Kitabı oku: «Правила еды. Передовые идеи в области питания, которые позволят предотвратить распространенные заболевания», sayfa 5

Хоффман: забытый первооткрыватель

Я никогда раньше не слышал о Хоффмане, но то, что я нашел в книге «Рак и питание», было исключительным: 749-страничная книга с огромным количеством ссылок, рассматривающая возможность связи между питанием и раком. К моему удивлению, работа Хоффмана быстро и окончательно доказала мне, что отчет Национальной академии наук 1982 года не был чем-то новым и что исследования в области питания и онкологии когда-то уже проводились. При первом, беглом просмотре книги я был особенно поражен исчерпывающей полнотой повествования Хоффмана. По его собственным словам, «каждая работа, о которой идет речь, кроме тех, что указаны в аннотации, была внимательно прочитана им от начала до конца, чтобы не упустить ни одного важного наблюдения». Далее ученый говорит, что его обзор [2] ограничивается примерно 200 авторитетными источниками, потому что у него не было «ни сил, ни времени для посещения других библиотек с целью уточнения и расширения истории вопроса»³⁷.

Сказать, что после этого у меня открылись глаза, – ничего не сказать. Ограничивается 200 авторитетными источниками? Научные данные, подтверждающие выводы комитета Академии от 1982 года, оказались на удивление серьезнее и гораздо обширнее, чем мы думали. Я считаю, что это осознание преподнесло ценный урок и предупреждение о природе науки. Слишком часто «первопроходцы» не удосуживаются исследовать весь спектр научной литературы. Они самодовольно полагают, что их открытия уникальны. В этом был повинен и наш комитет. Мы предположили, что наш обзор предшествующей литературы был относительно полным, хотя в действительности мы едва затронули верхушку айсберга.

С точки зрения как исчерпывающего содержания, так и профессиональной презентации, книга Хоффмана «Рак и питание» оказалась бесценным ресурсом, но она вызвала также и множество вопросов. Главный из них: кем был Фредерик Хоффман и почему я никогда раньше не слышал о нем? Он умер в 1946 году, всего лишь за 35 лет до публикации нашего отчета, и все же он оказался для меня полной загадкой. Чем больше я узнавал о его работах, тем больше меня озадачивало то, что память о нем была словно специально стерта и уничтожена. С какой стороны ни взгляни, Хоффман являлся одним из самых продуктивных и профессиональных ученых, с которыми я когда-либо сталкивался, но было очень трудно найти хотя бы какие-то подробности о его жизни. Я отыскал еще одного автора, Фрэнсиса Сайфера, который в журнальной статье 2012 года задает аналогичный вопрос: почему Хоффман был так внезапно забыт после смерти? [3]

Те немногие биографические детали, которые все же сохранились, можно довольно кратко резюмировать [3]. Хоффман прибыл в Соединенные Штаты из Германии в 1884 году. Его молодость прошла беспокойно, и происходил он не из богатой семьи. Вообще-то, он не мог позволить себе оплату учебы в средней школе и никогда не учился в университете. В молодости Хоффман очень хотел путешествовать по миру и узнавать что-то новое. Возможно, чтобы вести такой образ жизни, он не пренебрегал различными случайными заработками, пока наконец не получил постоянную должность в Prudential Insurance Company³⁸ в Ньюарке, штат Нью-Джерси, где проработал последующие 40 лет. Несмотря на отсутствие формального образования, его способности к статистике сделали его идеальным кандидатом для актуарной работы³⁹, включая расчет и прогнозирование риска возникновения заболеваний. Он явно преуспел на этом поприще и был настолько хорош, что смог достичь высших эшелонов профессиональной статистики и в итоге стать президентом Американской статистической ассоциации [4].

Приведенные биографические подробности, возможно, позволят нам понять, почему отсутствуют какие-либо упоминания о Фредерике Хоффмане в истории исследований рака. Его бедное иммигрантское воспитание, отсутствие формального образования согласуются с его более поздним статусом аутсайдера. Однако удивительным является то, насколько далеко он сумел продвинуться, несмотря на такое сочетание препятствий на его пути. Профессионализм Хоффмана трудно переоценить, и его продуктивной работы, несомненно, было достаточно, чтобы соперничать даже с самыми выдающимися исследователями того времени. По словам Сайфера, за свою карьеру он опубликовал «1300 статей, в том числе 28 значимых работ объемом 100 и более страниц» [3]. В начале своей карьеры Хоффман проявлял особый интерес к воздействию «пыльных профессий» [4] (термин, используемый для описания рода деятельности, при котором рабочие подвергались воздействию большого количества пыли, в том числе речь идет о рабочих на пескоструйных аппаратах, шахтерах, добывающих графит, и рабочих ковровых фабрик) на респираторные заболевания, такие как туберкулез и «пылевой туберкулез при производстве гранитного камня» [3]. Его работа в данной области оказала значительное влияние на трудовое законодательство в области производственных рисков [5]. В связи с чем он являлся уставным членом Национальной ассоциации по борьбе с туберкулезом [4].

Но Хоффмана, особенно на пике карьеры, занимала проблема рака. Только по этой теме он написал 16 книг и опубликовал около 100 профессиональных статей [5]. Его первоначальный интерес заключался в том, чтобы попытаться понять, почему число случаев онкологических заболеваний сильно возросло с начала 1900-х годов, а также почему цифры, отражающие заболеваемость раком, сильно различаются как по США [6], так и по всему миру [7]. В 1915 году ученый опубликовал 826-страничную книгу, в которой непосредственно затронул этот вопрос, задокументировав широкий разброс в цифрах о заболеваемости раком в разных частях мира [7]. Восемь лет спустя он изучал уровень смертности от рака, в зависимости от возраста, в 22 городах и населенных пунктах США и других регионов [6]. С моей точки зрения, одной из наиболее интересных деталей проведенного исследования заключается в том, что Хоффман изучал потребление различных пищевых компонентов, в том числе «зеленых овощей, свежих фруктов, злаков, белого хлеба, консервированных продуктов, мяса, сахара, соли и т. д.».

Еще одной поразившей меня деталью биографии Хоффмана, учитывая его более позднюю безвестность, была центральная роль, которую он сыграл в основании Американского онкологического общества (ACS; на момент основания оно называлось Амери- канским обществом по борьбе с раком). В 1913 году перед Американским гинекологическим обществом он произнес ожидаемую его коллегами речь под названием «Угроза рака», в которой он выразил тревогу по поводу роста онкологических заболеваний [8]. Эта речь непосредственно и привела к основанию Американского онкологического общества, что признает и сама организация, разместившая фотографию Хоффмана в фойе своей штаб-квартиры в Атланте. В своей речи он рекомендовал «проанализировать влияние питания на возникновение рака». Он также призвал быть более проактивными: «Пришло время для общенационального интереса к проблеме профилактики [рака] и борьбы с ним». В книге «Рак и диета», опубликованной 24 годами позже, исследователь занял еще более твердую позицию в отношении данного вопроса. По его словам, к тому времени было «вполне достаточно данных, чтобы доказать, что рак с самых ранних пор рассматривался как проблема, сопряженная с вопросами диеты и питания» [2].

Если столь смелое утверждение стало для вас сюрпризом, поверьте, вы не одиноки. На протяжении десятилетий статус-кво в области исследований и лечения онкологических заболеваний шел по пути абсолютно противоположному. С моих самых ранних лет обучения, как и до работ Хоффмана онкология никогда не рассматривалась как нечто связанное с вопросами диеты и питания. С самого начала моей карьеры и, конечно же, по настоящий момент рак рассматривается скорее как генетически обусловленная патология, которая связана с вызывающими мутации экзогенными токсинами⁴⁰ (мутагенами), то есть предполагается, что образование опухолей вызывается локальным воздействием конкретных агентов. (Я подробнее расскажу о локальных теориях рака далее.) Точно так же полностью доминируют местные протоколы лечения. Идея о том, что вопросы питания имеют отношение к развитию или лечению рака, настолько далека от существующих представлений, что многие профессионалы до сих пор категорически отвергают ее. И все же оказалось, что существовал довольно авторитетный ученый, занимавший центральное место в формировании Американского онкологического общества (!) и заявлявший обратное.

Вновь и вновь я задавал вопрос: почему мы никогда не слышали об этом? Тот факт, что Хоффман на многих уровнях был так во- влечен в формирование Онкологического общества, свидетельствует, с моей точки зрения, о том, что его история – это не просто история о позабытом статистике. Легко понять, как блестящий, но малозаметный профессиональный деятель мог бы быть забыт со временем. Такое, конечно, происходит довольно часто, но в случае с Хоффманом ситуация иная: он был заметной фигурой. Достаточно заметной, чтобы произнести речь, которая, как многие считали, положила начало масштабной организации. Он действительно был забытым статистиком, но также и покинутым лидером. Его призыв к более активным исследованиям роли питания в развитии рака, его предупреждения и его доказательства были проигнорированы как будто по приказу.

Возможно, вы думаете, что безвестность Хоффмана можно объяснить и по-другому. Может быть, его идеи уже устарели к 1980-м годам, когда члены комитета Национальной академии наук изучали литературу по раку и питанию? Может быть, они еще более устарели на сегодняшний день? Может быть, его выводы просто не выдержали проверки временем, а позже была доказана их несостоятельность? Это хорошие гипотетические вопросы, но, опять же, они не соответствуют историческим свидетельствам. Присмотритесь повнимательней, и вы увидите, что многие из его наблюдений выдержали испытание временем, а некоторые кажутся вообще пророческими.

Масштабное исследование Хоффмана о смертности от рака 1915 года, несомненно, является хорошим примером [7]. В нем приводятся цитаты из 579 источников, и оно включает подробное изложение статистической методологии и выводов на первых 221 страницах. В работе Хоффман приводит критически обоснованные комментарии о важности использования стандартизованных по возрасту данных – метода корректировки данных для учета различий в возрастном распределении населения, который в настоящее время признан необходимым при проведении эпидемиологических исследований. Хотя его исследование впечатляет само по себе, оно также легло в основу первого учета численности онкологических больных в США [9]. Другими словами, работа Хоффмана не только не потеряла своей актуальности, но и заложила основу для будущего прогресса в этой области.

В 1923 году он организовал исследование рака в Сан-Франциско, в ходе которого за последующие 11 лет было опубликовано девять отчетов [9]. Именно в данном обзоре он впервые проанализировал влияние употребления табака и в конце концов пришел к выводу, что «рост числа случаев возникновения рака легких, наблюдаемый в нашей и во многих других странах, по всей вероятности, в определенной степени напрямую связан с все более распространенной практикой курения сигарет и вдыхания сигаретного дыма. Последнее, несомненно, увеличивает вероятность развития рака» [10]. Хоффман также высказывался против растущей популярности сигарет среди женщин. Конечно, его наблюдения кажутся сейчас очевидными, но высказывания Хоффмана были сделаны за 20 лет до классических исследований о курении и раке легких, опубликованных Виндером и Грэмом⁴¹ и Доллом и Хиллом⁴², за 33 года до опубликования доклада главного хирурга США о вреде курения⁴³ и более чем за 50 лет до того, как дебаты о курении и раке легких все еще продолжались в середине 80-х, когда я познакомился с работами Хоффмана. Когда я спросил сэра Ричарда Долла, известного оксфордского эпидемиолога, по праву несколько раз номинированного на Нобелевскую премию за открытие в 1950-х годах связи между курением и раком легких, знал ли он о работе Хоффмана, сначала он не мог припомнить такого исследователя. После некоторых подсказок Долл все же вспомнил Хоффмана, но только как «того страхового агента». Перед нами еще один пример того, как часто ученые (иногда и я в том числе) не очень хорошо запоминают открытия предшественников, а иногда не принимают во внимание другие точки зрения, если они исходят не от авторитетных научных учреждений. Тем не менее работа Хоффмана прошла проверку временем. Это не означает, что его выводы не были спорными, но, возможно, он просто опередил свою эпоху.

Так что же все-таки утверждал Хоффман о связи рака и питания? Его позиция была однозначной: «чрезмерное питание» является либо «главной причиной» рака, либо «по крайней мере способствующим фактором первостепенной важности». Под «чрезмерным» питанием он имел в виду бесконтрольное потребление жирной пищи (в особенности мяса), которое встречается в промышленно развитых странах.

К моменту, когда я прочитал книгу Хоффмана, я уже более 20 лет занимался экспериментальным изучением данной области, и поэтому был очарован, обнаружив в его работе многие из тех фактов, что я наблюдал в собственных исследованиях, хотя они и предавались анафеме в медицинских кругах. Однако моей первой реакцией при обнаружении параллелей было вовсе не ликование или чувство удовлетворения, нет. Как ученому, мне было стыдно: эта информация была опубликована еще в 1937 году и содержала невероятно объемную разоблачающую историю исследовательских усилий, а я никогда о ней не слышал. Я был сбит с толку и обеспокоен, но более всего мне было совестно за то, что выглядело как случай обширной коллективной амнезии. Немногие люди, если таковые вообще имелись, внесли больший вклад в изучение рака в период с 1913 по 1937 год, чем Хоффман, – и, как бы то ни было, вы о нем не знали. На сегодняшний день я не могу найти ни одной ссылки на его статью о курении [10] или на его монументальную книгу 1937 года о питании и раке [2].

Магнаты, занимающиеся исследованиями онкологических заболеваний в тот период, очевидно, были готовы позволить Хоффману собирать данные по переписи раковых больных, но не интерпретировать их. Профессор патологии Гронингенского университета в Нидерландах Х. Т. Дилман на конференции Американского онкологического общества в 1926 году, проходившей у озера Мохонк, признал раковый атлас Хоффмана 1915 года «хорошим и очень полезным», но затем подверг критике право Хоффмана интерпретировать полученные данные. По мнению Дилмана, Хоффман вышел за рамки своей компетенции, когда «присвоил себе роль исследователя рака» [14]. На той же конференции он вновь подтвердил скептицизм британского исследователя в области трансплантации опухолей⁴⁴ Эрнеста Башфорда [15], который заявил, что статистическим данным о разных уровнях заболеваемости раком в мире, подобным тем, которые цитирует Хоффман, нельзя доверять. (Башфорд утверждал, что статистические данные о случаях возникновения рака в Ирландии были менее точны, чем те же данные об Англии, а статистические данные из более бедных стран еще менее точны, хотя я так и не смог найти каких-либо неопровержимых доказательств в поддержку этого спекулятивного утверждения.) Проще говоря, Дилман отрицал какую-либо связь между раком и питанием. Он отверг работы Хоффмана и других исследователей, назвав их выводы «надуманными заявлениями» и бросил им: «Приведите доказательства того, о чем вы пишете!» Довольно ироничное предложение, на мой взгляд, учитывая тот факт, что 1) он не желал принимать во внимание уже приведенные статистические данные и 2) его жертвам систематически отказывали в участии в подобных конференциях.

Какую же угрозу представляли Хоффман и другие исследователи питания и рака? Я могу представить множество вариантов, основываясь на схожей негативной реакции, которую я получал на протяжении всей моей карьеры. Угрожала ли их точка зрения рынку хирургических услуг, как иногда и моя? [16, 17]. Быть может, точка зрения, склоняющаяся в сторону вегетарианства (хотя и не всегда поддерживающая это движение [2]), вступала в конфликт с социальными нормами и заставляла таких исследователей выглядеть избалованными и пугливыми? Возможно ли, что отчеты о диетах, питании и раке игнорировались и осуждались потому, что хирурги и другие медицинские работники попросту не могли понять сложную проблему питания, в области которой они не получали никакого обучения?

Особенно в отношении Хоффмана: были ли соответствующие отрасли пищевой промышленности возмущены выводом, представленным в восьмом годовом отчете его исследования в Сан-Франциско и говорящего о том, что «основные диетические ошибки современности состоят в чрезмерном потреблении белков и… сахара» [6]? Могли ли повлиять и его взгляды на другие темы? Он выступал и публиковал статьи, поднимая широкий спектр спорных вопросов, в том числе говорил о контроле рождаемости [18], о политике в области общественного здравоохранения [19, 20], о государственном медицинском страховании [21], о расовых вопросах [4, 5] и трудовом законодательстве [21–25]. Раздражал ли он своих коллег на личном уровне, обсуждая какие-либо из этих тем?⁴⁵ Угрожал ли он предпочитаемому ведомствами методу общения с социумом и тем самым подрывал роль таких учреждений, как Американское онкологическое общество [26, 27] и Кампания Британской Империи по борьбе с раком (BECC⁴⁶) [28–30]? Джордж Сопер, управляющий директор Американского онкологического общества, ясно дал понять, как он рассматривает роль онкологических учреждений: он полагал, что их развитием, управлением и информированием должны заниматься только врачи, особенно хирурги, которые должны служить основным (если не единственным) источником информации о раке для общественности⁴⁷. Была ли работа Хоффмана проигнорирована потому, что он не был связан ни с одним медицинским учреждением? Был ли статус аутсайдера препятствием для его уважительного восприятия учреждениями, хотя этот статус и давал ему бóльшую свободу исследовать гипотезы, куда бы они ни вели?

Применимы ли аналогичные вопросы к исследованиям рака и здравоохранению в целом в XXI веке?

Я не хочу утверждать, что Хоффман был безгрешен, – опасная ошибка делать из него кумира. Но он представляет собой отличный контраст как для исследователей-онкологов своего времени, так и для современных. В отличие от многих своих коллег, он пришел в область исследований рака с непредвзятыми представлениями о питании.

Во многих случаях Хоффман был очень осторожен, чтобы не придать своим взглядам излишнего значения. Вместо того чтобы утверждать свою правоту, он почти всегда поощрял дальнейшее изучение. В большом исследовании, использующем метод «случай- контроль»⁴⁸, которое он начал в 1924 году [35] и о котором предоставил отчет в 1937 году [2], Хоффман пришел к выводу, что он не нашел никаких доказательств, подтверждающих влияние употребления мяса на риск развития рака. Это не значит, что он защищает потребление мяса, а свидетельствует о его компетентности как ученого. Около 99 % участников экспериментальной и контрольной групп ели мясо, что, таким образом, ограничивало любые выводы, которые он мог бы сделать в пользу той или иной точки зрения. В некоторых случаях он мог быть чрезмерно консервативен. В 1925 году [36] он сообщал, что современные лечебные процедуры, такие как хирургия, лучевая терапия, а еще ранняя диагностика, были лучшими имеющимися методами борьбы с раком. Такой вывод был основан на имеющихся данных, подтверждающих эффективность конкретных процедур (данные во многих отношениях были неверными, о чем я расскажу в третьей главе). И все же, в отличие от большинства своих коллег, Хоффман не боялся пересмотреть свои взгляды и даже пользу статистики в определенных случаях. В 1927 году он начал сомневаться в собственных взглядах на использование данных о выживаемости при раке для определения эффективности лечения. При изучении статистики из Мексики [37] он был «склонен думать, что довольно распространены ошибки, при которых доброкачественные опухоли диагностируются как злокачественные, но не наоборот».

Если бы не «забывчивость», как бы отнеслись к Хоффману современные учреждения по исследованию рака? Что бы они подумали о его готовности принимать новые взгляды, никогда не спешить с выводами и в целом сохранять непредвзятость? Есть ли что-то в его гибкости, что принципиально несовместимо с убеждениями, которые доминируют в этой области? Вот еще одна причина, по которой мы не должны идеализировать Хоффмана: упомянутые качества – гибкость, непредубежденность и бдительность – всего лишь доказательства компетентности ученого. Они не требуют гениальности или святости. Они должны быть стандартом для всех исследователей. В мире, где гибкость и непредубежденность являются скорее исключениями, чем правилами, не будет плодородной почвы для прорастания истины.

Если уж на то пошло – как бы организации по изучению онкологических заболеваний восприняли коллег и предшественников Хоффмана сегодня?