Kitabı oku: «Caso por caso: clínica y lazo social», sayfa 2
1.2 LAS ENSEÑANZAS
Desde que comenzamos la atención psicológica dirigida a la población vulnerable de la ciudad y pusimos en marcha el modelo y ruta de atención en el año 2014, han pasado por el CAPsi más de 1.300 consultantes y 35 estudiantes-practicantes del programa de Psicología de Icesi. A lo largo de estos años, nos hemos dado la tarea de sistematizar la experiencia, de producir datos estadísticos relevantes sobre las características socio-económicas de la población y los motivos de consulta; pero sobre todo, de construir algunos casos para su presentación y discusión en diversos espacios académicos, en particular el seminario Caso por Caso que se desarrolla en varias sesiones cada semestre y del cual se han seleccionado la mayoría de los casos que se presentan en este libro. La experiencia del CAPsi nos ha dejado incontables enseñanzas a los profesores, investigadores, supervisores y estudiantes que hemos participado en él. Quisiera mencionar aquellas que considero más relevantes.
Sobre su pertinencia y función social: la creciente demanda de consultantes e instituciones, así como el aumento de la referenciación personal (voz a voz) del servicio que presta el CAPsi, dan cuenta de su pertinencia en un contexto caracterizado por la escasez de dispositivos de atención primaria en salud mental, además de las barreras de acceso a los pocos servicios que existen. Lo anterior nos confirma, día tras día, la importancia del servicio asistencial que se brinda y la importancia de sostener su gratuidad, considerando el nivel socio-económico y la alta vulnerabilidad social de los consultantes que acuden. Hemos aprendido que la cuestión del pago de la sesión y del dinero, tan importante en los tratamientos orientados por el psicoanálisis, en el caso del dispositivo CAPsi se sustituye tanto por el costo que implica movilizarse hasta el centro de la ciudad desde sectores marginales, como por los ingresos que se dejan de recibir la mayoría de los consultantes al estar ausentes de sus trabajos y actividades de generación de ingresos. La gratuidad entonces no ha significado un obstáculo en lo que se refiere al logro de efectos terapéuticos; por el contrario, ha posibilitado que personas a quienes se les han vulnerado sus derechos fundamentales encuentren un lugar de escucha y de restitución de su dignidad. Además de lo anterior, la ubicación céntrica del CAPsi, considerada en un principio inconveniente por algunos críticos que proponen dispositivos asistenciales de proximidad, también ha resultado beneficiosa. No han sido pocos los consultantes, niños y adultos, que se han referido a lo que les ha significado desplazarse hasta el centro respecto a su inclusión en la ciudad. Muchos de ellos, provenientes de los barrios más marginales del Distrito de Aguablanca, valoran la posibilidad de relacionarse con la ciudad de otro modo. Este hace parte de los efectos inesperados del CAPsi.
Escucha y acompañamiento de la cronicidad mental: cuando diseñamos el dispositivo, no imaginábamos la alta demanda de personas que sufren de enfermedades mentales crónicas. Suponíamos que las instituciones existentes en la ciudad eran suficientes para proveer el tratamiento y la rehabilitación psicosocial necesarios en estos casos. Sin embargo, hemos encontrado que en promedio el 10% de las personas que consultan, son o han sido pacientes psiquiátricos en busca de un lugar de escucha y acompañamiento que normalmente no encuentran en instituciones de mayor complejidad. Esta demanda ha significado un gran desafío para todo el equipo del CAPsi y hemos sostenido espacios de formación, supervisión e investigación en temáticas relacionadas con psicosis y autismo para poder estar a la altura de tan importante tarea. Algunos de los casos presentados en este libro dan cuenta de este trabajo.
Obstáculos para el trabajo en red: con respecto a nuestra intención inicial de sostener un trabajo en red con otras instituciones asistenciales, de acuerdo a los principios del modelo de la salud mental comunitaria; la experiencia de trabajo en el CAPsi nos ha mostrado que al estar por fuera del sistema público de salud, el trabajo en red se enfrenta con una serie de obstáculos. No empero, hemos optado por mantener nuestra autonomía como dispositivo universitario privado con el propósito de sostener la oferta de un servicio oportuno, gratuito, ligero en procesos burocráticos; con un sistema de “triage” con enfoque diferencial, de tal forma que se superen las barreras de atención de las que adolecen la mayoría de los centros de salud de la red pública en la ciudad. La experiencia nos ha enseñado que el sostenimiento de nuestra autonomía ha generado, después de varios años de funcionamiento, otras formas de cooperación, referenciación y derivación, por fuera los circuitos burocráticos formales, en las que prevalece el bienestar de los consultantes sobre otras consideraciones administrativas.
La supervisión clínica en el centro de la experiencia formativa: contemplado desde el diseño del modelo de atención CAPsi, el dispositivo de supervisión clínica ha probado ser el lugar por excelencia del aprendizaje clínico de los estudiantes. La supervisión individual con los practicantes, de cada caso, sesión por sesión, ha sido una constante que se ha defendido institucionalmente a lo largo de los años. Recortes presupuestales y restricciones institucionales han derivado, en varias ocasiones, en propuestas de reducción de este espacio. Se ha solicitado que no sea individual, que se reduzca el tiempo de supervisión o incluso que no se supervisen todos los casos. En este punto no hemos cedido porque consideramos que es el espacio de formación clínica por excelencia, altamente valorado por los estudiantes y necesario para la protección de los consultantes. La experiencia nos ha enseñado que el modelo, la frecuencia y la intensidad de la supervisión clínica individual promueven la calidad de la atención y de la formación clínica de los estudiantes. En otras palabras, la supervisión es la columna vertebral del CAPsi.
Una investigación clínicamente relevante: las preguntas y proyectos de investigación que hemos abordado en el CAPsi provienen de la experiencia clínica y, por lo tanto, los hallazgos y resultados se revierten sobre la práctica clínica. Hemos concebido, desde el comienzo, que la investigación no vaya por un camino distinto a la praxis, como suele suceder en muchos centros de investigación, tal como lo señalan la OMS y el Global Forum for Health Research, en un estudio en los países en desarrollo “donde se mostró claramente que la investigación y la atención marchan por distintos derroteros” (Desviat, 2011, p. 4.619). Los impasses, los problemas, los tropiezos, pero también los aciertos y éxitos terapéuticos nos han conducido a formular preguntas y proyectos de investigación, cuyos hallazgos enriquecen tanto la docencia como la misma supervisión clínica y la conducción de los tratamientos. La experiencia del CAPsi nos ha enseñado que la praxis y la investigación pueden ir en la misma vía y que éstas se retroalimentan permanentemente.
La pertinencia del psicoanálisis aplicado a un dispositivo de atención en salud mental: esta es quizás una de las enseñanzas más significativas. Contrario a lo que comúnmente se afirma sobre el psicoanálisis, en términos de la larga duración, alto costo de los tratamientos y poca aplicabilidad por fuera de la consulta privada con una población económicamente acomodada; la experiencia del CAPsi nos ha enseñado que es posible un psicoanálisis aplicado a la terapéutica en contextos de vulnerabilidad social. A lo largo de estos años, cada caso lo ha confirmado: la utilidad de la nosología psicoanalítica para el diagnóstico, la concepción del sujeto del inconsciente, de la transferencia, de la pulsión, el deseo y el goce, entre otros conceptos psicoanalíticos han sido orientadores y operativos en la conducción de los tratamientos. Algo muy importante: nunca hemos pretendido que el CAPsi sea un dispositivo de formación en psicoanálisis, sino un dispositivo de formación clínico para estudiantes de psicología orientado por algunos principios y conceptos psicoanalíticos. En este ha sido fundamental contar con supervisores clínicos formados en este campo, con una postura ética, y capaces de diferenciar la formación que dispensa una escuela de psicoanálisis de otros dispositivos y espacios en los que se aplica el psicoanálisis y se obtienen efectos terapéuticos. Esta distinción es sin duda fundamental para poder sostener la experiencia del CAPsi.
REFERENCIAS
CASTRO-SARDI, X. (2016). Salud mental y atención psicosocial. Reflexiones a partir de la experiencia de un dispositivo de escucha y su impacto en la rehabilitación de la cronicidad mental. En Bravo, O. A. (ed.), Pensar la salud mental: aspectos clínicos, epistemológicos, culturales y políticos. Cali, Colombia: Editorial Universidad Icesi.
DESVIAT, M. (2011). Panorama internacional de la reforma psiquiátrica. En Ciência & Saúde Coletiva 16(12), pp. 4.615-4.621.
GALENDE, E. (2008). Psicofármacos y salud mental: La ilusión de no ser. Buenos Aires, Argentina: Lugar editorial.
LAURENT, E. (2006). Principios rectores del acto analítico. Asociación Mundial de Psicoanálisis. Recuperado de: http://ampblog2006.blogspot.com.co/2006/09/principios-rectores-del-acto-analtico.html
MILLER, J.-A. (2003). Introducción al método psicoanalítico. Buenos Aires, Argentina: Grama Ediciones.
MILLER, J.-A. (2004). De la utilidad social de la escucha. En Revista Virtualia (10).
CAPÍTULO 2
Supervisión y formación clínica
MÓNICA PATRICIA LARRAHONDO ARANA
Es bastante frecuente encontrar en el campo de la psicología clínica la superposición de la práctica y la clínica, como si ambos términos fueran sinónimos que definen la formación del clínico. Sin embargo, es preciso distinguir lo que es la experiencia práctica, de la clínica que se produce a partir de ella. Para ello se ha decidido retomar, como marco epistémico, el psicoanálisis lacaniano, donde la experiencia práctica es justamente eso: una experiencia, y como toda experiencia tiene un punto imposible de transmisión. Lacan (2012), en la “Introducción a la edición alemana de un primer volumen de los escritos (1973)”, afirma que el sentido de una práctica se aprehende por el hecho de que en ella se fuga el sentido, por lo que sus efectos son imposibles de calcular. Efectivamente, nunca se sabe los impactos que una experiencia práctica tiene en la vida de un ser hablante, pero lo que sí se puede saber es que se trata de un encuentro inédito.
El sentido de una práctica no es el conocimiento, tampoco la aplicación de la teoría, es el hecho de tener una experiencia en la que el clínico, en el encuentro con el paciente, se confronta con lo más singular y enigmático de cada uno. En ese orden de ideas, Miller (2008) afirma que la experiencia práctica es un arte que compromete la creatividad del clínico, en tanto siempre hay algo que escapa a la nosología psiquiátrica y por consiguiente, no se puede intervenir de manera estándar. De allí que la clínica psicoanalítica sea, ante todo, la clínica de lo singular.
Desde la perspectiva lacaniana, habría entonces un redoblamiento del clínico, donde uno remite a la experiencia práctica, en la que ocurre el encuentro de un ser hablante con aquel que orienta su tratamiento; y otro al momento de elaboración teórica respecto a lo que acontece en dicho encuentro. Lo anterior tiene su fundamento en una cita de Lacan (1974) del Seminario 22, cuando dice en la clase del 10 de diciembre de 1974 que “es indispensable que el analista sea al menos dos: el analista para tener efecto, y el analista que a esos efectos los teoriza”. En este “al menos dos” la posición del clínico que conduce el tratamiento no se confunde con la posición de aquel que formaliza su práctica.
Lo anterior es algo que también señala Freud (2001) en un pequeño texto titulado “Consejos al médico sobre el tratamiento psicoanalítico”, cuando aconseja al clínico “no especular ni cavilar mientras analiza, y en someter el material adquirido al trabajo sintético del pensar sólo después de concluido el análisis.” (p. 114). En otras palabras, recomienda no cavilar teorías mientras se está frente al paciente, pues ello hace obstáculo a la escucha. Freud plantea la asociación libre como la regla fundamental del psicoanálisis, pero a ello le corresponde por parte del médico la atención flotante, que no es más que la capacidad de escuchar sin prejuicios personales y/o teóricos. Dice Freud: “si en la selección uno sigue sus expectativas, corre el riesgo de no hallar nunca más de lo que ya sabe; y si se entrega a sus inclinaciones, con toda seguridad falseará la percepción posible” (2001, p. 112). Es por esta razón, que Freud aconseja al clínico dejarse sorprender por los virajes discursivos del paciente durante la entrevista, y pensar sobre ello posteriormente, cuando la cita haya concluido, entre sesiones.
El tiempo de la clínica queda definido entonces como un momento lógico de conceptualización y de formalización. La clínica “es un sobreagregado a la experiencia [práctica], y no va de suyo.” (Schejtman, 2013, p. 25). Dentro del psicoanálisis lacaniano el espacio privilegiado para conceptualizar la clínica que se desprende de la experiencia práctica es la supervisión, pues es allí donde el clínico, con sus apuntes y observaciones, piensa la singularidad del caso a la luz de la psicopatología psicoanalítica.
Schejtman (2013) en un trabajo titulado “Clínica psicoanalítica”, retoma la distinción entre la experiencia práctica y la clínica a partir del conocido juego “piedra, papel y tijera”; donde, como bien se sabe, ninguno de los elementos predomina sobre el otro, en tanto la tijera vence al papel, el papel a la piedra y la piedra a la tijera. Entonces, Schejtman nos dice que el estudiante en su formación clínica asiste primero a seminarios teóricos, “que provee esa tijera conceptual sin la cual es imposible realizar ningún “recorte” clínico: no hay clínica sin recorte” (2013, p. 25). Posteriormente, el estudiante llega con la información conceptual a la experiencia práctica. “La tijera conceptual es puesta a prueba, se las ve allí con lo real de la experiencia, digamos, la piedra” (Schejtman, 2013, p. 26), que necesariamente agujerea la información recibida, aunque no vence del todo a la tijera conceptual. Ahora bien, del encuentro con la piedra el estudiante “se retira de allí con sus marcas: las que le deja el encuentro con la experiencia.” (p. 26). Es en este momento donde el estudiante formaliza la experiencia práctica, para lo cual es requisito indispensable la presencia de otros, que van desde el supervisor hasta el comentador del caso en un ateneo clínico, e incluso el público mismo. Es así como la clínica llega a ser escrita en el papel, presente no solo en el cuaderno de apuntes del estudiante, sino en la misma teoría psicoanalítica. La clínica es entonces la lectura que se hace sobre la práctica, y al mismo tiempo la escritura que surge a partir de ella. De este modo, la escritura sobre el papel termina incidiendo sobre la tijera conceptual inicial.
Se propone entonces pensar la formación del psicólogo clínico como un campo de investigación, donde la “práctica” y la “clínica” se encuentran en una suerte de continuidad topológica similar a la de una banda de Moebius, superficie de una sola cara y un solo borde en la que, para nuestro tema de interés, no es posible pensar la práctica sin la concepción que se tenga de la clínica. Es por esta razón que entre “práctica” y “clínica” hay una continuidad necesaria a contemplar en la formación del clínico, donde la supervisión disciplinar es el punto de conexión necesario entre una y otra. De allí que este trabajo centre sus reflexiones en torno a la supervisión, definido en el Consultorio de Atención Psicosocial (CAPsi) como un espacio de diálogo donde el practicante narra los aspectos que considere relevantes de su práctica; y el supervisor lo escucha atentamente enfocándose en tres aspectos: la posición subjetiva del practicante, las intervenciones realizadas y los aspectos singulares del caso. (Castro-Sardi, 2016). Pero antes de ahondar en la manera particular como hemos pensado la supervisión al interior del CAPsi, conviene introducir lo que tradicionalmente se ha entendido como “supervisión” en la psicología, particularmente en Colombia; pues sobre ella gravita, por un lado, una confusión en el marco legal de sus alcances y limitaciones al momento de orientar la práctica de un estudiante; y, por otro lado, diferentes modelos de supervisión que corresponden a diversas maneras de pensar la clínica.
2.1 MODELOS DE SUPERVISIÓN CLÍNICA
Las prácticas profesionales supervisadas es un requisito indispensable para graduarse como psicólogo, teniendo una relevancia particular en el campo clínico, en tanto la legislación colombiana establece que cualquier psicólogo titulado tendría la capacidad de “ejercer labores de evaluación e intervención en casos clínicos.” (Caycedo, 2018, p. 15). Es decir, independientemente del campo en el que se desempeñe el psicólogo en Colombia, este es un profesional de la salud, por lo que “la formación en psicología clínica y la correspondiente práctica [supervisada] debe ser incluida en los programas de psicología.” (Ley Nº1090, 2006).
Las prácticas profesionales supervisadas son definidas como dispositivos de aprendizaje, en las cuales los estudiantes de último año ingresan por un periodo de tiempo a trabajar en los diferentes campos de acción de la psicología; siempre y cuando estén “bajo la supervisión de un miembro de la planta docente o de un clínico con experiencia, ya que se parte del supuesto de que la supervisión de calidad enriquece el proceso de desarrollo profesional.” (Bastidas y Velásquez, 2015, p. 5).
Durante el periodo de práctica, cada programa designa unos créditos académicos, a partir de los cuales se establece la intensidad horaria semanal que suele oscilar entre 10 y 40 horas, y la supervisión se desarrolla conforme a lo que el estudiante se encuentra en su ejercicio práctico. (Caycedo, 2018). El espacio destinado para la supervisión es usualmente de una hora a la semana, en la cual se debe discutir los casos atendidos, los proyectos psicosociales que cada estudiante debe realizar durante su año de práctica y la escritura de estudios de caso. Lo anterior implica que la discusión sobre los casos no sea de manera exhaustiva, y el estudiante deba privilegiar qué caso discutir cuando se dispone de tiempo para hacerlo.
Así mismo, se considera como aspecto fundamental, para la calidad de la práctica, “la delegación progresiva de funciones y la especificación de las competencias a desarrollar dentro del contexto de la práctica clínica.” (Caycedo, 2018, p. 16). Es en el espacio de práctica donde el estudiante articula la información teórica recibida durante su carrera con los casos atendidos en su práctica. Para ello la figura del supervisor resulta fundamental, en tanto es el responsable de contribuir al “desarrollo de las competencias profesionales que se necesitan para ejercer la profesión de forma autónoma, responsable y efectiva” (Bastidas y Velásquez, 2015, p. 6); y, al mismo tiempo, velar por el bienestar y tratamiento de los consultantes que están atendiendo sus practicantes.
Ahora bien, en lo que respecta al modelo de supervisión que se ejerce en Colombia, la concepción de la misma varía según el modelo epistemológico que la fundamenta. Se encuentra, por ejemplo, la concepción heredada de la psicología norteamericana donde la supervisión es un clinical training, actividad profesional en la que confluye la educación y el entrenamiento. Bastidas y Velásquez (2015) en su artículo “Modelo lógico de la supervisión como actividad educativa para la formación en psicología clínica”, retoman esta definición norteamericana de supervisión clínica a partir del trabajo desarrollado por Falander y Shafranske; en el cual se piensa la supervisión como un proceso interpersonal colaborativo de observación, evaluación y retroalimentación, donde “la adquisición de conocimientos y habilidades se da por medio de la instrucción, el modelamiento y la resolución conjunta de problemas.” (Bastidas y Velásquez, 2015, p. 5).
Pensar la supervisión como un espacio de instrucción y moldeamiento, es pensar en la posibilidad de estandarizar la experiencia práctica, aspecto que permite pensar en una clínica basada en protocolos de atención. Un ejemplo de lo anterior es uno de los participantes de la investigación realizada por Bastidas y Velásquez (2015), quien afirma que evalúa a sus estudiantes supervisados según el seguimiento de sus instrucciones. Dice: “[Yo identifico evidencias del aprendizaje de los supervisados al] ver qué tanto incorporaron las sugerencias que dimos [en] la sesión de supervisión anterior.” (p. 28). Otro ejemplo de ello es un supervisor que durante la primera semana de práctica busca que el supervisado “conozca el protocolo, que sepa por qué se hace, que discutamos el protocolo, en qué momento se utiliza, cómo nació […] qué opina [el supervisado], qué debe hacer [en el protocolo], qué observa, cómo se debe llevar a cabo” (p. 30); aunque después, este mismo supervisor, señala que es preciso enseñar a los estudiantes “cómo ir soltándose un poco, cómo armar su estructura, cómo ir dejando ese formato.” (p. 30).
Un modelo de supervisión afín al anterior, es el modelo desarrollista de la supervisión, “donde hay una serie de etapas caracterizadas por niveles progresivos de autonomía del supervisado e intervención del supervisor.” (Bastidas y Velásquez, 2015, p. 23). Dentro de este modelo se identifica una estructura de las sesiones de supervisión en las que se definen las actividades a realizar en cada una de las sesiones. Bastidas y Velásquez (2015) reconocen este modelo de supervisión como propio de un modelo cognitivo conductual.
Los anteriores modelos parten del supuesto según el cual el saber está del lado del supervisor, quien además de impartir información sobre el proceder práctico, es el encargado de evaluar al estudiante. Sin embargo, cabría preguntarse ¿cuál es el saber que se pone en juego en la supervisión?, ¿de qué saber se trata?
En ese orden de ideas, los autores señalan otro modelo de supervisión, bastante común en los programas de pregrado, que consiste en el diálogo socrático en el que se pone en juego una dialéctica que apunta a la construcción de saber. En este modelo lo que se busca es “generar formas de razonamiento y planes de acción, de tal manera que estos no sean simplemente dictaminados por el supervisor.” (Bastidas y Velásquez, 2015, p. 21). En comparación con los modelos anteriores, este no tiene actividades estandarizadas, ni tampoco se ejerce a partir de protocolos de atención, lo que no significa que sea menos efectivo. Así mismo, cabría preguntarse por el tiempo de saber que se dialectiza al interior de las supervisiones. En últimas, ¿de qué saber se trata en el ejercicio clínico de la supervisión?, ¿qué es lo que se supervisa?
Las anteriores preguntas fueron formuladas en el Coloquio “Escucha y salud mental en contextos de vulnerabilidad social”, realizado a propósito de los cinco años del CAPsi. Las respuestas a estas preguntas fueron formuladas a partir de la teoría psicoanalítica, y giraron en torno al principio según el cual habría que dejarse enseñar por el caso clínico, y en ese orden de ideas ni el practicante de psicología, ni el supervisor tienen Todo el saber, en tanto cada caso mella, como se dijo anteriormente, la teoría conceptual. Esta es, quizás, la particularidad del modelo de supervisión que se desprende de la teoría psicoanalítica.
