Kitabı oku: «Angehörigenbegleitung und Krisenintervention in der Notaufnahme»

1 Kommunikation als spezielle Anforderung in der Notaufnahme
Martin Schniertshauer und Kerstin Kunz
1.1 Kommunikationskompetenz – gestern, heute und morgen

Die Kommunikationskompetenz der einzelnen Berufsgruppen im Gesundheitswesen kann unterschiedlicher kaum sein. Schon in der ärztlichen Ausbildung ist es von erheblicher Bedeutung, an welcher Universität das Studium stattfindet und in welcher Weise die Lehre von Kommunikationskompetenz umgesetzt wird.

Auch in der rettungsdienstlichen Ausbildung hat sich das Thema Kommunikation erst mit dem seit 2014 existierenden neuen Berufsbild des Notfallsanitäters¹ etabliert und wird auch in Form einer mündlichen Prüfung sowie als Teil der praktischen Prüfung im Staatsexamen relevant.

Die Relevanz von Kommunikationskompetenz in Gesundheitsfachberufen hat sich die letzten Jahre stark weiterentwickelt und es ist anzunehmen, dass diese die nächsten Jahre steigen wird. Allein im Rahmen der Verbesserung der Patientensicherheit durch Optimierung der Teamkommunikation, z. B. durch die Einführung und Anwendung von Crew Resource Management (CRM) in Behandlungsteams, nimmt das Thema Kommunikation einen unverzichtbaren Stellenwert ein. Ebenso bei der Bearbeitung von Beschwerden durch Patienten und Angehörige und gleichzeitig der Verbesserung der Kundenkommunikation (gemeint sind Patienten und Angehörige) kommt ein Unternehmen mit seinen Abteilungen, wie z. B. einer Notaufnahme, nicht darum herum, sich mit Kommunikation zu beschäftigen.

Empfehlung

Best-Practice-Beispiel

Das Projekt Joint Medical Master (JMM-HSG/UZH) der Universität St. Gallen und der Universitätsmedizin Zürich greift den Ansatz der interdisziplinären Teamkommunikation auf und bildet in einem Kommunikationstraining Pflegefachkräfte und Studenten der Humanmedizin gemeinsam im Thema Kommunikation im Team und mit Patienten und Angehörigen aus. Inhalte sind neben der effektiven Teamkommunikation eben auch Angehörigenkommunikation, wie z. B. das Überbringen von Todesnachrichten. Weitere Informationen: https://med.unisg.ch/de/lehre/joint-medical-master (Zugriff am: 27.10.2020)

Solche und weitere Beispiele werden auch in Zukunft notwendig sein und die nötige, wenn auch nicht durchgehende Kommunikationskompetenz in Gesundheitsfachberufen liefern.

1.2 Notfall, Stress und Kommunikation

Stellen Sie sich folgende Situation vor:

Fallbeispiel

Die Notfallpflegerin und Praxisanleiterin Anna betreut heute in der Schicht die Fachkursschülerin Marion aus einer anderen Klinik, die einen Praxiseinsatz in der Notaufnahme von Anna verbringt. Bei der Schockraumversorgung eines jungen polytraumatisierten Patienten kommt es plötzlich zu einer kritischen Blutungssituation, die das komplette, sonst sehr ruhig arbeitende Schockraumteam kurzfristig unter hohen Stress setzt.

Dabei nimmt Marion das sich deutlich veränderte Kommunikationsverhalten von Anna wahr. War sie sonst immer sehr ruhig, hat sich gewählt, höflich und sehr wertschätzend ihr gegenüber ausgedrückt, ist dies nun völlig anders. Der Tonfall ist deutlich lauter, die Ansagen sind kurz und knapp, sehr direkt, unmissverständlich und die Höflichkeit ist verschwunden.

Was passiert mit unserer Kommunikation unter Stress?

Stress bedeutet für den Einzelnen grundsätzlich eine psychische und physische Ausnahmesituation. Bei Stress verändern sich Körperfunktionen, die Wahrnehmung und Kognition sowie das Verhalten. Was früher eine sinnvolle Funktion zur Flucht darstellte, kann uns im Arbeitsalltag behindern.

Gerade die Fähigkeit zur Kommunikation sowie zur Metakommunikation (also der Kommunikation über die Kommunikation) leidet unter Stress. Sind wir ohne Stress dazu in der Lage, auf unseren Kommunikationspartner sensibel und empathisch einzugehen, die ein oder anderen Kommunikationsstörungen zu erkennen und zu vermeiden, wird dies unter Stress deutlich eingeschränkter sein.

Die Teamkommunikation unter Stress verändert sich z. B. in folgenden Punkten:

• Der Tonfall wird lauter, denn wichtige Informationen müssen im Team gehört werden.

• Die Kommunikation wird kürzer und deutlich prägnanter, eben auf das Wesentliche reduziert.

• Höflichkeiten verschwinden größtenteils.

• Begründungen und Argumentationen gibt es nur, wenn unbedingt nötig.

Diese Veränderungen sind der Situation geschuldet und haben in der Regel (auch hier gibt es natürlich Ausnahmen) nichts mit der zwischenmenschlichen Beziehung der Teammitglieder zu tun, auch wenn dies manchmal so empfunden wird. Selbstverständlich darf auch in solchen Fällen die Kommunikation nicht verletzend sein.

Gerade unerfahrene Teammitglieder können von der sich plötzlich veränderten Kommunikation schnell eingeschüchtert werden. Ein wichtiger Schritt in einer solchen Situation könnte sein, dass zu Beginn der Schockraumversorgung das Team durch den Teamleiter kurz über die veränderte Kommunikation informiert wird. Am Ende der Schockraumversorgung, wenn sich die Situation normalisiert hat, kann ein höfliches Dankeschön an das Team die Situation auch kommunikativ wieder normalisieren. Studenten, Praktikanten, Auszubildende und unerfahrene Teammitglieder profitieren ganz deutlich von einer Team-Nachbesprechung (Debriefing), bei der auch die veränderte Kommunikationssituation thematisiert wird.

Fallbeispiel

Fortsetzung Fallbeispiel

Die Notfallpflegerin Anna bekommt vom leitenden Arzt die Aufgabe, die wartenden Angehörigen kurz zu informieren, dass der Patient jetzt direkt in den OP gebracht wird. Sie soll die Angehörigen in einen speziellen Warteraum begleiten, in dem sie auf das danach folgende Gespräch mit dem Arzt warten sollen. Vor dem Gespräch verlässt Anna den Schockraum, nimmt sich schnell einen Glas Wasser und atmet kurz durch. Dann schafft Sie es wie gewohnt ruhig, empathisch, wertschätzend und höflich mit den Angehörigen zu reden und begleitet diese in den Warteraum. Marion ist beeindruckt von Annas Fähigkeit, nach dieser Situation so schnell wieder auf ihr gewohntes Kommunikationsmuster umzuschalten.

Gerade wenn kurz nach einer solchen Situation mit veränderter Kommunikation im Team der Kontakt und das Gespräch mit den Angehörigen stattfindet, kann es sein, dass die veränderte Kommunikation auch in das Gespräch mit den Angehörigen übertragen wird.

Auf eine Nachfrage der besorgten Eltern »Wie geht es unserem Sohn?« kann schnell im Vorbeilaufen die kurze und prägnante Antwort »…liegt noch im Schockraum, kommt gleich in OP, mehr wissen wir noch nicht…« folgen.

Um dies zu verhindern, kann es ratsam sein, das Gespräch in einer ruhigen Umgebung (z. B. ohne die Überwachungsalarme der Monitoranlage im Hintergrund) durchzuführen, z. B. in einem Besprechungsraum. Vor dem Gespräch hilft ein bewusstes Umschalten von Notfall- auf Normalkommunikation, z. B. durch ein Glas Wasser und eine ganz kurze Auszeit mit der Möglichkeit zum Durchatmen.

1.3 CRM und Kommunikation

Crew Resource Management (CRM) wird als »die Fähigkeit, das Wissen, was getan werden muss, auch unter den ungünstigen und unübersichtlichen Bedingungen der Realität eines medizinischen Notfalls in effektive Maßnahmen im Team umzusetzen« definiert (Gaba 1989; Gaba et al. 1994, zit. n. Rall et al. 2020, S. 11).

Aus der Luft- und Raumfahrt abgeleitet, wurde CRM von Gaba und Howard in die Medizin übernommen und an diese angepasst (Gaba et al. 1994; Howard et al. 1992). In der Form des »Anesthesia Crisis Resource Management« fand das Konzept zuerst in der Anästhesie Anwendung, hält aber mehr und mehr Einzug in die Akutmedizin (Rall et al. 2020).

Kommunikation stellt im CRM das Bindeglied der meisten von Rall et al. (2010) entwickelten CRM-Leitsätze dar. Die 15 Leitsätze sind in erster Linie dazu entwickelt worden, um einen Einfluss auf die Teamperformance, z. B. in Akutsituationen, zu nehmen und somit die Patientensicherheit zu erhöhen. Die grundlegenden Kommunikationsaspekte in Leitsatz 7 sind beispielsweise: »Kommuniziere sicher und effektiv – sag, was Dich bewegt«. Sie lassen sich, wenn auch mit Einschränkungen, auf die Angehörigenkommunikation in der Notaufnahme übertragen.

Ein Blick auf die Kommunikationstreppe lässt diesen Aspekt besser verstehen:

Gemeint ist nicht gesagt

Gesagt ist nicht gehört

Gehört ist nicht verstanden

Verstanden ist nicht gemacht

Stellen Sie sich folgende Situation vor:

Fallbeispiel

An einem stressigen und dynamisch verlaufendem Tag in der Notaufnahme befragt der Arzt zur Fremdanamnese einer dementen Patientin die Tochter. Mit dem Satz »Muss ich noch was über Ihre Mutter wissen?« zielt der Arzt auf wichtige Vorerkrankungen ab, was die Tochter so aber nicht wahrnimmt und die Frage verneint. Der Arzt ist sich danach sicher, nach Vorerkrankungen gefragt zu haben, hat dies aber in Wirklichkeit nur gemeint und nicht gesagt.

Oder:

Direkt nach der Mitteilung einer (für die Tochter schlimm klingenden) Diagnose der Mutter fragt der Arzt noch nach wichtigen Vorerkrankungen. In Gedanken aber noch mit der Mitteilung des Arztes beschäftigt, nimmt die Tochter die Frage nicht wahr. Die Frage wurde zwar gesagt, aber nicht gehört.

Gerade was die Kommunikation mit Patienten und Angehörigen angeht, kommt es nicht selten zum Problem, dass die Verwendung von Fachsprache dazu führt, nicht verstanden zu werden. Geschieht dies ohne dass es bemerkt und korrigiert wird, kann es zu fatalen Kommunikationsstörungen und Missverständnissen bis hin zum Vertrauensverlust führen. Somit ergibt sich für die Stufe gesagt ist nicht verstanden eine in der Angehörigenkommunikation sehr wichtige Rolle.

Ein Instrument aus CRM, welches solche Kommunikationsstörungen in Bezug auf die Kommunikationstreppe verhindern soll, stellt die Closed-Loop-Kommunikation dar (Rall et al. 2020).

Hierbei wird durch ein aktives Schließen der Kommunikationsschleife sichergestellt, dass

• das, was gemeint wurde, auch gesagt wurde,

• das, was gesagt wurde, auch gehört wurde,

• das, was gehört, auch verstanden wurde und

• das, was verstanden wurde, auch gemacht wurde.

Bei der Kommunikation mit Angehörigen bedeutet dies, dass sich mindestens ein Kommunikationspartner (in der Regel Arzt oder Pflegekraft) der Closed-Loop-Kommunikation bewusst ist, auf eventuell auftretende Störungen achtet und aktiv versucht, diese zu erkennen und zu vermeiden. Aussagen wie »Habe ich Sie richtig verstanden, dass…als Sie sagten…?« oder »Was genau haben Sie gemeint, als sie sagten…« und weitere können in bestimmten Situationen dabei helfen.

Empfehlung

Literaturempfehlung zum Thema CRM in der Notaufnahme

Rall M, Schmid K, Langewand S et al. (2020) Crew Resource Management (CRM) für die Notaufnahme – Strategien zur Fehlervermeidung und Optimierung der Teamarbeit. Stuttgart: Kohlhammer. ISBN: 978-3-17-035309-1

(Gaba et al. 1994)

(Gaba 1989)

(Haerkens et al. 2015)

1.4 Herausforderung: Patienten- und Angehörigenzufriedenheit

Die Zahl der in Notaufnahmen vorstelligen Patienten mit und ohne Angehörige steigt stetig. Art und Schwere ihrer Erkrankung, persönliche Situationen und auch Begleitumstände sind sehr unterschiedlich. Sprachliche oder anderweitige Verständigungsbarrieren bei z. B. Menschen mit Behinderungen, Demenzkranken oder ausländischen Patienten können gleichermaßen zur Herausforderung im Behandlungsprozess werden wie der Umgang mit Patienten mit unterschiedlichem intellektuellen Niveau oder unterschiedlichem kulturellen Hintergrund. Nicht selten kommen kritische Patienten mit klaren Vorstellungen und Erwartungen in die Notaufnahmen. Einige haben bereits Rat im Internet oder bei Bekannten gesucht und sie vertreten ihre Ansprüche auch selbstbewusst. Alle haben den Wunsch nach möglichst kurzen Wartezeiten, sofortiger Schmerzreduzierung, Kommunikation mit ihnen (und nicht über sie), adäquate Information, kompetente Versorgung, Klarheit und Sicherheit über die weitere Behandlung (Hogan & Fleischer 2016). Entscheidend für die Zufriedenheit von Patienten und Angehörigen ist insbesondere die Wartezeit bis zum ersten Arztkontakt (Welch 2010). Ausschlaggebend ist hier nicht die tatsächliche, sondern die subjektiv wahrgenommene Wartezeit (Boudreaux et al. 2004).

Für eine für Patienten und Angehörige zufriedenstellende Kommunikation ist es hilfreich, Patienten mit ihrem Namen anzusprechen, aktiv und aufmerksam zuzuhören, Patienten ausreden zu lassen, freundlich und empathisch zu sein, auf den äußeren Rahmen zu achten (Diskretion), Loyalität und Verständnis zu zeigen und nichts zu versprechen, was nicht gehalten werden kann (Hogan & Fleischer 2016). Angehörige wollen häufig in den Behandlungsprozess eingebunden werden, was nicht immer sofort und umfassend möglich ist. Hier sind sowohl das Interesse und der Wunsch des Patienten sowie dessen Versorgung als auch die Datenschutz-Grundverordnung und die Schweigepflicht zu berücksichtigen. Der Patient steht im Mittelpunkt. Positiv auf die Zufriedenheit von Patienten und Angehörigen wirkt sich grundsätzlich ein freundlicher, respektvoller und wertschätzender Umgang mit ihnen aus (Hogan & Fleischer 2016).

1.5 Botschaften senden und empfangen

Zur Kommunikation gehört zum einen das Senden einer Nachricht durch den einen Akteur, genauso aber das Empfangen der Nachricht durch den zweiten Akteur. Kommunikation ohne Empfänger ist keine Kommunikation.

Das Sender-Empfänger-Modell der Kommunikation beschreibt diesen Prozess wie folgt: Der Sender einer Nachricht kodiert diese für den Sendeprozess, z. B. indem er diese Nachricht in Worte fasst und ausspricht. Die Übertragung des Gesprochenen wird vom Empfänger dekodiert und dieser wiederum entscheidet nun weiter, was mit der Nachricht passiert.

Störungen können dabei z. B. auf der Seite des Senders beim Kodieren oder auf der Seite des Empfängers beim Dekodieren passieren. Genauso aber auch auf dem Weg vom Sender zum Empfänger (Shannon 1948).

Merke

• Der Sender kann seine Gedanken nicht in Worte fassen: Kodierungsfehler.

• Der Empfänger versteht die Sprache des Empfängers nicht: Dekodierungsfehler.

• Das Gesprochene vom Sender wird durch die Umgebungslautstärke vom Empfänger nicht (vollständig) empfangen: Übertragungsfehler.

• Die Kodierung des Senders der Information erfolgt zum einen über die Sprache, also Wort und Schrift. Darüber hinaus werden dem gesprochenen Wort auch nonverbale (z. B. über Mimik und Gestik) und paraverbale (Tonhöhe, Tonfall und weitere) Informationen hinzugefügt, welche ebenso vom Empfänger dekodiert werden.

Merke

Der Empfänger macht die Botschaft.

Ein wichtiger Grundsatz der Kommunikation ist die Tatsache, dass der Empfänger die Nachricht mit seinen verfügbaren Informationen selber definiert, also mit dem, was bei ihm ankommt in Verbindung mit seiner Erfahrung und seinen eigenen Einstellungen.

Siehe hierzu beispielsweise auch das Kommunikationsmodell von Schulz von Thun »Die vier Seiten einer Nachricht« und Watzlawicks Konstruktivismus.

1.6 Kommunikationsmodelle und -konzepte
1.6.1 Die vier Seiten einer Nachricht

Friedemann Schulz von Thun beschreibt in seinem Modell der vier Seiten einer Nachricht die Tatsache, dass eine Botschaft vom Sender und Empfänger vier Möglichkeiten der Interpretation zulässt. Oder anders ausgedrückt: Eine Nachricht besteht aus vier Inhaltsebenen (Schulz von Thun 2019). Der Sender der Botschaft kann die verbal ausgedrückte Nachricht mit einer Inhaltsebene versehen und der Empfänger kann ebenso die empfangene Nachricht mit einer Inhaltsebene interpretieren. Diese müssen nicht zwangsläufig übereinstimmen, was ein typisches Kommunikationsproblem darstellt.

Schulz von Thun unterscheidet in einer Nachricht die folgenden vier Ebenen:

• Sachebene

• Appellebene

• Beziehungsebene

• Selbstoffenbarungsebene/Selbstkundgabe

In der Sachebene steckt der reine Sachinhalt einer Nachricht. Hier werden Fakten und Daten transportiert. Dieser ist dabei völlig befreit von weiteren interpretativen Möglichkeiten.

Die Appellebene enthält eine Handlungsaufforderung, in der Regel für den Empfänger. Der Sender will in einer Botschaft, ohne dies direkt anzusprechen, erreichen, dass der Empfänger durch die Botschaft ein bestimmtes Verhalten zeigt. Der Apell ist in der Nachricht verpackt.

In der Beziehungsebene wiederum ist die Beziehung von Sender und Empfänger enthalten. So kann der Sender durch die Botschaft seine Beziehung zum Empfänger indirekt ausdrücken, indem z. B. dem Inhalt non- und paraverbal Wertschätzung, Verachtung, Respekt, Zuneigung u. v. m. hinzugefügt wird.

Die Selbstoffenbarungsebene, auch Selbstkundgabe genannt, drückt durch die Botschaft eine meist unbewusste, aber durchaus auch gewollte Selbstdarstellung oder Selbstenthüllung des Senders aus. Dem Empfänger ist es somit entweder direkt (gewollt) oder indirekt (ungewollt) möglich, von der Botschaft auf die Persönlichkeit des Senders zu schließen. In der Selbstkundgabe können z. B. Bedürfnisse, Wünsche, Ich-Botschaften, Gefühle und vieles mehr ausgedrückt werden.

Merke

Jede Nachricht innerhalb eines Kommunikationsprozesses enthält grundsätzlich alle Ebenen. Somit kann jede Botschaft unterschiedlich interpretiert werden.

Fallbeispiel

Die Tochter einer Patientin fragt die Pflegekraft, wann sie zur Mutter in den Behandlungsraum kann. Die Antwort der Pflegekraft lautet daraufhin: »Noch nicht, Sie müssen noch warten.«

Auf der Sachebene enthält die Nachricht den Inhalt, dass die Tochter noch warten muss und jetzt noch nicht zu ihrer Mutter kann.

Auf der Appellebene ist zum einen ganz direkt die Aufforderung enthalten, dass die Tochter jetzt noch warten muss, zum anderen auch indirekt (je nachdem, wie die Nachricht non- und paraverbal kommuniziert wurde) der Appell an die Tochter, nicht so ungeduldig zu sein.

Die Beziehungsebene drückt (auch wieder abhängig von der non- und paraverbalen Komponente) die Tatsache aus, dass die Pflegekraft in der Rolle ist, darüber entscheiden zu können, ob und wie lange die Tochter noch warten muss.

Die Selbstkundgabe der Botschaft drückt z. B. aus, dass die Pflegekraft genervt ist ob der Frage. Genauso kann auch die Frage der Tochter selber über die Selbstkundgabe offenbaren, dass die Tochter z. B. nicht mehr warten möchte.

Störungen und Konflikte können nun gerade dadurch entstehen, wenn die Interpretation der Botschaften auf unterschiedlichen Ebenen stattfindet.

Die Pflegekraft wollte in der Antwort die Sachebene ansprechen und informieren, die Tochter aber interpretiert die Antwort auf der Appellebene und nimmt diese zum Anlass, sich über die Pflegekraft zu beschweren.

1.6.2 Watzlawicks Kommunikationstheorie

Watzlawick und seine Mitautoren formulieren Grundeigenschaften von zwischenmenschlicher Kommunikation und den Abläufen zwischenmenschlicher Kommunikation als Axiome. Diese bezeichnet er als provisorische Formulierungen, die aus sich selbst heraus verstehbar sind.

Die Axiome betonen, dass jede Kommunikation neben dem Inhaltsaspekt auch einen Beziehungsaspekt hat. Wird eine Nachricht übertragen, so werden neben Sach- auch Beziehungsbotschaften versendet. Die Beziehungsbotschaft liefert dabei u. a. eine Aussage darüber, wie die Sachbotschaft zu verstehen ist. Dies verdeutlicht die Wichtigkeit des Beziehungsaspektes von Kommunikation.

Zudem vertritt Watzlawick die Ansicht, dass Kommunikation nicht die Welt der Dinge abbildet, sondern sie erst konstruiert, was auch Konstruktivismus genannt wird. Aus konstruktivistischer Sicht bilden Menschen sich ihre Wirklichkeit aufgrund von subjektiven und persönlichen Erfahrungen. Diese Wirklichkeit halten sie für wahr und objektiv und sie bestimmt das weitere Handeln der Menschen. Der Konstruktivismus besagt also, dass wir in einer durch uns selber konstruierten Wirklichkeit leben (Watzlawick et al. 2017).

Watzlawick sieht Kommunikation nicht nur als einen Austausch von Informationen, sondern auch als Grundlage jeder zwischenmenschlichen Beziehung (ebd.).

Axiom 1: Man kann nicht nicht kommunizieren.

Das erste Axiom Watzlawicks erinnert daran, dass die Kommunikation keineswegs nur aus Worten besteht, sondern auch alle para- und nonverbalen Elemente und somit auch Verhalten jeder Art umfasst. Verhalten besitzt die besondere Eigenschaft, dass es kein Gegenteil von Verhalten gibt. Denn: Man kann sich nicht nicht verhalten.

Jedes Verhalten in einer zwischenmenschlichen Situation besitzt also Mitteilungscharakter und ist somit Kommunikation. Daraus ergibt sich das erste Axiom, dass man nicht nicht kommunizieren kann.

Auch wenn man in einer Situation schweigt, nichts sagt oder nichts tut, nicht handelt oder schlichtweg versucht, dem Kommunikationspartner keine Signale zu senden, kommuniziert man und löst eine Verhaltensreaktion bei seinem Gegenüber aus.

Fallbeispiel

Auf die Frage der Tochter, wann Sie zur Mutter in den Behandlungsraum darf, antwortet die Pflegekraft nicht, dreht sich um und läuft weg.

Was denken Sie: Welche Reaktion löst die Kommunikation der Pflegekraft bei der Tochter aus?

Merke

Jedes Verhalten hat Mitteilungscharakter. Man kann sich nicht nicht verhalten.

Axiom 2: Jede Kommunikation hat einen Inhalts- und einen Beziehungsaspekt, wobei letzterer den ersten bestimmt und daher eine Metakommunikation darstellt.

Neben der Sachinformation, die in Form von Worten über das verbale System übertragen wird, werden bei der Kommunikation Hinweise gegeben, wie der Sender seine Nachricht verstanden haben will und wie er seine Beziehung zum Empfänger sieht. Diese Hinweise werden u. a. durch den Tonfall und durch körpersprachliche Signale über das para- und nonverbale System gegeben. Die im Axiom angesprochene Metakommunikation wird als Kommunikation über Kommunikation definiert. Die Gesprächspartner verlagern ihre Aufmerksamkeit auf eine höhere Ebene der Betrachtung und sprechen über ihre Kommunikation, also darüber, wie sie miteinander umgehen oder was sie im Moment stark beschäftigt.

Weiter besagt das Axiom, dass der Beziehungsaspekt den Sachaspekt bestimmt. Erst durch die Aussagen zur Beziehung konkretisiert sich der Sachinhalt einer Nachricht. Der Beziehungsaspekt informiert, wie der Inhalt zu verstehen ist.

Watzlawick hat zum besseren Verständnis folgende Denkaufgabe erstellt (Watzlawick et al. 2017, S. 61):

»Ein Mann wird von zwei Wachen in einem Raum gefangen gehalten, der zwei Ausgänge hat. Beide Türen sind geschlossen, aber nur eine ist zugesperrt. Der Gefangene weiß ferner, dass einer seiner Wächter stets die Wahrheit sagt, der andere dagegen immer lügt. Welcher der beiden der Lügner ist, weiß er nicht. Seine Aufgabe, von deren Lösung seine Freilassung abhängt, besteht darin, durch eine einzige Frage an einen der beiden Wärter herauszufinden, welche der beiden Türen nicht verschlossen ist.«

Überlegen Sie: Wie muss die Frage lauten und an wen muss diese gerichtet sein?

Lösung:

Der Mann deutet auf eine Tür und fragt eine der Wachen (wobei es gleichgültig ist, auf welche Tür er zeigt und welche Wache er fragt): »Wenn ich Ihren Kameraden fragen würde, ob diese Tür offen ist, was würde er sagen?« Lautet die Antwort »Nein«, so ist die Tür offen, wenn »Ja«, so ist sie zugesperrt.

Das spannende an der Geschichte ist, dass eine Gleichung mit zwei Unbekannten (Tür offen oder zu und Wache lügt oder sagt die Wahrheit) nur mit einer Frage gelöst werden kann. Das kann nur gelingen, weil dabei sowohl der Inhalts- als auch der Beziehungsaspekt beachtet wird.

Zum einen besitzt der Gefangene inhaltsbezogene Informationen über die unpersönlichen Objekte (Türen) und deren Zustand (offen oder geschlossen), zum anderen bezieht er Informationen über die für die Wachen typischen zwischenmenschlichen Beziehungsformen mit ein und leitet so das Ergebnis ab.

Auf Alltagssituationen in einer Notaufnahme bezogen, verdeutlicht das folgende Beispiel nochmal das 2. Axiom:

Fallbeispiel

Der Stationsarzt sagt zur Pflegekraft: »Den IV-Zugang bei unserer Patientin lege ich, die Dame hat sehr schlechte Venen.«

Inhaltbezogen bedeutet diese Aussage nicht anderes, als dass der Arzt den Zugang legen will, weil die Patientin wohl schlechte Venen hat.

Nun wird aber die Beziehungsdefinition von Pflegekraft und Arzt über den Inhalt der Aussage entscheiden. Auch wenn sich nach dieser Aussage beide weiterhin über IV-Zugänge und schlechte Venen unterhalten (oder vielleicht sogar ein Konflikt darüber entsteht), ist das Entscheidende einzig und allein die Art ihrer Beziehung zueinander.

Merke

Der Inhaltsaspekt liefert Informationen zur Sache, während der Beziehungsaspekt Informationen über das persönliche Verhältnis der Kommunikationspartner bietet und darüber, wie die Sachinformation verstanden werden soll.

Axiom 3: Die Natur einer Beziehung ist durch die Interpunktion der Kommunikationsabläufe seitens der Partner bedingt.

Was sich erstmal kompliziert anhört, ist im Grunde ganz einfach. Bei einer Kommunikation kommt es in der Regel zu einem mehrfachen wechselseitigen Austausch von Nachrichten zwischen zwei oder mehreren Personen. Dies wird als Interaktion bezeichnet. Insbesondere bei einem Streitgespräch werden in schneller Folge endlos Argumente ausgetauscht bzw. Vorwürfe mit Gegenvorwürfen beantwortet. Ein unvoreingenommener Beobachter erhält den Eindruck, dass ununterbrochen Botschaften ausgetauscht werden. Jeder Teilnehmer dieser Kommunikation definiert für sich einen Anfangspunkt des Streitgesprächs, was »Interpunktion von Ereignisfolgen« genannt wird. Meinungsverschiedenheiten auf dem Gebiet der Interpunktion sind Auslöser vieler Beziehungskonflikte. Ein oft zu beobachtendes Partnerschaftsproblem besteht darin, dass der Mann im Wesentlichen ein passives und zurückgezogenes Verhalten zeigt, während seine Partnerin zu übertriebenem Nörgeln neigt. In einem gemeinsamen Interview beschreibt der Mann sein Verhalten typischerweise als einzig mögliche Verteidigung gegen das Nörgeln. Die Partnerin sieht dagegen das Verhalten des Partners als Grund für ihre Kritik. Das Gespräch verläuft als monotones hin und her gegenseitiger Vorwürfe und Selbstverteidigungen: »Ich meide dich, weil du nörgelst« und »Ich nörgle, weil du mich meidest«.

Beide interpretieren also ihr Verhalten als Reaktion auf das Verhalten des anderen und nicht als Ursache dafür. Sie interpunktieren diese Ereignisfolgen so, dass jeweils das Tun des anderen als Ursache für das eigene Verhalten genommen werden kann. Das bedeutet: Der bzw. die andere hat Schuld!

Solche Interpunktionskonflikte lassen sich nicht nur im Privaten oder im Arbeitsalltag finden, sondern sie bestimmen nicht selten auch die (große) Politik. Das Wettrüsten im Kalten Krieg ist ein solches Beispiel.

Merke

Kommunikation verläuft kreisförmig und hat keinen Anfang.

Axiom 4: Menschliche Kommunikation bedient sich digitaler und analoger Modalitäten.

Das Begriffspaar digital und analog bezieht sich auf die Art der Beziehung, die zwischen einem Objekt und dessen Beschreibung bzw. Benennung besteht.

Die digitale Kommunikation ist ausschließlich dem verbalen System vorbehalten, das hauptsächlich den Inhaltsaspekt einer Nachricht übermittelt. Die formale Ordnung der Bezeichnungen (Syntax) und deren eindeutige Bedeutung (Semantik) sind durch Verwendung von Sprache und Schrift gegeben. Dagegen besitzen die digitalen Ausdrucksmittel kein ausreichendes Vokabular zur klaren Definition von Beziehungen (unzureichende Semantik).

Die analoge Modalität ist die Sprache des Beziehungsaspekts. Mit dem para- und nonverbalen System werden durch die Sprechweise und die körpersprachlichen Signale vielfältige Beziehungsbotschaften gesendet. Im verbalen System werden analoge Botschaften in Form von Metaphern und Geschichten übertragen. Insgesamt offenbart sich damit das im Axiom angesprochene semantische Potenzial. Es fehlt allerdings an der Eindeutigkeit. Das wird deutlich, wenn Sie an ein Lächeln denken. Es kann Sympathie, Zufriedenheit oder Sicherheit, jedoch auch Verachtung widerspiegeln.

Während digitale Kommunikation eindeutig ist und wenig Spielraum für Interpretation lässt, ist analoge Kommunikation ungenauer und vielseitiger. Sagt jemand beispielsweise: »Es regnet draußen«, so ist dies eine relativ klare Aussage in digitaler Form. Wird der genannte Satz aber z. B. von einem traurigen Gesichtsausdruck begleitet, so kann das unterschiedliche Bedeutungen haben. Es kann heißen, dass die Person vom ständigen Regen genervt ist oder dass sie befürchtet, auf dem Weg nach Hause nass zu werden.

Für gelungene Kommunikation ist es entscheidend, dass sich die digitalen und analogen Modalitäten ergänzen und die verbalen, para- und nonverbalen Systeme kongruente Botschaften senden. Nur unter dieser Voraussetzung ergibt sich für den Empfänger eine eindeutig interpretierbare Nachricht. Insbesondere der Beziehungsaspekt der Kommunikation wird nur dann deutlich, wenn die analogen und digitalen Botschaften zur Beziehung übereinstimmen.

Merke

Die zwischenmenschliche Kommunikation erfolgt hauptsächlich verbal in digitaler Form und über das para- und nonverbale System in analoger Form.

Axiom 5: Zwischenmenschliche Kommunikationsabläufe sind entweder symmetrisch oder komplementär, je nachdem, ob die Beziehung zwischen den Partnern auf Gleichheit oder Ungleichheit beruht.

Im fünften Axiom wird unterschieden, ob die Beziehung zwischen zwei Kommunikationspartnern auf Gleichheit oder Ungleichheit beruht.

Bei der Kommunikation zwischen zwei Kommunikationspartnern, deren Beziehung auf Gleichheit beruht, erfolgt diese auf der gleichen Stufe. So kann es z. B. unter Kollegen und Freunden der Fall sein. Da es in dem Fall keine vorgegebene Hierarchie gibt, fühlen sich beide Partner als gleichrangig. Das Verhalten des einen Partners ist wie das Spiegelbild des Verhaltens des anderen Partners. Die Kommunikationsabläufe werden als symmetrisch bezeichnet. Dabei ist es gleichgültig, worin dieses Verhalten im Einzelfall besteht. Die Kommunikationspartner können sowohl in Stärke wie Schwäche, Härte wie Güte und jedem anderen Verhalten ebenbürtig sein. Symmetrische Beziehungen zeichnen sich dadurch aus, dass beide Kommunikationspartner nach Gleichheit und Verminderung von Unterschieden streben.

Stehen die Kommunikationspartner jedoch auf unterschiedlichen Stufen bzw. beruht die Beziehung auf Ungleichheit, geht Watzlawick davon aus, dass das Verhalten des einen Partners das des anderen ergänzt und dies somit komplementär verläuft. Beispielsweise korrespondiert die Dominanz eines Kommunikationspartners mit der Unterwürfigkeit seines Gegenübers (Watzlawick et al. 2017).

Merke

Zwei Kommunikationspartner verhalten sich bei Gleichheit zwischen den Partnern häufig spiegelbildlich (symmetrisch) und zeigen bei Ungleichheit meist sich ergänzende (komplementäre) Verhaltensweisen (Watzlawick et al. 2017).

1.6.3 Aktives Zuhören als Grundlage, Haltung und Methode in der Gesprächsführung

Wahrscheinlich erleben viele das Zuhören, vor allem im Berufsalltag in einer Notaufnahme, kaum als einen eigenen bewussten Vorgang der Kommunikation, sondern eher als Reaktion auf eine Situation, welche eine erhöhte Aufmerksamkeit erfordert (z. B. bei der Übergabe durch den Rettungsdienst).

Dabei ist das Zuhören neben dem Senden der Nachricht die wichtigste Funktion in der Kommunikation. Von Watzlawick haben wir gehört, dass Kommunikation eine Interaktion von Individuen bedeutet, welche sich wechselseitig im Verhalten beeinflussen und aufeinander reagieren (Watzlawick et al. 2017).

Auch Schulz von Thun baut den Aspekt des Zuhörens in seine Theorie mit ein. So kann der Empfänger einer Nachricht diese mit vier möglichen »Antennen« (Vier-Ohren-Modell) empfangen und entscheiden, welcher der vier Aspekte für ihn im Vordergrund steht.

Insbesondere der Beziehungscharakter und die Selbstoffenbarungssignale können in der Kommunikation oft nicht eindeutig zugeordnet werden. Aber genau diese Zuordnung einer Botschaft entscheidet letztendlich über das Gelingen eines Gespräches, also darüber, ob sich der Gesprächspartner verstanden fühlt.

Der Begriff des aktiven Zuhörens wurde von Carl Rogers in der klientenzentrierten Psychotherapie als Werkzeug beschrieben (Rogers 1983). Dabei hört der Therapeut überwiegend mit dem Selbstoffenbarungsohr und reagiert gefühlsbetont auf die Botschaften des Klienten. Das Ziel des Therapeuten ist es, sich in die Gefühls- und Gedankenwelt des Klienten einzuspüren.

Über den therapeutischen Kontext hinaus wird das aktive Zuhören auch in der Personalentwicklung, in Deeskalationsstrategien und eben auch bei Klienten-, Patienten- und Angehörigenkontakten im Gesundheitswesen angewandt.

Zur Grundhaltung des aktiven Zuhörens gehören laut Rogers (1983) Akzeptanz und Wertschätzung, eine offene Grundhaltung und Empathie sowie Kongruenz und Authentizität.

Akzeptanz und Wertschätzung beinhalten die wertfreie Annahme der Äußerungen des Gesprächspartners als dessen Realität. Annahme bedeutet hier jedoch nicht, dass die Vorstellungen und Ansichten übernommen werden sollen. Die Akzeptanz drückt sich in einer überdauernden positiven Einstellung gegenüber dem Gesprächspartner aus, von dessen jeweiligem Verhalten nicht beeinflusst wird.

Empathie bezeichnet die Fähigkeit, sich in die Einstellung anderer Menschen einzufühlen. Dieses Einfühlen ist nicht zu verwechseln mit dem Mitfühlen, wie z. B. Mitleid. Es geht vielmehr um das Verstehen der Welt aus der Sicht des Gesprächspartners.

Kongruenz wird oft mit Echtheit oder Wahrhaftigkeit gegenüber dem Gesprächspartner definiert. Die geforderte Übereinstimmung bezieht sich hierbei auf die Konformität von innerer Haltung, Gefühlen sowie dem Verhalten gegenüber dem Gesprächspartner.

Merke

Aktives Zuhören ist verantwortungsbewusste Gesprächsführung, die auf Akzeptanz, Empathie und Kongruenz aufbaut.

Die Methode des aktiven Zuhörens besteht aus den folgenden Elementen:

• Keine Unterbrechung. Das bedeutet u. a., sich gegenseitig ausreden zu lassen und innerlich auf das Empfangen von Botschaften umzuschalten. Dabei soll gewährleistet sein, dass keine Unterbrechung der Kommunikationssituation von außen stattfindet.

• Wertschätzende Signale. Diese werden sowohl nonverbal als auch verbal übermittelt. Nonverbal bedeutet, sich dem Gegenüber durch eine zugewandte und offene Körperhaltung zu präsentieren. Dabei sind Gesicht und Hände sichtbar und signalisieren eine Offenheit für die Botschaften des anderen. Auch über die Augen wird das Interesse an der Kommunikation signalisiert. Dies geschieht über lebendigen Augenkontakt, ohne den Gesprächspartner dabei permanent zu fixieren.

Verbal kann die Wertschätzung über kurze Bestätigungslaute wie ah, hm, ach mit emotionaler Betonung oder auch nur durch ein zustimmendes Brummen geäußert werden.

Gerade der verbale Teil der Kommunikation im Sinne des aktiven Zuhörens wird als der schwierigste und der am wenigsten den üblichen Gesprächsmustern entsprechende Teil bezeichnet. Er dient den zwei Zielen Verständnis sicherzustellen und Gefühle zu verbalisieren.

Der Zuhörer überprüft, ob er wirklich alles inhaltlich so verstanden hat, wie es vom Sprecher gemeint ist. Dazu fasst er die Kernaussage zusammen und formuliert sie prägnant und präzise. Dies erfolgt z. B. mit Sätzen wie:

• »Habe ich Sie dabei richtig verstanden, dass…«

• »Wenn ich das Gesagte kurz zusammenfassen darf, habe ich verstanden…«

• »Sie meinen also…«

• usw.

Die Verbalisierung von Gefühlen kann nur auf einer vertrauensvollen und tragfähigen Beziehung zum Erfolg führen – d. h., dass der Gesprächspartner sich darauf einlässt. Dieser Teil des aktiven Zuhörens ist wahrscheinlich in der Angehörigenkommunikation mit meistens fremden Menschen nicht immer vollumfänglich möglich und angebracht, aber dennoch denkbar wie z. B. im deeskalierenden Gespräch oder mit bekannten Angehörigen, welche sich in einer emotionalen Ausnahmesituation befinden. Dabei gilt auch hier das Prinzip der wertschätzenden Haltung und Achtsamkeit.

Hilfreich können dabei folgende Sätze sein:

• »Sie wirken sehr besorgt darüber…«

• »Sie wirken auf mich sehr verärgert…«

• »Ich habe den Eindruck, Sie haben da noch Zweifel…«

• usw.

Wichtig dabei ist eine Echtheit der Rückmeldungen. Diese sollen nicht aufgesetzt als Floskel wirken, sondern ein wirkliches Interesse des Zuhörers spiegeln. Seien Sie dabei trotzdem gedanklich bei Ihrem Kommunikationspartner und nicht bei der Frage, welcher Satz nun jetzt am besten klingt.

Merke

Aktives Zuhören muss, wie jede Kommunikationstechnik, geübt werden, um es im Alltag sicher zu beherrschen. Reflektieren Sie dabei stets Ihre innere Haltung und überprüfen Sie Ihre Kongruenz und Offenheit.

1.6.4 Verbale, nonverbale und paraverbale Kommunikation

Die verbaleKommunikation beschreibt das gesprochene Wort. Der rein verbale Teil der Kommunikation macht allerdings lediglich ca. 7 % des Inhaltes aus. Der restliche überwiegende Teil ist mit 70 % der nonverbale Anteil. Der paraverbale Anteil liegt bei 23 % (Tewes 2010).

Die nonverbale Kommunikation wird in der Regel visuell durch die Gestik und Mimik, aber auch durch die Körperhaltung und den Blickkontakt bestimmt.

Die paraverbale Kommunikation ergänzt den nonverbalen Anteil durch Sprechgeschwindigkeit, Tonfall, Tonhöhe und Lautstärke. Beide Anteile können eine Aussage abschwächen oder verstärken. So macht gerade der non- und paraverbale Anteil den Unterschied aus, wie die Antwort der Pflegekraft an die Tochter verstanden wird. Wird die Aussage »Noch nicht, Sie müssen noch warten« mit strenger Mimik, zusammengekniffenen Augen, gerunzelter Stirn, geballten Fäusten und lauter, bestimmter Stimme hinterlegt, ist der Inhalt ein anderer, als wenn die gleiche Aussage in ruhiger, zugewandter Form mit offener Körperhaltung, mit normalem bis leisem Tonfall und entsprechender Laustärke präsentiert wird.

Die Kongruenz beschreibt die Stimmigkeit einer Botschaft, was das Zusammenspiel zwischen dem verbalen und non- bzw. paraverbalen Teil angeht. Zum verbalen Anteil der Botschaft eines sehr ungeduldig wartenden Angehörigen »Ich möchte jetzt sofort mit einem Arzt sprechen!« passt eher ein lauter und bestimmter Tonfall mit der Betonung auf Ich, sofort und Arzt, unterstrichen von offenen Augen, strenger Mimik und dabei gehobenem Finger. Würde die gleiche Botschaft mit leiser, langsamer Stimme, in sitzender Position mit Blick auf den Boden getroffen werden, wäre der Empfänger verunsichert, weil hier der verbale Anteil nicht zum non- und paraverbalen Anteil passt.

1.7 Rechtliche Aspekte von Kommunikation

Die Kommunikation mit Patienten und Angehörigen in der Notaufnahme unterliegt auch diversen rechtlichen Aspekten. Bereits aus dem mit dem Patienten geschlossenen Behandlungsvertrag folgt nach § 630a BGB nicht nur die Pflicht, den Patienten zu behandeln und für eine ggf. erforderliche Weiter- und Nachbehandlung zu sorgen, sondern auch, den Patienten über den Ablauf der Behandlung und die Risiken sowie etwaige Behandlungsalternativen (laufend) zu informieren. Eine schuldhafte Verletzung dieser Pflichten führt zur Schadensersatzhaftung des Vertragspartners des Patienten (§§ 280 ff., 249 ff. BGB) (Weitbrecht 2017a; Weitbrecht 2017b).

Zivilrechtlich ist der Arzt nach § 630e BGB verpflichtet, den Patienten aufzuklären und nach § 630d BGB dessen Einwilligung einzuholen (Rechtsgrundlage in Deutschland). Strafrechtlich ist beides erforderlich, um eine derartige relevante Handlung zu rechtfertigen. Die Aufklärungslast des Arztes ist umso geringer, je höher die Dringlichkeit des Eingriffs und dessen Erfolgsaussichten sind. Dies stellt nicht selten eine Herausforderung in der Notaufnahme dar, denn ein Notfallpatient ist häufig wenig aufnahmebereit, nicht selten ist wenig Zeit für eine Aufklärung und der Patient ist nur dann einwilligungsfähig, wenn er auch konkret in der Lage ist, die Bedeutung und Tragweite des ärztlichen Eingriffs und seiner Zustimmung oder Ablehnung zu erkennen (z. B. Patient unter Schock, Analgosedierung, Demenz etc.). Bei fehlender Einwilligungsfähigkeit, für die Ermittlung des tatsächlichen oder mutmaßlichen Patientenwillens oder bei anwesenden Angehörigen kann es zu einem Konflikt mit der ärztlichen Schweigepflicht kommen, welche selbstverständlich auch gegenüber nahen Angehörigen vollumfängliche Geltung beansprucht (Weitbrecht 2017b; Weitbrecht 2017c; Weitbrecht 2017d).

Auch in der Notfallsituation muss sichergestellt sein, dass die ärztliche Schweigepflicht (§ 9 MBOÄ in Fassung der jeweiligen Berufsordnung der Landesärztekammern), die datenschutzrechtlichen Vorgaben des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG), der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) und der jeweiligen Krankenhausgesetze der Länder gewahrt sind. Personenbezogene Daten dürfen nur nach außen übermittelt werden, wenn der Patient hierzu wirksam einwilligt oder wenn der Krankenhausträger aufgrund einer gesetzlichen Grundlage zur Übermittlung verpflichtet ist (z. B. Übermittlung von Diagnosen und weiterer Daten an die gesetzliche Krankenversicherung nach § 295 Abs. 1 SGB V) (Weitbrecht 2017d).

1.8 Setting Notaufnahme

Kommunikation in der Notaufnahme spielt eine nicht zu unterschätzende Rolle in vielerlei Hinsicht. Eine Notfallsituation ist für Patienten und Angehörige immer eine Ausnahmesituation, geprägt von Angst, Schmerz, Hilflosigkeit, Sorge und vielen weiteren Emotionen. Die Umgebung ist neu, man ist nicht vertraut mit den Abläufen und weiß nicht, was auf einen zukommt. Man muss als Patient ein Stück weit Kontrolle abgeben und sich selbst und seine Gesundheit, ja vielleicht sogar sein Leben, fremden Menschen anvertrauen. Als Angehöriger kann man nicht viel tun, außer beistehen, warten, hoffen. Wartezeiten kommen einem subjektiv länger vor, Geräusche und Gerüche sowie andere Eindrücke werden vielleicht deutlicher wahrgenommen. All das trägt zur Erhöhung des gefühlten Stresslevels bei. Eine gute, von Freundlichkeit und Empathie geprägte Kommunikation ist hier enorm wichtig und von großem Wert. Sie hilft dabei, sich »gut aufgehoben«, wertschätzend wahrgenommen und kompetent behandelt zu fühlen.

Das (Behandlungs-)Team einer Notaufnahme hat hier eine äußerst komplexe Aufgabe zu bewältigen. Die große Variabilität von Patienten und deren Krankheitsbildern, besorgte Angehörige, gefühlt unzählige Telefonate und Anfragen, eine Vielzahl an Mitarbeitern und Disziplinen, mit denen intensiv interagiert werden muss, stellen neben der Belastung durch den Schichtdienst 24/7/365 und den emotionalen Belastungen, die Notfälle und ihre Angehörigen mit sich bringen, extrem hohe Anforderungen dar (Rall 2017). Ein achtsamer Umgang mit sich selbst, eine gesunde Psychohygiene und ein guter Teamgeist stärken die Resilienz und sind wichtig, um Kollegen, Patienten und Angehörigen gerecht werden zu können. Immer wieder muss auch das Notaufnahmepersonal mit Unhöflichkeiten oder gar Beschimpfungen und Bedrohungen umgehen, heikle Situationen deeskalieren und sich im nächsten Moment wieder freundlich zugewandt und kompetent um den nächsten Patienten, Angehörigen, den Rettungsdienst, Zuweiser und unzählige weitere Schnittstellenpartner kümmern. Gleichzeitig müssen die rechtlichen Aspekte beachtet werden, welche die Kommunikation, z. B. mit Angehörigen, ggf. einschränken. Letztere bedürfen nicht selten zusätzliche kommunikative Herausforderungen.

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1 Zugunsten einer lesefreundlichen Darstellung wird in diesem Text bei personenbezogenen Bezeichnungen in der Regel die männliche Form verwendet. Diese schließt, wo nicht anders angegeben, alle Geschlechtsformen ein (weiblich, männlich, divers).