Kitabı oku: «Multitrauma y maltrato infantil: evaluación e intervención», sayfa 7

TRAUMA Y MULTITRAUMA

La conceptualización de estos términos no es uniforme y la acepción que se adopte tiene implicaciones prácticas para el abordaje clínico, institucional y político. Una primera distinción que se puede hacer es que la vivencia del trauma o el multitrauma puede ser individual, colectivo o ambas. Un par de ejemplos simples de esos tipos de trauma pueden ser los siguientes: una adolescente que ha tenido un niñez armónica, sana y feliz, un día es víctima de un asalto sexual por un desconocido al transitar por un espacio público; o una colectividad rural ubicada al borde de una costa, relativamente prospera, solidaria y sana, un día es parcialmente arrasada por un tsunami. A su vez, desde una perspectiva personal, se puede estar expuesto a una o más situaciones estresantes y traumáticas o a experiencias adversas. También, una comunidad, por ejemplo, puede ser víctima de un desastre natural que se suma a una violencia colectiva entre etnias.

Entonces, vale la pena preguntarse si el estar expuesto a situaciones traumáticas de manera individual o colectiva es equivalente a experimentar trauma: la respuesta es negativa. Antes de seguir, es importante resaltar que las ciencias y disciplinas biomédicas han abordado los traumas con predominio desde la perspectiva individual. A su vez, las ciencias y disciplinas sociales han sido las que han abordado el trauma colectivo (Das, 2008). Ahora bien, con frecuencia, los multitraumas individuales se presentan en entornos donde se convive con la violencia colectiva, lo que dificulta aún más los escenarios de entendimiento e intervención. En esas circunstancias, desconocer los contextos y escenarios macro, políticos, culturales, económicos e históricos traumáticos puede hacer que fracasen los abordajes individuales. Incluir las perspectivas biológicas, sociales y del desarrollo infantil relacionadas con el trauma es lo que puede denominarse como un enfoque bioecológico del mismo (Bronfenbrenner, 2005).

El trauma desde una perspectiva individual se entiende como la alteración del funcionamiento y el bienestar personal, ya sea en el área física, social, emocional y/o espiritual, que se origina como resultado de un evento, serie de eventos o circunstancias que son experimentadas por las personas como físicas o emocionalmente dañinas y/o amenazantes (Academy on Violence and Abuse, 2013). De esta manera, el concepto de trauma adiciona especificidades biológicas ausentes en el término adversidad y establece como requisito que existan pruebas objetivas de alteraciones en las respuestas fisiológicas, corporales o comportamentales que se expliquen como respuesta al estrés tóxico. En la práctica, el trauma está anclado a la biología e incluye los componentes neurológicos, psicológicos, inmunológicos, endocrinológicos y epigenéticos. Lo anterior cambia el enfoque tradicional que relaciona el trauma emocional y social únicamente a los aspectos de la salud mental y el comportamiento.

A su vez, en el trauma colectivo, las consecuencias equivalentes a los cambios biológicos del trauma individual son las repercusiones sociales secundarias a la exposición a circunstancias humanamente dañinas. En estos casos, lo que se lesiona es el tejido social, se alteran los mecanismos y discursos colectivos de regulación y cohesión, se produce fragmentación, pérdida de la solidaridad, falta de control de conductas individuales, marginalidad, entre otras (Das, 2008). El enfoque y las disciplinas biomédicas que tratan a las personas víctimas de violencia no intervienen este tipo de determinantes, y cuando se incluye algún abordaje relacionado, este es jerárquicamente secundario a las acciones de salud mental individual.

El etólogo francés Cyrulnik (2001; 2002) añade un componente a la comprensión del trauma que es la representación del mismo. Este autor expone que para que se produzca un trauma se requieren dos procesos: uno, la victimización directa, que, en concordancia con este texto, se conoce como exposición a una o varias experiencias adversas, y dos, el significado que las personas o las comunidades le dan a lo sucedido a través del lenguaje. Entonces, el trauma se forma y se consolida través de la interpretación y apropiación que hacen los individuos y grupos de los hechos traumáticos. Se presenta el siguiente caso hipotético: una lactante de 8 meses es tocada suavemente en sus genitales en una única ocasión por su hermano mayor de 6 años y la madre corrige apropiadamente a su hijo y el evento se cierra. Las posibilidades de trauma para la niña en las circunstancias presentadas son prácticamente nulas. Si se cambia el escenario, ahora la niña tiene 9 años y quien la toca es su tío materno de 24 años, la comprensión personal y social del hecho por parte de la niña, así como el significado que este tiene para los miembros de la familia, incrementan la probabilidad de aparición de algún nivel de trauma.

Históricamente, el desarrollo del concepto trauma emocional en las ciencias de la salud se describió a partir de lo que se denominó como neurosis de guerra en los excombatientes de la Primera Guerra Mundial. El trauma asociado al combate se reformuló después de la Segunda Guerra Mundial como fatiga del combate, y fue después de la Guerra del Vietnam que se publicaron investigaciones donde se demostró de forma consistente una serie de síntomas secundarios a la participación en la guerra, los cuales incluyen la reaparición espontanea de las emociones sentidas en la escena del combate (flashbacks), pesadillas, depresión, ideas suicidas, entre otros. A partir de estos, se creó la entidad patológica síndrome de estrés postraumático (PTSD, por su sigla en inglés). En los años 60, el movimiento feminista llamó la atención sobre la presencia de síntomas de PTSD en mujeres víctimas de asalto sexual. Más recientemente, en los Estados Unidos se documentó la aparición de PTSD en víctimas y testigos del ataque a las torres gemelas de Nueva York, conocido como el 9/11 (Van den Pol y Manning, 2015).

Sin embargo, se encontró que los componentes clínicos del PTSD son inadecuados para describir las relaciones causa-efecto, así como el espectro de alteraciones, hallazgos y síntomas asociados con el multitrauma en la niñez (Kisiel et al., 2014). Por eso, en los últimos años se propuso la entidad denominada trastorno del desarrollo secundaria al trauma (developmental trauma), la cual fue liderada por la National Child Traumatic Stress Network (NCTSN) de los Estados Unidos. Dicha entidad aún no ha sido reconocida dentro de la CIE-10 o el DSM-V. La NCTSN estudió las secuelas del huracán Katrina y determinó que las condiciones sociales como la pobreza incrementan la complejidad y el daño del trauma agudo ocasionado por desastres naturales. Entonces, el multitrauma en la niñez produce daños en un cerebro que está madurando e interrumpe su normal desarrollo, lo que su vez es modulado por las condiciones sociales donde se presentan las injurias (Van den Pol y Manning, 2015).

TRAUMA DESDE LA PERSPECTIVA BIOECOLÓGICA DEL DESARROLLO HUMANO

La conceptualización previa del trauma con sus acepciones individuales y colectivas, las respectivas repercusiones biológicas y sociales y el efecto sobre el desarrollo infantil es lo que hace del enfoque o teoría bioecológica del desarrollo humano una perspectiva útil para el entendimiento y la intervención del MTN. El autor quiere ubicar al lector dentro de ese plano de comprensión antes de describir los elementos más relevantes de la biología del trauma, para evitar caer únicamente en los reduccionismos de la biomedicina, pero, a su vez, resaltando la gran importancia que esta tiene en la comprensión del trauma.

Urie Bronfenbrenner (2005) en 1979 escribió el libro La Ecología del Desarrollo Humano, donde formula su comprensión del desarrollo, la cual se aparta de los entendimientos clásicos del mismo de tipo psicológico individual en cualquiera de sus variantes cognoscitivo, social, psicoanalítico u otro. En estos se define el desarrollo infantil mediante cambios de tipo psíquico que se producen en la neurobiología, la neurofisiología y la neuropsicología. Bronfenbrenner (2005) propuso en su teoría del desarrollo humano cuatro elementos: proceso, persona, contexto y tiempo. Las adaptaciones más importantes de su teoría se han realizado sobre el desarrollo infantil y la interrelación entre los niños y sus cuidadores.

El primer elemento, el proceso, se refiere al relacionamiento repetitivo del niño con los otros durante momentos claves del desarrollo infantil, por ejemplo, con sus padres, cuidadores o símbolos. Las acciones que pueden formar parte de este proceso son la alimentación, el amor, el juego con pares, la lectura, el deporte, entre otros. Puede decirse que para la teoría bioecológica del desarrollo humano, el proceso es el más importante de los elementos.

En relación con el MTN, debe decirse que aún no existe consenso sobre el modo de interrelacionar y procesar la exposición a ACE con la aparición de riesgos comportamentales y patologías en adolescentes y adultos, aunque existen algunos acuerdos. No es posible establecer asociaciones directas entre un riesgo específico y una consecuencia particular, por ejemplo, ser víctima de abuso sexual con sufrir depresión en la adolescencia o la adultez. Existe la tendencia a comprender los efectos de las ACE como un todo, al estilo de un racimo de riesgos que incrementa la posibilidad de daños. Esta ha sido la comprensión tradicional que ha sido liderada por el CDC de los Estados Unidos (2010); sin embargo, algunos investigadores han cuestionado dicha comprensión y prefieren abordar los riesgos según las asociaciones que existen entre ellos y las posibilidades de producir perfiles de daño. Es decir, han hecho asociaciones más diferenciadas con las ACE que las personas han experimentado, que con la suma total de las ACE. En un estudio que aplicó este tipo de abordaje, se tuvo en cuenta el tipo de exposición lo largo de los primeros 14 años de vida y se encontró que dentro de las experiencias adversas estudiadas, las conexas con las relaciones intrafamiliares, específicamente las disputas moderadas y severas, son las que tienen mayor peso de asociación con psicopatologías en la adolescencia temprana (Dunn et al., 2011). Los resultados de esta investigación apoyan la hipótesis de que el proceso de la teoría bioecológica es el elemento más significativo del desarrollo humano, ya que el estrés tóxico está estrechamente ligado con las relaciones humanas. Lo anterior tiene implicaciones para la intervención porque las relaciones saludables son el mejor antídoto para este tipo de estrés.

El segundo elemento, la persona, tiene en cuenta las características individuales del niño, sean de tipo biológico, como el temperamento, las capacidades de responder a los estímulos, o de tipo subjetivo o comportamental, como el nivel de respuesta y compromiso a las dinámicas del medio externo o las creencias personales, entre otras (Bronfenbrenner, 2005). Sin embargo, incluso aquellas características que pueden encasillarse como de tipo eminentemente individual y biológico están permeadas y condicionadas por el significado que el adulto le da a las mismas. En ese sentido, Cyrulnik (2001; 2002) narra como algunas madres interpretan la irritabilidad o las demandas de algunos niños como acciones dirigidas a mortificarlas. El mayor riesgo de maltrato a niños que han nacido prematuramente se ha explicado en gran medida por lo anterior (Christian et al., 2015).

El tercer elemento de la teoría bioecológica, el contexto, se entiende como el espacio físico y las dinámicas relacionales y sociales inscritas en el mismo, donde el proceso y, por lo tanto, el desarrollo se producen. Así, el desarrollo infantil no puede aislarse de la red social donde el niño está inmerso. El desarrollo resulta de procesos reiterativos de ir y venir, como un baile continuo y acumulativo entre la naturaleza —la biología— y el entorno —la cultura—. Bronfenbrenner (2005) describió cuatro tipos de contextos: el microsistema, el mesosistema, el exosistema y el macrosistema. El microsistema es el espacio relacional donde sucede el proceso; puede ser el hogar, el colegio, los sitios de juego, etc. El mesosistema es un conjunto de microsistemas que se articulan, por ejemplo, la interacción entre el colegio y la familia. El exosistema se refiere a dinámicas que afectan directamente el desarrollo infantil, pero con los que el niño no tiene contacto directo, como el tipo de trabajo del cuidador, que influye directamente en el tiempo y la forma de relacionarse con los niños/as. El macrosistema forma parte de la organización e ideología de la sociedad que produce un tipo específico de cultura y que influirá sobre el desarrollo. Un ejemplo de esto último es la valoración y el respeto que una sociedad le dé al niño como un sujeto titular de derechos.

Por último, el tiempo se refiere a lo dinámico del desarrollo, los momentos críticos del mismo, los cambios que se producen en los individuos y en los procesos y contextos. Un ejemplo es lo que describió Chasnoff (2011), quien estableció que el daño sobre el desarrollo y el cerebro asociado al consumo del alcohol durante el primer trimestre de la gestación se produce principalmente sobre las estructuras de la línea media. Por esto, el síndrome de alcohol fetal incluye el compromiso de los labios y la nariz. Sin embargo, es evidente que existen variabilidades en la expresión clínica del consumo de alcohol durante la gestación dependiendo del momento, la cantidad y duración de la exposición. Por lo anterior, actualmente se habla de una sombrilla que incluye todas las alteraciones, la cual se denomina espectro de los desórdenes secundarios al consumo de alcohol durante la gestación (FASD, por su sigla en inglés).

De este modo, una muy pequeña cantidad de alcohol, equivalente a una copa en un momento muy sensible, entre la octava y novena semana de la gestación, puede expresarse como el síndrome de alcohol fetal, mientras que en otros momentos hay manifestaciones menos llamativas de este consumo que se han descrito como defectos del nacimiento relacionados con el alcohol (ARBD, por su sigla en inglés) o los desórdenes del desarrollo relacionados con el consumo de alcohol (ARND, por su sigla en inglés). En este último grupo, los niños tiene problemas del desarrollo intelectual, comportamental y emocional, sin cambios o mínimos cambios faciales (Chasnoff, 2011; ICCFASD, 2011).

La importancia de tener en cuenta estos conceptos es que actualmente el FASD se considera como la causa diagnosticable más común de retardo mental y una de las principales causas de problemas comportamentales en los niños en los Estados Unidos (Chasnoff, 2011). Del mismo modo y como se ha revisado, el abordaje tradicional de los ACE no incluye la exposición al alcohol u otras sustancias psicoactivas durante la gestación. En una investigación liderada por Barrios-Acosta et al. (2017), se exploró la relación entre el ACE score y lo que denominaron dentro de dicho estudio como el ACE plus, que incluye, además de las 10 ACE tradicionales, la exposición al consumo de sustancias psicoactivas durante la gestación y la intervención de los niños por el sistema de protección infantil con el crecimiento de los niños. Se encontró que el ACE plus comparado con el ACE score no incrementa la asociación con alteración en los indicadores antropométricos. Se referencia este estudio por la necesidad de incorporar centralmente la exposición al alcohol y otras sustancias psicoactivas durante la gestación dentro de la perspectiva del MTN.

Así mismo, el tiempo en la teoría bioecológica del desarrollo humano incluye la comprensión histórica de las dinámicas sociales y el curso de vida de los individuos. Un ejemplo puede ser la manera como un padre modifica el manejo de autoridad dependiendo de si el hijo es un lactante, un escolar o un adolescente.

El acercamiento al MTN desde la perspectiva bioecológica del desarrollo humano trasciende la oposición entre la salud mental y la física, las cuales por tradición han tenido una comprensión eminentemente biológica, y ubica la discusión del trauma en conexión con un desarrollo no saludable, incluyendo las alteraciones biológicas, neuroanatómicas, neurofuncionales y comportamentales que se presentan seguidamente.

BIOLOGÍA DEL TRAUMA

El estrés tóxico es el mecanismo más importante de la biología del trauma. Este dentro del MTN tiene la particularidad de que afecta a seres en desarrollo y puede producir alteraciones funcionales y estructurales neurobiológicas, que tienen repercusiones sobre el curso de la vida con impactos relevantes para la salud pública.

La respuesta biológica a situaciones amenazantes condiciona una respuesta automática en los mamíferos mediada por una red de repuestas automáticas que involucra al sistema nervioso central (SNC), al sistema nervioso autonómico, al sistema nervioso periférico, al sistema inmune, al sistema endocrinológico, al sistema osteomuscular, al sistema cardiovascular, en síntesis, a todo el cuerpo. La coordinación de la respuesta se produce en el SNC.

Al interior del SNC existen 3 tipos de cerebros, según el nivel de evolución filogenética asociado a cada uno de ellos: el cerebro inferior o reptiliano, el cerebro medio o emocional y el cerebro superior o cortical. El cerebro reptiliano es la parte más antigua y primitiva, encargada de las funciones autonómicas de supervivencia, como respirar, dormir, comer, el ritmo cardiaco y el control de la digestión, de los esfínteres o del ritmo electroencefalográfico a través del sistema reticular activante. Este cerebro es el responsable de comportamientos depredadores, es decir, que no se pueden inhibir una vez iniciados. Esta respuesta puede ser de destrucción, de huida o de parálisis (Rygaard, 2008). Este cerebro inferior está completamente desarrollado en recién nacidos a término, pero en los nacidos prematuramente, en particular en los de menor edad gestacional, pueden presentarse algunos niveles de inmadurez, que se pueden expresar como apneas e incoordinación entre los mecanismos de succión y deglución.

Rygaard (2008) describió las alteraciones en el funcionamiento del cerebro reptiliano en niños abandonados (se especifica que el abandono es la forma extrema del maltrato por negligencia) como:

Retraso en la respuesta de excitación a la estimulación, hiper o hipoactividad, los problemas de la atención y los problemas de la función inmunitaria. Los lóbulos frontales pueden perder la capacidad de concentrarse y controlar el comportamiento si el cerebro reptil genera muy poca actividad cerebral. (p. 96)

El en el tallo cerebral se encuentra el único de los grandes nervios que nace del SNC, el nervio vago, el cual inerva los grandes órganos ubicados en las grandes cavidades y en la caja torácica y abdominal. Así, la respuesta al estrés activa directamente, a través del vago, respuestas involuntarias que aumentan la frecuencia cardiaca y respiratoria y la tensión muscular y disminuyen el peristaltismo intestinal y la respuesta inmune, entre otras. Por lo anterior, Van den Pol y Manning (2015) sostienen que el trauma en la niñez se diagnostica mejor a través del registro de la frecuencia cardiaca elevada, medida cuando esta debe descender después de la culminación de un estímulo dañino, que por medio de pruebas psicológicas.

Se resalta la funcionalidad y el compromiso del cerebro reptiliano en las víctimas de MTN porque ello puede dar cuenta de una serie de síntomas y compromisos somáticos o comportamentales como, por ejemplo, las alteraciones en los mecanismos de regulación de los esfínteres, que suelen ignorarse en intervenciones psicológicas que no incorporan el enfoque del multitrauma (Van den Pol y Manning, 2015).

Las estructuras cerebrales y los circuitos más significativos implicados en la respuesta al estrés tóxico son la amígdala, el hipocampo, el lóbulo prefrontal, el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal y el sistema simpático-adrenomedular. También, se destaca la condición de inmadurez del SNC del humano al nacer. Hoy en día se sabe que los procesos de maduración, en particular los asociados con las funciones ejecutivas de los lóbulos prefrontales, toman muchos años, probablemente hasta el inicio de los 30 (Shonkoff y Garner, 2012; Van den Pol y Manning, 2015). Sin embargo, las estructuras, órganos y funciones infratentoriales están maduras al nacimiento, ya que dicho proceso inicia precozmente en la vida intrauterina.

El cerebro medio, emocional o social, llamado también cerebro límbico, es el responsable de las respuestas emocionales e involucra una serie de estructuras del SNC localizadas en la profundidad y en la línea media del cerebro. Las situaciones estresantes generan una serie de respuestas inmediatas que se coordinan mediante la articulación entre la amígdala, el eje hipotálamo-hipofisis-adrenal y el sistema simpático-adrenomedular. La respuesta simpática y parasimpática al estrés ocurre en segundos, mientras que la hormonal toma varios minutos y persiste por más tiempo. Cuando se piensa en la respuesta al estrés, por la emocionalidad asociada y la reacción múltiple que se genera, la evocación más frecuente es al cerebro límbico (Shonkoff y Garner, 2012; Van den Pol y Manning, 2015; Grassi-Olivera et al., 2015).

Ante una situación amenazante, los estímulos aferentes llegan a la central de recepción sensorial, el tálamo, que inmediatamente se conecta con la amígdala y el hipotálamo; esto activa el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal y el sistema simpático-adrenomedular y, de esta manera, se liberan grandes cantidades de cortisol, adrenalina y norepinefrina. La respuesta corporal total al estrés dependiente del sistema límbico tiene en los mamíferos, como en el cerebro inferior en los reptiles, la función de preparar la defensa mediante la pelea, la huida o la inmovilización. A diferencia de los reptiles, esta repuesta en los seres humanos puede ser potencialmente inhibida sin que la acción subsecuente automática se termine completamente. Esto es posible mediante la participación de otros circuitos cerebrales, que en los humanos depende de la corteza superior, en específico de los lóbulos prefrontales (Shonkoff y Garner, 2012; Van den Pol y Manning, 2015).

La amígdala, ubicada en la parte media de los lóbulos temporales y perteneciente al sistema límbico, tiene un papel central en la recepción y activación de las emociones. Mediante estudios neurofuncionales del cerebro se ha documentado que la vivencia del miedo y la furia cursan con gran activación de la amígdala cuando es estimulada por el cortisol, lo que a su vez genera hipertrofia de la misma.

Una situación peligrosa es automáticamente procesada por la amígdala, que es el sensor filogenéticamente más desarrollado para la detección de este tipo de situaciones. Al tiempo se produce una activación del eje hipotálamo-hipófisis-glándula suprarrenal con una elevación significativa de los niveles de cortisol. Conjuntamente, hay una activación del sistema simpático con una impregnación corporal de adrenalina, la cual es esencial para la respuesta de lucha, huida o parálisis. Esta respuesta en condiciones regulares es de corta duración, porque las distintas respuestas, tanto del medio ambiente como del propio cuerpo, con frecuencia generan condiciones de seguridad, que contrarregulan la reacción anterior.

Las condiciones de amenaza permanente a la salud, a la supervivencia, al desarrollo o a la dignidad llevan a un estado de hipervigilancia con una activación persistente de los mecanismos neurobiológicos precitados, que resulta en cambios entre la interrelación mente/cuerpo, que pueden llegar a ser permanentes y, aunque no son saludables, son necesarios para sobrevivir a entornos traumáticos. En el humano, los cuatro sistemas biológicos afectados centralmente por el estrés tóxico son el sistema nervioso central, el cardiovascular, el endocrino y el inmunológico (Academy on Violence and Abuse, 2013; Grassi-Olivera et al., 2015; Danese et al., 2009).

Grassi-Olivera et al. (2015) propusieron el modelo alostático de las alteraciones biofuncionales secundarias al estrés tóxico del MTN. Este es un esquema que se adapta bien con la comprensión bioecológica del trauma. El esquema comprende cinco sistemas y cuatro niveles de respuestas. Los sistemas son inmune, hipotálamo-hipófisis-adrenal, cardiovascular (catecolaminas), comportamental y SNC. Los autores incluyen el comportamiento como un sistema del mismo nivel que otros claramente estipulados dentro de las ciencias básicas de la salud. Dentro de los niveles de respuestas se incluye la fisiológica, la alostasis, la alostasis con sobrecarga y la falla homeostática.

Todos los sistemas incorporados presentan una respuesta fisiológica específica al estrés, que al mantenerse, como ocurre en el estrés tóxico, produce cambios alostáticos. La alostasis se define como una estabilidad que incluye la variación de los parámetros fisiológicos usuales o, en otras palabras, se alcanza una estabilidad dentro del cambio. Esto condiciona la aparición de cargas adicionales específicas sobre cada uno de los sistemas, que se van acumulando hasta que se configura nítidamente un estado de sobrecarga, que si no se corrige puede llevar a la falla de la homeostasis del sistema (Grassi-Olivera et al., 2015; Pereda y Gallardo-Pujol, 2011).

El sistema inmune responde al estrés incrementando la activación de los linfocitos T, los títulos de anticuerpos y los niveles de prostaglandinas y citoquinas. Las consecuencias de la activación permanente, de la sobrecarga y de la eventual falla del sistema inmune, en síntesis, se explican por un proceso de inflamación crónica. Las consecuencias de dichos cambios inmunes se expresan dentro del SNC como en el resto del cuerpo (Grassi-Olivera et al., 2015).

Por fuera del SNC, la inflamación crónica secundaria a la activación permanente del sistema inmune se ha relacionado con enfermedades autoinmunes, inmunosupresión e incluso falla inmune en las víctimas del MI y MTN (Grassi-Olivera et al., 2015). En la adultez, esta inflamación contribuye a la aparición de asma, diabetes tipo II, enfermedad cardiovascular, enfermedad pulmonar crónica, cáncer de hígado, enfermedades autoinmunes, enfermedad de Alzheimer, pobre salud dental, entre otras (Shonkoff y Garner, 2012; Min, Minnesa, Kima y Singerb, 2013). Así, la disfuncionalidad del sistema inmune se ha establecido como un elemento central que explica los riesgos y enfermedades asociados con las ACE (Min et al., 2013).

Uno de los estudios de tipo longitudinal de seguimiento a una cohorte de niños expuestos al maltrato infantil antes de los 11 años comparados con una población similar sin exposición a este, con un seguimiento de entre 32-38 años, mostró que, en promedio, a los 42 años el MI incrementa el riesgo de diabetes, enfermedad pulmonar crónica, obesidad y problemas de visión. También, se encontraron algunas variaciones entre el subtipo de MI con las alteraciones estudiadas. Desde el punto de vista metodológico, una de las fortalezas que resaltan los autores de este artículo es el seguimiento tipo cohorte y no las asociaciones estadísticas hechas previamente entre el MI con los riesgos y enfermedades en la adultez (Widom, Czaja, Bentley y Johnson, 2012). El estudio de cohorte hecho por Min et al., con un seguimiento por 12 años a 279 mujeres consumidoras posterior al parto, también demostró una asociación entre la exposición a ACE y diferentes enfermedades médicas (Min et al., 2013).

Dentro del SNC, la activación inflamatoria crónica del sistema inmune lleva a la producción de citoquinas (péptidos, proteínas o glicoproteínas), las cuales dentro de ese sistema influyen en distintas áreas que tienen expresiones comportamentales y funcionales concretas como aquellas que se dan sobre el sueño, la memoria, el aprendizaje o la plasticidad neuronal. Las citoquinas a las cuales se les ha demostrado un impacto neuronal directo dentro del SNC son las siguientes: interleuquina1 (IL-1), interleuquina 6 (IL-6), factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) e interferón gamma (INF-gamma). El efecto más significativo de la neuroinflamación producida por las citoquinas es la reducción de la neurogénesis, la cual se configura por tres vías: a) mediante la estimulación del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal que libera glucocorticoides que suprimen la neurogénesis; b) por el cambio en el funcionamiento de las células gliales, específicamente mediante la producción de neurotrofinas por los astrocitos, y c) por la sobreproducción de radicales de oxigeno que pueden producir daño neuronal directo (Grassi-Olivera et al., 2015).

De forma específica, las IL-1, IL-6 y TNF-alfa están relacionados con la neuroplasticidad. Dentro de los niveles fisiológicos, la IL-1 y la IL-6 aumentan el aprendizaje y la consolidación de la memoria y el TNF-alfa incrementa la memoria espacial. Con aumento concomitante de los niveles de la IL-1 y la IL-6, se comprometen el aprendizaje y la memoria; si se incrementa la IL-1, se presentan comportamientos depresivos; si se aumenta la IL-6, hay disturbios en la actividad serotoninérgica; si se incrementa el TNF-alfa, se produce un potente estímulo de la apoptosis, y si se aumenta el INF-gamma, hay comportamientos depresivos y alteración de la serotonina y del ácido glutamático (Grassi-Olivera et al., 2015).

Otros mediadores intracerebrales afectados por la neuroinflamación crónica del MTN son las neurotrofinas. Estas son una familia de reguladores que median la neurogénesis, diferenciación, supervivencia y apoptosis de las neuronas, así como la plasticidad neuronal. Dentro de estas, la más estudiada es el factor neurotrófico cerebral (BDNF, por su sigla en inglés). El BDNF se produce como respuesta a situaciones estresantes de amplio espectro, que comprenden desde una lesión isquémica del cerebro hasta un simple reto de aprendizaje. Además, el BDNF es específicamente importante dentro de la maduración cerebral y el funcionamiento de las neuronas dependientes de serotonina. Por eso, se han descrito bajos niveles de BDNF en entidades que cursan con déficit serotoninérgicos como depresión uni- o bipolar, esquizofrenia o desorden de pánico. Entonces, las ACE influencian la expresión del BDNF, que ocasionan efectos de largo alcance sobre los procesos neurotróficos al impactar la maduración y la plasticidad cerebral. Otro de los elementos recientemente estudiados sobre el BDNF es la interacción y modulación genética de su producción condicionada por las influencias del medio ambiente y las ACE, es decir, cambios epigenéticos (Grassi-Olivera et al., 2015).