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Das medikamentöse Behandlungsziel: Remission

Unabhängig vom Behandlungsansatz sollte man als RA-Patient das Behandlungsziel und die Kriterien kennen, anhand derer festgestellt wird, ob jemand sich in Remission befindet. Denn daran erkennen wir, ob die Medikation reduziert oder gar abgesetzt werden kann. Laut Definition der konventionellen Medizin bedeutet „Remission“, dass die Arthritissymptome beziehungsweise die Laborwerte sich so verbessert haben, dass die Kriterien einer rheumatoiden Arthritis nicht mehr gegeben sind. Einerseits ist das großartig. Andererseits umfasst diese Definition nicht, dass die Entzündung oder die Arthritis wirklich verschwunden sind. Sie besagt lediglich, dass anhand der Kombination aus Symptomen und Blutwerten nichts mehr nachweisbar ist.

Die übliche Grundlage für die Beurteilung der Symptome, die Überwachung der Therapie und die Entscheidung, ob jemand in Remission ist, ist der DAS28. Der DAS28 (engl. Disease Activity Score) bestimmt anhand eines Punktwerts (score) die Krankheitsaktivität (disease activity) und stützt sich dazu auf drei Kriterien:

1. Die ärztliche Beurteilung der Anzahl der geschwollenen und druckschmerzhaften Gelenken in Händen, Handgelenken, Ellbogen, Schultern und Knien,

2. die allgemeine Einschätzung der Symptome durch den Patienten und

3. einen Laborwert zur Entzündungsaktivität (Erythrozytensedimentationsrate oder CRP-Wert).

Der Punktwert wird anhand einer komplexen Formel berechnet, für die glücklicherweise Onlinetools bereitstehen. Der DAS28 wird gern beim Erstgespräch als Basiswert ermittelt und dient dann bei Folgeterminen als Vergleichsgrundlage. Der einzige Nachteil daran ist, dass hierfür die Blutwerte vom Tag der körperlichen Untersuchung herangezogen werden, was mitunter schlecht zu koordinieren ist.

Je geringer die Punktzahl ist, desto besser.²¹ Bei Verwendung des DAS28 wird ein Wert unter 2,6 (geringe Schmerzen und normale Entzündungsmarker) als Remission definiert. Bis dieses Ziel erreicht ist, sollten Sie aus ärztlicher Sicht weiterhin Ihre jeweilige Medikation erhalten. Aber bedeutet dieser Wert tatsächlich eine Abwesenheit von Krankheit und einen gesundheitlichen Freischein? Die Antwort lautet: Nein.

Die DAS28-Ergebnisse werden (im deutschsprachigen Raum) wie folgt unterteilt:

< 2,6: klinische Remission

≥ 2,6 bis < 3,2: niedrige Krankheitsaktivität

≥ 3,2 und < 5,1: moderate Krankheitsaktivität

≥ 5,1: hohe Krankheitsaktivität

Die Universitätsklinik Erlangen-Nürnberg führte an Patienten in Remission eine randomisierte, kontrollierte Doppelblindstudie anhand der DAS28-Kriterien durch. In einer solchen Studie werden Patienten nach dem Zufallsprinzip einer von zwei Gruppen zugewiesen. Die eine Gruppe wird behandelt, die andere erhält ein Placebo, und beide werden ärztlich überwacht. Solche Studien gelten als besonders zuverlässig, weil auch die betreuenden Ärzte „blind“ sind, also nicht wissen, welcher Patient zu welcher Gruppe gehört. Diese Studie sollte ermitteln, woran man erkennen könnte, bei wem bei einer Reduzierung oder einem Absetzen der Medikation ein Rückfall zu erwarten wäre. Zwar erfüllten alle Studienteilnehmer die DAS28-Kriterien für eine Remission, doch gemäß der strengeren ACR-2010-Definition hatten 33 Prozent nach wie vor rheumatoide Arthritis. Keine Studienteilnehmer hatten zu Beginn druckschmerzempfindliche oder geschwollene Gelenke, 82,2 Prozent erhielten Methotrexat, 40,6 Prozent nahmen Methotrexat und ein biologisches Mittel aus der Gruppe der DMARD ein. Einige Patienten erhielten nun weiterhin ihre bisherige Medikation; bei anderen wurde die Dosis langsam herabgesetzt oder ganz abgesetzt. Ermittelt wurde dann in beiden Gruppen die Rückfallquote: Innerhalb von zwölf Monaten kam es bei 15 Prozent der Teilnehmer, die weiterhin ihre volle Medikation erhielten, zu einem Rückfall. Im selben Zeitraum hatten 44 Prozent derjenigen mit reduzierter oder abgesetzter Medikation einen Rückfall. Offenbar war knapp die Hälfte derjenigen, die weniger Medikamente erhielten, noch nicht wirklich weit genug geheilt. Das deutet darauf hin, dass die übliche Definition von Remission nicht mit fehlender Krankheitsaktivität gleichzusetzen ist. Bei diesen Teilnehmern schwelte die Arthritis lediglich knapp unter der Oberfläche und tauchte nach dem Absetzen der Medikamente wieder auf.

Umgekehrt jedoch blieben 56 Prozent der Studienteilnehmer auch ohne Medikamente in Remission. Das erinnert uns daran, dass es durchaus ein realistisches Ziel ist, irgendwann keine Medikamente mehr zu nehmen. Die Autoren fanden heraus, dass der ACPA-Spiegel (CCP-Antikörper) der Hauptfaktor für die Ermittlung des Rückfallrisikos ist. Das klingt nachvollziehbar, denn andere Studien zeigen, dass ein hoher Spiegel dieser Antikörper mit einem schwereren Krankheitsverlauf und Veränderungen in den Gelenken noch vor der Erstdiagnose einer RA einhergeht. Das Fazit der Autoren lautete: Das Vorliegen dieser Antikörper bei Menschen, deren RA in Remission ist, kann auf einen zugrunde liegenden, weiterhin aktiven Autoimmunprozess hindeuten, der das Bemühen, die Medikamente abzusetzen, unterminiert.²² Das heißt im Klartext, dass das Feuer bei nach wie vor hohen CCP-Antikörpern nicht gelöscht ist und man die Medikamente nicht absetzen sollte. An dieser Stelle greift das Drei-Stufen-Konzept gegen Arthritis.

In einer anderen Studie untersuchten Wissenschaftler der Autonomen Universität Barcelona MRT-Aufnahmen der Hände von Patienten mit rheumatoider Arthritis, die nach den Kriterien des DAS28 in Remission waren. Bei knapp 96 Prozent – also bei fast allen – lagen weiterhin Gelenkentzündungen vor. Aus meiner Sicht bestätigt auch dies, dass der DAS28 nicht zwangsläufig feststellt, dass keine Entzündungen mehr vorliegen, und daher nicht als Kriterium für eine Remission verwendet werden sollte. Als echte Remission sollte das völlige Fehlen von Gelenkentzündungen aufgrund von rheumatoider Arthritis betrachtet werden, also ein Nullrisiko für eine weitere Gelenkschädigung. Dieses Kriterium ist nur bei weniger als fünf Prozent der Patienten in Remission erfüllt.²³ Für mich bedeutet dies, dass bei den meisten RA-Patienten, die glauben, sie wären wirklich in Remission, wenn sie mit den üblichen Medikamenten behandelt werden und übliche Remissionskriterien angelegt werden, in Wahrheit weiterhin oxidativer Stress und Gelenkentzündungen vorliegen. Ohne weitere Behandlungsmaßnahmen werden wahrscheinlich weitere Gelenkschäden eintreten. Das unterstreicht, dass wir andere Leitlinien für die Remission brauchen. Außerdem brauchen wir ein Behandlungskonzept, das nicht nur das Geschehen an der Oberfläche anspricht. Die Therapie muss das Entzündungsgeschehen an der Wurzel packen und das Feuer vollständig löschen. Letztlich müssen die Behandlungsziele und die Krankheit selbst neu definiert werden. Ärzte sollten sich auf die Behandlung von oxidativem Stress und die Ursachen der Entzündungen konzentrieren, nicht nur auf die Unterdrückung der Symptome, was die konventionelle Medikation offenbar leistet. Wir können mehr tun, als Menschen „ausreichend“ zu behandeln.

Das wohl wichtigste Kriterium ist die Selbsteinschätzung des Patienten. Der Körper weiß sehr genau, wie es ihm geht, und wenn man auf ihn hört, weiß man, ob etwas gut ist oder nicht. (Regelmäßige Meditations- oder Achtsamkeitsübungen können dazu beitragen, ein sicheres Gespür für den eigenen Körper zu entwickeln. Achtsamkeit bedeutet lediglich, ganz auf den gegenwärtigen Moment zu achten, ohne sich in Gedanken über die Vergangenheit oder die Zukunft zu verlieren. Regelmäßiges Üben wirkt beruhigend, weil man so besser wahrnimmt, was jetzt gerade im eigenen Körper vorgeht.) In der Medizin bezeichnet man die Sichtweise des Patienten und die von ihm berichteten Symptome als „Selbsteinschätzung des Patienten“. In der Forschung ist unklar, was dies über Entzündungen und Schädigungen aussagt. Es klingt jedoch nachvollziehbar, dass die Selbsteinschätzung des Patienten Aussagen über die Grundaktivität der Erkrankung und das Fortschreiten der Genesung zulässt, besonders wenn keine Laborwerte verfügbar sind. In Bezug auf die rheumatoide Arthritis kommt es insbesondere auf Patientenaussagen zu Schmerzen, psychischer Belastung, Schlafproblemen und Abgeschlagenheit sowie zu allgemeinen Einschränkungen bei der Bewältigung des häuslichen und beruflichen Alltags an.²⁴

Weil Veränderungen des Befindens sehr aussagekräftig sind, kurzfristig eintreten und Rückschlüsse in Echtzeit gestatten, lege ich bei der Arthritisbehandlung großen Wert auf engmaschige Rückmeldungen. So kann ich feststellen, ob wir auf dem richtigen Weg sind. June ist ein gutes Beispiel dafür. Wenn Schmerzen in ihren Händen während unserer Zusammenarbeit zunahmen, stiegen auch ihre Entzündungsmarker an. Aufgrund ihrer Berichte zu ihrem Befinden wusste ich jedoch stets, wie es um sie stand. So konnte ich feststellen, wie ihre Therapie anschlug und wann wir das Prednison zurückfahren konnten. Wir kamen überein, das Kortikosteroid versuchsweise auszuschleichen, obwohl ihr CRP-Spiegel – der seit ihrem ersten Termin bei mir massiv zurückgegangen war – nach wie vor leicht erhöht war.

* Als stark positives Ergebnis für Rheumafaktor oder ACPA gilt ein Wert, der den oberen Normalwert um mehr als das Dreifache übersteigt.

Anmerkung der Übersetzerin: In Europa gilt die vergleichbare EULAR-Leitlinie, auf deren Grundlage die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie, DGRh, die S1-Leitlinie „Rheumatoide Arthritis“ erarbeitet hat.

KAPITEL 2
Spondyloarthritis

Unter Spondyloarthritis versteht man einen Beschwerdekomplex, bei dem Entzündungen und arthritische Veränderungen der Wirbelsäule im Mittelpunkt stehen. Am bekanntesten ist die Psoriasisarthritis (PsA), die jedoch keineswegs die einzige entzündliche Erkrankung in der Gruppe der Spondyloarthritiden ist. Der Oberbegriff umfasst auch die ankylosierende Spondyloarthritis (AS), juvenile Spondyloarthritis, reaktive Arthritis und akute anteriore Uveitis. Im Unterschied zu anderen Arthritisformen befallen die Krankheiten unter diesem Oberbegriff nicht nur die Gelenke, sondern auch die Enthesen, also die Teile einer Sehne oder eines Bandes, die am Knochen ansetzen. Hinzu kommt, dass jede dieser Erkrankungen mit einem erhöhten Risiko für eine chronisch entzündliche Darmerkrankung (Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn) verbunden ist – und umgekehrt. An dieser Stelle konzentrieren wir uns auf die zwei häufigsten Formen der Spondyloarthritis, die Psoriasisarthritis und die ankylosierende Spondyloarthritis.

Psoriasisarthritis (PsA)

Von Psoriasisarthritis sind zwei bis drei Prozent der Bevölkerung betroffen. Im Gegensatz zur rheumatoiden Arthritis erkranken üblicherweise die großen Gelenke, insbesondere die der Wirbelsäule. Die PsA kann auch in verschiedenen Teilen des Körpers einschließlich der Finger und Zehen in Erscheinung treten. Menschen mit Augenentzündungen wie Uveitis und Iritis sind häufiger von Psoriasisarthritis betroffen und umgekehrt. Die Krankheit tritt bei Männern und Frauen mit gleicher Häufigkeit auf. Da es für eine Psoriasisarthritis weder spezifische Bluttests noch andere Diagnoseverfahren gibt, stützt sich die Diagnose auf das Punktesystem CASPAR (siehe Kasten), das Symptome erfasst, die der Arzt feststellen kann, sowie Symptome, von denen der Patient berichtet.¹

Klassifikationskriterien für Psoriasisarthritis (CASPAR)

Neben einer entzündlichen Arthritis, Enthesitis (Entzündung der Enthese einer Sehne oder eines Bands) oder Schmerzen im unteren Rücken liegen mindestens drei der folgenden Kriterien vor:

● Sie haben gegenwärtig Psoriasis (Schuppenflechte): 2 Punkte

● Sie hatten in der Vergangenheit Psoriasis: 1 Punkt

● Sie haben keine Psoriasis, aber ein Familienmitglied ersten Grades hat diese Erkrankung: 1 Punkt

● Ihr Fingernagel hat sich vom Nagelbett gelöst: 1 Punkt

● Entzündung von einem oder mehreren Fingern oder Zehen (aktuell oder früher einmal von einem Rheumatologen festgestellt): 1 Punkt

● Der Rheumafaktor ist im Blut nicht nachweisbar: 1 Punkt

● Ein Röntgenbild zeigt eine Knochenproliferation (keinen Knochensporn) in Form eines verwaschenen Bereichs um das Gelenk: 1 Punkt

Zur Beurteilung der Gelenke und zur Diagnosestellung können Bildgebungsverfahren herangezogen werden. Der erste Schritt ist üblicherweise ein Röntgenbild. Die beste Wahl ist jedoch häufig die Magnetresonanztomographie (MRT), mit der Schäden und Schwellungen der Sehnen besser darstellbar sind. Eine weitere Option ist Ultraschall, wobei das neuere Dopplerultraschallverfahren tiefere Einblicke in das Gelenk gestattet. Das macht es zu einem gut verfügbaren und sehr nützlichen Hilfsmittel zur PsA-Diagnose, aber auch zur Feststellung, ob eine echte Remission ohne Entzündungen eingetreten ist.²

Schuppenflechte (Psoriasis) ist eine Hauterkrankung, bei der gerötete Hautareale mit silbrigen Schuppen an jedwedem Körperteil auftreten können. Bei schätzungsweise 20 bis 30 Prozent der Betroffenen liegt auch eine Psoriasisarthritis vor. Falls Sie Arthritis haben und auch nur kleinste Schuppenflechtenareale aufweisen, haben Sie wahrscheinlich eine Psoriasisarthritis. Deshalb muss Ihre gesamte Haut ärztlich begutachtet werden, auch die Kopfhaut und die Haut hinter den Ohren. Schuppenflechte wird üblicherweise als reine Hauterkrankung betrachtet. Vielen Menschen ist daher nicht bewusst, dass eine Psoriasisarthritis einen sehr schweren Verlauf nehmen kann und mit einem erhöhten Risiko für Depressionen, starkem Übergewicht und metabolischem Syndrom einhergeht. Das metabolische Syndrom zeichnet sich dabei durch zu viel Bauchfett aus, das eine hohe Entzündungsaktivität im Körper erzeugt. Diese Begleiterkrankungen schränken die Lebensqualität ein und erhöhen das Sterberisiko insgesamt.³ Zu den Symptomen des metabolischen Syndroms zählen ein erhöhtes Taille-Hüft-Verhältnis, Bluthochdruck, ein hoher Cholesterinspiegel und entweder Prädiabetes (erhöhter Insulin- oder Blutzuckerspiegel) oder klinisch diagnostizierter Diabetes, bei dem der Blutzucker medikamentös reguliert werden muss.

Bei mehr als 80 Prozent der Betroffenen treten die ersten Hautveränderungen zehn Jahre oder länger vor den ersten Arthritisbeschwerden auf. Allerdings kann auch schon Jahre vor der ersten Schuppenflechte eine Arthritis vorliegen, womit die Hautsymptomatik für die Diagnose nicht erforderlich ist. Wegen dieser Uneindeutigkeit kann die Diagnose ohne erkennbare Schuppenflechte nur durch einen Rheumatologen gestellt werden.

Es gibt fünf Subtypen der Psoriasisarthritis, die gemäß dem Klassifizierungssystem nach Moll und Wright eingeteilt werden. Diese Kategorien sind nur scheinbar klar voneinander abgegrenzt. In der Praxis passen viele Menschen nicht exakt in das eine oder andere Schema, sodass die Diagnose nicht immer auf der Hand liegt. In der Schulmedizin erleichtert die Festlegung auf eine Kategorie die Ermittlung der passenden Behandlung. In der funktionellen Medizin spielt der Subtyp letztlich keine Rolle, weil allen Erscheinungsformen ein Entzündungsgeschehen und wahrscheinlich wie bei der rheumatoiden Arthritis auch ein Ungleichgewicht im Darm zugrunde liegt. Die Behandlung ist somit dieselbe. Ich führe die fünf Kategorien dennoch auf der folgenden Seite auf, um zu zeigen, dass man auch ohne Schuppenflechte eine Psoriasisarthritis haben kann.

Meine Patientin Robin, eine 56 Jahre alte Frau, glücklich verheiratet und Mutter von zwei Kindern, ist ein gutes Beispiel für jemanden, der nur schwer in diese Kategorien einzuordnen ist. Als sie mich aufsuchte, berichtete sie, dass sie seit zehn Jahren sehr müde sei. Die chronischen Schmerzen in Händen, Handgelenken, Knien, Ellbogen, Nacken und

● Asymmetrische Arthritis an einigen Gelenken: Betroffen sind hier bis zu fünf mittelgroße Gelenke wie Handgelenke oder Knie, für gewöhnlich nur einseitig. Das ist der Unterschied zur rheumatoiden Arthritis, bei der typischerweise beide Handgelenke (bilateral oder symmetrisch) sowie die kleinen Gelenke der Hände und Füße befallen sind, bevor die größeren Gelenke erkranken.

● Symmetrische Polyarthritis: Diese Kategorie ähnelt in vielerlei Hinsicht der rheumatoiden Arthritis: Die Krankheit erfasst zahlreiche kleine Gelenke auf beiden Seiten des Körpers, und bei bis zu 50 Prozent der Betroffenen mit PsA ist im Röntgenbild eine Schädigung der Knochen innerhalb der Gelenke erkennbar. Bei diesem Krankheitsbild muss der Arzt das Blut auch auf rheumatoide Arthritis hin untersuchen.

● Distale interphalangeal dominante Arthritis (DIP-Synovitis): Hier betrifft die Arthritis die Endgelenke der Zehen und Finger. Normalerweise ist auch der Nagel eingedellt, und der Nagel löst sich schmerzlos vom Nagelbett. Wenn keine Schuppenflechte vorliegt, kann diese Form der PsA einer Arthrose ähneln. Das Röntgenbild sollte dem Arzt die Unterscheidung ermöglichen.

● Spondyloarthritis: Diese Arthritis befällt die Wirbelsäule oder die Sakroiliakalgelenke (eines oder beide), die das Ende der Wirbelsäule mit dem Becken verbinden. Die Schmerzen im unteren Rücken bei einer Spondyloarthritis gleichen denen der ankylosierenden Spondyloarthritis, was dem Arzt die Diagnose erschweren kann. Eine ankylosierende Spondyloarthritis lässt sich jedoch über einen Gentest auf HLA-B27 im Blut nachweisen. Fällt dieser Test negativ aus, liegt eher eine PsA vor.

● Arthritis mutilans: Diese schwere Erkrankung, die 20 bis 40 Prozent der Menschen mit Psoriasisarthritis entwickeln, kann extreme Gelenkveränderungen hervorrufen, die Knochen zerstören und irreversible Funktionsverluste nach sich ziehen. Schon aus diesem Grund ist die frühe Diagnose und Behandlung bei Psoriasisarthritis genauso wichtig wie bei rheumatoider Arthritis.⁴

Rücken hätten während der Stillzeit ihres ersten Kindes begonnen, also vor 15 Jahren. Beim Erstkontakt bitte ich meine Patienten stets, ihre Schmerzen auf einer Skala von 1 bis 10 einzuordnen. Robin wählte die 5. Zusätzlich war etwa zwei Monate, bevor Robin zu mir kam, an ihrem linken Mittelfinger eine schmerzhafte stenosierende Tenosynovitis aufgetreten. Dabei bleibt der Finger in gekrümmter Haltung blockiert. Dieses Muster der Arthritis und der Gelenkschmerzen passte zu keiner der oben genannten Kategorien. Weil Robin jedoch im Alter zwischen 20 und 30 an Schuppenflechte erkrankt war, ging ich von einer PsA aus. Die Bluttests bestätigten diese Vermutung. Robins Werte für Rheumafaktor, CCP-Antikörper, CRP, ESR und ANA waren normal, und sie hatte auch keine Antikörper gegen Borreliose und andere Infektionen, sodass andere mögliche Ursachen entfielen.

Robins Schuppenflechte hatte an beiden Knien und Ellbogen begonnen und jeweils etwa drei Wochen angehalten. Als sie zum ersten Mal zu mir kam, hatte sie üblicherweise drei bis vier Schübe pro Jahr auf Kopfhaut und Nacken sowie zwischen den Brüsten. Diese Schübe hielt sie mit oberflächlich aufgetragener Steroidcreme unter Kontrolle. Gegen ihre Arthritis nahm sie bislang frei verkäufliche Schmerzmittel ein. Stärkere Arzneien hatte sie bisher nie benötigt und auch keinen Rheumatologen für eine definitive Diagnose aufgesucht.

Zu meiner Detektivarbeit gehört bei allen neuen Patienten auch die Frage nach Verdauungssymptomen. Robin berichtete, dass sie nach dem Essen häufig starke Blähungen hätte und zweimal an starken Bauchschmerzen gelitten hätte. Die Ärzte hatten jedoch nie die Ursache gefunden. Angesichts ihrer Verdauungsproblematik verordnete ich ihr nicht nur die Einstiegsdiät für den Darm, sondern bat sie auch um eine Stuhlprobe, um den Zustand ihres Mikrobioms beurteilen zu können. Der Test ergab eine auffällige bakterielle Dysbiose. Nachdem wir ihren Darm mit Kräutern und Probiotika behandelt hatten, wurde die Arthritis rasch besser. Auf die Dysbiose und ihre Behandlung gehe ich in Teil 2, „Heilung für den Darm, Heilung für die Gelenke“, näher ein. Dort werden auch die wissenschaftlichen Studien zu Verbindungen zwischen einem gesunden Darm und gesunden Gelenken angesprochen.