Kitabı oku: «Империя депрессии. Глобальная история разрушительной болезни», sayfa 3

Итак, что насчет депрессии? Является ли она болезнью?

Словом «депрессия» мы называем как болезнь, так и настроение, знакомое каждому. Настроение проходит, чему часто способствуют простые вещи: пробежка, уборка в своей комнате, душ. Даже если оно задержится дольше, то может измениться в хорошую сторону по мере того, как жизнь станет налаживаться. Вернемся к примеру из «Американхи»: как только Ифемелу нашла хорошую работу и обзавелась друзьями, ее настроение стало намного лучше. Это не значит, что у нее не было клинической депрессии – из текста романа это выяснить не удается. Но те, кто никогда не сталкивался с депрессией, часто с трудом верят, что от нее нельзя легко избавиться и что может потребоваться медицинское вмешательство.

Не будь определение депрессии столь расплывчатым, понять, болезнь это или нет, было бы легче. Количество симптомов, способных считаться признаками депрессии, огромно. Я начал составлять список, включая в него всякий симптом, найденный мною в любом контексте, используемый как прошлом, так и в настоящем времени, как симптом депрессии. Получилось три группы:

1) аффективные/поведенческие: относящиеся к настроению и поведению;

2) психотические – изменения в восприятии реальности;

3) соматические, или физиологические.

Практически все диагностированные случаи депрессии включают аффективные и соматические симптомы. В психиатрии XX века психотические симптомы по большей части относятся к отдельным подтипам, хотя в описании меланхолии они преобладают.

Аффективные/поведенческие

• Подавленное настроение

• Потеря интереса к жизни

• Чувство вины

• Печаль

• «Чрезмерная» печаль

• Ожидание, что случится беда

• Зацикленность на определенных мыслях

• Изоляция от общества

• Чувство собственной никчемности

• Суицидальные мысли

• Трудности с концентрацией внимания

• Когнитивные дисфункции

• Нерешительность

• Возбудимость

• Ангедония (неспособность испытывать удовольствие)

• Раздражительность

• Чувство безнадежности

• Колебания настроения

• Напряженность/нервозность

• Слезливость

• Агорафобия³⁴

• Ипохондрия

• Экзистенциальная тревога

• Снижение мотивации

• Подавление эмоций

• Чувство опустошенности

Психотические

• Бредовые идеи

• Обострение паранойи

• Воображаемая бедность

• Галлюцинации

Соматические/физиологические³⁵

• Проблемы ЖКТ: метеоризм, запоры, боли

• Двигательная заторможенность

• Бессонница

• Ослабление полового влечения

• Уменьшение или увеличение аппетита

• Понурый взгляд

• Упадок сил

• Чувство тяжести в теле

• Уменьшение или прекращение менструальных выделений

• Напряжение, особенно в области головы и шеи

• Покалывание в конечностях

• Сердечные боли; боли в груди

• Бледность

• Потливость ладоней

• Затрудненное дыхание

• Головокружение

• Горечь во рту

• Шум в ушах

• Чувство затуманенности или дымки перед глазами

• Холодные ступни и ладони

• Трудности с глотанием³⁶

Разнообразие симптомов, приведенных в списке выше, наводит на вопрос: неужели всегда и везде речь идет об одной и той же болезни? Тем не менее это все универсалии человеческого организма: тела (например, мозг, сердце, гормоны и гениталии) и ощущений (голод, удовольствие, интимность, скорбь, трепет и так далее). В различных культурах они варьируются, но даже при наличии множества вариантов могут быть понятны представителям другой культуры³⁷. Практически во всех обществах есть понятие психической болезни или безумия³⁸. Входит ли сюда депрессия? Похоже, она не проходит по критерию «связь с физическим состоянием». В отсутствии явных физических проявлений возможная универсальность депрессии, кажется, делает одну и ту же работу: если всегда и во все времена депрессия считается болезнью, то, должно быть, она и должна ею быть, – если же нет, то существует ли она на самом деле? Но перед тем как приступить к детальному рассмотрению вопроса универсальности понятия депрессии, заметим: этот критерий не более определяющий, чем пресловутая связь с физическим состоянием. Если болезнь существует лишь в определенное время и в конкретных местах, напрашивается только одно заключение: мы не можем сделать вывод, что ее не существовало. Заболевания, характерные для определенных периодов и эпох, не становятся менее реальными, чем остальные.

Депрессия повсюду?

Спор между Ифемелу и Уджу лишь вскользь затрагивал вопрос о том, когда то или иное явление считают болезнью, по большей части главной темой была роль культуры при принятии решения о постановке клинического диагноза. Исследователи психического здоровья ведут аналогичные дебаты уже как минимум сто лет. Подавленное настроение бывает у людей во всем мире. Везде ли депрессия считается болезнью – не совсем ясно. Депрессия была названа самым непростым психиатрическим диагнозом для кросс-культурного исследования³⁹. Однако, на мой взгляд, это сильно сказано: а какой из диагнозов прост?

Интересными в контексте данного обсуждения являются еще два вопроса. Первый: является ли депрессия культурно-обусловленным синдромом западной цивилизации?⁴⁰ Культурно-обусловленный синдром – поведенческий синдром, характерный лишь для определенной культуры; локальный вариант проявления тревожных и депрессивных расстройств. К примеру, коро – характерный для некоторых азиатских регионов синдром, при котором люди считают, что их половые органы уменьшаются и скоро исчезнут, а также нервная атака – известное среди латиноамериканцев состояние с симптоматикой, включающей неконтролируемые вопли и ощущение нарастающего жара в груди⁴¹. Ифемелу в романе «Американха» аргументировала свое мнение тем, что депрессия является как раз таки культурно-обусловленным синдромом США.

Если же депрессия им не является, возникает второй вопрос. Получается, что в одних культурах депрессия имеет больше физических проявлений, а в других – настроенческих? И если так, на каких основаниях и то и другое называется «депрессией»?

Лично я думаю так: во-первых, депрессия не ограничивается западным миром, хотя в силу исторических причин западная медицинская культура уделяет депрессии большее внимание, чем медицина в других регионах. Во-вторых, отличительной особенностью депрессии как болезни может быть не столько культура Запада в целом, сколько сама психиатрия. Ведь именно психиатрия является особой культурной системой, включающей набор убеждений о депрессивной болезни, – не универсальных, но с каждым днем обретающих все более глобальное влияние.

Если рассматривать то, как изменились взгляды на депрессию в африканских странах, можно понять, насколько это сложная тема. В начале XX века западные психиатры уверяли, что депрессия в колониальной Африке редкость или что ее вовсе не существует. В 1960–1970-е годы, когда страны африканского континента лишь начали обретать независимость, стало регистрироваться больше случаев депрессии – кое-кто утверждал, что их столько же, сколько на Западе, а то и больше⁴². Что же это – рост числа заболевших, улучшение диагностики или диагностический сдвиг?

Диагностика, конечно, стала одним из факторов. Сначала в статистику вошли пациенты лечебниц, куда попадали нарушители общественного порядка, а не страдающие социальной аутизацией⁴³ или апатичностью, характерными для депрессии. Потому что колониальные психиатрические лечебницы были созданы не для лечения и скорее смахивали на тюрьмы для душевнобольных. Вероятнее всего, с началом эпохи независимости африканских государств данные изменились потому, что люди стали рассматривать больных в ином контексте и вне этих лечебниц.

Расизм также сыграл свою роль в занижении отчетных данных. Утверждение о том, что депрессия – явление исключительно западное, связано с историей западного империализма. Во времена трансатлантической работорговли европейские торговцы создали стереотипированный образ беззаботного чернокожего, которому неведомы меланхолия и психические заболевания⁴⁴. Этот образ существовал наряду с тем, что работорговцы и рабовладельцы точно знали, что рабство может вызывать тяжелую меланхолию, – и отчасти служил им самоутешением. Те, кто перевозил рабов на кораблях, видели, что даже в жутких условиях меланхолия была неравномерной; в особо тяжких случаях они даже принимали некоторые меры для ее лечения⁴⁵. Однако образ неунывающего чернокожего оказался очень живучим. А еще такой стереотип был необходим, чтобы позволять отрицать жесткость рабства, в некоторой степени умаляя человечность рабов. Позднее этот образ повлиял на взгляды специалистов, которые наблюдали за больными в колониях, в частности на их предвзятое отношение к реальным цифрам заболеваемости депрессией в Африке⁴⁶. Депрессия, полагали они, не просто болезнь, а способность, присущая более цивилизованным людям. И ментальные болезни были не единственным предрассудком. Белые врачи считали, что рак у представителей негроидной расы встречается реже, чем у других народов⁴⁷.

Идея о том, что депрессии среди чернокожих редки, сохранялась в североамериканской психиатрии вплоть до XX века. В 1914 году врач психиатрической лечебницы штата Джорджия заявлял: «Негритянский ум недолго концентрируется на неприятном; он безответственный, бездумный… Депрессия редко встречается даже в тех обстоятельствах, что сокрушили бы ум белого человека»⁴⁸. Отчет 1962 года на тему чернокожего населения Америки и депрессии продемонстрировал, какие изощренные расистские уловки использовали психиатры, не желая пересматривать свои предубеждения. В отчете утверждалось, что нет никаких доказательств того, что чернокожее население страдает депрессией меньше, чем белое. Но затем авторы предложили свои объяснения тому, почему возможны данные, при которых у негритянского населения показатели ниже. И использовали подобные спекуляции для подтверждения того, что уровень на самом деле невысок!⁴⁹

В то время как западный расизм оказывал влияние на восприятие депрессии, повсеместное распространение болезни в Африке занимало умы африканских исследователей. Нигериец Т. А. Ламбо, один из основателей африканской психиатрии, переменил мнение на ее счет: поначалу соглашаясь с тем, что она редка, и, наконец, решив, что дело в неверной диагностике⁵⁰. Пациентам с депрессией, решил он, ставили диагноз «неврастения». Болезнь ввел в моду знаменитый невролог XIX века Джордж Бирд. Подобно депрессии, у нее было множество симптомов, включая подавленное настроение, мании, беспокойство, раздражительность, ухудшение интеллектуальных процессов, несварение желудка, истощение, бессонницу, слабость, невралгию, потерю веры и страх обнищания⁵¹. Многие из перечисленных симптомов в современной западной психиатрии могут также считаться признаками депрессии. Однако депрессия классифицируется как психиатрическая болезнь, которая может влиять на физическое состояние. Неврастения была ее противоположностью: Бирд полагал, что это физическое заболевание, которое может влиять на психическое состояние. Он считал, что неврастения – потеря нервной энергии, и призывал лечить ее медикаментозно⁵². К началу XX века на Западе постепенно перестали ставить диагноз «неврастения», но в некоторых азиатских и африканских странах он сохранился, а кое-где до сих пор в ходу.

В начале 1960-х годов Ламбо в составе интернациональной команды сравнивал понятие психической болезни у народа йоруба в Нигерии и в западной цивилизации. В языке йоруба нет точного соответствия понятию «депрессия»⁵³. Хотя в рассказах йоруба об их бедственном положении часто встречались многие депрессивные симптомы, такие как упадок жизненных сил, непрерывный плач, особое беспокойство, ухудшение аппетита и потеря интереса к жизни⁵⁴. Исследователи так и не пришли к выводу, имеется ли определяемая депрессия у народа йоруба, хотя симптомы, обычные в контексте западной цивилизации, повсеместно встречались и там. Многие нигерийцы продолжают считать, что в их стране нет депрессии, это все выдумки Запада. Многие другие оспаривают эту точку зрения (см. Рисунок 1)⁵⁵.

Изменение числа зарегистрированных случаев депрессии на африканском континенте показывает, что споры о количестве заболевших никогда не бывают только о цифрах. Они еще и о том, как терминология, культура и политика влияют на сбор данных⁵⁶.

Во многих языках, таких как йоруба, нет медицинского термина «депрессия»⁵⁷. После самоубийства актера Робина Уильямса кенийский писатель Тед Маланда написал: «У меня в голове не укладывается, что депрессия – это болезнь. Всегда есть из-за чего переживать и печалиться! В самом деле: это такой пустяк, что африканские языки даже не удосужились придумать отдельное слово. Те, кто знает, как на их языке будет „депрессия“, сделайте шаг вперед»⁵⁸. Играет ли это решающую роль в данном вопросе? Может, и нет. Если в культуре нет слова «малярия», но есть слово «жар», мы можем идентифицировать малярию, если найдем ее возбудителя, даже если ему нет названия. Но депрессия – не малярия, у нее не существует возбудителя, хотя в случае малярии человек считается больным. Неужели симптомы депрессии обретут статус болезни только тогда, когда общество объединит их в диагноз?

Рисунок 1. Эту картинку принесла на занятие, посвященное депрессии, студентка из Нигерии. Неясно, хотел ли художник изобразить депрессию; студентка сказала, что так депрессию видит она.

Источник: Peju Alatise, The Unconscious Struggle

Ифемелу сказала бы, что на Западе от тебя ждут, что ты будешь всегда счастлив, поэтому грусть сразу превращается в симптом болезни. В обществах, где принято считать, что жизнь непроста, могут распознавать депрессивное настроение, но не депрессию. Первая из четырех священных истин буддизма гласит: жизнь есть страдание. Пожалуй, в таком контексте говорить о депрессии и в самом деле не стоит⁵⁹. Однако если дело действительно в этом, то никакой стресс для организма – будь то психическая, инфекционная или хроническая болезнь – не может считаться недугом. Но понятие болезни в буддистских обществах есть совершенно точно. В некоторых обществах даже имеется и долгая история того, что крайняя степень скорби и потеря интереса к жизни рассматривались как признаки болезни⁶⁰. То же самое происходило и в других культурах, особенно не ожидающих, что жизнь должна быть счастливой. В Иране печаль – признак зрелости и серьезности, отдаленный от депрессии как болезни⁶¹.

Печаль и утрата интереса к жизни – эмоциональные признаки. Физические признаки депрессии также существуют, и кросс-культурный спор включает и вопрос о том, не означает ли кажущееся отсутствие выявленных случаев депрессии в каком-либо определенном месте только то, что внимание обращалось лишь на физические аспекты? Это называется соматизацией, то есть обращением к телесному, физическому аспекту⁶². Идея соматизированной депрессии не нова. В западной психологии она известна с начала XX века под названием «замаскированная депрессия» – депрессия, не вызывающая очевидного подавленного настроения⁶³. Это важно подчеркнуть, так как такая депрессия часто упускается из вида – лишь потому, что у человека болит спина или расстройство желудка, никто не станет говорить, что у него депрессия. Психиатры и антропологи сходятся на том, что, если депрессию подозревают из-за физиологических симптомов, она подтверждается лишь в случае, если при внимательном рассмотрении обнаруживаются признаки подавленного настроения или другие эмоциональные причины.

Антропологи обнаружили соматизацию депрессии в азиатских, африканских и латиноамериканских сообществах⁶⁴. Но и в Соединенных Штатах жители сельской местности, представители различных рас и люди низших классов часто соматизируют депрессию⁶⁵. Приходит человек к терапевту с жалобами на плохое самочувствие и, если при обследовании обнаруживаются иные депрессивные симптомы, уходит с диагнозом «депрессия»⁶⁶. Городское обеспеченное белое население и в США-то в меньшинстве, а во всем мире и подавно. Если столько людей соматизируют депрессию, может, это и есть норма? А сам термин вводит в заблуждение тем, что предполагает, что основная часть депрессии приходится на эмоциональную сферу, а физиологические аспекты вторичны.

Может ли боль быть чисто физической или исключительно душевной? Возможно ли в принципе испытывать физическую боль, которая не отразится на психическом состоянии? И бывает ли так, что душа болит безо всяких физических ощущений? После многолетнего исследования случаев депрессии я не припомню ни одного, где совсем не было бы физических проявлений. DSM-5, с его требованиями о наличии у потенциального больного пяти из девяти симптомов, также предполагает, что для постановки диагноза хотя бы один симптом должен быть соматическим. Так как наличие только эмоциональных признаков не является достаточным для установленного порога в пять пунктов из девяти. А значит, западная психиатрия рассматривает и критерии телесности. Депрессия – всегда то, что испытывает и тело⁶⁷.

Куда сложнее ответ не на вопрос, имеет ли депрессия физические симптомы, а на обратный: может ли диагноз быть поставлен, если человек не испытывает грусти? Если этого нет, то диагноз «депрессия» может оказаться настолько притянутым, что вообще утратит смысл⁶⁸. Возможно, депрессию смогут подтвердить позднейшие исследования. Один психиатр приводит описание пациентки, которая жаловалась исключительно на головные боли, а потом повесилась⁶⁹. Из ее самоубийства врач сделал вывод о том, что у нее была депрессия. Еще один психиатр наблюдал пациентов с симптомами, включающими анорексию, бессонницу, импотенцию, нерегулярные менструации, но без очевидного подавленного настроения⁷⁰. После электросудорожной терапии некоторые из них почувствовали улучшение. Если пациент без явных признаков депрессивного настроения получает лечение от депрессии, и оно помогает – означает ли это, что диагноз «депрессия» верен?

Методы и способы лечения помещают кросс-культурные различия в практическую плоскость. Кажется неверным отказывать больному в лечении лишь потому, что в родной культуре его ощущения иначе называются или не так обычно проявляются. Однако обеспокоенность распространением западной психиатрии как разновидности культурного империализма также не лишена оснований. Если клеить ярлыки одной культуры на другую, есть риск игнорирования опыта местного населения⁷¹.

Возможным решением может стать использование местных выражений, так называемых идиом горя, которые у каждой культуры свои, вместо «универсальных» диагнозов. Есть надежда, что это поможет различить оттенки значения симптомов в каждом конкретном месте и времени⁷². К примеру, в языке панджаби (Пакистан) есть понятие «замершее сердце»: состояние, признаки которого, среди прочего, включают «ощущение себя слабым и несчастным», что отчасти совпадает со значением слова «депрессия»⁷³. Физические проявления «замершего сердца» происходят в груди. Люди описывают свои ощущения следующим образом:

Когда я говорю, что у меня «замершее сердце», то я чувствую, как сначала оно бьется быстро примерно минуту, а следующую минуту – абсолютная тишина. Кажется, что оно сжимается, а все мое тело движется не так, как обычно.

Раньше я все время чувствовал что-то в своем сердце, мне казалось, что оно трясется… или сжимается… Приходилось вскакивать и ходить туда-сюда. Сидеть на месте было невозможно: ощущалось страшное волнение⁷⁴.

Другие описывали сухость во рту, полуобморочное состояние, головную боль и проблемы с дыханием. Какие-то из них совпадают с симптомами депрессии, какие-то – не особенно. Если вы назовете описанное состояние депрессией, а не «замершим сердцем», какие-то аспекты того, как видят проблему пакистанцы, могут быть утрачены. Их медицинская модель вращается вокруг сердца. Оно распределяет питание, кровь и дыхание; в нем живут эмоции и устремления. Западная психология помещает эмоции главным образом в мозг. Утрата контроля над сердцем, по мнению панджабцев, означает утрату контроля над собой, которая может случиться, если люди уделяют эмоциям чересчур много внимания⁷⁵. Многие американцы, напротив, говорят, что человек «теряет себя», когда уделяет слишком мало внимания своим чувствам и эмоциям.

Когда симптомы состояний, известных в определенной местности, частично совпадают с общепринятыми депрессивными симптомами, вероятнее всего, это означает, что эти состояния отражают местные особенности восприятия депрессии, а не демонстрируют то, что ее не существует. Есть одно выражение, означающее подавленное настроение и встречающееся во многих местах, и оно буквально переводится на английский язык как «думать слишком много»⁷⁶. В некоторых случаях значение выражения близко к понятию депрессии.

Упоминание о депрессии как о «западной болезни» поднимает другие проблемы. Что вообще такое западная культура? В американском обществе множество субкультур, и пациенты с депрессией не всегда имеют сходные понятия о своей болезни, хотя оцениваются они при помощи одних методических пособий. Европа – мультикультурный континент, где также существуют различия в том, как воспринимаются состояние аффекта и печали⁷⁷. А каковы вообще границы «Запада»? Описание диагноза «меланхолия», присущее античной традиции, было позаимствовано мусульманскими авторами в эпоху Средневековья. Великий персидский ученый Авиценна в своем труде XI столетия «Канон врачебной науки» посвятил меланхолии целый раздел. Подобно большей части достижений классической античности, эта традиция передалась в Европу во времена Возрождения.

Единственным, по моему мнению, бесспорным фактом в дискуссии о депрессии и культуре является факт существования депрессии как болезни. Заболевания, обусловленные культурой, так же реальны, как и все прочие. Часто мы относимся к тому, что зовется избитым околонаучным выражением «социальная конструкция», как к чему-то не особенно реальному. Но ведь наши дома, налоговый кодекс и Интернет – такие же социальные конструкции! Их не существовало в природе, их придумал человек, – но они реальны⁷⁸.

Аргументы об отсутствии депрессии где бы то ни было вызывают вопрос: а все ли знают, куда смотреть и что искать? Аргументы в защиту того, что депрессия существует повсеместно, вызывают вопрос: не лучше ли для описания подобных состояний человека подходят местные термины? Но точно известно одно: термин «депрессия» быстро становится универсальным. С расширением охвата западной психиатрии – до уровня, который теперь впору называть «космополитическим», – люди во всем мире стали пользоваться ее терминологией для описания стрессового состояния.

Культурные различия касаются не только самого существования депрессии и уровня заболеваемости. Западная психиатрия часто рассматривает тревогу и депрессию как разные состояния, которые могут сопутствовать друг другу⁷⁹. Во многих других местах тревога и депрессия более или менее сливаются в одно понятие⁸⁰. В различных культурах по-разному объясняется и сама депрессия. На Западе недавно она рассматривалась как болезнь, имеющая физиологические причины, такие как генетическая предрасположенность или биохимические процессы в головном мозге. Критики указывают на то, что это может отвлекать внимание от психологического и социального аспектов. Однако во многих культурах такого нет. В мировой практике принято рассматривать депрессию одновременно как психологический, социальный и физиологический феномен.

Модель депрессии в западной психиатрии предпочтительнее рассматривать не как образец и некую «норму», от которой существуют отклонения в других странах, а как отдельный набор культурных особенностей. В западном взгляде на депрессию выделяются четыре пункта. Первый – преобладание эмоциональных симптомов над физиологическими. Второй – отделение депрессии от тревожности⁸¹. Даже на Западе это произошло далеко не сразу⁸². Третий – западная медицинская традиция делает упор на критерий пропорциональности. Большинство же культур считают жизненные трудности очевидной причиной депрессии. Четвертая особенность заключается в необычайном акценте на физиологические симптомы депрессии, во всяком случае, в последние десятилетия, даже несмотря на то, что западная психиатрия подчеркивает, что настроение первично, а физиология вторична⁸³. Упор западной психиатрии на индивидуальные биологические особенности приводит к тому, что пациент рассматривается вне социального контекста. Тогда как во всем мире предполагают, что депрессия возникает из-за социальных условий, а не главным образом по биологическим причинам.

По мере повсеместного распространения западных взглядов и практик мы можем наблюдать, насколько это приносит пользу, а также есть ли от этого вред и насколько он ощутим. Очевидной выгодой стало распространение эффективных методов лечения за пределы культуры, в которой они появились. Однако в той степени, в какой концепция депрессии признает ее биологическим и индивидуальным недугом, это может привести к утрате внимания к взглядам на нее как на социально значимую болезнь.

Вопрос о новизне депрессии создает схожие трудности. Некоторые считают, что клиническая депрессия была с человечеством в течение всей его истории. Одна ассириолог⁸⁴, боровшаяся с собственной депрессией, находит свидетельства своей болезни в текстах Древней Месопотамии, которым не одна тысяча лет⁸⁵. Возможно, отчаяние и вина, сгубившие ветхозаветного царя Саула, тоже были симптомами клинической депрессии⁸⁶. Однако некоторые историки настаивают на том, что депрессия – новая категория заболеваний⁸⁷. Аргумент о новизне заболевания порождает сомнения в ее подлинности. Но их не должно быть. Депрессия может быть новым и культурно-обусловленным явлением, но от этого она не перестает быть болезнью.