Kitabı oku: «Нестандартные подходы к лечению желчнокаменной болезни», sayfa 7
При лапароскопических операциях контактная ультразвуковая литотрипсия в просвете общего желчного протока выполнена у 7-ми пациентов. После идентификации общего желчного протока, при сохраненном желчном пузыре, производилось надсечение пузырного протока, используя желчный пузырь как держалку. Далее выполняли баллонную дилатацию пузырного протока катетером Фогарти до 5-6мм в диаметре.
При отсутствии желчного пузыря (холецистэктомия в анамнезе) – 1 пациент, или при анатомических аномалиях пузырного протока (длинный пузырный проток, впадающий в ductus choledohus ретродуоденально) – 1 пациентка, а также при невозможности выполнить достаточную дилатацию (1 больная) выполняли супрадуоденальную холедохотомию. Проводилась фиброхоледохоскопия через пузырный проток или через холедохотомическое отверстие для подтверждения наличия камней в протоке и уточнения их количества и локализации. Через прокол в передней брюшной стенке, учитывая наиболее оптимальный угол введения волновода в проток и локализацию конкрементов, чаще в правом подреберье между передней подмышечной и среднеключичной линиями по краю реберной дуги вводили волновод, подключенный к ультразвуковому преобразователю.
Далее через дилатированный пузырный проток или через холедохотомическое отверстие рабочую часть волновода вводили в просвет общего желчного протока дистально, учитывая локализацию конкрементов, выявленных при холедохоскопии. Производили озвучивание просвета ductus choledohus в режиме 26500-26700Гц, мощность 35% – 40-65Вт в течение 2-3мин в зависимости от размеров выявленных конкрементов. После чего рабочую часть волновода извлекали из просвета протока, отмывали последний от фрагментов камней физиологическим раствором через ПХВ трубку до чистых вод и проводили контрольную холедохоскопию.
При положительном результате – отсутствие видимых препятствий и осколков конкрементов в дистальном и проксимальном направлениях, прохождении холедохоскопа в двенадцатиперстную кишку, производили дренирование общего желчного протока или через культю пузырного протока по Холстеду-Пиковскому – в 4 случаях, или через холедохотомическое отверстие по Вишневскому – в 3-х случаях. При отрицательном результате – наличие препятствия или крупных осколков в просвете протока процедуру повторяли, что потребовалось у 4-х пациентов. Продолжительность операций при лапароскопическом доступе составила 75,1±13,1мин.
У одного пациента, не включенного в общее число успешных литотрипсий, при попытке дробления через культю пузырного протока, флотирующий камень небольшого диаметра (≈0,6см) при заведении литотриптора дислоцировался между стержнем рабочей части волновода и стенкой протока. После двух безуспешных попыток решено было выполнить интраоперационно ЭПСТ с литоэкстракцией корзиной Дормиа.
В послеоперационном периоде по холедохостоме отделялась желчь в объеме от 400 до 600мл, постепенно отделяемое уменьшалось. Через семь суток начинали тренировку дренажа, пережимая его на все более продолжительное время. Пациентов выписывали под наблюдение с холедохостомой на 5-7-е сутки после операции. На 7-10-е сутки выполняли фистулографию в амбулаторных условиях: во всех случаях общий желчный проток проходим, умеренно расширен, дефектов наполнения в нем не определялось. Холедохостому удаляли на 14-15-е сутки после операции. Через шесть месяцев удалось осмотреть четверых больных, жалоб не предъявляли, биохимические показатели в пределах нормы, по УЗИ умеренное расширение общего желчного протока до 0,7-0,9см в диаметре.
Пример 4.
Больная З., 61 год поступила в экстренном порядке с клиникой печеночной колики, явлениями механической желтухи. Страдает желчнокаменной болезнью в течение 4-х лет, дважды были приступы печеночных колик, купировались консервативно, от оперативного лечения отказывалась. При поступлении состояние средней степени тяжести, кожные покровы и видимые слизистые иктеричные, артериальное давление 140/80мм.рт.ст., пульс удовлетворительных качеств 78 в мин. При пальпации определяется болезненность в правом подреберье, желчный пузырь не пальпируется, симптомов раздражения брюшины нет. Печеночная колика купирована консервативно. При обследовании выявлено повышение уровня билирубина крови до 98мкмоль/л, за счет прямой фракции 54мкмоль/л. При УЗИ: конкременты в просвете желчного пузыря, стенка пузыря 4мм, общий желчный проток 1,0см, конкрементов в нем визуализировать не удалось. С целью сохранения сфинктерного аппарата фатерова соска больная взята на лапароскопическую операцию: желчный пузырь 8,0х5,0см, стенка утолщена, гиперемирована, умеренно выраженный спаечный перипроцесс, спайки разделены. Общий желчный проток 1,8см в диаметре, произведено надсечение пузырного протока и дилатация его катетером Фогарти до 5мм в диаметре. При помощи холедохоскопа осмотрен общий желчный проток, в ретродуоденальном отделе обнаружен конкремент обтурирующий просвет протока и 2 конкремента флотирующих, темно-коричневого цвета, удалены корзинкой Дормиа. Через прокол в брюшной стенке по краю реберной дуги, по среднеключичной линии справа заведен предлагаемый волновод, введен через пузырный проток торцом к двенадцатиперстной кишке до ощутимого препятствия, озвучивание в режиме 26500-26700Гц, мощность 35% – 40-65Вт в течение 3мин, при контрольной холедохоскопии в просвете мелкие фрагменты камня (около 0,5-1мм) отмыты физиологическим раствором, холедохоскоп свободно прошел в двенадцатиперстную кишку. В просвет общего желчного протока установлен дренаж по Холстеду-Пиковскому, выполнена холецистэктомия, дренирование подпеченочного протстранства. В послеоперационном периоде отделяемое по холедохостоме около 500мл желчи в сутки, постепенно уменьшилось до 100мл. Уровень билирубина нормализовался на 7-е сутки после операции, начата тренировка дренажа, больная выписана на амбулаторное долечивание в удовлетворительном состоянии. При контрольной фистулографии через 8 суток после операции контраст свободно поступает в двенадцатиперстную кишку, образований в просвете общего желчного протока не обнаружено. Дренаж удален на 14-е сутки после операции, осмотрена через 6 месяцев, чувствует себя удовлетворительно, жалоб не предъявляет.
Пример 5.
Больной Я., 85 лет, поступил в экстренном порядке с клиникой механической желтухи, которой предшествовал болевой синдром в правом подреберье, купировался введением спазмолитиков. В анамнезе 6 лет назад лапароскопическая холецистэктомия по поводу калькулезного холецистита. Билирубин при поступлении 114мкмоль/л, за счет прямой фракции 64мкмоль/л. При УЗИ выявлено умеренное увеличение печени до 158мм, расширение общего желчного протока до 0,8см и расширенные внутрипеченочные протоки. С целью сохранения сфинктерного аппарата фатерова соска больной взят на лапароскопическую операцию: в области ложа желчного пузыря фиксирован сальник, общий желчный проток около 2 см в диаметре, наложены держалки, выполнена супрадуоденальная холедохотомия, при холедохоскопии идентифицирован конкремент в терминальном отделе общего желчного протока, обтурирующий его просвет. Через прокол в правом подреберье заведен предлагаемый волновод, введен в просвет ductus choledohus на 3см, озвучивание в режиме 26500-26700Гц, мощность 35% – 40-65Вт в течение 2мин, при промывании протока отмылись фрагменты камня размером около 1мм. Контрольная холедохоскопия препятствий в протоке не выявила, умеренный отек в дистальной части общего желчного протока, холедохоскоп свободно прошел в двенадцатиперстную кишку. Дренирование желчевыводящих путей по Вишневскому, дренирование подпеченочного пространства. После операции отделяемое по холедохостоме около 500-600мл желчи, постепенно уменьшилось до 200мл. Больной выписан под амбулаторное наблюдение, при нормализации уровня билирубина, с дренажем через 5 суток после вмешательства. Контрольная фистулография на 8-е сутки: контраст свободно поступает в кишечник, дефектов наполнения в протоке не выявлено. После тренировки холедохостома удалена на 14-е сутки после операции, выздоровление. Больной осмотрен через 6 месяцев: чувствует себя удовлетворительно, жалоб не предъявляет.
Таким образом, выполнение контактной ультразвуковой литотрипсии в просвете общего желчного протока при лапароскопических операциях намного упрощает санацию внепеченочных желчных путей, особенно при вколоченных камнях в терминальном отделе протока. Предлагаемая конструкция волновода позволяет заводить его под определенным углом в общий желчный проток через дилатированную культю пузырного протока или холедохотомическое отверстие. Описываемая операция дает возможность избежать сфинктероразрушающих вмешательств, а в отдельных случаях и выполнения лапаротомии, что безусловно, сказывается на послеоперационном течении и исходе заболевания.
Заключение
Заболеваемость желчнокаменной болезнью продолжает неуклонно возрастать. По данным VI всемирного конгресса гастроэнтерологов холецистолитиаз по распространенности уступает лишь атеросклерозу и служит поводом для ежегодного проведения до 2,5 миллионов плановых и экстренных операций на желчевыводящих путях в мире (Захарченко О.Б., 2006). Несомненно, в настоящее время, преобладают вмешательства с использованием малоинвазивных технологий. Методом выбора в лечении изолированного холецистолитиаза является лапароскопическая холецистэктомия. Однако, трудности в лечении возникают при наличии декомпенсированной патологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем у пожилых пациентов, что делает невозможным выполнение радикальной операции у подобных больных. При этом деструктивные формы холецистита у лиц старше 60 лет встречаются в два раза чаще, чем у больных молодого возраста. В общей популяции больных старшей возрастной группы их количество достигает 80-91,3%. Этот вопрос приобретает особое значение, если учесть, что на их долю приходится до 64,4% всех острых холециститов. И именно на группу с высокой степенью операционно-анестезиологического риска приходятся основные показатели летальности и осложнений как после плановых (0,3-3,4%), так и после экстренных операций (20% и более) (Берхане Р.М., 2006; Лодыгин А.В., 2006). Естественно стремление хирургов при этом еще более уменьшить травматичность вмешательства: появились различные щадящие методики при остром холецистите: пункции и дренирования пузыря под ультрасонографическим контролем, различные варианты холецистостомий с последующим литолизом, литотрипсией и т.д. (Захарченко О.Б. с соавт., 2006).
Отдельной строкой в патологии желчевыводящих путей стоит холедохолитиаз, который встречается в структуре желчнокаменной болезни в 8,1-27,1%. Частота развития желтухи на почве закупорки желчных протоков камнями составляет 30-85% (Амосов А.Б. с соавт., 2003; Ермолов А.С. с соавт., 2004).
Существующие традиционные тактические направления в этой области были и остаются: холедохолитотомия при открытых операциях и эндоскопические транспапиллярные вмешательства. Открытые хирургические вмешательства несут за собой высокую травматичность, имеют большой процент послеоперационных осложнений и длительный период реабилитации (Коновалов С.Н., 2005). Осложнения возникают в 3 – 37% случаев, а летальные исходы от 12 до 21% случаев. Эндоскопические папиллосфинктеротомии с тракцией конкрементов чреваты неудачами в 14-26% случаев, а частота осложнений по некоторым литературным данным составляет от 0,4 до 15% (Султанов С.А., Архипов А.А., 2004; Macadam R.C., Goodall R.J., 2004), по другим данным – от 6 до 23% (Столин А.В., 2004; Costamagna G. et. al., 2002). Эти же авторы к негативным сторонам ЭПСТ относят, прежде всего, разрушение сфинктерного аппарата большого дуоденального соска с последующим развитием тяжелых рефлюкс-холангитов и онкологических заболеваний желчных протоков. Особая проблема при этом возникает при лечении резидуального холедохолитиаза. По литературным данным, ежегодно после операций, предпринимаемых по поводу желчнокаменной болезни, в желчных протоках остаются незамеченными камни не менее чем у 3-14% больных (Ilchenko A.A., Bystrovskaia E.V., 2003).
Таким образом, поиск новых малоинвазивных способов лечения холелитиаза, особенно у пациентов старческого и пожилого возраста, является актуальной задачей.
Для изучения возможности разрушения желчных конкрементов химическими или физическими воздействиями необходимо знать состав камней, так как от этого напрямую зависит их устойчивость к внешним воздействиям (Майстренко Н.А., Стукалов В.В., 2000). Основную роль при этом играет характер и доля неорганической фракции конкрементов, поскольку именно она обеспечивает определенную прочность желчных камней. В связи с этим, на первом этапе наших исследований ставилась задача изучить качественный и количественный состав неорганической доли конкрементов. В настоящее время имеется достаточное большое количество классификаций желчных камней. В основе их деления лежат морфологические особенности, разнообразие строения и химического состава. В различных классификациях выделяют от 2 до 14 видов камней. Однако для практических целей клиницисты обычно делят конкременты на три группы: холестериновые, пигментные и смешанные. Здесь же иногда выделяют кальциевые, известковые камни, встречающиеся редко (Майстренко Н.А., Стукалов В.В., 2000). Однако, подобное деление, основанное на субъективной макроскопической оценке конкрементов достаточно условное, и не может в полной мере отразить прочность камней и устойчивость их к воздействию химических и физических факторов. В связи с этим, нами был использован атомно-эмиссионный анализ, основанный на качественном и количественном определении атомного состава вещества путём получения и изучения спектров эмиссии атомов, входящих в состав этого вещества.
Принцип действия метода основан на том, что атомы каждого химического элемента имеют строго определённые резонансные частоты, в результате чего именно на этих частотах они излучают или поглощают свет. Это приводит к тому, что в спектроскопе на спектрах видны линии (тёмные или светлые) в определённых местах, характерных для каждого вещества. Интенсивность линий зависит от количества вещества и его состояния. В количественном спектральном анализе определяют содержание исследуемого вещества по относительной или абсолютной интенсивностям линий или полос в спектрах.
Атомные спектры (поглощения или испускания) получают переведением вещества в парообразное состояние путём нагревания пробы до 1000—10000°C. В качестве источников возбуждения атомов при эмиссионном анализе токопроводящих материалов применяют искру, дугу переменного тока; при этом пробу помещают в кратер одного из угольных электродов. Для анализа растворов широко используют пламя или плазму различных газов. Для получения спектров испускания элементов, содержащихся в образце, анализируемый раствор вводят в пламя. Излучение пламени поступает в монохроматор, где оно разлагается на отдельные спектральные линии (Воропай Е.С. с соавт., 2009).
При упрощенном применении метода светофильтром выделяется определенная линия. Интенсивность выбранных линий, которые являются характеристическими для определяемого элемента, регистрируется с помощью фотоэлемента или фотоумножителя, соединенного с измерительным прибором. Качественный анализ проводится по положению линий в спектре, а интенсивность спектральной линии характеризует количество вещества.
Достоинства метода:
относительная простота выполнения,
отсутствие сложной подготовки проб к анализу,
незначительное количество вещества, необходимого для анализа на большое число элементов (10-30мг),
быстрота проведения анализа,
высокая чувствительность,
универсальность – возможность одновременного определения около 70 элементов Периодической таблицы (Пупышев А.А., Данилова Д.А., 2002).
Благодаря этому методу в конкрементах был определен количественный состав 19 основных элемеентов: B, Ba, Bi, Co, Cr, Ni, P, Pb, Sr, V, Li, Al, Ca, Mg, Fe, K, Na, Si, Ti.
Из анализа количественного состава следует, что основным минеральным компонентом желчных конкрементов является кальций. Учитывая данные многочисленных исследований, указывающих на рефрактерность камней к растворению при увеличении доли кальция в них (Лазебник Л.Б. с соавт., 2002; Рыжкова О.В., Сайфутдинов Р.Г., 2005; Hetzer F.H. et. al., 2001; Guarino M.P. et.al., 2013) содержание этого элемента в камнях нами было выбрано для определения условной минерализации желчных конкрементов. По преимущественному содержанию Са²+, отобранные конкременты были условно разделены на 3 группы: низкоминерализованные (до 20% от массы золы), среднеминерализованные (20 – 60%), и высокоминерализованные (60% и более). При анализе минерального состава камней при разбивке их на группы по степени их минерализации выявлено, что содержание большего количества минералов возрастает, по мере увеличения минерализации камней. Исключениями явилось содержание бора и кобальта, содержание которых падает. Концентрация никеля, лития, стронция осталась без изменений. Тем не менее, основным компонентом, определяющим степень минерализации конкремента, был выбран кальций, учитывая его наибольшее абсолютное содержание, по сравнению с другими элементами, в сухом остатке конкремента. Увеличение содержание ионов кальция в патогенной желчи способствует образованию холиолитов, содержащих карбонаты кальция и билирубинат кальция, который является основной фазой пигментных камней (Голованова О.А., 2009).
При этом, содержание кальция в камнях не всегда соотносилось с их макроскопическим описанием. Так, в группе низкоминерализованных камней (n=42) только 28 (66,7%) конкрементов подходили под описание холестериновых, 14 (33,3%) – смешанных. Среднеминерализованные (n=37) были представлены 12 (32,4%) – холестериновыми и 25 (67,6%) смешанными; высокоминерализованные (n=26) смешанными – 11 (42,3%), пигментными – 15 (57,7%).
Вышеприведённые данные опять же говорят о субъективности способа визуальной макроскопической оценки конкрементов. Использование атомно-эмиссионного анализа позволило нам более объективно оценить минеральный состав камней и прогнозировать их устойчивость к растворению и дроблению. Данный метод можно использовать, например, для прогнозирования растворения конкрементов желчевыводящих путей при резидуальном холедохолитиазе, путем исследования состава камней, извлеченных у этого же больного из желчного пузыря во время выполнения холецистэктомии, при их макроскопической идентичности и составе.
Практически все элементы обнаруженные в желчных камнях, являются биогенными (Шелекетина И.И., 1996). В человеческом организме усваиваются и накапливаются те элементы, которые согласно теории биогенной миграции атомов Вернадского В.И., 1928 г., находятся в окружающей среде в подвижных по трофическим цепям и легко усваиваемых соединениях, например, Si, Al, Fe, Ca, Zn, Mn (Скальный А.В. с соавт., 2011). Именно поэтому концентрация и содержание элементов в органах и тканях связаны не только с местом проживания, но и с пищевым рационом и другими условиями. По мнению Скального А.В., Дубовой Р.М., Лакарова Е.В. (2009), все элементы находятся в крови в различных концентрациях, и в процессе обмена веществ их различное количество оказывается в желчи и, соответственно, в желчных камнях. Ранее было доказано, что микроэлементный состав холиолитов зависит от окружающей среды (Голованова О.А., 2009).
На следующем этапе экспериментов, нами был проведен поиск безопасного литолитически активного реагента. Необходимо было найти реагент который хорошо растворяет холестериновые и пигментные конкременты, и в то же время обладает низкой токсичностью, желательно уже применяемый в фармацевтической промышленности в других целях.
В ходе экспериментального поиска были использованы уже известные, ранее применяемые растворители желчных камней: гепарин, трилон Б, цитрат натрия, хенодезоксихолевая кислота, урсодезоксихолевая кислота, метил-трет-бутиловый эфир, этилпропионат, октанол. Обобщая, предшествующий опыт, следует отметить невысокую эффективность использовавшихся растворителей, в основном действующих на холестериновые желчные конкременты и достаточно выраженные побочные эффекты, которые проявлялись в виде ульцерогенного, гепатотоксического, нефротоксического эффектов, что не давало возможности широко использовать данный метод в клинике (Милонов О.Б., Гуреева Х.В., 1984; Николаев В.Н. с соавт., 2009). Также, учитывая литературные данные (Милонов О.Б., Гуреева Х.В., 1984), экспериментально была использована окта́новая кислота. Кроме того, было выяснено, что октановая кислота уже применяется в медицине: комплекс с каприловой кислотой используется для нормализации микробиоценоза кишечника, подавления роста дрожжей в желудочно-кишечном и мочеполовом трактах, нормализации работы пищеварительной системы в целом, укрепления иммунной системы, и профилактике развития воспалительных заболеваний. Октановая кислота входит в состав плазмозамещающего препарата «человеческий альбумин» в качестве вспомогательного вещества (Иванов А.А. с соавт., 2004; Лицарева Е. с соавт., 2014; Тхай С.В. с соавт., 2012) и добавляется в смеси для внутризондового питания «Фрезубин». Также используется для изготовления противовоспалительных кремов и мазей. Октановая кислота также найдена во многих продуктах питания, что говорит о её безопасности: содержится в виде глицерида в коровьем масле, в молоке (0,53-1,04%), в кокосовом жире (8%), найдена в лимбургском сыре, в сивушном масле (в виде изоамилового эфира) и свекловичной патоке. Придает специфический перечный вкус и запах сыру «Рокфорти». Встречается в эфирном масле хмеля, мускатного ореха, камфорного дерева, сладкого апельсина, американского пенниройяля (Hedeoma pulegioides), лайма, цветков табака. В пищевой промышленности октановая кислота применяется в качестве сырья для получения этилкаприлата – синтетического ароматического вещества, используемого для создания пищевых эссенций для ароматизации кондитерских изделий. Каприловая кислота также применяется для лечения некоторых бактериальных инфекций. Она представляет собой короткую цепочку, поэтому очень легко проникает через липидную оболочку, которая есть у определенных бактерий, таких как Staphylococcus aureus и разные виды Streptococcus. В организме каприловая кислота быстро распадается под действием кофермента А в печени до СО2 и воды (Wada H. et. al., 1997). Также установлено, что она усиливает абсорбцию Кальция и Магния и снижает уровень холестерина крови. Кроме того, октановая кислота является продуктом для синтеза α-липоевой кислоты в митохондриях (Марчик Е.И., Самарцев В.Н., 2010; Мохова Е.Н., Хайлова Л.С., 2005).
Проведенные ранее исследования выявили, что только в достаточно больших дозах октановая кислота оказывает токсическое воздействие на организм (7-25г/кг) (Лазарев Н.В., Левина Э.Н., 1976).
В ходе экспериментальных исследований было выяснено, что октановая кислота обладает наибольшей литолитической активностью в сравнении с ранее известными растворителями. Наиболее ярко это выражается в отношении высокоминерализованных конкрементов, то есть пигментных по составу, растворить которые другими реактивами практически не удается. При этом время растворения низко и среднеминерализованных камней (холестериновых и смешанных) намного меньше, чем при действии ранее используемых растворителей.
Анализ литературных данных, говорящих о относительно низкой токсичности октановой кислоты и полученные результаты экспериментальных исследований позволили нам в качестве основы предлагаемой литолитической смеси использовать именно октановую кислоту.
Так как, октановая кислота имеет вязкость при 20ºС – 5,83 сантипуаз (мПа•с) (Иванов [87], при температуре тела человека, соответственно еще меньше,А.В., 2002) при использовании в клинике данный растворитель будет достаточно быстро эвакуироваться из желчевыводящих путей в просвет двенадцатиперстной кишки. Это, во первых, уменьшит время контакта растворителя с конкрементом и следовательно его растворимость, что потребует дополнительного введения октановой кислоты и повысит общую токсичность лечения. Во вторых, часть эвакуированного растворителя в просвете кишечника будет адсорбироваться в общий кровоток, что также приведет к повышению токсичности. В связи с этим, необходимо было в состав литолитической смеси включить реагент, обладающий достаточной вязкостью, что позволит удерживать более длительную экспозицию растворителя в просвете желчевыводящих путей. При этом реагент должен быть доступным, не обладать токсичностью и побочными эффектами. В качестве подобного реагента был выбран глицерин. Вязкость глицерина при 20ºС составляет 1480 сантипуаз (мПа•с) (Тиноко И. с соавт., 2005), что в 254 раза превышает вязкость октановой кислоты.
В медицине и в производстве фармацевтических препаратов глицерин используют для растворения лекарств, повышения вязкости жидких препаратов, предохранения от изменений при ферментации жидкостей, от высыхания мазей, паст и кремов. Используя глицерин вместо воды, можно приготовить высококонцентрированные медицинские растворы. Глицерин также обладает антисептическими свойствами (Рабинович В.А., 1977). Глицерин имеет очень низкую токсичность (оральная смертельная доза ( ) для мышей составляет 31,5 г/кг или 0,075 (0,057-0,099) моль/кг) и считается безопасным при обычном применении (Бидный С.Ю. с соавт., 1994).
Экспериментально было выведено оптимальное соотношение октановая кислота – глицерин 1:1, при этом снижения литолитической активности по сравнению с чистой октановой кислотой статистически значимо не происходит. Таким образом, при растворении желчных камней достаточно будет использовать в 2 раза меньшее количество кислоты. Кроме того, учитывая возросшую вязкость литолитической смеси, увеличится время экспозиции растворителя в желчевыводящих путях и соответственно его контакт с конкрементом, что также позволит снизить количество вводимой смеси и общую токсичность лечения. При этом уменьшение токсичности октановой кислоты при смешивании её с глицерином обусловлено еще и химическими взаимодействиями: образуются водородные связи между ОН-группой кислоты и кислородом одного из гидроксилов глицерина, а также между ОН-группой глицерина и кислородом карбоксильной группы кислоты. Эти взаимодействия снижают реакционную способность октаноата и, следовательно, его токсичность (Курц А.Л., Реутов О.А., 2010; Размахнин Е.В. с соавт., 2014). В результате воздействия предлагаемой литолитической смеси на конкременты образуются мицеллы за счет наличия гидрофильной группы (-COOH) и гидрофобной части (алкильной цепи). Смесь действует, в первую очередь, на кристаллы холестерина (переводя его в состав мицелл) и тем способствует нарушению структуры камня, за счет чего из состава конкремента выходят пигменты и соли кальция.
Для подтверждения этих данных была проведена следующая серия экспериментов in vivo (n=40). В результате эксперимента растворились 80% подсаженных конкрементов. Оставшиеся 20% подверглись неполному растворению (снижение массы конкрементов происходило на 86-97% от исходной) в результате высокого содержания кальция и недостаточной экспозиции растворителя, и могли быть растворены при продолжении введения литолитической смеси, что подтверждает полная растворимость конкрементов независимо от их состава при 4-х кратном введении литолитической смеси. При этом значимых сдвигов биохимических показателей кроликов не обнаружено, что говорит об отсутствии гепато, нефро, панкреатотоксического эффектов предлагаемой смеси. Имеющиеся небольшие изменения биохимических показателей обусловлены операционной травмой, что подтверждает наличие более выраженных изменений в группе кроликов без введения камнерастворяющей смеси.
При гистологических исследованиях, производимых по завершению эксперимента во всех случаях с использованием контактного литолиза, при морфологическом исследовании желчного пузыря отмечались стереотипные изменения в виде незначительного и умеренно выраженного острого экссудативного воспаления и умеренные дистрофические изменения покровного эпителия. В мышечной оболочке не отмечалось значимых особенностей. Лишь на серозной оболочке фиксировались изменения, отражающие постоперационный спаечный процесс. Гистоархитектоника всех исследованных органов (тонкая кишка, почки) была сохранена, их ткани и клетки не имели патологических изменений. Только в паренхиме печени отмечались явления обратимой белковой дистрофии части гепатоцитов. Представленная гистологическая картина также говорит об отсутствии местного и общего токсического воздействия предлагаемой камнерастворяющей смеси. При этом, растворения конкрементов удалось достигнуть при введении дозы октановой кислоты 0,1г/кг веса животного в сутки, в то время, как токсическая доза кислоты составляет по данным литературы (7-25г/кг) (Лазарев Н.В., Левина Э.Н., 1976).
При использовании в клинике, в пересчете на средний вес пациента 70кг, безопасно можно вводить не менее 14мл камнерастворяющей смеси в сутки. Учитывая высокую вязкость, смесь достаточно длительное время экспонируется в месте введения (желчный пузырь, желчевыводящие пути) и непосредственно контактирует с конкрементом. Исходя из этого, указанного объема вполне достаточно для выполнения адекватного литолиза желчных конкрементов. При этом токсическая доза предлагаемой смеси в пересчете на средний вес пациента (70кг) будет составлять 980-3500мл, что делает передозировку практически невозможной.
В клинике, контактный литолиз можно использовать при высоком риске оперативного лечения острого калькулезного холецистита, у пациентов пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем, без деструктивных изменений стенки желчного пузыря. Возможно наложение микрохолецистостомы под ультразвуковым наведением, либо под лапароскопическим контролем, промывание просвета желчного пузыря, купирование острого воспалительного процесса, с последующим введением растворителя и контролем за растворимостью камней при помощи УЗ исследования, либо используя фистулохолангиографию. Учитывая то, что лечение желчнокаменной болезни в этом случае не радикальное, требуется в последующем длительный прием препаратов желчных кислот для профилактики рецидивов.
При холедохолитиазе, особенно при резидуальных камнях общего желчного протока при стремлении к сохранению сфинктерного аппарата фатерова сосочка, возможно введение литолитической смеси через гепатикохоледохостому, установленную чрескожно, чреспеченочно под УЗ наведением, либо через назобилиарный дренаж установленный эндоскопически через фатеров сосок. Ситуация упрощается, если резидуальный камень обнаружен в раннем послеоперационном периоде, когда сохранена наружная холедохостома. В таком случае введение литолитической смеси возможно через имеющийся дренаж ductus choledohus. Контроль над растворением конкрементов также можно осуществлять при помощи фистулохолангиографии, либо ЭРПХГ.
