Kitabı oku: «Das Gesundheitswesen im internationalen Vergleich», sayfa 4
2.1.3 Portugal
Grundstruktur
Portugal verfügt über einen nationalen Gesundheitsdienst, dessen Leistungen allen Einwohnerinnen und Einwohnern zur Verfügung stehen. Der nationale Gesundheitsdienst wird nach wie vor überwiegend zentralstaatlich gesteuert. Zwar gibt es seit den 1990er-Jahren fünf regionale Gesundheitsbehörden, denen grundsätzlich die Verantwortung für das Management bzw. die Kontrolle der Gesundheitsversorgung in ihrer Region zukommt. Ihre Finanzautonomie beschränkt sich allerdings auf den ambulanten Bereich, für den sie vom Zentralstaat jeweils Globalzuweisungen erhalten, während die Zuständigkeit für die Krankenhäuser und insbesondere für deren Finanzierung weiterhin beim Zentralstaat liegt. Die in der Folge der Finanzkrise implementierten Maßnahmen (s.u.) haben diese zentral(staatliche) Kontrolle im Krankenhaussektor nochmals deutlich gestärkt.
Neben dem Gesundheitsdienst existieren in Portugal verschiedene Versorgungssysteme zur Absicherung im Krankheitsfall, die den Beschäftigten bestimmter Wirtschaftszweige und ihren Angehörigen offen stehen. Entsprechende Versorgungssysteme gibt es für die Beschäftigten im öffentlichen Dienst, und im Banken- sowie im Telekommunikationssektor. 16 Prozent der Bevölkerung sind über diese Versorgungssysteme abgesichert. Fast 26 Prozent der Einwohner haben zudem ergänzende private Krankenversicherungen abgeschlossen. Die Policen werden v.a. für privat angebotene Gesundheitsdienstleistungen in den Bereichen Diagnose, fachärztliche Versorgung und Zahnmedizin in Anspruch genommen. Beiträge für private Versicherungsverträge werden staatlich gefördert, indem sie steuerlich abzugsfähig sind. Häufig bieten Arbeitgeber entsprechende Gruppentarife an.
Finanzierung
Seit vielen Jahren gibt Portugal konstant zwischen neun und zehn Prozent des BIP für Gesundheit aus. Im Jahr 2017 lag der Wert exakt bei 9 Prozent. Dieser Wert liegt unterhalb des Durchschnitts aller EU-Staaten (9,8 Prozent) und etwas über dem Durchschnitt der OECD-Staaten (8,8 Prozent). Trotz dieses durchschnittlichen Anteils der Gesundheitsausgaben am BIP liegen die kaufkraftbereinigten Pro-Kopf-Ausgaben mit 2.759 US-Dollar (2017) in Portugal deutlich unter dem Schnitt aller EU- und OECD-Staaten; auch deutlich unter dem Wert von Spanien und Italien. Zwischen 2007 und 2017 betrug das jährliche prozentuale Wachstum der Pro-Kopf-Gesundheitsausgaben lediglich 1,2 Prozent – nur drei EU-Staaten wiesen in diesem Zeitraum eine noch geringere Wachstumsdynamik auf als Portugal.
Das Gesundheitswesen Portugals wird zu einem großen Teil aus den allgemeinen Steuermitteln des Zentralstaats finanziert. So schulterte der öffentliche Gesundheitsdienst im Jahr 2014 immerhin knapp 66 Prozent der gesamten Gesundheitsausgaben. Der Gesundheitsdienst wiederum finanziert sich zu mehr als 90 Prozent aus Steuern, zu einem kleineren Teil auch aus Zuzahlungen und Eigenleistungen von Patienten, die sich in den Krankenhäusern des Gesundheitsdienstes behandeln lassen und dort Wahlleistungen in Anspruch nehmen.
Die Geldleistungen bei Krankheit und Mutterschaft werden über das System der sozialen Sicherung getragen. Dieses ist beitragsfinanziert – die Beiträge lagen 2020 bei 34,75 Prozent; davon entfallen auf die Arbeitnehmer 11 Prozent und auf die Arbeitgeber 23,75 Prozent.
Mehr als ein Viertel der portugiesischen Gesundheitsausgaben wird von den privaten Haushalten finanziert („out of pocket payments“). Im europäischen Kontext ist dies ein sehr hoher Anteil. Der Großteil der privaten Ausgaben entfällt dabei auf die ambulant-fachärztliche Versorgung sowie auf Arzneimittel. Der vom öffentlichen Gesundheitsdienst übernommene Anteil der Arzneimittel variiert abhängig vom jeweiligen Medikament zwischen 20 und 95 Prozent. Das Delta zum Abgabepreis wird durch private Zuzahlungen finanziert. Die Gebühren für die Inanspruchnahme von ambulanten und stationären Gesundheitsleistungen wurden hingegen 2019 komplett abgeschafft; sie waren jedoch ohnehin nur für einen kleinen Teil der privat finanzierten Gesundheitsausgaben verantwortlich.
Die parallel zum nationalen Gesundheitsdienst existierenden berufs- bzw. statusgruppenbezogenen Versorgungssysteme finanzieren sich über obligatorische Beiträge auf die Bruttolöhne der in den entsprechenden Wirtschaftssektoren Beschäftigten. Die Beiträge werden von Arbeitgebern und Arbeitnehmern gemeinsam getragen.
Neben Griechenland war auch Portugal stark von der Finanzkrise betroffen. Im Mai 2011 verständigten sich die portugiesische Regierung und die aus der Europäischen Kommission, der Europäischen Zentralbank (EZB) und dem Internationalen Währungsfonds (IWF) bestehende sog. „Troika“ auf ein „Memorandum of Understanding“. Dieses Maßnahmenpaket beinhaltete auch Sparmaßnahmen im Bereich der Arzneimittelversorgung sowie bei den Gehältern der Beschäftigten im Gesundheitssektor und die Ausweitung von Zuzahlungen. Der Umfang der Einschnitte infolge der Finanzkrise zeigt sich u.a. daran, dass das Budget des Nationalen Gesundheitsdienstes 2012 niedriger war als das des Jahres 2005. Im Jahr 2016 betrug das Budget 7,9 Mrd. Euro und lag damit noch immer hinter dem Vorkrisenvolumen von rd. 8,7 Mrd. aus dem Jahr 2010 zurück. In dieses Bild passt auch die Tatsache, dass der Anteil der öffentlichen Ausgaben an den gesamten Gesundheitsausgaben in Portugal mit 65 Prozent den viertniedrigsten Wert aller EU-Staaten einnimmt.
Leistungen
Der Leistungsumfang des nationalen Gesundheitsdienstes umfasst die stationäre sowie die (ambulant) fachärztlich Behandlung im Krankenhaus, die Versorgung durch Hausärzte sowie die Geburtshilfe. Die Kosten der Inanspruchnahme ambulant tätiger Fachärzte werden hingegen i.d.R. nicht übernommen. Niedergelassene Spezialisten rechnen daher meist privat ab. Rund 60 Prozent aller Konsultationen von Fachärzten in Portugal werden auf diese Weise erbracht und häufig privat oder über private Zusatzversicherungen finanziert (s.o.). Die Kosten der zahnmedizinischen Versorgung und von Zahnersatz werden vom öffentlichen Gesundheitsdienst ebenfalls nicht übernommen.
Die Leistungen der berufs- bzw. statusbezogenen Versorgungssysteme übertreffen jene des nationalen Gesundheitsdienstes und schließen zum Teil dessen Lücken (z.B. wird hier auch die ambulante fachärztliche Versorgung getragen). Krankengeld und Mutterschaftsleistungen sind Teil der Leistungen des Sozialversicherungssystems, das auch Alter und Invalidität absichert.
Organisation der Versorgung
Die hausärztliche Versorgung wird vor allem in den lokalen Familien-Gesundheitszentren bzw. den Primärversorgungszentren des öffentlichen Gesundheitsdienstes erbracht – die vertraglich an die regionalen Gesundheitsbehörden gebunden sind. Die dort arbeitenden Hausärzte sind angestellt, arbeiten also nicht in freier Praxis. Die Patienten müssen sich für einen Hausarzt entscheiden und sich bei ihm einschreiben. Der Wechsel des Hausarztes ist nur über eine schriftliche, an die regionale Gesundheitsbehörde gerichtete Erklärung möglich. Der Hausarzt fungiert zumindest theoretisch als Gatekeeper für die durch den öffentlichen Gesundheitsdienst erbrachte fachärztliche Versorgung. In der Praxis umgehen jedoch viele Portugiesen diese Vorgabe, indem sie sich direkt zu privat abrechnenden, niedergelassenen Spezialisten begeben und die Behandlungskosten über eines der Versorgungssysteme bzw. über eine private Krankenversicherung finanzieren oder indem sie sich über die Notfallambulanzen selbst ins Krankenhaus einweisen.
Die Krankenhäuser sind sowohl in Trägerschaft des nationalen Gesundheitsdienstes als auch privat getragen und finanziert. Von den rund 225 Krankenhäusern waren 2015 113 – und damit die Hälfte – in der Trägerschaft des staatlichen Gesundheitsdienstes. Von den privaten Krankenhäusern arbeitet rund die Hälfte gewinnorientiert. Im internationalen Vergleich gibt es in Portugal eine vergleichsweise geringe Anzahl an Krankenhausbetten: Während es im Durchschnitt der Europäischen Union (EU-28) im Jahr 2017 5,0 Betten je 1.000 Einwohner gab, waren es in Portugal nur 3,4 Betten.
In Bezug auf die Versorgung mit Ärzten liegt Portugal mit 5 Ärzten auf 1.000 Einwohner im Jahr 2017 deutlich über dem EU-Durchschnitt (3,6); allerdings umfasst diese Zahl für Portugal offenbar auch Ärzte, die nicht mehr praktizieren, d.h. sie ist nur bedingt aussagekräftig. Der Versorgungsgrad mit Pflegekräften liegt mit 6,7 Pflegekräften unter dem EU-Schnitt, obwohl die Anzahl der Pflegkräfte in den letzten Jahren durchaus gewachsen ist.
Zuständige Behörde im Internet
Ministerium für Arbeit und soziale Sicherung: www.mtss.gov.pt
Vertiefende Literatur
Barros, P. et al. 2017: Portugal. Health system review. Health Systems in Transition, Copenhagen.
OECD/European Observatory on Health Systems and Policies 2019, Portugal: Country Health Profile 2019, State of Health in the EU, OECD Publishing, Paris/ European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels.
2.1.4 Griechenland
Grundstruktur
Griechenland verfügt seit 1983 über einen öffentlichen Gesundheitsdienst, der zentralstaatlich gesteuert wird. In den letzten Jahren wurde verstärkt versucht, verschiedene Zuständigkeiten – insbesondere in der Primärversorgung – von der zentralstaatlichen Ebene auf die regionalen Gesundheitsbehörden zu verlagern. Bislang kommt dem Zentralstaat aber weiterhin die wesentliche Rolle im Gesundheitssystem zu.
Griechenland ist in Gesundheitssystem-Typologien schwer einzuordnen, weil parallel zum öffentlichen Gesundheitsdienst (ESY) ein Sozialversicherungssystem existiert, das unter anderem auch das Krankheitsrisiko abdeckt. Alle abhängig Beschäftigten, Rentner sowie (kurzzeitig) Arbeitslosen sind obligatorisch versichert. In den Jahren unmittelbar nach der Finanzkrise wuchs die Arbeitslosenquote in Griechenland drastisch an; 2013 betrug sie 28 Prozent. Viele Arbeitnehmer fanden sich in Langzeitarbeitslosigkeit wieder, was für sie bzw. ihre Angehörigen nicht selten auch mit einem Verlust des Krankenversicherungsschutzes einherging. 2016 beschloss die Regierung daher schließlich, auch unversicherten Personen – u.a. Selbstständigen, Langzeitarbeitslosen oder auch Geflüchteten – einen freien Zugang zum öffentlichen Gesundheitsdienst zu gewähren.
Ende 2010 gab es in Griechenland noch über 30 Krankenkassen. Als Folge der europäischen Finanz- und Wirtschaftskrise, von der Griechenland besonders betroffen war, vereinbarte die sog. „Troika“ mit der griechischen Regierung mehrere Anpassungsmaßnahmen („Memorandums of Understanding“). Zu diesen Maßnahmen gehörte neben unmittelbar finanzwirksamen Elementen (s.u.) auch eine Organisationsreform des Krankenversicherungssystems: Die vier bis dato größten Krankenkassen wurden zwangsfusioniert. Aus diesem Grund gibt es seit 2011 nur noch einen Krankenversicherungsträger, den „Einheitlicher Träger für Gesundheitsleistungen des öffentlichen Gesundheitssystems in Griechenland“ (EOPYY). Dort sind mehr als 95 Prozent der griechischen Bevölkerung versichert. Darüber hinaus existieren noch einige kleine berufs- bzw. statusbezogene Krankenkassen z.B. für Angehörige der Armee. EOPYY steht unter der direkten Aufsicht des Gesundheitsministeriums und trägt als einziger Finanzierungs- bzw. Kostenträger („Purchaser“) die Verantwortung dafür, dass Gesundheitsdienstleistungen im nationalen Gesundheitsdienst in ausreichendem Umfang zur Verfügung gestellt werden.
Finanzierung
Die Finanz- und Wirtschaftskrise hat auch in den Finanzierungsstrukturen des griechischen Gesundheitswesens Spuren hinterlassen. Im Jahr 2017 lag der Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt bei 8,0 Prozent und damit weiterhin unter dem Durchschnitt aller EU-Staaten (9,8 Prozent). 2010 hatte der Anteil noch 9,5 Prozent betragen. Auch die Gesundheitsausgaben pro Kopf lagen mit 2.207 US-Dollar in der Schlussgruppe der in diesem Buch betrachteten Staaten. Im Zeitraum zwischen 2007 und 2017 ist diese Kennzahl sogar durchschnittlich um 3,4 Prozent pro Jahr gesunken; während sie im Schnitt aller EU-Staaten in diesem Zeitraum um jährlich rd. 3 Prozent zunahm. Allein im Zeitraum 2009 bis 2013 gingen die staatlichen Ausgaben für Gesundheit um über 25 Prozent zurück. Einen derartigen Rückgang hat es in keinem weiteren Mitgliedstaat der EU gegeben. Die oben beschriebene Entwicklung ist als direkte Folge der mit der Troika vereinbarten Konsolidierungsmaßnahmen zu sehen. In dem ersten mit der Troika vereinbarten „Memorandum of Understanding“ verpflichtete sich die griechische Regierung unter anderem dazu, den Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP um mindestens 0,5 Prozentpunkte zu senken. Dies sollte durch ein vielfältiges Maßnahmenpaket erreicht werden, das u.a. den Arzneimittelmarkt massiven Reformen unterzog: Durch die Wiedereinführung der 2006 abgeschafften Positivliste (vgl. Kap. 6) und die Pflicht zur Verschreibung von Wirkstoffen bzw. die Begrenzung der Generikapreise sollte ein Einsparvolumen von nahezu zwei Mrd. Euro realisiert werden. Zudem wurden die Gehälter des im Gesundheitswesen beschäftigten Personals deutlich gekürzt und in den Krankenhäusern ein auf Fallpauschalen basierendes Vergütungssystem etabliert.
Der Anteil öffentlicher Gesundheitsausgaben an den Gesamtaufwendungen für Gesundheit betrug in Griechenland 2017 rund 60 Prozent. Im Umkehrschluss wurden nahezu 40 Prozent der Gesundheitsausgaben aus privaten Quellen finanziert (36 Prozent durch die privaten Haushalte und 4 Prozent durch die private Krankenversicherung). In Europa gibt es mit Lettland nur noch ein Land, das einen höheren Anteil an privater Finanzierung der Gesamtausgaben aufweist. Private Mittel werden von den Griechen vor allem für die (Zuzahlungen zur) Arzneimittelversorgung sowie für Gesundheitsdienstleistungen ausgegeben, die nicht im gesetzlichen Leistungspaket des nationalen Gesundheitsdienstes enthalten sind. Darüber hinaus spiegelt der hohe Anteil privater Aufwendungen auch die Tradition von informellen Zahlungen im griechischen Gesundheitssystem wider: Diese ist Experten zufolge üblich und auf die Unterfinanzierung des öffentlichen Systems, aber auch auf fehlende Kontrollmechanismen zurückzuführen.
Der nationale Gesundheitsdienst Griechenlands finanziert sich aus zwei Quellen: unmittelbaren Staatszuschüssen und Sozialversicherungsbeiträgen. Während die Krankenkassen bis 2011 unterschiedliche Beitragssätze berechneten, gibt es seit der Gründung von EOPYY einen einheitlichen Krankenversicherungsbeitrag in Höhe von 7,10 Prozent des Einkommens. Dieser ist Teil des generellen Sozialversicherungsbeitrags. Er wird von der Sozialversicherung EFKA eingezogen und an EOPYY weitergeleitet. Die Beiträge für Sachleistungen bei Krankheit betragen 6,45 Prozent (2,15 Prozent Arbeitnehmer und 4,30 Prozent Arbeitgeber). Für Geldleistungen bei Krankheit werden weitere 0,65 Prozent fällig (0,40/0,25). Es gilt eine Beitragsbemessungsgrenze von 6.500 Euro pro Monat.
Im internationalen Vergleich fällt auf, dass Griechenland überproportional viel Geld für die Krankenhausversorgung ausgibt: Während hierauf im Jahr 2017 im Schnitt aller EU-Länder rund 26 Prozent aller Gesundheitsausgaben entfielen, lag der entsprechende Anteil in Griechenland bei 41 Prozent. Kein EU Mitgliedsstaat gab einen höheren Anteil der Gesamtausgaben für stationäre Versorgung aus.
Leistungen
Die Leistungen des griechischen Gesundheitswesens werden nach dem Sachleistungsprinzip gewährt. Mit der Gründung von EOPYY wurde auch der Leistungskatalog vereinheitlicht. Dieser umfasst Leistungen der Primärversorgung ebenso wie die Krankenhausversorgung. Ferner ist die Arzneimittelversorgung enthalten – allerdings mit Einschränkungen (s.u.), dasselbe gilt für die zahnärztliche Versorgung. Neben den Sachleistungen werden Geldleistungen wie bspw. Mutterschaftsgeld gewährt. Arbeitnehmer erhalten zudem Krankengeld. Die Leistungsdauer ist dabei abhängig von der Dauer der Beitragszahlung.
Die im Zuge des „Memorandums of Understanding“ eingeführten Zuzahlungsregeln für Krankenhausaufenthalte und Arztbesuche wurden 2015 wieder weitestgehend abgeschafft. Geblieben sind allerdings hohe Zuzahlungen für ärztlich verordnete Arzneimittel, Zahnprothesen und Heil- und Hilfsmittel. Für sie greift eine Selbstbeteiligung in Höhe von 25 Prozent der Kosten. Zuzahlungsermäßigungen bzw. vollständige Erlasse gibt es bei Arzneimitteln im Falle einiger chronischer Krankheiten und für Bürger mit geringem Einkommen; Rentner mit Mindestrente müssen generell nur 10 Prozent Zuzahlung leisten.
Organisation der Versorgung
Zentraler Akteur des griechischen Gesundheitssystems ist EOPYY als Versicherungs- bzw. Finanzierungsträger. EOPYY organisiert die Gesundheitsversorgung durch Verträge mit öffentlichen und privaten Leitungserbringern im ambulanten und stationären Sektor.
Generell zeichnet sich das griechische System – zumindest im städtischen Bereich – durch eine Vielzahl an Wahlmöglichkeiten aus: Die ambulante/ allgemeinmedizinische Versorgung wird durch Hausärzte, die einen Vertrag mit EOPYY haben, sowie von Einrichtungen des öffentlichen Gesundheitsdienstes oder auch von in den Ambulanzen der Krankenhäuser erbracht. Aktuell gibt es keinen „Gatekeeping“-Mechanismus – aber die Einführung eines solchen wurde zuletzt immer wieder diskutiert.
Der Zugang zur fachärztlichen Versorgung erfolgt über die Krankenhäuser oder auch über niedergelassene Spezialisten. Deren Verträge mit EOPYY enthalten allerdings ein Budget von 200 Konsultationen pro Monat. Ist dieses Budget ausgeschöpft, bleibt den Versicherten häufig nur die Option, Behandlungskosten privat zu tragen (s.o.). Seit 2011 haben Fachärzte, die an öffentlichen Krankenhäusern angestellt sind, die Möglichkeit, zusätzliche private Nachmittagssprechstunden anzubieten, wobei die hieraus resultierenden Einnahmen zwischen dem Arzt und dem Krankenhausträger geteilt werden. Dieses Angebot wird ebenfalls von vielen Griechen angenommen und trägt zu dem hohen Anteil an privat finanzierten Gesundheitsausgaben bei (s.o.).
Das griechische Gesundheitssystem ist sehr (fach-)arztzentriert: Griechenland kann mit 6,1 Ärzten pro 1.000 Einwohner (2017) auf die höchste Arzt-Patienten-Quote in der EU verweisen, gleichzeitig aber auch auf die schlechteste Pflegekraft-Patienten-Quote.
Die Krankenhausversorgung wird durch Krankenhäuser des öffentlichen Gesundheitsdienstes, Krankenhäuser der Sozialversicherung sowie durch private Kliniken sichergestellt, die Verträge mit EOPYY abgeschlossen haben. Von den 283 (2014) Krankenhäusern waren 45 Prozent in privater Trägerschaft; rund 65 Prozent der Betten wurden von öffentlichen, 35 Prozent von privaten Träger bereitgestellt. Die Bettendichte in Griechenland lag mit 4,2 Betten je 1.000 Einwohner (2017) etwas unter dem Schnitt der EU Mitgliedsstaaten (5,0).
Zuständige Behörden im Internet
Ministerium für Gesundheit: www.moh.gov.gr
Nationale Krankenkasse: www.eopyy.gov.gr
Vertiefende Literatur
Economou, C. et al. 2017: Greece. Health system review. Health Systems in Transition. Copenhagen.
OECD/European Observatory on Health Systems and Policies 2019: Greece: Country Health Profile 2019, State of Health in the EU, OECD Publishing, Paris/ European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels.
2.2 Länder mit regionalem Gesundheitsdienst
Länder mit regionalem Gesundheitsdienst sind entweder historisch – wie Italien und Spanien – mit einem nationalen System gestartet und sind zwischenzeitlich zu dem Ergebnis gelangt, dass eine dezentrale, regionalisierte Versorgung bedarfsgerechter ist oder es sind föderal strukturierte Länder wie Kanada, Australien und Neuseeland, die ihre Gliedstaaten schon aus verfassungsrechtlichen Gründen beteiligen müssen.
