Kitabı oku: «Das Gesundheitswesen im internationalen Vergleich», sayfa 6
2.2.4 Neuseeland
Grundstruktur
Neuseeland verfügt über einen öffentlichen Gesundheitsdienst, der seit dem Jahr 2001 dezentralisiert ist und von 20 Distrikt-Gesundheitsbehörden (District Health Boards bzw. DHBs) organisiert wird. Die DHBs sind für die Gesundheitsversorgung und -finanzierung in ihrem Einzugsbereich zuständig. Ihre Führungsgremien werden mehrheitlich demokratisch gewählt; außerdem sind Repräsentanten der Zentralregierung vertreten. Die Zentralregierung ist weiterhin für die Rahmenbedingungen der Gesundheitspolitik und die Finanzierung des Systems verantwortlich. Die DHBs müssen der Zentralregierung Jahrespläne vorlegen, die nachweisen, welche Gesundheitsleistungen in ihrer Region zur Verfügung gestellt und finanziert werden müssen.
Finanzierung
Das Gesundheitswesen Neuseelands wird dominant aus Steuermitteln des Zentralstaats finanziert. Von den gesamten Gesundheitsausgaben werden knapp 78 Prozent von der öffentlichen Hand, überwiegend dem Zentralstaat, und 5 Prozent über private Krankenversicherungen sowie 14 Prozent von den privaten Haushalten getragen. In Bezug auf den Anteil der öffentlichen Ausgaben für Gesundheit an den gesamten Gesundheitsausgaben liegt Neuseeland damit immer noch über dem Durchschnitt aller OECD-Länder (73 Prozent); wobei der Anteil der öffentlichen Finanzierung in den vergangenen Jahren deutlich zurückgegangen ist. Wie in Australien liegt auch in Neuseeland der Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt etwas über dem Durchschnitt aller OECD-Staaten: Bezogen auf das Jahr 2017 waren es 9,2 Prozent. 2017 betrugen die kaufkraftbereinigten Gesundheitsausgaben pro Kopf 3.742 US-Dollar und waren damit im OECD-Vergleich leicht unterdurchschnittlich. Betrachtet man die Entwicklung dieses Indikators im Zeitraum zwischen 2007 und 2017, so zeigt sich eine durchschnittliche jährliche Wachstumsrate von 4 Prozent, die etwas über dem Schnitt aller OECD-Staaten liegt.
Die Bedeutung der privaten (Zusatz-)Versicherung hat in Neuseeland in den letzten Jahren zugenommen. Aktuell verfügt rund ein Drittel der neuseeländischen Bevölkerung über eine solche Police. Sie wird hauptsächlich für den Ausgleich der Zuzahlungen eingesetzt bzw. um private Leistungserbringung im stationären und ambulanten Sektor sowie einen schnelleren Zugang zu elektiven Eingriffen zu ermöglichen.
Der aus Steuermitteln zur Verfügung stehende Gesamtbetrag für den öffentlichen Gesundheitsdienst wird jährlich vom Parlament festgesetzt. Die DHBs erhalten Zuweisungen von der Zentralregierung, die sich u.a. an der jeweiligen Einwohnerzahl und an der Altersstruktur der Region orientieren. Im Jahr 2011 gingen rund 80 Prozent der gesamten Ausgaben für Gesundheit der Zentralregierung an die DHBs; die restlichen 20 Prozent wurden für die eigene Verwaltung und Leistungserbringer ausgegeben.
Leistungen
Die Leistungen des neuseeländischen Gesundheitsdiensts folgen grundsätzlich dem Sachleistungsprinzip. Der Leistungskatalog umfasst die Primärversorgung, die ambulant fachärztliche Versorgung sowie stationäre Leistungen; auch Arzneimittel werden grundsätzlich bereitgestellt.
Krankenhausbehandlung wird vom öffentlichen Gesundheitsdienst Neuseelands kostenlos gewährt; gleiches gilt für die dort verabreichten Arzneimittel. Die Kosten der Behandlung durch niedergelassene Ärzte werden hingegen i.d.R. nicht vollständig vom öffentlichen Gesundheitsdienst übernommen, sondern müssen zu einem Teil privat getragen werden. Hierfür fallen Kosten je Besuch in Höhe zwischen 9 und 30 Euro an. Eine Ausnahme gilt für Kinder im Alter von bis zu sechs Jahren.
Für diese werden die Behandlungskosten vollständig vom öffentlichen Gesundheitsdienst übernommen. Personen mit niedrigem Einkommen haben zudem Anspruch auf eine sog. Community Services Card (CSC), mit der sie im Krankheitsfall erhebliche Preisnachlässe erhalten. Auch für Patienten, die mehr als 12-mal pro Jahr zum Arzt gehen, gibt es eine Karte, die „High use health card“, mit der die Betroffenen geringere Eigenanteile leisten müssen. Der behandelnde Arzt erhält den nicht vom Patienten getragenen Teil seines Honorars dann direkt von der zuständigen DHB. Kostenlos ist die hausärztliche Versorgung auch für Einwohner, die in sog. Primary Health Organisations (PHOs) eingeschrieben sind (s.u.).
Die Kosten von durch niedergelassene Ärzte verordneten Arzneimitteln müssen i.d.R. ebenfalls zum Teil selbst getragen werden. Für die ersten 20 Verschreibungen im Jahr fallen pro Medikament umgerechnet rd. 3 Euro an Zuzahlung an. Chronisch Kranke, die sich öfter als 20-mal im Jahr einer medizinischen Behandlung unterziehen müssen, erhalten für die ambulante ärztliche Versorgung sowie für Medikamente eine ergänzende finanzielle Unterstützung, zum Teil entfällt die Selbstbeteiligung völlig. Seit dem Jahr 2002 hat die Neuseeländische Regierung für alle in den PHOs eingeschriebenen Versicherten die Zuzahlungen spürbar reduziert, um so u.a. auch die Inanspruchnahme der hausärztlichen Versorgung auszuweiten.
Zahnärztliche Behandlung und Zahnersatz sind nicht im Leistungskatalog des öffentlichen Gesundheitsdienstes enthalten und müssen daher privat finanziert werden. Ausnahmen gelten für Inhaber der CSC.
Krankengeld und Mutterschaftsgeld werden vom Zentralstaat aus Steuermitteln finanziert.
Organisation der Versorgung
Neuseeländer können den Hausarzt frei wählen. Die Hausärzte arbeiten meist zu dritt oder viert in Gemeinschaftspraxen und sind oft in Ärztenetzen organisiert. Sie fungieren als Gatekeeper: Fachärzte können nur nach einer Überweisung durch den Allgemein- bzw. Hausarzt konsultiert werden. Die Regierung strebt seit mehreren Jahren erfolgreich an, die ambulante medizinische Versorgung über sog. Primary Health Organisations (PHOs) zu organisieren. Diese sollen – vergleichbar der Integrierten Versorgung in Deutschland – unterschiedliche Leistungserbringer im ambulanten Bereich zusammenschließen. Dabei sollen vor allem die Leistungen von Hausärzten und andere Gesundheitsdienstleistungen besser vernetzt und den in PHOs eingeschriebenen Versicherten koordiniert zur Verfügung gestellt werden. Die PHOs schließen dazu mit den DHBs Verträge über das von ihnen angebotene Leistungsspektrum und erhalten dafür Komplexpauschalen. Die Mitgliedschaft der Leistungserbringer in den PHOs ist freiwillig, wird aber staatlich unterstützt. Im Jahr 2017 waren über 98 Prozent aller Neuseeländer in PHOs eingeschrieben.
Fachärzte sind in der Regel in Krankenhäusern angestellt, sie dürfen neben dieser Anstellung aber auch noch private Praxen betreiben, in denen sie gegen Gebühren (Privat)Patienten behandeln.
Die Krankenhäuser befinden sich sowohl in öffentlicher als auch in privater Trägerschaft; es überwiegt aber die öffentliche Trägerschaft durch DHBs. Sie sind für die ambulante Versorgung geöffnet. Im internationalen Vergleich fällt die in Neuseeland vergleichsweise geringe Zahl an Krankenhausbetten auf: Während es im Jahr 2017 im Durchschnitt aller OECD-Staaten je 1.000 Einwohner 4,7 Betten gab, beträgt der entsprechende Wert für Neuseeland nur 2,7. Die Arztdichte liegt mit 3,3 praktizierenden Ärzten pro 1.000 Einwohner nahezu im Durchschnitt der OECD-Staaten, die Versorgung mit Pflegekräften ist überdurchschnittlich gut (10,2 Pflegekräfte auf 1.000 Einwohner).
Zuständige Behörde im Internet
Ministry of Health: www.health.govt.nz
Vertiefende Literatur
Gauld, R. 2017: The New Zealand Health Care System, in: Mossialos, E. et al. (Eds.): International Profiles of Health Care Systems. Commonwealth Fund. Washington, 121–128.
2.2.5 Kanada
Grundstruktur
Das föderal aufgebaute Kanada verfügt über einen der gesamten Bevölkerung zur Verfügung stehenden öffentlichen Gesundheitsdienst (Medicare), der lange Zeit auf der Ebene der mit den deutschen Bundesländern vergleichbaren Provinzen organisiert wurde. Die gesundheitspolitische Zuständigkeit der kanadischen Bundesregierung ist im Wesentlichen auf die Rahmengesetzgebung, die (Mit-)Finanzierung sowie die Verantwortung für die Gesundheitsversorgung bestimmter Personengruppen (Indianer, Inuit, Soldaten und Kriegsveteranen) beschränkt.
Nach einem von 1989 bis 2005 dauernden Prozess der Dezentralisierung und Regionalisierung wird die Gesundheitsversorgung mittlerweile zum Teil durch regionale Gesundheitsbehörden sichergestellt, die allerdings nicht in allen Versorgungsbereichen über vollständige Autonomie verfügen. Bundesgesetze, insbesondere der sog. Canada Health Act aus dem Jahr 1984, stellen zudem sicher, dass bestimmte Rahmenbedingungen der Gesundheitsversorgung in allen Provinzen gleichermaßen gelten. So müssen die Provinzen alle gesetzlich vorgegebenen medizinischen Leistungen anbieten und diese auch der gesamten Bevölkerung ohne Zugangsbarrieren zur Verfügung stellen, wenn sie Gelder des Zentralstaats in Anspruch nehmen wollen. Rund zwei Drittel der Kanadier haben eine private Zusatzversicherung.
Finanzierung
Mit einem Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP in Höhe von 10,7 Prozent (2017) gehört Kanada weiterhin zur Spitzengruppe aller OECD-Länder (der OECD-Durchschnitt liegt bei 8,8 Prozent). Auch bei der Kennzahl „Gesundheitsausgaben pro Kopf“ zählt Kanada mit einem Wert von 4.812 US-Dollar (kaufkraftbereinigt) zu den Ländern, in denen überdurchschnittlich viel für Gesundheit ausgegeben wird. Betrachtet man die Jahre zwischen 2007 und 2017, so lag das durchschnittliche jährliche Wachstum der Gesundheitsausgaben pro Kopf bei – im internationalen Vergleich – eher moderaten 3,2 Prozent pro Jahr.
69 Prozent der gesamten kanadischen Gesundheitsausgaben sind öffentlich finanziert, die privaten Finanzierungsanteile teilen sich nahezu gleichermaßen auf Quellen der privaten Krankenversicherung und der Privathaushalte auf (13 bzw. 15 Prozent; alle Zahlen für 2017).
Der öffentliche Gesundheitsdienst wird zu 93 Prozent aus regional erhobenen Steuern finanziert. Bis 1976 beteiligte sich der Zentralstaat zur Hälfte an den Kosten der Gesundheitsversorgung der Provinzen. Im Jahr 1977 wurde die Finanzierungsbeteiligung des Zentralstaats dann auf an die Provinzen fließende Globalzuschüsse (block grants) umgestellt. Wirtschaftlich schwache Provinzen erhalten vom Zentralstaat zudem zweckgebundene Sonderzuweisungen. 2017 deckte der Zentralstaat auf diese Weise rund 24 Prozent der Gesundheitskosten der Regionen ab.
Einige Provinzen verlangen von ihren Einwohnern zudem zusätzlich Beiträge in Form von Kopfpauschalen bzw. zweckgebundenen Steuern. Ferner zahlen die Arbeitgeber einen auf das Einkommen der Beschäftigten bezogenen proportionalen Gesundheitsbeitrag, der allerdings zwischen den Provinzen variiert (zwischen 1 und 4,5 Prozent).
Leistungen
Die Leistungen des regional organisierten Gesundheitsdienstes stehen prinzipiell der jeweiligen Wohnbevölkerung offen – allerdings sind Personen ohne Aufenthaltsgenehmigung nicht von allen Provinzen eingeschlossen.
Die medizinische Versorgung wird nach dem Sachleistungsprinzip erbracht. Der Leistungsumfang von Medicare wird auf Ebene des Bundestaates einheitlich festgelegt und ist im Vergleich zur deutschen GKV weniger umfangreich: Zahnersatz und Prothesen bei Erwachsenen im Erwerbstätigenalter sind im Regelfall ausgeschlossen und müssen daher selbst bzw. über eine private Versicherung getragen werden. In der ambulanten und stationären Versorgung gibt es keine Selbstbeteiligung. Arzneimittel werden im Rahmen einer Krankenhausbehandlung zuzahlungsfrei abgegeben. Bei allen im Rahmen einer ambulanten Versorgung verordneten Medikamenten fallen hingegen Zuzahlungen an, deren Höhe zwischen den Provinzen variiert. Die meisten Kanadier, rund zwei Drittel der Bevölkerung, verfügen daher entweder über individuell oder von den Arbeitgebern finanzierte private Zusatzversicherungen für Arzneimittel und Zahnersatz oder müssen sich auf spezielle Programme der Provinzen stützen. Diese haben in den letzten Jahren sog. Pharmacare-Programme aufgelegt, die die Versorgung von Patienten mit niedrigem Einkommen sicherstellen oder hohe Arzneimittelkosten abdecken sollen. Auch hier sind allerdings i.d.R. geringe Zuzahlungen fällig.
Krankengeld und Geldleistungen bei Mutterschaft werden in Kanada für abhängig Beschäftigte und selbstständige Fischer über die Arbeitslosenversicherung gewährt, die sich über proportionale Beiträge auf das Erwerbseinkommen finanziert. Nur in der Provinz Quebec gibt es ein separates Versicherungssystem, das beide Risiken absichert.
Organisation der Versorgung
Die regionalen Gesundheitsbehörden verantworten bzw. organisieren die Erbringung/Sicherstellung der kompletten Bandbreite an Gesundheitsdienstleistungen, die vom öffentlichen Gesundheitsdienst angeboten wird.
Im ambulanten Bereich erfolgt die Gesundheitsversorgung Kanadas überwiegend durch in privater (Einzel-)Praxis tätige Ärzte und Zahnärzte, obwohl die Provinzen/Regionen in den letzten Jahren verstärkt Bemühungen unternehmen, die ärztliche Versorgung über Polikliniken oder Gemeinschaftspraxen zu organisieren. In der hausärztlichen Versorgung haben die Versicherten freie Arztwahl. In der Regel fungieren die Hausärzte als Gatekeeper; ein Facharzt kann daher nur nach hausärztlicher Überweisung konsultiert werden; es gibt aber auch die Möglichkeit zum freien Facharztzugang. Die Primärversorgung erfolgt häufig über multiprofessionell zusammengestellte Primärversorgungsteams. Dies gilt insbesondere für die Provinz Ontario. Dort gibt es seit 2005 „Family Health Teams“. Diese Teams bestehen – neben der Haus- bzw. Familienärzten – aus über zehn weiteren Professionen (z.B. Apotheker, Logopäden, Krankenpfleger, Physiotherapeuten, Psychologen, Sozialarbeiter etc.). Seit 2006 ist die Familienmedizin in Kanada eine anerkannte Facharztdisziplin.
In der stationären Versorgung können Patienten frei zwischen den Krankenhäusern in ihrer Provinz wählen. Die Krankenhäuser befinden sich meist in öffentlicher Trägerschaft der auch für die Finanzierung zuständigen Provinzen, zum Teil aber auch in kommunaler, privater oder freigemeinnütziger Trägerschaft. Für die meisten Krankenhäuser gibt es ein Globalbudget, in einigen Provinzen ein Fallpauschalensystem. Im internationalen Vergleich fällt die in Kanada geringe Zahl an Krankenhausbetten auf: Während im Jahr 2017 im Durchschnitt aller OECD-Staaten auf 1.000 Einwohner 4,7 Krankenhausbetten kamen, waren es in Kanada nur 2,5. Die vergleichsweise geringe Bettendichte ist das Ergebnis eines bereits in den 70er-Jahren des vergangenen Jahrhunderts begonnenen Prozesses von Krankenhausschließungen und -fusionen sowie eines sehr deutlichen Rückgangs der durchschnittlichen Aufenthaltsdauer in Krankenhäusern.
Auch die Arztdichte ist in Kanada unterdurchschnittlich: Auf 1.000 Einwohner kamen im Jahr 2017 2,7 Ärzte – während der OECD-Durchschnitt 3,5 beträgt. Der Versorgungsgrad mit Pflegekräften hingegen liegt mit 10,0 Fachkräften pro 1.000 Einwohner über dem OECD-Durchschnitt.
Zuständige Behörde im Internet
Bundesministerium für Gesundheit („Health Canada“): www.hc-sc.gc.ca
Vertiefende Literatur
Allin, S./Rudoler, D. 2017: The Canadian Health Care System, in: Mossialos, E. et al. (Eds.): International Profiles of Health Care Systems. Commonwealth Fund. Washington, 21–30.
Marchildon, G.P. 2013: Canada. Health system review. Health Systems in Transition, Copenhagen.
OECD 2016c: OECD Reviews of Health Systems 2016: Latvia 2016. OECD Publishing, Paris.
2.3 Länder mit kommunalem Gesundheitsdienst
Die vier Länder Skandinaviens haben ihren Gesundheitsdienst traditionell auf Ebene der Landkreise und/oder Städte und Gemeinden organisiert. Die Rolle des Zentralstaats beschränkt sich hier auf die Rahmengesetzgebung und die Beratung und Empfehlung gesundheitspolitischer Ziele. Die Kommunen hingegen finanzieren die Gesundheitsversorgung nicht nur, sondern können diese auch nach eigenen Zielsetzungen organisieren. In letzter Zeit gibt es allerdings deutliche Anzeichen für einen Paradigmenwechsel: eine Verlagerung von Kompetenzen an die Zentral- bzw. Regionalregierung. Am frühesten begann diese Entwicklung in Norwegen und Dänemark (vgl. Saltmann et al. 2012).
2.3.1 Dänemark
Grundstruktur
Dänemark organisiert seine Gesundheitsversorgung über einen öffentlichen Gesundheitsdienst, der der gesamten Bevölkerung zur Verfügung steht und auf regionaler bzw. kommunaler Ebene durchgeführt wird. Medizinische Sachleistungen werden den Patienten kostenlos bereitgestellt. Die Rolle des Zentralstaats in der Gesundheitsversorgung war bis Ende 2006 vergleichsweise limitiert. Seine Funktionen beschränkten sich im Wesentlichen auf die Rahmengesetzgebung, die Formulierung von Empfehlungen und Zielvorgaben sowie die (Mit-)Finanzierung. Für die Planung und Sicherstellung der Gesundheitsversorgung sowie die Organisation und Finanzierung des öffentlichen Gesundheitsdienstes sowie die Trägerschaft diverser Leistungsangebote waren hingegen die Kommunen bzw. die Landkreise, zuständig. Diese Aufgabenteilung zwischen Zentralstaat und Kreisen bzw. Kommunen änderte sich durch eine 2007 in Kraft getretene Reform deutlich. Mit dieser wurde die Zahl der Kreise ganz erheblich reduziert: Aus 14 Verwaltungsbezirken, die in etwa den deutschen Landkreisen entsprachen, wurden 5 Regionen. Mit der Verringerung der Anzahl ging auch ein Bedeutungsverlust, insbesondere der Kreise, einher. Diese verloren u.a. ihr Recht zur Erhebung eigener Steuern. Gleichzeitig ging die Verantwortung für die Sicherstellung der ambulanten und stationären Gesundheitsversorgung auf die neuen Regionen über. Daneben wurden die gesundheitspolitischen Kompetenzen des Zentralstaates ausgeweitet.
Der privaten Krankenversicherung kommt in Dänemark wachsende Bedeutung zu. So verfügen mittlerweile rund 30 Prozent der Bevölkerung über private Versicherungen, die die durch den öffentlichen Gesundheitsdienst verlangten Zuzahlungen bzw. nicht abgedeckten Leistungen kompensieren. Darüber hinaus hat in den letzten Jahren aufgrund der Wartelisten im stationären Bereich die Nachfrage nach privatem, ergänzendem Versicherungsschutz zugenommen, der im Bedarfsfall eine Behandlung in den – wenigen – Privatkliniken Dänemarks gewährleistet.
Finanzierung
Mit einem Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt in Höhe von rd. 10 Prozent gibt Dänemark deutlich mehr für Gesundheit aus als der Schnitt der EU- bzw. der OECD-Länder. Auch bei der Kennzahl „Gesundheitsausgaben pro Kopf“ liegt Dänemark mit kaufkraftbereinigten 5.025 US-Dollar rd. 25 Prozent über dem Durchschnitt der EU-Staaten. Im Vergleich mit den anderen Staaten fällt die durchschnittliche jährliche Wachstumsrate der Gesundheitsausgaben zwischen 2007 und 2017 mit einem Plus von 2,1 Prozent dagegen eher moderat aus.
Der Anteil der öffentlichen Ausgaben an den gesamten Gesundheitsausgaben liegt in Dänemark bei rund 84 Prozent und somit deutlich höher als im Durchschnitt aller EU-Staaten (79 Prozent; Zahlen für 2017). Das dänische Gesundheitswesen wird überwiegend aus Steuern finanziert. Die Regionen und Kommunen erhalten zur Erfüllung ihrer Aufgaben innerhalb des Gesundheitsdienstes Zuweisungen des Zentralstaats, die rund 80 Prozent der Ausgaben decken. Bis zum Jahr 2007 wurden diese Zuweisungen aus allgemeinen Steuereinnahmen finanziert, seit 2008 erhebt der dänische Staat jedoch eine zweckgebundene Gesundheitssteuer, die sich aktuell auf 8 Prozent des steuerpflichtigen Einkommens beläuft (2017).
Der von den privaten Haushalten finanzierte Anteil an den gesamten Ausgaben liegt bei 14 Prozent und ist damit im internationalen Vergleich gering. Der Beitrag der privaten Krankenversicherung an den Gesamtausgaben beläuft sich in Dänemark dagegen auf nur 2 Prozent (2017).
Zuzahlungen spielen in Dänemark eine vergleichsweise geringe Rolle. So gibt es insbesondere bei der Inanspruchnahme von niedergelassenen Ärzten bzw. Krankenhausbehandlungen keine Selbstbeteiligung der Patienten. Bei der zahnmedizinischen Versorgung müssen Patienten eine Zuzahlung in Höhe von 35 bis 100 Prozent der Leistungen tragen. Für im Krankenhaus verordnete Medikamente ist keine Zuzahlung erforderlich, jedoch für Arzneimittel, die von ambulant tätigen Ärzten verschrieben werden. Hier fällt eine Selbstbeteiligung an, deren Höhe sich an den Arzneimittelkosten orientiert. Der vom Staat übernommene Anteil steigt mit den Kosten des Arzneimittels; Kosten in Höhe von bis zu umgerechnet rund 550 Euro pro Jahr müssen selbst getragen werden. Für chronisch Kranke, Rentner und Bezieher niedriger Einkommen sind Nachlässe bzw. Zuschüsse zu den Zuzahlungen möglich.
Leistungen
Dänemarks Gesundheitswesen basiert auf dem Sachleistungsprinzip. Es gibt zwar keinen gesetzlich definierten Leistungskatalog, aber der Leistungsumfang des Gesundheitssystems ist vergleichsweise umfassend. Neben nahezu sämtlichen medizinischen Sachleistungen und Arzneimitteln werden auch Krankengeld und Mutterschaftsgeld von den Kommunen getragen. Zahnersatz, Sehhilfen und Physiotherapie gehören im Regelfall nicht zum Leistungskatalog des öffentlichen Gesundheitsdienstes.
Die Versicherten können generell zwischen zwei Varianten der Absicherung wählen: Entscheiden sie sich für die sog. Kategorie 1, nehmen sie an einem Hausarztsystem teil. Sie haben dann keine freie Arztwahl für die ambulante bzw. die fachärztliche Versorgung und müssen sich für einen bestimmten Hausarzt entscheiden, der frühestens nach einem halben Jahr gewechselt werden kann. Der Hausarzt fungiert in diesem – von 98 Prozent der Dänen gewählten – Modell als Gatekeeper. Wer für die sog. Kategorie 2 optiert, kann zwischen verschiedenen Haus- bzw. Fachärzten frei wählen. Die Ärzte sind bei Versicherten dieser Kategorie nicht an die sonst geltenden Vorgaben zur Höhe der Gebühren gebunden; die Differenz zwischen den in Rechnung gestellten Behandlungskosten und den amtlichen Gebühren müssen die Patienten in diesem Versorgungsmodell selbst tragen.
Organisation der Versorgung
Die ambulante hausärztliche Versorgung erfolgt im Regelfall durch niedergelassene, selbstständig tätige Hausärzte, die zu rund zwei Dritteln in Gemeinschaftspraxen arbeiten. Im Modell der Hausarztversorgung gibt es keine freie Arztwahl. Die Hausärzte üben die Funktion des Gatekeepers aus und überweisen zu Fachärzten und in die Krankenhäuser. Sie stellen zudem über Kooperationen auch eine Rund-um-die-Uhr-Versorgung sicher. Während Dänemark generell von einer überdurchschnittlichen Arztdichte gekennzeichnet ist, fällt im internationalen Vergleich der geringe Anteil der Allgemeinärzte an der Gesamtheit aller Ärzte auf: Im OECD-Durchschnitt liegt dieser bei rund 30 Prozent, in Dänemark bei nur rund 20 Prozent.
Die ambulante fachärztliche Versorgung erfolgt durch niedergelassene Spezialisten oder durch die Ambulanzen der Krankenhäuser. Die stationäre Versorgung wird überwiegend von öffentlichen Krankenhäusern gewährleistet: 97 Prozent aller Krankenhausbetten sind in öffentlicher Trägerschaft. Viele Kliniken sind für die ambulante fachärztliche Versorgung geöffnet. Bis 1992 wurden Patienten mit entsprechendem Behandlungsbedarf im Regelfall in das Krankenhaus ihres Landkreises eingewiesen, eine Wahlmöglichkeit gab es nicht. Seit 1993 haben alle Dänen die Möglichkeit, sich landesweit in einem Krankenhaus ihrer Wahl behandeln zu lassen, sofern dieses der gleichen Versorgungsstufe angehört. Ziel dieser Öffnung war es, die auch in Dänemark existierenden, teilweise sehr langen Wartelisten abzubauen. Seitdem vor einigen Jahren zudem die maximale Wartezeit auf einen Monat verkürzt wurde, werden den Patienten bereits frühzeitig alternative Versorgungsoptionen angeboten; entweder in angrenzenden Regionen oder bei privaten/ambulanten Leistungserbringern. Dies hat zu einem Rückgang bei den Wartezeiten für elektive Eingriffe geführt.
Zudem wird die dänische Klinikinfrastruktur seit einigen Jahren einer grundsätzlichen Neuordnung unterzogen. Ziel sind effizientere Strukturen und mittelbar auch eine weitere Reduktion der Wartelisten. Während viele sanierungsbedürftige Krankenhäuser, die aus den 1960er- und 1970er-Jahren stammen, geschlossen werden, entstehen landesweit sechs große Kliniken der Maximalversorgung – z.T. an neuen Standorten. Die Kosten für diese Modernisierung der Krankenhauslandschaft sind erheblich. Sofern bei der Modernisierung bestimmte Kriterien eingehalten werden, können die Regionen auf Bauzuschüsse der nationalen Ebene zurückgreifen, die bis zu 60 Prozent der Kosten abdecken.
Es darf davon ausgegangen werden, dass sich unter dieser Neuordnung die im internationalen Vergleich auffällig geringe Anzahl an Krankenhausbetten in Dänemark noch weiter reduzieren wird: Während es im Durchschnitt der Europäischen Union (EU-28) im Jahr 2017 5,0 Krankenhausbetten je 1.000 Einwohner gab, waren es in Dänemark mit 2,5 Betten gerade einmal halb so viele Betten.
In Bezug auf die Arztdichte liegt Dänemark mit 4,0 Ärzten pro 1.000 Einwohner leicht über dem EU-Durchschnitt, dasselbe gilt für die Versorgung mit Pflegekräften – hier kommen 10,0 Pflegekräfte auf 1.000 Einwohner, während es im EU-Schnitt 8,5 sind (Zahlen für 2017).
Zuständige Behörde im Internet
Ministerium für Gesundheit und Prävention: www.sum.dk
Vertiefende Literatur
Vrangbaek, K. 2017: The Danish Health Care System, in: Mossialos, E. et al. (Eds.): International Profiles of Health Care Systems. Commonwealth Fund. Washington, 39–47.
OECD/European Observatory on Health Systems and Policies 2019: Denmark: Country Health Profile 2019, State of Health in the EU, OECD Publishing, Paris/ European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels.
Olejaz, M. et al. 2012: Denmark. Health system review. Health-Systems in Transition, Copenhagen.
