Kitabı oku: «Realidades y retos del aborto con medicamentos en México», sayfa 3

2. OPINIONES Y DISPOSICIÓN DE PERSONAL MÉDICO SOBRE EL ABORTO EN DOS REGIONES DE MÉXICO

Georgina Sánchez Ramírez

Suzanne Veldhuis

Resumen

Este estudio exploró la opinión y la disposición de médicos/as generales, médicos/as familiares y ginecobstetras que laboran en servicios de salud pública en cuanto a la interrupción de embarazos, contrastando datos de Chiapas (donde el aborto por voluntad de la mujer aún es punible) con la Ciudad de México (CDMX) (donde el aborto está despenalizado desde hace 14 años). Se aplicó un cuestionario cuantitativo, en línea, de una manera anónima, confidencial, auto-aplicada, y con consentimiento informado, en hospitales de la Secretaría de Salud del estado de Chiapas y de la Jurisdicción Sanitaria de Tláhuac, CDMX, en 2019, participando 128 personas. Los resultados muestran cómo para el caso del personal médico de la CDMX, el conocimiento de la NOM-046 (que garantiza el derecho a una interrupción en caso de violación) y legislación estatal, la disposición para realizar un aborto y la mirada liberal para que las mujeres decidan sobre su cuerpo es más positiva, comparado con las respuestas de Chiapas, donde hay mayor desconocimiento de dicha norma y las causales legales para realizar un aborto; con mayor inclinación hacia la objeción de conciencia y prejuicios sobre las mujeres que deciden abortar. No obstante, para todo el personal entrevistado, hay gran resistencia para aceptar que las mujeres utilicen de manera autónoma medicamentos para abortar con seguridad. Todo ello implica serios retos para los servicios de salud, en el plausible escenario de la despenalización del aborto en todo México.

Palabras clave: Aborto, Derechos sexuales y reproductivos, Despenalización del aborto, NOM- 046, Objeción de conciencia.

Antecedentes

En el mundo entero, hay ya suficientes evidencias sobre las ventajas de despenalizar el aborto en todos los países (Erdman y Cook, 2020; Fathalla, 2020). Desafortunadamente, solo en las regiones más desarrolladas se puede apreciar el ejercicio de las mujeres a este derecho y el correspondiente impacto positivo en los indicadores de salud sexual y reproductiva.

El acceso a abortos seguros y legales es un derecho humano de las mujeres que no está garantizado a nivel mundial, por diversas barreras, estigmas sociales o sexistas y cuestiones de legalidad. Entre 2015-2019 se estimó una taza de abortos de 39 por cada 1000 mujeres, sin diferencia entre contextos legales o restrictivos (Bearak y otros, 2020). Sin embargo, el 97% de los abortos inseguros son realizados en países en desarrollo, con legislaciones restrictivas (Ganatra y otros, 2017). Las posibles complicaciones en la salud por abortos inseguros incluyen hemorragias, infecciones de diferentes grados de gravedad, infertilidad y muerte (Juárez y otros, 2013: 45).

La Organización Mundial de la Salud (OMS) refiere a la legalización del aborto como una manera de bajar la incidencia de abortos inseguros y sus complicaciones (Fathalla, 2020). Sin embargo, existen barreras de acceso a abortos seguros también en contextos legales (Singh y otros, 2018). Por esta razón, es importante evaluar los obstáculos preexistentes para la realización de abortos legales y sugerir formas de evitar dichas complicaciones.

En Latinoamérica y el Caribe, la incidencia de abortos inseguros es de las más altas en el mundo, de ahí la inaplazable necesidad de legalización y acceso universal a abortos en condiciones seguras (ver figura 1).

Figura 1. Número de abortos por cada 1000 mujeres de 15 a 44 años en diferentes continentes. Período de 2010-2014

Fuente: Elaboración propia con base en https://www.guttmacher.org/report/abortion-worldwide-2017 Singh y otros, (2018)

En México, las leyes sobre aborto son moderadamente restrictivas (Ipas México, 2020; Singh y otros, 2018). Legalmente las mujeres tienen acceso al aborto en todos los estados en caso de una violación sexual, en estricto apego a la Norma Oficial Mexicana 046-SSA2-2005 (NOM-046, 2015). Dependiendo del estado, hay otras causales legales que lo permiten, no obstante, en la práctica, este acceso a las interrupciones seguras no necesariamente se cumple (GIRE, 2017).

En un reciente artículo publicado en 2019 por Fátima Juárez y un equipo altamente especializado en el estudio del aborto inducido, se menciona que en México ocurren más de un millón de abortos al año, a pesar de las leyes restrictivas al respecto en 30 de los 32 estados del país (Juárez y otros, 2019) ya que como es sabido en la Ciudad de México (CDMX), en el 2007, se legalizó el aborto voluntario hasta las 12 semanas de gestación, y en Oaxaca a partir del 2019. Sin embargo, incluso después de la legalización y la oferta del servicio gratuito en el sistema de salud pública en la Ciudad de México, todavía existen obstáculos para las mujeres; se enfrentan con tratos despectivos por parte del personal médico, quienes las avergüenzan y hacen sentir culpables (Singer, 2017). Así, el aborto, cualquiera que sea la situación legal y de servicios, sigue estando estigmatizado en todo el país (Sorhaindo y otros, 2014).

Dentro de las barreras de acceso a los servicios de aborto más manifiestas en los servicios públicos de salud, está la posibilidad que tienen las y los médicos de hacer objeción de conciencia (justificación de carácter ético o religioso que alega una persona para incumplir u oponerse a disposiciones oficiales). Después de la despenalización del aborto en la CDMX, la objeción de conciencia era una de las barreras más comunes para el acceso, alegada sobre todo por parte de médicos de nuevo ingreso al sistema de salud (Contreras y otros, 2011; Diaz-Olavarrieta y otros, 2012). Al principio, todos los proveedores de salud tuvieron la capacidad de usar dicha objeción, posteriormente se emitió un nuevo reglamento en donde solamente los proveedores autorizados para realizar el aborto (médicos/as familiares, ginecobstetras y generales) tenían derecho a usarla. Debido a esto, el personal médico dispuesto a efectuar un aborto disminuyó, aumentando la carga y la presión laboral sobre ellos/ as (Contreras y otros, 2011).

Además de las opiniones y subjetivaciones de las y los médicos, su voluntad de hacer el procedimiento de aborto inducido —aunque no se apeguen a la objeción de conciencia— limita considerablemente el acceso a interrupciones seguras. En Brasil, se encontró que hay médicas y médicos de acuerdo con la opción legal para que una mujer pueda abortar después de una violación, pero la mayoría no están en la disposición de hacerlo, lo cual es una incongruencia total. En el mismo artículo, los autores sugieren que hay más disposición para otorgar medicamentos para la interrupción, que, para realizar el aborto quirúrgico, considerando el primero como un mal menor (Faúndes y otros, 2019:4). Esto demuestra que no es suficiente con conocer si el personal médico está o no a favor del aborto, sino también saber su disposición a prestar dicho servicio. En una investigación similar en México (Silva y otros, 2008) se concluye que las y los médicos con alto nivel de conocimiento de las leyes sobre el aborto en su estado, tienden a estar más de acuerdo con la legalidad del aborto y hay más disposición a hacerlo.

La aplicación de la objeción de conciencia se ha incrementado en los últimos años en toda América Latina y de forma particular en temas relacionados con la salud sexual y reproductiva (anticoncepción para adolescentes, píldoras de emergencia y aborto). Al respecto, Cristina González (2018) menciona que desde la bioética es importante distinguir que una cosa es la objeción y otra muy diferente es la obstrucción y la imposición de barreras.

La objeción podría considerarse en cierto modo un privilegio que en nada modifica la obligación ética que se tiene en la profesión de no interferir con la autonomía de la mujer, de salvaguardar su bienestar y, más aún, de no hacerle daño o negarle información (González, 2018).

De tal manera que González sugiere apegarse a la tesis del Mutuo acuerdo ya que esta protege la conciencia desde un marco de libertad en donde de manera intencional las personas involucradas (en este caso en una situación de abortos legales) tengan muy claro que una cosa es el respeto a las creencias y otra el compromiso institucional; para ello es indispensable que las y los trabajadores de salud tengan muy clara su intervención profesional para: evitar daños, promover la salud de las personas, respetar la autonomía de las mujeres que acuden a una interrupción por causas legales (en este caso) y evitar las barreras para el acceso y la discriminación, protegiendo a quienes sí están dispuestas a realizar el servicio. Esto último es sumamente importante dado que en México los grupos anti-derechos autodenominados Pro-vida, agreden a quienes realizan y quienes reciben este tipo de intervenciones (Veldhuis, 2020). De tal manera que, desde un marco de Derechos, se proteja tanto a quienes dan el servicio como a quienes lo soliciten.

Por otro lado, para superar obstáculos en el acceso al aborto, las mujeres pueden usar la ley de la excepción de salud a través de los tribunales. En comparación a Colombia y Gran Bretaña, las mujeres en México usan la excepción de salud (que permite la interrupción si la continuación del embarazo daña a la salud de la mujer) con menos frecuencia. Hay varios factores que pueden estar propiciando un menor uso de la ley de excepción en México, como son la falta de claridad de la ley, de fondos públicos disponibles para abortos seguros que de acuerdo con la OMS son los abortos realizados con medicamentos —misoprostol sólo o combinado con mifepristona— y por aspiración endouterina (OMS 2015), el conocimiento y las actitudes de personal médico frente al aborto inducido, la poca divulgación de información sobre la ley de excepción al público, y una historia fuerte de casos en el tribunal, ya que muchas mujeres siguen siendo procesadas y encarceladas por abortar (Küng y otros, 2018).

¿Por qué comparar a Chiapas con CDMX?

El por qué realizar un análisis sobre el conocimiento de las leyes en torno al aborto y la disponibilidad de hacerlo de manera voluntaria por parte del personal de salud en Chiapas, comparado con la CDMX, se debe a que en este momento la interrupción voluntaria del embarazo en Chiapas está permitida solo por tres causales legales; en caso de violación, si existe riesgo para la vida de la mujer y en caso de malformaciones fetales; mientras que en la CDMX está permitido hasta las 12 semanas de gestación y por solicitud de la mujer. Además, en el año 2016 se modificó la NOM-046 indicando que “en caso de embarazo por violación, las instituciones públicas prestadoras de servicios de atención médica deberán prestar servicios de interrupción voluntaria de embarazos (…) previa solicitud por escrito bajo protesta de decir verdad de la persona afectada de que dicho embarazo es producto de violación”, sin que medie la participación del Ministerio Público (DOF, 2016).

Asimismo, en el contexto político actual, existe la posibilidad de que la interrupción del embarazo voluntario por solicitud de la mujer hasta las 12 semanas sea despenalizada en todo el país (como en la CDMX y en Oaxaca), esperando que la iniciativa aprobada a principio de 2021 en Argentina, movilice al Estado mexicano a actuar en consecuencia dado que tiene un buen marco legislativo en la Constitución Mexicana en sus artículos 1º y 4º.

No obstante, dicha despenalización tendrá un fuerte efecto en la prestación de los servicios de salud pública en el país, por lo que es importante que el sistema de salud esté preparado para un cambio de esta magnitud ya que tendría que contar con el personal y las instalaciones para atender la demanda del servicio. Se sabe que, en otros contextos, como el de la Ciudad de México (Contreras y otros, 2011) y Brasil (Faúndes y otros, 2019), la disposición del personal médico para realizar una interrupción del embarazo varía dependiendo de las características del médico (a) y la razón para la interrupción. En caso de tener un porcentaje alto de objetores de consciencia podría ocurrir la situación de que el sistema de salud no cuente con el personal necesario para atender a la población que solicite el servicio.

El presente estudio exploró la opinión y la disposición de médicos/as generales, médicos/as familiares y ginecobstetras que laboran en servicios de salud pública en cuanto a la interrupción de embarazo, incluyendo la autogestión con medicamentos por la propia mujer como alternativa segura, contrastando datos de Chiapas con la CDMX para poder evaluar el efecto que podría tener sobre las opiniones y el conocimiento del personal médico en un estado en que el aborto es punible contra un estado en que está despenalizado desde hace 14 años.

Metodología

Se diseñó un cuestionario con 9 preguntas cerradas y 1 abierta para recabar la información a través de la encuesta denominada: “Proveedores de salud y la interrupción legal del embarazo”. Se hizo de una manera anónima, confidencial, auto-aplicada, con consentimiento informado y fue respondida de manera voluntaria vía internet, por proveedores de salud que integran los servicios de atención a la salud de las mujeres en hospitales de la Secretaría de Salud del estado de Chiapas (médicos (as) familiares, ginecobstetras y generales) y de la Jurisdicción sanitaria de Tláhuac, CDMX, del 10 de agosto al 10 de septiembre de 2019. En ambas entidades, la encuesta fue enviada únicamente a personal médico que labora en hospitales de segundo y tercer nivel, bajo el criterio de la Secretaría de Salud de que son los posibles espacios dedicados al servicio de interrupción de embarazo.

Respondieron un total de 136 personas. Ningún cuestionario recibido merecía ser invalidado, no obstante 6 personas en Chiapas y 2 de la CDMX mencionaron que no estaban de acuerdo en que sus datos fueran usados en publicaciones, por tanto, esas encuestas no se usaron en el análisis, utilizando un total de 128 cuestionarios completos para el análisis, 72 de Chiapas y 56 de CDMX.

Se contó con el apoyo de la Secretaría de Igualdad de Género del estado de Chiapas y de la Dirección de la Jurisdicción Sanitaria de Tláhuac, para lograr la participación de la Secretaría de Salud. El protocolo de investigación fue aprobado por el comité de Ética del Colegio de la Frontera Sur (ECOSUR)¹, piloteándose el instrumento antes de su aplicación.

Los datos se capturaron en una base para SPSS, a excepción de la última pregunta que era abierta con el fin de conocer la opinión individual del personal médico sobre las mujeres que interrumpen un embarazo. Para evaluar el conocimiento de las y los participantes sobre la NOM-046 se preguntó si era necesario la denuncia previa en el caso de una interrupción por violación, considerando que las respuestas afirmativas reflejaban desconocimiento.

Se realizó una reclasificación para las preguntas que indagaban sobre el estar de acuerdo con que la interrupción del embarazo sea legal por una o más de 8 causales. Esta reclasificación se realizó con base en la categorización del último informe del Instituto Guttmacher (Singh, 2019) en donde etiquetan a los países de acuerdo a sus legislaciones sobre el aborto inducido como “menos restrictivas”, “moderadamente restrictivas” y “restrictivas”. Como autoras feministas consideramos que el no estar de acuerdo con la legalidad del aborto por ninguna razón refleja una moral y ética sumamente conservadora y por lo tanto retrograda, y decidimos renombrar las categorías de Singh y colaboradores (Op. Cit.) como “liberal”, “moderado” y “retro”, con las siguientes definiciones:

Liberal: Solicitud o voluntad de la mujer antes de las doce semanas de gestación.

Moderado: Consecuencia de una violación, Peligro de vida de la mujer, Malformación del feto, Problema de salud de la mujer, Inseminación artificial sin su consentimiento, Causas económicas.

Retro: Por ninguna causa.

De igual manera, se clasificaron las opiniones abiertas sobre qué piensan de una mujer que deciden hacerse un aborto como liberal, siendo opiniones que hicieron alusión a los derechos para decidir de las mujeres, moderado, en el caso de comentarios que condicionan la decisión de las mujeres, o retro, en el caso de respuestas que demostraron una falta de comprensión, y la presencia de opiniones que denotaron prejuicios socio-religiosos.

Los resultados que se presentan a continuación son descriptivos y muy generales, pero sí marcan cierta ruta para tomar decisiones en cuanto a la prestación del servicio de interrupción voluntaria del embarazo con apego a la ley en México.

Resultados

Dentro de los primeros resultados, encontramos que, desde el año 2012, en Chiapas, hay evidencias de que la Secretaría de Salud giró un oficio al personal correspondiente (fig. 2) para conocer e implementar la NOM046, pero como se verá más adelante los resultados nos muestran que hay un gran desconocimiento dentro del personal responsable, sobre la aplicación esta norma. Así mismo, el IMSS mostró por medio de un correo institucional su dilación y vacilación en participar en la encuesta y en aplicar la Norma, contraviniendo con ello el mandato de esta y la disposición de los artículos 1º y 4º Constitucional.

Figura. 2. Oficio por medio del cual instruye la Secretaría de Salud de Chiapas a la aplicación de la NOM046 en el 2012

Fuente: Anónima

Los datos

Dentro de las comparaciones preliminares que hemos realizado de nuestra base de datos, observamos que hay una diferencia marcada del conocimiento de las causales legales para realizar un aborto a solicitud de la mujer, entre el personal médico de la CDMX y de Chiapas.

En todos los gráficos el tamaño muestral es de 128 participantes (72 de Chiapas y 56 de la CDMX). Véase gráfico 1.

Gráfico 1. Conocimiento de legislación local respecto al aborto, CDMX versus Chiapas

Fuente: Elaboración propia con base en resultados de encuesta

Así mismo, el conocimiento sobre la NOM-046 en el personal médico de Chiapas, tomando en cuenta que desde el año de 2012 se les instruyó sobre dicha ley es considerablemente bajo (Gráfico 2).

Gráfico 2. Conocimiento de la NOM-046, CDMX versus Chiapas

Fuente: Elaboración propia con base en resultados de encuesta

A su vez, el personal médico de Chiapas cuenta con un alto porcentaje de posibles objetores de consciencia (gráfico 3), que además no están conscientes de sus responsabilidades (solo un 42% de los objetores de conciencia dijeron que si estarían dispuestos a referir a la paciente con otro colega que esté dispuesto a realizar la interrupción).

El caso de CDMX es distinto ya que, solo un tercio es objetor de conciencia y de ese tercio, el 76% de ellos menciona que sí la referirían con otro colega que esté dispuesto a hacer la interrupción.

Gráfico 3. Objetores de conciencia, CDMX versus Chiapas

Fuente: Elaboración propia con base en resultados de encuesta

En relación a las respuestas sobre el estar de acuerdo con la legalidad de la interrupción por una o más causales, los resultados son un tanto desalentadores para Chiapas como se pueden apreciar en el siguiente gráfico 4, a diferencia de la CDMX donde su alto porcentaje de opiniones liberales dejan de manifiesto tanto el impacto positivo de la despenalización del aborto en espacios de salud pública, responsables de proveer el servicio de manera segura, como el contexto cultural más liberal de la capital (Díaz Olavarrieta y otros, 2019).

Gráfico 4. Opiniones sobre la legalidad del aborto por una o más causales, CDMX versus Chiapas

Fuente: Elaboración propia con base en resultados de encuesta

También en las respuestas a la interrogante de si en caso de que recibieran la capacitación adecuada estarían en la disposición de hacer un aborto quirúrgico por voluntad de la mujer, se puede apreciar el efecto de la despenalización en CDMX, donde el 66.1% dijo que sí, comparado con Chiapas, donde solo el 20.7% estaría dispuesto. No encontramos mayor disposición para otorgar el servicio del aborto con medicamentos (CDMX 67.9%, Chiapas 21.8%) comparado con la voluntad para realizar un aborto quirúrgico, como han sugerido otros autores (García- Nuñez y otros, 2013; Faúndes y otros, 2019).

Por lo tanto, el efecto de la despenalización del aborto en cuanto a opinión y disposición del personal médico encargado de realizarlo en los servicios públicos de salud, comparando a CDMX con Chiapas es muy evidente, y abona elementos desde la evidencia científica de la urgencia de despenalizar el aborto en todo el país.

Dentro de las últimas preguntas incluidas en la batería de la encuesta, estuvo la consulta sobre la opinión de las y los médicos en cuanto al uso de medicamentos seguros por parte de las propias mujeres para interrumpir un embarazo. Esto de cara al nuevo perfil de interrupciones que en todo el mundo se está dando gracias al uso de misoprostol sólo combinado con mifepristona (OMS, 2014), y donde México no es la excepción, puesto que se calcula que ya en el 2009 representó el 29% de las interrupciones voluntarias, y que su uso ha ido en aumento desde entonces (Juárez y otros, 2019) a pesar de que aún no se han realizado suficientes estudios sobre el impacto que el aborto autogestionado con medicamento está teniendo en nuestro país.