Kitabı oku: «Нестандартные подходы к лечению желчнокаменной болезни», sayfa 6
Выводили животных из эксперимента на 3, 5, 7, и 14-е сутки после операции. Умерщвление производилось внутривенным введением токсической дозы тиопентала натрия.
Для гистологического исследования забирали ткань желчного пузыря, участки озвученной тонкой кишки, фрагменты печени из зоны озвучивания.
Из фрагментов вырезали кусочки на всю толщину стенки органа, затем материал фиксировали в 10% водном растворе нейтрального формалина и после спиртовой проводки подвергали парафиновой инфильтрации по общепринятой методике. С полученных гистологических блоков изготавливали серийные срезы толщиной 4-5мкм. Обзорные препараты, окрашенные гематоксилином и эозином, использовали для общей оценки состояния исследуемых тканей.
Окрашивание препаратов пикрофуксином по Ван Гизон использовали для выявления и дифференцировки соединительно-тканных структур. С помощью ШИК-реакции выявляли мукополисахаридные компоненты. Количественную морфометрическую оценку геометрических размеров зоны некроза, некробиоза ткани проводили с помощью программной морфометрической линейки пакета программ «Optika Vision Pro» Version 2.7 (Оptika Microscopes; Italia) и выражали в мкм.
Озвучивание просвета желчного пузыря производили в течение 4 мин. Этого времени достаточно для дробления достаточно крупного конкремента, учитывая эксперименты in vitro. Во всех случаях в полости желчного пузыря обнаружены остатки конкремента в виде мелких фрагментов размерами до 0,5мм. Интраоперационно, сразу после озвучивания макроскопически отмечалось некоторое изменение цвета тканей органов: желчный пузырь, печень, тонкая кишка (приобретали более светлые тона, появлялся серый оттенок), снижался блеск брюшины, слизистой желчного пузыря и капсулы печени. Размер измененной зоны четко соответствовал диаметру излучателя; причем степень выраженности указанных изменений отличались слабо, в зависимости от экспозиции.
При исследовании паренхимы печени озвученной через слой жидкости с расстояния 0,5см на 3-и сутки после операции гистоархитектоника органа сохранена, без значимых особенностей – основной массив гепатоцитов обычных форм и размеров, сохраняется балочное строение; капсула органа нормальной толщины, без патологических наложений (микрофото 17). При исследовании фрагментов тонкого отдела кишечника после воздействия ультразвуком на расстоянии 0,5см, на серозной оболочке наложение незначительного количества нитей фибрина и единичных сегментоядерных нейтрофильных лейкоцитов, т.е. отмечены явления очагового серозного перитонита (микрофото 18). В ряде случаев, аналогичные изменения были обнаружены на серозной оболочке сегментов кишечника не подвергавшихся УЗ-облучению. Субсерозное пространство, мышечные оболочки и слизистая пластинка кишки оставались интактны – нарушения микроциркуляции и воспалительные изменения зафиксированы не были.
Степень выраженности и очаговый характер воспалительных изменений брюшины типичен для постоперационных состояний; и, в частности, объясняется 3-ми сутками от момента выполнения экспериментальной лапаротомии.
При контактном озвучивании динамика репаративных процессов по срокам показана в таблице 19. Так, на 3-5-е сутки после операции, в месте озвучивания выявлялась зона некроза в паренхиме печени по форме соответствовавшей полусфере, обращенной основанием к капсуле органа, в стенке желчного пузыря и кишки – в форме двояковыпуклой линзы, серого цвета, с достаточно четкими границами.
При микроскопическом исследовании обнаружена зона коагуляционного некроза с очень четкой границей со здоровыми тканями. Некротические массы бесструктурные, достаточно гомогенные, со слабой тропностью с гистологическим красителям. В паренхиме печени (микрофото 19) зона некроза локализовалась субкапсулярно, причем капсула над данной зоной была цела, без значимых особенностей, но с минимальными наложениями нежных нитей фибрина.
В стенке кишки «некротическая линза» локализовалась субсерозно, преимущественно в мышечной оболочке; на десерозированной адвентиции – фибриновые массы и единичные лейкоциты. В стенке желчного пузыря некротические массы обнаруживались в субслизистом пространстве; слизистая над зоной воздействия с участками десквамации, с выраженными регенераторными изменениями сохранившегося эпителия. Характерной особенностью течения регенераторного процесса в исследованных тканях явилось ограниченность деструктивных изменений, с очень узкой, практически отсутствовавшей перифокальной зоной паранекроза, сокращением массива некротических масс не путем их отторжения, а путем резорбции и лизиса макрофагальными элементами и замещения на начавшую формироваться грануляционную ткань в условиях достаточно слабо выраженного воспаления.
На 7-е сутки, помимо значительно сокращения объема некротического детрита полностью исчезла зона некробиоза, в полых органах четко типировалась молодая грануляционная ткань, обнаруживался частично восстановленный эпителий слизистой желчного пузыря, очищение серозной оболочки кишечной трубки. Так же отмечалось увеличение количества фибробластов и фиброцитов. Репарационные процессы в подслизистой основе желчного пузыря и мышечно-субсерозной зоны кишечной трубки носили характер субституции – дифференцировались процессы образования соединительнотканного рубца. В паренхиме печени аналогичные процессы выявлены не были.
На 14-е сутки зона некроза не определялась в исследованных тканях. В слизистой оболочке желчного пузыря имело место полное восстановление структуры тканевых компонентов; лишь в подслизистой зоне отмечалось очаговое разрастание соединительной ткани (наличие рубца), неравномерный лимфоцитарно-плазмацитарный инфильтрат, а регенерировавший призматический эпителий характеризовался снижением высоты эпителиоцитов.
Таким образом, во всех случаях использования ультразвуковой контактной литотрипсии в желчном пузыре, отмечались типовые изменения в его стенке обусловленные собственно оперативным вмешательством. Контактное озвучивание тканей вело к формированию зон коагуляционного некроза размерами равными пятну контакта рабочего торца волновода, глубиной не превышающей ½ его диаметра и очень узкой зоной паранекроза. Репаративные процессы характеризовались сокращением некротических масс, преимущественно, путем резорбции и лизиса макрофагальными элементами, т.е. без эффекта отторжения мертвых тканей, и умеренно выраженным продуктивным воспалением. Озвучивание тканей через слой жидкости не сопровождалось альтернационными изменениями.
Статистический анализ частот встречаемости и выраженности морфологических критериев повреждения тканей демонстрирует практически полное купирование воспалительных процессов к 7-м суткам эксперимента, а в более поздние сроки – восстановление структуры тканей и органов до уровня сопоставимых с показателями нормы.
Таким образом, при контактном озвучивании ультразвуком частотой 26500-26700Гц, выходной мощностью генератора 35% от максимальной (40-65Вт), с использованием предлагаемого волновода не происходит грубых, глубоких морфологических изменений облучаемых мягких тканей. Имеющиеся поверхностные изменения полностью нивелируются в течение 2-х недель после воздействия. При опосредованном воздействии УЗ на мягкие ткани через слой жидкости 0,5см через трое суток после операции не зафиксировано каких либо морфологических отклонений, что говорит об относительной безопасности предлагаемой методики.
Апробация контактной ультразвуковой литотрипсии при калькулезном холецистите
Заболеваемость болезнями органов пищеварения на 100 000 населения составляет в Забайкальском крае 10716,2, (впервые выявленная 1987,5). Болезни желчного пузыря и желчных путей зарегистрированы у 3107,7 пациентов на 100 000 (впервые выявленные у 322,1). За последние 5 лет в ГУЗ ККБ г. Читы выполнено 2773 холецистэктомии, холедохолитиаз выявлен у 281 пациента.
В 1-ом хирургическом отделении ГУЗ ГКБ№1 г. Читы за последние 5 лет (2009-2014гг.) было пролечено 2076 пациентов с желчнокаменной болезнью, что составило 18,5% от всей патологии. Среди них больные с острым холециститом – 1046 человек, из которых 582 пациента поступили позднее 24ч с момента начала заболевания. Операций за этот период по поводу желчнокаменной болезни выполнено – 1126, по экстренным показаниям – 299. Средние сроки лечения больных с желчнокаменной болезнью – составили 12,6 к/дней. Учитывая вышеприведенные показатели, мы имеем достаточно большой поток подобных больных, практически каждый пятый пациент, находящийся на стационарном лечении – это больной с желчнокаменной болезнью и её различными осложнениями. Это диктует необходимость внедрения новых технологий в лечении данной патологии с целью сокращения средних сроков лечения и снижения экономических затрат.
Несмотря на достигнутые успехи в желчной хирургии, применение традиционного хирургического и лапароскопического лечения острого калькулезного холецистита сопровождается относительно высоким процентом осложнений и летальных исходов, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста с декомпенсированной патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Распространенная, в наше время, тактика предварительной декомпрессии желчного пузыря малоинвазивными способами с целью купирования острого воспалительного процесса, безусловно, оправдана. Эта операция позволяет достигнуть в короткие сроки регресса острых воспалительных явлений в желчных путях и оперировать пациентов в "холодном" периоде. Однако, даже после купирования клиники острого холецистита и относительной стабилизации функции внешнего дыхания и сердечной деятельности, риск радикальной операции у подобных пациентов достаточно высокий. Также существенная часть больных (до 12%), при улучшении состояния, воздерживается от радикальной операции, либо операция не производится из-за наличия интеркуррентных заболеваний. Чаще всего, эти больные выписываются на амбулаторное долечивание с рекомендацией «оперативного лечения только по жизненным показаниям». При этом, находящиеся в просвете желчного пузыря конкременты, в любой момент вновь могут привести к развитию острого деструктивного процесса в стенке желчного пузыря, который протекает уже на фоне более тяжелого общего состояния пациентов.
В связи с этим, нами были изучены возможности выполнения контактной ультразвуковой литотрипсии с помощью предлагаемого литотриптора в просвете желчного пузыря в момент наложения холецистостомы. Контактная литотрипсия в просвете желчного пузыря выполнена 8-ми больным.
Для наложения холецистостомы отбирались пациенты с некупируемой консервативными мероприятиями клиникой острого калькулезного холецистита (отсутствие клинических и ультразвуковых признаков разрешения клинки в течение 6-12 часов после поступления) и имевшие противопоказания для выполнения радикальной холецистэктомии. Все пациенты поступили позже 24 часов от начала приступа, таким образом, от начала острого воспалительного процесса в желчном пузыре до его декомпрессии прошло более суток. Противопоказанием к данному лечению являлось наличие гангренозных изменений стенки желчного пузыря, обнаруживаемых во время минилапаротомии, что диктовало необходимость выполнения холецистэктомии.
Двум пациенткам холецистостома накладывалась по поводу механической желтухи на фоне холедохолитиаза (уровень билирубина 150 и 368 мкмоль/л за счет прямой фракции). Обе больные имели противопоказания к выполнению радикальной операции (возраст 80 и 89 лет, хроническая сердечная недостаточность IV). У одной пациентки выполнялась папиллосфинктеротомия, конкремент в холедохе 15х10мм, извлечь не удалось, желтуха не купирована. Второй больной ЭПСТ не выполнено по техническим причинам.
Пациенты имели сопутствующую патологию в виде ишемической болезни сердца, сопровождающуюся сердечной недостаточностью, артериальную гипертензию на фоне распространенного атеросклероза. Одна пациентка с застойной пневмонией, двое с декомпенсированным сахарным диабетом.
Учитывая конструкцию предлагаемого волновода, дистальной части прямой конфигурации вполне достаточно для введения в просвет желчного пузыря и выполнения контактной литотрипсии. Так как, выполнение чрескожной чреспеченочной холецистостомии под УЗИ наведением или лапароскопическим контролем требует в последующем разбужирования свищевого канала для введения волновода ригидными дилататорами до соответствующего размера, что достаточно травматично и делает вмешательство многоэтапным и растянутым по времени (1-2 недели), решено было накладывать традиционную холецистостому из «минидоступа» в правом подреберье. Подобное вмешательство малотравматично, выполняется под местной анестезией и достаточно легко переносится больными. Удаление конкрементов после холецистотомии при помощи специальных зажимов, «щипцов», «ложек» и т.д. не всегда эффективно ввиду небольшого холецистотомического отверстия и существует вероятность того, что часть конкрементов останется в просвете пузыря. Достаточно часто в ампуле или складках пузырного протока могут скрываться маленькие (иногда и большие) камни, которые остаются незамеченными при операции (Литтман И., 1982). При этом озвучивание просвета желчного пузыря УЗ предлагаемых параметров позволит после отмывания фрагментов разрушенных камней добиться лучшей санации полости пузыря.
Контактная литотрипсия в просвете желчного пузыря выполнена 8-ми больным. Шести больным холецистостома накладывалась для лечения острого холецистита, двум для купирования механической желтухи.
При остром калькулезном холецистите для лечения отбирались пациенты с некупируемой консервативными мероприятиями клиникой (отсутствие клинических и ультразвуковых признаков разрешения клиники в течение 6-12 часов после поступления) и имевшие противопоказания для выполнения радикальной холецистэктомии. Все пациенты поступили позже 24 часов от начала приступа, таким образом, от начала острого воспалительного процесса в желчном пузыре до его декомпрессии прошло более суток. Противопоказанием к данному лечению являлось наличие гангренозных изменений стенки желчного пузыря, обнаруживаемых во время минилапаротомии, что диктовало необходимость выполнения холецистэктомии.
Двум пациенткам холецистостома накладывалась по поводу механической желтухи на фоне холедохолитиаза (уровень билирубина150 и 368 мкмоль/л за счет прямой фракции). Обе больные имели противопоказания к выполнению радикальной операции (возраст 80 и 89 лет, хроническая сердечная недостаточность IV). У одной пациентки выполнялась папиллосфинктеротомия, конкремент в холедохе 15х10мм, извлечь не удалось, желтуха не купирована. Второй больной ЭПСТ не выполнено по техническим причинам.
Техника операции. Под местной инфильтрационной анестезией производилась минилапаротомия в проекции дна желчного пузыря размерами 3-5см в зависимости от выраженности подкожно-жировой клетчатки. В 4-х случаях обнаруживались флегмонозные изменения стенки желчного пузыря, дважды с явлениями перивезикального инфильтрата. Желчный пузырь фиксировался за дно, накладывался серо-серозный кисетный шов, в центре которого производилась холецистотомия 0,5-1см. После отсасывания содержимого пузыря (желчь, гной), при помощи окончатых щипцов удаляли конкременты, которые удавалось захватить и извлечь через холецистотомическое отверстие. Далее, примерно до средней трети желчного пузыря, вводили дистальный конец волновода, подключенного к ультразвуковому преобразователю, и наполняли полость пузыря физиологическим раствором для обеспечения проводимости ультразвуковых волн. Производилось озвучивание в режиме 26500-26700Гц, мощность 35% – 50-65 Вт в течение 3-4 мин. После чего отмывали полость пузыря физиологическим раствором, при этом всегда отходили мелкие фрагменты конкрементов вместе с гноевидным отделяемым. Процедуру повторяли дважды в 5-ти случаях, в 3-х случаях оказалось достаточно однократного озвучивания, пока в отмываемых водах присутствовали осколки камней. Во всех случаях после завершения литотрипсии выполнена интраоперационная холецистоскопия при помощи фиброхоледохоскопа, конкрементов в просвете пузыря не обнаружено. Отмечалась картина выраженного воспаления, проявляющегося отеком и гиперемией слизистой оболочки, очаговыми или массивными кровоизлияниями, налетом фибрина и налетом гноя в полости желчного пузыря. В полости желчного пузыря оставлялся полихлорвиниловый дренаж d – 3мм, кисетный шов затягивался, желчный пузырь фиксировался к париетальной брюшине. Послойно ушивалась минилапаротомная рана, дренаж фиксировали к коже. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, коррекция нарушений сердечно-сосудистой и дыхательной систем. По холецистостоме отделялось от 300 до 700мл желчи за сутки, с хлопьями в первые трое суток, далее количество отделяемого уменьшалось, желчь становилась более прозрачной. Острый воспалительный процесс и механическая желтуха купированы во всех случаях. На 7-9-10-е сутки после операции выполняли фистулографию, конкрементов в просвете желчного пузыря обнаружено не было. Удаление холецистостомы производили на 12-15-е сутки после операции амбулаторно. Средний послеоперационный койко-день составил 11,5±3,0. Так как, у всех пациентов остался функционирующий желчный пузырь, при выписке рекомендовали, кроме соблюдения диеты, длительный прием урсосана 250 мг 2 раза в сутки. Через полгода осмотрены четверо пациентов, состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляют, при УЗИ – деформация желчного пузыря, конкрементов не обнаружено.
При холецистостомии по поводу механической желтухи уровень билирубина снизился до нормальных значений у обоих пациентов. В одном случае при выполнении контрольной фистулографии на 10-е сутки после операции конкрементов в пузыре и общем желчном протоке не найдено. По-видимому, конкремент из холедоха сместился самостоятельно с током желчи в просвет кишечника через ранее выполненное папиллотомическое отверстие. Холецистостома удалена на 15-е сутки после операции. В другом случае при контрольной фистулографии камней в желчном пузыре не найдено, в холедохе камень в терминальном отделе d около 1,5см, часть контраста сбрасывается в двенадцатиперстную кишку. Пациентка умерла через 2 месяца после операции в результате острого нарушения мозгового кровообращения.
Пример 1.
Больная П., 91 год, поступила с клиникой острого калькулезного холецистита. При поступлении жалобы на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, повышение температуры до 38,3ºС. При осмотре щадит правую половину живота при дыхании, резкая болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, нечетко пальпируется дно желчного пузыря. По УЗИ: увеличение желчного пузыря, уплотнение, утолщение и расслоение его стенки, в просвете крупный эхосигнал около 3см в диаметре. Биохимические показатели в пределах нормы, в крови лейкоцитоз до 14,0х109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Сопутствующая патология: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ф.кл. НIIА. ХСН IV. Атеросклероз аорты, мозговых сосудов. Артериальная гипертензия, риск IV. Ожирение 2ст. На фоне консервативной терапии (инфузионная, антибактериальная, спазмолитики, анальгетики) – без динамики, решено наложить разгрузочную холецистостому. Под местной анестезией минилапаротомия в проекции дна желчного пузыря – 4см. Пузырь напряжен, гиперемирован, с налетом фибрина. Наложен кисетный шов, в центре которого выполнена холецистотомия, эвакуирована мутная, с примесью гноя желчь. Инструментально в просвете пузыря определяется конкремент диаметром около 3см. Через холецистотомическое отверстие введен волновод до упора в конкремент, озвучивание в режиме 26500-26700Гц, мощность 35% – 50-65 Вт в течение 4 мин., полость пузыря отмыта физиологическим раствором до чистых вод. При контрольной холецистоскопии остатки мелких фрагментов камней до 0,5см, гиперемия слизистой. Повторное озвучивание в течение 3-х минут, после отмывания фрагментов камней в пузыре не выявлено. Наложена холецистостома ПХВ трубкой, рана ушита. После операции по стоме около 400мл мутной желчи в сутки, количество постепенно уменьшалось до 100мл, желчь стала прозрачной. Фистулография на 9-е сутки после операции, камней в пузыре не обнаружено. Явления воспаления в желчном пузыре купированы, холецистостома удалена на 12-е сутки после операции. При контрольном УЗИ через три недели конкрементов в пузыре не выявлено.
Пример 2.
Больная И. 89 лет, поступила с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, многократную рвоту, желтушность кожных покровов. Заболела за сутки до поступления после погрешностей в диете. При УЗИ: желчный пузырь увеличен в размерах, стенка уплотнена, в просвете множественные конкременты крупных и средних размеров. Общий желчный проток – 14мм. В крови повышение уровня билирубина до 150 мкмоль/л за счет прямой фракции, повышение активности аминотрансфераз: Алт – 297 ЕД/л, Аст – 425 ЕД/л. Из сопутствующей патологии имеется: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ф.кл. НIIА. ХСН IV. Выполнена ЭРПХГ: холедох деформирован, 18мм в диаметре, в дистальном отделе имеется дефект наполнения 15х10мм, смещаемый. Выполнена ЭПСТ игольчатым папиллотомом, при попытке извлечения корзиной Дормиа конкремент сместился в проксимальном направлении, удалить не удалось. После операции желтуха несколько уменьшилась, но через трое суток вновь наросла. Сохранялся болевой синдром в правом подреберье. С целью разгрузки желчевыводящей системы больная взята на наложение холецистостомы. Под местной анестезией выполнена минилапаротомия в проекции дна желчного пузыря около 3см. Желчный пузырь гиперемирован, увеличен в размерах, напряжен. Выполнена хелецистотомия в области дна около 1см. Из пузыря выделилась мутная желчь под давлением, эвакуирована. В просвете пузыря определяются множественные конкременты от 0,5 до 1,5см в диаметре, темно-коричневого цвета, частично удалены. При холецистоскопии в области шейки пузыря остатки камней идентичных размеров, удаление затруднено из-за небольших размеров минилапаротомии. В просвет пузыря введен волновод, подключенный к ультразвуковому преобразователю, озвучивание в режиме 26500-26700Гц, мощность 35% – 50-65 Вт в течение 4 мин., полость пузыря отмыта физиологическим раствором до чистых вод. При контрольной холецистоскопии остатки мелких фрагментов камней до 0,5см, повторное озвучивание в течение 2-х минут, после отмывания фрагментов камней в пузыре не выявлено. Наложена холецистостома ПХВ трубкой, рана ушита. После операции по стоме около 700мл желчи в сутки, количество постепенно уменьшалось до 300мл, желтуха купирована. Больная выписана с холецистостомой на амбулаторное долечивание. Фистулография выполнена на 10-е сутки после операции: конкрементов в пузыре и общем желчном протоке не найдено. По-видимому, конкремент из холедоха сместился самостоятельно с током желчи в просвет кишечника через папиллотомическое отверстие. Холецистостома удалена на 15-е сутки после операции. После выписки пациентка принимала урсосан по 250 мг 2 раза в сутки. Больная осмотрена через полгода, состояние удовлетворительное, желтухи нет, при УЗИ камней в желчном пузыре не найдено.
Апробация контактной ультразвуковой литотрипсии при лечении холедохолитиаза
Используя контактную ультразвуковую литотрипсию в просвете общего желчного протока с помощью предлагаемого литотриптора, ставилась цель уменьшить травматичность вмешательства и вместе с тем, избежать выполнения сфинктероразрушающих операций. В клинике, произведена апробация контактной ультразвуковой литотрипсии у 10-ти пациентов с холедохолитиазом.
Критерии включения в исследование: механическая желтуха на фоне вколоченного конкремента терминального отдела общего желчного протока.
Критерии исключения из исследования: 1) подозрение на стриктуру терминального отдела общего желчного протока или стеноз большого дуоденального сосочка; 2) отказ пациента от проведения интраоперационной УЗ литотрипсии.
Диагноз холедохолитиаза выставлен на основании клинических (болевой синдром, желтуха) анамнестических данных, подтвержден ультразвуковым исследованием: расширение общего желчного протока от 0,9 до 1,8 см в диаметре, расширение внутрипеченочных протоков, наличие камней в желчном пузыре. В трех случаях при УЗИ визуализировался конкремент в дистальном отделе общего желчного протока. При фиброгастродуоденоскопии эндоскопическая картина ущемления камня в фатеровом соске: отсутствие желчи в двенадцатиперстной кишке, отек и гиперемия соска, увеличение его в размерах, выбухание и напряжение дуоденальной складки. В семи случаях выполнялась эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиографи (ЭРПХГ), при котором обнаружены вколоченые камни в терминальном просвете общего желчного протока (ЭРПХГ чаще не удавалось выполнить из-за невозможности катетеризации фатерова соска). При лабораторном исследовании выявлялось повышение уровня билирубина от 45 до 250мкмоль/л, в среднем 115,1±44,1мкмоль/л, за счет прямой фракции. В 9 случаях у больных имелся хронический калькулезный холецистит. Один пациент находился на лечении с резидуальным камнем общего желчного протока (лапароскопическая холецистэктомия 6 лет назад).
Все вмешательства проводились под общим обезболиванием с миорелаксацией и искусственной вентиляцией легких. Трое пациентов, на этапе становления методики, оперированы из лапаротомного доступа, через верхне-срединную лапаротомию, 7 пациентов оперированы лапароскопически на аппаратуре и инструментарием фирм «Auto Suture» (США), «Karl Storz» (Германия), «Эндомедиум» (Казань).
На начальном этапе контактная ультразвуковая литотрипсия в просвете общего желчного протока выполнена у трех пациентов с вколоченными камнями в терминальном отделе общего желчного протока через лапаротомный доступ. После выполнения верхнесрединной лапаротомии под эндотрахеальным наркозом, производилась холецистэктомия от шейки, с раздельным выделением пузырной артерии и протока. Далее у 2-х пациентов выполнена дилатация пузырного протока при помощи катетера Фогарти до 5-6мм. У 1 больного, в связи с тем, что не удалось дилатировать пузырный проток до нужных размеров выполнена супрадуоденальная холедохотомия. Производили фиброхоледохоскопию для уточнения локализации и количества конкрементов. Во всех случаях выявлены фиксированные конкременты терминального отдела общего желчного протока, кроме этого в 2-х случаях присутствовали свободно находящиеся в просвете протока камни от 0,3 до 0,8см в диаметре, удалены. В 2-х случаях имелись явления холангита: густая мутная желчь с хлопьями, гиперемия слизистой общего желчного протока. В последний через дилатированный пузырный проток или через холедохотомическое отверстие заводился предлагаемый волновод подключенный к ультразвуковому преобразователю в направлении двенадцатиперстной кишки до конкремента (ощутимого препятствия). Производилось озвучивание в режиме: выходная мощность 35%, от 40 до 65Вт, частота 26500-26700Гц в течение 2-3мин, в зависимости от размеров конкремента. После чего проток отмывался физиологическим раствором от мелких фрагментов до чистых вод и производилась контрольная холедохоскопия. Дважды, учитывая неполное разрушение камня, озвучивание повторяли в течение 2-х мин. Манипуляцию считали успешной при полном разрушении вклиненного камня и свободном прохождении холедохоскопа в двенадцатиперстную кишку. Операцию заканчивали наружным дренированием общего желчного протока по Вишневскому или Холстеду-Пиковскому. После операции по холедохостоме от 400 до 1000мл желчи в сутки, отделяемое постепенно уменьшалось в объеме. Через 7 суток выполняли контрольную фистулографию, конкрементов в просвете общего желчного протока не обнаружено, контраст свободно поступает в просвет двенадцатиперстной кишки. После чего производилась тренировка дренажа, постепенно пережимая его на все более продолжительный срок. Дренаж удаляли на 14-15-е сутки после операции. Послеоперационный койко-день составил 14-15 суток. Через полгода удалось осмотреть двоих пациентов, чувствуют себя удовлетворительно, признаков резидуального холедохолитиаза, стеноза общего желчного протока не выявлено.
Пример 3.
Больная М., 71 год, поступила с жалобами на боли в правом подреберье, эпигастрии, тошноту, рвоту, желтушность кожных покровов. Из анамнеза: заболела 3-е суток назад после погрешностей в диете. При УЗИ: стенка желчного пузыря слоистая, уплотнена, утолщена до 5мм, в просвете замазкообразная желчь, в области шейки лоцируется конкремент диаметром 5мм. Общий желчный проток – 9мм. В биохимическом анализе крови: билирубин 100мкмоль/л за счет прямой фракции, повышение активности амилазы до 328ЕД/л, активности аминотрансфераз АСТ 215ЕД/л, АЛТ 207ЕД/л. При попытке выполнить ЭРПХГ: отек Фатерова соска, канюляцию выполнить не удалось, признаки вколоченного камня в терминальном отделе ductus choledohus. Сопутствующая патология: Гипертоническая болезнь IIст., 2ст., риск 2. Болезнь Рейно. Консервативная терапия без эффекта: сохраняется желтуха, болевой синдром. Выполнена верхнесрединная лапаротомия. Желчный пузырь увеличен, гиперемирован, в просвете определяются конкременты, общий желчный проток диаметром около 1,5см, в терминальном отделе пальпируется камень диаметром около1см. Выполнена холецистэктомия с раздельной перевязкой ductus et arteria cysticus. Пузырный проток дилатирован с помощью катетера Фогарти до 0,6см в диаметре, через него в ductus choledohus заведен волновод в дистальном направлении до ощутимого препятствия. Озвучивание в режиме: выходная мощность 35%, от 40 до 65Вт, частота 26500-26700Гц в течение 3мин, общий желчный проток промыт через пузырный проток до чистых вод при помощи уретрального катетера. При этом отходили фрагменты камня диаметром около 0,5мм. Выполнена фиброхоледохоскопия, общий желчный проток проходим, гиперемия слизистой оболочки, холедохоскоп заведен через фатеров сосок в двенадцатиперстную кишку. Выполнено дренирование ductus choledohus через культю пузырного протока по Холстеду-Пиковскому, дренирование брюшной полости к ложу желчного пузыря. Послойно швы на рану. После операции по холедохостоме около 600мл желчи за первые сутки, отделяемое постепенно уменьшилось до 100мл, желтуха купирована. С 7-х суток начата тренировка дренажа: пережимали холедохостому на все более продолжительное время с 1 часа до суток. Через 7 суток после операции фистулография: общий желчный проток проходим, контраст свободно поступает в двенадцатиперстную кишку, дефектов наполнения не выявлено. Холедохостома удалена на 14-е сутки, послеоперационный койко-день 15 суток.
