Kitabı oku: «В моих руках. Захватывающие истории хирурга-онколога и его пациентов, борющихся с раком», sayfa 3

Такая возможность выпадает не каждый день
Часть I

Единственное, что может спасти человечество, – это сотрудничество.

Бертран Рассел

Сотрудничество: совместные усилия по достижению единой цели.

Спустя 8 месяцев после окончания резидентуры, когда я еще был совсем новичком на кафедре хирургической онкологии, пришло время для ежегодного заседания нашего Общества. Как самого младшего, меня оставили присматривать за пациентами и «в целом быть начеку». В первый же день заседания мне позвонил заведующий. Он забыл, что согласился принять группу итальянских хирургов, которые хотели посетить наше учреждение до начала основных мероприятий. Я спросил, когда они прибудут, на что услышал: «Они уже в моем кабинете».

Я сразу направился туда и встретил хирурга-онколога из Генуи и восемь молодых интернов из разных медицинских учреждений Италии. За обсуждением различных методов лечения рака мы провели в конференц-зале чуть более часа. Затем я повел их в операционную. Все девять хирургов переоделись и попытались занять местечко поудобнее, откуда было бы лучше видно, как я выполняю две резекции печени. После этого мы вернулись в конференц-зал. Еще час я отвечал на вопросы, затем мы поблагодарили друг друга, обменялись визитками и распрощались. Я подумал про себя: «Это был приятный опыт», и решил, что итальянская история окончена.

Через 3 месяца мне поступает звонок из Италии. Я был слегка удивлен, когда услышал одного из тех молодых хирургов, с которыми познакомился несколько месяцев назад. Он сообщил, что организовывает мультидисциплинарную конференцию по онкологическим заболеваниям желудочно-кишечного тракта в институте на юге Италии, и предложил мне выступить на ней с двумя лекциями. Максимально спокойным голосом я ответил: «Позвольте мне проверить свой график». Я положил телефонную трубку и примерно 10–12 секунд усердно стучал по клавишам на клавиатуре. С чувством выполненного долга я опять взял трубку и, едва сдерживая волнение, сказал: «Да-да, я думаю, что смогу поучаствовать». Мне отправили темы лекций и билеты, и через 4 месяца я вылетел в Неаполь. Это была моя первая поездка в Италию.

В аэропорту меня встретил тот же молодой хирург. Я плохо сплю в самолетах, поэтому после ночного трансатлантического перелета чувствовал себя слегка уставшим. По дороге в отель всю сонливость как рукой сняло. После третьего красного сигнала светофора, на который мы промчались под звуки клаксонов машин, я спросил у коллеги: «Неужели в Италии никто не останавливается на светофоре?» В ответ мне объяснили: «В Неаполе красный свет – всего лишь рекомендация». В отель я приехал окончательно проснувшимся и бодрым. Марио Андретти, или Франческо, предупредил, что заедет за мной на ужин, а на следующее утро отвезет меня в Национальный онкологический институт имени Дж. Паскале (G. Pascale Istituto Nazionale di Tumori). Я с ужасом осознал перспективу дальнейших поездок с этим молодым маньяком. К счастью, дорога на ужин была очень короткой, и меня угостили великолепнейшей неаполитанской пиццей. Зато утренняя поездка в институт оказалась еще более экстремальной, чем обе предыдущие, и большую ее часть я провел, вцепившись в ручку двери в полном ужасе. Позже, посетив другие итальянские города, я узнал от коллег из других регионов, что даже их пугает вождение в Неаполе. Это немного утешило мое самолюбие.

Меня пригласили выступить с двумя лекциями в итальянском Национальном онкологическом центре в первый же год работы на кафедре хирургической онкологии. Это была огромная честь, и, конечно же, я слегка нервничал. Но полученный опыт стоил всех переживаний. Приглашающая сторона провела мне экскурсию по больнице, и я отметил невероятное количество пациентов со злокачественными опухолями печени. В то время я как раз проводил научные и клинические исследования по этой теме. Заинтригованный, я побеседовал с хирургами, онкологами-терапевтами и эпидемиологами и узнал, что в Южной Италии достаточно распространен гепатит С. Я был буквально ошарашен, когда услышал, сколько случаев в год проходит только в этом регионе. Эпидемиологи сообщили, что, согласно итальянскому законодательству, пациенты с потенциально заразными инфекционными заболеваниями, включая гепатит B и C, ВИЧ или туберкулез, обязаны ежегодно проходить обследование в государственном учреждении здравоохранения. А весь этот регион обслуживался одной больницей, поэтому цифры были невероятно высоки.

Эврика! При хронических гепатитах В и С риск рака печени значительно растет. Я поинтересовался у итальянских коллег, проводят ли они какой-либо онкологический скрининг у таких пациентов. Ответ был отрицательным.

После выступления на конференции с двумя лекциями я полтора дня общался с врачами из государственной больницы. Для меня открылась неожиданная возможность провести клиническое испытание по скринингу рака печени у пациентов из группы высокого риска. Я хотел понять, можно ли диагностировать это заболевание на более ранней и потенциально излечимой бессимптомной стадии, так как клинические проявления рака печени (боль, потеря веса или желтуха) развиваются уже при значительном поражении данного органа. Вместе с онкологами и эпидемиологами мы разработали протокол скрининга пациентов, инфицированных вирусом гепатита В или С, а в 1992 году запустили исследование. По всей больнице Котуньо висели плакаты с информацией для пациентов с хроническими гепатитами. В них было указано, что мы должны выполнить анализ крови, определить уровень альфа-фетопротеина в сыворотке и провести трансабдоминальное ультразвуковое исследование, чтобы исключить наличие у них рака печени. Нашей первоначальной целью было обследовать тысячу пациентов в течение последующих 3 лет. Невероятно, но каждому пациенту с гепатитом В или С в больнице Котуньо уже во время первичного обследования выполнялась биопсия печени. Это обеспечило нас бесценными гистологическими данными.

В итоге программа длилась с 1992 по 2006 год. За это время мы сделали гораздо больше, чем планировалось изначально. Скринингом было охвачено более 22 500 больных с хроническими гепатитами B и C¹. Следует отметить, что пациенты со злокачественными опухолями печени обычно не подлежат ни трансплантации печени, ни удалению (резекции либо термической абляции) их новообразований. Причиной этому служит в большинстве случаев поздняя диагностика рака, когда опухоль уже невозможно удалить радикально. Именно поэтому вышеописанные операции выполняются менее чем у 10 % больных. Даже среди них через 5 лет после вмешательства в живых остается только половина. Средний показатель выживаемости неоперабельных больных составляет от 6 до 18 месяцев. Основная цель нашего исследования заключалась в ускорении диагностики рака печени у пациентов с хроническими гепатитами, ведь на ранней стадии рака хирургическое вмешательство еще возможно.

Мы до сих пор изучаем многочисленные факты, полученные в ходе скрининга. Во-первых, мы смогли диагностировать бессимптомный рак печени на I или на II стадии почти у 70 % пациентов. Такие небольшие новообразования еще не проникают в крупные кровеносные сосуды печени, поэтому их еще можно удалить радикально. В результате некоторым из наших больных удалось обеспечить долгосрочную выживаемость.

Во-вторых, мы посчитали, что рак печени развился приблизительно у 20 % из обследованных пациентов. По результатам первичной биопсии печени всем этим больным был выставлен диагноз цирроз². Можно сделать вывод, что, если в ткани печени пациента не выявляется ни выраженного хронического воспаления, ни фиброза, ни собственно цирроза, больного можно обследовать реже³. Примерно у пятой части пациентов с гепатитом С и циррозом рак устанавливался уже во время первичного обследования. У них был повышен уровень альфа-фетопротеина или на УЗИ уже визуализировалось новообразование. Пациентам с такими результатами выполняли компьютерную (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) с последующей биопсией опухоли для гистологического подтверждения и оценки стадии рака. Остальным пациентам с гепатитом С и циррозом диагноз устанавливался в течение полугода.

В-третьих, мы испытали новые биомаркеры для диагностики злокачественных опухолей печени на ранних стадиях. Мы обнаружили, что уровни растворимого рецептора интерлейкина-1 повышаются при раке печени за 6–12 месяцев до того, как начинает расти альфа-фетопротеин. Мы продолжаем исследовать этот и другие биомаркеры, ведь они могут помочь ускорить диагностику. Очевидно, что впереди еще необозримый фронт работы. Необходимо уделить особое внимание больным с изначально высокой вирусной нагрузкой, которая после антиретровирусной терапии резко снизилась. Крайне важно понять, может ли подобное лечение снизить риск рака печени. В течение следующих 10–20 лет мы будем продолжать сбор информации и, надеюсь, делать все новые и новые выводы.

К одному из несомненных преимуществ своей работы я отношу возможность общаться с иностранными коллегами и посещать клиники по всему миру. Я побывал в таких местах, о которых в детстве не мог и мечтать. Мне посчастливилось получить бесценные сведения о раке печени только лишь благодаря своей первой международной командировке. Каждый раз, когда я посещаю новый госпиталь, неважно, в другой стране или в США, я всегда расспрашиваю врачей и научных сотрудников о проблемах, с которыми они сталкиваются, и об исследованиях, которые они проводят. Мы часто находим точки пересечения интересов, что служит прочным фундаментом для запуска новых научных и клинических проектов. Благодаря современным технологиям и возможностям, мы можем проводить совместные исследования, которые помогают улучшить профилактику, диагностику и лечение злокачественных опухолей.

Моя первая поездка в Италию могла превратиться в приятное развлечение и дегустацию божественной неаполитанской пиццы. Однако, как заметил Луи Пастер, «фортуна благоволит подготовленным умам». Я всегда ищу возможность сотрудничать с коллегами, ведь это может улучшить качество и продолжительность жизни больных. Результаты нашего итальянского исследования заинтересовали нескольких грантодателей, что позволило расширить скрининговую программу и на другие клиники Европы. Я не раз возвращался в G. Pascale Istituto Nazionale di Tumori (по-итальянски все названия звучат гораздо лучше) за последние 24 года. К счастью, автомобилисты теперь останавливаются на красный свет. Я планирую периодически приезжать в Неаполь, чтобы оценить накопившиеся данные. Возможность, открывшаяся мне много лет назад, до сих пор служит источником новых идей и проектов в Европе и в США.

И неаполитанская пицца стоит того, чтоб пересечь океан.

Molto bene!

Вы же сказали, что ваша собака не опасна!

Креативность – это просто создание связей между вещами. Когда творческих людей спрашивают, как они что-то сделали, они чувствуют себя немного неловко, потому что они на самом деле ничего не делали, а просто заметили очевидную для них связь. Все потому, что они могут собрать воедино разные кусочки своего опыта и создать что-то новое. Возможно, что они пережили и увидели больше, чем другие, или они больше об этом размышляют.

Стив Джобс

Креативность: способность использовать воображение и придумывать или создавать оригинальные вещи; изобретательность.

Мне нравится простенький юмор в фильме «Возвращение Розовой Пантеры». Питер Селлерс, будучи в роли неуклюжего инспектора Клузо, заходит в гостиницу, чтобы снять комнату на ночь. Что неудивительно, ему никак не удается добиться взаимопонимания с владельцем гостиницы. После абсолютно нелогичного и абсурдного диалога инспектор замечает у двери маленькую собачку. Он спрашивает владельца гостиницы, кусается ли его собака, на что тот отвечает отрицательно. Когда Клузо наклонился, чтобы ее погладить, та, естественно, сразу же цапнула его за руку.

– Вы же сказали, что она не опасна! – обижается инспектор.

– Я сказал, что моя собака не кусается. А это – не моя собака, – без тени эмоции отвечает владелец гостиницы.

Я люблю собак. Независимо от того, как прошел мой день на работе, я лечу домой на всех парах, ведь меня там ждет целая стая песиков. Когда я захожу в дом, все четверо (я же говорил, что люблю собак!) виляют хвостами и радостно меня приветствуют. Каждая из них борется, чтобы ей первой почесали за ушком или погладили животик. Часто к моим ногам сразу кладут игрушку. Это значит, что пора идти на задний двор и играть в апорт. Собаки – очень веселые, игривые и дружелюбные создания, но надо помнить, что они могут пожевать ваши дорогие новые туфли или нагадить в доме. В переносном смысле то же можно сказать и о привычке. Человек предпочитает жить по хорошо знакомой и удобной схеме. Но в некоторых ситуациях привычка может оказаться значительным препятствием. Она может помешать творчеству и креативности. Это особенно заметно в учреждениях, где руководство придерживается устоявшихся привычек и не одобряет инициативу. В борьбе с раком такой подход может привести к быстрому поражению, особенно если не учитывать последние исследования и отрицать новые и перспективные методы лечения.

В хирургической онкологии привычка может оказаться такой же непреодолимой силой, как и в любой другой области медицины. В качестве примера можно привести статью Кевина Хьюза и соавторов, опубликованную в журнале Surgery в 1988 году. В ней было продемонстрировано, что показатели выживаемости пациентов с колоректальным раком IV стадии улучшаются, если удалить и саму опухоль, и ее печеночные метастазы⁴. Авторы сообщили, что после подобной радикальной операции примерно у трети больных в течение 5 лет не возникает рецидивов. Эта статья послужила причиной введения такого лечебного подхода в клиническую практику. Стоит подчеркнуть, что химиотерапия редко помогает таким пациентам. Если колоректальный рак метастазировал только в печень, мы можем продлить жизнь больному лишь путем хирургического удаления или разрушения опухолевых комплексов в печени.

Несмотря на свою роль в модернизации лечения колоректального рака, статья при этом сформировала у хирургов одну неприятную привычку. Авторы сообщили, что удаление четырех и более метастазов эффективно в меньшей степени. Следовательно, такую ситуацию хирурги привыкли рассматривать как противопоказание для операции. Риск самого хирургического вмешательства считался слишком высоким, а прогноз – относительно плохим.

Каждый по-своему понимает термин «относительно», но во время моей резидентуры это мнение было очень распространенным. Я видел в клинике нескольких пациентов с четырьмя или более метастазами в печени, которых можно было прооперировать, оставив при этом достаточный объем ткани печени. Тем не менее мы направляли их на химиотерапию, потому что у них было «слишком много метастазов», что по привычке считалось противопоказанием к операции.

Я думаю, что мы, практикующие хирурги, должны регулярно пересматривать свои подходы и методы, чтобы соответствовать современному положению дел. В каждом случае стоит взвесить возможные риски и оценить, можем ли мы выйти за рамки привычного, чтобы максимально безопасно помочь пациенту. Уже накопив достаточный опыт в хирургической онкологии, я внимательно перечитал статью от 1988 года. В разделе «Обсуждение» я обнаружил, что у больных с четырьмя и более метастазами в печени пятилетняя выживаемость составляла 17 %, что действительно меньше, чем 33 % во всей группе исследования. Именно эти данные стали причиной рекомендации воздержаться от хирургического лечения при наличии у пациента такого количества метастазов. Но 17 % все еще больше, чем 0 %!

После завершения резидентуры я решил, что не буду больше придерживаться сложившегося подхода. Прекрасно зная профессионализм всей своей медицинской команды, я спокойно мог выполнять хирургические вмешательства на печени, не боясь развития опасных осложнений. Я создал проспективную базу данных по гепатобилиарной хирургии и тщательно следил за всеми прооперированными пациентами. При колоректальном раке с метастазами лишь в печени я удалял опухоль радикально во всех возможных случаях, независимо от количества метастазов. Иногда я прибегал к дополнительной радиочастотной абляции, когда мелкие метастазы было проще разрушить, чем удалить.

Я всегда говорю студентам-медикам, интернам и резидентам, что все свои привычки и убеждения надо регулярно ставить под сомнение. Это может изменить жизнь пациентов к лучшему. В 2006 году наша команда опубликовала статью, в которой сообщалось о 151 пациенте с четырьмя или более метастазами колоректального рака в печени, которым мы провели радикальные операции⁵. Через 5 лет после хирургического лечения в живых осталась половина (51 %) пациентов, причем у 22 % не случился рецидив. Оставшиеся 29 % больных получали надлежащее лечение по поводу рецидива рака. Мы также установили, что показатели долгосрочной выживаемости повышались, если перед операцией пациентам проводилась активная химиотерапия.

Что радует, мы с командой не одиноки в своих убеждениях. В мире много врачей, которые постоянно исследуют и ищут новые, более эффективные варианты лечения больных. В 2006 году, одновременно с нашей публикацией, свой опыт описали многочисленные хирургические команды. Мы почти синхронно подтвердили, что хирургическое удаление четырех или более метастазов рака толстой кишки может улучшить показатели выживаемости пациентов. Это говорит о том, что критическое мышление и каверзные вопросы – это тоже своего рода врачебная привычка. Мы будем ставить под сомнение все известные нам аксиомы, поскольку хотим, чтобы пациенты с каждым годом получали более современное и эффективное лечение!

Точно предсказать, что произойдет с конкретным больным, невозможно. Возьмем два примера из вышеописанной группы. Оба пациента проходили лечение в 1995 году, и им на тот момент было около 50 лет. У одного из мужчин в правой доле печени было семь метастазов колоректального рака. Я не могу объяснить, почему была поражена только правая доля, но именно таким был результат компьютерной томографии. Я удалил ее всю (а это примерно две трети общего объема органа), и после хирургического вмешательства рак не рецидивировал. В процессе подготовки к операции пациент сказал мне, что хочет увидеть, как его дети закончили среднюю школу и колледж. Я не мог этого гарантировать, но заверил больного, что буду внимательно следить за его состоянием здоровья, и в случае необходимости бороться вместе с ним. В этом году пациент преодолел 20-летний рубеж без рецидива опухоли. Он отучил и женил всех своих троих детей. Сейчас мужчина наслаждается заслуженным отдыхом на пенсии, проводит время со своей женой и балует своих внуков.

История второго джентльмена не такая радужная. У него было пять метастазов рака толстой кишки в обеих долях печени. Я удалил их путем резекции нескольких фрагментов данного органа. Во время операции, как обычно, было проведено УЗИ печени. Это лучший диагностический инструмент гепатобилиарных хирургических онкологов, поскольку он позволяет нам непосредственно исследовать сам орган и выявить метастазы, которые слишком малы, чтобы их можно было визуализировать на КТ или МРТ. Примерно у 6 % больных мы находим один или два маленьких метастаза, которых не нашли до операции. Но у этого пациента я обнаружил только те пять метастазов, которые видел на КТ. Как и предыдущий мужчина, он находился в больнице всего 6 дней после вмешательства и быстро восстановился. В ходе гистологического исследования врач-морфолог подтвердил, что все метастазы были удалены полностью, с полоской нормальной ткани печени вокруг каждого. Тем не менее, как это ни прискорбно, через 3 месяца на снимках у него появилось шесть новых метастазов, от 1 до 1,5 см в диаметре. Я был шокирован, поскольку тремя месяцами ранее УЗИ печени ничего не показало. К сожалению, не существует устройства, которое бы выявляло микроскопические скопления раковых клеток в печени или в других органах. Эти метастазы во время операции еще были чрезвычайно малы. Я просто не мог их обнаружить. Злокачественное новообразование быстро прогрессировало, и пациент прожил только 7 месяцев, при этом получая курс химиотерапии.

Я говорю каждому больному, что не могу предсказать будущее. Очевидно, что первая история может приободрить настолько же, насколько может напугать рассказ о втором пациенте. Оба случая подчеркивают важность проведения более фундаментальных теоретических и клинических исследований по лечению наших больных.

Привычка может оказаться даже чересчур удобной и усыпить нашу бдительность. Мы чувствуем себя безопаснее в зоне комфорта. Тем не менее в ней нельзя оставаться постоянно, это путь в никуда.

Пробуйте. Выясняйте. Обдумывайте. Фантазируйте. Мечтайте. Пытайтесь. Экспериментируйте. Выходите за рамки. Задавайте вопросы. Всегда спрашивайте.

«Вы же сказали, что Ваша привычка не опасна?»

А я ни к чему и не привыкаю.