Kitabı oku: «Die Anatomie der Potency», sayfa 3
Was verstand Sutherland unter „Respiration“?
Dorlands Medizinisches Wörterbuch definiert „Respiration“ als „den Akt bzw. die Funktion des Atmens; den Akt, mittels dessen Luft von den Lungen eingesogen und ausgestoßen wird“5. Dies bezieht sich auf die thorako-diaphragmatische Respiration, die Sutherland als „sekundäre Respiration“ bezeichnete. Gleichwohl ist die Respiration nicht auf die Lungen begrenzt. Die Zellen selbst respirieren in sauerstoffabhängiger Respiration, „der oxidierenden Transformation bestimmter Substanzen in sekretorische Produkte; die freigesetzte Energie wird im Prozess der Anpassung verwendet“6 – oder in nicht sauerstoffabhängiger Respiration, „der Form der Respiration, bei der Energie mittels chemischer Reaktionen ohne freien Sauerstoff freigesetzt wird“7. Es geht hier wesentlich darum, dass die Respiration mit der Freisetzung von Energie beschäftigt ist.
Sutherland befasste sich mit der Respiration auf der zellulären Ebene, mit der mechanischen Ausführung der physiologischen Respiration bzw. der Freisetzung von Energie beim Stoffwechsel. In einem Vortrag von 1953 bezog sich Sutherland auf Dr. Harold I. Magouns Definition der Respiration, in der er physiologische Respiration als zellulären Stoffwechsel beschrieb8. Gesundes lebendiges Gewebe besitzt eine eigene Qualität. Es fühlt sich so an, als ob jede einzelne Zelle respiriere, als ob sie einatme und ausatme. Wir können ertasten, wenn die Körpergewebe sich nicht in einem angenehmen Zustand befinden – als ob die Respiration mühevoll oder schwierig sei. Ebenso können wir ertasten, wenn sie wieder befreit wurden. Es fühlt sich so an, als ob die Zellen lebendig würden. Sie scheinen einzuatmen und auszuatmen. Sie lächeln Sie an und sie beginnen damit die Bewegung auszuführen, für deren Ausdruck sie ursprünglich entworfen worden sind. Genau darum geht es bei der Primären Respiration in Sutherlands Konzept.
Gleichwohl ist dazu noch mehr zu sagen. Sutherland sprach zugleich vom „Funken“, der ein Lebewesen im Leben beseelt. Diesen nannte er „ATEM DES LEBENS“, der so lange wirkt wie das Leben selbst besteht. Er interpretierte die Zerebrospinale Flüssigkeit als „fundamentale Einheit“ des PRM und verglich sie im Prinzip mit einem Koaxialkabel, das einen zentralen isolierten Kupferdraht enthält und von einer Kupferröhre umgeben ist. Das Kabel vermag zur selben Zeit Tausende von Botschaften „nur mittels der elektrischen Spannung im Raum bzw. Feld zwischen den beiden metallischen Elementen“9 zu übertragen. Damit nahm er auf etwas jenseits der Struktur Bezug. Ich erwähnte oben, meine Erfahrung spreche dafür, dass die Quelle des PRM nicht dem Körper innewohnt. Es besteht eine Beziehung zwischen dem Körper und etwas anderem. In diesem Austausch besteht der fundamentale Respiratorische Mechanismus, den Sutherland entdeckte. Er wird detaillierter in den folgenden Kapiteln erörtert.
Was verstehen wir unter dem Ausdruck „Bewegung“?
Was empfindet ein Osteopath, wenn sie oder er den Primären Respiratorischen Mechanismus ertastet? Er empfindet eine unwillkürliche rhythmisch fluktuierende Bewegung, die überall im Körper festgestellt werden kann. Sie umfasst die von Sutherland so genannte Flexion und Extension der medialen Strukturen bzw. die Außenrotation sowie Innenrotation der bilateralen Strukturen. Wie können wir plausibilisieren, dass diese Bewegung existiert? Es gibt verschiedene Experimente, die belegen, dass eine Bewegung existiert. Aus meiner Sicht ist aber keines eindeutig. Allerdings ist es bloß von akademischem Interesse, ob die Empfindung eines Osteopathen mit objektiver reproduzierbaren Mitteln als der Palpation erforscht und so als belegbar interpretiert werden kann. Entscheidend ist dies aus einer klinischen Perspektive nicht. Klinisch ist ausschlaggebend, was der Praktiker interpretiert.
Wir müssen dasjenige, was wir primär empfinden, als so genannte Bewegung interpretieren. Der Körper fühlt sich so an, als ob er sich bewege. Es handelt sich um eine Reaktion im sensorischen Kortex des Behandlers auf eine physiologische Affizierung seitens des Körpers des Patienten. Ob dieser sich in einem gewöhnlichen Verständnis bewegt oder nicht, ob es sich dabei um eine Veränderung der Materie von einer Position im Raum zu einer anderen handelt, mag zwar von akademischem Interesse sein. Klinisch ist dies freilich nicht sehr relevant. Klinisch bedeutungsvoller ist der taktile Eindruck der palpierenden Finger des Behandlers. Wir nehmen eine Qualität wahr. Dem Palpieren erschließt sich eine Qualität der Gewebe, die als eine stetige, regelmäßige Fluktuation erscheint. Es fühlt sich so an, als ob die Gewebe im gesamten Körper auf eine langsame Kraft von Ebbe und Flut reagieren.
Die Hypothese Sutherlands ermöglicht eine Interpretation der klinischen Erfahrung und hilft dabei, einen therapeutischen Erfolg zu prognostizieren. Wenn zukünftig mit hinreichend empfindlichen Instrumenten objektiv und eindeutig bewiesen werden könnte, dass es keine irgendwie geartete Bewegung gibt, würde sich unsere Empfindung immer noch nicht ändern. Denn wir fühlen den Index einer Aktion. „Bewegen“ und „Bewegung“ sind die zurzeit besten Worte, die wir haben, um unsere Empfindung zu beschreiben und einen Ausdruck für die Aufgabe der Lehre zu finden. Wenn irgendwann gezeigt werden kann, dass es keine Bewegung gibt, werden wir neu darüber nachdenken müssen, was es mit der sinnlichen Erfahrung auf sich hat. Es könnte sich beispielsweise um ein bislang unbekanntes physiologisches Phänomen handeln. Um Verwirrung zu vermeiden, gelten daher in diesem Buch Wörter wie „Bewegung“, „bewegen“ bzw. „Fluktuation“ als Zeichen für dasjenige, das wir als „Bewegung“, „bewegen“ und „Fluktuation“ interpretieren.
Worin bestehen die mechanischen Eigenschaften von Knochen?
Knochen sind nicht steif. Der lebendige Knochen ist flexibel, geschmeidig und plastisch. Es handelt sich nicht um das trockene, starre Exemplar aus unserem anatomischen Labor. Ein trockener, toter, brüchiger Zweig auf dem Waldboden weist auch nicht die gleiche Struktur wie das flexible und geschmeidige Exemplar auf, das sich zuvor am Baum befand. Beim Knochengewebe handelt es sich um eine visköse, biphasige, nachgiebige und elastische Substanz wie Fiberglas10ist. Es absorbiert verformend wirkende Kräfte, gibt nach und nimmt wieder die ursprüngliche Form an. Darin besteht hauptsächlich seine Stärke. Denn vollständige Starrheit ließe den Knochen brüchiger werden. Eine erheblich größere Masse und Menge wäre erforderlich, um dieselbe Stärke zu erreichen. Das Knochengewebe ähnelt in seiner Flexibilität eher Stahl als Eisen.11 Die gelungene Mischung harter anorganischer und nachgiebiger organischer Komponenten im Knochen leistet ungefähr den gleichen Widerstand gegenüber Druck und Spannung12. Man kann das ganz einfach messen. Die Verformung der Tibia durch die Kontraktion des M. tibialis anterior kann beispielsweise mit gängigen Instrumenten beobachtet werden13.
Knochen erweist sich als hoch vaskularisiertes, lebendiges, sich fortwährend veränderndes, mineralisiertes Bindegewebe14. Es besteht aus Zellen, die in einer amorphen und faserigen organischen Matrix eingebettet sind. Diese Matrix ist von anorganischen Knochensalzen durchzogen15. 20 % des Gewichtes der Grundsubstanz bestehen aus Wasser. 30 bis 40 % des Trockengewichtes besteht aus organischem Material, hauptsächlich aus Kollagen. Bei 60 bis 70 % handelt es sich um anorganische mineralische Salze wie Kalzium, Magnesium, Phosphat und Karbonat16. Die mineralischen Bestandteile des Knochens lassen sich durch schwache Säuren auflösen. Der verbleibende organische Knochen erhält seine Form, ist jedoch höchst flexibel, kann mit einem Messer durchgeschnitten werden und lässt sich verknoten17. Das Vertrocknen von Knochenexemplaren belegt einen fortschreitenden Verlust der mechanischen Charakteristika lebendiger Knochen wie Elastizität, plastische Verformung sowie druck- und spannungsbezogene Eigenschaften. Wenn der Knochen freilich feucht gehalten wird, behält er einige seiner lebendigen mechanischen Eigenschaften18.
Die aus ossifizierter Haut entstandene Form der Knochen des Schädeldaches teilt als Invasion mineralischer Salze in der Mitte der mesenchymatösen Schicht des embryonalen Schädels die Membran in zwei Bereiche. Die äußere Schicht wird zum Periost des Schädeldaches und die innere Schicht wird zur intrakranialen Dura mater. Bei der Sektion eines frühgeborenen Embryos kann ein Os parietale wie bei einer Tasche aus seinem meningealen Einschluss herausgezogen und wieder hineingesteckt werden19. Knochen sollten daher als verfestigte Membrane verstanden werden, die dem Körper Form verleihen – wie dies bei einem Bügel an der Garderobe der Fall ist, der den Kleidungsstücken Form verleiht. Die Knochen des Schädeldaches, die Gesichtsknochen, die Mandibula und die Clavicula ossifizieren auf diese Weise unmittelbar aus Membranen. Demgegenüber werden die Schädelbasis und das übrige Skelett in Knorpel vorgeformt. Gleichwohl erlaubt der Knochen auch nach der Ossifikation sämtliche Bewegungsmuster, die in der knorpeligen Form möglich waren. Ungeachtet dieser Plastizität besitzt der Knochen jedoch allein nicht genügend Flexibilität, um den körperlichen Erfordernissen zu entsprechen. Daher sind Scharniere vonnöten. Diese Scharniere werden als Gelenke und Suturen bezeichnet.
Die üblichen [anatomischen] Lehrtexte verwenden einen beachtlichen Anteil darauf, die Flexibilität und Elastizität der Knochen zu betonen, zugleich aber betonen sie möglicherweise mit dem gleichen Aufwand die Starrheit der kranialen Suturen. Doch dies ist mutmaßlich irreführend. Entsprechende Passagen aus Grays Anatomy lassen sich außerhalb ihres Kontextes so verstehen, als ob ein Knochen flexibler als seine Suturen sei. Doch das ist schwerlich so gemeint. Wahrscheinlich ist eher von der Starrheit menschlicher mentaler Prozesse die Rede als von derjenigen der kranialen Suturen: „Die anspruchsvolle Flexibilität der Knochen ähnelt mehr derjenigen von Stahl als derjenigen von Eisen … Das Vertrocknen von aufgequollenen Knochen belegt … einen langsam fortschreitenden Verlust der mechanischen Eigenschaften wie Elastizität, die sich beim lebendigen Knochen finden … Die Suturen sind in jeder praktischen Hinsicht unbeweglich … Es ist offensichtlich notwendig, dass die Suturen nach der Geburt so schnell wie möglich aufhören als bewegliche Gelenke zu fungieren.“20 Wenn Knochen flexibel und elastisch sind, ist es wohl vernünftigerweise zu erwarten, dass Suturen doch eher flexibel und elastisch sind.
Die Suturen stellen den überlebenden Rest der Mesenchymschicht an der Begrenzung der aus ossifizierter Haut [Membran] entstandenen Knochen dar. Sie sind am weitesten von den Ossifikationszentren entfernt und stellen die Wachstumszonen in der Jugend dar. Sie enthalten kollagene, gelbe elastische Fasern und Sharpey’sche Fasern sowie retikuläres Bindegewebe. Diese Aspekte indizieren allesamt das Potenzial für Bewegung21. Die kranialen Suturen bleiben solange geöffnet, wie sie als Ergänzung der Plastizität des Knochens benötigt werden, um die körperlichen Beweglichkeit zu ermöglichen. Sie können jedoch ossifizieren, sobald die Bewegungsvoraussetzungen reduziert sind. Im Alter wird der Bewegungsumfang fortschreitend reduziert – gelegentlich mit paralleler Verwischung einiger kranialen Suturen. Die Sutura metopica des Os frontale ossifiziert beispielsweise bei den meisten Menschen vor dem achten Lebensjahr, weil in diesem Alter die reduzierten Bewegungsreize allein durch die Biegsamkeit des Knochens kompensiert werden können. Nach meiner Erfahrung zeigen Fälle, in denen die Sutura metopica bis ins Erwachsenalter geöffnet bleibt, dass es irgendwo einen oder mehrere Bereiche mit veränderter Bewegung im Cranium gibt, die darauf hindeuten, dass noch zusätzliche Bewegung im frontalen Bereich erforderlich ist, um eine Abweichung vom normalen Bewegungsmuster andernorts zu kompensieren. Die langfristigen Auswirkungen einer durch ein Trauma blockierten Sutur können schließlich in ihrer vorzeitigen Ossifikation bestehen. Die unterbrochene Beweglichkeit ist oft mit der Geschichte eines Traumas verbunden. Ein derartiges Trauma kann etwa aus einem einzelnen größeren Ereignis wie einem Verkehrsunfall entstehen. Aber es kann sich auch aus einer Serie kleinerer Ereignissen wie rezidivierende Sportverletzungen oder einer chronischen haltungsbedingten Verformung aufbauen. Dabei muss das Trauma nicht physisch sein. Jedes Trauma kann eine Auswirkung besitzen. Beispielsweise kann ein emotionales Trauma wie ein Trauerfall eine signifikante Auswirkung auf den mechanischen Ausdruck der Gesundheit eines Menschen aufweisen.
Die Unterbrechung kann sich bei der Palpation als Dysfunktion der suturalen Beweglichkeit zeigen – etwa als suturale oder als intraossäre Kompression im Knochen selbst. Im klinischen Alltag ist mir keine isolierte Blockade oder Kompression einer Sutur begegnet. Es kann sein, dass sie nicht oft vorkommen oder auch, dass sie, wenn sie vorkommen, sich in den meisten Fällen spontan selbst beheben. Ich habe herausgefunden, dass suturale Kompressionen gewöhnlich mit einem größeren mechanischen Problem zusammenhängen. Wenn dies der Fall ist, ist die suturale Kompression sekundär abhängig von einer ossären Kompression – und genau so klassifiziere ich sie.
Interossäre Kompressionen und intraossäre Kompressionen
Interossäre Kompressionen bestehen aus Kompressionen zwischen zwei Knochen. Intraossäre Kompressionen beziehen sich auf eine Kompression in der Knochenstruktur selbst. Wenn die Verformung eines Knochens in der Kindheit stattfindet, bevor der Knochen voll ossifiziert ist, kann die Kraft der Kompression die verbleibenden knorpeligen Verbindungen verformen. Falls dies nicht behandelt wird, ossifiziert der Knochen in dieser Verformung. Diese Kompressionen besitzen nahezu immer einen traumatischen Ursprung. Dabei muss das Trauma nicht einmal sehr ernst sein. Es muss lediglich den Widerstand des nicht-ossifizierten Knorpels so überwinden, dass der Körper diesen Impakt nicht spontan auflösen kann. Dies ist sehr verbreitet und es gibt dafür viele typische Beispiele. Das gewöhnlichste findet sich im Os occipitale. Bei der Geburt besteht das Os occipitale aus vier Anteilen: der Squama, der Basis und den paarigen Partes condylares. Wenn die Kraft des Impakts stark genug ist, um die knorpeligen Verbindungen zwischen einem dieser Teile zu verformen, und weder die Aktion des PRM noch das Saugen des Säuglings oder sein Schreien ihn auflösen können, dann persistiert die Verformung. Die Partes condylares werden posterior mit der Squama am Ende des zweiten Lebensjahres und mit der Basis occipitalis im sechsten Lebensjahr verschmelzen. Danach ist jede Verformung der Form faktisch nicht mehr reversibel. Die Spannung der mechanischen Verformung im Knochen kann danach reduziert werden. Doch nach meiner Erfahrung ist es unrealistisch eine Veränderung der Form zu erwarten.
Das Os sphenoidale stellt eine weitere häufige Seite der intraossären Verformung dar. Bei der Geburt besteht das Os sphenoidale aus drei Anteilen. Der Körper und die Alae minores bilden jeweils einen und jeder der beiden Alae majores und die pterygoidalen Einheiten umfassen die beiden anderen Teile. Sie sind an beiden Seiten des Corpus knorpelig am inferioren Ende der Fissura supraorbitalis befestigt. Diese kugelgelenkartige Verbindung bzw. Gomphosis ist verdrehenden und verwindenden Verformungen unterworfen, die dauerhaft werden, wenn die Alae majores sich im ersten Lebensjahr mit dem Corpus verbinden.
Ebenso üblich sind intraossäre Dysfunktionen des Sakrum. Das Sakrum ist während des Lebens häufigen Verletzungen und Traumen unterworfen. Doch die einzelnen rudimentären Wirbel, die das Sakrum bilden, bilden sich als einzelne Einheiten erst im Alter von acht Jahren und diese einzelnen vertebralen Elemente beginnen sich erst nach der Pubertät mit ihren Nachbarn zu vereinigen. Die epiphysealen Platten der aurikulären Gelenkflächen ossifizieren nicht vor dem 25. Lebensjahr. Während der Adoleszenz unterliegt das Becken oft ziemlich schweren Traumen, die diese noch nicht vereinigten knorpeligen Verbindungen verformen können.
Der zweite Typ intraossärer Kompression ist ebenso üblich und kann jederzeit auftreten. Die elastischen und plastischen Eigenschaften der Knochen wurden schon beschrieben. Das bedeutet, ein lebendiger Knochen verformt sich bis zu einem gewissen Grad durch Strains und federt wieder zurück – und er wird auch „fließen“. In jeder Lebensphase kann ein Knochen einem schweren Trauma unterworfen sein und sich verformen. Wenn die elastische Fähigkeit eines Knochens überschritten wird, wird der Knochen zu der Grenze seiner elastischen Fähigkeit zurückkehren. Doch etwas von der Verformung bleibt im Knochen als intraossäre Kompression zurück. Sie zeigt sich nicht als eine Veränderung der Form des Knochens oder seiner Position, sondern als Veränderung der Qualität des Knochens, die durch Palpation erschlossen werden kann. (Gelegentlich ist es besser für den Körper, wenn er etwas von der Energie durch eine Fraktur abbaut. Einige der schwersten intraossären Kompressionen entstehen dadurch, dass der Patient eigentlich eine Fraktur hätte erleiden müssen, aber er dies noch vermeiden konnte.) Die verbleibende Kompression ist im Knochengewebe verschlossen und verbleibt auch dort, wenn dies nicht behandelt wird. Der Körper versucht in den folgenden Monaten und Jahren die Kompression zu lösen und entwickelt entsprechende Kompensationen, weil ihm dies nicht gelingt. Die Kompensationen passen sich an und verändern sich über die Jahre hin. Dabei wird die Lösung zunehmend komplizierter.
Diese Dysfunktionen beeinflussen allesamt die Ausführung der Bewegung der Primären Respiration.
Im nächsten Kapitel werden wir den Primären Respiratorischen Mechanismus selbst erörtern.
In diesem Kapitel haben wir Dr. Sutherlands Fortentwicklung der Osteopathie dargelegt, die ursprünglich von Dr. Andrew Still erfasst worden war. Zudem haben wir verschiedene mögliche Verwirrungen erörtert.
3. Der Primäre Respiratorische Mechanismus
Der Primäre Respiratorische Mechanismus (PRM) bringt die Hypothese von William Garner Sutherland über den Ausdruck einer Energie im gesamten Körper zur Darstellung. Dieser Ausdruck wird mittels der Palpation als Fluktuation erfasst. Er ist zu fein, um visuell wahrgenommen werden zu können. Gleichwohl ist er dem Tastsinn zugänglich.
Obgleich Sutherland konventionelle anatomische Begriffe verwendete, um die Aktivität in seiner Hypothese zu beschreiben, gebrauchte er diese Begriffe dennoch auf unkonventionelle Weise. In Sutherlands Sprache bezeichnen die Ausdrücke Flexion und Extension nicht die Annäherung gebeugter oder gestreckter Flächen, sondern sie beziehen sich auf die Bewegung, die bei medialen Strukturen des Körpers auftritt. Außenrotation und Innenrotation beziehen sich auf die Bewegung paariger bzw. bilateraler Strukturen. Inhalation und Exhalation beziehen sich auf die Bewegungen von Zentralem Nervensystem und Zerebrospinaler Flüssigkeit. Man sollte der Versuchung widerstehen diese Begriffe mit einer gewöhnlichen Begrifflichkeit zu vergleichen, denn sie sind nicht darauf bezogen. Es ist gut möglich, dass die Verwirrung späterer Schüler vermieden hätte werden können, wenn Sutherland andere Begriffe geprägt hätte, um sein Konzept auszudrücken – was er freilich nicht tat.
Sutherland beschrieb eine fluktuierende Bewegung im gesamten Körper. In der Inhalationsphase bewegen sich alle medialen Strukturen zur Flexion. Gleichzeitig rotieren die bilaterale Strukturen nach außen. In der Exhalationsphase bewegen sich die medialen Strukturen in Extension und die bilateralen Strukturen rotieren nach innen.
Für das Verständnis der Funktion des PRM ist es hilfreich, sich der allgemeinen Veränderungen der Körperform gewahr zu werden, die während der Flexion und Extension stattfinden. (Um aufgrund des Gesagten ganz präzise zu sein, betonen wir, dass wir jeweils implizit alle Komponenten des Mechanismus einbeziehen: Wenn wir beispielsweise von Flexion oder Flexions-Phase sprechen, sind immer auch beispielsweise Außenrotation und Inhalation präsent, weil sie zur selben Zeit stattfinden.) Es handelt sich um äußerst subtile Veränderungen der Form. Sie sind nicht auf den ersten Blick sichtbar. Aber sie erschließen sich sorgfältiger und fokussierter Palpation. Als allgemeine Regel kann präsent gehalten werden, dass der Körper während der Flexions-Phase dazu tendiert, sich in der lateralen Ebene auszuweiten. In der anterior-posterioren Ebene und der superior-inferioren Ebene tendiert er dazu, sich zu verkürzen. Umgekehrt verhält es sich in der Extensions-Phase. Wie dies körperlich funktioniert, wird deutlicher, wenn wir das System detaillierter untersuchen.
