Kitabı oku: «Manual para el examen físico del normal y métodos de exploración», sayfa 3

Hombres < 92 cms.

Mujeres < 84 cms.

Datos para Medellín del trabajo realizado por el Dr. Dagnovar Aristizábal, Cardiólogo. Publicados en: Acta Médica Colombiana. Vol. 38. N°3. Julio-septiembre 2013.

Los valores del perímetro de la cintura varían entre poblaciones, de aquí la importancia de un trabajo local como el referenciado. La Organización Mundial de la Salud, OMS, dicta los siguientes valores:

Perímetro abdominal
	Mujeres	Hombre
Óptimo	<64	<80
Riesgo bajo	64-75	80-84
Riesgo medio	76-80	85-90
Riesgo alto	>80	>90

Otras mediciones como la relación cintura / cadera y cintura / estatura, te las dejo como tarea.

Piel y anexos (faneras)

Las faneras, del griego Phanera (aparente, manifiesto o anejos), son las uñas, los pelos, las glándulas sudoríparas y las sebáceas que junto con la piel, forman el sistema integumentario.

Piel

La piel es el órgano más extenso del organismo; tiene 1,62 m2 y un peso aproximado de 4 kg. Su anatomía es compleja por la densidad de microestructuras que posee que explican la variedad de funciones que desarrolla (figura 1-14).

Tiene múltiples funciones donde destaco las de:

•Barrera inmunológica.

•Reparadora de heridas.

•Reguladoras de la temperatura.

•Comunicación nerviosa. Percepción.

•Atención visual y olfativa.

•Evita la pérdida de líquidos y electrólitos.

Figura 1-14. Anatomía de la piel humana.

Es sitio de expresión de enfermedades propias y de enfermedades internas; por lo tanto, aprender a reconocer su funcionamiento y modo de expresión será de valor incalculable para el médico. Es lo primero que "vemos" cuando hacemos la OBSERVACIÓN de un paciente. Caiga en cuenta de eso tan importante.

Su evaluación se hace fundamentalmente mediante las maniobras de inspección y palpación o tacto, por lo que es importante que el paciente esté lo más ligero de ropas posible. Se debe evaluar:

•Color de la piel.

•Textura de la piel.

•Temperatura.

•Pelo.

•Uñas.

•Sensibilidad. Se valora en el capítulo del sistema nervioso.

Color

Es una característica cutánea fruto de una mezcla de factores que depende de:

•La vascularización subcutánea: hace que la piel varíe de blanco (palidez), cuando hay disminución del riego sanguíneo regional; a rojo (eritema), cuando ocurre lo contrario, es decir cuando aumenta el riego sanguíneo; o violáceo (cianosis), cuando hay disminución marcada de la concentración de oxígeno en la sangre (desaturación) y enlentecimiento del flujo sanguíneo en una misma persona.

•La melanina: la piel en su membrana basal tiene los melanocitos o células de pigmento que contienen la melanina que varía en concentración dándole su coloración oscura mayor o menor, según sea la cantidad de pigmento dentro de la célula. El color de la piel varía del (color) blanco (ausencia de melanina) o acromía, al negro (más melanina) o hipercromía. Existe toda una gama de valores intermedios. La coloración puede ser uniforme, en placas o manchas (máculas). Es un parámetro más constante dentro de un mismo individuo que el de la vascularización subcutánea (anterior).

•El tejido colágeno y los carotenos: recordemos que el colágeno es una proteína que le da soporte a las células y los carotenos son compuestos orgánicos que dan el color a los vegetales y en la piel actúan como antioxidantes, tienen un color naranja que puede ser muy evidente. Cuando su ingesta es excesiva (estos últimos) le dan una apariencia amarillenta a la piel.

El color de la piel de un individuo es una mezcla compleja de las variables anteriores. Observar el color predominante, “el fondo” y las variaciones locales (manchas, máculas).

Textura

Es una característica de la piel más táctil que visual. Hace relación a:

•La humedad, dada por las glándulas sudoríparas.

•La lubricación, dada por las glándulas sebáceas.

•La queratinización que es el grado de descamación epidérmica.

•El grosor de la piel.

Tiene que ver con el grado de aspereza o suavidad y varía con la edad, el sexo y las diferentes áreas corporales, y se examina mediante el tacto y la visión. Se definen pieles secas, húmedas, grasosas, ásperas y ¡hasta normales! Jajaja.

Pelo

Nuestra superficie corporal se halla recubierta por completo, por alguna forma de este apéndice cutáneo con excepción de las palmas de las manos, las plantas de los pies y la piel modificada de genitales: prepucio y glande. El pelo es de varios tipos:

•Primario o lanugo.

•Secundario o vello.

•Pelo terminal.

El primario o lanugo es de los fetos en fase de gestación. Desaparece al final de ésta, pero muchos nacen con cantidad variable de él que se pierde rápidamente. El pelo secundario o vello es el tipo de pelo que recubre la mayor parte del cuerpo en los seres humanos; está compuesto de fibras capilares delgadas y cortas, que no superan por lo general los 2 mm. Cubre casi toda la superficie corporal, excepto las palmas de las manos, las plantas de los pies y la genital descrita. Finalmente, el pelo terminal es pelo duro que reemplaza al pelo secundario (vello) en varias áreas del cuerpo durante los años adultos, incluidas las cejas, axilas, cuero cabelludo y vello púbico, pelos de la nariz y pestañas, además de la cara y el pecho en los hombres. En la infancia, el pelo es fino y velloso en ambos sexos. La pubertad, que separa a los hombres de los niños y a las mujeres de las niñas, hace que en esta etapa el pelo de las axilas y el pubis se conviertan en un pelo maduro y grueso influenciado por los andrógenos secretados por las glándulas suprarrenales y las gónadas. Las elevadas cantidades de testosterona secretadas en el adulto durante un período extenso de tiempo, explican las diferencias en la distribución del pelo terminal en el adulto humano.

El pelo terminal puede ser clasificado en tres clases:

•Pelo asexual.

•Pelo ambosexual.

•Pelo sexual.

Pelo asexual: se incluye el cabello que cubre el cráneo, cejas y pestañas. Este tipo de pelo, con muy pocas excepciones, se encuentra en todos los seres humanos sin importar su edad y sexo.

Pelo ambosexual: es el pelo axilar y pubiano; se presenta en ambos sexos, su crecimiento depende del estímulo de los andrógenos. En la mujer, el pelo pubiano debe adoptar una forma triangular y en el hombre una forma romboidal.

Pelo sexual: corresponde al patrón masculino de distribución del pelo corporal, incluye la barba, el tórax, las porciones laterales del abdomen y la región sacrocoxígea. Requiere valores masculinos de andrógenos para poder desarrollarse.

El pelo constituye el tejido corporal de crecimiento más rápido; se reproduce cada 15 horas y crece a una velocidad de 0,35 mm por día y 10 a 12 mm por mes en los adultos, con un crecimiento mayor en los niños. Normalmente se pierden 50 a 100 cabellos por día.

Aprecie, mediante la inspección con el paciente desnudo hasta donde sea necesario, el patrón de distribución del pelo y mediante el tacto, las características del mismo, a saber: textura, brillo, fragilidad, etc. En las diferentes áreas pilosas del organismo y mediante una tracción firme, sin brusquedad, verifique si está bien implantado. Observe la distribución del pelo corporal y recuerde que existen variaciones acordes con la edad y el sexo como se dijo. La cantidad normal de vello corporal varía entre las mujeres. Se denomina hirsutismo cuando el pelo es grueso, oscuro y crece en lugares andrógeno dependientes donde las mujeres típicamente no tienen vello oscuro como los labios, el mentón, el pecho, el abdomen o la espalda; la hipertricosis consiste en un desarrollo excesivo de pelo en forma de vello en zonas cutáneas no andrógeno dependientes. Los trastornos anteriores pueden indicar enfermedad endocrina que se debe investigar.

Uñas

Las uñas son estructuras especializadas, derivadas de la piel, que se localizan en la superficie anterior de la falange distal de los dedos de manos y pies. Están formadas por queratina (proteína fibrosa) de células muertas originadas a partir de la estructura vital llamada matriz ungueal de la cual solo se aprecia su porción mas distal llamada lúnula.

Las uñas tienen como función la protección de la punta de los dedos, agarre, raspado y rascado; siempre han sido objeto de atracción y su mantenimiento contribuye a la buena presentación de las personas. Últimamente es un objeto de decoración y manifestación artística (figura 1-15).

Se debe evaluar:

•Forma.

•Aspecto y textura.

•Resistencia.

•Crecimiento.

•Color.

Figura 1-15. Anatomía de la uña.

Normalmente son de superficie convexa, lisa y transparente dejándonos observar el color rosado dado por la vascularización del lecho ungueal, dato que permite tener una idea del estado circulatorio periférico mediante el llenado capilar (ver capítulo de sistema vascular) y sospechar anemia por la palidez que se transluce o disminución en la saturación de oxígeno en sangre (disminución de la oxigenación) por su coloración azulada (cianosis). El color es uniforme y en su base se aprecia la lúnula de color blanquecino, bien delimitada del resto, como expresión de su núcleo de crecimiento. Son duras y de consistencia elástica y crecen constantemente a una velocidad de 0,5 mm por semana.

Conclusión

Este capítulo debe llamar la atención acerca de la importancia de desarrollar y aguzar el sentido de la observación siempre con la mente dispuesta a realizar asociaciones entre los distintos hallazgos detectados en el primer contacto con el paciente. No debemos pasar por alto reconocer que una enfermedad, con mayor o menor intensidad, impacta muchas partes del organismo; esto quiere decir que sus manifestaciones, o dicho de otra manera, nuestros hallazgos del examen, no son piezas aisladas y es nuestro reto armar el rompecabezas para que todo tenga sentido.

Un paciente que entra a su consultorio y se moviliza con cierta dificultad, se fatiga fácil y tiende a estar sentado, saluda con voz débil, está un tanto distraído, que a simple vista su piel es de aspecto pálido, cuyo lecho ungueal ha perdido su color rosado normal, tiene una frecuencia cardíaca aumentada y la presión arterial aunque normal en reposo, tiende a disminuir al más mínimo esfuerzo, incluso al levantarse, ante todo debe ser catalogado como una persona enferma, no está sana. Acto seguido, todo se puede conectar por una anemia por pérdida crónica de sangre que le limita significativamente el transporte del oxígeno a sus tejidos y exige de su sistema cardiocirculatorio el máximo trabajo para surtir las necesidades celulares de ese vital elemento orgánico. Este es solo un ejemplo de cómo lo aprendido en este capítulo rendirá diagnósticos muy reconfortantes para usted y sus pacientes en el futuro cercano.

Esfuércese por ser mejor observador cada vez que tenga un paciente enfrente suyo.

Capítulo 2. Presión arterial

La hipertensión arterial (tensión arterial alta) es el factor de riesgo más importante para enfermedad coronaria (de la circulación del corazón). Según la OMS y la OPS (Organización Mundial de la Salud, Organización Panamericana de la Salud) es el principal factor de riesgo para presentar y morir de un evento isquémico cardiovascular (infarto de miocardio) y es la segunda causa de incapacidad a nivel mundial. Según la misma OMS, la hipertensión arterial afecta 1.000 millones de personas a nivel mundial y 9 millones mueren cada año a causa de ella. Entonces se entiende claramente la trascendencia de detectar precozmente este estado máxime que existe un tratamiento eficaz que controlará tal riesgo. Adicionalmente no olvide que el sobrepeso y la obesidad están en la base de este trastorno y que los hábitos de alimentación son el factor de riesgo prevenible más importante que usted tiene a la mano para controlar y prevenir este problema. Se había victimizado a las grasas de la arteriosclerosis, pero hoy se sabe que las grasas buenas (aceites de oliva, coco y aguacate) son indispensables y que el malo de la película son los carbohidratos procesados y el azúcar. El tratamiento nutricional como nunca antes, se erige como la principal arma contra esta enfermedad. Señor estudiante, no se justifica que usted que empieza en estas lides de la Medicina, el día de mañana no tome la presión arterial a todos sus pacientes. Solo el diagnóstico precoz será verdaderamente efectivo porque de lo que se trata es de preservar intacta la función de los órganos blanco: corazón, cerebro, riñones, antes que se deterioren estos y el tratamiento ya no sea eficaz.

El diagnóstico se realiza mediante un procedimiento sumamente sencillo y barato, la toma de la presión arterial, procedimiento que aprenderemos en esta sección.

Definición de hipertensión arterial

La presión arterial (PA) es la fuerza variable que ejerce la sangre por unidad de área de la pared arterial durante todo el ciclo cardíaco (figura 2-1). Todos los eventos presores que ocurren dentro de las arterias no son constantes, por el contrario, existe un continuo de variación de la presión que se repite cíclicamente con cada latido cardíaco; lo importante es entender que esta presión que varía permanentemente, lo hace dentro de unos límites que son los que sirven para definir la presión arterial; son los límites sistólico y diastólico que estudiaremos más adelante. A esta presión se la conoce también como tensión arterial.

Cuando esta presión se aumenta por encima de los parámetros normales y por largos periodos de tiempo se entiende el riesgo de deterioro de la pared arterial con las consecuencias de este daño.

Figura 2-1. Presión dentro de las arterias.

Aparato de medición

La presión arterial puede medirse de modo directo mediante un catéter ubicado por punción, más frecuentemente en la arteria radial y conectado a un equipo transductor electrónico que la presenta en forma digital. Es la técnica más precisa y muestra la enorme variabilidad de la presión arterial durante el día; se usa en pacientes críticos en unidades de cuidado intensivo e intraoperatoriamente cuando se requiera un monitorización permanente de las cifras tensionales. Se toma también de modo indirecto, un poco menos exacto, pero muy práctico y de uso corriente, mediante el uso del tensiómetro que se describe a continuación.

Para la medición de la presión arterial se utiliza el tensiómetro o esfigmomanómetro (sphigmo = pulso; manos = presión; metros = medición), diseñado originalmente como un equipo de columna de mercurio por el italiano Scipione Riva-Rocci en 1896. Actualmente el tensiómetro consta de (figura 2-2):

Manguito

Pieza de tela que se ajusta a la extremidad mediante distintos mecanismos como velcro, broches o correas. Contiene la bolsa inflable. Tiene distintas medidas del ancho para suplir necesidades de distintos tamaños según la edad.

Bolsa inflable

Localizada en el interior del manguito de tela, se conecta por medio de mangueras al sistema de inflado que puede ser tipo pera o automático; una manguera adicional la conecta al manómetro.

Pera

Para insuflar aire dentro del manguito. Tiene una válvula de una sola vía que permite la entrada, pero no la salida de aire durante cada insuflación.

Figura 2-2. Partes del tensiómetro.

Perilla

Que permite desinflar el manguito cuando está abierta e inflarlo al estar cerrada.

Manómetro

Aparato de precisión calibrado en mm Hg. Puede ser:

•Aneroide. Tiene un mecanismo de resorte, mecánico, que está calibrado para estirarse predeciblemente en respuesta a la insuflación de aire.

•De columna de mercurio. El mercurio llena un tubo vertical graduado en milímetros de mercurio y se desplaza en respuesta a la insuflación de aire dentro del manguito.

•Electrónico (digital). Puede ser automático, que no requiere pera para insuflación ya que tiene un mecanismo interno que lo infla; muy socorrido para toma ambulatoria de presión arterial (MAPA: monitorización ambulatoria de presión arterial) o por el paciente en su residencia; o semiautomático que tiene pera pero el mecanismo de presentación de datos es digital.

Nota: la calibración de los equipos debe hacerse periódicamente porque con su uso y otros factores como temperatura, golpes, sobreinsuflación entre otros, pierden precisión en los resultados arrojados. En nuestro medio el Servicio Seccional de Salud vela porque los instrumentos que usamos, entre ellos el tensiómetro, permanezcan en óptimo estado de funcionamiento. Lo estarán visitando en el futuro.

Técnica de medición

Existen dos métodos indirectos para la medición de la presión arterial; se realizan con el tensiómetro aneroide o con el de mercurio. Con los digitales automáticos, se hace lo mismo solo que no se requiere manejo de la pera.

•Palpatorio.

•Auscultatorio.

Se deben realizar ambas mediciones en este mismo orden, cumpliendo previamente los siguientes requisitos (figuras 2-3 y 2-4):

•Paciente en decúbito dorsal (acostado sobre la espalda).

•Reposo mínimo de 3 min y respiración tranquila.

•El manguito debe cubrir aproximadamente los 2/3 de la longitud del brazo y el 80% del mismo, quedar bien ajustado y el borde inferior debe estar localizado dos traveses de dedo por encima del pliegue del codo (figura 2-5). Si el manguito es muy pequeño se produce un falso aumento de la presión arterial y si es muy grande dará falsas presiones bajas. Las siguientes son las medidas recomendadas según la circunferencia del brazo (perímetro braquial) en centímetros:

Perímetro (cm) 22-30 30-37 > 37

Tamaño (cm) 12* 15 18

* Tamaño estándar.

•Tomar la presión arterial en ambas extremidades superiores. Importantísima medida para detectar enfermedades congénitas o adquiridas que disminuyen el calibre de la aorta, los vasos del cuello o extremidades superiores afectando el flujo sanguíneo de una sola de ambas arterias para los miembros superiores.

Figura 2-3. Reposo de 3 minutos.

Figura 2-4. Toma de la PA en ambos brazos.

Figura 2-5. Requisitos para la aplicación del manguito.

•Tomar la PA en posición sentado y de pie, principalmente en aquellos casos en los que existe sospecha de hipotensión ortostática: caída significativa de la presión arterial al cambiar a la posición erecta; se define como una disminución de la presión sistólica mínimo 20 mm Hg y de la diastólica 10 mm Hg con el cambio de la posición; se puede presentar mareo y lipotimia o aún pérdida del conocimiento. Esperar 30 segundos entre la medición de ambas presiones por las siguientes razones: no olvidar que cuando un individuo cambia de la posición de decúbito dorsal a la posición de pie, se presenta un desequilibrio hemodinámico que se compensa rápidamente gracias a los mecanismos de defensa del sistema autónomo; este desequilibrio tiene fundamento en la acumulación temporal de sangre en los lechos venosos por debajo del corazón (esplácnico y miembros inferiores). El efecto neto es un aumento de la PA diastólica de 2 a 5 mm Hg y una disminución de la PA sistólica de 5 a 10 mm Hg. También existe una variación de hasta 5 a 10 mm Hg con la respiración, en ambos sentidos. Por esto, se recomienda tomar la PA con el paciente que respire tranquilamente.