Kitabı oku: «México obeso», sayfa 6
CAPÍTULO 3
Aspectos epidemiológicos de la obesidad y su relación con la calidad de vida
josé guadalupe salazar estrada
josé maría martínez selva
Introducción
En la actualidad las preocupaciones sociales y científicas relacionadas con la epidemia de obesidad en todo el mundo han crecido de forma continua. Los científicos y agentes involucrados en el ámbito de la salud pública y la ciencias sociales en general no solo tienen como objetivo la evaluación de la magnitud del problema; también se esfuerzan por comprender mejor los aspectos subjetivos del sentido de sobrepeso y de obesidad por la propia persona y desde la propia persona, lo que hace posible abordarlo a través de dos perspectivas: la epidemiología social versus la epidemiología tradicional, con el propósito de tener una visión crítica de la obesidad.
En este capítulo se contextualiza y presenta, en un primer momento, el panorama epidemiológico tradicional del caso que nos ocupa y, en un segundo momento, se plantean algunos aspectos conceptuales del abordaje desde la perspectiva de una epidemiología social.
El sobrepeso y la obesidad. Definiciones
La obesidad se define como un exceso de grasa corporal poco saludable, que se produce por ingerir mayor cantidad de energía de la que se gasta, y como consecuencia este exceso aumenta el riesgo de padecer enfermedades y de una mortalidad prematura (Kitzinger y Karle, 2013; Villareal et al., 2005). De 1980 a la fecha, la prevalencia de la población con obesidad se ha triplicado a nivel mundial. Por su parte, la Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoció, en 1998, a la obesidad como un problema de proporciones pandémicas, al llamarla “la epidemia del siglo XXI” (WHO, 2000; OMS, 2013). Se calcula por la misma OMS que para el año 2015 habrán aproximadamente 2 millones 300 mil adultos con sobrepeso, más de 700 millones con obesidad y más de 42 millones de menores de 5 años con sobrepeso. De acuerdo con proyecciones de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), se estima que más de 2 de 3 personas tendrán sobrepeso u obesidad en el año 2020 (Franco, 2010).
Según la definición anterior, la obesidad se explica como el exceso de grasa en el cuerpo, aunque hay que señalar que la definición de exceso no es clara. La adiposidad es un rasgo continuo no marcado por una clara división de lo normal y lo anormal; además, es difícil medir la grasa corporal directamente. Por lo tanto, la obesidad a menudo se define como el exceso de peso corporal, más que como el exceso de grasa. En los estudios epidemiológicos, el índice masa corporal (IMC), calculado como el peso en kilogramos dividido por la altura en metros al cuadrado, se utiliza para expresar el peso justo para la altura de una persona (Franco, 2010; Villa, Escobedo y Méndez, 2004); el peso y la altura medidos son más precisos que los datos autorreportados. Cabe mencionar que en los estudios epidemiológicos, por consideraciones de costo, a menudo utilizan las encuestas; sin embargo, las precisiones están sujetas a la persona informante de su altura y su peso en un autorreporte, ya que no es medido en el acto. Estimaciones imprecisas pueden obtenerse porque los encuestados tienden a sobreestimar su altura y a subestimar su peso. Un dato importante relacionado con lo anterior es que la sobreestimación de la altura se incrementa con la edad y es mayor en hombres que en mujeres, mientras que los datos de subestimación del peso son mayores entre las mujeres que entre los hombres (Olaiz-Fernández et al., 2006).
Generalidades
Los estudios que se han hecho sobre el sobrepeso y la obesidad como un problema actual de salud pública y de las ciencias sociales, han pronosticado que si la tendencia continúa, la mayoría de la población adulta del mundo tendrá sobrepeso u obesidad para el año 2030 (Kelly et al., 2008). En un análisis reciente de la transición epidemiológica en México, se reveló que las enfermedades crónicas no transmisibles provocaron 75% del total de las muertes y 68% de los años de vida potencialmente perdidos. En los países de América Latina, la prevalencia general de síndrome metabólico en la población es de 24.9% (rango 18.8-43.3%), la cual es ligeramente más frecuente en mujeres (25.3 %) que en hombres (23.2%), y el grupo de edad con mayor prevalencia son los mayores de 50 años de edad. En suma, el incremento paralelo de los índices de la obesidad y del síndrome metabólico es un fenómeno mundial, donde México no es la excepción, y viene acompañado del aumento de la expectativa de vida y de la reducción de las tasas de mortalidad en diferentes grupos de edad para la mayoría de las enfermedades infecciosas.
Como ya se mencionó, el indicador utilizado más comúnmente para medir la obesidad es el IMC; una aportación del estadista belga Lambert Adolphe Quételet. La fórmula exacta para medirlo es la siguiente: kg/m2, que se traduce en el peso en kilogramos dividido por la altura en metros al cuadrado, y el cual, según la clasificación de la OMS, se considerará sobrepeso cuando el IMC esté ubicado entre 25.0 y 29.9 kg/m2 y obesidad, cuando esté en un rango de 30.0 y 39.9 kg/m2. La obesidad mórbida se supone a partir de un índice de masa corporal de ≥ 40 (OMS, 2013). Sin embargo, cada vez más evidencia sugiere que la obesidad abdominal, en lugar de la grasa corporal total, es también un predictor útil, independiente de diversas enfermedades cardiovasculares y los resultados relacionados con el cáncer. Una de las medidas para dictaminar la obesidad abdominal es la medida de la circunferencia de la cintura en relación con la medida de la circunferencia de la cadera (Kitzinger y Karle, 2013; Nguyen y El-Serag, 2010). La progresión de la obesidad en todo el mundo se registra por la OMS a través de la base mundial de datos sobre el IMC.
En América Latina y el Caribe, en 1995 había alrededor de 6 millones de niños menores de 5 años con déficit de peso para su edad. Esa cifra (11% del total de la población en ese grupo de edad), es una de las manifestaciones más visibles de la pobreza (OPS, 1998). Según los últimos datos de 2008, 1.5 millones de adultos mayores de 20 años de edad tenían sobrepeso, incluyendo 200 millones de hombres y 300 millones de mujeres clínicamente obesos. En 2010, 43 millones de niños menores de 5 años de edad ya tenían sobrepeso. La OMS también proyecta que en 2015 habrá aproximadamente 2.3 billones de adultos con sobrepeso y, entre ellos, más de 700 millones con obesidad. Vale la pena decir que la prevalencia de la obesidad en todo el mundo es muy variable. En Vietnam es de menos de 1% y en las islas del Pacífico puede alcanzar hasta 80% en algunas regiones (OMS, 2013).
Tradicionalmente la obesidad se consideraba como un problema exclusivo de los países con altos ingresos y de países en proceso de industrialización; no obstante, el sobrepeso y la obesidad están aumentando en países de bajos y medios ingresos, países que enfrentan una “doble carga” de la enfermedad. Mientras continúan para hacer frente a los problemas de las enfermedades infecciosas y la desnutrición que no han logrado superar como países de tercer mundo o en aparentes “vías” de desarrollo, están experimentando además un rápido aumento de las no transmisibles enfermedades como la obesidad y el sobrepeso, particularmente en los entornos urbanos y condicionado por las exigencias culturales, hábitos alimentarios y cambios en la forma de trabajar. No es raro encontrar la desnutrición y la obesidad existente de lado a lado en el mismo país, la misma comunidad o el mismo hogar (OMS, 2013).
Adicionalmente, la obesidad aumenta el riesgo de contraer enfermedades concomitantes, especialmente diabetes, hipertensión, enfermedad coronaria y cáncer (Lyznicki et al., 2001; Calle et al., 2003). Debido a la pérdida de peso, también se han demostrado problemas cardiovasculares y otros factores de riesgo metabólicos (Lyznicki et al., 2001; Brochu, Poehlman y Ades, 2000).
La gestión de la obesidad es una prioridad importante para la salud. Por un lado, lidiar con el sobrepeso y la obesidad, así como perder o mantener el peso, a menudo son retos significativos para las personas, no solo por razones personales, también por los entornos culturales, sociales y físicos que los rodean, que pueden ser factores condicionantes en los cambios en la cultura alimentaria, los avances tecnológicos, los cambios en los tipos y las formas de trabajo, el medio ambiente y todos los cambios recreativos, de ocio y hábitos en general. Por otro lado, el uso de las sales de rehidratación oral, la planificación familiar y el éxito de las campañas de inmunización masiva entre otras tecnologías, han desempeñado un papel decisivo en la reducción de la mortalidad, especialmente durante los primeros años de vida. Sin embargo, el hecho de que algunas enfermedades infecciosas todavía persistan o resurjan plantea nuevos retos para la salud pública.
Epidemiología en el mundo
Generalmente las estimaciones de la prevalencia de la obesidad se derivan de encuestas o estudios de población, ya que los datos sistemáticos no pueden ser recogidos de las historias clínicas o estadísticas vitales. Prácticamente todos los datos sobre la prevalencia y las tendencias se basan en mediciones de peso y talla utilizando las clasificaciones descritas anteriormente y no en la grasa corporal, debido a las dificultades logísticas que implica esta medición en los estudios poblacionales.
Si bien se tenía la idea de que Estados Unidos era el país con más aumento en los índices de obesidad, México no se queda atrás, pues ambos ocupan los primeros lugares de prevalencia mundial de obesidad entre la población adulta (30%), la cual es 10 veces mayor que la de países como Japón y Corea (4%) (Barrera, Rodríguez y Molina, 2013; Franco, 2010). En nuestro país, las tendencias de sobrepeso y obesidad en las diferentes encuestas nacionales muestran un incremento constante de la prevalencia a lo largo del tiempo. En menos de 40 años, la población con obesidad y sobrepeso en México se ha triplicado, alcanzando proporciones alarmantes (Villa et al., 2004).
De acuerdo con Kitzinger y Karle (2013), en otros países y regiones del mundo se han registrado incrementos similares (WHO, 1997). Por ejemplo, en Inglaterra, entre 1993 y 2002, los índices de obesidad (>30) entre las mujeres de 25 a 34 años de edad aumentaron de 12 a 24%. Asimismo, en Portugal el sobrepeso entre los niños en edad escolar se levantó 61% (Padez et al., 2004). Los países menos desarrollados también han visto un aumento significativo en este fenómeno. Entre los niños en edad preescolar en las zonas urbanas de China, la prevalencia de la obesidad subió de 1.5% en 1989 a 12.6% en 1997. En la Unión Europea (UE), a su vez, los niveles de obesidad y sobrepeso se han elevado en las últimas décadas, aunque hay variaciones en los índices. En el año 2005, la International Obesity Task Force (IOTF) estimó que la prevalencia de la obesidad entre los adultos se encontraba en 15.7% para la UE, lo que significa que cerca de 65 millones de europeos (con exclusión de los niños) eran clínicamente obesos (IOTF, 2005).
En los casos de Italia y Letonia, las tasas de obesidad se encuentran entre menos de 10%; y en Austria, Alemania, Gran Bretaña, Hungría, Grecia, República Checa, Chipre, Irlanda, y Malta, en más de 20%. Es importante resaltar que aquí la tendencia es aún más pronunciada para niños y adolescentes. Se estima que el número de niños en edad escolar de la UE afectados por el sobrepeso y la obesidad crece un promedio de 400 mil cada año, aunado a un 30% de los niños que ya fueron clasificados con sobrepeso en 2006. La prevalencia más alta se encuentra en el sur de Europa, con países como España, Portugal e Italia, que informan niveles de sobrepeso y obesidad por encima de 30% entre los niños con edades comprendidas entre 7 y 11 años (Garde, 2010).
Datos reportados por el Ministerio de Salud en Chile señalan que 3.7% de los niños menores de 6 años están por debajo de una desviación estándar de la mediana del peso de referencia establecido por el Centro Nacional de Estadísticas de Salud de los Estados Unidos de América (NCHS) y la proporción de quienes se ubican por encima de esa desviación es de 21.6%. Estos son valores que reflejan un notable desplazamiento hacia la derecha en la distribución del indicador peso para la edad (OPS, 1998).
En Brasil, de 1974 a 1975 se realizaron encuestas en los hogares y durante 1989 (Sichieri et al., 1994) mostraron un aumento notable de sobrepeso entre esos dos periodos en todos los intervalos de edad entre 18 y 65 años, tanto en mujeres como en hombres. La tendencia ascendente se confirma en un informe de 1996 (Monteiro y Lisboa, 1998) que indica una prevalencia de sobrepeso todavía mayor. En un estudio reportado por Pena y Bacallao (2005), En Sao Paulo, Brasil, de 535 familias (2,411 individuos) de una población urbana marginal, se observó que 30% de los niños presentaban un déficit relativo de estatura, y que 5.8% de los varones y 6.8% de las niñas tenían exceso de peso; además, 9% de los miembros adultos de las familias eran obesos, información que evidencia la coexistencia de la malnutrición y la obesidad en el mismo escenario y reflejo en todos los países con condiciones sociales y económicas polarizadas.
En lo que respecta a Perú, los resultados de la Encuesta demográfica y de salud familiar (Endes) (INEI, 1992), presentados por la Organización Panamericana de Salud (OPS), en la que se examinó a 9,600 mujeres que habían dado a luz por lo menos un niño durante los 5 años precedentes, mostraron un IMC de 25.1 (± 3.8 kg/m2). También se estimó que 34.5% de las mujeres tenían un IMC de 25 kg/m2 a 29.9 kg/m2, y que 9.4% tenían un IMC de más de 30 kg/m2; el IMC promedio en la zona metropolitana de Lima fue de 25.8 kg/m2. Por último, los estudios diacrónicos realizados en Costa Rica y Panamá también mostraron un aumento de la prevalencia de obesidad en los adultos (OPS/INCAP, 1994).
Finalmente, si se compara la prevalencia de la obesidad entre los países de Europa o entre los grupos de raza étnica en los Estados Unidos, estas tienden a ser más pronunciadas para las mujeres que para los hombres (Seidell y Flegal, 1997). Por ejemplo, en Europa, la supervisión de la OMS, con estudios multinacionales sobre las tendencias y determinantes en la enfermedad cardiovascular, reunió datos de 39 sitios en 18 países, y encontró que la prevalencia de obesidad fue similar para los hombres en todos los sitios. Para las mujeres, sin embargo, hubo marcadas diferencias en la prevalencia entre los sitios, con valores más altos para las de Europa del Este. Del mismo modo, en los Estados Unidos hay una desigualdad notable en los índices de la obesidad al grupo étnico de la carrera para las mujeres, pero no para los hombres. De 1999 a 2004, se notan diferencias en este punto entre los adolescentes de los Estados Unidos, tanto en raza/grupo étnico entre los niños y las niñas.
Epidemiología en México
En 1993, resultados de la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas (ENEC) (Barrera et al., 2013) mostraron que 21.5% de la población adulta tenía obesidad en México, mientras que con datos de la Encuesta Nacional de Salud 2000 se observó que 24% de los adultos en nuestro país la padecían. De 2006 a 2012, con base en mediciones obtenidas por la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012 (Ensanut) (Gutiérrez et al., 2013), el índice de sobrepeso y obesidad en mujeres adolescentes aumentó de 33.4 a 35.8%. Y en el caso de mujeres de más de 20 años, este porcentaje pasó de 71.9 a 73% en esa fecha. Para ambos grupos de edad, la proporción del sexo femenino con peso inadecuado fue mayor que la del masculino. Por su parte, en el caso de los hombres adolescentes el aumento fue menor; la prevalencia creció un punto en dichos años, pasando de 33 a 34.1%, y en los adultos el crecimiento fue de 2.7%, lo que significa que hasta 2012, 69.4% de los hombres tenía sobrepeso u obesidad.
En suma, la prevalencia de sobrepeso y obesidad en México en adultos mexicanos de 20 años o más fue de 71.3% (que representan a 48.6 millones de personas). El índice de obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2) en este grupo fue de 32.4% (IC95% = 31.6, 33.3) y la de sobrepeso de 38.8% (IC95% = 38.1, 39.6). De manera específica, la obesidad fue más alta en las mujeres (37.5%, IC95% = 36.5, 38.6) que en los hombres (26.9%, IC95% = 25.7, 28.0), al contrario del sobrepeso, donde el sexo masculino tuvo una prevalencia de 42.6%, (IC95%= 41.3, 43.8) y el femenino una de 35.5%, (IC95%= 34.5, 36.5). La prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad es de solamente 3.6 puntos porcentuales mayor en las mujeres (73.0%, IC95%=72.0, 74.0) que en los hombres (69.4%, IC95%= 68.2, 70.6) (Barquera et al., 2013; Gutiérrez et al., 2013).
Un dato importante es que el incremento en las cifras de sobrepeso y obesidad en el periodo de 2000 a 2012 es mayor en los sujetos más jóvenes. En el grupo de edad de 20 a 29 años se advierte un crecimiento de 15.8%, (Ensanut 2000: 47.0%, IC95% = 45.3,48.8 comparado con Ensanut 2012: 54.5%, IC95% = 52.7,56.2). Sin embargo, en el periodo comprendido entre 2006 y 2012 no se observa una elevación significativa entre grupos de edad (Gutiérrez et al., 2013).
En la población infantil, México ocupa el cuarto lugar entre los países con más obesidad del mundo. Esta se presenta en aproximadamente 28.1% de los niños y en 29% de las niñas, solo superado por Grecia, Estados Unidos e Italia (Franco, 2012). La prevalencia nacional combinada de sobrepeso y obesidad en niños de 5 a 11 años, con base en los criterios de la IOTF, fue de aproximadamente de 26% para ambos sexos –26.8% en niñas y 25.9% en niños–, lo que representa alrededor de 4 millones 158 mil 800 escolares con sobrepeso u obesidad, mientras que en la población de adolescentes se estima que 1 de cada 3 hombres o mujeres tiene sobrepeso u obesidad, es decir 5 millones 757 mil 400 adolescentes en el país (Olaiz-Fernández et al., 2006). La obesidad en este grupo de edad se asocia con estilos de vida sedentaria e inactividad física (Pérez et al., 2012).
De acuerdo con los resultados de la Ensanut 2012, la prevalencia de sobrepeso y obesidad en menores de 5 años ha registrado un incremento a lo largo del tiempo de casi 2 puntos porcentuales de 1988 a 2012 (de 7.8 a 9.7%, respectivamente), sobretodo en la región norte del país, la cual llegó a 12% en 2012. Con la población en edad escolar (de 5 a 11 años de edad), la prevalencia nacional combinada de sobrepeso y obesidad en 2012, a partir de los criterios de la OMS, fue de 34.4% (19.8 y 14.6%, respectivamente). Para las niñas, esta cantidad es de 32% (20.2 y 11.8%) y para los niños es casi 5 puntos porcentuales mayor, 36.9% (19.5 y 17.4%). Esta cifra en niños en edad escolar representan alrededor de 5 millones 664 mil 870 niños con sobrepeso y obesidad (Gutiérrez et al., 2013).
Ahora bien, de 1988 a 2012, el sobrepeso en mujeres de 20 a 49 años de edad se elevó de 25 a 35.3% y la obesidad de 9.5 a 35.2%. Afortunadamente en el último periodo de evaluación (de 2006 a 2012), la prevalencia agregada de sobrepeso y obesidad en adultos ha mostrado una reducción en la velocidad de aumento, que era cercana a 2% anual (en el periodo 2000-2006), para ubicarse en un nivel inferior a 0.35% anual. Más de una tercera parte de los adolescentes del país presentan exceso de peso, lo que indica que más de 1 de cada 5 adolescentes tiene sobrepeso y 1 de cada 10 padece obesidad. En lo que respecta a los adolescentes, según datos de la Ensanut 2012, 35% de estos tienen sobrepeso u obesidad. Esto en el ámbito nacional representa alrededor de 6 millones 325 mil 131 individuos entre 12 y 19 años de edad (Gutiérrez et al., 2013).
Con relación a la diferencia de sexo, la obesidad es más común entre la población con escasos recursos y nivel educativo bajo (Ford y Mokdad, 2008). En varios países de la OCDE, las mujeres con poca educación son entre 2 y 3 veces más propensas a tener sobrepeso que las mujeres más educadas; asimismo, los niños con al menos un padre obeso tienen entre 3 y 4 veces más probabilidades de ser también obesos. Está bien documentado que el sobrepeso o la obesidad en la infancia y la adolescencia aumentan el riesgo de tener sobrepeso u obesidad en la edad adulta (Franco, 2012). Si bien se puede decir que lo anterior es en parte genético, es cierto que los niños generalmente comparten dietas inadecuadas y formas de vida sedentaria con sus padres, un aspecto social relevante en la diseminación de la obesidad. En este sentido, todo ese escenario pone en peligro la sustentabilidad del sistema de salud, pues incrementa el riesgo de muerte y el desarrollo de otras enfermedades crónicas no transmisibles asociadas a la obesidad, como diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular y cáncer.
Las cifras mencionadas son, por lo tanto, reveladoras de condiciones culturales, sociales y económicas del país, y como política nacional se convierte en un reto para el sector salud de los últimos gobiernos federales. De ahí la variedad de propuestas de políticas públicas que van desde el incremento de impuestos a productos a partir de cierta cantidad de calorías y a controles de venta de productos llamados ”chatarra” en el sector educativo, todo con el propósito de promover estilos de vida saludables en la población y así revertir el entorno obesogénico.
Existen claras diferencias entre los patrones dietéticos y el riesgo de padecer sobrepeso y obesidad en el país, ya sea en las distintas subpoblaciones, nivel socioeconómico, localidad rural o urbana o región (Rodríguez et al., 2011). Al utilizar la clasificación de la IOTF para definir sobrepeso y obesidad en los escolares, se observó que los estados de Oaxaca y Chiapas fueron los que tenían menor prevalencia de exceso de peso en niños (15.75%), en tanto que Baja California y Baja California Sur eran los que tenían las cifras más altas (41.7 y 45.5%, respectivamente). En el caso de los adolescentes y adultos, los estados del sur como Oaxaca y Guerrero fueron los que mostraron menor prevalencia de sobrepeso en comparación con los del norte, como Baja California Sur y Durango (OMS, 2014). Según Barrera-Cruz et al. (2013), el sector salud debe prestar mayor atención a las enfermedades crónicas relacionadas con la nutrición.
