Kitabı oku: «Manual para el examen físico del normal y métodos de exploración», sayfa 10
Tomografía axial computarizada
Es un método radiológico muy preciso que realiza cortes transversales del paciente mientras moviliza la fuente de radiación y las placas detectoras en diferentes posiciones en los 360 grados y logra imágenes muy nítidas gracias a la integración computarizada de la información. Ver capítulo de conceptos básicos de imaginología.
No era un método muy usado para el corazón debido a la lentitud de los equipos de primera generación que no se podían adaptar a un órgano en constante movimiento, de estructura compleja y arterias coronarias de pequeño calibre. Hoy, con equipos de cuarta generación que realizan tomas de hasta 256 imágenes en 400 milisegundos, 1.000 veces más rápidos que aquellos, la cosa es otra cosa. Actualmente se pueden obtener imágenes tridimensionales del corazón o de cuerpo entero gracias a sofisticados software de reconstrucción. La tomografía computada multidetector con capacidad multiplanar, menos invasiva, más económica y con posibilidad de evitar la interposición de órganos mediante métodos de sustracción digital, acoplamiento electrocardiográfico para obtención de imágenes, supera a la angiografía como método estándar para el estudio del sistema cardiovascular (figura 4-46).
Figura 4-46. Angio TAC coronario. Vista en dos planos, reconstrucción 3D e imagen de sustracción. Son ejemplos diferentes de lo mismo.
Gammagrafía
Es un método no invasivo que al usar radioisótopos (elementos radiactivos), brinda información morfológica y funcional del corazón (figura 4-47).
Figura 4-47. Gammacámara.
Utiliza una gammacámara (cámara de centelleo) que recoge la radiación gamma emitida por el radioisótopo administrado por vía intravenosa y la convierte en un impulso eléctrico que es manejado por un computador para generar imágenes que se presentan en un monitor para su estudio, información que puede almacenarse en formato digital o impresa en papel. Existen dos tipos de gammacámara según la forma de obtener la información radioisotópica:
•Planares: el detector está fijo frente al paciente. El paciente es la fuente quien ha recibido previamente el material radioactivo; los positrones lo atraviesan para alcanzar el detector y obtener un estímulo en este acorde con las características del enfermo. Posteriormente esta señal llega al sistema donde un programa la interpreta y presenta para su estudio. Igualmente cuenta con posibilidades de almacenamiento y de impresión. Obtiene solo un "punto de vista" del corazón del paciente. Es una imagen de una "mirada de frente" al corazón en cuestión.
•Tomográficas: el detector gira alrededor del paciente (360 grados) y se obtiene una información multiplanar adicional que luego se interpreta al realizar una reconstrucción en cortes tridimensionales. Es la tomografía con emisión de positrones (PET Scan).
Los radioisótopos más utilizados son el talio 201 y el tecnecio 99m unidos a otras moléculas transportadoras como pirofosfato, DTPA (dietilentriamino pentaacético acido), albúmina o glóbulos rojos. En forma muy simple, al estudiar el corazón, se puede decir que se realizan dos tipos de estudios:
La ventriculografía para ver el estado de las cámaras cardíacas, sus volúmenes, contractilidad, fracción de expulsión, etc. Se realiza en reposo y con ejercicio.
Estudios de perfusión miocárdica que son complementarios de la angiografía porque demuestran cómo se encuentra la perfusión del músculo, aunque no demuestran la anatomía coronaria. La inyección de un isótopo radioactivo por vía venosa permite que se distribuya por el tejido cardíaco en forma uniforme y se puede detectar su distribución con ayuda tomográfica. Esto indica las posibles zonas de alteración de la vascularización si el isotopo no se fija de forma adecuada. Se emplean dos isótopos básicamente: Talio 201, que como se distribuye por el músculo cardíaco en proporción al riego sanguíneo, sirve para detectar zonas de pobre irrigación: isquemia, se hace en reposo y con esfuerzo; el Tecnecio 99m unido a pirofosfato solo se distribuye en el tejido muerto después de un infarto, por tanto, se utiliza para valorar la extensión del daño miocárdico.
Cateterismo cardíaco
El cateterismo cardíaco es un procedimiento especializado en el que un tubo flexible y delgado (catéter) se introduce en una vena o una arteria de una extremidad y se guía bajo visión radiológica (fluoroscopia) hacia el interior del corazón (figura 4-48). Mediante la catéterizacion de una vena como la antecubital o la femoral, se accede al lado derecho del corazón y las arterias pulmonares; si se ingresa por la arteria humeral o radial o por la femoral, se puede estudiar el lado izquierdo del corazón y las coronarias (coronariografía). Mediante la inyección de material de contraste, se opacifican las cavidades cardíacas y se obtiene información detallada sobre las estructuras internas del corazón y su funcionamiento (cineangiografía); se toman biopsias, se colocan dispositivos llamados stent (“férulas”) en arterias estrechas, previa dilatación (angioplastia) con un pequeño balón en forma de salchicha; otros dispositivos diferentes se colocan en orificios congénitos para cerrarlos; se fulguran (queman) con corriente de radiofrecuencia vías nerviosas anómalas; se abren comunicaciones entre cámaras del corazón y se puede tomar muestras de sangre en las distintas partes del corazón y vasos para el análisis de gases, entre otras cosas. Es un estudio muy útil y de amplio uso en unidades de cardiología invasiva para el tratamiento de pacientes con eventos coronarios agudos (infarto de miocardio) (figura 4-49). Los hallazgos normales corresponden a los de la anatomía y fisiología cardíacas que exceden los alcances de este texto. Es un examen diagnóstico y terapéutico de uso cotidiano que salva vidas.
Prueba de esfuerzo
La prueba de esfuerzo es un examen diseñado para evaluar la suficiencia del riego sanguíneo coronario a niveles de máxima exigencia de trabajo cardiovascular. Consiste en conectar el paciente a un sistema de monitorización permanente de varios canales simultáneos mediante electrodos de electrocardiograma; a continuación, registrar el EKG en reposo y luego, ordenar al paciente caminar en una banda eléctrica y aumentar progresivamente la exigencia, hasta obtener una frecuencia cardíaca máxima o hasta que aparezcan alteraciones en el trazo. Se puede combinar con la ecocardiografía que se realiza inmediatamente se termina el examen para verificar anatomía y función cardíaca en este momento de máximo estrés cardíaco. Este enfoque mixto se llama ecocardiografía de esfuerzo (figura 4-50). En pacientes con limitación para hacer ejercicio se emplea la prueba de esfuerzo con estímulo de Dobutamina. La Dobutamina es un betamimético que estimula la contracción cardíaca para remedar lo que hace el ejercicio, permitiendo una valoración de la suficiencia coronaria en este tipo de pacientes.
Figura 4-48. Accesos arteriales y venosos con catéter para realizar cateterismo de lado derecho e izquierdo del corazón.
Resonancia magnética del corazón.
La Resonancia magnética nuclear (RMN) es un método diagnóstico que no irradia al paciente, que se hace con o sin medio de contraste y que ofrece imágenes anatómicas y funcionales de altísima resolución. Se puede obtener imágenes en dos planos, tridimensionales, de sustracción, que se pueden apreciar en todos los ángulos al rotarlas, etc. No compite con los otros métodos, los complementa. Tiene como desventajas, que no es portátil, costos altos, limitaciones en pacientes con prótesis metálicas pues esta basada en la fuerza de un poderoso electroimán. Un problema con el equipo es que su diseño de tubo estrecho donde va el paciente, puede provocar problema con quienes sufren de claustrofobia y pueden requerir sedación o incluso abortar el procedimiento (figura 4-51).
Figura 4-49. Unidad de angiografía y ejemplo de cateterismo coronario (coronariografía).
Figura 4-50. Prueba de esfuerzo con ejercicio.
Figura 4-51. Resonancia magnética nuclear (RMN) del corazón. Equipo resonador, Arteria pulmonar, cayado aórtico.
Conclusión
El aprendizaje del examen clínico del corazón es de suma importancia si tenemos en cuenta que la enfermedad vascular arterioesclerótica es causa principal de morbimortalidad en el mundo y en particular en nuestro país y que su diagnóstico precoz genera acciones terapéuticas muy benéficas para el paciente y satisfactorias para el médico. El desarrollo tecnológico aplicado al diagnóstico de la enfermedad cardiovascular es sorprendente. Nunca dejará de ser verdad que los exámenes se deben ordenar como consecuencia lógica de un excelente proceder clínico. Es y será motivo de reconocimiento comprobar que lo sospechado se demuestra, con los resultados de los exámenes certeramente ordenados. Esta es una de las compensaciones más valiosa que como médicos podemos recibir y hace que nuestro quehacer sea tan trascendental. No se olvide de alcanzar este nivel de destreza. Les estaré eternamente agradecido.
Capítulo 5. Sistema vascular periférico
Si nos detenemos a pensar en la importancia de un sistema orgánico, seguramente el sistema vascular es uno de primer orden, porque al igual que las calles, carreteras y autopistas de un país son trascendentales porque comunican todos los lugares y sin este medio de comunicación de nada servirían industrias, centros de salud, aeropuertos, terminales de transporte, bancos, casas, edificios, etc., ya que todo estaría aislado y nada tendría sentido. El árbol vascular es el medio de comunicación a través del cual todas las células del organismo se pueden conectar para cumplir cabalmente con la función para la cual fueron creadas; es decir, para que se dé la homeostasis y no el caos. El aprendizaje del examen clínico del árbol vascular es de suma importancia si tenemos en cuenta que la enfermedad vascular arterioesclerótica es la primera causa de morbimortalidad en el mundo y que su diagnóstico precoz puede generar acciones terapéuticas benéficas para el paciente.
Examen arterial
Repaso anatómico (figura 5-1)
Un conocimiento claro de la anatomía del árbol arterial es indispensable cuando usted se apresta a aprender su exploración clínica. Intentarlo sin una base sólida, sería como llevar un pasajero a una dirección en una ciudad sin conocer claramente las vías, los barrios y la ciudad como un todo. A continuación mencionaré las vías más significativas de esta intrincada red arterial.
El árbol arterial se origina en la salida del ventrículo izquierdo del corazón para dar origen a la aorta, el principal conducto por donde sale toda la volemia (volumen sanguíneo total) cada minuto. La aorta sale hacia el norte y rápidamente da un giro de 180 grados (cayado aórtico) en sentido horario en el mediastino y se dirige hacia el sur, pasa del tórax al abdomen a través del diafragma; se divide a nivel de L3-4 en dos tubos, uno para cada extremidad inferior.
En el tórax lo primero que da son las coronarias, luego el tronco arterial braquiocefálico que emite hacia el norte la carótida derecha y hacia el occidente la subclavia ipsilateral. A continuación salen las contrapartidas carótida y subclavia izquierda. Aquí no existe tronco arterial braquiocefálico. Las últimas ramas del tórax son las intercostales.
En el abdomen, contrapuestas aparecen las arterias renales. A continuación, la circulación para el intestino y glándulas anexas del tubo digestivo: tronco celíaco, mesentérica superior y mesentérica inferior.
Figura 5-1. Anatomía arterial.
Finalmente, de la aorta se originan oblicuamente con dirección a cada extremidad inferior, las arterias ilíacas comunes, las que a su vez se duplican en ilíaca interna que va a la pelvis e ilíaca externa que sobrepasa el ligamento inguinal para convertirse en femoral común. Esta arteria está a la mano para su demostración clínica. La duplicación de este vaso origina la femoral profunda que irriga toda la masa muscular del muslo y la femoral superficial que solo hace tránsito por este territorio para emerger detrás de la articulación de la rodilla en la fosa poplítea; aquí toma el nombre de la región en cuestión, llamándose arteria poplítea, otro de los vasos al alcance del examen. Esta poplítea origina las tibiales y la peroneal; finalmente, dos arterias, la tibial posterior detrás del maléolo interno y la pedia en la cara anterior del antepie, son las últimas de la extremidad inferior expuestas al examen.
Si retomamos el nivel de la extremidad superior, son las arterias braquial o humeral en el borde medial del bíceps y la radial y cubital a los lados de la cara anterior de la muñeca, dos reparos anatómicos importantes al alcance del examen.
Finalmente en la cabeza y en el cuello, la arteria carótida por delante del esternocleidomastoideo y la temporal superficial en la región del mismo nombre, completan los sitios anatómicos que usted debe conocer para emprender el examen del árbol arterial. No olvidar las arterias vertebrales que van en los orificios óseos de las apófisis transversas cervicales y que finalmente a nivel cerebral se comunican con las ramas terminales de ambas carótidas formando el polígono de Willis.
Maniobras para el examen
•Inspección.
•Palpación.
•Auscultación.
La percusión no tiene aplicación útil en el examen del sistema vascular. El corazón, hace parte del sistema vascular y ya se mencionó en el capítulo correspondiente, donde dijimos que la percusión tiene aplicación muy limitada, también en este sistema. Mediante la combinación de estas tres maniobras se debe evaluar:
•Piel:
■Color.
■Trofismo.
■Temperatura.
•Pulsaciones arteriales.
•Llenado capilar.
•Fundoscopia.
■Examen del fondo del ojo.
Inspección. A pesar de que la mayor parte del árbol arterial está “enterrado” por así decirlo, debajo de músculos, grasa y piel o dentro de cavidades como el tórax, el abdomen y el cráneo, tiene algunos puntos donde es asequible para el examen. Es importante afinar en estos puntos el examen para obtener la información necesaria que se puede extrapolar al resto del sistema. En cuanto a la inspección del sistema arterial es útil seguir un orden por áreas anatómicas al examinar. Ejemplo: cabeza, cuello, miembros superiores, tórax, abdomen y miembros inferiores.
Piel.
•Color de la piel: el estado circulatorio de un área anatómica dada contribuye en gran medida a determinar el color de la piel; esto es cierto, principalmente en zonas desprovistas de melanina. Observe en las conjuntivas, mucosa oral, palmas de las manos, plantas de los pies y lechos ungueales las siguientes coloraciones:
■Rosado: coloración normal.
■Pálido (blanco).
■Cianótico (azul, morado).
■Rubor (rojo intenso).
•Trofismo: se refiere a la textura, elasticidad, estado de humedad de la piel y al estado de los anexos (uñas, pelo, glándulas). Todos estos atributos dependen del aporte nutricional y de la oxigenación dadas por el árbol arterial y del drenaje de deshechos transportados por el árbol venoso. Una piel con un trofismo normal supone un aporte vascular normal.
•Temperatura: no se refiere a la que se toma con el termómetro. Es una comparación subjetiva del grado de calor entre partes simétricas del cuerpo (ejemplo: ambas manos, ambos hemitórax). Sirve para darse una idea burda de la irrigación arterial de las zonas examinadas. Se realiza con el dorso de los dedos de la mano, que se aplican de forma alternante sobre las superficies a comparar (figuras 5-2 y 5-3).
Pulsaciones arteriales. En pacientes delgados, pueden ser evidentes a la inspección las pulsaciones carotídeas (observe por delante del músculo esternocleidomastoideo), del cayado aórtico (horquilla supraesternal) y de la aorta abdominal (observe la región epigástrica) (figura 5-4).
Figura 5-2. Palpación de la temperatura con el dorso de la mano.
Figura 5-3. Palpación comparativa de la temperatura.
Figura 5-4. Inspección de pulsaciones arteriales.
Fundoscopia. Es el único sitio del organismo donde es posible observar in vivo la circulación arterial y venosa (figura 5-5). Para más información ver el capítulo 3.
Figura 5-5. Técnica de fundoscopia y hallazgos en la retina.
Palpación. Con cada latido cardíaco, la sangre es impulsada al árbol arterial y gracias a la elasticidad propia de las arterias que se distienden con cada contracción, la presión arterial se mantiene en límites razonables que permiten el funcionamiento cotidiano sin daño ni del corazón ni de los vasos. Esta variación rítmica del vaso arterial puede ser explorada mediante el tacto en cada vaso arterial lo que llamamos el pulso arterial. Se debe palpar sobre cada arteria lo siguiente:
•Pulso arterial.
•Frecuencia del pulso.
•Ritmo.
•Amplitud.
•Elasticidad de la pared arterial.
•Llenado capilar.
A continuación se expone cómo palpar un pulso arterial (figura 5-6):
Figura 5-6. Técnica de palpación arterial.
•Utilizar los pulpejos de los dedos índice, medio y anular.
•Colocarlos juntos que formen una línea.
•Orientarlos en la dirección del eje longitudinal de la arteria a examinar.
•Variar la presión de palpación alternativamente.
Se debe investigar siempre los siguientes pulsos arteriales: temporal superficial, facial, carotídeo, cayado aórtico, subclavio, humeral, radial y cubital, aorta abdominal, femoral, poplíteo, pedio y tibial posterior. Siempre se deben palpar de un modo comparativo: derecho e izquierdo. Para la técnica de palpación observar las siguientes figuras:
Les recuerdo que se debe examinar en cada arteria: frecuencia, ritmo, amplitud y elasticidad de la pared arterial.
Frecuencia. Es el número de pulsaciones en un minuto. Para su calculo, utilice un reloj de pulsera que tenga segundero. Cuente el numero de pulsaciones en un minuto. Esta será la frecuencia cardíaca por minuto. Lo normal es:
Como realmente calcular de esta manera es tedioso, usted puede recurrir a la siguiente simplificación de la maniobra, siempre y cuando el paciente no tenga alteraciones del ritmo del corazón. Cuente el numero de pulsaciones en 15 segundos y multiplique este resultado por 4 (figura 5-7).
Figura 5-7. Conteo de la frecuencia del pulso.
En condiciones normales puede haber variaciones en los siguientes casos:
•Menos de 60 (bradicardia):
■ Atletas.
■ Constitucional.
■Sueño profundo.
■Practicantes de yoga.
•Más de 100 (taquicardia):
■ Ejercicio.
■ Estrés.
■Ansiedad.
Ritmo. Normalmente el intervalo entre pulsaciones es aproximadamente igual, y da la sensación de ritmo regular (figura 5-8).
Figura 5-8. Ritmo normal.
En algunos individuos normales, principalmente niños y jóvenes, se presenta una alteración del ritmo no patológica, sincrónica con la respiración. Se llama la arritmia sinusal respiratoria, consiste en una aceleración de la frecuencia cardíaca durante la fase inspiratoria y una desaceleración durante la fase espiratoria. Se debe al llamado reflejo de Bainbridge desencadenado por el aumento y disminución del retorno venoso a la aurícula derecha con las fases inspiratoria y espiratoria respectivamente del ciclo respiratorio. Este reflejo complejo, es mediado a través del nervio vago que controla la frecuencia del nodo sinusal atrial. Con el aumento del retorno venoso al corazón hay necesidad de aumentar la frecuencia cardiaca para manejar este incremento de la volemia cardiaca; lo contrario ocurre con la disminución del retorno espiratorio (figura 5-9).
Figura 5-9. Arritmia respiratoria.
Amplitud. Representada por el grado de distensión de la pared arterial con cada latido (figura 5-10). Es una apreciación táctil subjetiva y una clasificación clínica útil divide el pulso en:
Figura 5-10. Amplitud del pulso.
Una clasificación numérica también ayuda a señalar la intensidad del pulso mostrando cada intensidad por un número así:
•4 = saltón.
•3 = aumentado.
•2 = normal.
•1 = disminuido.
•0 = ausente.
Se diría entonces en un ejemplo, de la siguiente manera: "Paciente con pulso saltón" y en la historia se colocaría: "Pulso del paciente: 4/2". La amplitud del pulso depende del volumen sistólico cardíaco y varía en condiciones normales con el ejercicio, la excitación y la temperatura que la aumentan y con el reposo, la relajación y el sueño, que la pueden disminuir.
Otras características que se evalúan al palpar el pulso son:
•Elasticidad arterial: se refiere al grado de dureza o resistencia al colapso de la arteria por la presión digital. Normalmente es una estructura blanda que se deja colapsar con suave presión.
•Llenado capilar: nos permite apreciar el estado microcirculatorio distal y de allí inferir el de otras regiones del organismo no accesibles. Para tal efecto se utiliza el lecho ungueal. Aprecie el color rosado normal que se trasluce a través de las uñas de manos y pies. Presione con el extremo de su dedo pulgar el borde distal de la uña del paciente (figura 5-11) y aprecie cómo palidece al vaciarse la microcirculación. Retire la presión y note cómo se llena de nuevo el lecho rápidamente. Puede realizarse también esta maniobra al ejercer presión con el pulpejo del índice sobre alguna zona de la palma de la mano o planta del pie y sus dedos y al soltar ver su llenado. Lo normal es que el llenado sea inmediato. En zonas de la piel donde hay vasoconstricción por frio, la evaluación no es posible. En zonas de la piel donde hay vasodilatación por exposición al sol, por ejemplo, o por ejercicio, la prueba es de máximo resultado.
Figura 5-11. Llenado capilar.
La importancia de la palpación de los pulsos arteriales queda demostrada en el recién nacido, deben palparse siempre los pulsos en especial los femorales; la ausencia de estos pulsos alerta sobre obstrucción aórtica congénita y se podrá salvar la vida del niño ya que hoy en día esta enfermedad puede corregirse quirúrgicamente de forma definitiva.
Anotación final: cuando los pulsos arteriales no sean fácilmente palpables en condiciones normales, las maniobras de ejercicio son muy útiles para hacerlos evidentes. Hacer que el paciente trote en un mismo sitio o que haga lagartijas o flexiones de la extremidad superior, hacen que el aumento de la presión arterial y flujo regional tornen evidente un fenómeno palpatorio que en reposo estaba esquivo.
Auscultación. Normalmente, la auscultación sobre las arterias no genera ningún fenómeno acústico, pero es útil hacerlo rutinariamente porque en casos patológicos aparecen soplos debido a turbulencia del flujo sanguíneo (figura 5-12).
Es importante recalcar que la campana debe colocarse suavemente. Si se oprime de manera firme sobre el vaso puede colapsarlo parcialmente y producir un soplo.
Figura 5-12. Auscultación con la campana y sitios de auscultación arterial.
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