Kitabı oku: «Fälle zum Medizin- und Gesundheitsrecht, eBook», sayfa 10

bb) Keine überraschende Klausel, § 305c Abs. 1 BGB

Schließlich dürfte die Klausel nicht so ungewöhnlich sein, dass die P mit ihr nicht zu rechnen brauchte, § 305c Abs. 1 BGB. Nach dem Grundsatz der verwenderfeindlichen Auslegung nach § 305c Abs. 2 BGB ist die Klausel kundenfeindlich auszulegen, um so die Klausel nach Möglichkeit als überraschend einordnen zu können.

Ohne Vertreterklausel muss sich der Patient, etwa zu Nachtzeiten oder im Urlaub des Wahlarztes, mit dem Arzt zufriedengeben, der gerade Dienst hat. Dies ist aus Sicht des Patienten die schlechteste Option.[44] Damit ist eine Vertreterklausel nicht per se überraschend. Wenn die Vertreterklausel aber so weit gefasst ist, wie hier, sodass auch sie letztlich jeden Arzt erfasst und nicht lediglich Ärzte mit einer einem Chefarzt angenäherten Qualifikation, wie dessen ständiger Vertreter, von dem ausgegangen wird, dass er jederzeit voll in die Behandlungsgestaltung des Wahlarztes eingebunden ist, ist sie überraschend.[45] Mit der Behandlung durch irgendeinen Arzt muss der Patient nicht rechnen, wenn er gezielt eine Chefarztbehandlung vereinbart, da er die erhöhten Kosten ja gerade wegen dessen besonderer Qualifikation in Kauf nimmt. Daher ist die Klausel hier überraschend und folglich schon nicht wirksam Vertragsbestandteil geworden.

d) Inhaltskontrolle

Zusätzlich könnte die Klausel auch an der Inhaltskontrolle nach §§ 307 ff. BGB scheitern.

aa) Eröffnung der Inhaltskontrolle

Die Inhaltskontrolle gem. §§ 309, 308, 307 Abs. 1, Abs. 2 BGB gilt nur für Bestimmungen in Allgemeinen Geschäftsbedingungen, durch die von Rechtsvorschriften abweichende oder diese ergänzende Regelungen vereinbart werden, § 307 Abs. 3 S. 1 BGB. Die Vertreterklausel weicht vom Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung gem. §§ 630b, 613 S. 1 BGB ab, sodass die Inhaltskontrolle eröffnet ist.

bb) Klauselverbote ohne Wertungsmöglichkeit, § 309 BGB

Es könnte das Klauselverbot ohne Wertungsmöglichkeit des § 309 Nr. 10 BGB einschlägig sein. Danach ist eine Bestimmung, wonach bei Kauf-, Darlehens-, Dienst- oder Werkverträgen ein Dritter anstelle des Verwenders in die sich aus dem Vertrag ergebenden Rechte oder Pflichten eintritt oder eintreten kann grundsätzlich unwirksam. Die Bestimmung ist auf den Behandlungsvertrag als besonders normierte Form des Dienstvertrages zwar anwendbar, jedoch enthält die Vertreterklausel hier keinen Wechsel des Vertragspartners. Modifiziert werden soll ausschließlich das Recht des Vertragspartners, die Leistung auch durch einen anderen erbringen zu lassen. In jedem Fall bleibt aber C Vertragspartner der P.

cc) Klauselverbote mit Wertungsmöglichkeit, § 308 BGB

Weiterhin könnte die Klausel gem. § 308 Nr. 4 BGB unwirksam sein. Dies ist der Fall, wenn durch die Klausel das Recht des Verwenders vereinbart wird, die versprochene Leistung zu ändern oder von ihr abzuweichen, wenn nicht die Vereinbarung der Änderung oder Abweichung unter Berücksichtigung der Interessen des Verwenders für den anderen Vertragsteil zumutbar ist.

(1) Generelle Unzulässigkeit einer Vertretung im wahlärztlichen Bereich

Vor diesem Hintergrund könnte die Vereinbarung einer Vertretungsmöglichkeit im wahlärztlichen Bereich generell als unzulässig angesehen werden. Denn Vertragsgegenstand ist gerade die Leistungserbringung durch einen bestimmten vom Patienten ausgewählten Arzt. § 613 S. 1 BGB, der ausweislich § 630b BGB auf den Behandlungsvertrag Anwendung findet, legt weiterhin fest, dass der Verpflichtete im Zweifel in Person zu leisten hat. Dies ist auch und gerade bei der Vereinbarung einer Chefarztbehandlung der Fall.[46] Denn der Patient schließt einen solchen Vertrag gerade im Vertrauen auf die herausgehobene medizinische Kompetenz des von ihm ausgewählten Arztes. Er hat folglich ein aus Sorge um seine Gesundheit gesteigertes Interesse an der Erbringung der ärztlichen Leistungen durch den Wahlarzt.[47]

Dieser Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung durch den Wahlarzt findet sich auch in der gebührenrechtlichen Vorschrift des § 4 Abs. 2 S. 1 GOÄ wieder, wonach der Arzt Gebühren nur für selbständig erbrachte Leistungen verlangen darf. Auch in § 2 Abs. 3 S. 2 GOÄ ist dieser Grundsatz festgelegt, da die Festlegung einer abweichenden Gebührenhöhe nach § 2 Abs. 1 S. 1 GOÄ bei wahlärztlichen Leistungen nur dann möglich ist, soweit die Leistungen vom Wahlarzt höchstpersönlich erbracht werden. Demzufolge darf der Wahlarzt nachgeordnete und sonstige medizinischen Leistungen delegieren; die prägenden Kernleistungen, insbesondere die geschuldete OP, muss der Wahlarzt allerdings persönlich und eigenhändig erbringen.[48]

Allerdings darf auch der Wahlarzt im Falle einer Verhinderung Kernleistungen auf einen Stellvertreter übertragen. Dies ergibt sich aus einem Umkehrschluss aus § 2 Abs. 3 S. 2, § 4 Abs. 2 S. 3, § 5 Abs. 5 GOÄ, wonach der Wahlarzt auch Honorar für Leistungen verlangen kann, die ein anderer erbracht hat. Dabei wollte der Verordnungsgeber mit § 4 Abs. 2 S. 3 GOÄ die Vertretungsmöglichkeiten im Übrigen nur für die dort genannten einzelnen Leistungen auf den ständigen ärztlichen Vertreter des Wahlarztes beschränken. In allen anderen Fällen sollte „eine weitergehende Vertretung durch jeden beliebigen Arzt in den Grenzen des Vertragsrechts zulässig sein.“[49]

Eine Vertretungsregelung ist im wahlärztlichen Bereich nicht schon per se unzulässig.

(2) Unzumutbarkeit der durch die konkrete Vertreterklausel bewirkten Änderung der versprochenen Leistung

Schließlich könnte aber die Vereinbarung im konkreten Einzelfall unter Berücksichtigung der Interessen des Verwenders für den anderen Vertragsteil unzumutbar sein, § 308 Nr. 4 BGB. Nach der betroffenen Klausel soll eine Vertretung „im Verhinderungsfall“ möglich sein. Der Begriff „Verhinderungsfall“ erfasst nach der gemäß § 305c Abs. 2 BGB gebotenen verwenderfeindlichen (und ergo kundenfeindlichen) Auslegung sowohl eine unvorhergesehene Verhinderung, z.B. Krankheit, als auch vorherzusehende Fälle der Verhinderung, z.B. eine urlaubsbedingte Abwesenheit. Im letzteren Fall der geplanten Abwesenheit ist schon bei Terminierung des Operationstermins absehbar, dass der Wahlarzt die OP nicht durchführen können wird. Die Vereinbarung läuft also gewissermaßen von Beginn an leer, da die Erbringung der Leistung (Behandlung durch den Chefarzt) bereits zum Zeitpunkt des Abschlusses der Vereinbarung objektiv unmöglich ist. Die Erreichung des Zwecks der Wahlleistungsvereinbarung, nämlich die Sicherung der besonderen Erfahrung und die Inanspruchnahme der herausgehobenen Sachkunde des Wahlarztes, ist von Anfang an unmöglich. Eine Vertreterklausel ist nur dann zulässig, wenn der Eintritt eines Vertreters auf die Fälle beschränkt ist, in denen die Verhinderung des Wahlarztes im Zeitpunkt des Abschlusses der Wahlleistungsvereinbarung noch nicht feststeht, weil Verhinderungen wie Urlaub oder Krankheit noch nicht feststehen.[50] Damit ist die Klausel hier schon deswegen unzumutbar, da der Patient nicht damit rechnen muss, dass der Wahlarzt seine Abwesenheit schon eingeplant hat.

Darüber hinaus erfasst die Formulierung „ein Stellvertreter“ bei entsprechender verwenderfeindlicher Auslegung nicht nur ständige Vertreter i.S.v. § 4 Abs. 2 S. 3, § 5 Abs. 5 GOÄ, die eine fachliche sowie persönliche Nähe zum liquidationsberechtigten Wahlarzt aufweisen, beispielsweise Facharzt desselben Gebiets sind, sondern auch jeden anderen Arzt: Eine Stellvertretervereinbarung durch AGB ist aber nur wirksam, wenn darin der ständige Vertreter als Vertreter benannt ist, der dem Wahlarzt, entsprechend den Vorschriften der GOÄ, in Dienststellung und medizinischer Kompetenz in etwa entspricht und aus diesem Grund gebührenrechtlich angenähert ist.[51] Es ist dem Patienten, der sich für eine Wahlleistung entschieden hat, nicht zumutbar, sich dann doch von irgendeinem Arzt behandeln lassen zu müssen. Im Übrigen muss in AGB auch stets ein konkreter Stellvertreter benannt werden. Dies ergibt sich aus § 5 Abs. 5 GOÄ, wonach dem Wahlarzt hinsichtlich der Gebührenhöhe nur der ausdrücklich benannte ständige ärztliche Vertreter gleichsteht. Nach der Rechtsprechung ist dies Ausfluss einer allgemeinen Wertung, die auf die Bewertung der Zumutbarkeit der Klausel nach § 308 Nr. 4 BGB zu übertragen ist.[52] Auch dieser Anforderung genügt die Klausel nicht.

Die Vertretungsklausel eröffnet also eine Behandlung durch irgendeinen Arzt in einer Fülle an Situationen, und dies bei bereits geplanter Abwesenheit des Wahlarztes, was für den Patienten nicht zumutbar ist und folglich gegen § 308 Nr. 4 BGB verstößt.[53]

(3) Zwischenergebnis

Im Ergebnis ist die Vertretungsklausel wegen eines Verstoßes gegen § 308 Nr. 4 BGB unwirksam.

dd) Generalklausel, § 307 BGB

Überdies könnte die Klausel unwirksam sein, soweit sie den Vertragspartner des Verwenders entgegen den Geboten von Treu und Glauben unangemessen benachteiligt, § 307 Abs. 1 S. 1 BGB. Dies ist gem. § 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB der Fall, wenn die Bestimmung wesentliche Rechte oder Pflichten, die sich aus der Natur des Vertrages ergeben, so einschränkt, dass die Erreichung des Vertragszwecks gefährdet ist. Der Zweck der Wahlarztvereinbarung ist die Behandlung durch einen festgelegten Arzt. In dem Fall einer schon im Zeitpunkt des Vertragsschlusses feststehenden Verhinderung des Wahlarztes und einer auf keine Person konkretisierten Vertretungsregelung wird das Recht des Patienten auf eine gewählte Behandlung stark beeinträchtigt und der Vertragszweck zumindest gefährdet. Damit ist die Klausel (subsidiär) auch gem. § 307 Abs. 1 S. 1 BGB unwirksam.

ee) Zwischenergebnis

Die Klausel ist somit unwirksam, da sie sowohl überraschend i.S.v. § 305c Abs. 1 BGB und zudem nach § 308 Nr. 4 BGB unzulässig ist. Die Wahlleistungsvereinbarung im Übrigen bleibt ausweislich des § 306 Abs. 1 BGB als lex specialis zu § 139 BGB wirksam. Die Berechtigung der Leistungserbringung durch O ergibt sich somit nicht schon aus der erweiterten Wahlleistungsvereinbarung.

2. Stellvertretungsvereinbarung zwischen P und C

Diese Berechtigung könnte sich aber aus der am 6.7.2016 zwischen P und C geschlossenen Vereinbarung, dass O die Operation als Stellvertreter vornehmen solle, ergeben. Diese „Schriftliche Fixierung der Stellvertretervereinbarung vom 5.7.2016“ könnte den Voraussetzungen der §§ 305 ff. BGB unterliegen.

a) Vorliegen von AGB
aa) Eröffnung des Anwendungsbereichs der §§ 305 ff. BGB

Der Anwendungsbereich der Vorschriften über die Gestaltung rechtsgeschäftlicher Schuldverhältnisse durch Allgemeine Geschäftsbedingungen ist nicht gemäß § 310 Abs. 4 BGB eingeschränkt.

bb) Vorliegen von Allgemeinen Geschäftsbedingungen

Die Klausel müsste eine AGB darstellen. Allgemeine Geschäftsbedingungen sind all die für eine Vielzahl von Verträgen vorformulierten Vertragsbedingungen, die eine Vertragspartei der anderen Vertragspartei bei Abschluss des Vertrags stellt, § 305 Abs. 1 S. 1 BGB. Ein Vordruck wird für eine Vielzahl von Verträgen vorbereitet und wurde einseitig von C gestellt. Allgemeine Geschäftsbedingungen liegen dabei aber nicht vor, soweit die Vertragsbedingungen zwischen den Vertragsparteien im Einzelnen ausgehandelt sind, § 305 Abs. 1 S. 3 BGB. An dieser Stelle erfolgt eine Abgrenzung zur Individualvereinbarung. Eine Vertragsbedingung ist ausgehandelt i.S.v. § 305 Abs. 1 S. 3 BGB, wenn ihr Inhalt nicht nur vom Verwender, sondern auch von der Gegenseite in den rechtsgeschäftlichen Gestaltungswillen aufgenommen worden ist.[54] Sie muss somit Ausdruck der rechtsgeschäftlichen Selbstbestimmung beider Vertragsparteien sein.[55] Für das Aushandeln kommt es im Übrigen nicht darauf an, dass die Parteien über den Vertragstext verhandelt haben. Selbst eine vorformulierte Klausel kann ausgehandelt sein, sofern dem Verwender dabei die Möglichkeit bleibt, zwischen verschiedenen Optionen zu wählen.[56]

Vorliegend standen der P folgende drei Varianten mittels Ankreuzens zur Wahl. Neben der gewählten Vertretung durch O hätte P den Operationstermin auf einen Zeitpunkt, an dem C verfügbar wäre, verschieben können oder die Behandlung durch den jeweils diensthabenden Arzt ohne Sonderzahlung verlangen können. Es stellt sich die Frage, ob die beiden Alternativen eine wirkliche Wahlmöglichkeit der P eröffneten, die die rechtsgeschäftliche Selbstbestimmung ausreichend tragen. Die Operation war nicht dringlich und eine spätere Vornahme hätte medizinisch keine negativen Folgen ausgelöst, sodass bereits diese Möglichkeit eine echte Alternative für P darstellte. Die Vertretungsvereinbarung in der „Schriftliche[n] Fixierung der Stellvertretervereinbarung vom 5.7.2016“ war also zwischen P und C im Einzelnen ausgehandelt.

cc) Zwischenergebnis

Mangels Vorliegens von AGB ist der Anwendungsbereich der §§ 305 ff. BGB nicht eröffnet. Die „Fixierung der Stellvertretervereinbarung“ stellt eine Individualvereinbarung dar, in der die Delegierung der ärztlichen Leistung an einen Stellvertreter möglich ist.[57]

b) Besondere Aufklärungspflichten aus §§ 241 Abs. 2, 242 BGB

Schließlich könnte die Stellvertretungsvereinbarung wegen eines Verstoßes gegen besondere Aufklärungspflichten aus §§ 241 Abs. 2, 242 BGB unwirksam sein. Oftmals befindet sich ein Patient bei dem Abschluss einer solchen nachträglichen Vertreterreglung in der bedrängenden Situation einer schweren Sorge um die Gesundheit oder gar das Überleben.[58] Aus dem Grundsatz nach Treu und Glauben bestehen deshalb besondere Aufklärungspflichten. Danach ist der Patient so früh wie möglich über die Abwesenheit des Wahlarztes zu unterrichten und sind ihm adäquate Handlungsalternativen anzubieten.[59]

Patienten sind ferner aufgrund der besonderen Drucksituation im Rahmen einer ärztlichen Behandlung oft nicht zu einer adäquaten und sachlichen Abwägung vorgelegter Handlungsalternativen in der Lage. Es war somit geboten, die drei möglichen Handlungsvarianten, die P ankreuzen konnte, näher zu erläutern.[60] C informierte P mündlich über den Grund seiner Abwesenheit und über den Inhalt der Stellvertretervereinbarung und deren Konditionen. Ferner klärte C die Patientin darüber auf, dass die Möglichkeit bestünde, die Operation zu verschieben oder die Behandlung vom jeweils diensthabenden Arzt vornehmen zu lassen. Diese drei Möglichkeiten wurden der P als gleichwertige Optionen präsentiert, sodass eine freie Entscheidung ermöglicht wurde. Eine Verletzung von Aufklärungspflichten kann darin nicht gesehen werden.

Dass durch diese BGH-Linie die Grenze zwischen Individualvereinbarung und AGB zugunsten der Individualvereinbarung durchaus bewusst verschoben wird, ist evident. Das OLG Hamburg[61] hält – offensichtlich skeptisch gegenüber der Position des BGH – in einer neueren Entscheidung gleichwohl für die Annahme einer Individualvereinbarung dann, wenn es sich – wie in großen Kliniken praktisch immer – um eine Vielzahl von regelhaft getroffenen wiederholten Vertretervereinbarungen handelt, die zusätzliche Feststellung für erforderlich, dass den Patienten konkret im jeweils verwendeten Vordruck die aufgeführten Handlungsoptionen wirklich zur Wahl gestellt und Hinweise erteilt worden sind, ohne dass eine Beeinflussung der Patienten, sich für eine der Varianten zu entscheiden, stattgefunden hätte. Ob damit letztlich die BGH-Judikatur ausgehöhlt und deren Anliegen, eine praktisch effiziente Gestaltungsmöglichkeit zu eröffnen, im Übermaß untergraben wird, kann im vorliegenden Fall indes dahingestellt bleiben. Denn nach dem Sachverhalt hat C die Patientin darüber aufgeklärt, dass die Möglichkeit bestünde, die Operation zu verschieben oder die Behandlung ohne jegliche Zuzahlung vom jeweils diensthabenden Arzt am 7.7.2016 vornehmen zu lassen.

c) Formerfordernis

Schließlich könnte die Vereinbarung gem. § 125 S. 1 BGB formnichtig sein. Dies ist der Fall, wenn eine gesetzlich vorgesehene Formvorschrift nicht beachtet worden wäre. Mit der Stellvertretungsvereinbarung wird die zu Grunde liegende Wahlleistungsvereinbarung geändert. Diese bedarf ausweislich § 17 Abs. 2 S. 1 Hs. 1 KHEntgG der Schriftform, §§ 125, 126 BGB. Aus einem Umkehrschluss ergibt sich, dass nicht nur die Vereinbarung, sondern auch die nachträgliche Änderung der Wahlleistungen der Schriftform bedürfen. Denn das Schriftformerfordernis dient dem Schutz des Patienten vor übereilten Entscheidungen und den für ihn regelmäßig nicht überschaubaren Kostenrisiken einer Wahlleistungsvereinbarung.[62] Dieser Telos würde leerlaufen, sofern nachträglich die Leistungen ohne diesen Übereilungsschutz angepasst werden könnten. Die Stellvertretungsvereinbarung bedarf somit der Schriftform, welche auch eingehalten wurde.

3. Zwischenergebnis

Aus der wirksamen Vertretungsvereinbarung vom 6.7.2016 ergibt sich folglich die Berechtigung des O, die Operation für C zu erbringen. Damit wurde die ärztliche Leistung vertragsgemäß erfüllt.

IV. Anspruchsumfang

Abgesehen von der wirksamen Vertretungsvereinbarung bestimmt § 5 Abs. 5 GOÄ, dass bei wahlärztlichen Leistungen, die weder vom Wahlarzt noch von dessen vor Abschluss des Wahlarztvertrages dem Patienten benannten ständigen ärztlichen Vertreter persönlich erbracht werden, an die Stelle des Dreieinhalbfachen das 2,3-fache des Gebührensatzes und an die Stelle des zweieinhalbfachen das 1,8-fache des Gebührensatzes tritt. O ist nicht ständiger ärztlicher Vertreter des C, sodass sich der Vergütungsanspruch gem. § 5 Abs. 5 GOÄ reduziert.

B. Ergebnis

C kann von P die Zahlung der Behandlungskosten aus § 630a BGB nach gem. § 5 Abs. 5 GOÄ herabgesetztem Gebührensatz verlangen.

Fall 5 Einwilligung

(BGH, Urt. v. 15.3.2005 – VI ZR 289/03)

Die 31-jährige, privat versicherte Patientin P leidet seit mehreren Jahren an einer Dysmenorrhoe und einer damit einhergehenden Eisenmangelanämie. Aus diesem Grund sucht sie die Klinik K auf, in welcher F angestellt und als Frauenärztin tätig ist. F möchte P zur Regulierung ihrer Beschwerden ein verschreibungspflichtiges Antikonzeptionsmittel verordnen. Es ist bekannt, dass P Raucherin ist.

Im Patientengespräch äußert P, dass sie in der Vergangenheit Präparate wie jenes, das F ihr verschreiben möchte, nicht gut vertragen habe und sie auch nicht den erwünschten Erfolg herbeigeführt haben. Hierauf entgegnet F, dass es sich bei dem verordneten Präparat jedoch um das modernste seiner Sorte handele und F ihrerseits sonst auch keine andere Behandlungsmöglichkeit sehe. F verordnet P schließlich das Antikonzeptionsmittel. P nimmt das Medikament wie verordnet ein.

Die Gebrauchsinformation des Antikonzeptionsmittels enthält unter dem Punkt „Nebenwirkungen“ folgenden Hinweis:

„Bei Raucherinnen, die östrogen-gestagenhaltige Arzneimittel anwenden, besteht ein erhöhtes Risiko, an zum Teil schwerwiegenden Folgen von Gefäßveränderung (z.B. Herzinfarkt, Schlaganfall) zu erkranken. Das Risiko nimmt mit zunehmendem Alter und steigendem Zigarettenkonsum zu. Frauen, die älter als 30 Jahre sind, sollen deshalb unter Einnahme von östrogen-gestagenhaltigen Arzneimitteln nicht rauchen.“

Eine spezifische Nennung der in der Packungsbeilage erwähnten Risiken durch F war im Vorfeld nicht in nachweisbarer Weise erfolgt.

In der Folge erleidet P einen Hirninfarkt, der durch die Wechselwirkung zwischen dem Antikonzeptionsmittel und dem von P durch das Rauchen zu sich genommenen Nikotin verursacht wurde.

P möchte hierauf F aufgrund Aufklärungsdefizits in Anspruch nehmen. Wenngleich eine spezifische Nennung der in der Packungsbeilage erwähnten Risiken durch F wohl nicht erfolgt war, gibt F an, davon ausgegangen zu sein, dass P sicher die Packungsbeilage lese.

Des Weiteren bringt F vor, dass P, selbst wenn eine Aufklärung hinsichtlich der Wechselwirkungen von Rauchen und Medikation erfolgt wäre, mithin in Kenntnis dieser Risiken der Medikation zugestimmt hätte.

P gibt an, dass sie bei umfassender Kenntnis über die Wechselwirkungen von Antikonzeptionsmittel und Nikotinkonsum und deren schwerwiegenden Folgen zwar dennoch der Medikation zugestimmt hätte. Jedoch hätte sie (wie glaubhaft anzunehmen ist) – über die Risiken aufgeklärt – auf jeden Fall sofort das Rauchen eingestellt.

P verlangt von F Schadensersatz für die ihr durch den Infarkt entstandenen Behandlungs- und Heilkosten sowie Schmerzensgeld.

Kann P einen entsprechenden Anspruch gegen F in Anbetracht eines Aufklärungsmangels geltend machen?

(Von einem möglichen (nachweislichen) Fehler hinsichtlich der Medikation oder deren Indikation soll in der gutachterlichen Bearbeitung nicht ausgegangen werden.)