Kitabı oku: «Психотерапия ПТСР у комбатантов», sayfa 2
Выводы
Боевая психическая травма есть ответная реакция конкретного человека на сочетание трех феноменов – серии острых шоковых состояний, прямых боестолкновений и длительного психического напряжения в ожидании нападения. Все это на фоне физического напряжения, усталости, сонливости и часто голода. Соответственно, посттравматические проблемы могут быть результатом как одного эпизода, так и сочетания острых эпизодов с длительным, истощающим нервную систему напряжением.
Глава 3. Непосредственно стрессовая реакция, травмирующая человека
По психотравмирующим ситуациям прошлись, двигаемся дальше. Ответная реакция организма на опасность называется «стресс». Это проявление инстинкта выживания. На семинарах я часто задаю вопрос, погружающий слушателей в состояние длительного транса: «Как человек узнает, что ситуация для него опасна?» В ответ обычно – тишина.
Узнавание триггера опасности – важнейший врожденный инстинкт. Инстинктивное поведение мгновенно, то есть ориентировано на быстрый результат от предпринимаемых действий, который можно предсказать посредством минимального количества максимально простых умозаключений. Оно служит адаптивным целям, значительно экономя энергетические ресурсы организма.
Считается, что классическое определение инстинкта как совокупности врожденных сложных реакций (актов поведения) организма, возникающих, как правило, в почти неизменной форме в ответ на внешние или внутренние раздражения, к человеку практически неприменимо – из-за отсутствия у него фиксированных форм (комплексов) действий, которые описывали у животных основоположники этологии – Конрад Лоренц и Николас Тиберген. У людей все не так явно и четко: острые опыты на представителях рода человеческого в цивилизованных странах запрещены. Наш Уголовный кодекс не разрешает брать за горло какого-либо гуманистически настроенного деятеля и специалиста по толерантности и перекрывать ему кислород на пару минут, чтобы в итоге получить разъяренную обезьяну в качестве доказательства теории эволюции. Хотя, честно говоря, иногда очень хочется.
Инстинкты данной группы обычно объединяются под общим названием «инстинкт самосохранения». Они направлены на текущее личное выживание особи и могут как включать, так и не включать в себя взаимодействие с другими особями своего вида. Данный инстинкт проявляется сложными комплексами биохимических реакций, в которых задействуется иммунная, эндокринная, вегетативная нервная и другие системы организма. Эмоционально-биохимическое проявление этого инстинкта принято обозначать словом «страх» и синонимами с разной степенью выраженности данного феномена: «шок», «паника», «тревога», «волнение». Инстинкт самосохранения весьма сложен и неоднозначен для изучения и осмысления. H.И. Рейнвальд считает, что «потребность в самосохранении может, в зависимости от обстоятельств, выразиться в пассивно-оборонительной эмоции – страхе». Таким образом, страх можно рассматривать и как своеобразный защитный механизм внутреннего «я» личности. При этом страх – явление динамичное.
Модусы страха можно классифицировать по степени выраженности, имея в виду его экспрессивный характер. Это позволяет выстроить такой динамический ряд страха.
1. Тревога – первичная реакция. Основная функция страха в этом состоянии – оценочная, осуществляется оценка возможной угрозы в ближайшем будущем. Происходит фокусировка на угрожающем объекте, остальное уходит на второй-третий план.
2. Испуг как состояние осознания опасности и неподготовленности к ее отражению. Мобилизация внутренних ресурсов и дальнейшее сужение сознания на предмете угрозы. Активный внутренний сознательный поиск стратегии необходимых ответных действий.
3. Собственно страх как состояние полной дезорганизации психологической структуры личности и активация бессознательной стратегии защитных действий (активных, таких как «бить – бежать», или пассивного – «замереть»).
4. Состояние ужаса обусловлено вмешательством дезорганизующей функции. На данном этапе возможны деструкция отражательного механизма, деградация личности, разрушение организма.
Если совсем коротко, то инстинкт самосохранения на уровне тела запускает многократно описанную ответную реакцию стресса. На уровне физиологии ЦНС происходит дезорганизация привычной психической деятельности, снижается активность левого полушария (сужение сознания) и активируется правое. На уровне психологии практически мгновенно в бессознательном «перебирается» вся память человека – не только приобретенная онтогенетически, но и более древние ее пласты – трансперсональные (архетипические, атавистические, эволюционные) – в поисках адекватной защитной поведенческой стратегии. Примерно так женщина в момент нападения на нее какого-нибудь сексуального (очень) маньяка лихорадочно шарит в сумочке в поисках газового баллончика для обороны и иногда даже находит его, но чаще – нет. В дальнейшем активизация инстинкта самосохранения может привести к значительным изменениям в психике человека, помогающим адаптироваться в будущем, но может и создать значительные помехи – то, что доктора традиционно называют патологией. Страх способен активировать и другое состояние – гнев. В отличие от страха и ужаса, которые «тормозят» ответную реакцию, гнев – это активное защитное действие с целью уничтожить причину страха. У ветеранов войн встречаются три вида реакций:
• с преобладанием страха и уходом в беспомощность;
• с преобладанием гнева и «взрыва» защитной активности;
• смешанный вариант.
Изучая инстинкт выживания во всех его проявлениях и последствиях, специалисты почему-то отделили его вторую часть, а именно – полярность. Если система качнулась в одну сторону, она потом должна качнуться в противоположную (экстаз победителя), чтобы затем выровняться в относительно спокойное, «базовое» состояние. Древние полководцы это хорошо понимали и отдавали завоеванный город своим воинам на несколько дней. Праздник победителей активизировал у них другие инстинкты – еда, секс и власть над побежденными. Горе побежденным. В смягченном варианте мы наблюдаем этот феномен у студентов после сдачи сессии. Это важный вопрос, тем более что из нашей культуры праздник после успешного окончания чего-то серьезного постепенно уходит и становится лекарством от банальной скуки. В итоге приходится придумывать «ритуал возвращения» для того же ОМОНа из командировки в очередную «горячую точку» нашей необъятной страны. Военнослужащие-срочники перед демобилизацией какие только ритуалы не придумывают!
Хотя потребность в самосохранении является фундаментальной для любого живого организма, во многих случаях этот инстинкт может подавляться. Например, в случае половых, альтруистических, родительских и ряде других мотиваций.
Позволю себе привести несколько примеров архетипических страхов современных людей. Приматы – дневные существа, поэтому сохраняется боязнь темноты: ночью не видно, кто опасный шарится в потемках. Неудивительно, что у большинства людей темнота до сих пор вызывает тревогу и страх.
Змеи – естественные враги мелких животных и, соответственно, доставали обезьянок на всех деревьях. Бросок змеи похож на быстро двигающихся животных любого вида (мышей, насекомых). Куда прячется нормальная женщина, неожиданно увидевшая мышь? Наверх – на стулья, столы, шкафы и пр. И визжит при этом.
Почему ладони и стопы становятся влажными от страха? Влажная ладонь дает лучшую сцепку с ветками. Мужчина, собираясь работать деревянным инструментом (топор, лопата), обязательно поплюет на свои ладони. Насекомые, особенно пауки, в джунглях могут быть ядовитыми, поэтому у многих людей сохранилась привычка резко отдергивать руку, а иногда – делать неэлегантный прыжок в сторону.
Реакция защиты от опасности отравиться ядом неизвестных плодов даже встроена в анатомию и физиологию человека. Вкусовые рецепторы, распознающие горечь, находятся на корне языка, а большинство растительных алкалоидов, опасных для примата, как раз горькие. Раздражение корня языка резкой горечью вызывает защитную рвоту.
Это инстинкты обезьян.
Далее – обезьяна слезла с дерева по каким-то важным причинам и оказалась совсем в другом мире. Длительное проживание в плоском ландшафте саванны оставило человеку в наследство страх высоты. Ребенок, падая, закрывает глаза и разводит в стороны ручки и ножки – так обезьянки падают с дерева, чтобы зацепиться за ветки. У младенца сохраняется хватательный рефлекс: если провести по его ладошке чем-нибудь, хотя бы и пальцем, ручка мгновенно сожмется в кулачок. Взрослый человек обычно группируется, прижимая руки к телу. А женщины к тому же часто глаза закрывают. Для нетренированного человека страшнее всего падение назад.
Сохранился страх крупных хищников, особенно среди эволюционной адаптации (львы, гиены и т. п.). Он одновременно притягивает, поэтому успешно эксплуатируется цирками и зоопарками всего мира. Есть мнение, почему в дождь лучше спится – потому что во время дождя крупные кошки не охотятся.
Страх заболеть вызывает инстинктивное отвращение к крови, гною, больным и экскрементам, что проявляется в изоляции больных и покойников в специально отведенных местах (больницы, морги, кладбища) и создании целой системы сбора и утилизации фекалий и пр. Правда, многие млекопитающие стараются не гадить там, где живут. А если стадо большое, да еще периодически кочующее на чистое место? Все великие цивилизации прочно стоят на кишечной палочке – это подтвердит любой эпидемиолог. Данная часть инстинкта обогатила человечество не только теплыми ватерклозетами, но и чаем и даже алкогольными напитками. Чтобы очистить воду от кишечной флоры, люди были вынуждены открыть и до сих пор используют кипячение и брожение.
Гендерно-сексуальные различия в плане инстинкта самосохранения заключаются в том, что у самок приматов – вероятно, в силу их большей репродуктивной ценности – они выражены сильнее и проявляются чаще. Реакция на опасность у женщин – прижаться к мужчине, а у мужчин, наоборот, – увеличить свободное пространство вокруг. Сколько семей распалось из-за инстинктивного несоответствия человеческих полов. Женщина в страшной обиде на мужа: «Ты не дал мне поддержки и не защитил, когда мне было страшно. Оттолкнул меня, подлец». А муж: «Так ты мне руки заблокировала. Как бы я тогда хулиганам наподдавал? Сама дура».
Инстинкт самосохранения постоянно достраивается посредством научения, в котором задействованы все модальности: визуальная, аудиальная, кинестетическая, обонятельная, вкусовая. По двухшаговому механизму создания обычной фобии: вижу или слышу – мгновенно реагирую.
Повторная встреча с опасным или условно опасным для данного человека феноменом сопровождается реакцией предугадывания с проявлением уже наработанных аффективных и двигательных навыков. При сенсибилизации (подобно аллергической) развивается фобическая защитная реакция, весьма стойкая по времени. В научении человека реагированию на опасность участвует и вторая сигнальная система, но гораздо слабее, чем непосредственный опыт. Во время учебы в медицинском институте на военной кафедре был предмет «Токсикология», где разбирали воздействие боевых отравляющих веществ. Преподаватель рассказывал, что если в поле или лесу человек почувствует резкий запах карамели, значит, он уже отравлен – это запах синильной кислоты, одного из сильнейших ядов на Земле. Прошло очень много лет после этих занятий, но всякий раз, проходя мимо конфетной фабрики, я чувствую запах карамели и в голову сразу приходят мысли об отравлении. Этакий обонятельный «якорь» полезного знания без автоматической защитной реакции. Кстати, ее отсутствие – явная недоработка военной кафедры. А ведь могли встроить реакцию, например, русского солдата времен Первой мировой войны. Если почувствовал резкий запах, закрой глаза и задержи дыхание, сними сапог и размотай портянку, помочись на нее, закрой портянкой лицо и дыши.
Визуальная модальность – это внешняя визуальная информация: приближающийся предмет, обладающий определенными субмодальностями, такими как скорость, размер, форма предмета или живого существа и т. д. Субмодальности внешнего проявления эмоционального состояния человека или животного, а далее – субмодальности деталей: белый оскал клыков, блеск лезвия ножа, черное дуло огнестрельного оружия. Если мы видим бегущего к нам человека, то наша реакция будет разной: например, пустые руки и растерянное выражение лица вызовут настороженность, а если выражение лица угрожающее, а в руках – бейсбольная бита, скорее всего, возникнут страх и паника. То же касается внешнего аудиального компонента и внешнего кинестетического. Резкий звук, ощущение бегущего по телу насекомого, едкий запах, горький вкус и т. д. – все это инстинктивно включает защитную стрессовую реакцию.
Я уже говорил, что травматические ситуации являются таковыми, когда человек не подготовлен к встрече с ними и у него отсутствует набор автоматического специфического реагирования. Результат – максимальная активизация эмоционального аффекта, преимущественно страха, и активного бессознательного действия или беспомощности. Повторение первоначально новой ситуации приводит к ослаблению эмоций и даже к их исчезновению, поскольку индивид может постепенно вырабатывать адекватные схемы защитных реакций. Этот принцип также объясняет, почему животные испытывают меньше эмоций, чем люди. В самом деле, животные обладают схемами инстинктивных реакций почти на весь спектр раздражений, с которыми могут встретиться в среде привычного обитания, в том числе за счет научения. Современный же человек в обычной жизни использует собственный опыт, возникший в результате опять же научения, но с точки зрения выживания этот опыт весьма скуден – большинство живет в абсолютной иллюзии защищенности. Непривычная информация реальной опасности вызывает мощнейший эмоциональный ответ, необходимый для научения ответной адекватной поведенческой реакции.
При боевой психической травме обостряются все органы чувств. На это полностью уходит энергия эмоций, то есть все реакции вегетативной нервной системы. Обостряется слух, а любой звук – громкий или тихий – вызывает напряжение тела. Даже тишина «давит». Зрение, которое у большинства людей тоннельное (преимущественно сознательное), особенно у мужчин, становится боковым периферийным (бессознательным). Взгляд становится особенным – так называемый взгляд на 1000 ярдов. Любое движение в радиусе 270 градусов вызывает напряжение и защитную активацию тела. Обостряется кинестетическая чувствительность на движение, особенно со спины, в «мертвой» для зрения зоне, и мгновенно включаются активные оборонительные действия.
Обоняние активизируется (хищники мы или как?). Война пахнет сырой землей, дерьмом, мертвечиной и соляркой. «Труп врага хорошо пахнет» – гласит древняя китайская мудрость. Любой другой запах активирует инстинкт выживания. Ветераны, кстати, часто употребляют обонятельный предикат «чую» – в смысле «интуитивно предполагаю опасность».
Происходит нейрофизиологическая перестройка ЦНС. Сужается активность сознания и активируется бессознательное. Измененное состояние сознания, другими словами. Чтобы найти необходимую адекватную реакцию, возникает трансовый феномен «возрастной регрессии», иногда вплоть до трансперсональных архетипических уровней. Измененное состояние сознания (транс) является не только состоянием, это еще и процесс переключения, активации других, обычно редко используемых участков головного мозга. Все, кто работает гипнозом, эксплуатируют именно этот механизм для терапии и изменений. Только это не тот приятный ацетилхолиновый транс, который используется в гипнотерапии, а жесткий адренало-норадреналовый транс. Мозг склонен действовать по уже готовым шаблонам поэтому начинается поиск уже имеющегося паттерна, который в предыдущей, похожей ситуации эффективно сработал. Вначале активируются недавние слои памяти; если необходимая реакция не найдена, процесс идет в более ранние, детские, а далее – в архетипические трансперсональные уровни. Это очень похоже на работу поисковой системы в интернете, того же «Гугла». Все происходит практически мгновенно и не зависит от сознания. Его измененное состояние – неотъемлемая часть познания человеком окружающего мира. Он осваивает его не автоматически, а через последовательный ряд измененных состояний сознания (ИСС). Эти ИСС возникают в ситуациях так называемого первичного восприятия, когда человек сталкивается с чем-то ранее для него неизвестным. В такие особые моменты просыпается особое – первичное или «природное» – мышление. (То же самое, о чем я написал чуть выше, но другими словами.)
В экстремальных условиях более молодые зоны мозга временно «сходят со сцены», передавая эстафету более древним. Считается, что в некоторых – к счастью, редких – ситуациях молниеносного стресса мозг человека на непродолжительное время может как бы регрессировать… вплоть до мозга динозавра, он же маклиновский «мозг рептилий» (подобная схема, в частности, рассматривается в телесно-ориентированной терапии).
Все живые организмы в момент опасности реагируют лишь двумя двигательными паттернами – усилением и ослаблением всех видов активности. Венец природы, человек, исключением не является – его основные поведенческие реакции укладываются в эти два вида: активизации, то есть бегства (стенический вариант), или ослабления активности, то есть ответного нападения, замирания (астенический вариант). Астенический вариант, скорее всего, более древнее изобретение природы. Мелким животным, чтобы спастись от хищника, было необходимо замереть и слиться с окружающей средой, став невидимым. Более крупной скотинке спрятаться сложнее, поэтому нужно действовать активно. Как в старой одесской песенке: «Жора, ты давай, давай! Ты себе ногами помогай».
Активное реагирование может быть чисто рефлекторным, например отдергивание руки при ожоге, вздрагивание, прыжок в укрытие, бег. А может быть и более сложным – например, в виде серии целенаправленных, ранее выработанных движений, приемов. Цель активной реакции – быстрый выход из опасной ситуации или предотвращение развития стресса. При чрезмерной активизации человек может быть буквально захвачен соответствующими эмоциями и потерять ориентировку, вплоть до выраженного сужения сознания.
Еще один феномен острого стресса – диссоциация. Это древняя форма психологической защиты, отделение «эго» от собственного тела, когда человек видит себя со стороны. Такое состояние помогает справиться с сильной болью и ужасом. Негативная составляющая данной защиты – после завершения травматической ситуации человек остается в этой позиции, что приводит к массе психосоматических осложнений.
Мало изучена адреналовая эйфория с элементами «мании величия», которая часто возникает после первых боестолкновений. Один из комбатантов: «Я – Зевс на вершине холма, у меня в руках – молнии и я посылаю Смерть!!!»
Л. А. Китаев-Смык описывает две фазы эмоционально-двигательного реагирования.
Первая фаза – «реализация фило- или онтогенетически сформированной программы адаптационных и защитных реакций, действий в ответ на экстремальное воздействие. Это фаза “программного реагирования”. Ее ведущие эмоции – испуг, гнев, решимость и т. п. Одной из главных закономерностей является избыточная мобилизация энергетических и организационных ресурсов для осуществления действий.
Вторая фаза – фаза “ситуационного” реагирования. Характер защитных действий и эмоций зависит от субъективно воспринимаемой эффективности действий, осуществленных человеком на протяжении первой фазы, и от того, каким ему представляется изменение стрессовой ситуации. Эмоции здесь – чувства удовлетворения, радости, эйфории (позитивные) или смущение, досада, гнев и т. п. (негативные). Торжество победы над стрессором более благоприятно для преодоления изменений гомеостаза». И далее специалист продолжает: «При чрезмерности переживаний второй фазы эйфорию могут сменять негативные эмоциональные переживания (чувство печали, душевной опустошенности и т. д.). Возникновение отрицательных эмоций на фоне снижения активности поведения недостаточно изучено».
Для лиц второй группы в ситуации психической травмы характерно снижение эмоционально-двигательной активности, основная цель – пережидание опасности. При длительной ситуации психической травмы пассивное реагирование возникает практически у всех, в том числе у людей с активной формой реагирования. Но вторично возникающая пассивная реакция может охватывать одни физиологические и психологические процессы, не затрагивая другие. Так, мышечная слабость может быть преодолена сознательным волевым усилием. Ирония, юмор в отношении психотравматической ситуации реально уменьшают интенсивность стрессора: все, что можно высмеять, перестает быть страшным.
Активность или пассивность поведения при стрессе определяется сочетанием внутренних индивидуальных и внешних факторов.
Внешние факторы характеристики стрессора:
1) субъективная оценка опасности для целостности человека;
2) степень значимости стрессора для человека;
3) степень неожиданности;
4) близость точки приложения действия стрессора к крайней точке шкалы «приятно – неприятно»;
5) продолжительность действия стрессора;
6) высокая личностная тревожность.
Внутренние факторы, кроме врожденных особенностей нервной системы и приобретенных психологических особенностей, – это и наличие опыта, и тренированность. Важную роль в развитии стрессовой реакции, ее интенсивности и продолжительности играет понимание человеком возможности самому влиять на ситуацию и управлять стрессорным фактором. Можно сделать вывод, что для человека с активной формой реагирования на стресс ситуация вынужденной пассивности имеет более тяжелые последствия. Например, для солдата с преимущественно адреналовой системой реагирования пребывание под артиллерийско-минометным обстрелом и тем более попадание в плен более психотравматично, потому что отсутствует возможность осуществлять активные физические действия.
Вторая фаза реакции стресса – вегетативная. Если поведенческое реагирование не принесло успеха в восстановлении гомеостаза, начинается мобилизация «глубоких» адаптационных механизмов. Сигнал о незавершенности реакции является дополнительным стрессором для организма. На смену более специализированной поведенческой адаптационной активности приходит усиление вегетативной неспецифической активности. «Доминирование эмоционального субсиндрома стресса сменяется доминированием вегетативного субсиндрома, – утверждает Л.А. Китаев-Смык. – В отличие от первой фазы стрессовой реакции, в которой человек стремится удалить воздействие конкретного психотравматического фактора, вегетативная защита неспецифична и поэтому “многоканальная”». Китаев-Смык приводит гипотетические структуры основных вегетативных реакций. Например, усиление экскреторно-эвакуаторной защитной функции. В интегративных центрах нервной системы некая опасность воспринимается как яд или токсический метаболит. Принимается решение освободиться от яда. Результат – усиление экскреции жидкости из организма. Увеличивается секреция желез, возрастает пото-, слюно- и мочевыделение. Также увеличивается секреция желез слизистой оболочки желудка и кишечника. Содержимое последних выбрасывается благодаря антиперистальтике желудка и усилению перистальтики толстого кишечника. Возникают тошнота, рвота и «медвежья болезнь». В этом наблюдается и практический смысл: влажные ладони лучше удерживают противника, а с пустым животом легче убегать или драться. Другая реакция – усиление гемоциркулярной функции. Опасность может потребовать активных действий (бегства или нападения). Решение – превентивно усилить кровоснабжение органов и тканей. Но не всех, а лишь тех, которые необходимы для выживания. Например, в скелетных мышцах усиливается гемоциркуляция, а в желудочно-кишечном тракте – ухудшается. Кроме того, учащается и усиливается сердцебиение, повышается артериальное давление и свертываемость крови. И так далее. В будущем для человека эти феномены могут стать ведущими симптомами соматических заболеваний, причинами тоже.
Считается, что индивидуальные особенности стресс-реакции обусловлены генетическими особенностями периферической нервной системы – с преобладанием либо симпатической, либо парасимпатической (системы блуждающего нерва – вагуса) нервной системы.
Такая структура головного мозга, как лимбическая, соединяет подкорковые механизмы с процессами, происходящими в коре. Лимбическая система играет важную роль в процессе формирования воспоминаний, а также связана с аффективными, эмоциональными механизмами. Чрезвычайно важна реакция миндалевидного ядра в подкорке, которое и запускает в организме стрессовую реакцию. Рептильный мозг постоянно мониторит окружающую среду на предмет опасности через все органы чувств.
Сознательное понимание – это функция аналитической зоны левой лобной доли коры головного мозга. В момент психотравматической ситуации активизируются именно подкорковые образования мозга, активность же коры головного мозга сужается. В результате произошедшее запомнится в нервной системе и теле, не достигнув ассоциативных участков коры головного мозга, то есть «естественная» коррекция за счет связи посредством нейронных сетей с мыслями, ощущениями и способностями более высоких уровней не произойдет.
В итоге воспоминания потом долгое время оказывают сильное эмоциональное и физическое воздействие. Всякий раз, вспоминая психотравматическое событие, мозг будет вырабатывать определенное количество нейропептидов, активизирующих гипоталамус и вновь запускающих адреналовую систему стрессреагирования. А «отключение» реакции не происходит. Американский психолог Курт Левин описал «эффект антилопы». На сафари в Африке он увидел, как львица поймала антилопу. Та замерла под весом душащей ее львицы. Но тут явились конкуренты за мясо – гиены. Львица отпустила антилопу и начала их гонять. Антилопа сильно задрожала всем телом, потом встала и убежала, оставив хищников без ужина. «Эффект антилопы» заключается в телесной переработке энергии шокового состояния и последующей реакции отключения стрессового механизма.
У человека все гораздо сложнее – эволюционные навороты, связанные с появлением сознания, часто препятствуют завершению стрессовой реакции. Включаются психологические защиты, оберегающие нежное сознание. Бессел ван дер Колк описывает анатомическое уменьшение объема мозолистого тела – важнейшей связки между правым и левым полушариями (сознанием и бессознательным), что препятствует природному механизму завершения. Один из главных синдромов острого ПТСР – навязчивости. В сознание вновь и вновь «просачивается» шоковая информация, как бомба, заряженная негативной «энергией», которая затем вытесняется. Поэтому задача реабилитации – не запихать ее обратно, а помочь соединиться с сознанием и тем самым закрыть гештальт.
