Kitabı oku: «77 Fehler und Irrtümer in der Notfallmedizin», sayfa 4
Fehlervermeidung
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Auf Grundlage der Verordnung über das Errichten, Betreiben und Anwenden von Medizinprodukten (Medizinprodukte-Betreiberverordnung – MPBetreibV) § 2 Abs. 5 hat sich der Anwender vor der Anwendung von der Funktionsfähigkeit und dem ordnungsgemäßen Zustand des Medizinproduktes zu überzeugen und die Gebrauchsanweisung sowie sonstige beigefügte, sicherheitsbezogene Informationen und Instandhaltungshinweise zu beachten.
Ersatzschläuche in ausreichender Anzahl auf der Rettungswache vorhalten.
Zu jeder Dienstübernahme, nach jedem Einsatz und jeder Desinfektion Gerät auf Funktionsfähigkeit überprüfen.
Geräteüberprüfung nach Vorgaben des Herstellers durchführen.
Grundsätzlich muss im Rahmen einer Funktionsprüfung getestet werden, ob mit dem Gerät und zugehörigen Anbauteilen eine Beatmung durchgeführt werden kann. Dazu muss mit einer Prüflunge eine Beatmung simuliert werden. In dem Fallbeispiel hätte bei diesem Test bereits der Fehler entdeckt werden können.
Wiederaufbereitung dokumentieren.
Um die Nutzung falscher Bauteile zu verhindern, ist eine möglichst einheitliche Ausstattung der Rettungsmittel anzustreben. Dies erleichtert auch die erforderlichen Einweisungen nach dem Medizinproduktegesetz, ermöglicht eine leichtere Austauschbarkeit von Personal und Material und spart Kosten.
Weder Blut noch Luft können aus der Thoraxdrainage evakuiert werden
An einer Baustelle fällt ein Arbeiter durch einen Deckendurchbruch in das darunter liegende Geschoss. Er stürzt dabei auf ein unter dem Loch stehendes Gestell zur Errichtung einer Bühne, schlägt mit dem Kopf auf dem Betonboden auf und bleibt primär bewusstlos liegen. Von den Kollegen wird der Mann nicht bewegt, er atmet insuffizient, ist zyanotisch, und ein Puls ist an den Handgelenken nicht tastbar.
Der Notarzt stellt bei dem Patienten ein völlig aufgehobenes Atemgeräusch an der rechten Thoraxseite, die zudem äußerlich erheblich verletzt ist, sowie deutlich verminderte Atembewegungen auf dieser Seite fest. Die Pupillen sind seitengleich, der Blutdruck beträgt 75/40 mmHg und die Pulsfrequenz 70/min. Schutzreflexe sind nur zum Teil auslösbar, der Babinski-Reflex ist negativ. Der Patient wird zunächst narkotisiert und anschließend endotracheal intubiert. Ein exspiratorisches Giemen und ein endtidaler PCO2 von 22 mmHg deuten auf eine schlechte Ventilation und Perfusion hin.
Daraufhin entschließt sich der Notarzt zur Anlage einer Thoraxdrainage. Die Drainage soll rechts in der mittleren Axillarlinie eingebracht werden. Der Notarzt zählt von kaudal vier Rippen in Richtung kranial ab, legt ein Lochtuch über die Punktionsstelle und durchsticht mit einem scharfen Mandrin, auf dem der Drainageschlauch angebracht ist, die Haut. Als er einen Widerstandsverlust spürt, zieht er den Mandrin etwa 10 cm zurück und schiebt den Drainageschlauch weiter nach kranial vor. Die Thoraxdrainage wird mit einem Ablaufbeutel verbunden und steril verbunden. Weder Blut noch Luft werden evakuiert. Im Schockraum der aufnehmenden Klinik wird durch den Teamleiter des Schockraums der Verdacht geäußert, die Thoraxdrainage könne zu tief und damit intraabdominell gelegt worden sein. Im Abdomen-CT bestätigt sich diese Vermutung. Die Thoraxdrainage wird durch die abdominalchirurgische Abteilung folgenlos entfernt. Der Patient erhält eine neue Thoraxdrainage: höher gelegen, ebenfalls in der mittleren Axillarlinie, die Spitze jedoch nach apikal geführt. Am 15. Behandlungstag wird der Patient auf die Normalstation verlegt und am 29. Behandlungstag entlassen.
Hintergrund
Das Legen von Thoraxdrainagen gehört bei vielen Traumapatienten zu den lebensrettenden Maßnahmen eines Arztes, denn eingedrungene Luft oder Blut können insbesondere bei verletzungsbedingtem Ventilmechanismus zu lebensgefährlichen Drucksteigerungen im Thorax und damit zur Verschiebung des Mediastinums incl. wichtiger Gefäße führen. Eine Mediastinalverschiebung geht zudem häufig mit Herzrhythmusstörungen und einer Reduktion des kardialen Auswurfs einher. Die Patienten versterben in extremen Fällen innerhalb von Minuten, wenn es nicht gelingt, den Druck in der Pleurahöhle durch eine Punktion zu entlasten. In besonders bedrohlichen Fällen genügt zunächst die Punktion der betroffenen Thoraxseite durch eine dicklumige Venenverweilkanüle, um einen Überdruck ablassen zu können. Bereits eingetretene Herzrhythmusstörungen als Ausdruck der Mediastinalverschiebung verschwinden dann in der Regel innerhalb von Sekunden. Im Anschluss daran muss eine Thoraxdrainage angelegt werden, die in der Regel mittels Minithorakotomie durchgeführt werden sollte.
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Die Verwendung eines scharfen Spießes zur Penetration der Thoraxwand ist obsolet, da auf diese Weise eine große Gefahr besteht, Lungengewebe zu verletzen.
Zunächst wird bei der Minithorakotomie die Haut durchtrennt, und dann werden die intercostalen Strukturen mittels spreizender Schere und vordringendem Finger durchtrennt, bis die Pleura parietalis den Zutritt zum Pleuraraum gestattet. Am tastenden Finger entlang wird dann der Drainageschlauch vorgebracht, dabei ist es erlaubt, einen Mandrin zu belassen, wenn die Spitze des Mandrins um etwa 10 cm zurückgezogen wurde.
Im Rettungsdienst ist es oft schwierig, eine ausreichende Sterilität beim Legen der Thoraxdrainage einzuhalten. Kittel, Mundschutz, Kopfbedeckung, Handschuhe – diese komplette Bekleidung eines OPs wird an der Unfallstelle nicht vorgehalten. Vielmehr wird unter Berücksichtigung der Gefahr möglichst steril gearbeitet, doch ist es nachvollziehbar, dass in einem Rettungswagen oder auf einer Baustelle hygienische Kriterien wie in einem OP oder einer chirurgischen Ambulanz nicht einzuhalten sind. Daher sollte die Indikation zur Anlage einer Thoraxdrainage auf die Fälle beschränkt bleiben, in denen bei offensichtlich aufgehobenem Atemgeräusch zusätzlich respiratorische oder zirkulatorische Probleme auftreten, die auf einen Spannungspneumothorax hindeuten. Das heißt im Umkehrschluss aber auch, dass gerade dann, wenn der erfahrene Arzt bewusst auf die Anlage einer Thoraxdrainage verzichtet und er annimmt, der Patient habe einen Pneumothorax oder einen Hämatothorax, eine erhöhte Aufmerksamkeit erforderlich ist, um im Fall der Veränderung des Gesamtzustandes des Patienten schnell eingreifen zu können. Dies bedeutet auch, dass Vorbereitungen zur Anlage einer Thoraxdrainage bereits getroffen sein müssen, um nicht wertvolle Zeit zu verlieren.
Die Punktionsstelle einer Thoraxdrainage befindet sich in der medialen Axillarlinie in Höhe des 4. oder 5. Intercostalraumes, von kranial her ertastet. Diese sicherlich sehr hoch gelegene Punktionsstelle führt jedoch auch dann nicht zu einer versehentlich intraabdominell gelegenen Sonde, wenn, durch welche Umstände auch immer, ein Zwerchfellhochstand vorliegen sollte.
Insgesamt ist auch festzustellen, dass die Anlage einer Thoraxdrainage durch den Notarzt durchaus einige Zeit in Anspruch nehmen kann, insbesondere dann, wenn der Notarzt oder die Notärztin sowie die Rettungsdienstkräfte unerfahren sind und die Bemühungen um die Einhaltung der Hygienerichtlinien streng verfolgt werden. Bei einem polytraumatisierten Patienten muss daher abgewogen werden, ob sich dadurch die Versorgungszeit unverhältnismäßig verlängert. Die grundsätzlich kritische Indikationsstellung für das Legen von Thoraxdrainagen darf aber nicht dazu führen, dass in den Fällen, in denen sie erforderlich ist, aus Sorge vor Komplikationen darauf verzichtet wird.
Fehler und Gefahren
Falsche Auswahl des Punktionsortes.
Nicht korrekte Vorbereitung des Punktionsortes.
Falsche Vorgehensweise bei der Punktion.
Bei der intraabdominellen Lage einer Thoraxdrainage drohen schwere intraabdominelle Verletzungen und Blutungen.
Fehlervermeidung
Kritische Prüfung, ob eine Thoraxdrainage erforderlich ist.
Vorbereitung auf die sofortige Anlage einer Drainage, wenn sich diese als notwendig erweisen sollte.
Wahl des richtigen Punktionsortes durch Abzählen der Zwischenrippenräume von kranial.
Minithorakotomie durchführen und auf diese Weise Organverletzungen vermeiden.
Intubation eines „Schwerverletzten“
Zwei PKW kollidieren nachts auf einer Autobahn. Eines der beiden Fahrzeuge prallt daraufhin gegen die Mittelleitplanke. Der Notarzt findet auf der Fahrerseite dieses Fahrzeugs einen ansprechbaren 28-jährigen Patienten vor, der genaue Angaben zum Unfallhergang machen kann. Ein unmittelbarer Zugang ist nicht möglich, weil die deformierte Fahrertür sich nicht von außen öffnen lässt. Der noch angegurtete Fahrer klagt über Schmerzen auf der linken Thoraxseite, eine sichtbare Dyspnoe besteht nicht. An dem von der Beifahrerseite erreichbaren rechten Arm wird ein periphervenöser Zugang gelegt und zügig Ringerlactat infundiert. Der Blutdruck beträgt palpatorisch 120 mmHg systolisch, die Sauerstoffsättigung 97 %.
Nach der Befreiung durch die Feuerwehr wird der Patient in den RTW verbracht, entkleidet und untersucht. Auf der linken Thoraxseite ist eine gut sichtbare Gurtprellmarke bei auskultatorisch seitengleicher Belüftung der Lungen zu erkennen. Bei der weiteren Untersuchung fallen keine Besonderheiten auf. Das EKG zeigt einen Sinusrhythmus mit einer Frequenz von 110/min, der Blutdruck liegt bei 120/70 mmHg. Die Sauerstoffsättigung beträgt bei einem O2-Flow von 6 l über eine Maske 99 %. Der Patient klagt weiterhin über erhebliche Schmerzen im Thorax, die ihm das Atmen erschweren. Es besteht eine Atemfrequenz von ca. 30 Atemzügen/min.
Wegen der großen Entfernung zur aufnehmenden Klinik fordert der Notarzt über die Leitstelle einen Intensivtransporthubschrauber (ITH) an. Gleichzeitig entschließt er sich wegen der Beschwerden des Patienten unter der Annahme eines Thoraxtraumas zur endotrachealen Intubation. Nach der Gabe von 30 mg Etomidat und 0,2 mg Fentanyl lassen sich keine optimalen Intubationsverhältnisse herstellen, sodass es primär zu einer Tubusfehllage im Ösophagus kommt. Die anschließende Maskenbeatmung mit Oxydemandventil und Guedel-Tubus gestaltet sich ebenfalls schwierig. Für die nachfolgenden Intubationsversuche bekommt der Patient weitere 30 mg Etomidat, 0,3 mg Fentanyl und zur Muskelrelaxierung 30 mg Atracurium. Unter diesen Voraussetzungen lässt sich ein Magill-Tubus (ID 7,0) endotracheal platzieren. Die primäre Auskultation ergibt eine seitengleiche Belüftung. Die Sauerstoffsättigung liegt bei 98 % und die Kapnometrie zeigt Normwerte. Beim Umlagern des Patienten in den Hubschrauber verschlechtert sich die Oxygenierung. Linksseitig ist kein Atemgeräusch mehr auskultierbar, und der Beatmungsdruck steigt an. Wegen des Verdachts auf einen Pneumothorax wird links eine Thoraxdrainage gelegt. Als diese Maßnahme keine wesentliche Besserung bringt, entschließt man sich zu einem raschen Transport.
In der Klinik wird der Patient mit stabilen Kreislaufverhältnissen und einer O2-Sättigung von 84 % übergeben. Der Tubus, der mit einem Klettband fixiert ist, liegt mit der 26 cm-Markierung an der unteren Zahnreihe. Das Abdomen ist massiv gebläht. In der Thoraxübersicht bestätigt sich eine rechtsendobronchiale Lage des Tubus, die Thoraxdrainage liegt regelrecht, Rippenfrakturen können jedoch nicht bestätigt werden. Nach Lagekorrektur des Endotrachealtubus und Legen einer Magensonde normalisiert sich die Oxygenierung, der Patient kann am gleichen Tag problemlos extubiert werden.
Hintergrund
Primär geht der Notarzt aufgrund des Unfallmechanismus zu Recht von einem Polytrauma aus. Der Entschluss zur endotrachealen Intubation erfolgt einerseits klinisch aufgrund der Schmerzen, der erhöhten Atemfrequenz und der angegebenen Dyspnoe, andererseits taktisch im Hinblick auf den Lufttransport. Der Patient ist jedoch kreislaufstabil und gut oxygeniert. Die Atemfrequenz muss retrospektiv in Zusammenhang mit der psychischen Ausnahmesituation und der schmerzhaften Atmung gesehen werden. Unter Umständen hätte in diesem Fall eine Analgesie in Kombination mit einer leichten Sedierung Besserung gebracht.
Eine geplante Narkoseeinleitung zur Intubation muss unter ungünstigen Verhältnissen genau überdacht werden, da es präklinisch häufig zu Schwierigkeiten kommen kann. Im vorliegenden Fall muss der Notarzt nach Gabe der Medikamente beatmen, da der Patient durch die zentrale Atemdepression nach Fentanyl-Gabe beatmungspflichtig geworden ist. Sehr problematisch bzw. kontraindiziert in dieser Situation (schwierige Maskenbeatmung/Intubation, ungünstige Verhältnisse im RTW) ist die Relaxierung mit einem langwirksamen Muskelrelaxans. In diesem Fall wäre das depolarisierende kurzwirksame Relaxans Suxamethoniumchlorid wegen seiner kurzen Anschlags- und Wirkzeit eher geeignet gewesen.
Ein weiterer Aspekt ist die regelrechte Lage des Endotrachealtubus. Diese muss regelmäßig auskultatorisch bestätigt werden. Die Dislozierung des Tubus ist vermutlich während der Umlagerung geschehen. Eine mögliche Ursache könnte in dem vom Speichel feucht gewordenen Fixiermaterial liegen. Vor dem Legen einer Thoraxdrainage muss die Tubuslage, wenn nötig auch unter Sicht, nochmals kontrolliert werden. Retrospektiv gesehen hat sich der erhöhte Beatmungsdruck durch die einseitige Lage des Tubus kombiniert mit einem Diaphragmahochstand in Folge der Luftinsufflation in den Magen entwickelt.
Fehler und Gefahren
Fehleinschätzung der Verletzungsschwere.
Fehlinterpretation der Beschwerden.
Endotracheale Intubation nicht indiziert.
Thoraxdrainage wegen endobronchialer Lage des Tubus unnötig.
Fehlervermeidung
Bei Beatmungsproblemen muss immer zunächst die Tubuslage überprüft werden. Wenn die Auskultation nicht zielführend ist, muss unter Zuhilfenahme eines Laryngoskops unter Sicht die Kontrolle durchgeführt werden.
Vor Legen einer Thoraxdrainage ist die richtige Lage des Endotrachealtubus zu sichern.
Ein mit Luft gefüllter Magen sollte mit einer Magensonde entlastet werden. Dadurch werden der Zwerchfellhochstand und somit die Beatmungsdrücke reduziert.
Für eine Intubation in der Notfallsituation sollte nach Möglichkeit ein depolarisierendes, kurzwirksames Muskelrelaxans verwendet werden.
Die Tubusfixierung muss in regelmäßigen Abständen überprüft werden. Sekret aus dem Mund verändert die Haftung.
Arbeitsdiagnosen sollen immer wieder überprüft werden.
Folgenschweres Versäumnis
Der Rettungshubschrauber wird gegen Mittag zu einer Patientin mit Polytrauma alarmiert. Auf einem Kinderspielplatz in ländlicher Umgebung trifft das Hubschrauberteam auf das bodengebundene Rettungsteam.
Bei der Übergabe ist folgende Anamnese zu erheben: Ein 16-jähriges Mädchen sei rückwärts von einer Schaukel auf den harten Untergrund gefallen und dabei mit dem Kopf zuerst aufgekommen. Als das Notarzteinsatzfahrzeug eintraf, sei die Patientin nicht ansprechbar und tief zyanotisch gewesen. Die Patientin habe keine Spontanatmung gehabt. Der Notarzt habe die Patientin sofort ohne Medikamente intubiert und seitdem beatmet.
Auch jetzt zeigt die Patientin kein rosiges Hautkolorit. Die Pupillen sind weit und lichtstarr, der Puls ist bradykard. Bei der körperlichen Untersuchung fällt ein prall gespanntes Abdomen auf. Der Notarzt des Hubschraubers lässt sich ein Laryngoskop geben und überprüft die Tubuslage. Bei problemloser Laryngoskopie imponiert eine ösophageale Fehllage des Beatmungstubus. Die Umintubation mit einem neuen Tubus gelingt auf Anhieb. Die Patientin ist nun auskultatorisch seitengleich beatmet. Aus dem Hubschrauber wird ein Kapnometer geholt, mit dem sich endexspiratorisch CO2 nachweisen lässt. Nach Anlage einer dicklumigen Magensonde entweichen massive Luftmengen aus dem Magen.
Nach 3–5 Minuten unter Beatmung mit reinem Sauerstoff wird das Mädchen rosig, ist kreislaufstabil und hat mittelweite, auf Licht träge reagierende Pupillen. Vor der Lagerung wird die HWS bei dringendem Verdacht auf ein SHT bzw. spinales Trauma mit hohem Querschnitt mit einem Stifneck® immobilisiert. Die Patientin wird achsengerecht auf einer Vakuummatratze gelagert und in ein Klinikum mit neurochirurgischer Abteilung transportiert.
Hier zeigt sich im CT ein isoliertes HWS-Trauma mit Einengung des Spinalkanals in Höhe von C2. Im weiteren Verlauf bildet sich der hohe Querschnitt nicht zurück. Zudem entwickelt die Patientin ein massives Hirnödem in Folge der Hypoxie.
Hintergrund
Im Rahmen eines spinalen Traumas mit Einengung des Spinalkanals kann es, manchmal in Kombination mit einem Schädel-Hirn-Trauma, zur Kompression des Rückenmarks kommen. Bei einem hohen Querschnitt (oberhalb C4) führt die Schädigung zu einem Ausfall der Atmung. In diesem Fall war die Patientin vermutlich unmittelbar nach dem Unfall noch bei Bewusstsein, jedoch aufgrund der spinalen Schädigung nicht mehr in der Lage zu atmen. Als Folge der Sauerstoffunterversorgung traten nach wenigen Minuten eine Hypoxie und Bewusstseinsverlust ein. Durch die Fehlintubation konnte der Sauerstoffmangel natürlich nicht behoben werden.
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Nach jeder Intubation und nach jeder Lageänderung des intubierten Patienten müssen die Lunge beidseits und der Magen (unter Beatmung) auskultiert werden, um eine mögliche Fehllage des Tubus bzw. eine einseitige Beatmung unmittelbar diagnostizieren und behandeln zu können.
Im vorliegenden Fall wurde vom ersten Notarzt weder auskultiert noch die Thoraxbewegungen beurteilt. Beide Kriterien sind allerdings – wie auch das Beschlagen der Tubusinnenwand – nicht beweisend für eine erfolgreiche Intubation. Die einzig sicheren Indikatoren einer erfolgreichen Intubation sind die „Intubation unter Sicht“ (sichere Passage des Endotrachealtubus durch die Stimmbänder) und der exspiratorische CO2-Nachweis mittels Kapnometrie.
Selbst mit wenig klinischer Erfahrung und mit geringem klinischen Untersuchungsaufwand hätte in diesem Fall die Fehlintubation sofort identifiziert werden können. Spätestens das pralle Abdomen und die weiterhin bestehende Zyanose hätten das Rettungsteam vor Ort dazu veranlassen müssen, kritisch die Beatmung zu prüfen, auch wenn die Möglichkeit der Kapnometrie nicht gegeben war.
In aktuellen Untersuchungen wird von bis zu knapp 7 % ösophagealen Tubusfehllagen nach präklinischen Intubationen berichtet.
Fehler und Gefahren
Eine Fehlintubation ist keine Schande, allerdings sind die fehlende Kontrolle der Tubuslage und das Übersehen der Fehllage des Tubus eine Katastrophe für den Patienten!
Bei der Fixierung des Tubus, Lagerung des Patienten, Extension oder seitlichen Bewegung des Halses kann es unbemerkt zu einem unabsichtlichen Zurückziehen des Tubus bzw. zur Extubation kommen.
Beim Patienten mit V. a. ein Wirbelsäulen-Trauma können Intubation und Manipulation am Patienten ohne Schutz und Stabilisierung der HWS zur weiteren Schädigung der HWS bzw. des Rückenmarks führen!
Fehlervermeidung
Nach jeder Intubation und nach jeder Lageänderung des Patienten: Auskultation der Lunge beidseits und ggf. des Epigastriums sowie Beurteilung der Thoraxbewegungen.
Auf Zeichen der Fehlintubation und Hypoxie achten (fehlendes endtidales CO2, Sättigungsabfall, fehlende Thoraxbewegungen, Bradykardie, pralles Abdomen, weiterhin bestehende Zyanose).
Exspiratorischer CO2-Nachweis mittels Kapnometrie: Eine Kapnometrie gehört als zuverlässige apparative Untersuchungsmethode zur Beurteilung der korrekten trachealen Tubuslage auf jedes (notarztbesetzte) Rettungsmittel.
Notärzte, die aufgrund ihrer Fachrichtung über keine große Erfahrung im Airwaymanagement verfügen, müssen dieses Grundwerkzeug der präklinischen Notfallmedizin regelmäßig im OP bzw. am Phantom üben. Zwingend gehört die Kenntnis über Alternativen im Atemwegsmanagement mit zu den Basiskenntnissen eines Notarztes.
Auch der Rettungsassistent hat die korrekte Lage des Tubus nach Intubation sowie nach Lagerungsmanöver im Auge zu behalten. Hierfür muss auch ein Rettungsassistent regelmäßig im OP oder am Phantom seine Intubationskenntnisse wiederholen und vertiefen.
Bei Patienten mit V. a. Schädel-Hirn-Trauma oder Halswirbelsäulen-Trauma ist vor Manipulationen bzw. Lagerung eine Cervicalstütze (z. B. Stifneck®) anzulegen oder das achsengerechte Halten des Kopfes durch einen Helfer sicherzustellen.
Falls sich eine erforderliche Intubation durch eine angelegte Cervicalstütze schwierig gestaltet, kann die Stütze unter der Voraussetzung gelöst werden, dass von einer Hilfskraft ständig ein achsengerechter Zug auf Kopf und Halswirbelsäule zur Vorbeugung einer Rückenmarkskompression ausgeübt wird. Nach der Intubation (und Sicherstellung der regelrechten Tubuslage): sofortige Wiederherstellung der HWS-Immobilisation.
