Kitabı oku: «Caso por caso: clínica y lazo social», sayfa 4

OBJETIVO GENERAL

Reflexionar sobre los alcances y límites del dispositivo CAPsi en el tratamiento del autismo y la psicosis en la infancia, mediante la construcción de dos casos clínicos.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1 Diferenciar el autismo como un tipo clínico distinto al de la psicosis en la infancia, planteando su especificidad en el diagnóstico y el tratamiento.

2 Reconocer en el caso presentado de psicosis en la infancia algunos criterios diagnósticos, en particular fenómenos del lenguaje, fragmentación corporal y fenómeno elemental.

3 Identificar la especificidad clínica del autismo en lo que respecta al “encapsulamiento autista” o “neo borde” y su posible tratamiento.

Bleuler, psiquiatra contemporáneo a Freud, describió por primera vez la conducta autista como uno de los síntomas fundamentales presentes en la esquizofrenia. El “au” del autismo tiene como origen el “autoerotismo” desarrollado por Freud, donde el sujeto esquizofrénico en lugar de enlazarse al mundo libidinalmente se retrae hacia su propio psiquismo (Tendlarz, 2015). Lo anterior explica que el autismo haya sido considerado durante mucho tiempo como una forma extrema de la esquizofrenia; sin embargo, desde finales de los 60’s las asociaciones de padres de niños autistas han venido reclamando su especificidad diagnóstica, con el objetivo de obtener derechos a una educación especial y beneficios en su seguridad social. Es así como el autismo se ha convertido en el diagnóstico predominante de la época, en detrimento de las psicosis en la infancia, e inaugurando lo que se conoce como “una epidemia diagnóstica”. (Laurent, 2013).

Actualmente la OMS estima que 1 de cada 160 niños es diagnosticado con “Trastorno del Espectro Autista” (TEA), y el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades en Estados Unidos informa que 1 de cada 59 niños tiene TEA. Y aunque Colombia no cuenta con cifras oficiales sobre autismo, en el Boletín de Salud Mental del 2018 se indica que el número de menores de edad que consultan por trastornos mentales y del comportamiento es cada día mayor, habiendo más demanda en niños de 5 a 9 años. El Consultorio de Atención Psicosocial (CAPsi), por su parte, reporta que entre 2014-2018 se han atendido 22 niños diagnosticados con enfermedad mental, lo que representa un 7% de los niños atendidos en este periodo. Cabe mencionar que por enfermedad mental se entiende las “alteraciones mentales crónicas, donde se percibe una ruptura radical del lazo social y un riesgo de vida para el sujeto.” (Informe Quinquenal del CAPsi, 2019). En esta categoría diagnóstica se incluye la psicosis y el autismo.

Ahora bien, tanto las estadísticas del Boletín de Salud Mental, como los casos del CAPsi, indican que dentro los síntomas más frecuentes por los cuales se consulta en la infancia se encuentra las dificultades en el lenguaje y el jugar poco con otros niños, indicadores esenciales para el diagnóstico de TEA. No obstante, los trastornos en el lenguaje y las dificultades para relacionarse con los demás también son señales presentes en otros diagnósticos, de allí la necesidad de interrogar si hay, en efecto, más niños autistas, o si por el contrario se está frente a una burbuja diagnóstica.

Sea cualquiera el caso, lo cierto es que hay en Colombia una tendencia al aumento de casos de enfermedad mental en la infancia, lo que contrarresta con la escasez de dispositivos de salud mental que garanticen una atención integral y oportuna, que incluya lo que establece la ley 1616 de Salud Mental: diagnóstico, tratamiento y rehabilitación psicosocial. En Cali, por ejemplo, se observa que además de la falta de centros especializados y personal capacitado en salud mental; se encuentra, por un lado, barreras de acceso asociados a las dificultades económicas y la burocracia inherente al sistema de salud; y, por otro lado, la primacía del tratamiento farmacológico sobre la rehabilitación psicosocial. Es en este sentido que el CAPsi es un dispositivo de salud mental novedoso, en tanto está basado en una clínica de la escucha, cuya ética considera al sujeto, independientemente de su edad y/o diagnóstico, en su “sufrimiento mental, su historia, su sensibilidad, su experiencia y su memoria” (Galende, 2008, p. 9).

Teniendo en cuenta lo anterior, el presente capítulo pretende ahondar, desde el psicoanálisis lacaniano, en el diagnóstico y tratamiento del autismo y la psicosis en la infancia a partir de la presentación de dos casos clínicos atendidos en el CAPsi. La elección de los diagnósticos responde, al interés epistémico de diferenciar el autismo de la psicosis en la infancia; y, al interés clínico de dar cuenta de los efectos terapéuticos que se pueden producir en tratamientos orientados psicoanalíticamente en dispositivos de escucha de tiempo limitado.

El primer caso corresponde entonces a “Simón”, un niño de siete años diagnosticado con psicosis; y el segundo a “Marcus”, un niño de seis años diagnosticado con autismo. Ambos casos fueron atendidos por más de un año, excediendo las siete sesiones propuestas por la institución; sin embargo, esto no entró en conflicto con el modelo CAPsi, en tanto el mismo privilegia la singularidad subjetiva.

Antes de abordar los casos, conviene introducir algunos conceptos fundamentales del autismo y la psicosis en la infancia, para después proseguir con la presentación de los casos y sus respectivos comentarios. Por último, se finaliza el capítulo con reflexiones finales y preguntas guía que orienten al lector en el estudio de esta temática.

3.1 AUTISMO Y PSICOSIS: UNA MISMA FAMILIA DE PROBLEMAS

Autores lacanianos como Laurent (2013) y Tendlarz (2015) definen al autismo como un funcionamiento subjetivo singular distinto al de la psicosis en la infancia, e incluso independiente de la psicosis esquizofrénica. Sin embargo, Laurent considera que el autismo y la psicosis se encuentran en una “misma familia de problemas” (Laurent, 2011), pues ambos coinciden con lo que Lacan designa como forclusión del Nombre del Padre, mecanismo psíquico específico de la psicosis.

En “De una cuestión preliminar a todo tratamiento posible de la psicosis”, Lacan (2005) distingue la neurosis de la psicosis a partir de la inscripción del significante primordial “Nombre del Padre” (NP), el cual produce la prohibición del incesto, que en forma extensiva se entiende como castración de goce; y, por otro lado, la respuesta a lo enigmático del deseo del Otro, que a esta altura de su enseñanza es entendido como deseo materno. El NP es aquello que facilita el encadenamiento significante, lo que se traduce en la posibilidad de encontrar significaciones a lo incomprensible del Otro y la existencia. Como bien plantea Maleval (1998): “la teoría analítica llama Nombre del Padre al significante impronunciable que asegura el ser del sujeto en sus fundamentos, y que clausura las preguntas acerca del origen.” (p. 139).

Lacan plantea que en la neurosis hay NP, y en la psicosis no hay NP, exclusión radical que nombra forclusión del Nombre del Padre, y que tiene por efecto una ausencia en la significación fálica. Lo anterior explica que en la psicosis las alusiones, los entredichos y los chistes carezcan de significación, así como la presencia de un goce no regulado. Es por la forclusión del NP que el desencadenamiento psicótico se produce cuando el sujeto se topa con una experiencia enigmática que lo confronta con un vacío de significación. A este encuentro Lacan lo nombra como el llamado a Un Padre real, que viene a romper las identificaciones imaginarias que sostiene al sujeto, dejándolo en la penumbra del abismo. También “es muy importante tener en cuenta que no se trata sólo de la confrontación con un vacío de significación, sino con el encuentro, con la emergencia de un goce fuera de la regulación simbólica.” (Millas, 2014, p. 44).

De lo anterior se desprende la hipótesis en la que se afirma el autismo y la psicosis se encuentran en “la misma familia de problemas”, pues en ambas el NP está forcluido, lo que se traduce en síntomas como la literalidad del discurso, la poca capacidad de introspección, la excitación psicomotriz e incluso los trastornos en el lenguaje. “Pero si uno trata de constatar la especificidad del autismo sería un error considerarlo solo «como una forma extrema de», porque forma extrema al mismo tiempo significa que es algo distinto sin reconocer la especificidad del problema” (Laurent, 2011, p. 12). De allí que Laurent considere más orientador distinguir autismo y psicosis a partir del retorno de goce.

3.2 EL RETORNO DE GOCE

El “goce” es un concepto lacaniano que indica cierto exceso de satisfacción en el cuerpo, que al ser demasiado genera malestar. En la psicosis, al no haber NP que acote el goce, el mismo retorna al propio sujeto de diversas maneras según sea el tipo clínico. En la paranoia, el goce recae sobre el Otro, constituyendo así al Otro malo perseguidor. En el Seminario 2, Lacan (2006) explica que cuando el sujeto le habla a un semejante, en realidad le está hablando al Otro. Entonces, cuando se afirma que en la paranoia el goce retorna sobre el Otro, significa que el sujeto concibe a ese Otro como alguien que goza de él.

En la esquizofrenia el goce recae sobre el propio cuerpo, dando lugar a fenómenos de fragmentación corporal y de muerte subjetiva. El cuerpo del esquizofrénico es vivido como un cuerpo ajeno, que puede ser testimoniado bajo la forma de automatismo mental, donde el sujeto tiene la sensación de que una fuerza extraña incide en sus movimientos y/o pensamientos. Así mismo, se pueden encontrar relatos en los que los órganos son percibidos por fuera del cuerpo. Aparecen también los movimientos estereotipados y la conducta hiperquinética, testimonio del goce que invade el cuerpo. En lo que respecta a los fenómenos de muerte subjetiva, estos hacen referencia a fantasmas de mutilación y mortificación.

Finalmente, en relación al autismo, el retorno del goce recae sobre el borde, conocido también como “caparazón autista”, “encapsulamiento autista” o “neo-borde”. Laurent (2013) afirma que en el neo-borde hacen parte las estereotipias, las ecolalias, los objetos fijos (conocidos también como objetos autísticos), los intereses específicos y demás conductas que ponen a distancia al Otro. Laurent (2013) considera que “el cuerpo-caparazón del sujeto autista es un neo-borde, porque constituye un límite casi corporal, infranqueable, más allá del cual ningún contacto con el sujeto parece posible” (Laurent, 2013, p. 84). De esta manera, el neo-borde funciona como una burbuja de protección ante un Otro que le resulta invasor. Esto es una particularidad que no se evidencia en la psicosis, sea esta esquizofrénica o paranoica. Teniendo presente lo anterior, se continúa con la presentación de los casos.

3.3 UNA GEOGRAFÍA SIMBÓLICA: EL CASO DE SIMÓN1

Simón es un niño de siete años que asistió al CAPsi en compañía de su madre, remitido por una institución educativa por problemas de conducta y dificultades en el aprendizaje. Al momento de la consulta, sus padres se encontraban separados desde hacía dos años, estando su padre radicado en otro país. Simón vivía entonces con su madre y sus dos hermanos mayores.

En la primera cita, la madre comentó que la maestra del colegio le informó que el niño no atendía en clase, se distraía fácilmente con sus compañeros y no soportaba que lo tocaran. Adicionalmente, mencionó que el consultante no había podido aprender las letras y los números, por lo que se encontraba repitiendo transición. Al hablar a solas con Simón, comentó que cuando se enojaba “algo se apoderaba de él”, y cuando sus compañeros de clase lo molestaban mucho y le gritaban, “le estresaban el cerebro”, sentía como “un martillo en la cabeza” que lo golpeaba muy fuerte.

La madre informó en las primeras sesiones que Simón en una ocasión lastimó el ojo de un compañero con su propio dedo. Al indagar sobre estos sucesos, el menor comentó que desde hacía unas semanas todas las mujeres lo perseguían y querían besarlo porque “estaban como locas”. También mencionó que se escondía detrás de las palmeras para que las niñas no lo vieran; y afirmó que una niña en su colegio tenía un cuchillo en su bolsillo, lo perseguía todos los días y “quería matarlo”. Cuando se le preguntó a Simón qué hacía él cuando lo perseguían, este respondió que utilizaba la “técnica del camaleón”, la cual consistía en que el consultante se quedaba muy quieto para camuflarse y volverse el color de su entorno. Simón afirmaba que de esta forma evitaba que las niñas lo vieran.

3.3.1 Una geografía simbólica

Al inicio del tratamiento, Simón se presentaba como un niño inquieto, con un discurso que se destacaba por ser verborreico, con fuga de ideas y cambios drásticos en la conversación. El psicólogo practicante informaba que “habló cinco minutos corrido”, sin ningún tipo de puntuación. Al mismo tiempo, observaba que se movía mucho al hablar, “gesticulando bastante” y cambiando “de un tema a otro sin ninguna pausa … parecía una caricatura”. Simón le confesó que “se lo toman las palabras”, y él en esa cita empezó a jugar con ellas a través de la sonoridad. También manifestó que mientras jugaba le “vibraba la pierna”, aunque fenomenológicamente no se evidenciaba temblor alguno.

En el transcurrir de las primeras sesiones se observó que Simón tenía un desorden en lo simbólico, en donde parecía no lograr discernir entre la fantasía y la realidad. Por esta razón, se planteó intervenir acotando la cantidad de juguetes con los que jugaba, así como los tiempos de diálogo entre los personajes. También, se decidió que los juegos llevaran una historia que mantuviera una continuidad durante el proceso terapéutico empleando frases como: “en el capítulo anterior”, o, “esta historia continuará”. Dicha estrategia tuvo por efecto que Simón lograra organizarse en las sesiones, hilando sus relatos y adhiriéndose a los tiempos de diálogo de cada personaje. En este punto conviene mencionar que en las primeras entrevistas Simón reproducía insistentemente en sus juegos la presencia de un vampiro que lo perseguía, y por consiguiente la necesidad de escapar.

En la sesión número quince, ya con el segundo practicante, Simón trajo a consulta una carpa plegable, la cual situó en la mitad del consultorio, ingresó a ella e invitó al terapeuta a entrar en la carpa. Gracias a este recurso, se planteó trabajar límites espaciales como el adentro y el afuera de la carpa, apuntando a una geografía simbólica que funcionara en la distinción entre la fantasía y la ficción. Se realizó entonces una distinción entre el juego dentro de la carpa, donde cada uno tenía nombres ficticios; y el juego por fuera de la carpa, donde se desarrollaban actividades en las que se llamaban por su verdadero nombre.

Por aquel tiempo, la madre refirió que su hijo había mejorado mucho su comportamiento en el colegio. Como ejemplo, mencionó que hubo un evento en la piscina donde los profesores no se quejaron de la conducta de Simón, y esto nunca antes había pasado; pues usualmente cuando el colegio realizaba este tipo de actividades, le decían que no mandara al niño. No obstante, sesiones después la madre refirió que su hijo le había pegado a la compañera que lo molestaba mucho, por lo que se procedió a comunicarse con el colegio. La maestra comentó que la niña, la misma de la cual Simón evitaba que lo mirara, era insoportable con él, y consideraba que el comportamiento de Simón era una manera de defenderse de ella. Se recomendó al colegio la presencia de un adulto que mediara la relación de Simón y esta compañera.

Tras las vacaciones de diciembre, Simón volvió a presentarse con verborrea, fuga de ideas e incoherencias en el discurso. Para esta ocasión hubo cambio de practicante, quien salió abrumado de la sesión, no solo por la dificultad que tuvo en seguir la conversación del menor, sino por la efusividad con la que jugaba. Comentó que Simón no paraba de sacar los juguetes, y al finalizar la sesión solicitaba “tiempo extra”. Había algo imparable en Simón. Por su parte, la madre comentó que decidió cambiarlo de colegio debido a que no quería que lo estigmatizaran.

En supervisión se decidió continuar trabajando en función de una geografía y ordenamiento simbólico, con el conteo de juguetes y el desarrollo de juegos donde se trabajaban, además de la distinción entre un “adentro” y un “afuera”, la identificación de lugares seguros donde pudiera refugiarse y pasar desapercibido ante la mirada del Otro. Esto tuvo por efecto un apaciguamiento en su inquietud motora y una mayor claridad en su discurso. Por ejemplo, en una de las últimas sesiones Simón pudo salirse del juego para explicar al practicante lo que tenía que hacer, retornando después a su rol dentro del juego.

Sin embargo, hay que decir que, en cierto modo, en Simón seguía persistiendo cierta confusión entre el “adentro” y el “afuera”. En una ocasión se molestó por el ruido proveniente de la calle, acercándose a la ventana del consultorio e insultando a las personas causantes del ruido. Seguido a ello, se dio una leve cachetada en la cara, y cuando se le indagó sobre esta conducta, refirió que había un youtuber que hacía lo mismo. Al conversar con la madre, ella negó autoagresiones en la casa, lo que permitió suponer que la cachetada respondía más a una imitación de la conducta del youtuber que a una autentica autoagresión; no obstante, se le indicó a Simón que en este espacio no estaba permitido hacerse daño.

3.3.2 Moldeando el cuerpo

En el último periodo del tratamiento, Simón empezó a formar cuerpos con plastilina. En un inicio el consultante hacía las extremidades corporales muy largas, lo que ocasionaba que los cuerpos no se sostuvieran de pie, algo que lo enfurecía. Frente a ello el practicante le propuso conectar las partes del cuerpo ayudándose de palillos de dientes, y de esta forma lograr una estabilidad mayor. Mientras armaba el primer cuerpo de plastilina, Simón decía: “hay que ponerle orejas para que escuche, y ojos para que vea”.

De esta manera fue como Simón comenzó a trabajar la concepción de un cuerpo, en la que se articuló la representación imaginaria del cuerpo con el Otro perseguidor. En una sesión, Simón armó en plastilina el cuerpo de una niña, y mientras lo hacía hablaba más detalladamente sobre las niñas, y cómo ellas lo afectaban en su estabilidad emocional. Volvió a decir que las niñas lo “estresaban”, y agregó que sentía “como si lo picaran por todo el cuerpo, como picaduras de abejas”. También volvió a mencionar la técnica de camaleón como un recurso para evitar ser objeto de la mirada del Otro.

En las siguientes sesiones la dinámica de armar cuerpos en plastilina se desplazó a hacer platos de comida y jugar a “Master Chef”. En el juego se planteaba una competencia de platos entre él y el practicante, para lo cual era necesario hacer una receta y tener un jurado, este último interpretado usualmente por el consultante. Durante varias sesiones, Simón ganó la competencia, y en pocas ocasiones el jurado probaba el plato del terapeuta. Solo en una sesión, Simón le propuso al practicante que fuera el jurado. Frente a ello, el practicante le preguntó cómo hacía para dar un veredicto, pidiéndole ayuda para decidir. Simón le dijo qué debía decir, y cuando el practicante en su rol de jurado hacía el anuncio del ganador, el consultante lo felicitó y le dio la mano.

El tratamiento finalizó cuando la madre decidió radicarse en el extranjero con sus hijos, y antes de irse, comentó que anteriormente Simón tenía episodios de ira en los que llegaba a partir una puerta; sin embargo, esta ira ha cesado de producirse desde que empezó asistir al dispositivo de escucha ofertado por el CAPsi. En lo que respecta a Simón, se observa no solo un alivio sintomático, sino la alegría de vivir.