Kitabı oku: «Суперкишечник! 4-недельный план перепрограммирования микробиома, восстановления здоровья и потери веса», sayfa 4
Фекализация
Теперь уже не тайна, что у современных людей кардинальным образом изменился микробиом. Этот факт нашел свое отражение в изменениях зубов, кожи, кишечника, регулярности дефекации, общем состоянии здоровья. В этой главе мы обсудим, как фекальные микроорганизмы управляют жизнью многих людей.
Недавно я обсуждал вопрос о микробиоме с двумя своими приятелями-рентгенологами, и они рассказали мне, что при анализе КТ-снимков они отмечают значительное увеличение частоты одного феномена, который называется фекализацией. Этот феномен называют также каловым симптомом тонкого кишечника.
Фекализация – это состояние, при котором фекальные микробы появляются в тонком кишечнике, где обнаруживаются каловые массы, которые располагаются не в толстом кишечнике, как должно быть в норме, а проникают в подвздошную кишку. Перед выполнением КТ-снимка пациент принимает контрастное вещество, которое делает видимым внутренний контур желудочно-кишечного тракта. Кал, содержащийся в толстом кишечнике, имеет на КТ характерный вид и должен находиться только там. Но мои друзья-рентгенологи теперь все чаще видят больных с фекализацией, то есть кал обнаруживается в тонких кишках, где его не должно быть.
У фекализации тонкого кишечника ограниченное число причин, одной из которых является непроходимость тонкого кишечника, чрезвычайно болезненное и угрожающее жизни состояние, когда по какой-то причине блокируется прохождение кишечного содержимого. Но большинство пациентов с фекализацией молоды (это люди от 20 до 40 лет), не страдают какими-либо острыми заболеваниями, но предъявляют хронические жалобы на частые позывы к дефекации, поносы и вздутие живота. (Если вам, по той или иной причине, сделают КТ брюшной полости, возьмите копию рентгенологического заключения, и вы убедитесь, насколько часто рентгенологи упоминают фекализацию в своих описаниях и насколько редко лечащие врачи говорят о ней своим пациентам).
Всего 50 лет назад представлялось совершенно немыслимым, что такое редкое заболевание как сахарный диабет 2-го типа станет очень распространенным, что мир поразит самая чудовищная за всю историю человечества эпидемия избыточного веса и ожирения и что огромное число людей будет поражено такими воспалительными заболеваниями кишечника, как язвенный колит и болезнь Крона. Что поделаешь, многие факторы, характерные для современной жизни, усадили во главе стола (нашего здоровья) фекальные микроорганизмы, и эти незваные гости верхнего отдела ЖКТ не следуют нормам этикета, не поддерживают здоровье хозяина (то есть наше), а наоборот, делают все, чтобы его угробить.
Всего несколько лет назад мы смотрели на микробов, населяющих человеческий ЖКТ, как на досадное недоразумение, как на червеобразный отросток или на одуванчики на лужайке. Если эти бактерии вызывали заболевания, то врачи рекомендовали принять антибиотики для лечения инфекций верхних дыхательных путей или мочевого тракта, советовали перетерпеть понос, запасшись несколькими рулонами туалетной бумаги, и на этом вопрос считался закрытым. Или назначали ребенку курс антибиотиков для лечения отита; после курса все нормализовалось – правда?
Нет, вопрос оставался открытым, и ничто не нормализовалось. Антибиотики можно уподобить водородной бомбе, взорвавшейся в ЖКТ и оставившей после себя полосу сплошных микробных разрушений. Для восстановления микробиома требуются годы, да и то он может не восстановиться полностью. Антибиотики особенно успешно уничтожают полезных бактерий, которые сдерживают размножение таких патогенных микроорганизмов как энтеробактерии, а также грибы. Многие виды энтеробактерий устойчивы к действию антибиотиков. Когда антибиотики истребляют полезных бактерий, вредные получают преимущество, так как исчезают конкуренты за источники питания; происходит массивное размножение нежелательных микроорганизмов. Подобно тому, как пруд, загрязненный сельскохозяйственными удобрениями, зарастает водорослями, так после курса антибиотиков в ЖКТ пышным цветом расцветают патогенные микробы и грибы.
Мы уже обсудили, с какой головокружительной быстротой нарастает частота назначения антибиотиков пациентам. Например, в 2016 году в амбулаторных условиях на антибиотики было выписано 260 миллионов рецептов. Новорожденным и младенцам антибиотики назначают в два раза чаще, чем взрослым. Другими словами, если вы дышите кислородом или любите пиццу пепперони, то вы с гарантией получили в своей жизни хотя бы один, если не дюжину курсов антибактериальной терапии. Но это еще не все, потому что 70 % всех антибиотиков получают не люди, а скот, которому их назначают для ускорения роста. А мы потребляем их вместе с котлетами или мясом выращенного на фермах лосося.
C. difficile: целительная мощь нормального микробиома
Иногда курс антибиотиков, который выкашивает целые популяции полезных микробов, способствует размножению одного вида бактерий, Clostridium difficile (C. difficile), который вызывает понос и колит. Несмотря на то что C. difficile является патогенным микроорганизмом, он в норме в небольшом количестве присутствует в микробиоме множества людей, но его размножение ограничивается полезными бактериями. Когда C. difficile начинает размножаться, как это случается приблизительно у 1 % людей, получавших антибиотики, это размножение сопровождается кровавым болезненным поносом, что требует нового назначения антибиотиков. Однако в последние годы было показано, что они неэффективны в лечении инфекций, вызванных C. difficile, так как эти микробы стали устойчивыми к данной группе препаратов.
Частота инфекций, вызванных C. Difficile, c 2009 года удвоилась. Теперь это одна из самых частых госпитальных инфекций, и стало очень трудно уничтожить эту бактерию. Самое тревожное здесь то, что теперь инфекции C. difficile стали «спонтанными», то есть возникают вне больниц и даже у тех больных, которые перед этим не получали антибиотики.
Отчасти возросшую частоту инфекций можно объяснить широко распространенным приемом блокирующих желудочную секрецию лекарств и нестероидных противовоспалительных средств, таких как ибупрофен и напроксен, а отчасти нарушением кишечной микрофлоры, которое происходит после таких операций для снижения веса как шунтирование желудка. Однако спонтанные инфекции, обусловленные C. difficile, случаются и у здоровых во всех остальных отношениях людей, не имеющих упомянутых факторов риска.
Эта ситуация породила весьма причудливую на первый взгляд идею «фекальной трансплантации», которая с тех пор стала весьма популярной стратегией коррекции микробиома. Образчик кала, взятый у человека с предположительно здоровым микробиомом, пересаживают в кишечник человека, страдающего инфекцией, вызванной C. difficile.
Врачи прибегают к фекальной трансплантации у 15–20 % пациентов, которые не отвечают на лечение антибиотиками, и у 30 % пациентов с одним или более рецидивами. Этот метод лечения оказывается успешным в 92 % случаев.
Давайте на минуту сделаем шаг назад и подумаем вот о чем: восстановление предположительно здорового микробиома позволяет в большинстве случаев подавить рост патогенной бактерии даже в тех случаях, когда антибиотики оказались бессильными. Это очень наглядная и убедительная иллюстрация того, на что способна здоровая кишечная флора, которая справляется с напастью, перед которой пасуют антибиотики. Что это может сказать нам о кишечной флоре людей, страдающих «спонтанными» инфекциями, обусловленными C. difficile?
Становится все более очевидным, что у людей, восприимчивых к инфекциям, вызванным C. difficile, в кишечнике имеет место избыток микробов рода энтеробактерий, а именно они отвечают за большинство случаев ИРБТК (данный феномен мы обсудим далее). Этот вопрос требует дальнейшего изучения, но представляется весьма вероятным, что как раз у людей с нераспознанным ИРБТК чаще всего развивается спонтанное неконтролируемое размножение этого патогенного микроорганизма.
Исследуйте кал больного после курса антибиотиков, и вы обнаружите в анализе избыточное содержание микробов из рода энтеробактерий. Исследуйте содержимое верхних отделов желудочно-кишечного тракта, например желудка и двенадцатиперстной кишки, и вы часто обнаружите там возросшее число патогенных, характерных для кала бактерий. Исследуйте содержимое желчного протока, ведущего к желчному пузырю, исследуйте печень и другие органы, и вы обнаружите там все те же своенравные каловые бактерии.
Фекализация, размножение энтеробактерий и C. difficile — это важные факторы, но что еще, помимо вызванного антибиотиками нарушения микробиома, может привести к такому драматичному изменению в составе популяций кишечных бактерий?
Мы просто тонем в океане факторов, нарушающих кишечную микрофлору. Некоторые изменения происходят в результате поведения самих людей. Курение и избыточное потребление алкоголя разрушительны для микробиома кишечника. Потребление рафинированного сахара запускает быстрые изменения в составе бактериальной микрофлоры, вызывая потерю полезных микроорганизмов и симптомы синдрома раздраженного кишечника буквально в течение нескольких дней после начала избыточного потребления сахара. Не более безопасны в этом отношении не содержащие сахара его заменители, такие как аспартам, сахарин и сукралоза, которые, как было показано, приводят к развитию инсулинорезистентности, каковая является причиной сахарного диабета 2-го типа и ожирения. Есть предварительные данные о том, что, помимо средств, блокирующих желудочную секрецию, и противовоспалительных лекарств, нездоровые изменения в составе кишечной флоры могут стать следствием приема статинов (лекарств, снижающих синтез холестерина в организме). Эти изменения напоминают те, которые наблюдаются при ожирении и сахарном диабете.
Пищевой жир: друг или враг?
Масло или его бутербродные заменители с пониженным содержанием жира? Яйца или овсянка? Колбаса или гранола?
«Официальным» рекомендациям о снижении жира в пищевом рационе следовало бы умереть десятилетия тому назад, вместе с брюками-юбками и брюками-клеш, но, к несчастью, исследования микробиома способствовали частичному возрождению рекомендаций по ограничению жира в пище, что на самом деле вредит здоровью.
Пятидесятилетний эксперимент, начатый, когда диетологические рекомендации основывались на неверно истолкованных и некачественных клинических исследованиях, касавшихся ограничения жира в диете, теперь отчетливо демонстрирует, насколько губительными могут быть эти рекомендации. Диета с ограничением жира ведет к невероятному увеличению заболеваемости сахарным диабетом 2-го типа, избыточным весом и ожирением, притом, что каждое из этих заболеваний является ответом организма – и микробиома – на повышение потребления углеводов для компенсации недостатка жира.
По большей части, легенда о пользе диеты с низким содержанием жира строилась вокруг того карточного домика, который называется анализом на содержание холестерина, вокруг грубого и безнадежно устаревшего метода оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний. Вокруг метода, который, несмотря на это, продолжает являться стандартным, хотя в настоящее время существуют более совершенные методы оценки риска, которые не имеют ничего общего с холестерином. (Рассмотрение этих методов выходит за рамки книги, посвященной микробиому, однако я более подробно осветил эту тему в других своих книгах). Но, несмотря на всю отсталость и неэффективность этой легенды, до сих пор находятся люди, критикующие пищевые жиры.
Прежде чем мы перейдем к обоснованиям, позвольте мне проиллюстрировать один основополагающий принцип. Если какой-то феномен статистически связан с другим, то это отнюдь не значит, что эти два явления связаны причинно-следственными отношениями. Представьте себе, что вы курильщик. Каждый раз, когда вы приходите в магазинчик за очередной пачкой «Мальборо», вы одновременно покупаете лотерейный билет, потому что на кассе висит большой плакат, извещающий о возможности крупного выигрыша. Точно так же и другие курильщики, которые видят в магазине рекламу, покупают лотерейные билеты. В один прекрасный день один из ваших со товарищей-курильщиков выигрывает большой приз в лотерею. Находится ученый, который заинтересовался характером людей, выигравших в лотерею. И, о чудо! Этот ученый выясняет, что курильщики имеют больше шансов выиграть в лотерею, чем некурящие. Вывод: курение повышает шансы выигрыша в лотерею. Смешно? Да, смешно, но вы сильно удивитесь, если узнаете, что многие выводы относительно диет основаны на приблизительно таких же ложных ассоциациях.
Споры относительно содержания жира в рационе снова оживились после экспериментов, в ходе которых у лабораторных животных, получавших с кормом большие его количества, развивались дисбиоз, ожирение печени, ожирение и сахарный диабет 2-го типа. Ученые, работавшие с лабораторными животными, на этом основании объявили, что потребление жира нарушает микробиом и, следовательно, является причиной возникновения упомянутых заболеваний. На основании полученных ими результатов они советуют вам выбирать продукты с низким содержанием жира, предпочитая их стейку рибай или сливочному маслу.
Но постойте: из чего все же состоят продукты «с высоким содержанием жира»?
В условиях эксперимента в диетах с высоким содержанием жира, как правило, высоко содержание кукурузного масла; это обусловлено ошибочным убеждением в его полезности благодаря высокому содержанию омега-6 жирных кислот. Другие жиры оказывают иное действие на такие факторы как виды микроорганизмов в ЖКТ и уровень кишечных ферментов (например, на щелочную фосфатазу), которые способны нейтрализовать бактериальные токсины. Покормите животное жирами, богатыми омега-6 жирными кислотами, и вы увидите, что они спровоцируют своеобразные изменения в составе его микробиома. Эти изменения не происходят при поедании жиров, которые содержатся в питании животных в дикой природе. Природные жиры – это, как правило, насыщенные жиры, олеиновая кислота или омега-3.
Диета с высоким содержанием жира также бедна пребиотическими волокнами. Результаты недавних исследований показывают, что недостаток пребиотических волокон и возникающий в результате дисбиоз, включая уменьшение численности или исчезновение таких бактерий как Bifidobacterium longum и Akkermansia muciniphila – а вовсе не потребление жира само по себе, – являются причиной таких долгосрочных неприятных последствий, как сахарный диабет 2-го типа. Замените эти вредные жиры (избыточное количество омега-6) полезными (омега-3, омега-9 или мононенасыщенной олеиновой кислотой и насыщенными жирами, включая жиры, получаемые из мяса, рыбы, рыбьего жира, оливкового масла и других продуктов). Добавьте к этому рациону пребиотические волокна, являющиеся частью природного питания. Вы увидите, как чудесным образом исчезнет разрушительное воздействие питания с высоким содержанием жира на микробиом.
Другими словами, так же, как в случае курильщиков, выигрывающих в лотерею, повышение содержания жира в пищевом рационе является всего лишь маркером для других изменений в диете и в микробиоме. На самом деле потребление необходимых жиров укрепляет защитные свойства слизистых оболочек (об этом речь пойдет ниже), снижает их проницаемость в отношении токсического содержимого кишечника. Эта идея подкрепляется также данными о том, что адекватное потребление полезных и необходимых жиров ведет к снижению веса тела, уменьшению объема висцерального жира, снижению инсулинорезистентности и концентрации в крови гемоглобина A1c (последний показатель отражает среднее содержание глюкозы в крови в течение предыдущих девяноста дней), к уменьшению склонности к воспалению, а также приносит много иной пользы для здоровья.
ТМАО и другие блестящие предметы
Еще одним средством отвлекающего маневра в мире микробиома стал бактериальный метаболит под названием триметиламина оксид (ТМАО). Заголовки СМИ кричат о том, как продукты, повышающие уровень ТМАО в крови (такие как рыба, курятина, свинина и говядина), способствуют повышению риска сердечно-сосудистых заболеваний и инфаркта миокарда.
ТМАО является продуктом жизнедеятельности бактерий рода Firmicutes и Enterobacteriaceae, семейств бактериальных видов, которые, главным образом, отвечают за развитие дисбиоза и ИРБТК. Обнаружение повышения содержания ТМАО в крови людей, которые едят мясо, привело к упрощенному выводу о том, что потребление животных белков вызывает сердечные заболевания. Здесь можно легко выявить логическую ошибку: не рыба, курятина, свинина или говядина вызывают их за счет повышения концентрации ТМАО в крови; виновниками здесь являются виды Firmicutes и Enterobacteriaceae, которые продуцируют ТМАО. Нарушения бактериального состава сопровождаются усилением микробной эндотоксемии, которая, как известно, способствует возникновению сердечных болезней. Мы также обсудим, как диета, богатая пребиотическими волокнами, полифенолами и жиром, предотвращает неблагоприятные эффекты повышения уровня ТМАО, уменьшая при этом эндотоксемию.
Итак, не волнуйтесь: наслаждайтесь жиром, не обращайте внимания на содержание холестерина, ешьте в умеренных количествах говядину, свинину и рыбу – так, как делали люди в течение последних нескольких миллионов лет, до того, как диетические рекомендации и кричащие заголовки начали мутить чистую воду.
Большое влияние на современный микробиом оказал также взрыв применения гербицидов и пестицидов в сельском хозяйстве. Например, сотни миллионов тонн гербицида глифосата загрязняют теперь окружающую среду. Его следы можно обнаружить в водоемах, в организмах домашних и сельскохозяйственных животных, мясной и растительной пище и в человеческих организмах, учитывая, что гербицид этот невозбранно применяется при обработке таких растений как кукуруза, соя и пшеница. Им также обрабатывают лужайки на приусадебных участках. Глифосат, который официально считается гербицидом, является, кроме того, мощным антибиотиком, смертоносным для таких представителей кишечной микрофлоры как Lactobacillus и Bifidobacterium, при том, что безвреден для патогенной флоры. Другими словами, он отбирает и сохраняет именно вредоносные микробы. Размножение нескольких патогенных клостридий, сопровождающееся гибелью нескольких полезных клостридий (оцените, насколько трудно распутать этот клубок бактерий и отличить полезных от вредных) считается теперь наиболее вероятной причиной аутизма у детей, так как он часто развивается после контакта с этим гербицидом. Таким образом, глифосат возглавляет список сельскохозяйственных гербицидов, способствующих избыточному росту бактерий в кишечнике.
Пестицид хлорпирифос, который в больших концентрациях присутствует в настоящее время в некоторых пищевых продуктах, разрушает слизистый барьер в кишечнике, в результате чего токсичный липополисахарид (ЛПС) проникает через стенку кишечника в кровь, что повышает вероятность развития инсулинорезистентности, сахарного диабета 2-го типа и ожирения. Были выявлены и документально подтверждены многочисленные случаи связи между гербицидами, пестицидами и нарушением микробиома, повреждением защитного слизистого барьера в кишечнике. Коротко говоря, в условиях современной жизни, когда мы едим массовую пищу, которая безлико продается в замороженном и упакованном виде, стало очень трудно, практически невозможно, отследить все обрушивающиеся на нас факторы, повреждающие микробиом.
Добавьте в эту смесь вездесущие промышленные химикаты, такие как бисфенол А и полихлорированные бифенолы, загрязняющие нашу воду, почву, воздух и пищу, добавьте тяжелые металлы – ртуть и кадмий, – и вы получите еще более разрушительное воздействие на кишечную флору. Даже в грудном молоке и детских питательных смесях обнаружены многочисленные промышленные соединения, такие как диоксин, бисфенол А, полихлорированные бифенолы, тиоцианат и мышьяк.
По милости антибиотиков и других фармакологических средств, искусственных подсластителей, гербицидов, пестицидов и промышленных химикатов, наши микробиомы становятся жертвами, изувеченными (если уцелели) невиданным натиском уничтожающих все живое химических соединений. Многие из нас начинают жизнь без здорового микробиома, так как с самого начала мы начинаем потреблять нездоровую пищу, которая еще больше ухудшает ситуацию. Затем мы подвергаемся экспозиции к множеству факторов современной жизни, которые способствуют избыточному росту патогенных вредных бактерий за счет уничтожения защитных, полезных видов микроорганизмов. Учитывая масштаб нарушений, можно понять, что у вашего несчастного, ни о чем не подозревающего микробиома, нет ни малейшего шанса устоять, и вы, как и миллионы других людей, станете жертвой фекализации.
За какую пищу надо держаться зубами?
Возможно, у вас сложилось впечатление, что разрушение человеческого микробиома является сугубо современным феноменом, появившимся в последние полстолетия. Нет вопроса: за последние 50 лет произошло беспрецедентное по масштабу разрушение микрофлоры человеческого организма. Но начало этим изменениям было положено много тысяч лет назад. Мы знаем об этом по результатам исследования совершенно неожиданных источников: человеческих зубов и окаменевших каловых масс (копролитов). Дополнительные знания на эту тему были получены из исследований мумифицированных или замороженных останков представителей древних культур.
Сотрудничество антропологов и микробиологов показало нам, что возникновение сельского хозяйства, прежде всего культивирование пшеницы и ячменя на Ближнем Востоке около 12 тысяч лет назад, было сопряжено с драматическим сдвигом микрофлоры в полости рта. Новые бактерии способствовали повышению частоты кариеса зубов и периодонтита. Появление в микрофлоре видов, ферментирующих сахара злаков, привело к закислению среды ротовой полости, а это, в свою очередь, стало причиной зубного кариеса. Люди часто удивляются, узнав, что до изобретения сельского хозяйства он редко встречался у охотников и собирателей; лишь в 1–3 % их зубов обнаруживается кариес. Только представьте себе: были культуры без зубных щеток, фторированной зубной пасты, флосса, плановых профилактических осмотров у стоматологов. Представления о гигиене полости рта у представителей тех культур ограничивалось применением палочек или травинок для очистки межзубных промежутков от кусков антилопьего мяса. Те люди проживали жизнь – часто до преклонного возраста, если не умирали в младенчестве, – с полным ртом зубов, не зная, что такое кариес, гингивит или флюс. Есть много примеров останков древних людей, которые доживали до 50, 60 и 70 лет с целыми здоровыми зубами.
Потом явилось сельское хозяйство, а с ним потребление дикой, а затем и культурной пшеницы, ячменя, проса и маиса. Во всех местах, где употребляли в пищу зерновые – пшеницу и ячмень на Ближнем Востоке, просо в Африке южнее Сахары, маис в Центральной Америке – у 16–49 % всех останков тогдашних людей обнаруживаются кариес зубов, гингивит, периодонтит, абсцессы и выпадение зубов.
Эта закономерность продолжается и сегодня: у 60–90 % всех школьников (и 100 % взрослых) обнаруживается кариес, а у 20 % взрослых имеют место заболевания периодонта. ВОЗ приводит шокирующие данные о том, что у значительной доли людей старше 65 лет полностью отсутствуют зубы – эта доля достигает 58 % в Канаде, 4 % в Финляндии и 26 % в США.
Понятно, что микробиом ротовой полости у человека за прошедшие тысячелетия сильно изменился. Так как он определяет состав кишечного микробиома, мы можем только гадать, какие изменения происходят в восьмиметровом ЖКТ, поглощающем бактерии из рта.
Таким образом, желудочно-кишечный тракт современного человека является полем ожесточенного сражения, верх в котором берут патогенные кишечные палочки и клебсиеллы, вытесняющие полезные виды пробиотических микроорганизмов. Не довольствуясь пребыванием в толстом кишечнике, эти твари распространили свое правление на тонкий кишечник, неся с собой свою фирменную марку – фекализацию.
Это процесс избыточного размножения энтеробактерий, которое становится тревожной проблемой современного человечества – ИРБТК.
Теперь же мы перейдем к обсуждению одного волшебного природного защитного механизма, который мы делим с улитками и лягушками и который наш кишечник способен использовать для улучшения своего и нашего здоровья – это кишечная слизь.
