Kitabı oku: «Multitrauma y maltrato infantil: evaluación e intervención», sayfa 2

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De acuerdo con Hernández y Obregón (2002), la historia de la protección social en Colombia inició su segunda fase desde la segunda década del siglo XX, con el inicio de la industrialización y el pago asalariado de los trabajadores, así como con el desplazamiento de los campesinos a las ciudades. Por esto, el Estado asumió el abordaje de las problemáticas sociales como un producto de la modernización del mismo. Estos autores describen una sinergia entre la higiene pública y la economía, facilitada por la producción, industrialización y comercialización del café (Barrios et al., 2007).

Sin embargo, los cambios subsiguientes en el siglo XX dentro del sistema de protección social poco afectaron los lineamientos de la protección a la niñez. Es decir, la siguiente trasformación de la protección social, que sintéticamente incluyó la irrupción de la clase obrera y la creación de sindicatos, la creación de asociaciones de comerciantes e industriales (Hernández y Obregón, 2002) y la incorporación de los principios del aseguramiento con la clasificación de distintos tipos de trabajadores (Rodríguez, 2006) llevó a lo que Hernández (2020) en términos de salud denominó como la fractura originaria de los servicios de salud en Colombia.

Tampoco hubo trasformaciones significativas del enfoque asistencialista dentro del sistema de protección de la niñez en Colombia durante el tercer periodo histórico del sistema de protección social del país. Este fue producto de la globalización financiera con la implementación del modelo de competencia regulada en salud. A su vez, dichos lineamientos tuvieron condicionantes transnacionales que seguían los preceptos del consenso de Washington, facilitado por el Banco Mundial, el Fondo Monetario Internacional y la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico. A través de lo anterior, se asumió la política de reducción del Estado y la descentralización administrativa, con lo que se le dio mayor responsabilidad a las administraciones locales y se fomentó la participación comunitaria (Rodríguez, 2006; Hernández y Obregón, 2002; Barrios et al., 2007).

El recorrido histórico institucional de asistencia para los niños huérfanos, abandonados o que viven en la calle da cuenta de muchas de las instituciones que se crearon en el siglo XX para atender a este tipo de poblaciones. Al respecto, en Bogotá se han referenciado:

La conformación en 1930 del Instituto Tutelar y la Escuela de Trabajo; en 1934 el Amparo de Niños; en 1935 las Granjas del Padre Luna; en 1944 el Dormitorio Lourdes, en 1949 el Instituto Montini; en 1950 la Escuela del Redentor; en 1960 la casa maternal Rosa Virginia, y; en 1966 la Residencia Juvenil de Niñas a cargo de las Hermanas del Buen Pastor. (Ruíz, como se citó en Barrios et al., 2007 p. 56)

En 1968 se creó el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (Ley 75) y en 1989 se aprobó el Código del Menor, que se sancionó 7 días después de la Convención (Galvis, 2006) y, aunque reconoció los derechos de la niñez, predominó en este la doctrina de la situación irregular. En Colombia, el posicionamiento legislativo del discurso de los derechos del niño solo se hizo realidad en el 2006 mediante la Ley 1098 de 2006 o Código de la Infancia y la Adolescencia. De modo que pasó más de un siglo para que en el país jurídicamente se pasara del «menor como objeto de protección» a los «niños/as como sujetos titulares activos de derechos». Se insiste en que esa transformación jurídica y legislativa de la niñez ha sido el resultado del posicionamiento progresivo en la esfera internacional del discurso de los derechos humanos, que gradualmente ha permeado a la infancia.

La incorporación de la Convención de los Derechos del Niño en la legislación colombiana a través de la Ley 1098 es un adelanto significativo; sin embargo, ese paso no garantiza el cumplimiento de mandato de la protección integral, aunque permite posicionar un ideal utópico y, por tanto, posible. Un ejemplo de lo anterior es que en octubre de 2006, la administración del Distrito Capital de Bogotá publicó la Resolución 1001, que reglamenta los programas e instituciones de educación inicial. Dentro de los lineamientos del proceso pedagógico sobre la garantía de derechos se considera la promoción del aseguramiento en salud y el derecho a la alimentación, al nombre y a la protección contra cualquier tipo de violencia. Sobre el cuidado calificado se incluyen la promoción de la lactancia; la suplementación con micronutrientes, de la salud oral y del buen trato; la verificación de la vacunación; el seguimiento al crecimiento y desarrollo, y el manejo de enfermedades frecuentes (Alcaldía Mayor de Bogotá, 2006).

Como puede leerse, el contenido en detalle de esa reglamentación se refiere a lo que, según la Convención de los Derechos del Niño, es parte de los derechos de supervivencia y de protección. Es decir, esa norma está más cerca a la doctrina de la situación irregular que a la de la protección integral. Seguramente las condiciones en las cuales viven los niños y niñas usuarias de las instituciones de educación temprana del Distrito Capital hacen que en ese momento este tipo de abordaje legislativo fuera el pertinente; no obstante, esto condiciona una práctica social más cerca de la asistencia que del abordaje desde la garantía de los derechos del niño. Barrios, Díaz y Koller (2013) documentaron, mediante un estudio de corte etnográfico con inserción de los investigadores dentro de una institución vinculada al sistema de protección infantil en Colombia, que los preceptos que regulan la práctica cotidiana institucional básicamente son de tipo asistenciales.

Desde el último cuarto del siglo XX, las transformaciones socioeconómicas, en particular la dinámica del mercado laboral, ha generado grandes modificaciones en los espacios familiares. La pauperización de la cantidad y calidad del trabajo han venido desplazando al hombre de su condición de proveedor «natural» de la familia, y la mujer, antes confinada a la casa, ha tenido que desplazarse al mercado de trabajo. Esto se ha asociado a un incremento en las tasas de violencia intrafamiliar por parte del hombre, quien intenta ratificar por esta vía su supremacía en la familia. Lo anterior, también en deterioro de las tasas de maltrato infantil (Jelin, 1994).

Igualmente, se produjo un proceso de urbanización con reestructuraciones de la familia para ajustarse a la precarización económica. En particular, en las familias más pobres es común la convivencia de varias generaciones y núcleos familiares insertos dentro de una «nueva forma de familia extensa», que convive bajo un mismo techo para optimizar los escasos recursos monetarios (Pachón, 2007). Las nuevas dinámicas familiares condicionadas por el hacinamiento, la pobreza, la subordinación, las nuevas relaciones de género, entre otras, son proclives a la desprotección de los niños.

Los sistemas de protección social se pueden concebir como una compleja articulación entre concepciones, leyes y dinámicas institucionales insertas dentro de los Estados con la intención de gestar bienestar a todos los ciudadanos, por lo que su equilibrio debe tener en cuenta los aspectos políticos, los recursos económicos y las necesidades cotidianas de las familias para responder al balance entre la economía y los requerimientos de la sociedad (Rodríguez, 2006; Barrios et al., 2007). A su vez, la protección social aplicada a la protección infantil se entiende como la garantía que la familia, la sociedad y el Estado le dan a la niñez para su protección integral, es decir, «el reconocimiento de los niños como sujetos de derechos, la garantía y cumplimiento de los mismos, la prevención de su amenaza o vulneración y la seguridad de su restablecimiento inmediato» (Sociedad Colombiana de Pediatría, 2011, p. 20).

Según la Constitución Política, Colombia es un Estado social de derecho, por lo que su responsabilidad trasciende la garantía de los derechos civiles y políticos. Esta condición incorpora también la garantía de los derechos sociales, económicos y culturales, por lo que sus ciudadanos deben tener acceso a la seguridad social, la vivienda, la alimentación, la salud y la educación. Si lo anterior se cumpliera, en teoría estarían dadas las condiciones básicas para que se generara el desarrollo integral de todos los niños, niñas y adolescentes colombianos (Barrios et al., 2007).

Sin embargo, a pesar de lo enunciado en la Constitución, las familias colombianas más pobres y desfavorecidas tienen pocas probabilidades de facilitar los prerrequisitos básicos del desarrollo integral de la niñez, que se soportan en la garantía de los derechos de segunda generación citados en el párrafo anterior (Barrios et al., 2007). Según Rodríguez (2006), los preceptos de la protección social en Colombia se sustentan en el manejo social del riesgo en contraposición a garantizar los derechos sociales, económicos y culturales según le correspondería a un Estado social de derecho. El enfoque del riesgo se basa en un aseguramiento mixto que incorpora compromisos individuales y privados, dándoles gran responsabilidad a las familias para amortiguar y paliar las condiciones y riesgos que afectan los derechos fundamentales (Holzmann y Jorgensen, 2000; Barrios et al., 2007).

Según el Banco Mundial, el manejo social del riesgo como enfoque predominante dentro de los sistemas de protección se constituye en una estrategia central para la reducción de la pobreza (Holzmann y Jorgensen, 2000). Los riesgos se abordan estratégicamente previniéndolos, mitigándolos cuando ya se ha producido el daño o superándolos cuando ya existen eventos negativos establecidos; las anteriores estrategias están asignadas a un nivel informal cuyos respondientes principales son las familias y la comunidad, al mercado a través de estrategias de aseguramiento privado o al nivel público cuando los dos anteriores niveles son incapaces de responder a las necesidades.

Por esto, existe una amplia variedad de actores participantes dentro de las estrategias de protección social basadas en el manejo social del riesgo que incluyen a ciudadanos, familias, comunidades locales, ONG, instituciones gubernamentales y organizaciones internacionales, entre otras. No obstante, se señala que el papel del sector público, que debería ser fuerte en cuanto a seguros de enfermedad, vejez, desempleo o invalidez, previsión social, políticas fuertes laborales, entre otras, probablemente tenga menor preponderancia en comparación con los sistemas informales y de mercado (Holzmann y Jorgensen, 2000; Barrios et al., 2007).

Este abordaje de la seguridad social, que es el que aplica el Estado colombiano, va de la mano con otros lineamientos teóricos neoclásicos, como los que se aplican dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, que evidentemente no dan respuesta a las necesidades de protección social de los más desfavorecidos. El análisis de la protección social, a juicio del autor, debe hacerse como un todo. Si no se incorporan elementos más amplios, que incluyan las posibilidades reales de protección de los derechos sociales, económicos y culturales de los grupos familiares, el análisis de sistema de protección de la niñez en Colombia queda solo sustentado bajo las premisas teóricas del discurso de los derechos del niño. Esto condiciona que se desconozcan las condiciones reales de vida de las familias más pobres, excluidas y/o marginadas, las cuales, a su vez, son las que tienen más probabilidades de vivir bajo condiciones que favorecen el multitrauma en la niñez (Barrios et al., 2013).

Legislativamente, la protección de la niñez en Colombia se rige bajo los preceptos de la Ley 1098 o Ley de Infancia y Adolescencia. De forma sintética se puede decir que dicha Ley se fundamenta en los lineamientos de la Convención de los Derechos del Niño, que tiene como principios fundamentales el derecho a la no discriminación, el del interés superior del niño, el derecho a la supervivencia y el desarrollo y el derecho a ser escuchado y considerado seriamente (Sociedad Colombiana de Pediatría, 2011). La Ley 1098 tiene tres apartados o libros: el primero de ellos básicamente establece las premisas para resolver los distintos tipos de vulneración de derechos de los niños, incluida la violencia y el maltrato infantil; el segundo, aborda la responsabilidad penal juvenil, y, el último, se encarga de los aspectos políticos y administrativos del sistema. Así, analizando críticamente el sistema de protección a la niñez desde la legislación, esencialmente en Colombia, sigue abordando las mismas problemáticas como lo hacía hace más de un siglo, es decir, la desprotección, el maltrato infantil y la delincuencia juvenil. Con lo anterior, el autor no desconoce los significativos avances que se han logrado en materia de los derechos del desarrollo y participación con la participación activa de muchos sectores de la sociedad civil, en particular en el área de educación inicial. Solo se pretende resaltar la prevalencia del maltrato infantil, que es el motor de este trabajo.

DESARROLLO DE LOS PROGRAMAS DE ATENCIÓN AL MALTRATO INFANTIL

En el anterior apartado se ilustró el paso y posicionamiento de la doctrina de la protección integral basada en los lineamientos de la Convención de los Derechos del Niño a través de la historia. La aplicación de esos preceptos debe ser tangible en la atención en salud de niños, niñas y adolescentes, y los prestadores de atención primaria en salud deben estar atentos y comprometidos con que dichos preceptos se cumplan dentro de sus actividades cotidianas de asistencia a NNA. Uno de los principales papeles que tiene el pediatra es la detección de la vulneración de los derechos de la niñez dentro de su atención en salud. En otras palabras, se deben detectar aquellas condiciones de violencia —vulneración— que se presentan en los contextos clínicos como situaciones que simulan condiciones o patologías médicas. Las dos condiciones más importantes relacionadas con lo anterior son los problemas nutricionales y el maltrato infantil.

Los problemas de malnutrición, tanto la desnutrición como la obesidad, tienen alta relevancia en los lineamientos internacionales para la formulación de las políticas de la niñez. De hecho, en el artículo 24 de la Convención Internacional sobre los Derechos de la Niñez se plantea combatir las enfermedades y la malnutrición en la atención primaria; también, el primero de los Objetivos de Desarrollo del Milenio de la Organización de las Naciones Unidas consiste en erradicar la pobreza extrema y el hambre, y la OMS ha establecido que un buen crecimiento y una adecuada nutrición infantil deben ser los primeros elementos de protección de la vida de los niños. Así, puede afirmarse que los prestadores de salud infantil, especialmente a través de los programas ambulatorios de control del crecimiento y desarrollo, han participado activamente dentro del cuidado de la nutrición infantil (Unicef, 2006; PNUD, 2015). Como se revisó, los primeros programas de pediatría social se enfocaron en la promoción de la lactancia y en una adecuada alimentación y manejo higiénico de los alimentos (Rodríguez, 2006; Sociedad de Pediatría, 1963).

Sin embargo, el papel y compromiso de los prestadores de salud en contra de la violencia hacia los niños y específicamente con el maltrato infantil ha sido cualitativamente distinto. Reece (2011) describe que el maltrato infantil se documenta desde épocas tan lejanas como los primeros años del siglo IX antes de Cristo en las publicaciones de la medicina persa; que Soriano, un ginecólogo griego en el siglo II a. C, promovía el infanticidio en niños que nacían muy temprano, que no lloraban vigorosamente o que no fueran perfectos; que Paulus Zachias, un doctor de Roma en 1651, describió un desastroso trauma craneano en un niño como consecuencia de un golpe, y que James Parkinson, en Londres, en 1800, escribió que las hemorragias intracerebrales y el hidrocéfalo pueden ser consecuencias de golpes craneanos secundarios al establecimiento de la disciplina.

El nacimiento de la pediatría en el siglo XIX y la disminución de la mortalidad infantil a final del siglo XIX y principios del XX en los países que hoy conocemos como desarrollados facilitó de algún modo la visibilización del maltrato infantil. Pero hay que reconocer que fueron las descripciones de Charles Dickens y Víctor Hugo, particularmente con sus novelas Oliver Twist y Los Miserables, respectivamente, en las que se narran las condiciones de abandono, explotación y miseria que vivían los niños, lo que permitió una mayor sensibilidad social al tema (Chadwick, 2011).

Chadwick (2011) sostiene que la primera publicación médica sobre el maltrato infantil fue hecha por el patólogo francés Auguste Ambroise Tardieu, quien en 1860 describió 32 casos. Su serie incluye casos de maltrato físico, abuso sexual y secuelas de negligencia. En particular, describió hematomas subdurales secundarios a traumas craneanos intencionales, así como patrones de lesiones cutáneas infligidas y compromisos de genitales por asaltos sexuales. No obstante, esa descripción tuvo poca repercusión dentro de la ciencia biomédica y solo hasta 1946 el radiólogo John Caffey describió hemorragias intracraneanas asociadas con fracturas en las metáfisis de los huesos largos de 6 lactantes, aunque fue cauto en sugerir directamente un mecanismo de producción intencional. Dichos hallazgos fueron profundizados en 1953 por Frederick Silverman, un radiólogo y discípulo de Caffey, quien describió con más detalles las fracturas en las metáfisis de origen traumático en 3 lactantes. De tal modo, hoy en día se les atribuye a ambos la primera descripción médica de lesiones por maltrato físico en los Estados Unidos.

En 1961, el pediatra Herry Kempe, de origen alemán y judío, siendo jefe del Departamento de Pediatría del Hospital General de Denver y miembro activo de la Academia Americana de Pediatría, retomó las descripciones radiológicas precitadas y su propia experiencia y propuso establecer el síndrome del niño golpeado como una entidad nosológica específica. La apuesta del doctor Kempe tuvo mucha resistencia dentro del ámbito de las sociedades científicas para ser aceptada como una patología médica. En ese momento, existía gran incredulidad para aceptar que los cuidadores de los niños, específicamente sus progenitores, fueran los responsables de ocasionar las lesiones descritas. A partir de ese momento, la producción de la literatura científica médica relacionada con el maltrato infantil se incrementó significativamente (Chadwick, 2011).

A Kempe también se le atribuye la descripción de la repetición intergeneracional del maltrato, el abordaje del MI desde una perspectiva multi- e interdisciplinaria, por lo tanto, posicionó los equipos de abordaje integral del mismo, la recomendación de separar algunos niños de sus padres para su protección y la promoción de la participación de los médicos como expertos dentro de los juicios en los casos de maltrato. Un énfasis adicional sobre esto último fue realizado por Ray Helfer en 1968 (Chadwick, 2011).

Con relación al abuso sexual, históricamente se describe que la retractación de Sigmund Freud de su descripción original, hecha en 1896, sobre la etiología de la «histeria» en las mujeres como una consecuencia del abuso sexual, fue lo que permitió la invisibilidad de esa problemática durante casi un siglo más. El trabajo original de Freud se basó en 18 casos de mujeres que le contaron sobre abusos sexuales por parte de sus padres o familiares cercanos. No se sabe con certeza la razón por la cual Freud cambió su tesis, la que le atribuía la histeria a «fantasías» de abuso de dichas pacientes. Probablemente, esto fue condicionado por presiones sociales o razones personales, pero dicho cambio fue consignado en el libro de Jeffrey Masson como un asalto a la verdad. Esta realidad histórica marcó la representación aún vigente de que el abuso sexual se expresa fundamentalmente en problemas emocionales y, por lo tanto, debe abordarse únicamente por la psiquiatría y la psicología (Chadwick, 2011).

La evolución del maltrato infantil como un campo del hacer dentro de la pediatría fue dándose paralelamente con su posicionamiento como un problema de salud pública, aunque esto último aún no se logra en muchos países. En ese sentido, varios procesos se dan de forma articulada. El reconocimiento del MI como una condición médica formalmente incluida en la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE) de la OMS parcialmente ha permitido hacer visible el problema dentro de las estadísticas oficiales de los sistemas de salud, aunque se señala que la mayoría de los casos reales quedan por fuera de dicho registro. La tabla 1.1 incluye las condiciones relacionadas con el MI, con sus respectivos códigos, contempladas en CIE-10.

Tabla 1.1. Condiciones o diagnósticos relacionados con el maltrato infantil incluidas en el CIE-10.

Código	Condición o diagnóstico
T74	Síndromes del maltrato
T74.0	Negligencia o abandono
T74.1	Abuso físico. Síndrome de la esposa/o maltratada/o SAI [sine alter indicatio (sin otra indicación)] • Niño o bebé
T74.2	Abuso sexual
T74.3	Abuso psicológico
T74.8	Otros síndromes del maltrato. Formas mixtas
T74.9	Síndrome del maltrato, no especificado. Efecto del abuso en: • Adulto SAI • Niño SAI
Y04	Agresión con fuerza corporal
Y05	Agresión sexual con fuerza corporal
Y06	Negligencia y abandono
Y07	Otros síndromes de maltrato
Y08	Agresión por otros medios especificados
Y09	Agresión por medios no especificados
Z61	Problemas relacionados con hechos negativos en la niñez Excluye: síndrome del maltrato
Z61.0	Problemas relacionados con la pérdida de relación afectiva en la infancia. Pérdida de relación emocional íntima, tal como la de uno de los padres, un hermano, un amigo muy especial o una mascota mimada, por muerte o alejamiento permanente o rechazo
Z61.1	Problemas relacionados con el alejamiento del hogar en la infancia Ingreso a un hogar adoptivo o a un hospital u otra institución, que causa tensión psicosocial, o incorporación involuntaria a una actividad alejada del hogar por un periodo prolongado
Z61.2	Problemas relacionados con alteración en el patrón de la relación familiar en la infancia Ingreso de una nueva persona en la familia que produce cambios adversos en las relaciones del niño. Puede incluir nuevo casamiento de uno de los padres o nacimiento de un hermano
Z61.3	Problemas relacionados con eventos que llevaron a la pérdida de la autoestima en la infancia Eventos resultantes en una autoevaluación negativa por el niño, tales como fracaso en tareas con gran dedicación personal, revelaciones o descubrimiento de hechos personales o familiares vergonzantes y otras experiencias humillantes
Z61.4	Problemas relacionados con el abuso sexual del niño por persona dentro del grupo de apoyo primario Problemas relacionados con cualquier forma de contacto o exposición entre un miembro adulto del hogar y el niño, que haya producido estímulo sexual, haya sido o no voluntaria la participación del niño en el acto sexual (por ejemplo: cualquier contacto genital, manipulación o exposición deliberada de pechos o genitales)
Z61.5	Problemas relacionados con el abuso sexual del niño por persona ajena al grupo de apoyo primario Problemas relacionados con el contacto o intento de contacto del pecho y los genitales del niño o los de otra persona, exposición sexual en confrontación próxima o intento de desnudar o seducir al niño, por una persona considerablemente mayor, no perteneciente a la familia del niño, sea por la posición o nivel de esa persona o contra la voluntad del niño
Z61.6	Problemas relacionados con abuso físico del niño Problemas relacionados con incidentes en los que el niño ha sido lesionado en el pasado por cualquier adulto en el hogar con gravedad significativa desde el punto de vista médico (por ejemplo: fracturas, marcas de contusiones) o que involucran formas de violencia anormales (por ejemplo: golpear al niño con objetos duros o agudos, quemarlo o atarlo)
Z61.7	Problemas relacionados con experiencias personales atemorizantes en la infancia. Experiencias que constituyen una amenaza para el futuro del niño, tal como secuestro, desastres naturales que ponen su vida en peligro, lesiones con una amenaza a su imagen o seguridad o presenciar un trauma grave de una persona querida
Z61.8	Problemas relacionados con otras experiencias negativas en la infancia
Z61.9	Problemas relacionados con experiencia negativa no especificada en la infancia
Z62	Otros problemas relacionados con la crianza del niño Excluye: síndrome del maltrato
Z62.0	Problemas relacionados con la supervisión o el control inadecuados de los padres Falta de conocimiento por parte de los padres de lo que hace el niño o donde está; escaso control; falta de interés o de intento de intervención cuando el niño está en situaciones de riesgo
Z62.1	Problemas relacionados con la sobreprotección de los padres Patrón de crianza que resulta en infantilización y prevención de comportamiento independiente
Z62.2	Problemas relacionados con la crianza en institución Crianza adoptiva grupal, en la cual las responsabilidades de los padres son llevadas a cabo por algún tipo de institución (por ejemplo: guardería, orfanato, hogar para niños) o la atención para algún tratamiento por un periodo prolongado durante el cual el niño está en un hospital, un hogar para convalecientes o similar, sin que, por lo menos, uno de los padres esté viviendo con él
Z62.3	Problemas relacionados con hostilidad y reprobación al niño Comportamiento negativo de los padres enfocado específicamente en el niño en particular, persistente en el tiempo y que afecta diversos comportamientos del niño (por ejemplo: culpar automáticamente al niño por cualquier problema en el hogar o atribuir características negativas al niño)
Z62.4	Problemas relacionados con el abandono emocional del niño Padres que se dirigen al niño en forma despectiva o insensible. Falta de interés en el niño, de comprensión por sus dificultades o de elogio y estímulo. Reacción exacerbada a un comportamiento ansioso y ausencia de bienestar físico suficiente y de calor emocional
Z62.5	Otros problemas relacionados con negligencia en la crianza del niño Falta de experiencias de aprendizaje y juego.
Z62.6	Problemas relacionados con presiones inapropiadas de los padres y otras anormalidades en la calidad de la crianza Padres que fuerzan al niño a ser diferente a las normas locales, por ser inapropiadas al sexo (por ejemplo: vestir un niño con ropas de niñas), a la edad (por ejemplo: forzar a un niño a asumir responsabilidades por encima de su edad) u otra modalidad inapropiada (por ejemplo: presionar al niño a participar en actividades indeseadas o muy difíciles)
Z62.8	Otros problemas especificados y relacionados con la crianza del niño
Z62.9	Problema no especificado relacionado con la crianza del niño