Kitabı oku: «Diagnostik von Suizidalität», sayfa 4

3.1.3 Hamilton Depression Rating Scale (Suizidalitätsitem-HAMD)

Als Ultrakurzscreener können neben Einzelitems aus Selbstbeurteilungsinstrumenten (vgl. Kap. 3.1.2) auch Einzelitems aus Fremdbeurteilungsinstrumenten verwendet werden. Wie bei einzelnen Items aus Selbstbeurteilungsinstrumenten ist auch hier der Verzicht auf dimensionale Skalen sorgfältig abzuwägen und in jedem Fall bei auffälligem Screening eine fundiertere Diagnostik anzuschließen.

Ein Beispiel für ein Einzelitem aus einem Fremdbeurteilungsinstrument, das zu Screeningzwecken verwendet wird, ist das Suizidalitätsitem der Hamilton Depression Rating Scale (HAMD; Hamilton, 1960, 1967), aber auch das Suizidalitätsitem der Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS; Montgomery & Åsberg, 1979) wird zur Erfassung von Suizidalität gelegentlich eingesetzt (z. B. Demyttenaere, Desaiah, Raskin, Cairns & Brecht, 2014). Die HAMD ist ein seit mehr als 50 Jahren existierendes, weit verbreitetes Fremdbeurteilungsinstrument zur Erfassung von Depressivität und besteht aus 21 Items, die sich auf die vergangene Woche beziehen. Informationen zum Gesamtinstrument finden sich unter anderem im Handbuch zu den Internationalen Skalen für Psychiatrie (CIPS, 2015). Trotz ihrer langjährigen Nutzung und der verbreiteten Ansicht, die HAMD stelle den „Goldstandard“ des Depressionsassessments, etwa in randomisierten kontrollierten Outcome-Studien dar, wird das Instrument, insbesondere seine psychometrische Güte, inzwischen zunehmend kritisch gesehen (für Detailinformationen zur Kritik an der HAMD siehe die folgenden Überblicksarbeiten: Bagby, Ryder, Schuller & Marshall, 2004; Kriston & Wolff, 2011; Zimmerman, Posternak & Chelminski, 2005).

Das Suizidalitätsitem der HAMD ermöglicht ein fünfstufiges Rating: 0 = „keiner“, 1 = „Lebensüberdruss“, 2 = „Todeswunsch, denkt an den eigenen Tod“, |₄₁|3 = „Suizidgedanken oder entsprechendes Verhalten“ oder 4 = „Suizidversuch (bei jedem ernsten Versuch ist eine 4 anzugeben)“. Bei der Einschätzung sind die Beurteiler aufgefordert, neben ihren eigenen Beobachtungen und den Antworten auf entsprechende Fragen auch andere Beobachtungen und motorische/behaviorale Auffälligkeiten zu berücksichtigen. Kritisch beurteilt wird an der HAMD, dass Versionen mit divergierenden Itemanzahlen und Skalierungen für die Einzelitems verwendet werden. So sind für das Suizidalitätsitem neben der fünfstufigen auch vierstufige Skalierungen (ohne Stufe 4 „Suizidversuch“) in Verwendung.

Zur psychometrischen Qualität des Suizidalitätsitems der HAMD liegen kaum aktuelle Befunde vor. Ältere Studien berichten von einer hohen Interrater-Reliabilität (r = .92; Reynolds, 1991) und einer allenfalls moderaten Retest-Reliabilität über einen Zeitraum von 3 Tagen (r_tt = .64; Williams, 1988; siehe auch Brown, 2000). Bezüglich der konkurrenten bzw. konvergenten Validität fanden sich substanzielle Korrelationen mit dem Adult Suicide Ideation Questionnaire (Reynolds, 1991; vgl. Kap. 6.5), der Beck Scale for Suicidal Ideation (Beck, Brown & Steer, 1997; vgl. Kap. 6.1) und dem Suizidalitätsitem des Beck Depression Inventory (Beck & Steer, 1989; siehe auch Brown, 2000; vgl. Kap. 3.1.2). Die prädiktive Validität wurde von Brown et al. (2000) untersucht. Es zeigte sich, dass bei Patienten mit einem Wert ≥ 2 („Todeswunsch, denkt an den eigenen Tod“) auf dem HAMD-Suizidalitätsitem das Risiko eines späteren Suizids um das 4,9-Fache erhöht war im Vergleich zu Patienten mit einem Wert < 2.

Das englische Originalitem findet sich bei Hamilton (1960, 1967). Ein Muster der deutschen Items inkl. des Suizidalitätsitems ist in den Internationalen Skalen für Psychiatrie verfügbar (CIPS, 2015).

Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass das Suizidalitätsitem der HAMD nur gelegentlich zu Screeningzwecken eingesetzt wird. Eine Empfehlung für seinen Einsatz kann hier nicht ausgesprochen werden. Im Vergleich zum Suizidalitätsitem des BDI ist der Einsatz des HAMD-Suizidalitätsitems deutlich aufwendiger bei gleichzeitig nur eingeschränkter Befundlage zu seiner psychometrischen Qualität. Bei vergleichbarem Aufwand wird daher eher die Verwendung einer dimensionalen Skala empfohlen.

3.1.4 Depressive Symptomatology Index – Suicidality Scale (DSI-SS)

Die Suizidalitätsskala des Depressive Symptomatology Index (DSI-SS) wurde als Teil eines umfassenden Instruments zur Erfassung von Depressivität von Metalsky und Joiner (1997) entwickelt und besteht aus vier Items, die im Selbstbericht bearbeitet werden und in denen die Häufigkeit und |₄₂|Intensität von suizidalen Gedanken und Impulsen in den vergangenen 2 Wochen erfasst wird. Suizidales Verhalten wird nicht erfasst. Die Items sind so konstruiert, dass für jedes Item vier verschiedene selbstbezogene Aussagen formuliert wurden, von denen der Proband jeweils eine auswählen soll. Item A befasst sich dabei mit eher passiven Selbstmordgedanken (z. B. „Die meiste Zeit habe ich Selbstmordgedanken“), Item B mit Plänen („Ich habe Selbstmordgedanken und denke über mögliche Wege nach, mich zu töten“), Item C mit der Frage danach, inwieweit subjektive Kontrolle über die Selbstmordgedanken empfunden wird (z. B. „Ich habe Selbstmordgedanken, aber ich habe diese Gedanken einigermaßen unter Kontrolle“), und Item D damit, ob diese Gedanken als intrusiv wahrgenommen werden (z. B. „In manchen Situationen überkommen mich Selbstmordgedanken“). Die Items werden auf vierstufigen Likert-Skalen von 0 bis 3 beantwortet. Der Summenwert des Instrumentes reicht demnach von 0 bis 12, wobei höhere Werte für einen größeren Schweregrad suizidaler Gedanken stehen (Range, 2005). Als Cut-off zur Unterscheidung von Personen mit hohem bzw. niedrigem Suizidrisiko wird ein Wert von ≥ 3 empfohlen (Joiner, Pfaff & Acres, 2002). Die DSI-SS wurde sowohl im Erwachsenenbereich als auch bei Jugendlichen ab 15 Jahren erfolgreich eingesetzt (Joiner et al., 2002).

Das Instrument ist als Open-Access-Ressource frei verfügbar und gilt als ein für Screeningzwecke sehr gut geeignetes Verfahren mit guten psychometrischen Eigenschaften (Joiner & Rudd, 1995, 1996; Range, 2005). In einer Studie mit N = 2.851 Jugendlichen im Alter von 15 bis 24 Jahren berichten Joiner et al. (2002) eine interne Konsistenz von α = .90. Auch in neueren Studien mit erwachsenen Patienten fanden sich hohe Werte für die interne Konsistenz der DSI-SS (Gottfried, Bodell, Carbonell & Joiner, 2014; Ribeiro, Braithwaite, Pfaff & Joiner, 2012a). Die Validität der DSI-SS wird zusätzlich von dem Befund gestützt, dass der Zusammenhang mit Depressivität signifikant größer ausfällt als der mit allgemeiner Belastung (gemessen mit dem General Health Questionnaire; r = .49). Dieselbe Studie liefert auch Hinweise darauf, dass bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen die Werte der DSI-SS weitgehend unabhängig von Alter und Geschlecht sind. Hinweise auf die faktorielle Validität des Instruments lieferte eine Faktorenanalyse, die eine eindimensionale Lösung für das Instrument bestätigte (Joiner et al., 2002). Diese Struktur konnte in einer späteren Studie an einer Stichprobe von N = 1.061 älteren australischen Hausarztpatienten (Alter > 60 Jahre) mittels einer konfirmatorischen Faktorenanalyse bestätigt werden (Ribeiro et al., 2012b). Insgesamt stellt das DSI-SS somit ein ökonomisches und psychometrisch überzeugendes Instrument zur Erfassung suizidaler Gedanken dar. Eine Validierungsstudie zur deutschen Fassung des DSI-SS wird derzeit durchgeführt (von Glischinski, Teismann, Prinz, Gebauer & Hirschfeld, in Vorb.).

|₄₃|3.2 Checklisten

3.2.1 SAD PERSONS Scale

Im englischen Sprachraum ist die SAD PERSONS Scale von Patterson, Dohn, Bird und Patterson (1983) eine häufig eingesetzte Checkliste zur Identifikation suizidgefährdeter Personen. Empfohlen wird der Einsatz der Checkliste vor allem für Notaufnahmen in somatischen bzw. allgemeinmedizinischen Krankenhäusern. Sie verfolgt hierbei den Zweck anzuzeigen, ob eine psychiatrische Konsiliaruntersuchung veranlasst werden sollte oder eine Überweisung in eine psychiatrische Abteilung erwogen werden muss. Der Name der Skala stellt ein Akronym für verschiedene Risikofaktoren dar, deren An- bzw. Abwesenheit durch einen Rater eingeschätzt werden muss.

Items der SAD PERSONS Scale

Sex:

Männliches Geschlecht = 1

Age:

Alter < 19 oder > 45 = 1

Depression:

Depression = 1

Previous attempt:

Früherer Suizidversuch = 1

Ethanol abuse:

Alkoholmissbrauch, -abhängigkeit = 1

Rational thinking loss:

Psychotisches Erleben: Inhaltliche/formale Denkstörungen = 1

Social supports lack:

Verlust sozialer Unterstützung = 1

Organized Plan:

Vorliegen eines Suizidplans = 1

No Spouse:

Fehlen unterstützender Personen = 1

Sickness:

(terminale bzw. massive) körperliche Erkrankung = 1

Das Vorliegen eines jeden Risikofaktors wird mit 1 kodiert, die Abwesenheit ebendieser Faktoren mit 0. Zur Auswertung wird ein Summenwert gebildet. In Abhängigkeit vom Summenwert unterscheiden Patterson et al. (1983) vier Risikokategorien: 0 bis 2 = sehr geringes Risiko, 3 bis 4 = geringes Risiko, 5 bis 6 = moderates Risiko und 7 bis 10 = hohes Risiko. Die SAD PERSONS Scale gibt es ergänzend sowohl in einer modifizierten Version, in der einzelne Risikofaktoren verändert und eine stärkere Gewichtung der Risikofaktoren vorgenommen wurde (Hockberger & Rothstein, 1988), als auch in einer Version für Kinder (Juhnke, 1996).

|₄₄|Anders als die weite Verbreitung der SAD PERSONS Scale erwarten lassen würde, hat sie sich in diversen Untersuchungen jedoch als wenig verlässlich in der Identifikation von Risikopatienten erwiesen. Unter dem Titel „The sad truth about the SAD PERSONS Scale“ haben beispielsweise Saunders, Brand, Lascelles und Hawton (2014) eine Studie veröffentlicht, in der sich zeigte, dass 93 % der Personen, die sich nach der Behandlung in einer Notaufnahme erneut Selbstverletzungen zugefügt haben, nicht als Risikopatienten durch die SAD PERSONS Scale identifiziert wurden. Überdies wurden vier von fünf Patienten, die eines stationär-psychiatrischen Aufenthaltes bedurften, nicht richtig klassifiziert. Entsprechend schlussfolgern die Autoren, dass es nicht nur falsch, sondern gefährlich sein kann, sich auf die Klassifizierung der SAD PERSONS Scale zu verlassen. Zu einer vergleichbaren Einschätzung kommen auch Bolton, Spiwak und Sareen (2011), die in einer prospektiven Studie zeigen konnten, dass die SAD PERSONS Scale zukünftige Suizidversuche nicht besser als der Zufall vorhersagen kann (siehe hierzu auch Herman, 2006). Eine Nutzung der Skala kann vor diesem Hintergrund trotz ihrer relativ großen internationalen Verbreitung nicht empfohlen werden.

3.2.2 Suicide Assessment Checklist

Die Suicide Assessment Checklist von Rogers (SAC; Rogers & Alexander, 1994) ist ein Fremdbeurteilungsinstrument, welches aus der Crisis Line Suicide Risk Scale (Rogers & Alexander, 1989) hervorgegangen ist. Insgesamt umfasst die Checkliste 21 Items und untergliedert sich in zwei Teile.

Im ersten Teil wird mit 12 Items das Vorliegen relevanter demografischer bzw. suizidbezogener Variablen eingeschätzt und gewichtet: Definitiver Plan (ja = 6); Psychiatrische Vorgeschichte (ja = 4); Geplante Methode: Schusswaffe (ja = 10), Hängen (ja = 9), Ersticken (ja = 6) etc.; Methode verfügbar (ja = 5); Suizide im Freundes-/Verwandtenkreis (ja = 6); Alkohol/Drogengebrauch (ja = 5); Frühere Suizidversuche (ja = 6); Männlich und 15 bis 35 oder älter als 64 Jahre (ja = 5); Abschiedsbrief vorhanden (ja = 6); Im Haushalt zu versorgende Kinder (ja = -4); Familienstand: alleinstehend (ja = 3), verheiratet (ja = 2), geschieden (ja = 5), getrennt (ja = 5), verwitwet (ja = 5).

Im zweiten Teil erfolgt eine Einschätzung der Intensität von neun psychologischen, psychosozialen und klinischen Faktoren, die wiederholt mit Suizidalität in Verbindung gebracht wurden: Wertlosigkeitserleben, Hoffnungslosigkeitserleben, soziale Isolation, Depression, Impulsivität, Feindseligkeit, Absicht zu sterben, externe Stressoren, Gedanken über die Zukunft. Alle Items werden auf einer fünfstufigen Skala von 0 = „gar nicht“ bis 5 = „extrem“ bewertet. Das Item zu potenziellen Gedanken bzw. Zukunftsplänen wird invers kodiert.

|₄₅|Ergänzend enthält die Checkliste noch ein Item, mit dem erfragt wird, ob der Patient einen Antisuizidvertrag gemacht hat und ein weiteres Item, mittels dessen – basierend auf den anderen Items des Fragebogens und ggf. zusätzlichen Informationen – das aktuelle Suizidrisiko global eingeschätzt wird. Eine Beschreibung sämtlicher Items bzw. Variablen ist auf der Rückseite der Checkliste abgedruckt. Die Items in Teil 1 sind jeweils mit einem Gewichtungsfaktor versehen, der aus Experteneinschätzungen hervorgegangen ist. Alle Werte in Teil 1 und 2 werden zu einem Gesamtscore aufsummiert. Der Wertebereich geht von 11 bis 108, wobei höhere Werte auf ein größeres Suizidrisiko verweisen.

In zwei unabhängigen Untersuchungen fanden sich hohe Interraterübereinstimmungen (r ≥ .83) – und dies sowohl bei Ratings, die durch Experten vorgenommen wurden als auch bei Ratings, die von Laien durchgeführt wurden. Überdies erwiesen sich die Einschätzungen als stabil über einen Zeitraum von 4 Wochen (r_tt = .81). Die interne Konsistenz der Skala ist akzeptabel bis gut (Cronbachs α = .81, Rogers & Alexander, 1994; α = .69, Kene-Allampalli, Hovey, Meyer & Mihuara, 2010). In einer Stichprobe von knapp N = 1.969 Patienten einer psychiatrischen Notfallklinik konnten Rogers, Lewis und Subich (2002) zeigen, dass die SAC zwischen Personen, die wegen eines Suizidversuchs, suizidalen Gedanken oder unabhängig von suizidalem Erleben überwiesen wurden, zu differenzieren vermag.

Die bisherigen Ergebnisse deuten also auf den Nutzen wie auch die gute Handhabbarkeit des Instrumentes hin. Kritisch muss allerdings hervorgehoben werden, dass sämtliche Studien zur SAC von eher moderater methodischer Qualität sind (u. a. Beurteilung von Fallvignetten statt tatsächlichen Patienten, Rater waren informiert über den Aufnahmegrund von Patienten usw.) – entsprechend kann ihr Einsatz daher auch nicht uneingeschränkt empfohlen werden.

3.2.3 Nurses’ Global Assessment of Suicide Risk (NGASR)

Das Nurses’ Global Assessment of Suicide Risk (NGASR) ist ein Screeninginstrument zur Einschätzung von Suizidalität, das speziell für den Einsatz durch Pflegepersonal entwickelt wurde, z. B. zum Zeitpunkt einer stationären Aufnahme. Das Instrument wurde von Cutcliffe und Barker (2004) entwickelt und besteht im Original aus 15 Items, von denen jedes einen empirisch belegten Risikofaktor für Suizidalität abbildet und jeweils dichotom („ja“/„nein“) von der Pflegekraft eingeschätzt wird. Bei der Auswertung werden die mit „ja“ beantworteten Items zusammengezählt. Vier Items werden dabei mit 3 gewichtet, da sie nach Auffassung der Autoren Risikofaktoren mit einer höheren prädiktiven Validität darstellen (z. B. Hoffnungslo|₄₆|sigkeit). Die von Kozel und Kollegen (Abderhalden, Grieser, Kozel, Seifritz & Rieder, 2005; Kozel, Grieser, Rieder, Seifritz & Abderhalden, 2007) vorgelegte deutsche Version enthält ein zusätzliches Item („Mehrere psychiatrische Hospitalisationen in den letzten Jahren, Wiederaufnahme kurz nach der Entlassung“). Dieses wurde nach Rücksprache mit den Originalautoren sowie auf Basis von Studien, die den prädiktiven Wert dieses Ereignisses nahe legen (Wolfersdorf et al., 2003), in die Skala aufgenommen, sodass der Summenwert der deutschen Version des NGASR bei 26 liegt. Bei einem Summenwert von 0 bis 5 Punkten wird von einem geringen Risiko, bei einem Wert von 6 bis 8 von einem mäßigen Risiko, bei einem Wert von 9 bis 11 von einem hohen Risiko und bei einem Wert ≥ 12 von einem sehr hohen Risiko ausgegangen. Die Kategorie „geringes Risiko“ anstelle von „kein Risiko“ wurde gewählt, da die Autoren davon ausgehen, dass es niemanden gibt, der gar kein Risiko für eine suizidale Handlung in sich trägt. Die höchste Kategorie „sehr hohes Risiko“ soll laut den Autoren für Personen gewählt werden, die einen psychiatrischen Notfall darstellen.

Eine Überprüfung der Interrater-Reliabilität mittels einer Stichprobe von 13 Fachkräften, die 12 Patientenvignetten beurteilten, ergab hinsichtlich der Einstufung in die verschiedenen Risikostufen gute Übereinstimmungswerte (κ = .71; ICC = .90; Kozel et al., 2007), die von einer späteren Studie an anderen Stichproben weitgehend bestätigt werden konnten (van Veen, van Weeghel, Koekkoek & Braam, 2014). Die Autoren betonen aber, dass eine Voraussetzung für eine derart hohe Übereinstimmung eine Schulung der Rater bzgl. der Verwendung des NGASR sowie das Bereitstellen einer Durchführungsanleitung ist. Angaben zur Reliabilität des NGASR finden sich auch bei van Veen et al. (2014), die eine niederländische Version des Instrumentes entwickelten und untersuchten. Die interne Konsistenz der Gesamtskala war unbefriedigend bei α = .39.

Die Originalautoren des NGASR berichten von einer hohen Augenschein- und Inhaltsvalidität des Instruments, die sie anhand einer Befragung von Experten ermittelten (Cutcliffe & Barker, 2004). Van Veen et al. (2014) untersuchten die faktorielle Validität der NGASR mithilfe einer explorativen Faktorenanalyse auf Basis einer Stichprobe von N = 241 psychiatrischen Patienten. Es fanden sich fünf Faktoren, mit teils schwachen Faktorladungen, Doppelladungen, nur einzelnen Items pro Faktor und teilweise sehr geringer interner Konsistenz (.30 < α < .68). In einer koreanischen Stichprobe von 106 Psychiatriepatienten fanden Shin et al. (2012) sechs Faktoren. Konkurrente Validität im Vergleich mit der belgischen Suicide Intent Scale (Diekstra, 1981), die auf der Beck Scale for Suicidal Ideation basiert (Beck, Kovacs & Weissman, 1979), sowie mit einer Suizidalitätsrisikoeinschätzung, basierend auf psychiatrischen Interviews, war gegeben. Die prädiktive Validität des Summenwertes im Hinblick auf suizidale Gedanken, Pläne oder Verhaltensweisen im halbjährigen Follow-up-Zeitraum nach einer stationä|₄₇|ren Behandlung (Stichprobengröße N = 68) war schwach (van Veen et al., 2014). Bei insgesamt nicht befriedigenden psychometrischen Eigenschaften des NGASR wird die Praktikabilität des Instrumentes durch die notwendige Schulung der Pflegekräfte, die einen gewissen Aufwand darstellt, zusätzlich eingeschränkt. Eine deutsche Übersetzung der NGASR findet sich bei Kozel (2014).

3.3 Schlussfolgerung und Empfehlung

Das Screening auf suizidale Gedanken, Wünsche und Verhaltensweisen sollte integraler Bestandteil eines jeden Assessments von Patienten mit psychischen Störungen, aber – bei entsprechendem Vorverdacht – nach Möglichkeit auch in anderen Bereichen des Gesundheitssystems sein. Wenn die Verwendung einer dimensionalen Skala bestehend aus mehreren Items aus (zeit-)ökonomischen Gründen nicht möglich ist, sollte zumindest der Einsatz von Einzelitems erwogen werden. Die gegenwärtige Evidenzlage würde in diesem Fall eher für die Verwendung eines Selbstbeurteilungsitems (z. B. aus dem Beck-Depressions-Inventar siehe Hautzinger et al., 2006; dem Rasch-basierten Depressionsscreening siehe Forkmann et al., 2009, 2011; oder dem Inventory of Depressive Symptoms siehe Rush et al., 1996) als eines Fremdbeurteilungsitems (z. B. das entsprechende HAMD-Item) sprechen. Mit nur geringem zusätzlichem Aufwand könnte allerdings durch den Einsatz der hier empfohlenen Depressive Symptomatology Index – Suicidality Scale (DSI-SS; Metalsky & Joiner, 1997) eine psychometrisch adäquate und klinisch nützliche erste Einschätzung von Suizidgedanken vorgenommen werden. Für die Erfassung von suizidalem Verhalten muss auf andere Instrumente zurückgegriffen werden (vgl. z. B. Kap. 5 und 6). Auf eine (unkritische) Nutzung der SAD PERSONS Scale, wie auch anderer entsprechender Risikochecklisten, sollte im klinischen Alltag verzichtet werden. Die Gefahr erscheint zu groß, dass Behandler sich – durch deren Einsatz – in einer trügerischen Sicherheit über das bestehende Risiko von Patienten wähnen. Zu weiteren in Deutschland gebräuchlichen Checklisten wie der Pöldinger-Skala (Pöldinger, 1968) oder dem Tool for Assessment of Suicide Risk (Chehil & Kutcher, 2012) liegen unseres Erachtens keine hochwertigen Validierungsstudien vor, sodass auf eine Darstellung verzichtet wurde.