Kitabı oku: «77 Fehler und Irrtümer in der Notfallmedizin», sayfa 2
Fehler und Gefahren
Von Seiten des Hausarztes
Orientierung an bisherigen Diagnosen.
Nichtbeachtung der Regel, bei jedem bewusstseinsgetrübten Patienten den Blutzucker zu bestimmen.
Unzureichende Übergabe.
Von Seiten des Notarztes
Leichtfertiges Vertrauen darauf, alles Notwendige sei erledigt.
Übernahme eines Patienten, ohne hinreichend Informationen zu erfragen.
Keine sofortige Überprüfung, ob bei einem bewusstseinsgetrübten Patienten auch der Blutzucker gemessen wurde.
Keine Zuweisung eines Patienten mit V. a. Apoplex in eine Stroke Unit.
Fehlervermeidung
Bei Bewusstlosigkeit immer Blutzuckerkontrolle.
Übergabedaten nach festem Schema abfragen und sofort schriftlich fixieren.
Zuweisung eines Patienten mit V. a. Apoplex in eine Stroke Unit.
Alternatives Equipment nicht verfügbar
Ein 58-jähriger Patient, bei dem seit mehreren Jahren eine arterielle Hypertonie bekannt ist, klagt in den frühen Morgenstunden über zunehmende Atemnot. Die Ehefrau alarmiert schließlich den Rettungsdienst mit dem Notarzt.
Das Team bestehend aus Notarzt, Rettungsassistent und Rettungssanitäter trifft den Patienten im 4. Stock eines Mehrfamilienhauses im Zustand eines akuten Herzversagens mit beginnendem Lungenödem an. Der Patient hat einen Blutdruck von 220/100 mmHg, eine periphervenöse Sauerstoffsättigung von 75 % bei Raumluft und beginnt, sich respiratorisch zu erschöpfen.
Der Notarzt entschließt sich bei dem leicht adipösen Patienten zur Intubation. Zur Narkoseeinleitung verwendet er Fentanyl, Etomidate und Succinylcholin. Trotz maximaler Präoxygenierung steigt die Sättigung vor der Applikation der Medikamente nicht über 89 %. Der erste Intubationsversuch misslingt bei einer laryngoskopisch nicht einstellbaren Stimmritze. Die Sauerstoffsättigung fällt rasch auf Werte von 50 %. Der Notarzt versucht eine Zwischenbeatmung mit dem Beutel, die durch den Vollbart des Patienten erschwert wird. Der Patient kann nur bis etwa 70 % SpO2 aufgesättigt werden. Weitere Intubationsversuche schlagen fehl. Die Maskenbeatmung kann nur mit einem Doppel-C-Griff unter größten Schwierigkeiten durchgeführt werden, gleichzeitig kommt es zu Erbrechen und Aspiration von Mageninhalt. Der Rettungssanitäter läuft aus dem 4. Stock zurück zum Rettungswagen, in dem Larynxmasken und ein Quick-Trach-Set verstaut sind. Nach Anlage einer Intubations-Larynxmaske Größe 5 kann der Patient problemlos ventiliert werden. Danach erfolgt hierüber die Intubation. Der weitere Verlauf ist komplikationslos.
Hintergrund
Der unvorhergesehen schwierige Atemweg ist in der präklinischen Situation deutlich häufiger als in der innerklinischen Anästhesiologie, und somit muss der Notarzt immer damit rechnen. Zudem sind präklinische Atemwegsprobleme aufgrund der Umgebungsbedingungen auch schwerer zu beherrschen. Besondere Probleme in der Präklinik bereiten Verletzungen und Erkrankungen im Gesichts- und Halsbereich wie z. B. ausgedehnte Mittelgesichtsfrakturen, Weichteilschwellungen im Larynx- oder Pharynxbereich sowie Larynxtraumata. Hinzu kommen häufig schwierige Rahmenbedingungen (z. B. ungünstige Lichtverhältnisse, erschwerte Lagerung etc.) sowie die fehlende Nüchternheit der Patienten.
Zwar kann die Inzidenz des schwierigen Atemweges präklinisch kaum beeinflusst werden, jedoch müssen Notarzt und Rettungspersonal bei jeder Atemwegssicherung darauf gefasst und vorbereitet sein. Erfahrung im Umgang sowie die rasche Verfügbarkeit eines alternativen Atemwegsequipments sind genauso wichtige Bestandteile der Narkosevorbereitung wie das Bereitstellen der notwendigen Medikamente. In dem vorliegenden Fall hielt der Rettungswagen ein alternatives Atemwegsmanagement in Form einer Intubationslarynxmaske und eines Quick-Trach-Systems vor. Es ist zu spät, dieses Equipment erst dann holen zu lassen, wenn bereits Komplikationen eingetreten sind. Notfallpatienten haben häufig keinerlei respiratorische Reserven. Das alternative Atemwegsmanagement inklusive Skalpell für die Koniotomie sollten daher routinemäßig vorbereitet werden, um im Notfall sofort einsetzbar zu sein. Gleichzeitig stellt die Ausstattung des RTW und NEF mit dem notwendigen Equipment für ein alternatives Atemwegsmanagement eine conditio sine qua non dar. Notärzte und Rettungsdienstmitarbeiter müssen die Anwendung des vorgehaltenen Equipments beherrschen.
Fehler und Gefahren
Intubationsschwierigkeiten präklinisch häufiger als innerklinisch.
Personal ist mental nicht auf den schwierigen Atemweg eingestellt.
Alternatives Atemwegsequipment wird nicht sorgfältig vorbereitet.
Alternatives Atemwegsequipment wird nicht auf den Rettungs- oder Notarztwagen vorgehalten.
Equipment des alternativen Atemwegsmanagements ist den Notärzten und Rettungsassistenten in der Handhabung nicht ausreichend bekannt.
Fehlervermeidung
Alternatives Atemwegsequipment auf den Rettungswagen/Notarztwagen und Notfallkoffern vorhalten.
Bei jeder Narkoseeinleitung bzw. Beatmung die Notwendigkeit eines alternativen Atemwegsmanagements einplanen.
Notärzte und Rettungsassistenten im Umgang damit regelmäßig schulen.
Mental auf den schwierigen Atemweg vorbereitet sein (die Frage „Was mache ich, wenn die Intubation misslingt und die Sauerstoffsättigung fällt?“ muss vor der Narkoseeinleitung beantwortet sein).
Genaues Abwägen des Patientenzustands und der eigenen Erfahrung.
Nicht das Zeitgefühl verlieren und beim wiederholten Versuch der Intubation die Pulsoxymetrie ignorieren und die Maskenbeatmung vergessen. Der Patient wird nicht durch die unmögliche Intubation sondern durch den Sauerstoffmangel geschädigt.
Jeder Unfallbeteiligte ist ein Patient
Der Notarzt wird zu einem Verkehrsunfall gerufen, bei dem ein PKW von der Strasse abgekommen und mit der Beifahrerseite gegen einen Baum geprallt ist. Der Unfallwagen ist an der Vorderseite und im Bereich der Beifahrertür eingedrückt.
Die noch im Fahrzeug sitzende Beifahrerin ist voll orientiert. Sie hat einen stabilen Kreislauf und eine unauffällige Atmung, allerdings blutet sie stark aus einer klaffenden frontalen Kopfplatzwunde. Ihr linkes Bein ist zwischen Sitz und Armaturenbrett eingeklemmt, ohne dass Verletzungen daran zu erkennen sind.
Ein dreijähriges Kind, das auf der Rückbank im Kindersitz gesessen hatte, wird bereits von einem Rettungsassistenten betreut. Die körperliche Untersuchung ergibt zunächst keinerlei Auffälligkeiten.
Der Fahrer des PKWs wird gehend und völlig verzweifelt direkt neben der eingeklemmten Patientin angetroffen. Er kann nur mit sanfter Gewalt von dem Unfallauto weg geschoben werden, da er sich offensichtlich Vorwürfe macht, den Unfall durch einen Streit während der Fahrt verschuldet zu haben.
Während die Kopfplatzwunde der eingeklemmten Patientin versorgt wird, klagt sie über allmählich zunehmende Kopfschmerzen. Da ihr Ehemann kaum beruhigt werden kann und die Erstmaßnahmen und die Rettung durch die Feuerwehr zunehmend behindert, bittet der genervte Notarzt die Polizei darum, ihn von der unmittelbaren Einsatzstelle zu entfernen.
Nach 15 Minuten ist die Patientin aus dem Fahrzeug befreit und wird in den RTW gebracht. Zusätzlich zu den Vorbefunden zeigt sich eine Schwellung am Außenknöchel, sodass neben der Kopfplatzwunde nun auch noch der Verdacht auf eine Sprunggelenksfraktur besteht. Die Patientin ist weiterhin stabil und nach wenigen Minuten im Rettungswagen für den Transport vorbereitet.
Vor Abfahrt des RTW geht der Notarzt noch einmal in den Polizeibus, um den Fahrer des Unfallfahrzeugs über das weitere Vorgehen zu informieren. Er findet ihn blass und gekrümmt neben einem Polizisten, welcher ein Protokoll ausfüllt, sitzend vor. Der sofort gemessene Blutdruck liegt bei 105/65, die Herzfrequenz bei 110/min, die Bauchdecke ist bretthart. Darmgeräusche sind nur spärlich zu hören.
Der Notarzt legt sofort drei großlumige venöse Zugänge und fordert einen zweiten RTW an. Da bis zu dessen Eintreffen mehr als zehn Minuten vergehen werden, wird die klinisch stabile Beifahrerin zunächst in den Bus der Polizei gebracht und der Patient mit dem Rettungswagen mit Sondersignal in die nächste Klinik gebracht. Dort bestätigt sich der Verdacht einer Milzruptur.
Hintergrund
Die Aufmerksamkeit aller Ersthelfer wird bei Verkehrsunfällen mit mehreren Beteiligten oft durch Ersteindrücke wie offensichtliche Frakturen, stark blutende Wunden und die Beteiligung von Kindern gebahnt.
In besonderem Maße wird dabei die Aufmerksamkeit vor allem eingeklemmten Personen zuteil, während herumlaufende Unfallbeteiligte ohne offensichtlich sichtbare Verletzungen oft vorschnell als „unverletzt“ eingestuft werden.
Selbst bei nur zwei oder drei Unfallbeteiligten ist eine erste „kleine Triage“ unverzichtbar und die Grundlage für eine ausreichende Nachforderung von Rettungsmitteln.
Zeitliche Verzögerungen in der Versorgung von Unfallverletzten sind sehr häufig auf organisatorische Fehler wie verspätete Nachforderungen oder verfrühte Abbestellungen von Rettungsmitteln zurückzuführen, die letztendlich in der Verantwortung des zuerst eintreffenden Notarztes liegen.
Auch bei Unfallbeteiligten, die bei der ersten Sichtung keine wesentlichen Auffälligkeiten aufweisen, sollte in jedem Fall eine adäquate Betreuung durch Fachpersonal sichergestellt werden, um auf eventuelle Verschlechterungen sofort reagieren zu können.
Fehler und Gefahren
Verzögerte Diagnosestellung, da die Aufmerksamkeit durch offensichtliche Frakturen, stark blutende Wunden oder die Beteiligung von Kindern gebunden wurde.
Wegen der fehlenden Aufmerksamkeit gegenüber allen Unfallbeteiligten kommt es zu organisatorischen Verzögerungen im Einsatzablauf.
Häufig falsche Festlegung der Transportpriorität.
Gefahr der Verlagerung des „Chaos“ in die aufnehmende Zielklinik.
Fehlervermeidung
Alle Unfallbeteiligten sind Patienten.
Keine individualmedizinischen Maßnahmen vor kompletter Sichtung aller Unfallbeteiligten.
Auch bei wenigen Unfallbeteiligten immer eine erste Triage durchführen, Prioritäten setzen und für ausreichende Nachforderung von Rettungsmitteln sorgen.
Keine voreilige Abbestellung von anfahrenden Rettungsmitteln.
Nachforderung von Rettungsmitteln erst nach kompletter Sichtung.
Die erste Sichtung hat nie den Anspruch, definitive Diagnosen zu stellen, sie dient lediglich zur Festlegung der organisatorischen Entscheidungen und der ersten Behandlungsprioritäten.
Nach einer solchen Sichtung muss die Situation deshalb also immer noch als „dynamisch“ verstanden und gegebenenfalls flexibel auf sie reagiert werden.
Man sollte sich niemals durch aufgeregte Patienten von den eigenen Prinzipien abbringen lassen.
Hyperpnoe ist nicht Hyperventilation
Die Besatzung eines Rettungswagens wird zu einer 35-jährigen Patientin entsandt, deren Angehörige den Rettungsdienst wegen starker Atemnot bei extremer Unruhe riefen.
Die Besatzung des RTW trifft auf eine agitierte Patientin, die kaum ansprechbar am Küchentisch sitzt und nach Luft ringt. Die Haut ist kühl, die Atemfrequenz beträgt 36/min. Ein Blutdruck kann aufgrund der Unruhe der Patientin nicht gemessen werden. Ein schneller, flacher Puls ist an der Arteria radialis tastbar.
Die Angehörigen sind ebenso beunruhigt wie die Patientin selbst und drängen Rettungssanitäter und -assistenten, endlich Hilfe zu leisten. Die Rettungsdienstmitarbeiter stellen die Diagnose „Hyperventilation“ und versuchen nun, die aufgeregte Situation in der Küche der Erdgeschosswohnung dadurch zu entschärfen, dass sie die Patientin unter den Achseln fassend vom Küchenstuhl hochziehen und langsam gehend in den auf dem Hof bereitstehenden Rettungswagen bringen. Hier applizieren sie eine Gesichtsmaske als Rückatemmaske und drücken diese Maske mit sanfter Kraft und unter beruhigendem Zuspruch auf das Gesicht der Patientin. Der zweite Mitarbeiter legt ein Pulsoxymeter an. Dieses gibt jedoch wegen der kühlen Peripherie der Patientin kein Signal.
Weil sich die Atemnot der Patientin nicht legt und sie zudem zyanotisch wird, alarmieren die Einsatzkräfte den Notarzt nach. Wenige Minuten später erleidet die Patientin einen Herz- und Atemstillstand, und die Rettungsdienstmitarbeiter beginnen mit der Wiederbelebung.
Der etwa zehn Minuten nach der Alarmierung eintreffende Notarzt findet eine intubierte Patientin vor, die nach Gabe von 2 x 1 mg Adrenalin einen tachykarden supraventrikulären Rhythmus aufzeigt.
Zwischenzeitlich geben die Angehörigen auf Nachfrage einen insulinpflichtigen Diabetes mellitus an. Es sei jedoch in den letzten Monaten zu keiner Besonderheit gekommen.
Die Kapnometrie ergibt einen Wert von 62 mmHg bei einem Atemminutenvolumen von 8 l/ min, und der arterielle Blutdruck beträgt nunmehr 90/50 mmHg. Bei der Blutzuckermessung zeigt das Gerät den Wert „High“, liegt also jenseits der für das Gerät bestimmbaren Grenze von 600 mg/dl.
Die Patientin wird auf die Intensivstation des regional zuständigen Krankenhauses aufgenommen. Dort wird ein Blutzucker von 763 mg/dl bestimmt und innerhalb der nächsten Stunden auf Normalwerte herunterreguliert. Die Klinik der Patientin bessert sich zusehends, und bereits am Morgen des Folgetages kann sie extubiert werden. Wach und orientiert wird sie am 4. Tag nach der Aufnahme von der Intensivstation auf die normale Pflegestation verlegt.
Hintergrund
Die Hyperglykämie beim Coma diabeticum entwickelt sich meist langsam und führt typischerweise zu Dehydratation, trockener Haut, metabolischer Azidose und Acetongeruch. Hinzu kommt häufig die sogen. Kussmaul-Atmung, durch die der Patient versucht, die metabolische Azidose zu korrigieren.
Im Gegensatz zur Hyperventilation, bei der ein niedriges CO2 durch eine Vasokonstriktion der hirnversorgenden Gefäße zu einer Bewusstseinsstörung führt, ist diese beim Coma diabeticum eher als Folge einer intrazellulären Dehydratation zu werten.
Die Mitarbeiter des Rettungsdienstes ließen sich von den Angehörigen bedrängen, sofort tätig zu werden und unterließen eine ausführliche Anamneseerhebung und klinische Untersuchung. Hier wäre durch eine einfache Messung des Blutzuckers aufgefallen, dass die Werte derart erhöht waren, dass sie das Gerät nicht mehr anzeigte. Ein strukturiertes Vorgehen zur Untersuchung von akut erkrankten Patienten ist insofern unerlässlich.
Fehler und Gefahren
Das Rettungswagenteam hat sich von den Angehörigen zu Maßnahmen drängen lassen, ohne eine Anamneseerhebung und Untersuchung durchzuführen.
Die Patientin wurde gehend zum Rettungswagen geführt, wodurch der Zustand der Atemnot eher verschärft wurde.
Eine Hyperpnoe muss von einer Hyperventilation unterschieden werden.
Es wurde kein Blutzucker gemessen.
Die Atmung der Patientin wurde durch die Rückatemmaske behindert.
Fehlervermeidung
Bei allen bewusstseinsgestörten Patienten muss der Blutzucker bestimmt werden.
Grundsätzlich Erhebung der Anamnese und standardisierte Durchführung einer klinischen Untersuchung.
Junger Mann in dunklem Zimmer
Um 02:30 Uhr ruft ein Hausarzt den NAW zur Unterstützung zu einem Patienten mit einer stark blutenden Handverletzung.
Beim Eintreffen liegt ein junger Mann in einem dunklen kleinen Zimmer auf dem Bett. Der Patient ist ansprechbar, blass, kaltschweißig und offenbar unter starkem Alkoholeinfluss. Im Zimmer finden sich zahlreiche Blutspuren. Der Hausarzt berichtet, dass der Patient sich mit einer zerbrochenen Flasche versehentlich in den volaren Handgelenkbereich rechts geschnitten habe. Die Wunde wurde mit einem Druckverband versorgt. Zusätzlich erhielt der Patient einen periphervenösen Zugang, worüber eine Infusion läuft. Der Notarzt stellt einen Blutdruck von 110/80 mmHg und einen Puls von 90/min fest. Eine schnelle Untersuchung der Handbewegungen weist auf mehrere Beugesehnenverletzungen hin. Der Verband ist nicht durchgeblutet. Der stabile Patient wird mit dem NAW ohne weitere Untersuchungen in eine Klinik mit handchirurgischer Abteilung eingeliefert. Während des Transports und bei Übergabe in der Klinik ist der Patient weiterhin stabil.
In der Klinik wird der Patient auf die Operation vorbereitet und – wegen der arteriellen Gefäßverletzung – relativ schnell in den OP gebracht. Beim Abwaschen der Hand stellt der Handchirurg fest, dass der Patient auch eine Stichverletzung im rechten oberen Bauchbereich hat. In den darauf folgenden Untersuchungen stellt sich eine Dickdarmverletzung dar, die unverzüglich, noch vor der Handverletzung, operativ versorgt werden muss.
Die spätere Vervollständigung der Anamnese ergibt, dass der Patient sich nicht selbst verletzt hat, sondern bei einem Streit von einem Verwandten mit einem Messer angegriffen worden war.
Hintergrund
Jede Versorgung eines Trauma-Patienten muss nach einem standardisierten Protokoll erfolgen. Dazu zählt neben der Evaluierung und Stabilisierung der Vitalfunktion auch die Ganzkörper-Untersuchung. Um Verletzungen nicht zu übersehen, muss dazu der Patient immer möglichst vollständig entkleidet und auch so gedreht werden, dass der gesamte Rücken eingesehen werden kann. Zusätzlich sollte ein festes Schema – am besten vom Kopf bis zum Fuß – eingehalten werden. Oftmals ist eine Verletzung so imposant, dass der Helfer sich damit vordringlich beschäftigt, ohne die vollständige Untersuchung des Patienten fortzusetzen.
Das Übersehen von Verletzungen kann durch folgende Faktoren begünstigt werden:
Der Patient hat keine weiteren Beschwerden oder will diese bewusst verbergen.
Alkohol- oder Drogeneinfluss.
Der stabile Zustand des Patienten entspricht den zunächst sichtbaren Verletzungen.
Manche Einsatzorte sind für die Durchführung einer körperlichen Untersuchung schlecht geeignet (z. B. bei Dunkelheit, Enge, Kälte).
Übernahme von durch Dritte bereits voruntersuchten und versorgten Patienten.
Fehler und Gefahren
Keine konsequente Anwendung von standardisierten Traumaprotokollen.
Unkritische Übernahme von vermeintlich vollständig vorbehandelten Patienten.
Fehlervermeidung
Gründliche, vollständige und wiederholte Untersuchung aller Traumapatienten gemäß Traumaprotokoll.
Bei Übernahme von vorbehandelten Patienten muss jeder Patient erneut vollständig untersucht und aktuell beurteilt werden.
Beatmungsgerät drucklos
Ein 50-jähriger Bauarbeiter stürzt auf einer Baustelle von einem Gerüst etwa vier Meter tief auf den Betonboden. Dort bleibt er bewusstlos liegen und blutet leicht aus beiden Ohren. Das eintreffende Rettungsteam untersucht den Patienten. Folgende Diagnose wird erhoben: Schweres, geschlossenes Schädelhirntrauma mit Verdacht auf Schädelbasisfraktur. Der Patient wird an der Einsatzstelle versorgt. Nach dem Legen von zwei peripher-venösen Zugängen wird die Intubation vorbereitet und eine Narkose eingeleitet. Nach Intubation des Patienten und Überprüfung der richtigen Lage des Tubus durch Auskultation über dem Thorax wird der Patient mit dem mobilen Beatmungsgerät des Einsatzfahrzeuges beatmet. Hierbei kann kein Beatmungsdruck aufgebaut werden, und das Beatmungsgerät löst Alarm aus. Der Patient wird unverzüglich von der Maschine diskonnektiert und mit einem Beatmungsbeutel weiter beatmet. Darauf wird der Patientenstatus erneut reevaluiert und festgestellt, dass der Patient manuell suffizient beatmet werden kann. Da aber kein Grund ermittelt werden kann, weshalb kein Beatmungsdruck mit dem Respirator aufgebaut werden konnte, und die Aufnahmeklinik nur fünf Fahrminuten vom Notfallort entfernt ist, entschließt sich das Team unter Fortführen der Beatmung mit dem Beatmungsbeutel, die Fahrt zur Klink anzutreten. Während des Transportes erfolgt eine problemlose Beatmung mit dem Beatmungsbeutel. Im Anschluss an die Patientenübergabe wird das Beatmungsgerät Schritt für Schritt anhand der Bedienungsanleitung überprüft. Hierbei stellt sich heraus, dass sich ein Riss im Schlauch befindet. Das Fahrzeug fährt – in nicht einsatzbereitem Zustand – zur Rettungswache und tauscht den defekten durch einen neuen, funktionsfähigen Schlauch aus.
