Kitabı oku: «Das ABCDE-Schema der Patientensicherheit in der Notfallmedizin»

B2 Ertrinkungsunfälle
Jens Kohfahl
B2.1 Definition

Nach ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) ist der Ertrinkungsunfall ein Ereignis, bei dem es durch Ein- oder Untertauchen des menschlichen Körpers in ein flüssiges Medium zu einer respiratorischen Beeinträchtigung kommt. Wenn das Gesicht vollständig unter Wasser oder von Wasser bedeckt ist spricht man von Submersion. Bei der Immersion befinden sich Kopf und damit die Atemwege noch Überwasser. Dies ist meistens beim Tragen einer Rettungsweste oder Schwimmhilfe der Fall. Man unterscheidet lediglich zwischen einem tödlichen oder nicht tödlichen Ertrinkungsunfall (ERC Leitlinien 2015). Die Begriffe Beinahe-Ertrinken, aktives oder passives, trockenes oder nasses, stilles oder auch sekundäres Ertrinken sollen seit Erscheinen der ERC Leitlinien 2005 (ERC Leitlinien 2005) nicht mehr verwendet werden. Die Grundlagen für diese Nomenklatur wurden auf dem »World Congress on Drowning« in Amsterdam im Jahr 2002 durch die Utstein-Style Konsensus Konferenz erarbeitet (Ahamed et al. 2006).

B2.2 Epidemiologie

Nach dem Global Report on Drowning der WHO (World Health Organization) sind im Jahr 2014 weltweit 372.000 tödliche Ertrinkungsunfälle zu verzeichnen gewesen, 90 % davon in Ländern der sog. »Dritten Welt«. Das höchste Risiko bestand für Kleinkinder im Alter von 1–4 Jahren (WHO 2014). In Deutschland ereigneten sich nach Angaben der DLRG im Jahr 2017 mindestens 404 Todesfälle durch Ertrinken. Hierbei waren vor allem ältere Menschen (ab 55 Jahre) mit 36,4 % am häufigsten betroffen (DLRG 2018).

B2.3 Pathophysiologie des Ertrinkens

Hinsichtlich des Risikos zu Ertrinken spielen folgende Einflussfaktoren eine Rolle: die Bekleidung, die Fähigkeit des Betroffenen schwimmen zu können, die Wassertemperatur, Vorhandensein von Wellen und Strömungen, das Vorhandensein einer individuellen Veranlagung Herzrhythmusstörungen zu entwickeln, die körperliche Verfassung und mögliche Begleiterkrankungen.

Auch wenn bei Hypothermie deutlich längere Reanimationszeiten noch erfolgversprechend sein können, so gilt das für den Ertrinkungsunfall nur bedingt, da der Tod durch Ertrinken nur zu 30 % infolge Hypothermie bedingt ist (Golden und Tipton 2002). Allgemein kann gesagt werden, je kälter das Wasser ist, desto geringer sind die Überlebenschancen nach akzidentellem Sturz ins Wasser. Eine Rettungsweste oder eine Schwimmhilfe (engl. PFD = Personal Flotation Device) sorgt dafür, dass der Kopf über Wasser gehalten werden kann und bedeutet einen Überlebensvorteil (Pointer 2018).

Die Dauer der zerebralen Hypoxie entscheidet über das Outcome. In der präklinischen Notfallmedizin spielt es keine Rolle ob z. B. Süß- oder Salzwasser aspiriert wurde. Ab einer aspirierten Flüssigkeitsmenge von 2 ml/kg KG kommt es zu einer klinisch relevanten Störung des Gasaustauschs über eine Schädigung bzw. Inaktivierung des alveolären Surfactant und einer ödematösen Schwellung der Alveolar- und Gefäßendothelzellen (Buschmann 2015). Nicht mehr mit dem Leben vereinbar ist, wenn Seewasser in einer Menge von 22 ml/kg KG (1.540 ml bei 70 kg) bzw. Süßwasser von 44 ml/kg KG (3.080 ml bei 70 kg) aspiriert wurde (Lunt et al. 2014).

Neben den pathophysiologischen Veränderungen am Lungengewebe sind hinsichtlich des Ertrinkungsvorgangs folgende zusätzliche Mechanismen von Bedeutung: die Fähigkeit die Luft anzuhalten (Dauer der Apnoe), die Kälteschockreaktion, der Tauchreflex, der »autonome Konflikt« ( Kap. B2.3.2) des vegetativen Nervensystems, die kälteinduzierte Hypothermie und die protektiven Effekte derselben.

Nach akzidentellem Sturz in (kaltes) Wasser können nach Golden und Tipton (2002) vier Stadien unterschieden werden, in denen der menschliche Körper unterschiedlich auf den Wasserkontakt reagiert. Während jeder Phase kann das Unfallopfer versterben. Auch wenn es keine einheitliche Definition gibt, ab wann man von kaltem Wasser spricht, so ist doch Konsens, dies ab einer Temperatur von 15°C zu tun (kälteempfindliche Individuen reagieren schon bei 23°C mit einer vertieften Atmung (Golden und Tipton 2002). Ab 10°C Wassertemperatur spricht man von sehr kaltem Wasser.

B2.3.1 1. Phase: Sofort- oder Kälteschockreaktion

Über die Thermorezeptoren der Haut vermittelt kommt es unmittelbar nach Wasserkontakt zu einem initialen massiven Atemzug, der 2–3 l umfassen kann und einer unkontrollierten Hyperventilation, die etwa nach 30 sec ihre stärkste Ausprägung erfährt und für 3–5 Minuten anhalten kann. Diese Reaktion beginnt deutlich ab 15° C und ist ab 10° C und darunter am stärksten ausgeprägt. Auch wenn das Wasser noch kälter ist (5° C) läuft die maximal ausgeprägte Reaktion nicht noch stärker ab. Hierbei kann das AMV bis zu 100 l/min (Datta und Tipton 2006) betragen. Trainierte Sportler können Werte bis 150 l/min erreichen (Hartig 2016). Auch ist die Fähigkeit in kaltem Wasser die Luft anhalten zu können deutlich reduziert (unter 17 sec) (Tipton et al. 1997). Da diese Mechanismen über den Sympathikus vermittelt werden, kommt es weiterhin zu einem Blutdruckanstieg und einer Tachykardie.

B2.3.2 »Autonomer Konflikt«

Stürzt der/die Verunfallte kopfüber ins Wasser, so wird über den Kontakt des kalten Wassers mit dem Gesicht, bei gleichzeitigem Versuch die Atmung anzuhalten, der über den Parasympathikus vermittelte Tauchreflex ausgelöst (Shattock und Tipton 2012). Dieser führt zur Bradykardie.

Über Kälteschockreaktion und Tauchreflex werden im autonomen Nervensystem zeitgleich Sympathikus und Vagus aktiviert, was zu tödlichen Herzrhythmusstörungen führen kann.

B2.3.3 2. Phase: Kälteinduziertes Schwimmversagen

Wenn die 1. Phase überlebt wird und die betroffene Person die Atmung unter Kontrolle bekommen hat, dann kann sie sich, sofern keine Rettungsweste getragen oder ein treibender Gegenstand zum Festhalten vorhanden ist, nur schwimmend an der Wasseroberfläche halten. Unter dem Kälteeinfluss werden Nervenleitgeschwindigkeit und Muskelkraft zunehmend kompromittiert. Am Ende dieser Phase kann man in kaltem bzw. sehr kaltem Wasser bis zu 60–80 % der Kraft eingebüßt haben. Dies führt zu unkoordinierten Arm- und Beinbewegungen und dazu, dass der Körper von einer horizontalen Schwimmlage in eine ineffektive vertikale Haltung gerät und der Kopf immer schwerer über Wasser gehalten werden kann. Fünf Minuten Aufenthalt in 5° C kaltem Wasser kann bei einer normal bekleideten Person bereits zu einer Reduktion von Muskelkraft und manueller Geschicklichkeit um bis zu 20 % führen (Golden und Tipton 2002). Diese Phase kann bis zu 30 Minuten andauern bevor zunehmend die Probleme der dann einsetzenden Hypothermie eine Rolle spielen.

B2.3.4 3. Phase: Hypothermie

Mit zunehmender Unterkühlung kann es im Verlauf zu Bewusstlosigkeit und Tod durch Ertrinken kommen, wenn keine Auftriebsmittel den Kopf über Wasser halten. Es muss jedoch kritisch angemerkt werden, dass eine sogenannte »ohnmachtssichere« Rettungsweste nicht wirklich »ohnmachtssicher« ist, d. h. keine offenen Atemwege im Falle einer Bewusstlosigkeit garantieren kann (Tipton et al. 2001). Für die präklinische Einschätzung des Schweregrads einer Hypothermie macht es Sinn, sich auch in der Wasser-/Seenotrettung an die modifizierte Stadieneinteilung nach dem Swiss Staging System (Durrer et al. 2003; Brown et al. 2021) zu halten ( Abb. B2.1). Durch die Zentralisation infolge der peripheren Vasokonstriktion wird zunehmend nur noch der Körperkern mit Sauerstoff versorgt.

Solange sich die Person im Wasser befindet, kann in jeder Phase der Ertrinkungstod eintreten. Prozentual schätzt man, dass den ersten beiden Phasen bis zu 50 % der Todesfälle zugerechnet werden müssen, die Hypothermie ist für weitere 30 % verantwortlich und die restlichen 20 % können in der Phase der Rettung auftreten (Golden und Tipton 2002).

Abb. B2.1: Modifizierte Stadieneinteilung nach dem Swiss Staging System (Grafik Stephan Kohfahl)

B2.3.5 4. Phase: Rettungskollaps

Mit dem englischen Begriff »circum-rescue-collapse« wird die Phase unmittelbar vor, während und nach dem Rettungsvorgang beschrieben. So wurde beobachtet, dass Verunfallte (ohne Rettungsweste) im Angesicht des nahenden Rettungsbootes, den Arm zum Winken erhoben und dadurch die restliche Luft aus der Kleidung entwich, deren Auftrieb den Körper eben noch an der Wasseroberfläche hielt (Golden und Tipton 2002).

Während des Treibens im Wasser erfolgt durch den hydrostatischen Druck, vor allem auf die unteren Extremitäten, eine Volumenumverteilung nach intrathorakal mit den bekannten Folgen der vermehrten Flüssigkeitsausscheidung und einer konsekutiven Hypovolämie. Dieses wird durch die kälteinduzierte Diurese noch verstärkt. Durch periphere Vasokonstriktion kann durch die Katecholamine (insbesondere Noradrenalin) ein Minimalblutdruck für eine gewisse Zeit aufrechterhalten werden.

Während des Rettungsvorganges spielen die vorgenannten pathophysiologischen Veränderungen im Körper insofern eine entscheidende Rolle, als beim Herausheben des Körpers aus dem Wasser der hydrostatische Druck wegfällt und es unter dem Einfluss der nun wieder einsetzenden Schwerkraft zu einem »Versacken« von Volumen in die Extremitäten und einem Blutdruckabfall kommt (Stuhr und Kohfahl 2018).

Todesfälle bis zu 24 Stunden nach der Rettung fallen ebenfalls in diese Phase.

B2.4 Afterdrop

Beim Phänomen des sogenannten »Afterdrop«, als Erklärung für Todesfälle nach der Rettung, handelt es sich, nach der Erstbeschreibung dieser Reaktion des menschlichen Körpers, um einen Abfall der rektal gemessenen Körpertemperatur ausschließlich in der Phase der Wiedererwärmung eines hypothermen Patienten (Alexander 1945; Golden und Tipton 2002). Dies darf nicht mit dem weiteren Auskühlen einer geretteten Person während eines länger andauernden Transportes verwechselt werden.

Um die Todesfälle nach Immersion (abgestürzte Piloten/Schiffbrüchige) während des 2. Weltkrieges zu erklären, wurden seinerzeit Menschenversuche im Konzentrationslager Dachau durchgeführt, wobei dieser Temperaturabfall bei der Wiedererwärmung festgestellt wurde (Alexander 1945). Man erklärte dieses Phänomen mit dem Zurückfließen von kaltem Blut aus der Peripherie nach zentral, also durch einen Temperaturgradienten von den kälteren zu den wärmeren Geweben hin. Diese (Temperatur)-»Afterdrop-Hypothese« wurde bis in die 1980er Jahre nicht infrage gestellt. Die englischen Autoren Golden und Hervey (1981) legten aber bereits 1981 dar, dass dieser Temperaturabfall gut durch die physikalischen Gesetze der Wärmeleitung zu erklären sei. Dabei geht es immer um den Ausgleich eines Temperaturgradienten zwischen tiefer gelegenen und oberflächlichen Gewebeschichten des Körpers.

In Ihrem Buch »Essentials of Sea Survival« (Golden und Tipton 2002) führen die Autoren aus, dass der »Afterdrop« am größten ist, wenn die Körpertemperatur im Rektum gemessen wird, wo der Wärmeverlust durch konduktive Wärmeabstrahlung entsteht. Am geringsten ist der Temperaturabfall, wenn die Messungen ösophageal oder im Bereich des rechten Vorhofs erfolgten, wo der Wärmetransfer durch den Blutfluss generiert wird (Brown et al. 2012).

Die Tatsache, dass ein signifikanter Temperaturabfall am Herzen selbst nicht gefunden werden konnte, auch wenn dieser im Rektum nachweisbar war, legt die Vermutung nahe, dass zurücklaufendes Blut aus der Peripherie während der Wiedererwärmung (seinerzeit mit warmem Wasser) eher eine Wärmequelle für die tieferen Gewebe darstellt, als dass es dadurch zu einer weiteren Abkühlung kommt.

Für die meisten Todesfälle während der Rettung muss daher ein kardio-vaskulärer Mechanismus als Ursache angenommen werden. Lediglich bei tief hypothermen Patienten könnte ein weiterer Temperaturabfall für das Myokard eine Rolle spielen, wodurch das Risiko steigt z. B. durch mechanische Stimuli ein Kammerflimmern auszulösen (Brown et al. 2012; Giesbrecht und Bristow 1992).

B2.5 Der Ertrinkungsvorgang aus rechtsmedizinischer Sicht

In der Rechtsmedizin werden hingegen beim Ertrinken sechs Stadien unterschieden (Widulin et al. 2009):

1. Stadium: Tiefes Einatmen beim Kontakt mit dem Wasser, Untergehen des Körpers

2. Stadium: Luftanhalten unter Wasser

3. Stadium: Zwanghaftes Einatmen unter Wasser

4. Stadium: Krämpfe mit heftigem Einatmen und schließlich Bewusstlosigkeit

5. Stadium: Atemstillstand

6. Stadium: Letzte schnappende Atemzüge, Tod

Bei der rechtsmedizinischen Obduktion kommt es allerdings vor, dass in Abhängigkeit vom Salzgehalt der Flüssigkeit, beim Ertrinken in Süßwasser aufgrund des geringeren Salzgehaltes gegenüber dem Blut, die Lungen trocken erscheinen. Hierbei ist die Flüssigkeit aufgrund des Salzgradienten aus der Lunge ins Blut diffundiert.

Beim Ertrinken im offenen Meer ist der Salzgehalt des Wassers höher als die Natriumkonzentration im Blut, sodass aufgrund des osmotischen Gradienten Flüssigkeit aus den Kapillaren in die Alveolen übertritt. Im Gegensatz zum Kliniker spricht der Rechtsmediziner aufgrund dieser pathologischen Befunde deshalb durchaus vom »trockenen« oder »feuchten« Ertrinken (Widulin et al. 2009).

B2.6 Prädisponierende Faktoren

Die entscheidenden Parameter für das Überleben nach einem Immersionsunfall sind:

1. Die Verweildauer im Wasser

2. Das Ausmaß der Hypovolämie

3. Der Grad der zeitgleich bestehenden Hypothermie

4. Die Art und Weise des Rettungsvorgangs

5. Menge und Beschaffenheit der aspirierten Flüssigkeit

6. Alter der Person

7. Verletzungen/Begleiterkrankungen

8. Die Dauer der Submersion

9. Persönliche Schutzausrüstung (PSA) wie Rettungsweste oder sonstige Schwimmhilfe (Pointer et al. 2018)

B2.7 Praktisches Vorgehen
B2.7.1 Klassifikation nach klinischem Erscheinungsbild

Grundsätzlich sollte sich klinische Ersteinschätzung und weiteres Vorgehen an der von Szpilman (Szpilman et al. 2014) vorgeschlagenen Klassifikation des Schweregrades der Ertrinkungssymptome beim Patienten orientieren:

Tab. B2.1: Einteilung in Schweregrad des Ertrinkens und Therapieempfehlung

SchweregradSymptomatikPräklinische Therapie

B2.7.2 Rettung aus dem Wasser

Äußere Einflüsse, die das Risiko für das Unfallopfer erhöhen und auch die Rettungsmaßnahmen erschweren können, sind die Wassertemperatur, Wind und Wellenbildung, Strömungen, nicht nur in schnell fließenden Gewässern, sondern auch Unterströmungen an Stränden, die Aktivität der jeweiligen Tide (Gezeitenströme) in Flüssen und Küstenbereichen oder ob es sich um Unfälle beim Tauchen handelt, wie gut die Rettungskette funktioniert und wie weit die Entfernung zum Ufer ist.

An bewachten Badeseen und Schwimmbädern ist entscheidend, dass das drohende Ertrinken rechtzeitig erkannt wird (›drowning doesn‘t look like drowning‹), da das Untergehen oft unspektakulär abläuft. Während Erwachsene häufig in einer vertikalen Körperhaltung ertrinken, treiben Kinder oft in einer horizontalen Lage kopfüber im Wasser, was mit Tauchversuchen beim Schwimmen verwechselt werden kann (Page und Griffith 2014). Immer wird es um eine zügige Rettung aus dem Wasser gehen und je nach Einsatzort möglichst ohne Eigengefährdung des Rettungspersonals unter Eigensicherung und mit persönlicher Schutzausrüstung versehen.

Für den speziellen Fall der Rettung in ein Boot im Bereich der küstennahen Gewässer und in der Seenotrettung sollte der Rettungsvorgang möglichst schonend und bei offensichtlich längerer Verweildauer im Wasser, wenn möglich, horizontal erfolgen, da immer mit einer begleitenden Hypothermie gerechnet werden muss. Im Wasser kühlt der menschliche Körper 3–4 schneller aus als an Luft der gleichen Temperatur, da die Wärmeleitfähigkeit des Wassers gegenüber der Luft 25 x höher ist.

Als technische Hilfsmittel für die horizontale Rettung eignen sich Kletternetze oder vergleichbare Personenrettungssysteme (z. B. Jason’s Cradle). Eine Sonderform stellt die Rettung über die Bergepforte beim Tochterboot eines Rettungskreuzers oder bei den Seenotrettungsbooten der DGzRS (Deutsche Gesellschafft zur Rettung Schiffbrüchiger) dar ( Abb. B2.2).

Handelt es sich beim Transportmittel um hochmotorisierte schnelle Schlauchboote oder RIBs (Fast Rescue Crafts mit Festrumpf), die bei der Fahrt den Bug (Vorderteil eines Schiffes oder Luftfahrzeugs) anheben, so sollte die verunfallte Person mit den Beinen zum Bug hingelegt werden, wodurch eine gewisse Schocklagerung erreicht wird. Ist das Transportmittel ein Helikopter, dann sollen die Füße zum Heck (hinterer Teil eines Fahrzeugs) zeigen, da der Hubschrauber beim Abflug das Heck anhebt (Golden und Tipton 2002). Dies gilt für den Fall, dass der/die Verunfallte nur transportiert werden muss und nicht reanimationspflichtig ist. In der Reanimationssituation des Ertrinkungsopfers sollte hingegen eine Kopf-Tief-Lagerung, wenn möglich, vermieden werden ( Kap. B2.7.5 Reanimation an Land), somit würde in diesem Fall die Lagerung im entsprechenden Transportmittel entgegengesetzt erfolgen (im Boot: Kopf zum Bug, und im Helikopter: Kopf zum Heck (Schlussfolgerung des Autors)).

Bei einem vertikalen Rettungsmanöver, z. B. Aufwinschen in den Helikopter in einer Rettungsschlinge, kann es zu einem drastischen Abfall des Blutdrucks kommen, verstärkt durch den Lifteffekt und mit zunehmender Dauer des Winschvorganges (Höhe des Helikopters über dem Einsatzort). Die Volumenverschiebungen in die Extremitäten sind deutlich weniger ausgeprägt, wenn nur eine geringe Höhe (z. B. 50 cm in ein Schlauchboot) zu überwinden ist.

Abb. B2.2: Rettung in ein Tochterboot der DGzRS (Quelle: Christina Schimmel)

B2.7.3 Reanimation im Boot

Hinsichtlich der Entscheidung, eine Reanimation bei einer leblosen Person ohne offensichtliche Vitalzeichen im Bereich der Seenotrettung (überwiegend küstenfernere Einsatzorte verbunden mit längeren Transportzeiten) zu beginnen, gibt es folgende kritische Überlegungen. Untersuchungen haben gezeigt, dass Wiederbelebungsmaßnahmen in einem kleinen und bei Seegang schwankenden Boot nicht effektiv durchgeführt werden können. Auch ist eine Suche nach Vitalzeichen unter schlechten Witterungsbedingungen (Seegang, Kälte, Nässe, Dunkelheit) und bei räumlicher Enge kaum aussagekräftig durchführbar (Tipton et al. 2005).

Unter der Prämisse des Vorliegens einer reinen Hypothermie (ohne Hinweis auf einen abgelaufenen Ertrinkungsvorgang) empfehlen die englischen Autoren deshalb, unter der Vorstellung, das Unfallopfer könne durch die begleitende Unterkühlung und einer ›vita minima‹ vielleicht noch am Leben sein, eine Reanimation im kleinen Tochterboot nicht zu beginnen. Da man unter dem mechanischen Stimulus der Reanimation Kammerflimmern auslösen könnte, würde der Patient von der Wiederbelebung nicht mehr profitieren, da diese Maßnahme einerseits nur ineffektiv durchgeführt werden kann und andererseits während des Transports und durch Umlagerung mehrfach auch unterbrochen werden muss. Die Reanimation sollte erst an Bord des Mutterschiffes unter besseren Bedingungen stattfinden.

Um überwiegend von einer Hypothermie und weniger von einem abgelaufenen Ertrinkungsvorgang ausgehen zu können, sollten folgende Parameter vorhanden sein: Wenig Wind und Seegang sowie eine korrekt sitzende, d. h. mit Schrittgurten versehene, Rettungsweste mit übergezogener Spritzschutzhaube (Lunt et al. 2014). Das einzige aussagekräftige Kriterium für einen stattgefundenen Ertrinkungsvorgang ist der durch ein Lungenödem verursachte »Schaumpilz« vor Mund und Nase des Ertrinkungsopfers (Buschmann et al. 2015; Widulin et al. 2009). Hier müsste man die entsprechenden Basismaßnahmen mit primärer Beatmung sofort ergreifen.

Abb. B2.3: Beengtes Cockpit eines Tochterbootes mit geöffneter Bergepforte (Quelle: Dr. Jens Kohfahl)

B2.7.4 Wiederbelebungsmaßnahmen im Wasser

Wird das Ertrinkungsopfer vom Ufer aus durch Rettungsschwimmer erreicht, dann gibt es Hinweise dafür, dass der Beginn der Beatmung im Wasser einen Überlebensvorteil bedeuten kann (Szpilman und Soares 2004). Bei einer bewusstlosen und nicht spontan atmenden Person sollte demnach eine Minute (12–16 Ventilationen/min) beatmet werden. Wenn daraufhin keine Atmung einsetzt, hängt das weitere Vorgehen von der Distanz zum Ufer ab. Bei einer angenommenen Schwimmdauer von unter fünf Minuten soll während des Transportes weiterbeatmet werden. Ist das technisch nicht möglich, dann soll alle 1–2 Minuten der Schwimmvorgang unterbrochen und dann für eine Minute beatmet werden.

Ist die Distanz größer (mehr als fünf Minuten), dann soll noch eine weitere Minute vor Ort (also insgesamt zwei Minuten) beatmet werden. Wenn sich keine Lebenszeichen einstellen, dann soll das Opfer ohne weitere Beatmung an Land gebracht werden.

B2.7.5 Reanimation an Land

Der aus dem Wasser gerettete Patient wird bei zum Wasser hin abschüssigem Ufer (Strand) in Rückenlage parallel zur Wasserfläche hingelegt, d. h. Kopf und Oberkörper befinden sich auf gleicher Höhe. Es sollte keine Kopf-tief-Lagerung erfolgen, da hierdurch das Risiko für Regurgitation, Erbrechen und Aspiration erhöht ist. Der Helfer, der die Kompressionen ausführt, kniet mit dem Rücken zum Wasser neben dem Patienten. Hierdurch können die Thoraxkompressionen ergonomisch am effektivsten ausgeführt werden (Szpilman und Handley 2014).

Nur wenn die Atemwege offensichtlich massiv durch Wasser, Blut, Erbrochenem, Sand oder ähnlichem verlegt sind, sollte ein Drehen in Seitenlage und mechanische Reinigung der Mundhöhle erfolgen, ansonsten wird der Body-Check immer in Rückenlage durchgeführt (Sempsrott et al.2017).

Eine »Hands-only«/«Compression-only« CPR ist beim Ertrinkungsunfall nicht ausreichend.

Die nun folgenden Maßnahmen des Advanced-Life-Support bestehen aus: Absaugung (großvolumiger Schlauch), Oxygenierung, oro-trachealer Intubation, Etablieren eines Zuganges (i. v./i. o), Monitoring und legen einer Magensonde, da während des Ertrinkungsvorganges große Mengen an Flüssigkeit geschluckt wurden. Wegen der Perforationsgefahr sollte ein weicher Magenschlauch und kein Absaugkatheter verwendet werden, an eine HWS-Stabilisierung bei vermuteter Badeunfallverletzung muss ebenfalls gedacht werden.

AED – Elektroden sollten nach Abtrocknen der Haut aufklebt werden, auch wenn sich beim Ertrinkungsunfall nur in etwa 6 % (n = 336) der Fälle ein schockbarer Rhythmus finden lässt (Dyson et al. 2013).

Während der Reanimation kann folgendes beobachtet werden: bei Kälte kann die Kompression durch die Rigidität der Muskulatur des Brustkorbes deutlich erschwert sein. Und auch bei massiver Aspiration und einer dadurch schwer flüssigkeitsdurchtränkten Lunge fühlt sich der Thorax kaum kompressibel an.

Sollte das Opfer ein mit einem Neoprenanzug bekleideter Taucher sein, dann sollte der Tauchanzug in der präklinischen Notfallsituation nur über Bauch und Thorax aufgeschnitten und im Bein- und Beckenbereich, im Sinne einer »Anti-Schockhose«, belassen werden.

B2.7.6 Schutz vor weiterer Auskühlung

Schon während der Wiederbelebung sollte auf Schutz vor weiterer Auskühlung geachtet werden. Als Unterlage würde sich zumindest eine wasserabweisende Plastikfolie, besser noch eine zusätzliche Isomatte anbieten. Die nasse Kleidung sollte, wann immer dies möglich ist, entfernt und die Haut abgetrocknet werden. Der Körper selbst sollte zumindest primär mit einer Rettungsfolie abgedeckt werden.

Bei längeren Transportzeiten (über 30 Minuten) oder wenn die Kleidung auf Grund der Witterungsverhältnisse nicht entfernt werden kann oder wenn keine speziell gefertigten Produkte zum Wärmeerhalt verfügbar sind, dann nach der ›Hibler‹-Methode vorgehen: körpernah Rettungsfolie, dann isolierende Material, danach einwickeln in (wind-/wasserdichte) Plastikfolie/-plane (Thomassen et al. 2011).

B2.8 Suchzeiten

Bei einer (länger dauernden) Suche nach Ertrinkungsopfern stellt sich für Einsatzleiter zu irgendeinem Zeitpunkt die Frage, ob eine Reanimation noch erfolgversprechend sein kann oder ob es um die Bergung eines Leichnams geht. Dieses abzuwägen geschieht vor dem Hintergrund der möglichen Gefährdung von Einsatzkräften.

Tipton und Golden (2011) haben für ihre Empfehlung, die sich auf Unfallopfer mit kompromittierten Atemwegen (›head under‹) bezieht, die Kriterien: Dauer der Submersion und die Wassertemperatur herangezogen. Bei einer Temperatur über 6° C ist eine erfolgreiche Wiederbelebung eher unwahrscheinlich, wenn sich das Opfer länger als 30 Minuten unter Wasser befunden hat. Bei einer Temperatur unter 6° C ist ein Überleben nach 90 Minuten Submersion ebenfalls nicht wahrscheinlich.

Die Zeitmessung startet mit dem Eintreffen der Rettungskräfte am Einsatzort.

B2.9 Überleben nach einem Ertrinkungsunfall

Quan et al. (2014) haben retrospektiv die Daten von 1.094 Ertrinkungsunfällen der Jahre 1975–1996 in drei Bezirken des Bundesstaates Washington, USA, in offenen Gewässern ausgewertet. Es ging um den Einfluss des kalten Wassers auf das Überleben. 85 % der Verunfallten waren männlich, das Durchschnittsalter betrug 27 Jahre. Die Wassertemperatur lag zu 44 % zwischen 6 und 16°C und zu 34 % unter 6°C. Ein protektiver Effekt des kalten Wassers konnte hierbei nicht festgestellt werden. Entscheidend war die Dauer der Submersion. Betrug diese mehr als 10 Minuten war ein Überleben zumindest ohne neurologische Schäden sehr unwahrscheinlich.

B2.10 Diskussion

Ertrinkungsunfälle sind seltene notfallmedizinische Ereignisse, Einsatzorte und Einsatzbedingungen vielfältig und unterschiedlich. Ertrinken kann bei Submersion und Immersion eintreten. Eine Rettungsweste kann definitiv Leben retten, aber auch bei korrektem Sitz z. B. im Wildwasser, Surfgebieten oder offener See aufgrund von Wasseraspiration den Ertrinkungstod nicht grundsätzlich verhindern.

Die Entscheidung zur unmittelbaren Reanimation im Boot oder ob primär nur zu einem Ort der besseren Versorgung transportiert wird, ist abhängig von Zustand, Bekleidung und PSA des Verunfallten. Aber auch die Besatzungsstärke und die etablierten Handlungsanweisungen der Rettungsdienstorganisation müssen berücksichtigt werden. Und ganz entscheidend ist die Gewährleistung der Schiffssicherheit in einer navigatorisch schwierigen Situation wie z. B. bei Nebel oder Strandungsgefahr des Rettungsfahrzeuges.

Eine Suche abzubrechen ist emotional stark belastend und wird durch Berichte über seltene Fälle von Überleben nach längeren Submersionszeiten zusätzlich erschwert. Jeder Träger des Rettungsdienstes muss die Sicherheit des eigenen Personals, mögliche körperliche und seelische Schäden bei ihnen und ihren Familien aber auch die Erwartungen der Angehörigen der Opfer vor dem Hintergrund der eigenen technischen Möglichkeiten, eventuell begrenzter Ressourcen an entlegenen Orten und des Kostenaufwandes abwägen.

In der Literatur findet man zu vielen Teilaspekten oftmals nur Handlungsempfehlungen.

Literatur

Ahamed I, Berg R, Bierens J et al. (2006) Recommended Guidelines for Uniform Reporting of Data from Drowning: The Utstein Style. In: Bierens J (Hrsg.) Handbook on Drowning-Prevention, Rescue, Treatment. Heidelberg, New York, Dordrecht, London: Springer. S. 377–385.

Alexander L (1945) The treatment of shock from prolonged exposure to cold, especially in water. Combined Intelligence Objectives Sub-committee A.P.O. 413C105, Item No.24. HMSO. London.

Brown DJA, Brugger H, Boyd J, Paal P (2012) Accidental Hypothermia N Engl J Med 367: 1930–1938.

Buschmann C, Tsokos M, Kohfahl J (2015) Der Ertrinkungsunfall – Begriffe, Einteilungen und Befunde. Notarzt 31: 123–128.

Datta A, Tipton M (2006) Respiratory responses to cold water immersion: neural pathways, interactions, and clinical consequences awake and asleep J Appl Physiol 100: 2057–2064.

DLRG (2018) Pressemitteilung vom 27. Februar 2018.

Durrer B, Brugger H, Syme D (2003) The medical on-site treatment of hypothermia: ICAR-MEDCOM recommendation. High Alt Med Biol 4(1): 99–103. (Doi: 10.1089/152702903321489031).

Dyson K et al. (2013) Drowning related out-of-hospital cardiac arrests: Chracteristics and outcomes. Resuscitation 84: 1114–1118.

ERC-Leitlinien 2005 (2006) Kardiopulmonale Reanimation – Kreislaufstillstand unter besonderen Umständen. Abschnitt 7 der Leitlinien zur Reanimation 2005 des European Resuscitation Council, Ertrinken, Notfall+Rettungsmedizin Band 9-Heft 1: 129.

ERC-Leitlinien 2015 (2015) Kardiopulmonale Reanimation – Kreislaufstillstand in besonderen Situationen. Kapitel 4 der Leitlinien zur Reanimation 2015 des European Resuscitation Council, Wasserrettung und Ertrinkungsunfall Notfall+Rettungsmedizin Band 18-Heft 8: 869–872.

Giesbrecht G, Bristow GK (1992) A second postcooling afterdrop: more evidence for a convective mechanism J Appl Physol 73: 1253–1258.

Golden F, Hervey GR (1981) The »afterdrop« and death after rescue from immersion in cold water. In: Adam JA (Hrsg.) Aberdeen Hypothermia ashore and afloat. Aberdeen: University Press.

Golden F, Tipton M (2002) Essentials of Sea Survival. Human Kinetics Pub Inc. Printed in the United States of America.

Hartig F (2016) Tauchunfall-Bericht, Caisson Jg. 31 Nr.4: 29–38.

Lunt H, White D, Long G, Tipton M (2014) Wearing a crotch strap on a correctly fitted lifejacket improves lifejacket performance. Ergonomics 57: 1256–1264. (DOI: 10.1080/00140139.2014.914579).

Page J, Griffith T (2014) Scanning and Surveillance: Swimming Pools, Beaches, Open Sea. In: Bierens J (Hrsg.) Drowning – Prevention, Rescue, Treatment, 2. Aufl. Heidelberg, New York, Dordrecht, London: Springer. S. 323–329.

Pointer K, Milligan GS, Garratt KL, Clark SP, Tipton M (2018) A 10-year descriptive analysis of UK Maritime and Coastguard data on lifejacket use and drowning prevention. Safety Science 109: 195–200.

Quan L, Mack CD, Schiff MA (2014) Association of water temperature and submersion duration and drowning outcome. Resuscitation. 85(6): 790–4. (DOI: https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2014.02.024).

Sempsrott J, Schmidt AC, Hawkins SC, Cushing TA (2017) Drowning and Submersion Injuries. In: Auerbach PS (Hrsg.) Wilderness Medicine. 7. Aufl. Philadelphia: Elsevier. S. 1530–1549.

Shattock MJ, Tipton M (2012) ›Autonomic conflict‹: a different way to die during cold water immersion? J Phys 590.14: 3219–3230.

Stuhr M, Kohfahl J (2018) Maritimes Umfeld. In: Ruppert M, Hinkelbein J (Hrsg.) Notfallmedizin in Extremsituationen. Berlin: Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Berlin. S. 184–193.

Szpilman D, Handley (2014) A Positioning of the Drowning Victim. In: Bierens J (2014) Drowning – Prevention, Rescue, Treatment, 2. Aufl. Heidelberg, New York, Dordrecht, London: Springer. S. 629–633.

Szpilman D, Simcock A, Graves S (2014) Classifications of Drowning. In Bierens J (Hrsg.) Drowning – Prevention, Rescue, Treatment. 2. Aufl. Heidelberg, New York, Dordrecht, London: Springer. S. 685–691.

Szpilman D, Soares M (2004) In-water resuscitation-is it worthwile? Resuscitation 63: 25–31.

Thomassen O et al. (2011) Comparison of three different prehospital wrapping methods for preventing hypothermia. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 19: 41.

Tipton M, David G, Eglin C, Golden F (2005) An investigation of the ability to administer cardio-pulmonary resuscitation (CPR) afloat, Conference Paper.

Tipton M, Franks CM, Sage BA, Redman PJ (1997) An Examination of Two Emergency Breathing Aids for Use During Helicopter Underwater Escape. Aviation, Space, and Environmental Medicine 68(10): 907–914.

Tipton M, Golden F (2011) A proposed decision-making guide for the search, rescue and resuscitation of submersion (head under) victims. Department of Sport and Exercise Science, University of Portsmouth, UK.

Tipton M, Mekavic, Golden F (2001) A method for assessing the airway protection provided for unconscious survivors at sea. Department of Sport and Exercise, University of Portsmouth, UK.

Widulin N, Schnalke T, Tsokos M (2009) Vom Tatort ins Labor – Rechtsmediziner decken auf. Medialis GmbH, Ertrinken: 140–145.

World Health Organization (2014) Global Report on Drowning, preventing a leading killer, WHO Press, Geneva, Switzerland.

B3 Inhalationstrauma
Oliver C. Thamm
B3.1 Einleitung

Schädigungen der Atemwege und der Lunge durch das Einatmen von heißen und/oder reizenden Gasen werden unter dem Begriff »Inhalationstrauma« zusammengefasst (Woodson 2012). Rauchgase enthalten flüchtige chemische Bestandteile und feste Partikel, die in unterschiedlicher Zusammensetzung und Menge bei Verbrennungsprozessen entstehen. So kommt es z. B. im Rahmen von Wohnungsbränden zur Freisetzung einer Vielzahl an toxischen Substanzen, die auf verschiedene Weise die Atemwege und die Alveolen schädigen. Tabelle B3.1 gibt einen Überblick über toxische Substanzen, die bei der Verbrennung bestimmter Materialien entstehen.

Tab. B3.1: Übersicht über entstehende Toxine bei der Verbrennung bestimmter Materialien

MaterialToxine

Die direkte thermische Schädigung betrifft in der Regel nur die oberen Atemwege, da die ca. 150 C heißen Rauchgase durch einen effizienten Wärmetausch im Mund-/Rachenraum bereits stark abgekühlt werden. Eine thermische Verletzung der Trachealschleimhaut zeigt sich vereinzelt bei Inhalation von heißem Wasserdampf aufgrund der hohen Wärmekapazität von Wasser oder bei Explosionen, die einen schnelleren Übertritt der heißen Gase in tiefere Atemwege bedingen können.

Ein Inhalationstrauma kann isoliert oder in Kombination mit thermischen Schädigungen der Haut auftreten. Insbesondere in Kombination mit großflächigen Verbrennungen der Haut ist das Inhalationstrauma Hauptursache für Morbidität und Mortalität bei Brandverletzten (Edelman et al. 2006; Thompson et al. 1986; Birky und Clarke 1981). Beim Vorliegen eines Inhalationstraumas besteht ein hohes Risiko schwere Lungenkomplikationen zu entwickeln (Thamm et al. 2019). Direkt nach dem Einatmen des Rauches führen giftige Substanzen zu einer irritativen Bronchitis, gefolgt von Schleimhautödem und Schwellung der oberen Atemwege (Rabinowitz und Siegel 2002). Zusammen mit einer progressiven Atemwegsobstruktion tritt sekundär häufig eine bakterielle Superinfektion auf, die schnell zur Pneumonie mit Atelektasen bis hin zum Vollbild eines akuten Atemnotsyndroms (acute respiratory distress syndrom, ARDS) führen kann.

Bei großflächigen Verbrennungen kommt es pathognomonisch zu einem Kapillarleck (capillary leak). Dabei treten Eiweiße und Flüssigkeit aus den Gefäßen in das Interstitium über. Durch die erforderliche forcierte Flüssigkeitssubstitution werden diese pathophysiologischen Veränderungen zusätzlich aggraviert. Das resultierende Gewebeödem begünstigt die Atemwegsobstruktion und vermindert den alveolären Gasaustausch durch Erhöhung der Diffusionsstrecke.

B3.2 Symptome

Die klinischen Symptome eines Inhalationstraumas können stark variieren und sind nicht immer mit der Schwere der Schädigung korreliert. Grundsätzlich muss bei jedem Feuer in geschlossenen Räumen zunächst von einer möglichen Rauchgasinhalation ausgegangen werden und nach entsprechenden Symptomen gefahndet werden. Eine möglichst genaue Anamnese kann Aufschluss über den Unfallhergang (Verbrennung, Explosion, Flüssigkeit, Dampf, Strom), die verbrannten Substanzen (Chemie, Wohnungsbrand, Autobrand, Industrie), die mögliche Temperatur der Rauchgase und die Expositionsdauer geben. Direkte thermische Verletzungen am Gesicht (Verbrennungen der Haut, verbrannte Kopfhaare, Augenbrauen, Wimpern oder Nasenhaare) erlauben einen hochgradigen Verdacht auf ein Inhalationstrauma. Begleitend kann eine zunehmende Schwellung der Weichteile, insbesondere von Lippen, Zunge oder Augenlidern vorliegen ( Abb. B3.1).

Diese Pathologien können jedoch auch vollständig fehlen, wenn die Rauchgase bei Exposition bereits deutlich abgekühlt waren. Somit ist die Inspektion des Mund-/Rachenraumes obligat. Hierbei können Rußablagerungen oder eine Reizung der Schleimhäute aufgedeckt werden. Zusätzlich zu äußerlichen Auffälligkeiten können Husten und Heiserkeit, ein Stridor oder Bronchospasmus mit mehr oder weniger ausgeprägter Atemnot vorliegen. Bei zunehmendem Sauerstoffmangel kann Verwirrtheit oder Somnolenz bis hin zum Koma auftreten. In Kasten B3.1 sind mögliche Symptome bzw. Befunde beim Vorliegen eines Inhalationstraumas zusammengefasst.

Abb. B3.1: Ausgedehnte Gesichtsverbrennungen nach Starkstromverletzung mit verbrannten Augenbrauen, Wimpern und Nasenhaaren. Aufgrund der fulminanten Schwellung der Weichteile und oberen Atemwege erfolgte eine frühzeitige Tracheotomie.

Kasten B3.1: Mögliche Befunde beim Vorliegen eines Inhalationstraumas

Befunde beim Inhalationstrauma

Verbrennungen der Gesichtshaut

Angesängte Kopfhaare, Augenbrauen, Wimpern, Nasenhaare

Rußauflagerungen im Gesicht, Mund-/Rachenraum

Ruß im Sputum

Husten

Heiserkeit

Stridor

Bronchospasmus (Giemen)

Atemnot, Tachypnoe

Verwirrtheit

Somnolenz oder Bewusstlosigkeit