Kitabı oku: «Беременность от зачатия до родов», sayfa 3
Забор анализов
Первый анализ, который всегда делают при постановке на учет при беременности, – это мазок на флору. В результате данного исследования определяют, какие микробы есть во влагалище, в шейке матки, в мочеиспускательном канале, нет ли признаков воспаления, каковым является повышенное количество лейкоцитов, определяют и другие параметры.
Как это происходит? Специальной ложечкой врач «зачерпывает» содержимое сначала канала шейки матки, затем влагалища, потом мочеиспускательного канала и наносит его на стекло. Стекло относят в лабораторию, там окрашивают особым образом, изучают под микроскопом. Таким методом можно выявить воспалительный процесс, обнаружить некоторые виды инфекции. Мазок на флору повторяют в течение беременности 3–4 раза, даже если он был абсолютно нормальный. И это не случайно, ведь часто во время беременности «просыпаются» инфекции, которые долго не давали о себе знать, например, кандидоз (молочница) у беременных женщин встречается в 2–3 раза чаще, чем у остальных.
Второй обязательный анализ – это цитологическое исследование. При цитологическом исследовании изучают особенности строения клеток поверхности и канала шейки матки.
Мазок на цитологическое исследование берется специальным инструментом – шпателем или щеточкой. Этот анализ очень важен для выявления различных онкологических заболеваний на самых ранних стадиях. А при беременности он просто необходим, ведь она усугубляет течение этих заболеваний. В последние годы в подавляющем большинстве женских консультаций проводят обследование беременных женщин на инфекции, передаваемые половым путем (ИППП). Такие инфекции необходимо лечить, так как они могут спровоцировать плацентарную недостаточность, которая опосредованно приводит к гипоксии плода (кислородной недостаточности).
После того как материалы для анализов взяты, зеркало наконец-то можно вынимать из влагалища. Вам надо потужиться и раскрыться во время его удаления, тогда оно пройдет легко и безболезненно.
В конце осмотра
После осмотра и выявления риска различных осложнений беременности вы получите множество направлений на различные исследования. Это необходимо для того, чтобы быть уверенной в благополучном течении беременности. Обычно проводят следующее обследование.
• Общий анализ крови.
• Общий анализ мочи.
• Анализ крови на группу и резус.
•Анализ крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С, а также инфекции, которые могут вызвать пороки развития у плода (токсоплазмоз, цитомегаловирус, герпес, краснуха). Обследование на другие инфекции – по показаниям.
• Биохимический анализ крови.
• Анализ на свертываемость крови (коагулограмма).
• Анализ крови на сахар.
• Анализ кала на яйца глистов.
• Электрокардиограмма.
Вам назначат также несколько консультаций врачей-специалистов: терапевта, эндокринолога, окулиста, стоматолога, ЛОР-врача. Если вы страдаете какими-либо заболеваниями, это список может расшириться, ведь многие болезни оказывают влияние на течение беременности и могут обостряться в период вынашивания ребенка.
В конце приема врач назначит следующую встречу через 2–3 недели. Отметьте ее у себя в блокноте, это позволит вам правильно спланировать свое время.
По показаниям также проводятся исследование гормонов в крови и специальные эндокринологические тесты, УЗИ органов брюшной полости, сердца и щитовидной железы.
Посещения женской консультации
До 20 недель беременности вы будете посещать своего врача один раз в месяц, за пару дней до посещения надо обязательно сдать мочу. Краткий дневник посещения заносится в обменную карту, которую вы должны всегда носить с собой.
Все плановые анализы тоже лучше сдавать за несколько дней до приема, тогда информация о них уже будет у врача, и они будут верно отражать картину течения беременности. Узнайте график работы лаборатории и запланируйте день сдачи анализов. Планировать заранее удобно еще и потому, что многие обследования приходятся на утренние часы и вам придется отпрашиваться с работы. Например, некоторые анализы крови сдаются только натощак, а некоторые можно и после обеда. Важно правильно сдавать анализы мочи: неправильно собранная моча может обернуться лишним диагнозом.
H а ранних сроках беременности необходимо обязательно включить в свое расписание посещение стоматолога, терапевта, эндокринолога, окулиста, ЛОР-врача, а также других специалистов, если это потребуется. К терапевту стоит записываться после того, как вы получите все результаты анализов и ЭКГ, эндокринологу важно знать уровень сахара у вас в крови натощак.
После 20 недель беременности вы посещаете врача каждые 2–3 недели. Во время посещения вам измеряют артериальное давление, осматривают форму матки, выявляют отеки и варикозное расширение вен, прослушивают движения и сердцебиение плода. Сантиметровой лентой врач будет измерять высоту дна матки, что может сказать о приблизительных размерах вашего ребенка. Не волнуйтесь, если вам кажется, что живот очень маленький или слишком большой, ведь эти размеры индивидуальны для каждой женщины, более точно определяют размеры ребенка по УЗИ.
Около 20 недель беременности чаще всего проводят контрольное исследование общего анализа крови (контроль содержания гемоглобина), биохимическое исследование (особенно на предмет функции печени), токсоплазмоз, сифилис. Если в начале беременности были выявлены гормональные отклонения, то проводят контроль нарушенных гормонов. Женщинам с варикозным расширением вен может понадобиться консультация специального врача-хирурга (флеболога), необходим дополнительный контроль анализа крови на свертываемость (коагулограмма).
Перед оформлением листка нетрудоспособности по беременности и родам (30 недель) вам снова придется повторять многие анализы и обследования у специалистов. Обязательно назначаются общий анализ крови, мочи, повторное обследование на сифилис, ВИЧ, консультация терапевта и окулиста. Ваш врач может также назначить анализ на определение сахара, биохимический анализ, анализ свертываемости крови. С 28 недель беременности каждый раз врач будет не только слушать сердце малыша, но и руками определять его положение. Оно может быть продольное, поперечное или косое. Нормальным является продольное положение плода. В зависимости от того, что ближе клону: головка ребенка или ягодицы, различают еще головное и тазовое предлежание. Начиная с 28-й недели беременности одним из ведущих методов оценки состояния плода становится запись кардиотокограммы (КТГ). Отныне на каждом приеме у врача вам будет проводиться такое исследование.
После 36 недель вы посещаете врача еженедельно. При каждом посещении контролируются следующие показатели:
ваше самочувствие;
прибавка в весе;
артериальное давление;
наличие сахара и белка в моче;
высота стояния дна матки и окружность живота;
положение плода в матке;
сердцебиение плода, чаще на кардиотокографии, реже простым прослушиванием стетоскопом;
наличие отеков.
Сейчас повторяют многие анализы уже к родам, например общий анализ крови, кровь на сахар, биохимический анализ и анализ на свертываемость крови.
Немедленно надо обратиться к врачу, если появился один из следующих симптомов:
болезненные сокращения матки более четырех раз в час;
кровянистые выделения из половых путей;
обильные водянистые выделения из влагалища;
любая острая боль в животе;
резкое нарастание отечности лица или рук в сочетании с резкой прибавкой в весе;
неоднократная рвота, головная боль, нарушение зрения.
В табл. 2.1 вы можете посмотреть, как часто и какие анализы вам придется сдавать, а также какие осмотры проходить.
Таблица 2.1. Периодичность осмотров и анализов
Повторные осмотры на кресле
Беременность – это долгий процесс, и ваше состояние может существенно изменяться со временем. Поэтому периодически такое обследование необходимо повторять. Что оно может предотвратить и выявить? Например, осмотр на гинекологическом кресле поможет вовремя распознать истмико-цервикальную недостаточность – состояние, при котором шейка матки не удерживает плодное яйцо в матке. Это можно сделать только в том случае, если при регулярных визитах в женскую консультацию врач осматривает женщину на кресле. Обычно для контроля состояния шейки матки и анализа мазка на флору исследование проводят в 20, 28,32, 36 недель беременности. Это при условии, что вас ничего не беспокоит и первоначальное обследование не выявило никакой патологии.
Врач обязан посмотреть беременную женщину на кресле, если она жалуется на боли в животе или изменение характера выделений. Кроме того, после окончания курса лечения тоже должен быть контрольный осмотр и забор анализов.
УЗИ при беременности
Первое УЗИ
11-12-я неделя беременности – наиболее подходящее время для ультразвукового обследования и консультации генетиков. Ультразвуковое обследование, или эхография, – одно из самых эффективных и безопасных, позволяет во многих случаях выявить и предотвратить разного рода аномалии беременности. Случаев отрицательного воздействия УЗИ на плод не зафиксировано.
На этом сроке УЗИ имеет следующие задачи,
• Установление факта развивающейся беременности на основании наличия сердцебиения у плода. На этом же сроке можно достоверно судить о состоявшейся многоплодной беременности. Многоплодие можно легко выявить с помощью ультразвукового исследования уже с пятой недели.
• Определение истинного срока беременности. Именно на этом сроке данные УЗИ позволяют наиболее точно определить предполагаемую дату родов и «возраст» плода. На более поздних сроках возможны ошибки в связи с тем, что одни детки растут быстрее, другие, наоборот, медленнее, чем предполагают статистические таблицы. Все оценки срока беременности с помощью ультразвукового исследования проводят начиная с первого дня последнего менструального периода. Самое точное определение срока беременности в этот ранний период (с точностью 2–3 дня) производится главным образом благодаря измерению копчико-теменного размера, начиная приблизительно с 6 недель. Более ранние сроки определения можно устанавливать с помощью измерения размеров плодного мешка (возможность визуализации плодного мешка в полости матки появляется на пятой неделе). С 12-13-й недели, кроме копчико-теменного размера, определяют еще и поперечный размер головки плода (бипариетальный размер), который для определения срока беременности на ранних стадиях имеет точность 5–7 дней.
• Выявление риска генетической патологии. Чаще всего оценивают толщину складки в области шеи и ширину переносицы плода. На основании этих данных можно заподозрить наличие грубых генетических аномалий (например, синдрома Дауна). Если какие-либо подозрения возникают, то в это же время проводится биопсия ворсин хориона. При исследовании ткань хориона берется с помощью иглы, которая вводится через канал шейки матки или переднюю брюшную стенку под контролем УЗИ. Полученные клетки исследуют генетики и биохимики. Результат обычно готов через 1–2 недели.
• Исключение пузырного заноса и объемного образования в полости малого таза, имитирующего беременность. Беременность могут имитировать кисты яичников и миомы матки. Некоторые гормонально активные опухоли яичников также могут имитировать беременность, давая положительные результаты исследований крови. Некоторые из этих объемных образований могут развиться на раннем сроке беременности, препятствуя нормальному развитию плода.
Цервикометрия. При подозрении истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) проводят УЗИ шейки матки влагалищным датчиком. Длина шейки матки и диаметр цервикального канала, измеренные посредством УЗИ, служат объективными критериями диагностики истмико-цервикальной недостаточности у беременных в различные сроки беременности. В норме по УЗИ шейка матки более 30 мм, а диаметр цервикального канала на уровне внутреннего зева не более 5 мм. Если длина шейки матки меньше данного показателя, а диаметр канала больше, то это подтверждает диагноз ИЦН.
Второе плановое УЗИ
19-22-я неделя – это время для следующего планового ультразвукового исследования.
Его основная цель – уточнение строения внутренних органов плода с целью выявления пороков развития. Если имеются моноамниотические близнецы, с особым вниманием следует проводить диагностику наличия разнообразных сращений (сиамские близнецы).
Кроме собственно анатомии, проводят биометрию – измерение плода для уточнения срока беременности. Основными показателями являются:
• бипариетальный диаметр: измеряется от одной до противоположной теменной кости;
• длина бедренной кости;
• окружность живота – измерение проводится приблизительно на 1 см выше пупка.
По этим данным можно судить, нет ли отставания роста плода или какой-либо части его тела.
УЗИ также позволяет сделать следующее.
• Точно определить локализацию и структуру плаценты. Ввиду неравномерного развития матки в течение беременности может выявляться смещение плаценты, что некоторые авторы стали называть «миграцией». Например, в отдельных случаях плацента может частично перекрывать внутренний зев шейки матки, а к моменту родов уже не иметь признаков предлежания. В данной ситуации необходим динамический контроль.
• Выявить миому или другие объемные образования малого таза, которые могут препятствовать развитию беременности или родам. Миомы, расположенные в стенке матки, могут помешать нормальному кровоснабжению плаценты и таким образом стать причиной задержки внутриутробного роста. Если миома, расположенная в перешейке или шейке, имеет большие размеры, то она может вызывать обструкцию родовых путей, как и киста яичника.
• Оценить состояние стенок матки, особенно при наличии рубца от перенесенных операций, длину и степень раскрытия шейки матки. Последнее указывает на риск досрочного прерывания беременности.
• Определить пол плода. Иногда, правда, малыши отказываются сотрудничать и не поворачиваются к ультразвуковому датчику нужным местом. В таком случае пока развлекайтесь подсчетом прогноза пола плода по разным системам. Точность этих систем невысока, но это позабавит вас до следующего УЗИ.
Третье плановое УЗИ
Задачами третьего планового УЗИ являются следующие.
• Определение положения плода и его предлежания. Эти данные могут помочь в принятии решения о стратегии ведения родов, естественных или кесарева сечения.
• Уточнение анатомии плода, его размеров, предполагаемой массы плода и их соответствие сроку беременности. Кроме того, УЗИ на этом сроке позволяет выявить некоторые виды патологии плода, которые не могли быть обнаружены на более ранних сроках.
•Определение места расположения и толщины плаценты, соответствие степени зрелости плаценты сроку беременности, возможные патологические включения в структуре плаценты.
•Определение количества околоплодных вод, анатомии и расположения пуповины плода. Маловодие и многоводие в различных ситуациях связаны с состоянием плода. Любое значительное изменение количества амниотической жидкости должно ориентировать на тщательное исследование анатомии плода: заполненный жидкостью желудок, растянутый мочевой пузырь, выявление задержки внутриутробного роста плода и других видов изменений.
• Исключение возможных осложнений. Объемные образования, которые могут препятствовать самопроизвольным родам, несостоятельность шейки и т. д.
• Определение зрелости плода и предполагаемой даты родов. Оценка дыхательной и двигательной активности плода.
Доплерометрия
Кроме обычного УЗИ, существует методика исследования, чей принцип основан на измерении скоростей движущихся объектов на основании доплеровского эффекта. Эта методика называется доплерометрией. Такое исследование маточно-плацентарного и плодового кровотока имеет важное диагностическое и прогностическое значение в группе беременных высокого перинатального риска. Назначение на проведение доплерометрии дает лечащий врач.
Физический эффект, применяемый в современной медицине для измерения скорости кровотока, открыл в 1842 году Христиан Иоган Доплер, профессор элементарной математики и практической геометрии. Широкое распространение в акушерской практике доплерометрия получила только в последние 10 лет. Эффект Доплера основан на изменении частоты звуковой волны в зависимости от скорости наблюдаемого объекта. В нашем случае это изменение частоты отраженного ультразвукового сигнала от неравномерно движущейся среды – крови в сосудах: артериях матки, сосудах пуповины, мозговых артериях и аорте плода. В маточных артериях нарушение кровотока регистрируется при осложненном течении беременности (прежде всего при гестозах).
Наиболее изучаемым сосудом в акушерской практике является артерия пуповины. Изменение скоростей кровотока в этом сосуде несет информацию непосредственно о состоянии сосудистого сопротивления плаценты, имеющего большое значение в адекватной оксигенации и питании развивающегося плода. Дополнительную информацию об особенностях плодовой гемодинамики можно получить при оценке и сравнении кровотока в аорте и мозговых сосудах плода. Все это позволяет изучить функциональное состояние плода, а также организма матери.
Изменения частоты отраженного сигнала регистрируются в виде кривых скоростей кровотока (КСК). При оценке полученных показателей специалист может сделать заключение об их патологическомха-рактере. Чаще всего речь идет об изменении кровотока в сосудах матери и плаценты. В большом количестве случаев эти данные помогают правильно выбрать тактику ведения беременности, применить необходимые лечебные мероприятия и наметить план ведения родов.
Высокая информативность, неинвазивность, относительная простота, безопасность и возможность использования на протяжении всей беременности, в том числе и на ранних сроках гестании, делает метод исследования кровообращения незаменимым в акушерстве.
