Kitabı oku: «¿El final de la diabetes?»

Director de la colección: Fernando Sapiña Coordinación: Soledad Rubio

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© Del texto: Ramon Gomis de Barberà, 2008

© De la traducción: Miguel Candel Sanmartín, 2009

© De la presente edición:

Càtedra de Divulgació de la Ciència, 2009

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Publicacions de la Universitat de València, 2009

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Producción editorial: Maite Simón

Interior

Diseño del interior: Inmaculada Mesa

Corrección: Communico, C.B.

Cubierta

Diseño original: Enric Solbes

Grafismo: Celso Hernández de la Figuera

ISBN: 978-84-370-6724-7

Realización ePub: produccioneditorial.com

PREFACIO

Éste es un libro diferente a los que estoy acostumbrado a escribir. No es ni literatura ni ciencia, en sentido estricto. Pero es heredero de estas dos vertientes de mi actividad –digamos, con pretensiones– creativa. La intención es situarse en un camino intermedio, donde el lector pueda entretenerse con la lectura de un libro que quiere transmitir un tema científico que ha pasado a ser de interés general y quiere hacerlo de acuerdo con esas premisas literarias que dicen que la mejor literatura es aquella que –de una forma o de otra– divierte al lector.

He obviado en esta declaración de intenciones, de manera muy expresa, una palabra que no acaba de gustarme, divulgación. Simple y llanamente, yo estoy lejos de pretender transmitir a un gran número de personas ni lo que son las células madre ni lo que es la diabetes. De eso ya se han encargado, y con mucha frecuencia, la mayoría de periódicos de gran difusión. El tema ya está extendido, no es necesario insistir. Mi intención es diferente; quiero escribir un libro de reflexión, un tanto provocador, si acaso, después de escuchar, espantado, un montón de sandeces sobre las células madre y la diabetes. Sitúo este ejercicio cercano al ensayo, cuya definición me parece que encaja con mis pretensiones. De lo que salga, ya hablaremos.

El motivo que me lleva a meterme en este embrollo ya lo he citado. No he dicho, en cambio, cómo me he atrevido a unirme a la más que notable lista de autores de todas partes que escriben sobre un tema que está tan de moda. Algo tiene que ver en ello el hecho de que, desde hace más de treinta años, haya dedicado y dedique el oficio de médico a las personas enfermas de diabetes. Además, también pesa, seguro que tanto o más, el hecho de haber invertido horas y horas en conocer el porqué de la enfermedad diabética a través del ejercicio de la investigación.

Mirar atrás me sirve para darme cuenta de que, a lo largo de estos años de práctica médica, he podido constatar cómo diversos investigadores de todas partes han tenido intuiciones notables, suficientemente documentadas en experimentos de laboratorio, algunas de ellas con resultados muy prometedores, pero ninguna eficaz cuando se ha aplicado a las personas que sufrían diabetes. También me permito decir que hoy en día somos más sabios que hace casi ochenta y cinco años, cuando se descubrió la insulina, pero que esta sabiduría tampoco nos ha ayudado a encontrar la solución definitiva a la diabetes. Por lo tanto, no es extraño el gran interés que las personas con diabetes y sus familiares muestran por cualquier noticia que hable de una curación cercana de la enfermedad.

Tampoco digo que el tratamiento de la diabetes no haya mejorado a lo largo de los últimos cincuenta años, al contrario. Entre todos hemos aprendido mucho sobre la prevención de las complicaciones de esta enfermedad, que afectan sobre todo a la vista, los riñones y el corazón. Asimismo, hemos alejado de la vida cotidiana del diabético la gangrena diabética, que suponía –y en algunos países aún supone– un número muy elevado de amputaciones de pies y piernas. Y raramente vemos comas diabéticos, gracias a las medidas de prevención que el propio enfermo aplica. Además, nos hemos beneficiado de otras muchas conquistas de la medicina moderna, como el uso de antibió-ticos, los tratamientos para la hipertensión arterial y los medicamentos para reducir las cifras de colesterol; todos ellos han beneficiado, y mucho, la salud del diabético.

Hoy en día, la vida de las personas que padecen diabetes es mucho más cómoda que hace treinta años. Y el control metabólico de la enfermedad resulta mucho más fácil. Por ejemplo, gracias a un pequeño lector electrónico que lee una tirita mojada con una gota de sangre –sólo un pinchazo en el dedo–, cualquier diabético puede conocer, en menos de un minuto, su glucemia. También dispone de nuevas herramientas para inyectarse la insulina. Y, si es necesario, se puede utilizar con éxito la infusión continua de insulina, a través de una pequeña bomba de presión. Hay más herramientas, la lista es larga.

Pero desde el descubrimiento de la insulina, ninguno de los avances de la biociencia –que han sido muchos– ha curado a una persona con diabetes. Ya lo hemos señalado antes.

En este libro dedicaremos un capítulo a explicar por qué –según mi criterio– aún no sabemos curar la enfermedad diabética. Creo que este capítulo es importante para situar en su punto justo el impacto de la investigación con células madre y el debate sobre el éxito o el fracaso del trasplante de islotes pancreáticos. Sin perspectiva, todo lo que se pueda decir sobre posibles tratamientos celulares, actuales o futuros, sólo puede acabar en una digresión científica o intelectual, que no tendrá nada que ver con la práctica médica diaria.

Llegados a este punto, me queda justificar mi atrevimien-to al tratar sobre células madre. En general, en nuestro país, los médicos que ejercemos de médicos, es decir, que atendemos a enfermos, tenemos poca afición por la ciencia básica, por la biomedicina. En algunos casos existe incluso un rechazo en nuestras actitudes, como si los avances experimentales fueran un entretenimiento sin ninguna trascendencia. Esta posición no nos lleva a ninguna parte y hay que decirlo bien claro. No obstante, los que la sustentan argumentan que los investigadores básicos difunden, sin ningún rigor, hallazgos experimentales en modelos animales de enfermedades que muy probablemente no serán nunca una realidad en la práctica clínica. Y, al hacerlo, el enfermo y sus familiares, angustiados por el sufrimiento que les provoca la enfermedad, reclaman del médico cercano recibir aquel tratamiento que el investigador eufórico y tocado por la vanidad del momento ha difundido –sin encomendarse a nadie– como cura de la diabetes.

Hay un malentendido. El médico rechaza lo que no conoce, le parece una pérdida de tiempo frente al reto de salvar vidas. Y el bioquímico o el biólogo molecular no acaban de entender que no hay biomedicina sin medicina y que el objetivo último de ésta es la salud de la población.

No vamos bien. Este malentendido es fruto de la ignorancia y no podemos seguir escondiendo la cabeza bajo el ala. El progreso de la medicina exige que los científicos básicos y los médicos vayan de la mano. La sentencia es fácil, pero aplicarla resulta mucho más complicado y la enseñanza actual no facilita el proceso. Estamos lejos del modelo norteamericano, que compagina la formación básica y médica al más alto nivel. Aquí y ahora, se forman médicos para ejercer de médicos, y doctores en ciencias básicas para la enseñanza o para la misma investigación biomédica que no saben nada de lo que es una enfermedad. No hay que activar demasiadas neuronas para saber qué hacer: poner a los unos y a los otros en el mismo barco. Pero, para que zarpe con todos a bordo, necesitamos un cambio de cultura, y todos sabemos que los cambios culturales son lentos, pueden tardar más de una generación, demasiado lentos para la velocidad que todos proponemos al progreso de la medicina.

La justificación del libro aún no la he explicado. Ya he dicho que soy médico y, como tal, poco avezado –por formación– en la lectura de trabajos básicos. Por suerte para mí, ya hace algunos años, un buen amigo me aconsejó dejar un tiempo el hospital en el que trabajaba e irme a otro país como aprendiz de laboratorio. Me vi muy perdido y merecí, más de una vez, unas buenas orejas de burro; pero la misma ignorancia me estimuló y, con algún que otro traspiés, volví a la bioquímica y a la biología celular. No soy ningún experto, ni de lejos, pero desde entonces puedo hablar el mismo lenguaje que los científicos que trabajan en campos básicos, lo que ya es mucho: nos permite entendernos.

Hay una frontera entre la medicina y las ciencias básicas y me planteé descubrirla. Otros médicos de mi generación pensaron lo mismo. Los límites resultan atractivos, misteriosos. Pensé en montar un laboratorio de diabetes experimental. Haríamos investigación de traspaso, de campo intermedio.

La aventura ha resultado positiva. Y me permite vivir el debate sobre las células madre más de cerca que si hubiera permanecido cómodamente sólo en el ámbito clínico. Y de paso, también me he implicado en la investigación: hemos trabajado en la neoformación de tejido pancreático a partir de poblaciones de células con capacidades similares a las de las denominadas células madre, es decir, con una tasa aumentada de multiplicación o replicación y con capacidad de convertirse, mediante determinados estímulos, en células productoras de insulina.

Quisiera que esta experiencia me resultara útil para hablar del tema. La medicina y la ciencia sólo se aprenden haciendo un esfuerzo para contestar a aquellas preguntas que el enfermo y los experimentos nos plantean; es en el ejercicio de responderlas cuando avanzamos en nuestro saber. Lo sabemos e intentaremos practicarlo en este ensayo.

Este libro está organizado en cinco capítulos. Al final re-comiendo una pequeña bibliografía que puede ayudar al lector que quiera profundizar en el tema. Estos capítulos no son espacios cerrados, sino que algunos temas tienen un pie en un capítulo y el otro en otro capítulo. No obstante, creo que esta construcción facilitará su lectura. Los dos últimos, Buena y mala prensa de las células madre y Qué atrevidos somos los ignorantes son más circunstanciales, en el sentido de que están escritos como respuesta al ambiente que en la prensa, la radio y la televisión se ha generado sobre el tema y que ha acabado siendo de debate político. Estimo que estos capítulos tenían que incluirse, aunque reproducen otras polémicas públicas que ha habido a lo largo de la historia en relación con muchas conquistas científicas. En este caso, no por sabido deja de tener interés. Cada país, y en relación con su tejido social, vive estos revuelos de muy diversa manera. Quien más quien menos, unos y otros mencionan la religión y la ética para fortalecer sus argumentos. No me atreveré a entrar en estos temas, de los que soy un perfecto ignorante. Si en algún momento no puedo evitarlos, los trataré desde una perspectiva humanística, que es la que por mi talante me resulta más cercana.

Este libro no quiere dar respuestas, no es mi pretensión. Lo escribo como si conversara con los amigos sobre el tema. Hablo y, al mismo tiempo, escucho. Me interesa más la reflexión y el debate que la tesis. Alguien puede reprocharme que arriesgo poco. Es posible que tenga algo de razón, no se lo discutiré. Sin embargo, de lo que no tengo ninguna duda es de que al tra-tar un tema como éste, uno corre el riesgo de que se cumpla el viejo dicho: «fue a por lana y salió trasquilado».

Canejan, Baish Aran, 2005

DEDICATÓRIA

Dedico este libro a las personas con diabetes. Todo libro es fruto de una obsesión, y éste también lo es. He procurado ser honesto en la medida de mis conocimientos. En algunos momentos, algún párrafo les puede desanimar o les puede dar una impresión menos optimista que la que debían de imaginar. Creo que si lo releen con atención verán que todo el libro emana el optimismo de aquellos que creen que las nieblas sólo pueden disiparse con el conocimiento. Dudo que pudiera escribirlo de otra manera.

Siento un gran respeto por los científicos. Envidio a aquellos que alcanzan grandes conocimientos, no por los honores que les puedan otorgar, sino por el placer de poseer dichos conocimientos. El mismo respeto pediría a todos mis amigos diabéticos. Hay hombres y mujeres buenos que sufren la enfermedad de los otros y que tienen la obsesión de encontrar el porqué. Al dar con él, descubren que el placer de haber encontrado ese poco de verdad les compensará de todos los esfuerzos.

Y gracias por su lectura.

CAPÍTULO 1

DE QUÉ HABLAMOS

CUANDO HABLAMOS DE CÉLULAS MADRE

El cuerpo humano está formado por diferentes tejidos y cada uno de estos tejidos está formado por un conjunto de unidades individuales, a las que llamamos células. Estas células, cuando están vivas, tienen la capacidad de multiplicarse, con lo cual los tejidos crecen, nos hacemos grandes y en algunos casos, cuando ya somos grandes, algunos de estos tejidos tienen la capacidad de regenerarse. Para entenderlo sólo tenemos que pensar en la capacidad que tienen las células de la piel para regenerar piel nueva después de sufrir una herida o una quemadura.

Pero empecemos por el principio, y detengámonos en des-cribir algunos elementos que participan en el desarrollo del hom-bre y de los animales superiores.

Cuando un huevo es fecundado, pongamos por caso el propio óvulo humano, este huevo acabado de fecundar es el punto de partida de un nuevo ser, con todas sus especialidades. Por eso decimos que esta primera célula fertilizada es totipotente. Que pueda serlo no quiere decir que lo sea. Será necesario que esta primera célula se multiplique y, a su vez, las nuevas células que aparezcan tras esta multiplicación se especialicen. Un proceso que es muy complejo y del que aún no conocemos bien todos los elementos que lo regulan.

Imaginemos que este óvulo fecundado encuentra las condiciones adecuadas para multiplicarse. A medida que lo haga, los tipos de células que se formen estarán más diferenciados y la posibilidad de generar tejidos singulares será más limitada, y no digo que se pierda completamente. Estas células con capacidad para convertirse en diferentes tejidos, pero ya con limitaciones, se denominan pluripotentes. Y, finalmente, cuando las células ya sólo tienen capacidad para convertirse en un único tipo de células, por ejemplo productoras de insulina, aunque no lo sean, decimos que son multipotentes.

¿Qué tiene que ver todo esto con las células madre? Mucho más de lo que puede parecer a primera vista. Las células pluripotentes se encuentran en los embriones y también en las personas adultas. Un ejemplo de ello es la médula ósea. Como es bien sabido, todos nosotros tenemos la capacidad de regenerar, de vez en cuando, las células sanguíneas que circulan por nuestros vasos. Gracias a este proceso, cuando perdemos un poco de sangre o nos decidimos a hacer una donación no tomamos ninguna medida especial. Todos sabemos que podemos recuperar en pocos días la cantidad perdida de células sanguíneas, como también sabemos que cuando sufrimos una infección, nuestra médula ósea se pone a fabricar aquellas células especializadas que nos ayudan a vencerla.

El estudio de las células embrionarias durante el desarrollo de los organismos ha permitido conocer cuáles son las señales y en qué condiciones participan en la especialización de cada una de las células y en la formación de órganos tan diversos como el corazón, la piel o los nervios.

La pregunta que nos hacemos es muy sencilla. ¿Cuándo y cómo se toman estas decisiones? La respuesta es primordial para conocer mejor de qué manera se pueden obtener células diferenciadas a partir de células madre. Además, es muy probable que el mismo sistema de señales que conduce a la formación de estos órganos en la etapa embrionaria pueda ser similar al que estimula, en un momento dado, a las células pluripotentes adultas para que puedan regenerar tejidos dañados.

Las personas nos parecemos a las células. No nos tendría que sonar raro, somos un conjunto de células. Si nos fijamos bien, veremos que nuestra capacidad para repetir una acción determinada, para volver a hacer lo mismo de la misma manera, las veces que sea necesario, resulta contraria a nuestra capacidad para hacer una cosa nueva, para especializarnos. Con las células ocurre prácticamente lo mismo. Cuanto más se especializan más pierden la capacidad de replicación, y al revés. Pero para ejercer una nueva actividad, una que se salga de la rutina, ne-cesitamos tomar una decisión e instruirnos en esta futura especialización, sin que esto quiera decir que la podamos llevar a cabo inmediatamente. Es también lo que hacen las células cuando se instruyen para realizar una función futura, por ejemplo, fabricar insulina. Para ello adquieren las habilidades y, aun-que en aquel momento no la fabriquen, tienen –y quizá aquí radique la diferencia–, tanto ellas como su descendencia, la capacidad para producirla.

Si hasta aquí aceptamos que las células instruidas saben fabricar insulina, pero aún no lo han demostrado, cualquiera de nosotros puede preguntarse cuándo toman esta decisión. En términos científicos, algunos biólogos celulares señalan esta decisión como el momento del compromiso. Imagino que se inspirarían también en algunas decisiones de los humanos, en esas capacidades que todos tenemos pero que no se demuestran hasta que nos comprometemos con algo. En cualquier caso, el compromiso de la célula es para siempre; decidida a expresar unos genes selectivos que la harán ser ya de una manera determinada, diferente de todas las demás células. En el caso de la insulina, la célula β será una célula capaz de fabricar y almacenar insulina. Y no sólo eso, sino que, además de fabricarla, tiene que liberarla a la sangre en el momento adecuado, cuando recibe determinadas señales que le llegan de otros territorios que reclaman esta insulina. Y hacerlo en las dosis precisas, ni más ni menos, ya que si lo hiciera en defecto nos encontraríamos con azúcar alto en la sangre, seríamos diabéticos, y si lo hiciera en exceso tendríamos una bajada excesiva de azúcar que nos produciría también toda una serie de trastornos, la llamada hipoglucemia.

A la célula, llegar a diferenciarse no le sale gratis. En este compromiso pierde algunas habilidades, la más llamativa de todas, una disminución o pérdida de su capacidad para reproducirse. En algunos casos, este deber de hacer su trabajo la obliga tanto, es tan descomunal, que prescinde del propio núcleo celular; renuncia a una de las partes más nobles de su estructura. Es el caso de los glóbulos rojos o eritrocitos: comprometidos a transportar cuanto más oxígeno mejor a todas las células del organismo, deciden prescindir del núcleo para disponer de más espacio para acumular hemoglobina, que es la proteína capaz de cargar y descargar oxígeno.

Todos estos procesos son complejos y ni los estudiosos de la embriología saben aún cómo explicarnos esta complejidad. En todo caso, diremos que los trabajos recientes sobre lo que llamamos factores de transcripción –que son señales críticas en el proceso de diferenciación– nos han ayudado y nos ayudan mucho a entender mejor este enredo aparente. Y digo enredo no porque sí, sin motivo, sino porque estoy convencido de que las señales que dan los factores de transcripción son señales que se localizan en una gran maraña, cerca unas de otras, creando nudos de forma muy similar a como se localizan las señales que utilizamos en la red de Internet.

Toda señal genera una respuesta que a su vez genera otras, y el entramado que se establece es complejo y, a la vez, de una rapidez enorme. Esta complejidad biológica nos maravilla, pero también nos ha de maravillar la respuesta de los científicos a la hora de enfrentarse a ella. Y llegados a este punto, nos permitiremos dos comentarios marginales.

Con el primero sólo quiero recordar al lector que, en los últimos años, los científicos han dado un paso de gigante para saber, con detalle, cuál es la geografía de nuestros genes. Ahora tenemos la biblioteca en la que se encuentra esta información, el genoma. Y esta biblioteca también nos será de gran utilidad para conocer mejor todo lo que hemos comentado: cuáles son las señales que hacen que una célula cumpla o deje de cumplir con su trabajo como esperamos que lo haga. Desde luego, tenemos la biblioteca, pero la tenemos en fascículos desordenados y, hasta incluso, desconocemos aún en qué fascículo tiene que ir alguna hoja. Nos falta ordenar todos estos fascículos y hojas sueltas, y entonces encuadernar los libros para después ordenar esta biblioteca. Cuando lo hayamos hecho, no nosotros, sino los que se dedican a ello, podrán ampliar nuestros conocimientos respecto a los procesos de replicación y diferenciación celular, y el salto que se producirá en esta rama del saber será enorme.

El segundo comentario es más de método: me refiero a la genómica, la transcriptómica y la proteómica. Son un conjunto de instrumentos que, con la ayuda de potentes herramientas informáticas, nos permiten y nos permitirán identificar con mucha eficiencia las redes de señales que participan en la diferenciación celular. Genómica, transcriptómica y proteómica; nombres difíciles para el lector no avezado en la terminología científica, pero que señalan sistemas actuales de análisis, no sólo de los genes de cada individuo, sino también de los expresados en un tejido determinado en forma de mensajero o proteína. Estas plataformas ofrecen una información rápida y abundante que sería imposible de leer si antes –desde principios del siglo pasado– no hubiéramos avanzado, y mucho, en el saber de las ciencias físicas que nos permiten, a través de la bioinformática, analizar estos procesos con una aparente facilidad.

Pero retomemos el hilo. Podemos decir que desde que nacemos disponemos ya de todos los tejidos y órganos necesarios. Es decir, abrimos los ojos con toda la diversidad de estructuras que necesitaremos a lo largo de nuestra vida. Lo que hacemos a partir del nacimiento es crecer, lo que quiere decir que nuestros tejidos sólo se hacen grandes, sin que en su morfología se sucedan demasiados cambios. En algunos sí, hay excepciones, algunas importantes, como la construcción de las extensas conexiones que se producen entre las células nerviosas que llamamos neuronas. Sin embargo, no todo es crecer. Hay algunas células que tienen que funcionar en las personas mayores como lo hacían cuando aún éramos un proyecto, un embrión; es decir, con capacidad de replicarse con rapidez y a la vez diferenciarse. Pensemos en la sangre, la piel, el epitelio que recubre las mucosas. Muchas de estas células tienen una vida corta, puede que sólo duren dos días, tienen que sustituirse a una gran velocidad. En este caso podemos decir que los hu-manos adultos también tenemos en estos tejidos células de potencial embrionario, a las que llamamos células madre adultas.