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2.2 LA SUPERVISIÓN CLÍNICA DESDE EL PSICOANÁLISIS
La definición norteamericana de clinical trainning dista radicalmente de la definición psicoanalítica de supervisión clínica, la cual es designada por Lacan con el término “control”. Desde esta perspectiva, la supervisión no es un análisis personal, pero tampoco un acto meramente académico y pedagógico en el sentido de adquisición de conocimientos teóricos y habilidades clínicas. Para el psicoanálisis, “la supervisión es una «institución», y de las más prestigiosas luego del análisis personal, para la formación del analista.” (López, 2011, p. 105).
Maeso (1999) en un artículo titulado “La transferencia en el control” recuerda que “la supervisión surge en el campo psicoanalítico como necesidad de consulta, orientación y aprendizaje respecto de los tratamientos que los practicantes jóvenes tenía en curso.” (p. 48). Retomando un poco la historia del psicoanálisis, encuentra que la supervisión era en un principio una relación informal que se hacía con un analista experimentado; pero, posteriormente pasó a ser uno de los pivotes fundamentales para la formación del analista, siendo el supervisor un analista vinculado a una Escuela psicoanalítica. En este punto, Maeso (1999) hace una distinción entre lo que sería la práctica del control al interior de la International Psychoanalytical Association (IPA) y la que Lacan instituye en su Escuela.
En la IPA, la supervisión se organizaba alrededor de una consulta con analistas más experimentados, formalizándose la frecuencia, duración y pago de honorarios. Así mismo, los supervisores debían, además de asegurarse de la transmisión del psicoanálisis, “observar y corregir la práctica que el candidato lleva adelante” (Maeso, 1999, p. 49); por lo que el clínico, interesado en formarse como analista, debía presentar de forma obligatoria el material de al menos dos pacientes. Ahora bien, dado que la transferencia estaba asentada en la autoridad personal del supervisor, era frecuente observar al interior de la IPA la identificación con este, por lo que no se aconsejaba supervisar con el propio analista.
Lacan, por su parte, cuestiona la burocratización y estandarización de la IPA. En la Escuela de Lacan “no hay reglamentación que prescriba cómo debe ser la enseñanza, el análisis y menos, la supervisión. […] La Escuela, al no subsumir bajo un concepto la pregunta por el ser del analista, sostiene una tensión que deriva en una formación permanente.” (Maeso, 1999, p. 49). En este orden de ideas, Laurent (2019) plantea que “el acto analítico como tal no se enseña pero sí se puede controlar” (p. 48); y nos recuerda que Lacan, en sus conferencias en las universidades estadunidenses, afirma que en el control de lo que se trata es de escuchar en el practicante del psicoanálisis una “nueva dimensión, una nueva mansión del decir (nueva dit-mension).” (Laurent, 2019, p. 49). En el control, el practicante al transmitir el caso revela su posición subjetiva. Dice Laurent: “Esta «mansión del decir», es decir, esta eficacia particular del decir, es una eficacia distinta de la eficacia científica, es distinta de la informativa […] Designa algo de lo que se puede transmitir de una relación al goce.” (2019, p. 49). Entonces, la función del supervisor es la de hacer aparecer esta nueva mansión del decir, que no es más que la posición de goce de quien orienta el tratamiento.
Desde la orientación lacaniana, el practicante de psicoanálisis puede supervisar con quien desee, incluido su propio analista. La manera como se dan los controles responde a la subjetividad de cada analista, por lo que algunos supervisan con harta frecuencia, mientras otros lo hacen cuando los tratamientos se estancan o los pacientes se desestabilizan. Lo fundamental para esta orientación es que la supervisión se imponga por sí misma y no que sea impuesta por otro.
De lo anterior se deriva la siguiente pregunta: ¿cómo convertir la supervisión disciplinar, que se impone en los programas de psicología, a una supervisión que se imponga por sí misma? Decir que “se impone por sí misma” implica que el practicante vea la necesidad de supervisar sus casos; y en efecto, hay practicantes que “saben” que una parte de su formación clínica pasa por la práctica de la supervisión. Sin embargo, esto es algo que no siempre se da; es decir, no es natural que un estudiante de psicología quiera supervisar su experiencia práctica, bien sea porque lo confronta tanto que es preferible evitar el dispositivo, o porque su deseo no está puesto en la “formación clínica”. Entonces, ¿cómo causar el deseo, más allá del deber, de supervisar nuestra práctica clínica? He allí el embrollo para los educadores del psicoanálisis en la universidad, donde la clave pareciera recaer en el deseo de quien lo encarna. No obstante, López (2011) se anima a plantear una respuesta a partir de la siguiente paradoja: “el control (como acto clínico) tiende a atemperar el control desmedido e insensato del superyó sobre la práctica del analista «en control»“ (p. 106), en este caso del estudiante.
2.3 REFLEXIONES PSICOANALÍTICAS SOBRE LA SUPERVISIÓN CLÍNICA EN LA UNIVERSIDAD
Es un hecho que la experiencia práctica no proporciona certezas ni cálculos que puedan prever los efectos de las intervenciones, ni mucho menos garantizar la eficacia del tratamiento. En su lugar, lo que se le aparece al clínico es la incertidumbre y la exigencia superyoica que vocifera preguntas inquietantes como: “¿has dicho bien?”, “¿has hecho lo correcto?”. Entonces, López (2011) plantea que el practicante del psicoanálisis en lugar de ser controlado por la voz feroz del superyó, controla su práctica para atemperar la voracidad superyoica que lo habita. En este sentido, “la función del supervisor es encarnar esa otra cara del Jano superyoico suscitando el reconocimiento simbólico del trabajo del supervisado. Se trata de una práctica orientada hacia una “nueva alianza” con el superyó.” (López, 2011, p. 107).
Lo anterior significa que el supervisor, lejos de ser el personal trainer, el entrenador de habilidades clínicas, que posee Todo el saber y evalúa el “ejercicio práctico” del estudiante, debe ser aquel que, desde una posición de total honestidad, reconoce al sujeto que lleva a controlar sus casos y trabajar sobre su enunciación. Como dice López (2011): “si hablo de «reconocimiento» no es para promover la aceptación ingenua, la falta de actitud crítica, la incitación al “todo vale”, sino para volver sobre la importancia que otorgó Lacan al reconocimiento instituyente del sujeto.” (p. 107).
Entonces, así como Lacan (2005) dijo que “un psicoanálisis es la cura que se espera de un psicoanalista” (p. 317), una supervisión es lo que se realiza con un supervisor, siendo este último “el instrumento” con el cual, y a través del cual, el practicante puede situarse en su escucha. Como bien lo dijo una practicante del CAPsi en el Coloquio realizado por los cinco años del consultorio: “la escucha de los supervisores permite escucharnos”.
Ahora bien, en calidad de supervisora del CAPsi, he encontrado que el practicante de psicología, en la transmisión de sus casos, desconoce muchas veces que su cuerpo y su subjetividad se encuentran implicados al momento de escuchar a un paciente, lo que se traduce en relatos descriptivos que muchas veces dificulta la cuestión diagnóstica. De allí que una de las primeras preguntas que realizo en las supervisiones es ¿usted qué piensa del caso?, pregunta que hago no tanto para que me den una explicación teórica, sino para que en su discurso él pueda escucharse, y con ello decantar sus prejuicios y saberes preconcebidos.
En el espacio de supervisión del CAPsi hemos identificado que el error más común del practicante es cómo él va procesando la información que le va surgiendo del paciente, pues muchas veces hay allí sesgos producidos por su propia historia de vida, pero también por los saberes académicos; y es justamente esos “sesgos” los que resultan ser un obstáculo para “dejar ser a quien se confía a ustedes” (Miller, 2012, p. 98); y cuando esto se elabora en el espacio de supervisión, es allí cuando “hacemos clínica”, al mismo tiempo que contribuimos a la formación del clínico.
López (2011) resume la función del supervisor como la de mitigar la exigencia superyoica para que esta no contamine el acto clínico en la práctica, a lo cual agregamos: para que el practicante pueda escucharse. Para ello, el supervisor debe, por un lado, no ubicarse en la posición de evaluador, en tanto ello implica un redoblamiento de la voz superyoica; y, por otro lado, renunciar a imprimir al supervisado su propio estilo y sus propias reglas. En pocas palabras, el supervisor debe aceptar su condición de “instrumento” al momento de ejercer la supervisión. Finalmente, López (2011) plantea que “la función del control no es la de reprimir ni la de consentir, sino la de favorecer que el analista pueda autorizarse por sí mismo. Y para esto el supervisor es la herramienta con que cuenta el analista en formación.” (p. 108). Extrapolando esta cita al contexto universitario, podríamos decir que la función de la supervisión no es la de reprimir al estudiante, ni la de consentir a cualquier tipo de intervención; sino la de favorecer que cada quien intervenga sin estándares, con su estilo, y sobre todo con principios éticos.
Baudini (2010) señala a partir de Lacan que habría dos momentos de la supervisión: el primero consiste en que aquellos que supervisan son como el rinoceronte, “hacen poco más o menos cualquier cosa –y agrega– y yo los apruebo siempre. Efectivamente, ellos siempre tienen la razón.” (Baudini, 2010, p. 97). El segundo consiste en conmover la posición subjetiva del practicante.
En este sentido, la supervisión es una de las herramientas en la formación del clínico que sirve para cuestionar el saber ya establecido, al mismo tiempo que introduce una terceridad con el objetivo de verificar cómo cada practicante se la juega en la transferencia con sus pacientes; pues es necesario asegurarse que la posición del practicante no haga obstáculo al tratamiento, que en “la práctica” él no cuente como sujeto. De allí que la supervisión debe tener por función deshechizar al practicante de su propia posición subjetiva.
Entonces, lo que se supervisa no es tanto al paciente, sino la enunciación del clínico que comenta el caso, sin con ello descartar la necesidad de psicoterapia para el practicante mismo, aspecto que además se hace indispensable para algunos estudiantes que han iniciado su práctica clínica. Como bien lo afirma Jaramillo (2019) en una conferencia dictada en el marco de los cinco años del CAPsi: “que las universidades no puedan exigir a los estudiantes que se analicen, no significa que no sea necesario”.
2.4 LA SUPERVISIÓN CASO POR CASO
Para finalizar, se quisiera mencionar la particularidad de la supervisión en el CAPsi, pues la misma es una supervisión del caso por caso, ejercicio clínico exhaustivo que demuestra que un caso no se parece a otro, por más que compartan el mismo diagnóstico. En relación a este punto, Miller (2012) en un capítulo titulado “Singularidad” plantea:
la pertenencia de un singular es un problema que atormenta a la clínica en relación con el diagnóstico, es lo que pone fácilmente en aprietos –si lo dejamos– al clínico en el control, y suele constituir lo más importante que se plantea: ¿se trata de una psicosis o de una neurosis?, ¿esta histeria es en realidad una psicosis? La inteligencia del practicante es requerida por la preocupación de repartir y asignar al paciente a una clase o a otra. Lo constatamos, y es una inquietud por otra parte muy difícil de desplazar. Resulta difícil darle la paz que puede hacer reinar el punto de vista de lo singular, en la medida en que implica un dejar ser: dejar ser a quien se confía a ustedes, dejarlo ser en su singularidad (p. 98).
El modelo de atención CAPsi parte de la concepción de la clínica psicológica como una praxis de lo singular, aspecto que incide en el discernimiento de la demanda, el ejercicio diagnóstico y el tratamiento. Castro-Sardi (2016), en un artículo titulado “Salud mental y atención psicosocial”, define la clínica psicológica del CAPsi como “una práctica que responde a una demanda de un sujeto que sufre y se dirige a un psicólogo en búsqueda de una salida de su malestar.” (p. 131). En este sentido, dentro del modelo de supervisión del Consultorio, resulta fundamental distinguir la demanda singular del que consulta, excluyendo “cualquier intervención que se realice con un individuo o grupo basado en una suposición de malestar atribuida a priori” (Castro-Sardi, 2016, p. 131).
En lo que al diagnóstico se refiere, hay que decir que si hay algo que enseña el modelo de supervisión CAPsi es que más allá de la estructura (neurosis, psicosis y perversión), e incluso del tipo clínico (histeria, neurosis obsesiva, esquizofrenia, etc.) se encuentra la singularidad subjetiva, lo que significa, por ejemplo, que un psicótico no se parece a otro. Esto implica una clínica de la escucha que surge “de una posición de no-saber y que permita al sujeto sufriente construir sus propias respuestas.” (Castro-Sardi, 2016, p. 132). De este modo, nos alejamos de la concepción de síntoma como un malestar que merece ser silenciado, así como de la tendencia a realizar un diagnóstico categorial basado en el DSM. En lugar de ello, concebimos al síntoma como “una construcción singular frente al malestar que se vive en el lazo social” (Castro-Sardi, 2016, p. 132); y al diagnóstico “como acto clínico, que debe surgir del juicio clínico basado en un saber clínico, y cuyo fin único es orientar una intervención.” (ídem). Intervención que además prioriza la identificación y potencialización de los recursos subjetivos y las redes de apoyo socio-comunitarias. (Castro-Sardi, 2016).
Martelo (2019) nos recuerda que los consultantes del Consultorio son personas que usualmente han pasado, o están pasando, por momentos de mucha angustia, lo cual los deja en algunos casos en situaciones de desamparo. En este sentido, el modelo CAPsi tal vez sea único en nuestro país, en tanto ofrece al practicante, muchas veces angustiado por la misma angustia del paciente, la posibilidad de supervisar cada sesión.
Sin embargo, esto es algo que si bien parte de una postura ética de respeto por la intimidad del consultante y una posición responsable de quienes crearon el modelo, lo cierto es que el practicante está sólo en ese encuentro con cada consultante, y en ese sentido tiene que retomar su formación teórica, pero también ir construyendo en el espacio de supervisión su propia manera de intervenir y evitar que su subjetividad esté en juego. (Martelo, 2019).
Por último, pero no por eso menos importante, en el espacio de supervisión del CAPsi también se realiza un ejercicio de construcción de caso clínico, que posteriormente es socializado en un ateneo clínico titulado Caso por Caso. En este espacio de discusión clínica el practicante debe dar cuenta del tratamiento efectuado, así como de su formación clínica, ante un público conformado por los estudiantes de psicología y comentadores del caso. Estos últimos no necesariamente son psicólogos, pueden ser profesionales de otras disciplinas, pues se parte del supuesto que el conocimiento se construye en un diálogo interdisciplinar. De este modo, la formación clínica que provee el CAPsi se asemeja al juego “piedra, papel y tijera” señalado por Schejtman (2013), en tanto la tijera conceptual es puesta a prueba en la experiencia práctica, la que a su vez es conceptualizada en el espacio de supervisión y formalizada en Caso por Caso, contribuyendo así al desarrollo de la teoría.
Y en lo que respecta a la pregunta por el tipo de saber que se pone en juego en el modo de supervisión CAPsi, consideramos que se trata del saber de aquel que ha pasado por la “experiencia de su práctica clínica”, y esta experiencia la ha tenido tanto el practicante de psicología como el supervisor clínico. Por esta razón, la supervisión es concebida como un espacio de diálogo donde no es posible supervisar sin escuchar, y donde lo que se supervisa es la enunciación del practicante.
REFERENCIAS
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LOS CASOS
CAPÍTULO 3
Autismo y psicosis en la infancia
MÓNICA PATRICIA LARRAHONDO ARANA
