнюю очередь, до сдаваемых экзаменов на аттестат зрелости тысяч школьников, одним из которых спустя столетие после основания этого здания стал ваш покорный слуга.

Пройдя на восток через обширные Карлтонские сады, мимо фонтанов со скульптурами викторианской эпохи, полупрозрачных зеленых веток английских дубов и массивных змеевидных корней инжира из залива Моретон, вы обнаружите здание из кремового кирпича в комплексе, составляющем больницу Святого Винсента. Если Королевское выставочное здание – это возвышенное величие жизни, то эта кирпичная коробка – его прочная оболочка, потому что внутри находится хрупкое собрание душ, для которых страдания были доведены до самой сути. Это Центр лечения боли Барбары Уокер, названный в честь жены покойного мельбурнского бизнесмена Рона Уокера; ее собственная борьба с хронической болью побудила супругов финансировать клинику. На протяжении 21 года центром руководит специалист по обезболиванию Джейн Тринка. «Большинство людей страдают от боли на протяжении 10 лет, – рассказывает она. – Часто люди посещают множество врачей, физиотерапевтов, хиропрактиков и других специалистов, но боль не проходит. Они принимают множество обезболивающих, у них ухудшаются отношения на работе и в семье, начинается депрессия. Почему люди приходят к нам? Часто им кажется, что это конец пути. Иногда это происходит потому, что их врачи просто говорят: „Я больше ничего не могу для вас сделать, идите в клинику лечения боли“».

Джейн Тринка пришла к лечению боли окольным путем. Будучи молодым анестезиологом в середине 1980-х годов, она искала работу в государственной больнице, что было бы редкой удачей, и в конце концов получила трехмесячную стажировку, когда кто-то ушел в отпуск. Но, как ей сказали, была одна загвоздка. Джейн придется ухаживать за больными, о которых в медицинских кругах ходит легенда как об одних из самых тяжелых пациентов, и эту группу многие врачи стараются избегать. Каждую среду утром Джейн Тринка делала блокады, вводя местный анестетик в различные участки тела для лечения болевых синдромов. Но по мере того, как проходили недели, ее внимание к кропотливой работе по обезболиванию ослабевало, и вдруг она заметила несколько любопытных черт среди своих пациентов. «В отделении я видела очень странных пациентов, которые, казалось, делали очень странные вещи, – добавляет Тринка. – Помню, как одна женщина причитала от боли в грудной клетке без видимой причины. Я ввела ей очень маленькое, субтерапевтическое количество внутривенного анальгетика, и боль сразу же исчезла. Я задалась вопросом: „Может быть, мы используем инъекции плацебо?“ И подумала: „В составе боли есть еще один элемент“».

Коллега предложил Джейн Тринка подкрепить свой растущий интерес поездкой на конференцию Международной ассоциации по изучению боли в Аделаиду в 1990 году. Она поехала и в процессе познакомилась с Патриком Уоллом, Рональдом Мелзаком и «новичком» Клиффордом Вульфом. Джейн Тринка «была потрясена», и этот опыт укрепил ее в мысли о том, что стратегии лечения боли, направленные не только на тело, но и на разум, могут повысить отдачу от инвестиций. Эта идея теперь лежит в основе подхода Центра Барбары Уокер, но это привело к политике, которая не всегда популярна среди людей, участвующих в их основной программе под названием СТАРТ. [39]

«Люди должны согласиться с тем, что откажутся от всех обезболивающих препаратов, – объясняет Джейн Тринка. – Так что если они продолжают принимать опиаты, „Лирику“ или антидепрессанты от боли, то мы будем вынуждены попрощаться». Для некоторых это предписание оказывается слишком сложным, и в результате из тысячи пациентов, ежегодно направляемых в Центр, отбирается всего сотня, считающихся готовыми занять одно из немногих мест. Но какой же смысл может быть в безумии прекращения приема обезболивающих средств?

Самый главный из методов называется «опиоидиндуцированная гипералгезия». [40] Опиоидные препараты, такие как кодеин и морфин, вначале заглушают боль, но у них есть и обратная сторона: через некоторое время они могут «завести» болевую систему, сделав ее сверхчувствительной.

Подобно электрической проводке с ее изоляцией, болевые нервы покрыты глиальными клетками, которые всегда считались простыми физическими опорными структурами.

Теперь мы знаем, что они обладают богатым набором функций, одной из которых является выработка воспалительных белков – под воздействием опиоидов. В результате нервы, воспринимающие боль, срабатывают гораздо чаще, чем нужно, усиливая ее.

Но есть и другая, совершенно иная причина, по которой опиоиды попадают под запрет в соответствии с бескомпромиссным режимом Центра. «Некоторые люди, принимающие опиаты, считают их полезными, потому что, как только их уровень в крови снижается, они чувствуют себя „не в своей тарелке“, – отмечает Джен Тринка. – Боль как бы возвращается, тогда они принимают еще, и снова чувствуют себя нормально. Но часто это просто результат отмены препарата. Сам препарат действует так, что, когда вы его не принимаете, вы чувствуете себя не совсем правильно, а как только вы его принимаете, не то чтобы испытываете кайф, но просто снова чувствуете себя нормально».

Для некоторых сильнодействующее лекарство стало костылем, который их психика использует как обязательный элемент ежедневного плана, в то время как на самом деле он является необязательным дополнением.

Это похоже на диснеевского слона Дамбо. Он думал, что ему нужно волшебное перо, чтобы летать, но в конце концов обнаружил, что не оно обладает особыми свойствами – его большие уши были волшебными – и он прекрасно летал без пера. Считавшееся необходимым для полета, перо на самом деле мешало Дамбо. Лекарства, однако, не единственный костыль, который команда под руководством Джейн Тринка предлагает отбросить, чтобы открыть неокрепшие умы для работы по преодолению боли. Есть люди, которые ходят к массажисту каждый второй день или настолько зависимы от горячих компрессов, что получают ожоги кожи. У них может быть специальная подушка, или им нужно три подушки под голову и одна под ногу. Есть люди, у которых имеется специальное кресло, и они не могут спать нигде, кроме как в нем. Им приходится отказываться от кучи вещей – от отдыха и лежания. Есть люди, которые из-за своих болей стали фактически прикованными к постели без необходимости.

В любой день в Центре кипит непрерывная работа: специалисты по болевой медицине читают лекции, физиотерапевты со своими подопечными растягиваются на ковриках, а за закрытыми дверьми люди под руководством психологов бьют киркой по горам своих предубеждений о боли. Джейн Тринка тщательно следит за тем, чтобы исключить причины боли с помощью четкого лечения, проверяя все возможные варианты – от неправильно расположенного винта во время операции по сращению позвонков до страшной тени рака. Как только результаты проверки оказываются чистыми, она готова открыть клетку, удерживающую решение проблемы боли там, где болит.

«По рентгеновскому снимку или МРТ невозможно диагностировать многие болевые состояния. Вы можете увидеть патологию, да, но это не обязательно означает, что она вызывает боль, – объясняет мне Тринка. – Я часто говорю: если бы мы вышли на площадь Виктории и сделали МРТ позвоночника каждого человека, то обнаружили бы, что у некоторых он имеет первозданный вид, но они жалуются на ужасную боль. И мы видим, что у других людей позвоночник выглядит ужасно, но на самом деле у них ничего не болит. Поэтому идти по пути исследования за исследованием, пытаясь найти что-то ненормальное, а затем удалить это хирургическим путем многим просто не получится. Мы рассказываем им о результатах операций на спине. Общее мнение таково: несмотря на то, что есть состояния, которые, безусловно, требуют хирургического вмешательства, многие люди остаются разочарованы. Они делают несколько операций, иногда получают кратковременное облегчение, но потом им становится еще хуже».

Джейн Тринка проясняет, что операция по соединению позвонков для их стабилизации, иногда с помощью кости, взятой из бедра, может передавать нагрузку на позвонки, расположенные выше и ниже места соединения. Эта дополнительная нагрузка может переутомлять мышцы, которые реагируют спазмом и болью. Об этом свидетельствует статистика. Один из обзоров показал, что одна пятая всех операций по сращению позвонков требует повторной процедуры в течение пяти лет [41], причем почти в половине случаев соседние позвонки были повреждены механической нагрузкой. В 2018 году австралийская кампания «Выбирай мудро» рекомендовала попросту не ложиться на операцию по сращению позвонков людям без признаков компрессии нервов [42] или тем, у кого боль не вызвана онкологическим или инфекционным процессом, приводя к нестабильности позвоночника.

Вся эта тщательная подготовка приводит к важному осознанию на пути избавления от боли. Она устанавливает, что человеку можно двигаться. Безопасно выйти из-под купола защиты, созданного страхом, часто многолетним, что движение может привести только к травме. Теперь человек готов к следующей важной части программы. Он готов к темпу.

Темп – это постепенное возвращение движения в тело, которое его избегало. Команда снимает на камеру первые шаги своих учеников по длинному коридору в школе Барбары Уокер: выглядит это не очень красиво. «Обычно они ходят очень медленно, и у них ужасная осанка», – говорит Тринка. После такого неспешного крещения каждому вручается небольшое сине-белое устройство, которое прикрепляется к одежде. Это мини-будильник, звонящий для того, чтобы побудить сделать все сложные движения – подняться, лечь, сесть, встать, – настолько, насколько это возможно, до приступа сильной боли. Затем, с каждым днем, карманный тиран заставляет их делать это еще дольше.

У Джейн Тринка светлые волосы, подстриженные в короткий боб, очки в стиле 50-х годов, словно взятые у Женщины-кошки, и сияющий цвет лица, как у человека, который на десятки лет моложе своих 65. Такое крепкое здоровье она получила несмотря на собственные невзгоды: рак груди, тяжелый развод и статус матери-одиночки – все это случилось в возрасте около 30 лет, когда Тринка только начинала входить в мир чужой боли. Она из семьи медиков – ее отец был врачом-анестезиологом, – и она настоящий врач, преданный ежедневной работе и получающий удовлетворение от единичных побед своих пациентов. Для меня она попросила коллегу собрать статистику по каждому пациенту, прошедшему через стартовую программу с 1998 года. Это данные, которые никто не видит, о которых не трубят на шикарном корпоративном сайте, но ими трудно не впечатлиться.

Из 857 пациентов 795 (93 %) закончили трехнедельный курс, а по 450 из них Тринка располагает данными за 12 месяцев.

Самому младшему пациенту было 17 лет, самому старшему – 90, средний возраст – 45 лет. Две трети из них были женщинами. Люди страдали от боли в среднем в течение девяти лет – от менее 1 года до 67 лет. Более половины пациентов испытывали боль в двух и более местах, причем чаще всего в нижней части спины (62 %), ноге, колене или стопе (55 %), плече, руке или кисти (50 %), груди и верхней части спины (47 %) и шее (46 %). Актуальный вопрос: как они справились? Ответ на него можно найти в показателях, которые могут выглядеть обыденными, но для каждого человека они способны обозначить разницу между работой и очередью на получение пособия.

Средняя продолжительность работы без перерыва выросла с четырех минут в первый день до 15 минут через две недели. В 12-месячном промежутке этот показатель составил 43 минуты. Аналогичные успехи были достигнуты и в умении стоять. Затем – подъем по лестнице. При поступлении пациенты могли преодолеть в среднем 71 ступеньку, а через 12 месяцев этот показатель увеличился более чем в два раза и составил 146 ступенек. Кроме того, новобранцы должны были пройти тест на скоростную ходьбу, чтобы определить, какое расстояние они могут пройти за 12 минут. Средний показатель увеличился с 634 метров в первый день до 1034 метров через 12 месяцев. В то время как достигались все эти успехи, происходили значительные изменения, связанные с лекарствами. Изначально средняя доза обезболивающего, измеряемая в эквиваленте морфина, составляла 37 миллиграммов. На 15-й день она снижалась всего до 0,6 миллиграмма. Через 12 месяцев этот показатель снова возрастал, но уже до 7,3 миллиграмма. Снижались показатели выраженности боли, депрессии, тревоги и стресса, а также степень влияния боли на настроение, сон, отношения, работу и удовольствие от жизни. Катастрофические мысли типа «это ужасно, и я думаю, что не станет лучше» также становились более редкими.

Статистика может рассказать лишь часть истории. Но у команды Тринка есть подтверждение: через три недели после начала занятий проводится видеосъемка, в ходе которой выпускники повторно проходят длинный коридор Барбары Уокер. «Что действительно потрясающе, так это видеть разницу на этих видео, потому что люди ходят быстрее, выглядят счастливее, они сильнее, и их осанка лучше», – подмечает Тринка.

Для Карла, перенесшего две операции и годы боли, одна часть опыта особенно важна. «Без сомнения, самым сильным эффектом был темп, – делится он. – Я перешел от возможности сидеть около 10 минут без боли к возможности сидеть без боли час. Я не мог пройти без боли более 100 метров, но вскоре после этого я смог пройти пару километров. Теперь, когда я выгуливаю собаку, я могу пройти 10 километров. Боль при ходьбе все еще ощущается, но она уже на том уровне, с которым я могу справиться. Я не могу жить абсолютно без боли, но теперь с ней можно справиться. – Карл по-прежнему принимает трамадол, но в гораздо меньших дозах, и он убежден, что курс стал поворотным моментом: – Это, несомненно, оказалось важнейшим событием, которое вернуло меня к возможности работать полный рабочий день».

Так может ли мышление изменить нервную систему? Карл – человек прямолинейный. Он не любит размышлять о своих мыслях или эмоциях и признается, что до начала курса считал когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) танцами с бубном. Сейчас он использует ее элементы – мысленно проводит «сканирование тела», визуализируя свою анатомию от макушки до пят, чтобы отпустить стресс, беспокойные мысли. Он также считает, что ключевым фактором стало изучение процесса того, как сенсибилизированная нервная система может вызывать боль при отсутствии травмы: «Все стало совершенно логичным».

Вот один из способов, с помощью которого мышление может изменить нервную систему. Понимание того, что движение вряд ли приведет к травме, когда ваша возбужденная нервная система посылает болевые сигналы, может, как пишет австралийский физиотерапевт Дэйв Моэн в названии своей недавней книги, дать людям «разрешение двигаться». Для Карла это неумолимое увеличение ежедневной подвижности сделало то, что не смогли инъекции глюкозы, радиочастотные абляции, инъекции стволовых клеток и куча таблеток. Каким-то образом это научило его не испытывать боли.

Однако весь этот процесс основан на концепции, с которой многие люди могут не согласиться, – что боли Карл, по крайней мере значительной ее части, научился с самого начала. Но как можно научиться вызывать боль?

Нить цвета хаки тянется вниз от Круквелла в Южном плоскогорье Нового Южного Уэльса, мимо мозаики рабочих ферм и участков для отдыха, а затем уходит на север и попадает в долины, чьи поросшие деревьями склоны пронизаны гранитными отвесами, обозначающими путь вверх по отвесным склонам. Это река Вуллондилли, и в одном из таких кварталов из буша²⁴ ранним майским утром около 20 лет назад проснулся Лоример Мозли, надел саронг и отправился к реке, чтобы искупаться. Прогулка прошла без происшествий, если не считать царапины на левой ноге – похоже от ветки, – которая почти не мешала идти. Вскоре Мозли стоял у реки во время большой засухи и отлива, отложил саронг в сторону, собравшись встретить утро во всей красе, и зашел в воду, чтобы поплескаться. На этом история заканчивается, потому что это последнее, что запомнил Мозли. Царапина оказалась не от ветки, а от укуса восточной коричневой змеи, второй по ядовитости змеи в мире.

Этот опыт умерил бы энтузиазм многих людей в отношении прогулок в буше²⁵, но Мозли не только выжил, но и не утратил своей любви к австралийской природе. Не прошло и полугода, как он снова бродил по Национальному парку Лейн-Коув – идиллическому буш-оазису на севере Сиднея, где среди плетня и каракулевых эвкалиптов кормятся болотные валлаби. И тут Мозли ошеломила внезапная боль в левой ноге. По его воспоминаниям, боль была настолько сильной, что сбила его с ног. Вот как Мозли описывает это в своей книге «Болезненные нити» [43]: «Боль пронзила мою ногу, как электрический разряд… Я согнулся пополам, упал спиной на неудачно расположенный камень и схватился за ногу. Я не мог себя контролировать, мое лицо исказилось, и я высматривал змею, как сумасшедший в поисках здравого смысла, а затем крепко зажмурился. Я был в агонии». Придя в себя, Мозли посмотрел вниз, чтобы осмотреть место укуса, и обнаружил, что его поцарапала ветка, оставив крошечный след.

Почему же укус одной из самых опасных рептилий в мире не вызывает у жертвы никаких болевых ощущений, а царапина от ветки провоцирует агонию?

Мозли отвечает на этот вопрос несколькими короткими словами: «Я думаю, это свидетельствует об обучении». Он имеет в виду не обучение, когда зазубриваешь билеты к экзаменам, а обучение ассоциативное, когда понимаешь, часто неосознанно, что две вещи происходят вместе. Самый известный пример ассоциативного обучения – собаки Павлова. В ходе экспериментов легендарного физиолога они узнали, что вкусная мясная каша всегда сопровождается звонком колокольчика. Поначалу животные пускали слюни, когда им приносили мясо. Но вскоре у них начиналось слюноотделение при одном только звуке колокольчика. Такой тип ассоциативного обучения называется классическим, или павловским, обусловливанием.

Мозли считает, что ассоциативное обучение может объяснить его случай с веткой в национальном парке Лейн-Коув, когда он едва не погиб. Укус змеи в Вуллондилли был почти безболезненным. Но все, что оказалось с ним связано, – ощущение царапины, область ноги, хождение по колючему подлеску австралийского буша – вскоре стало непременно ассоциироваться с очень близкой схваткой со смертью. Последующий инцидент с веткой воплотил в себе достаточное количество этих элементов, чтобы обозначить опасность, и таким образом возникла боль – главный признак того, что наше благополучие находится под угрозой.

Теория Мозли правдоподобна, но доказать ее – трудное дело. Для начала необходимо провести эксперимент, который научит людей испытывать боль. Но как это сделать, и, даже если бы это удалось, согласится ли кто-нибудь на это? Оба вопроса не давали покоя молодому южноафриканскому физиотерапевту Виктории Мэдден, которая в 2014 году совершила путешествие из Кейптауна в Аделаиду, чтобы получить докторскую степень. Мэдден задалась целью выяснить, действительно ли люди могут познать боль по ассоциации. Казалось, что это имеет смысл.

Мы связываем вещи, объясняет Виктория Мэдден, потому что это помогает нам понять мир и защищает нас. Например, если в детстве вы ошпарите руку горячей водой, то навсегда свяжете горячую воду с опасностью, что само по себе хорошо. А вот у организма в этой области есть своя программа – он склонен к чрезмерной защите. Если бы у человеческого тела был девиз, то он, вероятно, звучал бы так: «Лучше перестраховаться, чем потом жалеть». Это, по словам Виктории Мэдден, означает, что в следующий раз, когда вы опрометчиво погрузите руку в горячую ванну, вы, вероятно, почувствуете боль, даже если вода не будет такой горячей, и все это во имя обеспечения вашей безопасности. «Если вы почувствуете боль заранее, вы быстрее вытащите руку, и ваша кожа не повредится», – объясняет она.

Другая проблема заключается в том, что мы, возможно, слишком хорошо умеем связывать вещи. Виктория Мэдден рассказывает историю Дебби, игрока в нетбол, которая получила неприятное растяжение лодыжки, поцарапав ее о гравий во время матча в ледяную погоду. Да, и еще один джентльмен в стороне случайно закурил сигару. Как в приключениях Шерлока Холмса, все детали имеют значение. «Любая из этих деталей – дым от сигары, царапина на лодыжке, холодная погода – может стать для Дебби сигналом опасности, – замечает Виктория Мэдден. – Даже после полного заживления связок лодыжки она может обнаружить, что место немного болит в холодную погоду, или когда Дебби чувствует запах сигарного дыма, или же когда задевает лодыжкой ножку стола на работе».

Мэдден знала, что не одинока в своей догадке о том, что заученная боль – это нечто. В медицинских кругах не было секретом, что многие пациенты испытывают боль, вызванную тем, что не должно ее вызывать. Почему бы, подумала Мэдден, не вынести это на всеобщее обозрение? Поэтому она начала опрос группы специалистов по боли [44], включая врачей, физиотерапевтов, психологов и остеопатов.

В итоге Мэдден получила ответы более чем от 1000 специалистов по лечению боли из 57 стран. Виктория спросила их, может ли боль возникать без ноцицептивного, или типично болевого, стимула – 86 % ответили «да». Она спросила, может ли боль быть классически обусловленной, как, например, травма Дебби в нетболе, и 96 % ответили «да». Наконец, она спросила, есть ли, по их мнению, научные доказательства того, что боль может быть обусловлена, – 98 % ответили «да». Казалось бы, подавляющее большинство заняло удивительно просвещенную позицию в отношении боли, предположительно основанную на их клиническом опыте. За исключением одного момента. В вопросе о достоверности научных доказательств существования условной боли они были откровенно неправы. Потому что таких доказательств не было.