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2.2 De lo intrapsicológico a lo interpersonal, los precursores de la terapia familiar
Figura 2. Visión centrada en variables intrapsicológicas.
Tanto desde los esfuerzos del APA como de los aportes del psicoanálisis clásico imperante en la época, se abogaba por una visión centrada en factores intrapsicológicos. Algunos centrados en la conducta observable, otros empezaban a centrarse en aspectos cognitivos o bien estaban los que se adscribían a la corriente psicoanalítica.
Estos últimos sí incluían en sus postulados aspectos relacionales, particularmente en la relación materno-filial; sin embargo, el objeto clínico de intervención era intrapsicológico.
Por entonces comenzaban a surgir voces críticas dentro del psicoanálisis que empezaron a explorar otras vías.
Nathan Ackerman, psiquiatra de corriente psicoanalítica, es uno de los primeros en centrar la atención en familiares (Ackerman, 1938). Para el autor, la familia es una unidad emocional de la que el individuo forma parte, con lo cual hay que diseñar estrategias específicas que la incluyan (Ackerman et al, 1970). La observación de los procesos interpersonales empezó a cobrar mucha relevancia en su trabajo e influyó mucho en los autores que contribuyeron a la creación de la disciplina familiar. Junto a uno de ellos, D. Jackson, fundó Family Process en 1962, la primera revista de terapia familiar.
También los estudios sobre las relaciones de apego y su influencia en el desarrollo psicológico (J. Bolwy, 1949) contribuyeron a destacar la importancia de estudiar aquellas variables relacionales implicadas en el desarrollo de problemas de índole psíquica. De ahí que muchos profesionales desarrollaran propuestas de intervención interpersonales, como es el caso de Melanie Klein o Harry Stack Sullivan.
Otra psicoanalista relevante fue Frieda Fromm-Reichmann, quien creó el término de «madre esquizofrenógena» (Fromm-Riechmann, 1948), que resultó ser revolucionario y controvertido a partes iguales y que centraba, una vez más, el foco en aspectos vinculares.
Por último, entre los psiquiatras psicoanalistas que estaban realizando un viraje hacia elementos de carácter social, aparece en escena Milton Erikson, autor que ha inspirado a los pioneros sistémicos gracias a la importancia que otorga a la relación terapéutica y a su forma tan particular y revolucionaria de entender la psicoterapia.
Todos estos autores, que se animaron a explorar y experimentar en sus postulados teóricos y sus intervenciones, fueron los precursores de la terapia familiar. A todos ellos les interesaban variables interpersonales y destacaban en sus aportaciones la importancia de estas en los problemas psicológicos.
3. La terapia familiar
En 1956, un antropólogo llamado Gregory Bateson, junto a otros profesionales, como D. Jackson, J. Weakland y J. Haley, expuso la teoría del doble vínculo para explicar los comportamientos de individuo con esquizofrenia.
Según la teoría del doble vínculo, la esquizofrenia se encuadra en una relación que se caracteriza por:
• Alto grado de fusión entre los individuos y de dependencia, tanto a nivel funcional, por las necesidades de cuidado, como a nivel emocional.
• Exposición permanente a patrones comunicativos contradictorios y ambiguos.
• No existe la posibilidad de hablar sobre lo que ocurre ni de huir de la situación.
Las conductas del esquizofrénico serían un intento de adaptarse a esta realidad vincular que impera en el contexto familiar al que pertenece y del que depende. Los autores denominan a este vínculo «relación doble vinculante».
Durante una sesión con una paciente, esta me relata que ha podido por fin trasmitirle a su padre su deseo de divorciarse, algo que siempre le ha dado mucho miedo. Durante la conversación, este la advierte de que no se divorcie si no quiere decepcionarlo. Más adelante, en esa misma conversación, el padre le recuerda que siempre ha sido una decepción, desde el día que decidió casarse, y que él nunca lo ha aprobado.
Lo relevante de esta teoría es que, por primera vez, se da una explicación interpersonal a la sintomatología de los pacientes al interpretarla como una manera de comunicarse en un sistema relacional concreto.
3.1 MRI (Mental Research Institute)
El MRI, también conocido como Escuela de Palo Alto y fundado en 1958 por Donald deAvila Jackson, es el lugar donde se desarrollan los principios teóricos de la terapia familiar gracias a la estrecha colaboración con Gregory Bateson y a sus investigaciones conjuntas. Antes del nacimiento de esta escuela, no existía una nomenclatura compartida sobre la intervención familiar. Con el objetivo de desarrollar terminologías y modelos que estructuraran el nuevo paradigma, autores como Virginia Satir, Paul Watzlawick, John Weakland, Richard Fisch o John Haley importaron términos y conceptos específicos procedentes de otras disciplinas para ponerlos a disposición de la terapia familiar.
El psicoanálisis consideraba que el comportamiento de las personas estaba motivado por elementos internos, mientras que el MRI entendía que debía ser analizado a partir del conjunto de relaciones con el exterior, lo que obliga a los profesionales a estudiar los procesos de retroalimentación que afectan a la conducta y el contexto donde tienen lugar. Para llevar a cabo un análisis relacional se servían de las siguientes teorías:
Figura 3. Visión centrada en variables intrapsicológicas en relación con sistemas de pertenencia.
3.1.a Teoría General de los Sistemas: Formulada por Ludwig von Bertalanffy a partir de 1937, pertenece al campo de la biología y entiende que la realidad en la que vivimos se compone de sistemas: desde una bicicleta, compuesta por multitud de elementos en permanente relación que dan lugar al movimiento, hasta sistemas mucho más complejos, como el universo, el planeta Tierra o un ser humano.
Los sistemas se componen de miembros. Cada uno de los miembros de un sistema tiene atributos propios que permanecen en relación de interdependencia con el resto de los miembros y con sus respectivos atributos, afectándose, de esta forma, los unos a los otros (A. D. Hall y R. E. Fagen, 1956).
Desde mi punto de vista, siguiendo estos criterios, la familia como sistema está conformada por:
• Conjunto de miembros que componen el sistema (quién forma parte de la familia).
• Atributos de los miembros que la componen (cómo es cada miembro en la familia).
• Circuitos de retroalimentación (cómo son las relaciones y recursividades dentro de la familia).
Todos los sistemas, incluidas las familias, tienen los siguientes principios:
Complejidad organizada: Todos los sistemas están compuestos por miembros que permanecen en relación, de forma que un cambio en uno de ellos implica cambios en todo el sistema.
Si pensamos en una familia, esta propiedad nos dice que, si un miembro de la familia cambia la manera de relacionarse con sus familiares, gracias a que permanecen en relación, toda la familia está abocada a cambiar.
Totalidad: Un sistema no se puede comprender desde la suma de las partes o desde el análisis aislado de sus miembros. Para analizar la totalidad del sistema debemos tener en cuenta, además, el conjunto de relaciones de interdependencia que intervienen en su comportamiento.
No podemos comprender a una familia analizando solo a los miembros que la componen, estamos obligados a estudiar las relaciones implicadas en los comportamientos de sus miembros.
Entropía negativa: Todos los sistemas tienden al caos si no adoptan medidas. Para evitar la desorganización realizan movimientos que garantizan el orden.
La mayoría de las familias cuentan con normas, costumbres o responsabilidades que previenen la desorganización familiar; sin ellas, el funcionamiento familiar tendería a un desorden con consecuencias para sus miembros.
Circularidad: Dada la cantidad de recursividades que tienen lugar en un sistema relacional no podemos seguir una secuencia lineal para comprender los acontecimientos. Estamos acostumbrados a buscar causas a los sucesos que acontecen en un sistema que nos empujan a conclusiones del tipo causa-efecto, donde A causa B. Sin embargo, desde el prisma sistémico, este análisis es en realidad una simplificación de un funcionamiento complejo y circular donde la influencia de A sobre B no puede ser comprendida unilateralmente sin analizar la relación de A con C, C con B o B con A.
Los problemas de comportamiento de un adolescente no se pueden explicar desde la sobreprotección de la madre, ya que la relación madre-hijo está influenciada por la relación madre-padre y, a su vez, por la de padre-hijo.
Equifinalidad y equipotencialidad: Lo que explica el estado actual de un sistema no es el origen de este, sino la naturaleza del proceso. La situación de un sistema no puede ser contada desde las condiciones iniciales, con lo cual, lo que explica el comportamiento de los miembros del sistema es el aquí y ahora de la organización relacional a la que pertenecen. Siguiendo esta línea, un mismo origen puede dar lugar a finales distintos, ya que lo determinante es el proceso.
Que dos personas hayan pasado a lo largo de su vida por una experiencia de acoso escolar no significa que vayan a padecer los mismos problemas, de igual modo dos personas que padecen los mismos problemas en la actualidad no significa que hayan experimentado situaciones exactas, ya que existen variables en el proceso y en la actualidad que inciden de igual forma en la experiencia traumática.
Además de estas propiedades, podemos diferenciar dos tipos de sistemas. Un sistema es abierto o cerrado en función de la relación que la familia establezca con el exterior. Las familias cerradas suelen poner barreras que dificultan las relaciones con el entorno y la incorporación de nuevos miembros, mientras que las abiertas no tienen límites tan rígidos y el intercambio de información es más frecuente.
3.1.b Cibernética: La cibernética es la disciplina responsable del estudio de los mecanismos de retroalimentación que operan en un sistema. Aunque en su origen estaba vinculada al campo de las computadoras informáticas, sus principios teóricos se utilizaron para describir las relaciones que tenían lugar dentro de la familia.
Autores como Fritz B. Simon contribuyeron a la adaptación del lenguaje cibernético y su aplicación a la terapia familiar (Simon et al., 1988). La terminología propia del campo de la cibernética comenzó a utilizarse para describir los procesos de retroalimentación que se producen en una familia a través de las relaciones.
Feedback: Es el resultado de la acción de un miembro del sistema (A) sobre otro (B) y que determina la siguiente acción de B. El feedback, o retroalimentación, puede ser positivo, siempre y cuando genere una desviación en el funcionamiento del sistema, o puede ser negativo, cuando la acción mantiene el funcionamiento habitual del sistema.
Homeostasis: Si el feedback negativo tiene por objetivo mantener el equilibrio del sistema, denominamos «homeostasis» a dicho equilibrio. La homeostasis es el estado que mantiene en equilibrio el funcionamiento del sistema.
Morfogénesis: Si el feedback positivo tiene por objetivo alterar el equilibrio del sistema, denominamos «morfogénesis» al proceso por el cual se modifica la organización habitual del sistema.
El hijo de 18 años de una familia expresa su deseo de estudiar fuera, lo cual representa una crisis para la familia que amenaza su equilibrio. Si la respuesta de la familia es negarle al hijo la salida de casa (feedback negativo), se mantendrá la homeostasis; en cambio, si lo acompañan a buscar nuevo destino (feedback positivo), se iniciará un proceso de morfogénesis.
3.1.c Teoría de la Comunicación: El grupo de profesionales que conformaban el MRI, encabezados por Watzlawick, Jackson y Beavin, publicó en 1973 la Teoría de la comunicación humana, documento de imprescindible lectura para los interesados en la intervención sistémica.
Partían de la premisa de que la conducta problemática del individuo se enmarca dentro de un conjunto de relaciones con su sistema de pertenencia. Para ellos, la relación es el elemento que hay que analizar, evaluar o sobre el que intervenir, y para llevar a cabo esta labor hay que estudiar la comunicación, ya que consideran que esta es la manifestación observable de la relación.
Toda conducta es comunicación y toda la comunicación afecta a la conducta (P. Watzlawick et al., 1981); en consecuencia, cambios comunicacionales generan cambios en la conducta. El síntoma, como conducta que es, debe ser interpretado como una manera más de comunicar en el marco de un sistema relacional.
La Teoría de la Comunicación es un análisis de la pragmática comunicativa en donde se describen características básicas a través de cinco axiomas con sus respectivas patologías comunicacionales.
| 1.º Es imposible no comunicar, la no comunicación no existe. 2.º Existen dos niveles de comunicación: un nivel vinculado al contenido del intercambio comunicativo (referencial) y, el otro nivel, a la relación entre los interlocutores (conativo). 3.º La comunicación está determinada por la puntuación de la secuencia de hechos de los participantes. 4.º Hay dos canales de trasmisión: el digital, por el que se trasmite el nivel referencial (verbal), y el analógico, por el que se trasmite el nivel conativo (no verbal). 5.ª La comunicación puede ser complementaria o simétrica en función del reparto de poder. |
Tabla 1. Axiomas de la comunicación humana.
El psicoterapeuta era el responsable de describir y catalogar qué era comunicarse bien y qué era comunicarse mal y sus esfuerzos iban destinados a facilitar el uso de la comunicación al servicio de la mejoría y del cambio. Era habitual ver a los terapeutas incitando conversaciones, limpiándolas de las interferencias descritas como patológicas y fomentando, desde una posición directiva.
3.2 Proliferación de las primeras escuelas de terapia familiar
Para la cibernética, el objeto de estudio son las operaciones que se dan en un sistema para mantener una organización concreta, y el cibernetista, el encargado de observar dichas operaciones. Esta observación se realizaba bajo la premisa de que el cibernetista es un observador externo, ajeno al sistema y todas sus recursividades; por lo tanto, dados sus conocimientos, imparcial.
Los psicoterapeutas sistémicos adscritos a la primera cibernética aplicaban estos principios al considerarse a sí mismos observadores externos ajenos a la familia sobre la que hacían intervenciones desde el rol de expertos.
A continuación revisaremos las principales escuelas que surgieron tras la aparición de la terapia familiar y que se circunscribían en la denominada «cibernética de primer orden».
3.2.a Escuela Intergeneracional: Las investigaciones y estudios de Ivan Boszormenyi-Nagy y sobre todo de Murray Bowen, dos psiquiatras psicoanalistas, que tienen lugar en los años sesenta, dan forma a esta escuela que mantiene que los problemas de los pacientes provienen de la historia familiar. Dichos problemas se heredan en forma de lealtades, mitos o creencias y tienen una fuerte influencia sobre el funcionamiento familiar, el de pareja, el individuo en su problemática actual.
Murray Bowen introdujo el concepto de «diferenciación» (Bowen, 1991) a partir de los estudios realizados a pacientes con esquizofrenia y a sus familiares. Utilizó este concepto para referirse al grado de individualidad que las personas mantienen frente a la pertenencia a un sistema relacional. Personas poco diferenciadas de su familia de origen son especialmente reactivas a nivel emocional a los mandatos, lealtades, expectativas que provienen de sus familias de origen, alterando el proceso de individualización y permaneciendo en una relación de fusión que Bowen describe como una misma piel emocional.
Otros autores, como Nagy y James Framo, continuaron esta línea de investigación, muy influenciada por la terapia familiar orientada al insight de Nathan Ackerman. El objetivo se centraba en acompañar a los pacientes a ser conscientes de estas herencias intergeneracionales y realizar cambios en las relaciones familiares que facilitasen procesos de individuación para protegerse de las lealtades familiares (Boszomenyi-Nagy, 1986) o las triangulaciones y lograr un crecimiento personal.
3.2.b Escuela Estratégica: Uno de los aportes más relevantes de esta escuela, instituida a partir de los estudios de J. Haley, reside en la afirmación de que el problema de los pacientes está en los intentos de solución que siguen al problema y que se dan en la familia o en el sistema relacional al que pertenece el paciente identificado.
Así pues, los problemas son las tentativas de solución, que no solo no funcionan para cambiar, sino que perpetúan y sostienen la problemática, obteniendo de este modo más de lo mismo. Estas tentativas representan el elemento central y obligan al terapeuta a realizar una profunda anatomía de las secuencias interaccionales que acompañan al síntoma y a intervenir sobre ellas estratégicamente para romper el círculo vicioso y alterar el procedimiento instaurado en la familia y el paciente.
Desde esta escuela, pierde importancia el origen del problema y su conformación, y recobra valor el proceso por el cual se retroalimenta, bajo la máxima de que el comportamiento que sigue al comportamiento problemático perpetúa el problema (Haley, 1987).
Más adelante, de la convivencia de Haley con Minuchin y el enfoque estructural, se creará la visión de que la jerarquía en la familia es uno de los elementos que interviene sobre el problema. Cómo está repartido el poder dentro de un sistema familiar constituye, para esta escuela, un elemento directo sobre el mantenimiento de la problemática.
3.2.c Escuela Estructural: Gracias al trabajo que Salvador Minuchin realizó en Filadelfia, en la Clínica de Orientación familiar, en los años sesenta se conformó la Escuela Estructural. Es una de las escuelas más relevantes, dentro de la sistémica, que aporta una descripción de las características estructurales de las familias de los pacientes.
Para esta escuela, el problema está en la estructura de la familia, ya que su rigidez le impide adaptarse a las necesidades de sus miembros.
El objetivo está en construir un completo mapa familiar que incluya todos los elementos descritos por Minuchin y que conforman la estructura de la familia, como por ejemplo los mitos familiares, los subsistemas, el tipo de familia (aglutinada o desestructurada), el tipo de límites (flexibles o rígidos), el reparto de poder dentro del sistema familiar, o las alianzas y coaliciones que existen entre los miembros que lo componen (Minuchin, 1984).
Todos estos elementos de la estructura son objeto de intervenciones directivas por parte del terapeuta. El síntoma es un mecanismo de adaptación a dicha estructura, de la que el paciente forma parte.
Sobre esta escuela, realmente relevante, se han realizado multitud de trabajos e investigaciones y sirvió para facilitar una guía a los terapeutas que les permitía objetivar su trabajo y saber qué estaba mal y qué estaba bien en la estructura de la familia, fomentando una evaluación y una intervención concreta y observable.
3.2.d Escuela de Milán: Para esta escuela, de fuerte influencia psicoanalítica en sus comienzos, y comandada por autores como Mara Selvini o Luigi Boscolo, el problema del paciente es, en realidad, una solución a otros problemas que existen en el sistema familiar, pero que permanecen latentes u ocultos. Estos autores, además, especifican que estos problemas subyacentes son de carácter intergeneracional: pasan de padres a hijos.
Desarrollaron el término «juego familiar» para describir las secuencias interaccionales que se dan en la familia en torno al síntoma. Estas secuencias son, en realidad, un funcionamiento familiar donde el síntoma o problema del paciente es un elemento más del juego y cumple una función en él (Selvini, 1990).
De esta forma, el síntoma o problema se concibe como la adaptación de un individuo a unas secuencias interaccionales que se dan en la familia y que se mantienen a partir de una mitología y unas normas rígidas. El síntoma contribuye al mantenimiento del juego familiar, canalizando todas las tensiones irresueltas que permanecen ocultas y protegiendo a la familia de estas.
A lo largo de su existencia, la Escuela de Milán ha optado por un abordaje diferente de estos juegos. En un primer momento optó por modelos comunicacionalistas que entremezclaban la naturaleza psicoanalítica de los auto-res con las aportaciones de la Escuela de Palo Alto y específicamente con la Teoría de la Comunicación. En seguida se intervino mediante prescripciones directivas para alterar el juego; sin embargo, más adelante, estas prescripciones se sustituyeron por estilos de intervención paradójicos (Selvini, 1988) que ayudaban a sortear las fuertes resistencias de las familias.
Ya en la década de los ochenta se modifican los procesos de entrevistas al interpretar que el proceso de obtención de información es un elemento igual o más importante que la técnica empleada para lograr el cambio (Selvini et al., 1980); para ello se fomentan la circularidad en las preguntas planteadas, la neutralidad en la relación terapéutica y la hipotetización como instrumento de trabajo.
La Escuela de Milán entiende que el paciente es el que se sacrifica, a través de su síntoma, por la familia para evitar que surjan esas problemáticas que amenazan la estabilidad del sistema familiar.
Gracias al rigor científico de los miembros de esta escuela, se realizaron aportes realmente significativos para la sistémica. Ejemplos de estos son las preguntas circulares, las prescripciones paradójicas, la prescripción invariable o el trabajo con equipo terapéutico.
