Kitabı oku: «Империя депрессии. Глобальная история разрушительной болезни», sayfa 4

А что, если это дар?

В романе «Американха», когда Уджу, тетя главной героини, говорила о депрессии, она не считала, что описывает некую уникальную способность. Однако есть и те, кто полагает: каким бы несчастным ты ни чувствовал себя во время депрессии, она в некотором роде дает некоторые преимущества. У многих одаренных людей, вошедших в историю, прослеживаются симптомы депрессии. Существует мнение, что меланхолия Авраама Линкольна дополняла его политические дарования и помогала ему так хорошо понимать других⁸⁸.

Есть три вопроса, при помощи которых эту гипотезу можно подвергнуть сомнению. Первый: а какие еще болезни были у многих одаренных людей? Ведь если какая-то болезнь достаточно распространена, то велик шанс, что многие заболевшие ей люди будут одаренными. Второй: у скольких людей с депрессивной симптоматикой нет особенных талантов – и, поскольку они не такие одаренные, мы про них так и не узнали? Третий: скольким одаренным людям клиническая депрессия помешала развивать таланты?⁸⁹

Встречается и мнение, что, помимо наличия у людей с депрессией творческих способностей, люди с депрессией лучше понимают реальность⁹⁰. В исследованиях это называется «депрессивным реализмом». Вот как пишет об этом Сюзанна Кейсен, автор «Прерванной жизни»: «Я противница оптимизма во многом потому, что он неверен. Вероятность того, что что-то пойдет не так, в целом куда больше»⁹¹. Кое-кто из страдающих депрессией в самом деле утверждает, что ценит дарованную болезнью проницательность. Но если это и дар, то послан вместе с проклятием.

Разум и тело

По мере необходимости повторяйте: «биологическая и психологическая модели дополняют, но не исключают друг друга».

Слишком многие пытаются убеждать, что депрессия – явление или чисто биологическое, или исключительно психологическое. Физиологическое понимание депрессии не доказывает, что психологические или социологические ее аспекты неверны. Психологическое или социологическое толкование депрессии не подрывает биологическую концепцию.

В СМИ то и дело появляется информация о новейших исследованиях, согласно которым причиной депрессии могут стать генетические особенности, вирусы, кишечные бактерии или какие-либо еще биологические факторы. Какими бы качественными ни являлись эти исследования, это вовсе не означает, что они не соответствуют и отменяют психологический подход. Воспаление может начаться из-за стресса. Гены могут стать причиной уязвимости, которая проявляется при определенных событиях в личной жизни. В такой формулировке разве не кажется более очевидным, что биологические и психологические факторы не являются взаимоисключающими, правда? Но многие в ответ на очередное исследование о биологических факторах утверждают: «Ну вот и Фрейд!» Это логическое заблуждение. Иными словами, это неверно. Биологическая и психологическая модели дополняют, но не исключают друг друга!

Вне зависимости от причин депрессия имеет психологическое наполнение – проблемы в семье, на работе, навязчивые мысли и т. д. Психология может разбираться в их решении вне зависимости от степени биологичности причин депрессии. Таким образом, биологическая и психологическая модели являются взаимодополняющими и не противоречащими друг другу.

Лечение физическими методами может помочь даже в случаях, когда причина небиологическая. Эффективность электрошоковой терапии, антидепрессантов или других физиологических способов лечения не должна позволять делать однозначные выводы о причинах болезни. Лечение мозга может помочь болезни, вызванной психологическими причинами. Что опять же доказывает то, что одна модель без другой существовать не может.

Можно одновременно лечить и тело, и разум. К примеру, сочетание антидепрессантов и психотерапии эффективнее, чем эти методы по отдельности⁹². Они могут воздействовать на различные аспекты проблемы, но, возможно, оттого такая комбинация и является результативнее, ведь каждая сторона проблемы предполагает необходимость отличной друг от друга работы над ними. И вновь повторим: биологическая и психологическая модели дополняют, но не исключают друг друга.

Рассмотрим мемуары страдавших душевной болезнью Кей Рэдфилд Джеймисон и Элин Сакс⁹³. Джеймисон страдала от биполярного расстройства, Сакс – от шизофрении. Однако обе девушки пришли к пониманию того, что их болезнь одновременно и телесная, и душевная.

Джеймисон начала испытывать резкие колебания настроения в юности. Поначалу она не желала лечиться: не хотелось лишаться приподнятого настроения, которое придавала болезнь. Но оказавшись на грани из-за чрезмерных трат и саморазрушительного поведения, она обнаружила, что лекарственная терапия ей жизненно необходима. Будучи научной сотрудницей, занимавшейся биполярным расстройством, Джеймисон вплотную занялась изучением генетики этой болезни. Но ни это, ни надежда на таблетки не помешали ей обнаружить, что после инсайт-ориентированной психотерапии ей становится легче.

Сакс начала испытывать страшные психотические срывы, будучи студенткой юридического факультета. Она обратилась за помощью к психоанализу и выяснила источник и значение своих галлюцинаций. Однако лекарства принимать не спешила, опасаясь, что прием препаратов будет означать, что она действительно больна, а ей этого не хотелось. Но одного психоанализа оказалось недостаточно. Сочетание лечения и достаточной поддержки общества позволили ей стать профессором права. Эффективность препаратов не заменила ей психоаналитической поддержки, и она сама стала психоаналитиком. Важность социальной поддержки не заставила ее начать недооценивать медикаментозное лечение или вовсе отказаться от него.

Доказательства того, что причины депрессии одновременно кроются и в биологической, и в социальной сферах, столь обширны, что сомнению не подлежат. Из всех загадок, которыми окружена болезнь, есть один доказанный факт: она не имеет исключительно биологической или только психологической природы. Единственное, что остается непонятным, – то, как люди к этому относятся. Эффективность медикаментозного лечения депрессии не может развеять сомнения скептиков, продолжающих настаивать на том, что лучшие от нее средства – психотерапия или реформирование общества. Равно как и польза психотерапии и социальная подоплека причин заболевания никак не может разубедить тех, кто сводит недуг исключительно к биологии. Разного рода любителям упрощать случалось добиваться своего, особенно на протяжении прошлого столетия. Депрессия – сложная проблема. У нее множество причин, а значит, и бороться с ней необходимо с помощью разных средств.

Именно этим депрессия и отличается от меланхолии. Медицинские идеи, лежащие в основе содержания учения о меланхолии, никогда не были только психическими или только физическими. Душа и тело постоянно влияют друг на друга. Как мы могли об этом забыть?

2
Чересчур сухо и слишком холодно

Каким докучным, тусклым и ненужным Мне кажется все, что ни есть на свете!

У. Шекспир, «Гамлет, принц Датский»⁹⁴

Меланхолия: эпидемия раннего нового времени

Изображая меланхолию в своих пьесах, Уильям Шекспир демонстрирует зрителю, что хорошо знаком с этой темой. В эпоху Возрождения меланхолия захватила внимание огромного количества людей в Европе. Она поставила множество вопросов, так же как и сейчас это сделала депрессия. К примеру: где грань между болезнью и обычной скорбью? Соразмерна ли меланхолия Гамлета происходящим с ним событиям? А Офелии? Настолько по-разному выражаются душевные терзания героев! У Гамлета нет иллюзий, однако его гложет тяжелая меланхолия, вызывая в нем отвращение к жизни. Он впервые говорит вслух о суицидальных мыслях. У Гамлета серьезные проблемы. Он оплакивает отца и расстраивается из-за того, что мать не спешит следовать его примеру. Выслушав указания призрака своего отца, герой пьесы погружается в сомнения относительно того, как ему следует поступить. Он затравлен. Ему неплохо удается прикинуться безумцем, но многим зрителям приходит в голову мысль: перед нами не просто страдающий, а больной человек. Многие решили, что его апатия может объясняться лишь болезнью⁹⁵. У Офелии тоже настоящие проблемы – она чувствует, что Гамлет отвергает ее и скорбит об отце. Но Офелия не только горюет: ее мысли путаны, – бессвязные и обрывочные слова и странное поведение говорят о «безумии» куда сильнее. Но Шекспир не поясняет зрителю истинные причины и выражается весьма туманно⁹⁶.

Меланхолия Макбета кажется сопоставимой с меланхолией Гамлета и Офелии, по крайней мере, в финале драмы. Слова усталости, отчаяния и тщетности найти что-то ценное в жизни звучат как глубокая меланхолия:

 
Мы дни за днями шепчем: «завтра, завтра».
Так тихими шагами жизнь ползет
К последней недописанной странице…
 
 
Жизнь – сказка в пересказе
Глупца. Она полна трескучих слов
И ничего не значит⁹⁷.
 

Хотя Макбет совершал ужасные поступки. Так что жизнь, лишенная смысла, кажется вполне ему подходящей.

В своем искреннем рассказе о жизни на «Прозаке» Элизабет Вурцель писала: «Не могу избавиться от мерзкого ощущения, возникающего всякий раз, когда оказываюсь в переполненном автомобиле, где все, кроме водителя, принимают „Прозак”»⁹⁸. С тех времен, когда она написала книгу, то есть с 1994 года, убеждение, что депрессия повсюду, распространяется все больше и больше. Но когда английский писатель Роберт Бёртон в 1621 году опубликовал свое фундаментальное исследование о меланхолическом недуге, он думал примерно так же, как и многие его современники⁹⁹. Один автор XVI века заявлял, что меланхоликов слишком много, чтобы их сосчитать. Другой отмечал, что тех, у кого нет меланхолии, можно пересчитать по пальцам¹⁰⁰. Речь шла об Англии, но аналогичные мнения широко распространились по всей Европе¹⁰¹.

В ту пору, как и сейчас, восприятие действительности могло не отражать реальность. Ренессансное увлечение меланхолией могло быть культурной тенденцией, не зависящей от истинного количества страдающих, которое мы в принципе не можем знать. Кто-то винил протестантских реформаторов, другие – рост числа ведьм и одержимых демонами. А третьи беспокоились о падении нравов¹⁰². (Людей во все времена беспокоит ослабление морали.) А вот фармацевтические компании никто не обвинял в распространении болезней, потому что их в то время еще не было.

Роберт Бёртон в своей книге «Анатомия меланхолии» попытался исследовать недуг со всех сторон: причины, симптомы и лечение. Он основывался на гуморальной теории тела, которая преобладала в европейской медицине с античных времен и была актуальна до конца XIX – начала XX века. Европейские взгляды на меланхолию, начиная от античной Греции до раннего Нового времени, преимущественно принадлежали гуморальной теории. Здоровье человека базировалось на балансе четырех телесных жидкостей: крови, лимфы (флегмы), желтой и черной желчи¹⁰³. Само слово «меланхолия» порождено гуморальной теорией. Греческое слово melankholia означает избыток черной желчи. У авторов книг по медицине не было единого мнения о том, почему вообще может возникать избыток желчи. Как и по вопросу о том, что с этим делать. Но большинство разделяло изначальный посыл: меланхолия вызывается дисбалансом жидкостей в организме. Как говорит один из историков гуморальной теории: «Человек, не состоящий из жидкостей, был бы тогда так же немыслим, как сегодня человек, не состоящий из клеток»¹⁰⁴.

Закат гуморальной теории начался в XVIII столетии. В эпоху Возрождения она оспаривалась механистическими представлениями о строении и работе тела, а открытие микробов и развитие микробной теории XIX века окончательно добили ее. Современные концепции строения и функционирования тела, а также причин, вызывающих болезни, фундаментальным образом отличаются от убеждений Бёртона и его современников.

Меланхолия и депрессия

Меланхолия была болезнью, характеризующейся упадком сил, беспричинным страхом, а иногда и уходом от реальности в мир иллюзий. То есть тем, что мы теперь именуем депрессией?¹⁰⁵ Но такая постановка вопроса является новой, и появилась она примерно во время выпуска в открытую продажу «Прозака». До начала 1990-х годов почти каждый, кто писал об этом, будь то психиатр или историк, предполагал, что депрессия – это новое название меланхолии¹⁰⁶.

Напрашивается логичный вывод: если меланхолия и депрессия не связаны, значит, последняя – новое явление, появившееся на рубеже XX века, следовательно, эта глава не имеет отношения к этой книге. Пожалуйста, все же прочтите ее. Я постараюсь вас убедить в обратном. Но и одним и тем же меланхолия и депрессия быть не могут, поскольку четкого и устойчивого определения не имеет ни то ни другое понятие. Несмотря на расплывчатость и неопределенность современных определений депрессии, у меланхолии их, вероятно, было и того больше.

Порой меланхолия порождала оторванность и решительный уход от реальности, а не просто чересчур мрачные представления о действительности. Современная психиатрия считает, что уход от реальности может быть симптомом некоторых депрессивных расстройств, к примеру, психотической депрессии¹⁰⁷. Меланхолия – собрание многих, очень многих симптомов. Но во всех описаниях встречаются слова страх и скорбь¹⁰⁸.

Меланхолия ассоциировалась с мужчинами, современная депрессия – с женщинами (см. Рисунок 2)¹⁰⁹. Вовсе не факт, что мужчины страдали от меланхолии больше женщин. Что-то отдаленно напоминающее реальные статистические данные для какой-либо из стран появилось лишь к XX столетию; но даже в тех редких примерах, когда данные о количестве меланхоликов все же сохранились, по половому признаку они разделяются примерно поровну¹¹⁰. Статистика больных депрессией в последние десятилетия показывает, что женщин среди них больше, – хотя трактоваться эти цифры могут по-разному. Расхожий образ страдающего меланхолией в культуре, однако же, мужской, а «депрессивными» людьми являются преимущественно женщины. Человек, страдающий меланхолией, представляет собой фигуру героя, романтика, гения. Менее возвышенный термин «депрессия» вошел в обиход тогда, когда образ страдающего ею человека в культуре стал женским¹¹¹.

Сказать, что меланхолия – это депрессия, мы не можем. Однако в наших силах рассмотреть «семейное сходство». Какие-то описания меланхолии резко контрастируют с современной депрессией. Другие выглядят схоже. Сравнения вовсе не требуют быть одним и тем же. Между меланхолией и депрессией определенно существуют последовательные связи, пусть даже полностью они и не дублируют друг друга. Видеть разницу между историческими эпохами – значит начать постигать историю. И это не единственная сторона вопроса.

Мы знаем, что два термина имеют историческое родство, потому что врачи нарочно стали использовать термин «депрессия», чтобы заместить им термин «меланхолия». В 1904 году психиатр Адольф Майер рекомендовал эту замену потому, что «меланхолией» слишком часто называли болезнь без видимой причины. В последовавшие десятилетия его призыву постепенно внимало все больше врачей. Также продолжались дебаты насчет причин, значения и лечения меланхолии, что очень схоже с современными спорами относительно депрессии. Многие из них относятся к характерному для Запада дуализму «тела и души»: идее о том, что душевное – это не физическое, что душа отдельно, а тело отдельно¹¹². Согласно концепции, тело и душа могут взаимодействовать, однако как именно – совершенно неясно. Социальные и гуманитарные исследования о человеческом теле, болезнях и исцелениях показывают, насколько этот дуализм является просто культурным явлением, абсолютно далеким от того, что свойственно человеку на самом деле¹¹³. В любом контексте ментальная активность имеет телесное воплощение, и лично я вижу это так: дух – это нечто, присущее телу, а не нечто, от него отдельное.

Но это разделение глубоко укоренилось и до сих пор проявляется как в научных исследованиях, так и в медицинских учреждениях, а также является популярным стереотипом.

На протяжении большей части европейской истории греческий термин melankholia (то есть избыток черной желчи) и понятие «меланхолия» попеременно использовались врачами при постановке диагноза¹¹⁴. Термин «депрессия» появился в XVII столетии и сперва означал лишь изменения в настроении. Но на рубеже XX века термины «меланхолия» и «депрессия» начали меняться местами. Депрессией могли описывать настроение, но все чаще ею называли состояние болезни. Термин «меланхолия» иногда применялся специалистами для обозначения депрессии определенного типа: тяжелой, часто психотического типа и с очевидными биологическими причинами. В этой главе я использую понятие «меланхолия» для обозначения болезни, если только не поясняю контекст, при котором еще использовался данный термин¹¹⁵.

Рисунок 2. Эта картина считается самым наглядным живописным воплощением меланхолии. Заметим, что, хотя символическая сущность болезни – женского гендера, на протяжении почти всей истории западной цивилизации страдающего ею изображают мужчиной. Источник: Альбрехт Дюрер, «Меланхолия», 1514 (Wikimedia Commons)

Чересчур смрадная даже для мух: черная желчь в античности

Если вы уже жили в 1980-е годы, то могли слышать, что депрессия вызывается «химическим дисбалансом»¹¹⁶. И нет, это не было каким-то завуалированным отчетом о результатах научных изысканий: фраза вовсю появлялась в прессе и телерекламе лекарств. Тогда начали использовать названия химических веществ, по сути, просто заменив наименования жидкостей в организме, – именно такую идею и продвигала гуморальная теория тела в свое время: болезнь – результат дисбаланса жидкостей в организме. В случае меланхолии – избытка черной желчи, жидкости, ассоциируемой с холодом и сухостью. Искусственно вызванный приступ рвоты в попытке избавиться от излишков желчи считался обычным лечением. Не все исследователи меланхолии до настоящего времени были сторонниками гуморальной теории, но все же именно эта парадигма была самой влиятельной со времен Галена во II веке и вплоть до XX века¹¹⁷.

У каждой жидкости была естественная функция в организме. Когда пропорции какой-либо из жидкостей нарушались, человек заболевал¹¹⁸. Каждая из четырех жидкостей соответствовала темпераменту: желтая желчь – холерическому, кровь – сангвиническому, слизь – флегматическому, а черная желчь – меланхолическому¹¹⁹. Также четыре жидкости соотносились с четырьмя сезонами, стихиями и периодами жизненного цикла. В каждом человеке из-за врожденных особенностей, или же в силу привычек, или под воздействием окружающей среды мог нарушаться баланс. И главной задачей врача было восстановление баланса жидкостей пациента.

Гален посвятил доказательству существования черной желчи целую книгу. Он считал, что она поступает в почки и внутренние органы из печени. Появляется в рвоте и фекалиях, вызывает рак и сибирскую язву¹²⁰ и столь смрадна, что «ни мухи, ни другие твари не пожелали бы ее коснуться…»¹²¹.

На протяжении большей части античной истории под безумием подразумевали три состояния¹²². Френит – лихорадочный бред, вызываемый воспалением мозга. Мания – бред без горячки. Меланхолия была третьей. Термин отличался той же многозначностью, какая теперь характерна для депрессии: в широком спектре случаев, относящихся к нормальной жизни, так называлось настроение, или темперамент, но при некоторых обстоятельствах, – если она бывала сильной или не имела явной причины, – название относилось к болезни¹²³.

В ранней древнегреческой литературе меланхолия – часто болезнь гнева. В более поздней литературе акцент смещается на уныние¹²⁴. Гиппократ развивал гуморальную теорию около 400 года до н. э. Избыток черной желчи вызывал симптомы, сейчас ассоциируемые с депрессией: упадок настроения, снижение аппетита, бессонницу и чувство усталости от жизни¹²⁵. Стать причиной дисбаланса могло все, что высушивает или охлаждает тело. Поддержание баланса – дело нелегкое. Даже процесс старения оказался способным охладить тело и вызвать меланхолию. Также меланхолию могло спровоцировать наступление осени или прием определенных продуктов¹²⁶. Гиппократ и многие авторы после него делали акцент на критерии пропорциональности: эмоции должны быть неоправданно сильны для внешних обстоятельств¹²⁷.

«Проблемы», написанные Аристотелем или же одним из его учеников, описывают черную желчь как смесь холодного и горячего – горячее проявлялось в маниакальной фазе болезни¹²⁸. Перечисляемые в «Проблемах» симптомы обширны и включают отчаяние, медлительность, социальную замкнутость, мании и суицидальные наклонности, а также эпилепсию, кожные язвы, пораженные варикозом вены, необъяснимую веселость и чрезмерную уверенность в себе. Именно «Проблемы» породили распространенный миф о связи меланхолии и гениальности. Если верить этому труду, абсолютно все великие мужи были подвержены недугу.

Менее широко известный Руф Эфесский оставил огромный след в античном учении о меланхолии. Благодаря своему влиянию на Галена он стал важной частью европейской медицинской науки на весь период господства гуморальной теории¹²⁹. Руф употреблял термин «меланхолия» для обозначения темперамента, настроения, заболевания¹³⁰. Некоторые люди бывают склонны к меланхолии по своей природе¹³¹. Все, что охлаждало или высушивало тело, способствовало болезни¹³². Нагрев желчи, однако, также мог привести к болезни, поскольку после него она чернела. Физическое состояние могло объяснять характер галлюцинаций: у человека, воображавшего себя керамической урной, так выражалась сухость¹³³. Другой «фактор риска» показался важным писателям будущего: чрезмерное усердие в учебе, слишком большое внимание книгам¹³⁴. Это утверждение многократно повторялось в течение всей эпохи Возрождения¹³⁵. Меланхолия порождала социальную замкнутость или даже враждебное отношение к обществу¹³⁶. Она вызывала и физические ощущения, к примеру, тяжесть во всем теле¹³⁷, а еще сонливость, снижение аппетита и расстройство памяти. Но есть два наиболее часто проявляющихся симптома меланхолии, которые не зависели от смещения основного акцента и характеристики состояния: страх и уныние¹³⁸.

Поскольку меланхолия стала болезнью как ума, так и тела, у античных врачей имелись средства лечения как физического, так и психического здоровья¹³⁹. Некоторые способы психологического лечения очень напоминают нынешние когнитивные техники; указания на ошибки в суждениях и осторожные намеки меланхолику на то, что причин для его скорби нет¹⁴⁰. Другие теперь именуются «поведенческими» приемами (так, Гален предлагал физическую активность и исключение из рациона вин темного цвета и выдержанных сыров)¹⁴¹. Физические средства включали в себя применение целебных трав и массаж. Руф предлагал умеренное употребление вина: оно могло согреть тело и сварить сырые жидкости¹⁴². Секс также считался хорошим средством. Половой акт был лекарством у некоторых античных авторов; по словам одного из них, он «высвобождает и успокаивает»¹⁴³.

При выборе методов лечения, как в настоящее время, так и тогда, специалисты, уповающие на психологические причины болезни, отдавали предпочтение тем методам, которые подразумевали разговоры и изменения в поведении, а те, кто считал, что она возникает по биологическим причинам, выбирал физические способы¹⁴⁴. Однако при обсуждении душевных аспектов болезни не делался упор на рефлексию. Глубокий анализ психики больного не являлся частью постановки диагноза или лечения.