Kitabı oku: «Рекомендации ESPEN-ESPGHAN-ECFS по диетотерапии при муковисцидозе у младенцев, детей и взрослых», sayfa 10
4.2.4 Заболевание печени
У приблизительно 5-10 % пациентов с MB в первое десятилетие жизни развивается мультилобулярный цирроз188. У многих пациентов с MB позднее проявляются признаки портальной гипертензии в сочетании с такими осложнениями, как варикозное кровотечение. Мы предлагаем употреблять дополнительно НЖК и жирорастворимые витамины, так как в большинстве случаев имеется связь между заболеванием печени и жировым гепатозом189.
Дети старшего возраста и взрослые с MB могут развить печеночную недостаточность. Нарушение функции печени связано с ухудшением работы легких. Трансплантация печени является вариантом лечения, которое может улучшить нутритивный статус пациента190.
Рекомендации: заболевание печени
• Мы рекомендуем пациентам с MB дополнительно принимать НЖК и жирорастворимые витамины при заболевании печени и жировом гепатозе. (Уровень доказательности: умеренный)
5. Специализированные виды лечения, связанные с питанием
В этом разделе мы рассмотрим известные на данный момент способы лечения нарушений, связанные с питанием, у пациентов с MB, т. е. изучим исследования по добавлению в пищу некоторых жирных кислот, применению антиостеопорозных и анаболических медикаментов и использованию пробиотиков. Мы обращаемся к исследователям с просьбой разработать и провести исследования этих и других новых способов лечения нутритивных нарушений при MB.
Мы не делаем конкретных рекомендаций пациентам с MB по вводу в рацион некоторых жирных кислот или по лечению осложнений антиостеопорозными или противовоспалительными агентами, анаболическими препаратами и пробиотиками, так как данных недостаточно, и соотношение рисков к пользе может быть очень высоким.
5.1 Незаменимые жирные кислоты
Как известно, для человека являются незаменимыми 2 жирные кислоты: альфа-линоленовая (АЛК, омега-3) и линолевая (ЛК, омега-6). Некоторые другие жирные кислоты классифицируются как условно незаменимые, т. е. они становятся незаменимыми при ряде нарушений развития или заболеваний, например, догозагексаеновая (ДГК, омега-3 жирная кислота) и арахидоновая (АК, омега-6 жирная кислота).
За более чем 50 лет появились данные об изменении профиля жирных кислот у младенцев и детей с MB191192193. Механизмы, которые лежат в основе таких атипичных профилей жирных кислот, остаются недостаточно изученными194195. Связующее звено между патологическим уровнем жирных кислот и недостатком мембранного белка CFTR не выявлено196197.
У младенцев и детей с MB низкие уровни НЖК не обязательно сопровождаются обычными клиническими проявлениями, например, дерматитом и трудностями при обучении. Но, по имеющимся данным, низкий уровень ЛК соотносится с неудовлетворительным легочным статусом и нарушениями роста у младенцев и детей198199, в то время как низкий уровень ДГК и высокий уровень АК (т. е. высокий коэффициент соотношения АК к ДГК) связывают с нарушением минеральной плотности костей у детей и молодых людей с MB200201. Измененные уровни НЖК ассоциируются с ухудшением функции почек, печени и иммунной системы202203204205. На основе современных данных, недостаток НЖК можно определить, измерив уровень линолевой кислоты или коэффициент триен: тетраен (ТЗ:Т4)206207.
Результаты небольшого количества исследований предполагают, что достаточное употребление с пищей НЖК может улучшить функцию легких208209210211. Помимо этого, регулярный прием омега-3 может обеспечить пациентам с MB противовоспалительный эффект с относительно небольшими побочными действиями212213214.
До сих пор данных по этому вопросу недостаточно, поэтому мы не можем вынести конкретные практические рекомендации относительно введения в рацион жирных кислот для улучшения функции легких или противовоспалительного действия у детей и взрослых с MB. Полученные предварительные результаты должны быть подтверждены и дополнены во время надлежащим образом разработанных проспективных исследований.
5.2 Анти-остеопорозные агенты
Лечение при помощи бисфосфонатных агентов увеличивает минеральную плотность костной ткани и снижает риск новых переломов у женщин в постклимактерический период, а также у людей, принимающих длительное время оральные кортикостероиды. Так как потеря прочности костей – очень распространенная проблема у детей старшего возраста и взрослых с MB, то важно определить, насколько полезной может быть бисфосфонатная терапия у таких пациентов.
Клинические исследования изучали воздействие бисфосфонатной терапии на детей и взрослых с MB. Мета-анализ 6 исследований по бисфосфонатной терапии у взрослых с MB показал значительное увеличение минеральной плотности костной ткани поясничного отдела позвоночника и бедренных костей через 6, 12 и 24 месяца лечения (в сравнении с контрольной группой пациентов, не проходивших такое лечение). Однако анализ не обнаружил влияния этой терапии на частоту переломов и смертность, возможно, потому, что исследуемая выборка была очень небольшой. Результаты недавнего проспективного рандомизированного контролируемого исследования показали безопасность и эффективность бисфосфоната алендроната в отношении увеличения плотности костной ткани у детей, подростков и молодых людей с MB; такие результаты говорят о возможном применении бисфосфонатной терапии для профилактики потери костной ткани у юных пациентов с MB215.
Потеря прочности костей, приводящая к их ломкости, имеет ярко выраженный отрицательный эффект на качество жизни; низкую минеральную плотность костной ткани можно без труда установить при помощи денситометрии216. Поэтому бисфосфонатная терапия представляется очень важным практическим способом лечения пациентов с MB, страдающим от низкой плотности костной ткани. Однако отмечается, что пациенты, проходящие такое лечение, испытывают боль в костях и симптомы, похожие на гриппоподобные. Европейские директивы по MB рекомендуют проводить бисфосфонатную терапию детям и взрослым, у которых Z-критерий плотности костей ниже -2; а также взрослым, у которых на периодической денситометрии отмечается потеря костной ткани >4 % в год и пациентам, в анамнезе у которых значатся переломы конечностей или малотравматичный перелом позвоночника. Из-за сомнений по безопасности использования бисфосфонатной терапии в долгосрочном периоде ее применение у детей остается спорным217.
Хотя на данный момент мы не можем дать четких рекомендаций относительно применения бисфосфонатной терапии у пациентов с MB, страдающим от низкой минеральной плотности костей или находящимся в зоне такого риска, мы признаем, что для некоторых пациентов она может быть полезной.
Рекомендации: антиостеопорозные агенты
• Мы рекомендуем врачам оценить пользу и риски при вынесении решения об использовании бисфосфонатов у пациентов с MB для профилактики или лечения низкой минеральной плотности костной ткани. (Уровень доказательности: умеренный)
5.3 Гормон роста
Многие пациенты с MB не достигают нормального линейного роста или расчетного роста взрослого человека218, плохо набирают вес и имеют низкую мышечную массу219. Поэтому такие анаболические агенты, как гормон роста (ГР) могут играть важную роль в лечении MB220221.
Как сообщается в систематическом обзоре, включающем 10 контролируемых испытаний и 8 обсервационных исследований, применяемый ГР улучшил функцию легких и параметры роста у пациентов222. Результаты показали, что рекомбинантный ГР человека улучшил практически все промежуточные показатели функции легких, роста и веса у детей и подростков с MB; ГР также оказал положительное воздействие на содержание минералов в костной ткани223. Помимо этого, недавно проведенное исследование (многоцентровое, рандомизированное, контролируемое) оценивало 12-месячное лечение пациентов с замедленными темпами роста и отставанием костного возраста при помощи ГР; результаты показали положительное влияние ГР на улучшение роста и увеличение объема легких224. Положительное воздействие ГР на клинический исход лечения в долгосрочной перспективе (влияние на качество жизни или смертность) не было представлено225.
5.4 Стимуляторы аппетита
Так как пациенты с MB и их семьи беспокоятся о плохом аппетите, то можно использовать стимуляторы аппетита, чтобы помочь больным увеличить количество съедаемой пищи и тем самым способствовать набору веса и улучшению общего состояния здоровья. Хоть такие стимуляторы и несут в себе потенциальную пользу для пациента, остаются сомнения относительно наличия у них побочных эффектов. Недавний метаанализ 3 исследований показал эффективность и безопасность ряда стимуляторов аппетита; этот анализ включал 2 исследования226227 мегестрола ацетата и исследование ципрогептадина гидрохлорида228. За короткий срок (6 месяцев) стимуляторы аппетита улучшили вес (или Z-критерий веса) и аппетит у детей и взрослых с MB; разницы в действии ципрогептадина гидрохлорида и мегестрола ацетата не было выявлено; о побочных эффектах поступило недостаточно информации, чтобы определить силу их воздействия. После этого было опубликовано еще одно исследование ципрогептадина, и его результаты показали клинически значимый эффект на соотношение вес/ возраст (Z-критерий) и ИМТ/возраст (Z-критерий)229.
В совокупности все эти исследования были небольшими, поэтому они имеют умеренный уровень доказательности. В связи с этим мы не можем предложить обоснованную рекомендацию по использованию стимуляторов аппетита у пациентов с MB.
